Cefaléia Pós-Raqui

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Recife, 19 de agosto de 2018

A cefaleia pós-raqui consiste na dor de cabeça que pode se estender ao pescoço e estar associada a alterações visuais tipo diplopia (visão dupla). A dor SEMPRE melhora com decúbito dorsal. O caráter de dor pode ser compressivo ou latejante. Outra característica bem marcante da cefaleia pós raquianestesia é que ela começa em torno de 48 horas após a punção, é muito raro começar antes de 24 horas do parto. Fatores de riscos: Mulheres, Idade Jovem, Puerpério e Desidratação. Quem já apresentou um episódio de cefaleia pós-raqui tem um risco maior de novo evento em outra anestesia. Medidas preventivas: uso agulha em ponta de lápis, agulhas mais finas, acertar primeira punção, hidratação adequada. As principais opções terapêuticas são analgésicos comuns associados a cafeína (padrão ouro). A hidratação, bem como a ingesta hídrica de pelo menos 3 litros de água por dia faz parte do tratamento clínico.  O repouso relativo é importante, sem obviamente esquecer da importância do período da lactação. Pode ser usado em alguns casos corticóides em doses baixas ou pregabalina, um análogo do Ácido Gama Amino Butírico (GABA), um neurotransmissor excitatório. Para os casos em que o tratamento clínico não de certo, utiliza-se o blood patch. Blood patch é um procedimento que visa cicatrizar este pertuito que ocorreu após uma punção lombar ou raquianestesia, neste caso, infiltra-se o sangue do próprio paciente no espaço epidural e não no espaço subaracnóide, a fibrina do sangue faz com que o processo seja tratado. As respostas terapêuticas são bem eficazes.

Cefaleia pós-punção dural para cesárea: as estratégias preventivas são piores do que a cura?

Postdural puncture headache after caesarean section: are preventive strategies worse than the cure?

Prakhar Gyanesha,

, Radhika K.a, Manju Sinhab, Rudrashish Haldara,c

Global Hospitals, Chennai, Índia
Departamento de Ginecologia e Obstetrícia, Nishant Hospital, Gaya, Índia
Departamento de Anestesiologia, Gian Sagar Medical College, Banur, Patiala, Índia

A cefaleia pós‐punção dural (CPPD) foi descrita logo após a primeira raquianestesia (RA), quando o próprio Bier sentiu uma dor de cabeça debilitante e a atribuiu ao vazamento de líquido cefalorraquidiano através da punção dural.1 Com o melhor entendimento da fisiopatologia da CPPD e o uso de agulhas de calibres menores para RA, a incidência de CPPD diminuiu.

Muitos fatores de risco para a CPPD foram descritos, incluindo idade, sexo, índice de massa corporal, calibre, tipo e orientação da agulha e até a habilidade do operador.1,2 A incidência de dor de cabeça é maior em parturientes submetidas à cesariana sob RA. Essa dor de cabeça pode ser devida ao aumento da elasticidade das fibras durais que mantém um defeito patente nessas pacientes.2 A incidência é muito maior em caso de punção dural acidental (PDA) durante a inserção peridural (76‐85%).2 Isso é lamentável, pois as alterações fisiológicas inferiores, tanto materna quanto fetal, justificam a prática preferencial de técnicas regionais (RA e anestesia peridural) na maioria das cesarianas. CPPD pós‐RA é angustiante para as mães que esperam estar bem após o parto para cuidar do recém‐nascido.

Muitos centros recomendam o repouso em decúbito dorsal como profilaxia para a CPPD. Alguns hospitais sequer permitem um travesseiro ou posição lateral por até 24horas pós‐RA. No entanto, o repouso em plano horizontal por longas horas provoca dor e angústia nas pacientes. As mães não podem alimentar o recém‐nascido ou cuidar dele nessa posição. Nessa fase, tanto a mãe quanto a criança precisam aprender o ato de amamentar e o início precoce da amamentação é fundamental para promover a ligação entre a mãe e a criança. No entanto, cuidar do recém‐nascido nessa posição é desconfortável e difícil, o que aumenta o estresse da mãe e da criança.

O repouso em decúbito dorsal não impede a ocorrência de CPPD pós‐punção dural.2–4 Mesmo após a PDA, o manejo da CPPD consiste principalmente em observação e o repouso profilático proporciona benefício limitado. Ao contrário da crença popular, alguns estudos relataram um risco maior de CPPD se o paciente não for imediatamente mobilizado após a cirurgia.2 Apesar das evidências contra os benefícios do repouso em decúbito dorsal, os médicos continuam a recomendá‐lo rotineiramente após a punção lombar.4 Especialmente em parturientes, tal limitação da mobilidade e posicionamento é um obstáculo para amamentar o recém‐nascido.5

A CPPD é debilitante e, se ocorrer, deve ser tratada rapidamente. A maioria dessas dores de cabeça passa espontaneamente ou pode ser tratada de forma conservadora. Poucos casos podem precisar de tampão sanguíneo peridural. Porém, manter a paciente em decúbito dorsal por períodos prolongados após a raquianestesia, em antecipação da CPPD, causa mais agonia e tormento do que a doença que se quer prevenir. Essa prática não é apenas altamente desconfortável para a mãe e seu recém‐nascido, mas foi comprovada como de benefício questionável. Revisando a literatura contra o repouso profilático para prevenir a CPPD, o protocolo de repouso absoluto pós‐RA para cesárea pode ser abrandado pelos anestesiologistas e obstetras para aumentar o conforto da mãe e do recém‐nascido.

 

Fonte: http://www.scielo.br/pdf/rba/v65n1/pt_0034-7094-rba-65-01-00082.pdf

REFERÊNCIAS
[1] Post‐dural puncture headache: pathogenesis, prevention and treatment Br J Anaesth, 91 (2003), pp. 718-729 Medline
[2] Post‐dural puncture headache Int J Gen Med, 5 (2012), pp. 45-51 http://dx.doi.org/10.2147/IJGM.S17834 Medline
[3] Does bed rest prevent post‐lumbar puncture headache? Ann Emerg Med, 59 (2012), pp. 139-140 http://dx.doi.org/10.1016/j.annemergmed.2011.05.010 Medline
[4] There is room for improvement in the prevention and treatment of headache after lumbar puncture Dan Med J, 59 (2012), pp. A4483 Medline
[5] Maternal accounts of their breast‐feeding intent and early challenges after caesarean childbirth Midwifery, 30 (2014), pp. 712-719 http://dx.doi.org/10.1016/j.midw.2013.10.014 Medline

 


