Amenorreia

 em Ginecologia

Amenorreia

Cristina Laguna Benetti-Pinto José Maria Soares Júnior e Daniela Angerame Yela

Extraído com algumas alterações de:  Benetti-Pinto CL, Soares Júnior JM, Yela DA. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO – Ginecologia, no. 38/Comissão Nacional Especializada em Ginecologia Endócrina).

Conceito

Amenorreia é um sintoma caracterizado pela ausência de menstruação. Pode-se referir que a amenorreia, em mulheres sem uso de medicamento hormonal e na ausência de gestação e lactação, é indicativa de uma disfunção; e o tratamento só será adequado com o diagnóstico etiológico correto. Pode ser classificada em primária ou secundária para descrever, respectivamente, a ausência de menstruação sem a ocorrência de menarca ou após a menarca.

Quando investigar a amenorreia?

  • quando a menarca não ocorreu aos 15 anos de idade em meninas com caracteres sexuais secundários presentes;
  • se a menarca não ocorreu 5 anos após o início do desenvolvimento das mamas, se isto se deu antes dos 10 anos de idade;
  • nas meninas em que, aos 13 anos de idade, seja observada completa ausência de caracteres sexuais secundários.

 

Algumas situações que devem ser particularizadas:

  • presença de características sexuais secundárias antes dos 15 anos e ausência de menstruação, porém com dor pélvica cíclica: iniciar investigação devido ao risco de obstrução do trato genital;
  • presença de alteração dos órgãos genitais ou de estigmas genéticos sugestivos (ex.: síndrome de Turner): iniciar a investigação independentemente da idade;
  • quando a menarca já ocorreu, a ausência de menstruação é denominada amenorreia secundária e deve ser investigada quando a menstruação não ocorre por 3 meses ou quando ocorrerem menos de nove menstruações em um ano.

Ao constatar que gestação, amamentação, amenorreia induzida por medicação e casos de ambiguidade sexual estão excluídos, algumas particularidades auxiliam nessa investigação.

  • Presença ou ausência de caracteres sexuais secundários? Desenvolvimento inadequado sugere deficiência de estradiol; ausência ou escassez de pêlos, principalmente com mamas normodesenvolvidas, sugere deficiência de receptores androgênicos.
  • Crescimento estatural adequado? Retardo no crescimento pode associar-se à síndrome de Turner ou, menos frequentemente, à deficiência de growth hormone – GH.
  • Estresse, alteração de peso, alteração de hábitos alimentares e atividade física, presença de doenças crônicas? Essas manifestações podem associar-se à amenorreia hipotalâmica ou hipofisária.
  • Presença de dor pélvica cíclica (cólica) de caráter progressivo, associada à amenorreia primária? Nesta situação, com hormônios normais e útero funcionante, pode haver obstrução do fluxo menstrual.
  • Fogachos, secura vaginal? Sugere hipoestrogenismo, porém são mais presentes na amenorreia secundária.
  • Sinais e sintomas de hiperandrogenismo (acne, hirsutismo, virilização)? Essas manifestações podem relacionar-se à anovulação hiperandrogênica, como na síndrome dos ovários policísticos, na hiperplasia adrenal congênita.
  • Secreção nas mamas? Galactorreia sugere hiperprolactinemia.
  • Ausência da menstruação pós-parto? Especialmente com a caracterização de agalactia, pode sugerir síndrome de Sheehan.

 

Exame físico

•    Altura, peso, índice de massa corporal: na síndrome de Turner ou na síndrome de insensibilidade androgênica completa, a estatura baixa ou alta, respectivamente, pode fazer parte das características sugestivas da doença. Obesidade e desnutrição ou perda rápida de peso podem estar associadas a alterações do padrão menstrual.

  • Estágio de desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários (estágios de Tanner).
  • Presença de estigmas genéticos.
  • Envergadura: considerada normal quando igual ou até 2 cm maior do que a estatura do indivíduo. Alterada pode indicar alguns estados de hipogonadismo.

  • Na presença de hirsutismo, classificar de acordo com o índice de Ferriman-Gallwey.
  • Exame genital: o diagnóstico de hímen imperfurado pode ser feito pela inspeção; já o diagnóstico de vagina curta, pela introdução de cotonete ou de histerômetro pela abertura himenal. No exame, avaliar sinais de atrofia genital. Em pacientes que já iniciaram vida sexual, o especular pode auxiliar na avaliação de outras maalformações vaginais e de colo, e o toque bimanual, na avaliação dos órgãos pélvicos.

Avaliação laboratorial

  • Dosagens séricas de hormônio foliculotrófico ou folículo-estimulante – FSH e prolactina.
  • Quando houver suspeita de disfunção tireoidiana, incluir TSH e T4 livre. Atualmente, é menos frequente que as disfunções tiroidianas se apresentem associadas à amenorreia, uma vez que, com o diagnóstico mais precoce de tais disfunções, as ocorrências no ciclo menstrual tendem a ser mais leves, manifestando-se como ciclos longos.

Exame de imagem

• Ultrassonografia pélvica transvaginal ou por via abdominal em mulheres que não iniciaram atividade sexual. Particularmente importante nas amenorreias primárias, quando pode mostrar ausência do útero, além de permitir a identificação de malformações uterinas ou obstruções ao fluxo menstrual. Nas amenorreias secundárias, o resultado é utilizado como condição para o diagnóstico de síndrome dos ovários policísticos.

• Ressonância magnética em casos particulares. Para avaliação pélvica, em especial em alguns casos de malformação dos órgãos genitais. Ressonância magnética ou tomografia de sela túrcica ou de crânio, quando necessário investigar tumores.

Cariótipo

• Particularmente indicado nas amenorreias hipergonadotróficas, isto é, com níveis de FSH elevados que se manifestem como amenorreia primária ou nas que se manifestam como amenorreia secundária em mulheres com menos de 30 anos. Também deve ser solicitado nas amenorreias primárias com ausência de útero e FSH normal, quando é preciso incluir dosagem de testosterona para investigar a síndrome de insensibilidade androgênica.

 

Pode-se dizer que os três principais “marcadores” da conduta investigativa são:

  1. Presença ou ausência de desenvolvimento mamário: marcador da ação estrogênica, e, portanto, de função ovariana em algum momento.
  2. Presença ou ausência de útero, determinada por meio de exame clínico, de ultrassom ou de ressonância magnética em casos mais complexos.
  3. Nível sérico de FSH, interpretado como segue:
  • Elevado, indica insuficiência ovariana.
  • Normal e com útero ausente, indica malformação mülleriana ou síndrome de insensibilidade androgênica (neste caso, o nível de testosterona é normal para o sexo masculino).

  • Baixo ou normal e com útero presente, considerar todas as causas de amenorreia com eugonadismo e as causas de hipogonadismo hipogonadotrófico.

    A racionalização da investigação diagnóstica da amenorreia primária está resumida na figura 1, já a da amenorreia secundária, na figura 2, com as causas mais frequentes.