Cefaléia pós-punção da dura-máter: patogênese, prevenção e tratamento

DK Turnbull  – Correspondencias sobre o autor DK Turnbull, DB Shepherd

História

A raquianestesia foi desenvolvida no final do século XIX. Em 1891, Wynter e Quincke 95 aspiraram o líquido cefalorraquidiano (LCR) do espaço subaracnóideo para o tratamento da hipertensão intracraniana elevada associada à meningite tuberculosa. Os cateteres e trocartes utilizados tinham, provavelmente, cerca de 1 mm de diâmetro e certamente teriam levado a uma cefaleia pós-punção dural. No entanto, todos os sujeitos de Quincke e Wynters morreram logo depois. Em 1895, John Corning, um médico de Nova York especializado em doenças da mente e do sistema nervoso, propôs que a anestesia local da medula espinhal com cocaína pode ter propriedades terapêuticas. 50 Corning injetou cocaína 110 mg no nível do interespaço T11 / 12 em um homem para tratar a masturbação habitual. Apesar de ser credenciado com o primeiro anestésico espinhal, é improvável, a partir de sua descrição e da dose de cocaína, que sua agulha tenha entrado no espaço subaracnóideo. 82 Em agosto de 1898, Karl August Bier, 137um cirurgião alemão injetou cocaína 10 a 15 mg no espaço subaracnóideo de sete pacientes, ele e seu assistente, Hildebrandt. Bier, Hildebrandt e quatro dos sujeitos descreveram os sintomas associados à cefaléia pós-punção da dura-máter. Bier supôs que a dor de cabeça era atribuível à perda de liquor. No início de 1900, havia numerosos relatos na literatura médica sobre a aplicação de raquianestesia usando grandes agulhas espinhais.75  A cefaleia foi relatada como uma complicação em 50% dos indivíduos. Naquela época, a dor de cabeça foi dito para resolver dentro de 24 h.

A anestesia com éter foi introduzida na prática obstétrica em 1847, logo após a demonstração pública de Morton. Apesar das vantagens óbvias da anestesia regional para o alívio da dor do parto, não foi até um obstetra suíço em 1901 usar cocaína intratecal para o alívio da dor no segundo estágio do trabalho de parto que a anestesia regional para obstetrícia foi popularizada. 49 Apesar de ambos os vômitos e uma alta incidência de cefaléia pós-punção dural foram notados, foi a alta taxa de mortalidade em cesariana realizada sob raquianestesia (1 em 139) que levou ao abandono desta técnica na década de 1930. O período de 1930 a 1950 foi frequentemente referido como a “idade das trevas da anestesia obstétrica”, quando o parto natural e a psicoprofilaxia eram encorajados.

Em 1951, Whitacre e Hart 59 desenvolveram a agulha ponta-de-lápis, com base nas observações de Greene 53 em 1926. Os desenvolvimentos no design de agulha desde então levaram a uma redução significativa na incidência de cefaléia pós-punção da dura-máter. No entanto, a cefaléia por punção dural continua sendo uma complicação incapacitante da inserção da agulha no espaço subaracnóideo.

Fisiopatologia da punção dural

Anatomia da dura-máter espinhal

A dura-máter espinhal é um tubo que se estende do forame magno ao segundo segmento do sacro. Ele contém a medula espinhal e raízes nervosas que o perfuram. A dura-máter é uma camada densa de tecido conjuntivo composta de fibras colágenas e elásticas. A descrição clássica da dura-máter espinal é de fibras de colágeno que correm em uma direção longitudinal.53 Isso foi apoiado por estudos histológicos da dura-máter. 93 O ensino clínico baseado nessa visão da dura-máter recomenda que uma agulha espinhal de corte seja orientada paralelamente em vez de perpendicularmente a essas fibras durais longitudinais. Orientando a agulha perpendicularmente às fibras paralelas, foi dito que cortaria mais fibras. O corte das fibras durais, previamente sob tensão, tenderia a se retrair e aumentar as dimensões longitudinais da perfuração dural, aumentando a probabilidade de uma cefaléia pós-espinhal. Estudos clínicos confirmaram que a cefaléia pós-punção dural era mais provável quando a agulha cortante espinhal era orientada perpendicularmente à direção das fibras durais. No entanto, estudos recentes de luz e microscopia eletrônica da dura-máter humana contestaram essa descrição clássica da anatomia da dura-máter. 102 Esses estudos descrevem a dura-máter como consistindo em fibras de colágeno dispostas em várias camadas paralelas à superfície. Cada camada ou lamela consiste de fibras colágenas e elásticas que não demonstram orientação específica. 43 A superfície externa ou epidural pode, de fato, ter fibras durais dispostas em uma direção longitudinal, mas esse padrão não é repetido através de camadas durais sucessivas. Medições recentes da espessura da dura demonstraram também que a dura posterior varia em espessura, e que a espessura da dura-máter em um determinado nível espinhal não é previsível dentro de um indivíduo ou entre indivíduos. 102 Perfuração dural em uma área espessa da dura-máter pode ser menos provável de levar a um vazamento de líquido cefalorraquidiano do que uma perfuração em uma área fina, e pode explicar as consequências imprevisíveis de uma perfuração dural.

Líquido cefalorraquidiano (LCR)

A produção de LCR ocorre principalmente no plexo coróide, mas há evidências de produção extracoroidal. Cerca de 500 ml de LCR é produzido diariamente (0,35 mL min -1 ). O volume de LCR no adulto é de aproximadamente 150 ml, dos quais metade está dentro da cavidade craniana. A pressão do líquido cefalorraquidiano na região lombar está na posição horizontal entre 5 e 15 cm H 2 O. Ao assumir a postura ereta, isso aumenta para mais de 40 cm H 2 O. A pressão do LCR nas crianças aumenta com a idade e pode ser pouco mais que alguns cm H 2 O no início da vida.

Dura máter e resposta ao trauma

As consequências da perfuração da dura-espinhal ou craniana são de que haverá vazamento de líquido cefalorraquidiano (LCR). A experiência neurocirúrgica da perfuração dural é que até perfurações menores precisam ser fechadas, seja diretamente ou através da aplicação de material sintético ou biológico de enxerto dural. A falha em fechar a perfuração dural pode levar a aderências, vazamento contínuo de líquido cefalorraquidiano (LCR) e risco de infecção. Existem poucos estudos experimentais sobre a resposta da dura-máter à perfuração. 70 Em 1923, observou-se que os defeitos durais deliberados na dura-máter craniana dos cães levavam aproximadamente uma semana para serem fechados. O fechamento foi facilitado através da proliferação fibroblástica a partir da borda de corte da dura-máter. Obra publicada em 1959 70 descartou a noção de que a proliferação fibroblástica surgiu a partir da borda de corte da dura-máter. Este estudo sustentou que o reparo dural foi facilitado pela proliferação fibroblástica do tecido circundante e coágulo sanguíneo. O estudo também observou que o reparo dural foi promovido por dano à pia aracnoide, ao cérebro subjacente e à presença de coágulo sanguíneo. Portanto, é possível que uma agulha espinhal colocada com cuidado no espaço subaracnóideo não promova a cura dural, pois o trauma ao tecido adjacente é mínimo. De fato, a observação de que o sangue promove a cura dural está de acordo com a observação original de Gormley de que sangramentos nas torneiras tinham menor probabilidade de levar a uma cefaléia pós-punção dural como conseqüência de um vazamento persistente no LCR. 51

Deformação da ponta da agulha e perfuração dural

Foi proposto que o contato com o osso durante a inserção pode levar à deformação da ponta da agulha da coluna vertebral. 67 90 As pontas de agulha danificadas podem levar a um aumento no tamanho da perfuração dural subsequente. Estudos recentes in vivo demonstraram que a agulha espinhal do tipo de corte tem maior probabilidade de ser deformada após contato ósseo do que agulhas de ponta de lápis de tamanho comparável. 90 No entanto, nenhum trabalho in vivo 67 ou in vitro demonstrou ainda um aumento no tamanho da perfuração dural onde agulhas danificadas são usadas.

Consequências da punção dural

A punção da dura-máter tem o potencial de permitir o desenvolvimento de vazamento excessivo de líquido cefalorraquidiano (LCR). O excesso de perda de LCR causa hipotensão intracraniana e uma redução demonstrável no volume de LCR. 52 Após o desenvolvimento de cefaléia pós-raquianestesia, a presença de vazamento de LCR foi confirmada pela cisternografia com radionuclídeos, 100 mielografias com radionuclídeos, estudos manométricos, epiduroscopia e visualização direta na laminectomia. A pressão subaracnóidea adulta de 5 a 15 cm H20 é reduzida para 4,0 cm H20 ou menor.100 A taxa de perda de LCR através da perfuração da dura-máter 29 (0,084-4,5 ml s -1 ) é geralmente maior do que a taxa de produção de LCR (0,35 ml min−1 ), particularmente com tamanhos de agulha maiores que 25G. 29 101

A ressonância magnética com gadolínio, na presença de uma cefaléia pós-punção dural, freqüentemente demonstra “flacidez” das estruturas intracranianas. A ressonância magnética pode ou não demonstrar realce meníngeo. 56 O realce meníngeo é atribuível à vasodilatação de vasos com paredes finas em resposta à hipotensão intracraniana. Estudos histológicos confirmaram que a vasodilatação dos vasos meníngeos não está relacionada a uma resposta inflamatória. 56

Embora a perda de LCR e o abaixamento da pressão do LCR não sejam contestados, o mecanismo real que produz a dor de cabeça não é claro. Há duas explicações possíveis. Primeiro, o abaixamento da pressão do LCR causa tração nas estruturas intracranianas na posição ereta. Essas estruturas são sensíveis à dor, levando à dor de cabeça característica. Em segundo lugar, a perda de LCR produz uma venodilatação compensatória vis-à-visa doutrina Monro-Kellie. 52 A doutrina Monro-Kellie, ou hipótese, afirma que a soma dos volumes do cérebro, LCR e sangue intracraniano é constante. A consequência de uma diminuição no volume do líquido cefalorraquidiano é um aumento compensatório do volume sanguíneo. A venodilatação é então responsável pela dor de cabeça.

Incidência

A incidência de cefaleia pós-punção dural foi de 66% em 1898. 137 Essa incidência assustadoramente alta de cefaléia pós-espinhal foi provavelmente atribuída ao uso de agulha grande, bisel médio, corte de agulhas espinhais (agulhas 5, 6 e 7, Fig. 1 ). Em 1956, com a introdução das agulhas 22G e 24G, a incidência foi estimada em 11%. 132

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Figura 1

Representações gráficas do desenho epidural (agulha 4) e ponta da agulha da coluna vertebral. Observe o grande orifício e ponta cônica da Agulha 2 Sprotte ® , em comparação com o pequeno orifício e ponta de diamante da Agulha Whitacre 3. As agulhas 5, 6 e 7 foram fornecidas pelo Museu Anestésico de Sheffield e são uma indicação do estilo da coluna vertebral. agulhas usadas no passado. 1, 26G Design Duplo Chanfro Atraucan ® ; 2, ponto de lápis estilo 26G Sprotte ® ; 3, ponto de lápis 22G Whitacre Style; 4, 16G Tuohy Needle; 5, Agulha espinhal de 17G Barkers; 6, Agulha espinhal de grande calibre; 7, Agulha 18G Crawford.

Hoje, o uso de agulhas de ponta fina, como Whitacre e Sprotte ® , produziu uma redução maior na incidência de cefaleia pós-punção dural, que varia com o tipo de procedimento e com os pacientes envolvidos. Está relacionado com o tamanho e o desenho da agulha vertebral utilizada (fig. 1 ; tabela 1 ) 36 , a experiência do pessoal que realiza a punção dural 35 e a idade e o sexo do paciente.

Tabela 1Relação entre tamanho da agulha e incidência de cefaléia pós-punção da dura-máter
Projeto da ponta da agulha Calibre da agulha Incidência de cefaleia pós-punção da dura-máter (%)
Quincke 22 36 128
Quincke 25 3–25 47
Quincke 26 0,3–20 45 107
Quincke 27 1,5–5,6 25 69
Quincke 29 0–2 45 47 69
Quincke 32 0,4 46
Sprotte 24 0–9,6 13 107
Whitacre 20 2–5 17
Whitacre 22 0,63–4 17 112
Whitacre 25 0–14,5 13 98
Whitacre 27 25
Atraucan 26 2,5–4 115 131
Tuohy 16 70 26

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Raquianestesia

Os anestesistas têm sido ativos na tentativa de reduzir a incidência de dor de cabeça pós-espinhal. A redução do tamanho da agulha espinhal causou um impacto significativo na incidência de dor de cabeça pós-espinhal. A incidência é de 40% com uma agulha 22G; 25% com agulha 25G; 44 2% –12% com uma agulha Quincke 26G; 45 e <2% com uma agulha 29G. 47 No entanto, dificuldades técnicas que levam ao insucesso da raquianestesia são comuns com agulhas de 29G ou menores. 47 Em 1951, Whitacre e Hart 59 introduziram a agulha espinhal “atraumática” (agulha 3, fig. 1 ). Esse desenho ofereceu as características de manuseio de agulhas maiores com baixa incidência de cefaleia pós-espinhal (Tabela 1 ). As modificações das agulhas desde então, como as agulhas Sprotte ® 119 e Atraucan ® 63 , prometem novas reduções na dor de cabeça pós-espinhal.