Para as amenorreias secundárias, as dosagens séricas de FSH e prolactina definem os principais quadros de amenorreia de causa hormonal. A prolactina elevada indica o diagnóstico de hiperprolactinemia, porém o FSH define se há ou não hipoestro- genismo. Casos com prolactina normal, o FSH elevado sugere insuficiência ovariana; FSH supresso, doença central (disfunção hipotalâmica ou hipofisária); e FSH normal pode estar presente nas anovulações, como da síndrome de ovários policísticos. Porém, atenção, porque, em algumas situações de disfunções do hipotálamo, quando não há supressão completa dos pulsos de GnRH, o FSH pode ser normal, com diagnóstico difícil e direcionado pela anamnese. A dosagem de TSH deve ser inclusa nos casos de elevação da prolactina ou de suspeita de doença central. Na presença de TSH elevado, complementar a propedêutica para disfunções tiroidianas.

Com sinais ou sintomas de hiperandrogenismo, solicitar dosagem de androgênios para diagnóstico diferencial, incluindo 17-OH-progesterona, testosterona e deidroepiandrosterona sulfatada (DHEA-S), marcadores de hiperplasia adrenal, tumores ovarianos e tumores adrenais, respectivamente (veja protocolos específicos). Na hiperprolactinemia não relacionada a medicamento e na disfunção hipotálamo-hipofisária, indica-se exame de imagem da sela túrcica para investigar causa tumoral.

Na disfunção hipotálamo-hipofisária (hipogonadismo hipogonadotrófico), para investigar a origem hipotalâmica ou hipofisária, pode ser realizado o teste de estímulo com Luteinizing hormone-releasing hormone – LHRH (Figura 3). A elevação dos níveis de gonadotrofinas após a administração de LHRH indica que a disfunção é no hipotálamo, e teste negativo, quando não há elevação das gonadotrofinas, disfunção na hipófise. Entretanto, desde que se descarte a presença de lesões no Sistema Nervoso Central (SNC), não é imprescindível identificar a origem hipotalâmica ou hipofisária e não se muda o tratamento.

Excepcionalmente, quando as dosagens hormonais estiverem normais, a causa da amenorreia pode ser estrutural. Esse diagnóstico deve ser particularmente lembrado após histórico de aborto, curetagem, infecção ou cirurgia uterina. Nesses casos, histerossonografia, histerossalpingografia ou histeroscopia podem mostrar sinequias e obliteração da cavidade. Embora, historicamente, o teste de progesterona (administração de progesterona por via oral por 5 a 10 dias) tenha sido empregado para caracterizar a produção estrogênica presente quando o sangramento ocorresse, atualmente, tem sido utilizado com parcimônia. A taxa de falso-positivo e falso-negativo pode ser alta e atrasar o diagnóstico final: mais de 20% das mulheres com amenorreia em que o estrogênio está presente podem não sangrar, enquanto que em 40% das mulheres com amenorreia por perda de peso, estresse, hiperprolactinemia e em 50% das com insuficiência ovariana, o sangramento pode ocorrer, indicando falsamente que os níveis estrogênicos poderiam ser normais.(5) O quadro 1 resume as principais causas de amenorreia, primária ou secundária.

 

Tratamento

Amenorreia é um diagnóstico sindrômico, ou seja, reflete um sintoma de diversas doenças ou afecções. O tratamento está vinculado à sua etiologia, bem como às expectativas da paciente, em especial, reprodutivas e sexuais.

Tratamento clínico

Na hiperprolactinemia: tratamento com agonistas dopaminérgicos. A bromocriptina é empregada na dose inicial de 1,25 mg por dia, durante os primeiros sete dias. A seguir, a dose é aumentada gradualmente, dividida em duas a três tomadas diárias, até que se obtenha o controle dos sintomas. A cabergolina é outro agente dopaminérgico com maior especificidade, com menos efeitos colaterais e, por ter meia vida longa, com maior comodidade posológica. Também mostra melhor resposta terapêutica. A dose inicial é de 0,5 mg, uma vez por semana, com aumento gradativo de acordo com o controle clínico dos sintomas e dos níveis de prolactina. As reavaliações são feitas a cada quatro a oito semanas (não há consenso para o intervalo), e as doses do medicamento reajustadas. Mesmo nos casos de prolactinomas, isto é, adenomas hipofisários produtores de prolactina, o tratamento cirúrgico atualmente é pouco utilizado por se obter controle com o uso do agonista dopaminérgico. A hiperprolactinemia secundária a medicamentos deve ser discutida isoladamente e não segue a mesma orientação, sendo geralmente tratada com reposição estroprogestativa para reduzir os efeitos advindos do bloqueio do eixo hipotálamo-hipofisário e o consequente hipoestrogenismo, quando a troca do medicamento causador da hiperprolactinemia não é possível. Nos casos de hipotiroidismo, a reposição de hormônio tiroidiano pode ser sufi- ciente para o retorno da menstruação, com normalização dos níveis de prolactina.

Nos casos de hipoestrogenismo, a conduta é variável: na amenorreia primária sem desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários, começar o tratamento com pequenas doses de estrogênio e, posteriormente, aumentar a dose até o desenvolvimento mamário, com posterior inclusão de progestagênio. Elevar a dose estrogênica até atingir dose da fase adulta (ver protocolo específico de insuficiência ovariana prematura). Na deficiência estrogênica na mulher adulta, reposição com estrogênios conjugados ou estradiol por diferentes vias, sendo que, nas mulheres com útero, a adição de progestagênio é necessária para evitar o câncer de endométrio. Quando o hipoestrogenismo for decorrente de situações reversíveis, pode-se proceder à reposição estroprogestativa concomitante ao tratamento específico para a causa (exemplo: desordens alimentares ou algumas doenças crônicas), até o restabelecimento da função ovariana.

Nos casos de anovulação hiperandrogênica: no hiperandrogenismo iatrogênico, por uso exógeno de androgênio, orientar a interrupção do fármaco ou substância desencadeante. Na deficiência enzimática da suprarrenal (hiperplasia adrenal congênita de manifestação tardia), tratamento com prednisona na dose de 2,5 mg a 7,5 mg ao dia ou dexametasona, na dose de 0,25 mg a 1 mg ao dia. Na síndrome dos ovários policísticos, o tratamento da amenorreia é feito com a ministração de progestagênios cíclicos ou anticoncepcional hormonal combinado oral (ACHO), que promovem regularização do ciclo menstrual e proteção contra carcinoma endometrial, porém o uso cíclico de progestagênios não trata o hiperandrogenismo. Os ACHO podem auxiliar no tratamento do hiperandrogenismo. A resistência à insulina deve ser amenizada com alteração do estilo de vida, perda de peso e substâncias sensibilizadoras, como metformina (500 mg a 2500 mg ao dia), pioglitazona (15 a 45 mg ao dia) e/ ou mioinositol (4 g ao dia); porém, sobre o benefício desses dois últimos, há menos evidências na literatura. Quando houver desejo de gestação, a indução da ovulação deve ser realizada. Quando houver associação com obesidade, orientação para hábitos saudáveis e perda de peso (ver protocolo específico). Em muitos casos de amenorreia de origem hipotalâmica, recomenda-se apoio psicológico e / ou psiquiátrico, bem como acompanhamento multidisciplinar. Nas causas disfuncionais, mudanças no estilo de vida, adequação do peso e orientação de atividade física adequada.

Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico está indicado nas neoplasias ovarianas e de suprarrenal, bem como na síndrome de Cushing com presença de tumor, nas sinequias intrauterinas (lise por histeroscopia, podendo ser seguido da colocação de dispositivo intrauterino, associado ou não à terapia estrogênica).(18) Malformações müllerianas têm tratamento dependente da malformação encontrada. Na síndrome de Rokitansky com agenesia uterina e de vagina, o tratamento pode ser cirúrgico com realização de neovagina, embora atualmente seja preferível o uso clínico de dilatadores vaginais. Na ausência de útero, o transplante uterino é tratamento experimental. Nos casos de insuficiência ovariana prematura ou de disgenesia gonadal com cariótipo contendo cromossomo Y, a gonadectomia está indicada, bem como nos casos de insensibilidade androgênica, devido ao risco de tumor da gônada.

Restauração da fertilidade

Nas mulheres com insuficiência ovariana prematura é possível a gravidez com óvulo de doadora. Nas amenorreias centrais (hipotalâmicas e hipofisárias) ou nas causadas por doenças que levam à anovulação crônica, considerar a indução da ovulação, caso exista desejo reprodutivo, com escolhas variáveis a depender, especial- mente, da causa da amenorreia e do estado estrogênico: citrato de clomifeno (na dose de 50-150 mg/dia, iniciando a partir do segundo ao quinto dia do ciclo menstrual e por 5 dias); letrozol ou gonadotrofinas – utilizadas em dose variável dependendo de vários fatores, sendo importantes a idade da mulher e o crescimento folicular.

Recomendações finais

Amenorreia é um sintoma com múltiplos fatores etiológicos, sendo relativamente frequente na população. Requer história clínica minuciosa e exame físico detalhado. Esta afecção pode trazer preocupações sobre a feminilidade e fertilidade, com consequências negativas para autoestima e autoimagem da mulher, por vezes, necessitando de apoio psicológico concomitante ao tratamento. O tratamento da amenorreia deve obedecer aos anseios da mulher e compreende combater o fator etiológico, o tratamento do hipoestrogenismo, o tratamento das manifestações associadas e, quando possível, a restauração da fertilidade.

Referências

  1. Warren MP, Hagey AR. The genetics, diagnosis and treatment of amenorrhea. Minerva Ginecol. 2004;56(5):437–55.
  2. Bachmann GA, Kemmann E. Prevalence of oligomenorrhea and amenorrhea in a college population. Am J Obstet Gynecol. 1982;144(1):98–102.
  3. Pettersson F, Fries H, Nillius SJ. Epidemiology of secondary amenorrhea. I. Incidence and prevalence rates. Am J Obstet Gynecol. 1973;117(1):80–6.
  4. Herman-Giddens ME, Slora EJ, Wasserman RC, Bourdony CJ, Bhapkar MV, Koch GG, et al. Secondary sexual characteristics and menses in young girls seen in office practice: a study from the Pediatric Research in Office Settings network. Pediatrics. 1997;99(4):505– 12.
  5. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine Birmingham A. Current evaluation of amenorrhea. Fertil Steril. 2008;90(Suppl. 3):S219–25.
  6. Reindollar RH, Novak M, Tho SP, McDonough PG. Adult-onset amenorrhea: a study of 262 patients. Am J Obstet Gynecol. 1986;155(3):531–43.
  7. Master-Hunter T, Heiman DL. Amenorrhea: evaluation and treatment. Am Fam Physician. 2006;73(8):1374–82.
  8. Fourman LT, Fazeli PK. Neuroendocrine causes of amenorrhea—an update. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(3):812–24.
  9. Euling SY, Herman-Giddens ME, Lee PA, Selevan SG, Juul A, Sørensen TI, et al. Examination of US puberty-timing data from 1940 to 1994 for secular trends: panel findings. Pediatrics. 2008;121 Suppl 3:S172–91
  10. Kriplani A, Goyal M, Kachhawa G, Mahey R, Kulshrestha V. Etiology and management of primary amenorrhoea: A study of 102 cases at tertiary centre. Taiwan J Obstet Gynecol. 2017;56(6):761–4.
  11. Sowińska-Przepiera E, Andrysiak-Mamos E, Jarząbek-Bielecka G, Walkowiak A, Osowicz- Korolonek L, Syrenicz M, et al. Functional hypothalamic amenorrhoea— diagnostic challenges, monitoring, and treatment. Endokrynol Pol. 2015;66(3):252–60.
  12. Klein DA, Poth MA. Amenorrhea: an approach to diagnosis and management. Am Fam Physician. 2013;87(11):781–8.
  13. Xia MY, Lou XH, Lin SJ, Wu ZB. Optimal timing of dopamine agonist withdrawal in patients with hyperprolactinemia: a systematic review and meta-analysis. Endocrine. 2018;59(1):50–61.
  14. Molitch ME. Diagnosis and Treatment of Pituitary Adenomas: A review. JAMA. 2017;317(5):516–24.
  15. El-Maouche D, Arlt W, Merke DP. Congenital adrenal hyperplasia. Lancet. 2017;390(10108):2194–210.
  16. Soares Junior JM, Sa MF, Baracat EC. Should insulin resistance be always treated in polycystic ovary syndrome?. Rev Bras Ginecol Obstet. 2014;36(2):47–9. Português.
  17. Sharma ST. AACE Adrenal Scientific Committee. An individualized approach to the evaluation of cushing syndrome. Endocr Pract. 2017;23(6):726–37. Review.
  18. Myers EM, Hurst BS. Comprehensive management of severe Asherman syndrome and amenorrhea. Fertil Steril. 2012;97(1):160–4.

Amenorreia hipotalâmica funcional: apresentação de casos e visão geral da literatura

  • Shahla Nader

Resumo

A amenorréia hipotalâmica funcional é uma forma de anovulação crônica que não é causada por causas orgânicas identificáveis ​​com conseqüências adversas à saúde. Uma história completa é fundamental na identificação de mulheres com esse transtorno, uma vez que é geralmente associada a fatores relacionados ao estilo de vida, como estresse, perda de peso e exercícios excessivos. Neste artigo, as diretrizes clínicas publicadas recentemente são revisadas e uma série de casos é apresentada e destaca os desafios diagnósticos e terapêuticos encontrados.

Palavras-chave

Amenorréia Anorexia nervosa Exercício excessivo Estresse Déficit energético Hipercortisolemia 

Introdução

A função normal do sistema reprodutor feminino é dependente de uma cascata de eventos e ações hormonais envolvendo o hipotálamo, a hipófise e o ovário, com resposta da via de saída a essas alterações hormonais. O sistema é finamente regulado e fatores externos, como estresse e fome, e internos, como doenças sistêmicas, podem afetar adversamente o sistema, comprometendo a procriação.