Punção lombar diagnóstica

A aceitação de agulhas de pequeno calibre para punção lombar diagnóstica tem sido lenta para se desenvolver. Até recentemente, a punção lombar diagnóstica era comumente realizada com uma agulha de corte chanfrado médio de 20G ou 18G, com alta incidência de cefaléia pós-espinhal. Uma recente publicação promoveu as virtudes de uma agulha 20G para reduzir a incidência de dor de cabeça por punção dural! 125 Embora anestesistas são em geral crítica da utilização de grandes agulhas de calibre de punção lombar, 105 neurologistas manter esse fluxo adequado de LCR só pode ser conseguido com agulhas espinais de 22G ou maior. 18

Obstetrícia

A parturiente está particularmente exposta à punção da dura-máter e à subsequente cefaleia, devido ao sexo, à idade jovem e à ampla aplicação da anestesia peridural. 44 Nas parturientes que recebem anestesia peridural, a incidência de punção dural está entre 0 e 2,6%. 104 A incidência é inversamente relacionada à experiência do anestesiologista 80 e diz-se que é reduzida pela orientação do bisel da agulha paralelamente às fibras durais. 87  A perda de resistência ao ar confere um risco maior de punção dural do que a perda de resistência ao fluido. 105Depois de uma punção com uma agulha Tuohy 16G, até 70% dos sujeitos irá reportar sintomas relacionados com a pressão baixa LCR. 26Apesar da alta incidência de cefaléia decorrente da punção da dura-máter com a agulha de Tuohy, o anestesista precisa considerar um diagnóstico diferencial, como hematoma intracraniano 65ou tumor 38 que apresenta sintomas semelhantes ou em associação com uma cefaléia pós-punção descrito.

Na presença de uma punção dural conhecida, recomenda-se freqüentemente que o puxos fortes no segundo estágio do trabalho de parto seja evitado. 88 A evidência para apoiar essa afirmação está longe de ser conclusiva, e a raiva da parturiente sobre a medicalização de seu trabalho é melhor evitada. 26 133

Crianças

Cefaléia pós-punção da dura-máter é relatada como incomum em crianças. 14 Embora tenha sido oferecida baixa pressão liquórica ou outras diferenças fisiológicas como razões para explicar a baixa incidência em crianças, é provável que uma baixa taxa de notificação seja a explicação. Grupos que exploraram a incidência de dores de cabeça pós-espinhal em crianças encontraram taxas comparáveis ​​a adultos jovens. 73

Prevenção

Agulhas espinhais sofreram inúmeras modificações nos últimos anos, com o objetivo de reduzir a incidência de cefaleia durante a punção da dura-máter. O principal fator responsável pelo desenvolvimento de uma cefaleia de punção dural é o tamanho da perfuração dural. Outros fatores, como a forma da perfuração dural e a orientação da agulha vertebral, têm um papel menos significativo.

Tamanho da agulha

Agulhas espinhais grandes produzirão claramente grandes perfurações durais onde a probabilidade de uma dor de cabeça por perfuração dural é alta. Por outro lado, as agulhas menores produzem pequenas perfurações durais com menor incidência de cefaleia. Agulhas espinais de calibre fino, 29G ou menores, são tecnicamente mais difíceis de usar, 64 e para raquianestesia, pelo menos, estão associadas a uma alta taxa de insucesso. 45Um equilíbrio deve ser alcançado entre os riscos de cefaléia por perfuração dural e falha técnica. As agulhas 25G, 26G e 27G 69 provavelmente representam o tamanho ideal da agulha para raquianestesia. Os neurologistas argumentam que, para fins de aspiração do LCR e medição da pressão do LCR, as agulhas 22G são as menores agulhas práticas.

Orientação da agulha

Existem muitos clínica, 79 87 e laboratorial, 36 101 estudos que emprestam crédito à hipótese de que a orientação perpendicular do bisel de uma agulha espinhal ou epidural leva a uma redução na incidência de dor de cabeça pós-punção.

Projeto da agulha

Ao longo dos anos, desde Quincke e Bier, um grande número de projetos de agulha foi introduzido. O tipo Quincke é a agulha padrão com um bisel de corte médio e o orifício na ponta da agulha (agulha 7, Fig. 1 ). Em 1926, Greene 53 propôs um desenho de ponta de agulha com uma borda não cortante que separaria as fibras durais para evitar cefaléia pós-punção da dura-máter. Em 1951, a agulha Whitacre foi introduzida e, em 1987, a agulha Sprotte. O termo genérico para essas agulhas é pontual ou atraumático, embora, na verdade, elas não sejam nenhuma das duas. A agulha Whitacre (agulha 3, Fig. 1 ) tem uma ponta em forma de diamante, e a ponta da agulha Sprotte (agulha 2, Fig. 1 ) é cónica. O orifício é de até 0,5 mm da ponta da agulha. Clínico e laboratorial29 estudos confirmaram que as agulhas de ponta de lápis produzem menos dores de cabeça pós-punção dural do que as agulhas de corte de bisel médio. No entanto, existem desvantagens. A parestesia foi observada com as agulhas de ponta de lápis. 15 A razão pode estar na distância entre a ponta da agulha e o orifício. A ponta deve ser passada pelo menos 0,5 mm no espaço subaracnóideo antes que o orifício entre no espaço subaracnóideo. A ponta então tem a oportunidade de colidir com a cauda equina esticada. Dando crédito a essa hipótese, a parestesia é incomum com as agulhas de bisel curto ou com aagulhaAtraucan®115

O problema do baixo fluxo do líquido cefalorraquidiano (LCR) e da parestesia observados com as agulhas ponta de lápis promoveu a busca por novos desenhos de agulha. O Atraucan ® (agulha 1, Fig. 1 ) foi recentemente comercializado. Tem um orifício na ponta da agulha. O Atraucan ® tem uma ponta de corte estreita e um bisel atraumático. Os relatórios iniciais dessas agulhas são promissores quanto à facilidade de uso e baixa taxa de dor de cabeça por punção dural. 115

Nível de habilidade do operador e fadiga

Tem sido sugerido que a incidência de punção peridural inadvertida durante a anestesia peridural está inversamente relacionada à experiência do operador. 104 No entanto, a privação do sono, a fadiga do operador e o efeito do trabalho noturno podem ser uma variável de confusão, produzindo a maior incidência de punção inadvertida da dura-máter em pessoas que realizam analgesia peridural.

Apresentação da cefaléia da punção dural

Início

Dor de cabeça e dor nas costas são os sintomas dominantes que se desenvolvem após a punção acidental da dura-máter. Noventa por cento das dores de cabeça ocorrerão dentro de 3 dias do procedimento, 104 e 66% começam nas primeiras 48 horas. 76 Raramente, a dor de cabeça desenvolve-se entre 5 e 14 dias após o procedimento. Dor de cabeça pode apresentar imediatamente após a punção da dura-máter. 133 No entanto, isso é raro e sua ocorrência deve alertar o médico para causas alternativas.

Sintomas

A cefaleia é a queixa predominante, mas não onipresente. 83 A dor de cabeça é descrita como severa, ‘searing e spreading like hot metal’. 133 A distribuição comum é sobre as áreas frontal e occipital irradiando para o pescoço e ombros. As áreas temporais, vértices e nucas são relatadas menos comumente como o local do desconforto, embora a rigidez do pescoço possa estar presente. A dor é exacerbada pelo movimento da cabeça e adoção da postura ereta e aliviada por deitar-se. Um aumento na gravidade da cefaléia em pé é a condição sine qua non da cefaléia pós-punção dural.

Outros sintomas associados com dor de cabeça punção incluem náuseas, vómitos, perda de audição, 78zumbido, vertigem, tontura e parestesia do couro cabeludo, e superior 108 dor do membro e inferior. Distúrbios visuais, como diplopia ou cegueira cortical, foram relatados. 132 Paralisia dos nervos cranianos não é incomum. 16 Dois casos de dor torácica nas costas sem dor de cabeça foram descritos. 37 Os sintomas neurológicos podem preceder o início das convulsões do grande mal. Hematomas subdurais intracranianos, hérnia cerebral e morte 39foram descritas como consequência da punção dural. A menos que uma cefaléia com características posturais esteja presente, o diagnóstico de cefaléia pós-punção dural deve ser questionado, já que outras causas intracranianas graves para cefaleia devem ser excluídas. 3

Diagnóstico

A história de punção acidental ou deliberada da dural e sintomas de cefaleia postural, dor cervical e a presença de sinais neurológicos geralmente orientam o diagnóstico. Quando houver dúvida quanto ao diagnóstico de cefaleia pós-punção dural, testes adicionais podem confirmar os achados clínicos. Uma punção lombar diagnóstica pode demonstrar uma baixa pressão de abertura do LCR ou uma “derivação seca”, uma proteína do LCR levemente aumentada e um aumento na contagem de linfócitos no LCR. Uma ressonância magnética pode demonstrar: realce dural difuso, com evidência de um cérebro flacidez; descida do cérebro, quiasma óptico e tronco encefálico; obliteração das cisternas basilares; e aumento da glândula pituitária. 85 mielografia por TC, mielografia radionuclídica retrógrada, cisternografia ou ressonância magnética . pode ser usado para localizar a fonte espinhal do vazamento do LCR.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico de cefaléia pós-punção dural é frequentemente claro a partir da história de punção dural e a presença de cefaléia postural severa. No entanto, é importante considerar os diagnósticos alternativos (Tabela 2), uma vez que a patologia intracraniana grave pode mascarar-se como cefaleia pós-punção da dura-máter. Os médicos devem lembrar que a hipotensão intracraniana pode levar à hemorragia intracraniana por meio do rompimento de pontes nas veias durais, 65 94 e um atraso no diagnóstico e tratamento pode ser perigoso. Os diagnósticos que podem se mascarar como cefaléia pós-punção dural incluem tumores intracranianos, 38hematoma intracraniano, 32 40 apoplexia hipofisária, 77 trombose venosa cerebral, 122 134 enxaqueca, meningite química ou infecciosa 106 e cefaleia não específica. Estima-se que 39% das parturientes relatem sintomas de dor de cabeça não relacionados à punção da dura-máter após o parto. 120

Tabela 2Diagnóstico diferencial de cefaléia pós-punção da dura-máter
Meningite viral, química ou bacteriana 106
Hemorragia intracraniana 65 94 104
Trombose venosa cerebral 10
Tumor intracraniano 38
Dor de cabeça não específica 44
Apoplexia hipofisária 77
Infarto cerebral
Herniação Uncal 39 97
Dor de cabeça do seio
Enxaqueca 76
Drogas (por exemplo, cafeína, anfetamina)
Pré-eclâmpsia

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Duração

O maior acompanhamento da cefaleia pós-punção dural ainda é o de Vandam e Dripps em 1956. 132 Eles relataram que 72% das cefaleias desapareceram em 7 dias e 87% resolveram em 6 meses (Tabela 3 ). A duração da cefaléia permaneceu inalterada desde a relatada em 1956. 26 Em uma minoria de pacientes, a dor de cabeça pode persistir. 133 De fato, relatos de casos descreveram a persistência da cefaleia por até um ano e oito anos após a punção da dura-máter. 80 É interessante notar que mesmo as dores de cabeça pós-punção dural desta duração foram tratadas com sucesso com um remendo de sangue epidural. 72

Tabela 3Estimativa da taxa de recuperação espontânea da cefaléia pós-punção dural 26 , 80 , 132
Duração (dias) Recuperação percentual
1–2 24
3–4 29
5–7 19
8–14 8
3 a 6 semanas 5
3 a 6 meses 2
7 a 12 meses 4

Tratamento

Visão geral

A literatura sobre o tratamento da cefaléia pós-punção dural envolve freqüentemente pequenos números de pacientes, ou usa análise estatística inadequada. Estudos observando os efeitos dos tratamentos na cefaléia pós-punção dural muitas vezes não reconhecem que, sem tratamento, mais de 85% das cefaléias pós-punção da dura-máter irão se resolver dentro de 6 semanas (Tabela 3 ).

Psicológico

Os pacientes que desenvolvem cefaléia pós-punção da dura-máter podem revelar uma ampla gama de respostas emocionais, desde a miséria e as lágrimas até a raiva e o pânico. É importante, tanto do ponto de vista clínico quanto médico-legal, discutir a possibilidade de cefaleia antes de se empreender um procedimento com risco dessa complicação. Mesmo assim, essa discussão não preparará o paciente para as sensações que ele ou ela sentirá caso a dor de cabeça se desenvolva. 133 Pacientes obstétricos são particularmente infelizes se desenvolverem essa complicação, pois esperam se sentir bem e felizes e poder cuidar do novo bebê. É importante dar à mãe uma explicação detalhada do motivo da dor de cabeça, o curso esperado do tempo e as opções terapêuticas disponíveis. A revisão periódica é essencial para monitorar o curso e as manobras terapêuticas realizadas.