O eixo hipotalâmico-hipofisário-gonadal é quiescente durante a infância e desperta na puberdade. O aumento do peso corporal, nomeadamente sinais metabólicos, bem como a diminuição da extraordinária sensibilidade do hipotálamo ao feedback sexual esteróide-negativo, leva à libertação pulsátil de hormona libertadora de gonadotropina (GnRH) adequada para promover a produção hipofisária de hormona luteinizante (LH) ; isso também ocorre de forma pulsátil e inicialmente noturna. Isso estimula a secreção androgênica pelas células da teca do aparelho folicular ovariano, enquanto pequenas quantidades de progesterona também são produzidas. A progesterona retarda a frequência do gerador de pulsos de GnRH, permitindo assim a produção do hormônio folículo-estimulante (FSH), que também é dependente do GnRH, em quantidades suficientes para estimular o crescimento folicular e a produção de estradiol. Finalmente, um folículo vantajoso é selecionado e continua a crescer com a estimulação da FSH, sinergizado por fatores de crescimento produzidos localmente, levando à formação do folículo maduro de Graaf. As altas concentrações de estradiol que são alcançadas e mantidas na fase folicular tardia promovem a liberação de uma onda de LH (com quantidades menores de FSH), atuando diretamente na hipófise anterior. Isto é essencial para a maturação e liberação de oócitos e formação de corpo lúteo, que produz progesterona em grandes quantidades, assim como estradiol. Esses eventos foram previamente resumidos [ As altas concentrações de estradiol que são alcançadas e mantidas na fase folicular tardia promovem a liberação de uma onda de LH (com quantidades menores de FSH), atuando diretamente na hipófise anterior. Isto é essencial para a maturação e liberação de oócitos e formação de corpo lúteo, que produz progesterona em grandes quantidades, assim como estradiol. Esses eventos foram previamente resumidos [ As altas concentrações de estradiol que são alcançadas e mantidas na fase folicular tardia promovem a liberação de uma onda de LH (com quantidades menores de FSH), atuando diretamente na hipófise anterior. Isto é essencial para a maturação e liberação de oócitos e formação de corpo lúteo, que produz progesterona em grandes quantidades, assim como estradiol. Esses eventos foram previamente resumidos [1 ].

Entretanto, no que diz respeito ao endométrio, é primeiro estimulado pelo estradiol e após a ovulação pela progesterona, preparando-o para implantação. Na ausência de gravidez, o corpo lúteo, que depende do LH, torna-se menos responsivo ao LH ao longo do tempo. Após 2 semanas, a produção de hormônio cessa e o endométrio não é mais suportado e é eliminado. Assim, a menstruação segue. Este ciclo ovariano é repetido vez após vez, a menos que seja interrompido por gravidez ou doença. É nesse contexto que a função normal do eixo hipotalâmico-hipofisário é crítica, sendo o hipotálamo muito sensível a fatores externos e internos, mesmo quando a hipófise e o ovário são capazes de funcionar normalmente com estimulação apropriada [ 2 ].

As Diretrizes de Prática Clínica da Sociedade Endocrinológica de 2017 sobre Amenorréia Hipotalâmica Funcional (FHA), co-patrocinada pela Sociedade Europeia de Endocrinologia, a Sociedade Endocrinológica Pediátrica e a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva enfatizam que a FHA é uma forma de anovulação crônica, não causas orgânicas identificáveis, mas frequentemente associadas a estresse, perda de peso, exercício excessivo ou uma combinação delas [ 3]. Também é enfatizado que a FHA é um diagnóstico de exclusão no qual etiologias sistêmicas e endocrinológicas, incluindo doenças da tireóide, hipófise, hipo função e hiperfunção adrenal, falência ovariana e hiperandrogenismo, como na síndrome dos ovários policísticos e anomalias vaginais e Müllerianas, podem ser descartado. Assim, o trabalho deve incluir a dosagem de tirotropina (TSH), tiroxina livre, prolactina, LH, FSH, estradiol e hormônio anti-Mülleriano. Se houver hiperandrogenismo clínico, o teste deve incluir testosterona, sulfato de dehidroepiandrosterona e também a 17-hidroxiprogesterona matutina, caso haja suspeita de hiperplasia adrenal congênita de início tardio. Se houver história de dores de cabeça, náusea, vômito ou alteração da visão, pode ser realizada ressonância magnética (RM) com cortes contrastados e hipofisários. As diretrizes recomendam um teste de densidade mineral óssea basal se o paciente tiver amenorréia por mais de 6 meses. Nos casos de amenorreia primária, a avaliação das anomalias do trato de Müller é recomendada por exame físico, ultrassonografia e, se necessário, ressonância magnética. Um desafio de progestogênio, se positivo, também descartará isso.

Como afirmado, a causa da anovulação é uma redução funcional no drive de GnRH resultando em redução da freqüência de pulso de LH e concentrações de LH e FSH insuficientes para a foliculogênese completa [ 3 ] .]. Sinais neuromoduladores que reduzem a função do GnRH são muitos e incluem os seguintes: ativação do eixo hipotalâmico-hipofisário-adrenal resultando em hipercortisolemia, privação nutricional com leptina reduzida pela perda de gordura corporal, exercício excessivo especialmente quando mais calorias são gastas do que consumidas e estressores e atitudes estressantes. Um estado hipoestrogênico incorre no risco de puberdade tardia e consequências de longo prazo à saúde, com efeitos adversos nos ossos e possivelmente também no sistema cardiovascular, bem como a possibilidade de infertilidade, perda fetal, recém-nascidos pequenos para a idade gestacional e nascimento prematuro. [ 3 ]

Os seguintes casos ilustram variações na apresentação da FHA e alguns dos desafios diagnósticos e terapêuticos encontrados.

Caso 1

Um paciente de 17 anos apresentou história de 21 meses de amenorreia secundária. Sua menarca tinha 14 anos e ela tinha ciclos regulares aos 15 anos. No entanto, aos 16 anos, ela estava amenorréica. Seu peso aos 15 anos foi de 55 kg, com índice de massa corporal (IMC) de 21 kg / m 2 . Ela estava descontente com seu peso e havia também uma história de conflitos familiares. Ela perdeu 23 kg de peso corporal.

Exame: Peso 32 kg, tinha cabelo lanugo e seios atróficos.

Exames laboratoriais: LH <0,5 UI / L, FSH 4,1 UI / L, estradiol 144 pmol / L (39 pg / mL); suas respostas de prolactina e cortisol ao TSH para ACTH foram todas normais. No entanto, seu T3 foi baixo.

Este caso é representativo da anorexia nervosa clássica com imagem corporal distorcida, no contexto de conflitos familiares e estresse. Seu cabelo lanugo é uma característica da anorexia e seus seios atróficos relacionam-se à perda severa de gordura e ao seu estado hipoestrogênico. Seu T3 baixo, junto com o TSH normal, é reflexo da resposta do eixo tireoidiano à inanição. Vale ressaltar que a secreção de FSH é relativamente preservada, em parte, como uma pulsatilidade de GnRH de frequência mais baixa é mais favorável à secreção de FSH e também porque o FSH também é governado por fatores intra-uvários, como a inibina.

Caso 2

Um paciente de 24 anos apresentou história de dois anos de oligomenorreia grave; ela teve três ciclos nesses dois anos. Sua menarca foi aos 13 anos e ela teve ciclos regulares até os 22 anos. Ela não tinha histórico de perda de peso.

Exame: Peso 61,4 kg e seu IMC foi quase 21 kg / m 2 ; exame normal.

Testes laboratoriais disponíveis na consulta: LH 3,5 UI / L, FSH 4,0 UI / L, TSH e prolactina normais.

Este caso é de um paciente com amenorréia e resultados de testes normais. A reação reflexa usual é informar o paciente sobre os resultados normais e incentivá-la a tomar uma pílula anticoncepcional hormonal (COC) combinada para estabelecer a menstruação. No entanto, essa abordagem ignora o problema do paciente, que precisa ser mais explorado. A história é primordial. O paciente esteve envolvido em um programa de exercícios intensivos nos últimos 2 anos, envolvendo 3 h de corrida e aeróbica diariamente. Assim, apesar de sua história de peso estável e de suas gonadotrofinas mensuráveis, seu exercício intensivo havia desativado suficientemente seu eixo hipotalâmico-pituitário-ovariano para amenorréia. Irregularidades menstruais são comuns entre corredores do sexo feminino. Em uma pesquisa com 184 corredores em uma maratona, 32% relataram irregularidade menstrual;4 ].