Simples

Descanso de cama foi mostrado para ser de nenhum benefício. 118 Terapias de suporte, como reidratação, acetaminofeno, antiinflamatórios não esteroidais, opióides e antieméticos podem controlar os sintomas e, assim, reduzir a necessidade de terapia mais agressiva 89 , mas não fornecem alívio completo. 44

Postura

Se um paciente desenvolver dor de cabeça, ele deve ser incentivado a ficar em uma posição confortável. O paciente muitas vezes identificou isso sem a intervenção de um anestesista. Não há evidência clínica que suporte a manutenção da posição supina antes ou após o início da dor de cabeça como meio de tratamento. 68 A posição de bruços foi defendida, mas não é uma posição confortável para o paciente pós-parto. A posição prona eleva a pressão intra-abdominal, que é transmitida para o espaço epidural e pode aliviar a dor de cabeça. Um ensaio clínico da posição prona após punção dural não demonstrou uma redução na cefaléia pós-punção da dura-máter. 55

Faixa abdominal

Uma faixa abdominal apertada eleva a pressão intra-abdominal. A pressão intra-abdominal elevada é transmitida para o espaço epidural e pode aliviar a dor de cabeça. Infelizmente, as faixas apertadas são desconfortáveis ​​e raramente são usadas na prática atual. Existem poucas unidades que recomendariam essa abordagem. 86

Tratamento farmacológico

O objetivo do tratamento da cefaleia pós-punção dural é: (i) substituir o LCR perdido; (ii) selar o local da punção; e (iii) controlar a vasodilatação cerebral.

Diversos agentes terapêuticos têm sido sugeridos para o manejo da cefaléia pós-punção dural. O principal problema na escolha do mais apropriado é a falta de grandes ensaios clínicos randomizados controlados.

DDAVP, ACTH

Um relatório em 1964 identificou 49 métodos para tratar a dor de cabeça pós-espinhal. 127 Parece não haver limite para a imaginação dos médicos nos tratamentos oferecidos para a dor de cabeça pós-espinhal. No entanto, há uma falta de dados estatísticos para apoiar suas idéias. Em relação ao DDAVP (acetato de desmopressina), a administração intramuscular antes da punção lombar não demonstrou reduzir a incidência de cefaléia pós-punção da dura-máter. 57 O ACTH (hormônio adrenocorticotrófico) 21 tem sido administrado como uma infusão (1,5 μg kg −1 ), mas a análise estatística inadequada impede a avaliação do valor do ACTH.

Cafeína

A cafeína é um estimulante do sistema nervoso central que, entre outras propriedades, produz vasoconstrição cerebral. A cafeína IV 0,5 g foi recomendada como tratamento da cefaleia pós-punção dural em 1944. 62 Está disponível na forma oral e iv. A forma oral é bem absorvida com níveis de pico atingidos em 30 min. A cafeína atravessa a barreira hemato-encefálica e a longa meia-vida de 3-7,5 h permite uma programação de dosagem pouco frequente.

O trabalho mais frequentemente citado no tratamento da cefaleia pós-punção dural com cafeína é o da Sechzer. 113 114 Ele avaliou os efeitos de uma ou duas doses de 0,5 g de cafeína iv em sujeitos com dor de cabeça estabelecida pós-punção. Existem algumas falhas estatísticas e metodológicas neste estudo, mas concluiu-se que a cafeína iv é uma terapia eficaz para a cefaléia pós-punção dural.

Dose

A dose agora recomendada para o tratamento da cefaleia pós-punção dural é de 300 a 500 mg de cafeína oral ou iv uma ou duas vezes ao dia. 12 66 Uma xícara de café contém cerca de 50-100 mg de cafeína e refrigerantes contêm 35-50 mg. O LD 50 para cafeína é da ordem de 150 mg kg −1 . Entretanto, doses terapêuticas têm sido associadas à toxicidade do sistema nervoso central 9 e à fibrilação atrial.

Modo de ação

Supõe-se que a cafeína atua através da vasoconstrição dos vasos cerebrais dilatados. 12 Se a vasodilatação cerebral fosse a fonte da dor, a vasoconstrição cerebral poderia limitar a dor sentida. De fato, foi demonstrado que a cafeína causa uma redução no fluxo sanguíneo cerebral, 116 mas esse efeito não é sustentado. A terapia com cafeína é simples de administrar em comparação com as habilidades técnicas necessárias para realizar um remendo de sangue peridural. Sendo a cafeína tão bem sucedida como sugerido pelos relatórios anteriores, seria sem dúvida amplamente defendido. No entanto, uma pesquisa hospitalar norte-americana sobre o tratamento da cefaléia pós-punção dural identificou que a maioria dos profissionais do hospital havia abandonado o uso da cafeína, pois a haviam considerado ineficaz. 8Os efeitos da cafeína na cefaléia pós-punção dural parecem, na melhor das hipóteses, temporários. 12 Além disso, a cafeína não é uma terapia sem complicações, 9e não restaura a dinâmica normal do líquido cefalorraquidiano, deixando o paciente em risco de complicações graves associadas à baixa pressão liquórica.

Sumatriptano

O tratamento para enxaquecas tem se concentrado na modificação do tônus ​​vascular cerebral. O sumatriptano é um agonista do receptor 5-HT 1D que promove a vasoconstrição cerebral, de forma semelhante à cafeína. 123 Osumatriptano é preconizado para o tratamento da enxaqueca e, recentemente, para a cefaléia pós-punção da dura-máter. Houve apenas alguns relatos de casos em que o sumatriptano foi usado com sucesso para controlar a cefaléia pós-punção da dura-máter. 61 No entanto, um recente estudo controlado não encontrou evidências de benefício do Sumatriptan para o tratamento conservador da cefaleia pós-punção dural. 23

Remendo de sangue epidural

História

Após a observação de que “torneiras com sangue” estavam associadas a uma redução da taxa de cefaléia, 51 o conceito do remendo sanguíneo epidural se desenvolveu. A teoria é que o sangue, uma vez introduzido no espaço epidural, coagulará e obstruirá a perfuração, evitando a fuga de LCR. A alta taxa de sucesso e a baixa incidência de complicações estabeleceram o padrão sangüíneo peridural como padrão para avaliar métodos alternativos de tratamento da cefaléia pós-punção da dura-máter.

Técnica

A presença de febre, infecção nas costas, coagulopatia ou recusa do paciente são contraindicações para o desempenho de um remendo de sangue epidural. 1 Como medida de precaução, uma amostra do sangue do indivíduo deve ser enviada à microbiologia para cultura. 27 Com o paciente em decúbito lateral, o espaço peridural está localizado com uma agulha de Tuohy ao nível da suposta punção dural ou um espaço intervertebral inferior. O operador deve estar preparado para a presença de líquido cefalorraquidiano no espaço epidural. Até 30 ml de sangue são retirados do braço do paciente e injetados lentamente através da agulha de Tuohy. Se o paciente descrever dor lancinante de origem dermatomal, o procedimento deve ser interrompido. 27Não há consenso quanto ao volume preciso de sangue necessário. A maioria dos praticantes reconhece agora que os 2 a 3 ml de sangue originalmente descritos por Gormley são inadequados e que 20 a 30 ml de sangue têm maior probabilidade de garantir o sucesso. 27 Volumes maiores, até 60 ml, 97 foram usados ​​com sucesso em casos de hipotensão intracraniana espontânea. Na conclusão do procedimento, pede-se ao paciente que permaneça imóvel por um 33 ou, preferencialmente, 2 h, 81 e então é permitido caminhar.

Contra-indicações

As contraindicações incluem aquelas que normalmente se aplicam às epidurais, mas incluem contagem de leucócitos elevada, pirexia e dificuldades técnicas. A experiência limitada com pacientes HIV-positivos sugere que é aceitável desde que nenhuma outra doença bacteriana ou viral esteja ativa. 126 epidural remendo sangue após punção lombar de diagnóstico no paciente oncologia aumenta o potencial para a sementeira do neuroeixo com células neoplásicas. Um caso foi relatado de um emplastro de sucesso sem complicações, 109 e um caso 11 onde os riscos de disseminação de leucemia no sistema nervoso central (SNC) foram considerados superiores aos benefícios de um remendo de sangue peridural.

O remendo de sangue (blood Patch)

Utilizando ou células vermelhas radiomarcadas 124 ou uma ressonância magnética, 7vários estudos relataram o grau de disseminação do adesivo sanguíneo peridural. Após a injeção, o sangue é distribuído caudalmente e cefálico, independentemente da direção do bisel da agulha de Tuohy. O sangue também passa circunferencialmente para o espaço epidural anterior. O espaço temporal é comprimido e deslocado pelo sangue. Além disso, o sangue passa para fora do forame intervertebral e para o espaço paravertebral. A propagação média de 14 ml de sangue é seis segmentos espinhais cefálicos e três segmentos caudais. A compressão do espaço tecal durante as primeiras 3 horas e uma suposta elevação da pressão subaracnoidea podem explicar a rápida resolução da dor de cabeça. A compressão do saco tecal não é, no entanto, sustentada e a manutenção do efeito terapêutico é provavelmente atribuível à presença do coágulo eliminando o vazamento do LCR. Foi observado que o LCR atua como pró-coagulante, acelerando o processo de coagulação.24 Às 7–13 h, há resolução do coágulo deixando uma camada espessa de coágulo maduro sobre a parte dorsal do saco tecal. Estudos em animais demonstraram que 7 dias após a administração de um remendo de sangue epidural, existe uma actividade fibroblástica generalizada e formação de colagénio. 34 74 Felizmente, a presença de sangue não inicia um processo inflamatório e não há evidência de edema axonal, necrose ou desmielinização.

Resultado

A técnica tem uma taxa de sucesso de 70-98% se realizada mais de 24 horas após a punção da dura-máter. 1 Se um remendo de sangue epidural não resolver a dor de cabeça, a repetição do remendo de sangue tem uma taxa de sucesso semelhante. A falha do segundo patch e a repetição do patch por uma terceira ou quarta vez foram relatadas. No entanto, na presença de cefaléia intensa persistente, uma causa alternativa deve ser considerada.

Complicações

Exacerbação imediata dos sintomas e dor radicular foram descritas. 136 Esses sintomas não persistem e se resolvem com a administração de analgésicos simples. Complicações a longo prazo do sistema sangüíneo peridural são raras. Um único relato de caso de um remendo de sangue epidural subdural inadvertido descreveu cefaléia persistente não postural e desconforto nos membros inferiores. 103

A questão do efeito do adesivo sanguíneo no sucesso das epidurais subsequentes foi abordada. 60 Embora relatos de casos descrevam uma distribuição limitada de analgesia epidural 99 após a realização de um exame epidural anterior, um grande estudo retrospectivo durante um período de 12 anos 60 constatou que a analgesia peridural subseqüente foi bem sucedida em> 96% dos pacientes.

Remendo de sangue epidural profilático

Quando a incidência conhecida de cefaleia pós-punção dural é alta, como na parturiente, o uso de um remendo de sangue epidural profilático após a punção acidental da dura-máter, que é o remendo de sangue antes do início dos sintomas, é uma opção atraente. Patching profilático geralmente foi descartado como ineficaz, mas a evidência é conflitante. Um ensaio clínico controlado em cefaleias pós-mielograma 54 e um pós-raquianestesia e após punção dural não intencional com agulha peridural 22 confirmaram o benefício do remendo profilático. Aqueles estudos que não apoiaram o uso de remendos profiláticos podem ter usado sangue insuficiente para o remendo. 22O gradiente de pressão entre o espaço e o espaço peridural pode ser alto imediatamente após a punção da dura-máter e levar à separação do patch do local da perfuração. O soro de sangue nesse momento pode, portanto, necessitar de um maior volume de sangue para produzir um adesivo bem sucedido, em comparação com um adesivo tardio, em que a pressão do LCR pode ser menor.

Dor de cabeça crônica

Os pacientes podem apresentar características de uma cefaléia pós-espinhal que nunca receberam uma injeção peridural ou espinhal. Um relato de seis desses casos, com cefaleia que esteve presente entre 1 e 20 anos, mostrou alívio completo da cefaleia após o teste sangüíneo epidural lombar. 91 É interessante especular que essas cefaleias podem ter sido atribuídas à hipotensão intracraniana espontânea não identificada.