Caso 3

Um paciente de 15 anos apresentou menstruação irregular. Sua menarca foi aos 9 anos de idade com ciclos irregulares a cada 2½ a 5 semanas. Ela estava em boa saúde e não tinha histórico de perda de peso ou ganho excessivo. Laboratórios anteriores tinham mostrado FSH 2,7 UI / L e TSH e prolactina normais.

Exame: Peso 57,3 kg, IMC 22,5 kg / m 2 , exame normal.

Repetir os testes laboratoriais: LH 3,0 UI / L, DHEAS 4,5 µmol / L (167 µg / dL), testosterona 0,21 nmol / L (6 ng / mL).

Este é um caso em que há certamente um diagnóstico diferencial. Podemos considerar sua menstruação irregular de 9 a 12 anos como ciclos anovulatórios púberes, mas não está claro por que ela permaneceu irregular entre 12 e 15 anos. Sua menarca precoce e falta de estabelecimento de ciclos regulares certamente seriam consistentes com a síndrome dos ovários policísticos (SOP ). Apesar de nenhum ultra-som foi realizado, provavelmente teria mostrado ovários multicísticos, como é comum nesta idade na ausência de desenvolvimento folicular de Graaf. Ela teria então se encaixado na definição de Rotterdam do fenótipo normoandrogênico da SOP. Acontece que ela estava intensamente envolvida em ginástica, dança e torcida dos 12 aos 15 anos. Durante um ano de acompanhamento e com atividade física diminuída, ela estabeleceu menstruação regular. Em recente revisão de Copp et al.5 ]. Na ausência de uma história detalhada, é muito provável que isso se aplique a muitos dos pacientes normoandrogênicos com menstruação irregular e ovários multicísticos rotulados como SOP.

Caso 4

Um paciente de 33 anos apresentou amenorreia secundária. Sua menarca tinha 13 anos de idade, com ciclos regulares até os 31 anos. Ela teve três menstruações de 31 a 33 anos.

Exame: Peso 63,4 kg e IMC de 21 kg / m 2 , exame normal.

Exames laboratoriais: LH 5,0 UI / L, FSH 7,0 UI / L, estradiol 74 pmol / L (20 pg / mL), TSH e prolactina normais.

Imagens prévias mostraram que a hipófise estava 60% vazia.

Uma sela vazia pode ser secundária a cirurgia, radiação, infarto como na síndrome de Sheehan e autoimune como na hipofisite linfocítica, ou pode ser um processo primário devido a um defeito no sella diafragmático [ 6]. Uma minoria de pacientes com sela vazia pode ter seqüelas endócrinas, como baixas concentrações de gonadotrofinas e / ou alta prolactina. O diagnóstico diferencial de sua amenorréia incluiu a síndrome de sella vazia. No entanto, uma história adicional revelou que ela havia perdido 7 a 9 kg nos três anos anteriores e também estava fisicamente muito ativa durante esse período, com um histórico de corrida de 10 a 13 km por dia e cinco horas de outras atividades, incluindo aeróbica. Durante o acompanhamento, ela teve uma fratura por estresse e parou de se exercitar por alguns meses. Sua menstruação prontamente recomeçou. Assim, seu diagnóstico final foi a FHA. Às vezes é mais fácil identificar a causa de um problema em uma anormalidade estrutural, como no caso dela, mas a etiologia real pode ser bem diferente.

Caso 5

Paciente de 21 anos apresentou história de amenorréia primária. Sua pubarca foi aos 11 anos de idade, mas ela não teve desenvolvimento ou menstruação das mamas. Foi avaliada aos 15 anos e 11 meses de idade para crescimento e atraso puberal. Os registros referentes a esta avaliação mostraram um peso de 40,5 kg, seu LH e FSH foram de 4,8 e 8,8 UI / L, o estradiol foi de 137 pmol / L (37 pg / mL), e o TSH e a prolactina foram ambos normais. Sua idade óssea nessa época estava entre 13 e 13 anos. Aos 17 anos, os sintomas abdominais levam ao diagnóstico de doença de Crohn e ela foi tratada com cursos de prednisona (brevemente) e posteriormente adalimumabe, um bloqueador do fator de necrose tumoral, e mercaptopurina, com melhora. Os registros aos 17 anos revelaram LH 11,4 UI / L, FSH 5,9 UI / L e estradiol 30 pmol / L (8,2 pg / mL). A imagem cerebral estava normal. Ao longo do tempo,

Ela saiu da pílula COC aos 20 anos e não teve menstruação, mesmo com o desafio da progesterona. Seu peso era estável de acordo com sua história. Ela correu 10 km por semana.

Exame: peso 54 kg, IMC 20 kg / m 2 e peitoral pequeno 2 a 3 mamas.

Os exames laboratoriais mostraram LH 5,9 UI / L, FSH 6,3 UI / L, estradiol 211 pmol / L (57 pg / mL) e testosterona normal e DHEAS. Os laboratórios de repetição mostraram LH de 5,67 UI / L e estradiol de 100 pmol / L (27 pg / mL).

Antes de receber seus prontuários, o diagnóstico diferencial foi amenorréia hipotalâmica primária versus atraso puberal relacionado a doença sistêmica, baixo peso e algumas corridas. No entanto, seus exames laboratoriais, especialmente aos 17 anos, quando o LH foi de 11,4 UI / L e o FSH foi de 5,9 UI / L, eliminou o diagnóstico de amenorreia hipotalâmica primária. De fato, o LH era consistente com a puberdade precoce, que é um estado dominante no LH. Ela foi tratada com uma dose de 0,1 mg de estradiol semanalmente, na tentativa de induzir algum desenvolvimento mamário.

Para testar a integridade do eixo hipotalâmico-pituitário-ovariano (HPO), ela foi posteriormente retirada do adesivo de estradiol e administrada 100 mg de clomifeno por dia durante 5 dias. Seu LH aumentou de 4,26 para 7,65 UI / L, seu FSH de 6,0 para 7,6 UI / L e seu estradiol de 127 para 2002 pmol / L (34,2 para 541 pg / mL). Esta tremenda resposta ao estradiol confirmou a integridade do eixo HPO e, como esperado, ela teve sangramento após o desafio de retirada da progestina. O clomifeno tem atividade anti-estrogênica e também estrogênica, e seu efeito antiestrogênico estimula o gerador de pulsos de GnRH a melhorar a produção, daí a resposta da hipófise e, por sua vez, do ovário. Em casos de desligamento mais profundo do GnRH, o teste de desafio pode não resultar em um resultado positivo, como neste caso, mas tal resposta confirma a integridade do eixo HPO.

Infelizmente, ela não teve mais menstruação, apesar do fato de que sua doença de Crohn estava sob controle. Pode ser que seu peso relativamente baixo, histórico de exercícios e desligamento prolongado de GnRH estejam atrapalhando sua recuperação. Ela foi colocada de volta em um adesivo de estradiol e recebeu progesterona cíclica. Ela também foi informada de que tinha que ganhar cerca de 4 a 5 kg e / ou parar de correr antes que fosse razoável retirá-la do tratamento hormonal.

Caso 6

Um paciente de 27 anos de idade assistiu com amenorréia essencialmente primária. O desenvolvimento da mama ocorreu aos 11 anos e seu único episódio de sangramento espontâneo foi de 1 dia de manchas vaginais aos 14 anos. Ela recebeu COC aos 16 anos, com menstruação seguinte, e os ligou e desligou, sem menstruação quando estava ausente. Além disso, ela não teve menstruação de abstinência ao desafio prévio de progesterona. Seu peso era de 66 kg aos 18 anos. Embora ela fosse vegetariana e “não comesse gordura”, ela não tinha histórico de distúrbio alimentar, como anorexia. História adicional revelou que ela andou de bicicleta de 128 a 192 km por semana, dos 13 aos 25 anos, reduziu o ciclismo para 48 km e “andou muito” dos 25 aos 27 anos.

Exame: Peso 62 kg, IMC 21 kg / m 2 e exame normal.

Exames laboratoriais: LH 1,06 UI / L, FSH 2,6 UI / L, estradiol 94 pmol / L (25,5 pg / mL), TSH e prolactina normais e imagem hipofisária normal.

Ela recebeu um diagnóstico de FHA, relacionado ao seu histórico de exercícios, e parou de andar de bicicleta após sua visita. Dois meses depois, ela teve algumas manchas após o desafio de progesterona, mas sem menstruação. Ao longo dos 2 anos subsequentes, ela realizou dois testes de desafio de clomifeno com 100 mg de clomifeno administrados por 5 dias. Enquanto seu LH aumentou para 8 e 9,5 UI / L no primeiro e segundo testes, seu estradiol permaneceu baixo após o clomifeno a 103 e 122 pmol / L, respectivamente (27,9 e 33 pg / mL). Ao longo desses dois anos, ela teve mais dois episódios de manchas, uma com duração de três dias.

A FHA foi o diagnóstico errado? Isso é improvável. Uma pesquisa na Internet revelou que pedalar cerca de 8 km por hora por 6 horas (= 48 km, que era seu hábito antes do exercício antes de parar) queima 1250 calorias. Assim, nesse ritmo, ela teria queimado cerca de 3750 calorias a cada três semanas com esse exercício. A consulta com um especialista em nutrição revelou que, em média, 3800 calorias extras levariam a um ganho de peso de meio quilo. Assim, se ela estava comendo a mesma quantidade, como ela professou, ela deveria ter ganho cerca de 8 kg por ano. No entanto, ela só ganhou cerca de 2 kg em 2 anos, portanto, talvez, sua falta de recuperação. Ela foi tratada com um adesivo de estradiol e progesterona cíclica.

Caso 7

Um paciente de 39 anos foi atendido por amenorreia secundária. Sua menarca foi aos 12 anos, com ciclos regulares, interrompidos por duas gestações. Ela permaneceu regular até os 38 anos quando sua menstruação parou. Ela não tinha histórico de distúrbio alimentar ou exercício excessivo e não apresentava sintomas sugestivos de perimenopausa. No entanto, aos 38 anos, ela desenvolveu uma polineuropatia auto-imune dolorosa e perdeu 22,5 kg em um ano, reduzindo seu peso para 60 kg e um IMC de 20,7. Sua neuropatia foi tratada com esteróides, brevemente, e analgésicos e, posteriormente, imunoglobulina intravenosa foram adicionados com a resposta ao longo do tempo.

Exame: Peso 60 kg, IMC 20,7 kg / m 2 , exame geral normal.

Exames laboratoriais: LH 5,44 UI / L, FSH 6,0 UI / L, estradiol 574 pmol / L (155 pg / mL), que é consistente com um nível de fase mid-follicular. Seu TSH e prolactina eram normais.

A etiologia de seu FHA foi explicada a ela, e depois de seus exames laboratoriais, ela foi informada de que poderia estar se recuperando, já que seu estradiol era normal. Ela recebeu um progestogênio, com sangramento de retirada conforme o esperado. Dentro de dois meses de sua visita, ela restabeleceu a menstruação regular. Que informação recebeu em relação à etiologia de seu FHA? Foi apenas a sua perda de peso e ela ganhou peso suficiente para permitir a recuperação? Não exatamente, já que seu peso tinha flutuado entre 59,5 e 60,9 kg de 5 meses antes de sua visita a 5 meses depois. Então, por que ela se recuperou de seu FHA dentro de dois meses de sua visita? Foi porque outro fator estava envolvido no caso dela, a saber, opiáceos exógenos.

Ela havia sido tratada com hidrocodona com paracetamol 10/325 mg a cada 4-6 horas por muitos meses. Além disso, ela estava em um remendo de fentanil para dor de ruptura durante este tempo. A retirada gradual dos opiáceos, coincidindo com a sua visita, permitiu a retomada da menstruação, apesar da falta de ganho de peso significativo. Assim, a etiologia de sua amenorréia foi perda de peso no contexto de doença sistêmica, composta por narcóticos. Os analgésicos narcóticos desligam o gerador de pulsos de GnRH e o eixo pituitário-ovariano também é desligado [ 7 ], achado que foi ilustrado há muitos anos [ 8 ] .]. Usando eletrodos implantados no hipotálamo medioebral do macaco rhesus ovariectomizado para registrar a atividade de multiunidades, com a medida simultânea do LH sérico, foi demonstrado que uma infusão intravenosa única de morfina por 2 minutos (2 mg por kg de peso corporal) encerra atividade elétrica multiunitária do gerador de pulsos e os pulsos de LH correspondentes, com duração de pelo menos 4 h. O resultado é o mesmo dos opioides endógenos, como a β-endorfina, produzidos em resposta ao estresse e ao exercício. Embora as diretrizes da Endocrine Society mencionem os opiáceos, juntamente com outras drogas que possam afetar o eixo HPO, a influência dos opiáceos precisa ser mais enfatizada [ 3]. Isso é especialmente verdade no atual clima de uso liberal (e também abuso) para o alívio da dor em mulheres em idade reprodutiva e também em homens.

Caso 8

Um paciente de 16 anos foi visto por oligomenorreia. Sua menarca tinha 13 anos e ela teve ciclos irregulares por um ano. Ela então estabeleceu ciclos regulares e estes permaneceram regulares por 6 meses antes de se tornarem irregulares novamente. Seu último ciclo menstrual foi de 4 meses antes de sua visita. Ela havia perdido 13,5 kg no ano anterior, mudando seus hábitos alimentares e também estava correndo 8 km por semana durante esse período.

Exame: Peso 48,6 kg, IMC 19 kg / m 2 , hirsutismo abdominal leve.

Testes laboratoriais: o seu LH foi de 0,3 UI / L, o FSH de 3,6 UI / L, a prolactina normal, o TSH e o T4. Seu T3 foi baixo em 1,1 nmol / L (74 ng / dL), sua testosterona foi <1,4 nmol / L (<20 ng / dL), e DHEAS foi 2,8 μmol / L (105 μg / dL).

Depois de alguma discussão, ela concordou em recuperar um pouco de peso e retornou 3 meses depois. Ela ganhou 12,5 kg (IMC agora 24 kg / m 2 ) e seu exercício permaneceu inalterado. Nenhuma menstruação se seguiu.