Solução salina epidural

Preocupações têm sido expressas sobre o perigo potencial de um remendo sangüíneo peridural autólogo para o tratamento da cefaléia pós-punção da dura-máter. A resolução imediata da dor de cabeça com um adesivo sangüíneo é atribuível à compressão colateral, elevando a pressão do LCR. Uma injeção epidural de solução salina, em teoria, produziria o mesmo efeito de massa e restauraria a dinâmica normal do líquido cefalorraquidiano (LCR). Como a solução salina é uma solução relativamente inerte e estéril, a injeção ou infusão de solução salina epidural parece ser uma alternativa atraente. Os esquemas preconizados incluem: (i) 1,0-1,5 litro de solução Hartmanns epidural durante 24 h, começando no primeiro dia após a punção da dura-máter; 28 84 121 (ii) até 35 ml h −1 solução salina epidural ou solução de Hartmann por 24 a 48 horas ou após o desenvolvimento da dor de cabeça; (iii) um único bolus de 30 ml de solução salina epidural após o desenvolvimento de cefaléia; 84 e (iv) 10-120 ml de solução salina injetada em bolus através do espaço peridural caudal. 129

Os defensores de um bolus ou infusão de solução salina epidural sustentam que a injeção lombar de solução salina aumenta a pressão peridural e intratecal. A redução no vazamento permitiria que a dura-máter fosse reparada. No entanto, observações das pressões produzidas no espaço subaracnóideo e epidural mostram que, apesar de um grande aumento na pressão peridural, o aumento consequente da pressão subaracnoidea mantém a pressão diferencial na dura-máter. O aumento de pressão também não é sustentado e é dissipado dentro de 10 min. 129 A solução salina pode induzir uma reação inflamatória dentro do espaço epidural, promovendo o fechamento da perfuração dural. Estudos histológicos não demonstraram uma resposta inflamatória após administração de Dextran 40 por via peridural, no entanto, em contraste com um adesivo sanguíneo autólogo. 74Não há razão para supor que a solução salina epidural é mais provável para acelerar a cicatrização dural através de uma ação pró-inflamatória do que Dextran 40. Assim, não há estudos que sejam capazes de demonstrar um aumento sustentado na pressão liquórica ou fechamento acelerado da perfuração dural após a administração de solução salina epidural. Embora existam muitos relatos de casos descrevendo o sucesso da solução salina epidural, estudos comparativos com adesivos sanguíneos peridurais não demonstraram a eficácia em longo prazo da colocação de solução salina epidural. 5 É difícil concluir pela evidência, portanto, que a administração salina epidural restaurará a dinâmica normal do LCR. A administração de grandes volumes de solução salina epidural pode resultar em hemorragias intra-oculares através de um aumento abrupto da pressão intracraniana.19

Dextrano Epidural

Apesar da escassez de evidências para apoiar a solução salina epidural, alguns observadores consideraram a administração epidural de Dextran 40. 117 Esses estudos que recomendam o Dextran 40, seja em infusão ou em bolus, concluem que o alto peso molecular e a viscosidade do Dextran 40 são mais lentos. sua remoção do espaço epidural. O tamponamento sustentado em torno da perfuração dural permite o fechamento espontâneo. No entanto, é improvável que o Dextran 40 aja de maneira diferente da salina no espaço epidural. Qualquer aumento de pressão dentro do espaço subaracnóide, como a salina, seria apenas transitório. Inspeção histológica do espaço peridural após administração de Dextran 40, 74não demonstra qualquer resposta inflamatória que promova o processo de cicatrização. As evidências para a administração de Dextran por via peridural no tratamento da cefaléia pós-punção da dura-máter não estão comprovadas e o argumento teórico para justificar seu uso é ruim.

Opioides epidurais, intratecais e parenterais

Vários autores têm defendido o uso de epidural, 42 intratecal 20 ou morfina parentérica; 41 a maioria desses relatos é de relatos de casos ou ensaios controlados inadequadamente. Alguns dos estudos usaram morfina epidural após o início da cefaleia, outros usaram morfina epidural ou intratecal como profilaxia ou em combinação com um cateter intratecal. 20 Um estudo controlado de fentanil intratecal como profilaxia não encontrou evidências de redução na incidência de cefaléia pós-espinhal após punção da dura-máter com agulha espinhal de calibre 25. 31

Cola de fibrina

Agentes alternativos ao sangue, como a cola fibrinosa, têm sido propostos para reparar perfurações durais da coluna vertebral. 48 As perfurações durais cranianas são freqüentemente consertadas com sucesso. No caso de perfuração dural lombar, a cola de fibrina pode ser colocada às cegas ou por injeção percutânea guiada por TC. 92 Há, no entanto, um risco do desenvolvimento de meningite asséptica com este procedimento. 111 Além disso, os fabricantes alertaram recentemente contra a aplicação de alguns tipos de cola de tecido, nos quais ela pode estar exposta ao tecido nervoso. 110

Cateteres intratecais

Após a perfuração acidental da dura-máter com uma agulha de Tuohy, sugeriu-se que a colocação de um cateter espinhal através da perfuração pode provocar uma reação inflamatória que irá selar o orifício. A evidência para apoiar esta afirmação é conflitante. 30 135 A idade média dos pacientes em alguns dos estudos tem sido> 50 anos, onde a taxa de cefaleia pós-punção da dura-máter é baixa. Alguns estudos utilizaram microcateteres espinhais, 26G-32G; outros colocaram cateteres epidurais 20G através de uma agulha Tuohy de 18G.

Estudos histopatológicos em animais e humanos com cateter intratecal a longo prazo confirmam a presença de uma reação inflamatória no local do cateter. A comparação entre os efeitos de um cateter deixado in situ por 24 he por vários dias ou semanas pareceria inadequada. 96 Se, após a punção acidental da dura-máter com uma agulha de Tuohy, a inserção de um cateter intratecal reduzisse a taxa de cefaleia pós-punção da dura-máter, então valeria a pena considerar. No entanto, complicações neurológicas, como a síndrome da cauda equina e infecção, devem impedir o uso de cateteres intratecais.

Cirurgia

Há relatos de casos de vazamentos persistentes de líquido cefalorraquidiano, que não respondem a outras terapias, sendo tratados com sucesso pelo fechamento cirúrgico da perfuração dural. 58 Este é claramente um tratamento de último recurso.

Conclusões

A cefaleia pós-punção dural é uma complicação que não deve ser tratada com leveza. Existe o potencial de considerável morbidez, 10 até a morte. 39 104 Na maioria dos casos, o problema será resolvido espontaneamente. Em alguns pacientes, a dor de cabeça dura meses ou até anos.

Terapias que foram oferecidas nem sempre surgiram através da aplicação de lógica ou raciocínio. A observação de Gormley de que sangramentos nas torneiras tinham menor probabilidade de causar dores de cabeça, embora provavelmente incorretas, 71 levou à aplicação generalizada de adesivos sanguíneos para o tratamento da cefaléia pós-punção da dura-máter. O benefício do remendo do sangue profilático não é tão claro, mas merece consideração naqueles em maior risco de uma dor de cabeça, como a parturiente, e após perfuração acidental da dura-máter com uma agulha de Tuohy. Há ocasiões em que as manchas de sangue parecem ser ineficazes no tratamento da dor de cabeça. É prudente considerar outras causas da dor de cabeça antes de aplicar opções terapêuticas alternativas. O fechamento cirúrgico da lesão dural é uma opção de último recurso.

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