Repita os testes laboratoriais na segunda visita: LH 16,8 UI / L. Com a possibilidade de este alto LH ser seu aumento de LH, nenhuma ação foi tomada. No entanto, ela não teve menstruação e uma repetição de LH várias semanas depois foi de 21,3 UI / L com FSH de 5,1 UI / L. Sua testosterona agora estava alta em 3,0 nmol / L (92 ng / dL) e seu DHEAS era de 3,3 μmol / L (124 μg / dL). Hiperplasia adrenal congênita de início tardio foi descartada e PCOS foi diagnosticada.

Acompanhamento durante os 9 anos subseqüentes: Ela permaneceu anovulatória com mais ganho de peso e tomou COC durante esse período para acne e também metformina.

Este paciente tinha claramente FHA na apresentação inicial, com baixo LH, FSH relativamente normal e T3 baixo proporcionalmente com perda de peso significativa. No entanto, desde o seu ganho de peso inicial e também subsequente, ela permaneceu anovulatória. Sua anovulação e hiperandrogenismo, manifestando-se clinicamente como acne, são consistentes com a SOP. As diretrizes da Endocrine Society discutem os sinais metabólicos que, em uma mulher normal, permitem o funcionamento normal do eixo HPO [ 3 ]. Efeitos do excesso de peso neste sistema, com resistência à insulina e hiperandrogenismo, também são bem conhecidos. O que é interessante no caso apresentado acima é que parece que a janela de sinalização metabólica para o funcionamento normal do eixo HPO pode ser bastante estreita em algumas mulheres e possivelmente de difícil manutenção.

Comentários adicionais e visão geral

Sugestões metabólicas apropriadas são necessárias para o funcionamento normal do eixo HPO e, dado o requerimento energético da reprodução, atletas do sexo feminino com déficit energético (gastando mais energia do que comem) frequentemente têm FHA, assim como aquelas com anorexia que também diminuem a leptina 3. Neurônios dentro do núcleo arqueado secretam kisspeptina e isso estimula a GnRH e pode ser a via final comum que integra outros sistemas de sinalização neuromoduladores. Assim, a falta de kisspeptina pode levar à diminuição do GnRH. Uma duração mais longa de insulto é tipicamente associada a um tempo maior de reversão à menstruação normal. A incapacidade de atingir um pico adequado de massa óssea é um risco significativo a longo prazo da HFF, especialmente naqueles com hábitos alimentares restritivos e baixo peso. As fraturas por estresse são comuns em pessoas com baixa massa óssea, mas o estado de baixa energia também pode levar à diminuição da formação óssea e do turnover ósseo, favorecendo um estado de reabsorção. Este desacoplamento da remodelação óssea é mais típico da deficiência nutricional, em oposição à perda de estrogênio [ 3]. A ativação do eixo HP-adrenal também está fortemente ligada à redução do GnRH, daí o aumento do cortisol que é visto em pacientes com FHA, como relacionado ao estresse e transtornos alimentares e exercício [ 3 ].

A intervenção primária deve ser a mudança de comportamento com o aumento da ingestão de calorias, melhor nutrição e / ou diminuição do exercício, bem como apoio psicológico. Muitas vezes, o ganho de peso é necessário. Embora a substituição do estrogênio seja freqüentemente realizada pelo uso de COC, as diretrizes da Endocrine Society desaconselham seu uso, em parte porque elas podem mascarar o retorno da menstruação e também porque a perda óssea pode continuar apesar de seu uso. Além disso, o COC (e o estrogênio oral) regula negativamente o IGF-1, um hormônio trófico ósseo [ 3 ] .]. Assim, se a terapia hormonal é dada por causa da falta de retorno da menstruação após um teste razoável de mudanças comportamentais, incluindo melhor nutrição e diminuição do exercício, o uso a curto prazo de estrogênio transdérmico com progestina oral cíclica é apropriado. O estrogênio transdérmico não afeta a secreção de IGF-1 [ 3 ]. Em um estudo de adolescentes anoréxicos randomizados para estrogênio transdérmico e progestogênio oral cíclico versus adesivos placebo e pílulas cíclicas placebo por 18 meses, houve melhorias significativas na densidade óssea lombar e também na melhora da densidade óssea do quadril nesse período versus placebo [ 9]. No entanto, a saúde óssea pode não ser protegida com reposição de estrogênio se o déficit de energia continuar. Se a FHA tem consequências cardiovasculares adversas a longo prazo também é uma preocupação potencial.

Naqueles que desejam engravidar, as diretrizes recomendam a indução da ovulação apenas naqueles com índice de massa corporal (IMC) de pelo menos 18,5 kg / m 2 após tentativas de normalizar o déficit de energia. Existe um risco maior de resultados adversos na gravidez se o IMC for <18,5 kg / m 2 [ 3 ]. O GnRH pulsátil, se disponível, é recomendado como tratamento de primeira linha, seguido de terapia com gonadotrofinas com algum cuidado para evitar a gestação múltipla e a síndrome de hiperestimulação ovariana grave. Em pacientes com estrogênio endógeno suficiente, o citrato de clomifeno (ou letrozol) pode induzir o desenvolvimento folicular, como no caso 5. As diretrizes recomendam contra o uso da terapia com kisspeptina e leptina para o tratamento da infertilidade [ 3 ].

 


Amenorréia

Gul Nawaz ; Alan D. Rogol .

Última atualização: 21 de janeiro de 2018 .

Introdução

O ciclo menstrual feminino compreende normalmente um ciclo de 28 a 30 dias, que contém 2 fases, a fase proliferativa e a fase secretora. No final do ciclo, o revestimento uterino começa a se desprender, o que é um fenômeno normal da menstruação feminina.

A ausência de menstruação durante a fase reprodutiva durante a idade reprodutiva de aproximadamente 12 a 49 anos é conhecida como amenorréia.

Etiologia

Amenorréia é classificada em dois tipos determinados pela patogênese. A amenorréia primária é a ausência de iniciação da menstruação, e amenorréia secundária é uma ausência de menstruação em uma mulher menstruada previamente normal. Existem muitos outros tipos de classificação de amenorréia com base na anatomia dos órgãos reprodutivos femininos, mas essa é a forma mais aceita de classificar as causas da amenorréia.

Epidemiologia

A amenorréia não é uma ameaça à vida, mas a perda do ciclo menstrual tem sido associada a um alto risco de fraturas de quadril e punho.

Fisiopatologia

A ausência de menstruação em uma mulher em idade reprodutiva está relacionada à perturbação do mecanismo fisiológico, hormonal normal ou anormalidades anatômicas da mulher. O mecanismo fisiológico normal funciona equilibrando os hormônios e fornecendo feedback entre o hipotálamo, a hipófise, os ovários e o útero.

Durante o ciclo menstrual normal feminino, o hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH) é liberado do hipotálamo, e funciona na hipófise para liberar o hormônio folículo estimulante (FSH) e o hormônio luteinizante (LH) e esses 2 hormônios da hipófise atuam nos ovários com a produção de estrogênio e progesterona para trabalhar no útero para realizar a fase folicular e secretora do ciclo menstrual. Qualquer defeito em qualquer nível dessa fisiologia normal da mulher pode causar amenorréia.

Por outro lado, o desvio da anatomia normal dos órgãos reprodutivos de uma mulher também pode causar amenorréia.

História e Exame Físico

Durante a história e o exame físico, os médicos primeiro precisam perguntar sobre a idade de um paciente e em que idade o paciente iniciou a menstruação na puberdade (menarca). Esta informação é importante para determinar e diferenciar entre amenorréia primária e secundária. Se o paciente não estava menstruando, então deve ser amenorréia primária. Todos os outros casos serão amenorreia secundária.

Após a idade cronológica, a coisa mais importante a determinar é a idade psicossocial do paciente, bem como seu quociente de inteligência (QI) para descartar qualquer causa cromossômica de amenorréia primária. Depois disso, os médicos devem indagar sobre os outros aspectos do crescimento, como o desenvolvimento dos brotos mamários, porque a ausência de broto mamário até os 13 a 14 anos indica deficiência de estradiol, e há necessidade de mais investigações.

Para descartar amenorréia secundária, os médicos precisam determinar o período de tempo da ausência de menstruação na mulher menstruada anteriormente normal. A causa mais importante da amenorréia secundária é a gravidez, por isso deve ser descartada primeiro. Eles devem então perguntar sobre cirurgias anteriores para a síndrome de Asherman.

Uma história de sudorese noturna, distúrbios do sono e ondas de calor para insuficiência ovariana prematura, história de quimioterapia e radioterapia para neoplasia deve ser obtida, pois também podem causar insuficiência ovariana em mulheres jovens. A síndrome dos ovários policísticos (SOP) deve ser descartada de acordo com os critérios de Rotterdam.

O teste de visão e o sentido do olfato devem ser realizados para o adenoma hipofisário e a síndrome de Kallman. Uma história de medicação é muito importante porque os antipsicóticos são uma das causas mais comuns de altos níveis de prolactina que levam à amenorréia. O uso de anticoncepcionais, cocaína, opióides e antiepilépticos pode causar a ocorrência de falha na menstruação, dieta, exercícios extenuantes, perda de peso e anorexia nervosa, que podem ser determinados pela anamnese apropriada para determinar a causa da amenorréia.

História de neurossarcoidose, hemocromatose e presença de qualquer doença crônica deve ser detectada para determinar a razão exata como essas doenças afetam grandemente o eixo hipotalâmico-hipofisário, que desempenha um papel vital no controle do ciclo menstrual feminino.

O exame físico inclui o exame físico geral que pode ser usado para determinar causas como desnutrição ou hepatomegalia. O exame também deve incluir:

  • Medindo altura, peso e índice de gordura do paciente para procurar a presença de qualquer doença crônica
  • Verificar o índice de massa corporal (IMC) para descartar anorexia nervosa e desnutrição,
  • Verificação de erosão dentária,
  • À procura de calos metacarpofalângicos ou hematomas
  • Verificar a pele por hirsutismo, perda de cabelo ou acne para investigar possível hiperandrogenemia

A Acanthosis nigricans (condição da pele) também pode fornecer pistas para a SOP. Examinar os seios, pêlos pubianos e o índice clitoriano também é uma parte importante do exame físico na mulher com amenorréia. A síndrome de Turner pode ser descartada através de um exame normal do tórax. Os médicos também devem realizar um exame de fundo para descartar a gravidez e um exame vaginal para verificar se há hematocolpos em um hímen imperfurado.

Avaliação

A avaliação deve incluir:

  • Beta hCG para descartar a gravidez, porque a gravidez é a causa mais comum de amenorreia
  • Nível de prolactina para descartar prolactinoma
  • Testosterona e DHEAS para descartar a hiperandrogenemia
  • FSH e LH para amenorreia hipotalâmica, IMC (para procurar desnutrição, anorexia nervosa e exercício extenuante excessivo)
  • Ultrassonografia pélvica e tomografia computadorizada de adrenal para tumores secretores de andrógenos e outros defeitos anatômicos como a síndrome de Mayer-Rokitansky-Kauser-Hauser
  • Teste de provocação com progesterona: Este teste é realizado para diferenciar entre anovulação, deficiência anatômica e estradiol como causas de amenorréia. A progesterona é administrada ao paciente na forma de injeção intramuscular e após a retirada da progesterona. Se o sangramento ocorrer dentro de 2 a 7 dias, a causa deve ser a anovulação, mas se não ocorrer sangramento após a retirada da progesterona, as causas são outras que não anovulação ou falha ovariana prematura. Essas outras causas podem incluir deficiência de estradiol ou defeitos anatômicos como estenose cervical e síndrome de Asherman.
  • A cariotipagem às vezes é um teste importante para as síndromes de Turner e insensibilidade androgênica.

Tratamento

O tratamento depende principalmente da causa da amenorréia. Se a causa da amenorréia for deficiência de estrogênio, o estrogênio pode ser administrado. Se amenorréia é devido à desnutrição, plano de dieta adequada pode curar o paciente com sucesso. Para anorexia nervosa e amenorréia induzida por estresse, a terapia cognitivo-comportamental e os ISRSs podem ajudar. Drogas agonistas da dopamina, como a cabergolina, podem tratar o prolactinoma e, se forem grandes, a cirurgia pode proporcionar uma cura completa. O procedimento cirúrgico adequado pode tratar causas anatômicas da amenorréia. SOP pode ser tratada por contraceptivos orais combinados e metformina. ISRS pode tratar amenorréia hipotalâmica induzida pelo estresse.

Pérolas e outras questões

As causas da amenorréia são diversas e uma abordagem multidisciplinar é necessária. Os pacientes devem ser acompanhados por vários anos para garantir que o ciclo menstrual tenha retornado.

Referências

1 Stárka L, Dušková M. [Amenorreia hipotalâmica funcional]. Vnitr Lek. 2015 de outubro; 61 (10): 882-5. [ PubMed ]
2 Van der Wijden C, Manion C. Método de amenorreia lactacional para planejamento familiar. Cochrane Database Syst Rev. 2015, 12 de outubro; (10): CD001329. [ PubMed ]
Jamieson MA. Distúrbios da Menstruação em Adolescentes. Pediatr. Clin. North Am. 2015 ago; 62 (4): 943-61. [ PubMed ]

A amenorreia é definida como a ausência de menstruação durante mais de três ciclos consecutivos ou seis meses consecutivos em uma mulher que costumava menstruar antes desse período; é a chamada amenorreia secundária. Amenorreia primária é a ausência de menstruação na idade de 13 anos em uma menina que não apresenta outros sinais de desenvolvimento da puberdade ou em uma adolescente de 15 anos que apresenta esses mesmos sinais. De acordo com sua origem, a amenorreia pode ser classificada em anatômica ou funcional. A forma anatômica inclui as formas congênitas – como a agenesia mülleriana, atresia cervical ou hímen imperfurado – e as formas adquiridas. Um exemplo é a síndrome de Asherman, caracterizada por sinéquia intrauterina, geralmente como consequência de procedimentos de curetagem. A manutenção da função reprodutiva requer a função secretora dos ovários, relacionada com a produção de hormônios esteroides. A deficiência da função ovárica (hipogonadismo) pode ser resultado do estímulo inadequado dos hormônios hipofisários (hipogonadismo hipogonadotrófico) ou disfunção gonadal primária (hioponadismo hipergonadotrópico). Entre as causas funcionais, as mais comuns são as relacionadas com as mudanças no funcionamento normal do eixo hipotálamo-hipófiseovário, como exercício excessivo, anorexia nervosa e, em menor grau, hiperprolactinemia, síndrome do ovário policístico e distúrbios de tireoide. A amenorreia fisiológica ocorre na gravidez e na amamentação, antes da puberdade e depois da menopausa.

Fonte: ¨RGR Publicações S.A. Todos os direitos reservados. © 2012,

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