Cerclagem Cervical Uterina

 em Obstetrícia, Ultrassonografia

CERCLAGEM CERVICAL UTERINA E INSUFICIÊNCIA ISTMO-CERVICAL

Conceito

A cerclagem cervical uterina representa a principal forma de tratamento para gestantes portadoras de insuficiência istmo-cervical (IIC) uterina. Comumente chamada de incompetência cervical uterina (particularmente não gosto desse termo, considero agressivo) mas corresponde ao esvaecimento e dilatação do colo uterino, que frequentemente ocorre no segundo trimestre de gravidez e que muitas vezes se relaciona como causa importante de abortamentos tardios ou partos prematuros. A história clínica de partos prematuros e abortamentos tardios indolores deve ser considerada para a propedêutica adequada dos casos de IIC.

Prevalência: afeta 1% das gestantes.

Etiologia :

  • Idiopática (a maioria)
  • Doenças congênitas (anormalidades congênitas do ducto mulleriano,
  • Exposição Dietilestilbestrol (DES) em útero,
  • Transtorno do tecido conjuntivo (síndrome de Ehlers-Danlos), deficiência de colágeno
  • Trauma cirúrgico (conização, resultando em perda substancial de tecido conjuntivo) ou danos traumáticos à integridade estrutural do colo do útero (dilatação cervical repetida associada à interrupção da gravidez, histeroscopia, curetagens e cerclagens).

Patogênese:

A função do colo do útero durante a gravidez depende dos regulamentos do metabolismo do tecido conjuntivo. O colágeno é o componente principal na matriz cervical, outros são proteoaminoglicanos, elastina e glicoproteínas como a fibronectina. Os eventos bioquímicos envolvidos no amadurecimento cervical são: diminuição do teor total de colágeno, aumento da solubilidade no colágeno e aumento da atividade colagenolítica. A resposta inflamatória também está envolvida (interleucinas: IL1, IL8, fator de necrose tumoral a , prostaglandinas, óxido nítrico), enzimas degradantes da matriz (metaloproteinases da matriz) e hormônios dos esteróides sexuais ( 17b – o estradiol induz o amadurecimento, o estrogênio estimula a degradação do colágeno in vitro, a progesterona bloqueia a colagereólise induzida por estrogênio in vitro, o antagonista dos receptores de progesterona induz o amadurecimento cervical no primeiro trimestre).

Gravidade da Insuficiência Istmo-Cervical (Classificação)

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A figura acima obtida do site https://sonoworld.com/fetus/page.aspx?id=274 corresponde aos graus de estágios de progressão da insuficiência istmo-cervical, conhecidos de acordo com a gradação de leve a mais grave, consoante o formato da endocérvice:

Tipo T: estágio inicial onde se observa uma discreta dilatação endocervical homogênea

Tipo Y: trata-se de um estágio intermediário com dilatação evidente do orifício cervical interno (OCI), correspondendo ao “sinal do funil” observado nas ultrassonografias

Tipo V: estágio mais avançado na gravidade da IIC na qual a dilatação do OCI progride até o final do orifício cervical externo (OCE)

Tipo U: estágio de gravidade acentuada, sendo observada importante herniação da bolsa amniótica, correspondendo a risco grave de parto prematuro ou abortamento inevitável

Diagnóstico Ultrassonográfico

A ultrassonografia corresponde (aliada à história clínica) a principal ferramenta diagnóstica de IIC durante a gravidez. Os estágios de gravidade da ICC, também são observados  na figura abaixo.

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Um estágio de maior gravidade ainda é o da figura a seguir, sendo evidenciada uma volumosa herniação da bolsa amniótica e a dilatação do orifício cervical externo (OCE). 80453199-45fe-46a1-ab73-f63638930831

O exame ultrassonográfico prolongado de 15-20 minutos visualizando o colo do útero mostra alterações espontâneas do colo do útero. O teste de estresse cervical às 15-24 semanas (aumento da pressão no fundo uterino  enquanto se monitoriza o comprimento cervical e o aparecimento de funil ) é recomendado para os pacientes com:

  • história de dilatação indolor seguida de expulsão fetal no segundo trimestre
  • conização
  • malformações uterinas (útero unicorno, bicorno ou didelfo)
  • trauma cervical (conização)
  • história de abortos espontâneos e terapêuticos
  • nascimento pré-termo antes de 32 semanas.

Abaixo duas imagens do mesmo colo do útero, com 20 segundos de diferença entre elas, sem e com a pressão no fundo do útero

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Um trabalho de revisão brasileiro de 2012 ( clicar no botão direito deste link e em seguida salvar como www.rmmg.org/exportar-pdf/697/v22s5a18.pdf), realiza uma atualização sobre o diagnóstico e a terapêutica da IIC e conclui que:

Tratamento

O tratamento da IIC de escolha é a cerclagem por via vaginal, a ser realizada preferencialmente ao redor da 14ª semana da gravidez, ocasião em que ainda não aconteceram modificações cervicais e já se ultrapassou o período em que ocorrem os abortos precoces, de outras causas. A cerclagem de emergência constitui-se no procedimento de escolha, diante de dilatação do colo uterino, e melhor prognóstico.

Fonte Principal consultada: https://sonoworld.com/fetus/page.aspx?id=274 e Rev Med Minas Gerais 2012; 22 (Supl 5): S67-S70 6  www.rmmg.org/exportar-pdf/697/v22s5a18.pdf


 

Seguem alguns casos interessantes de cerclagens uterinas guiadas por ultrassonografia, realizadas a partir de uma técnica inicialmente enviada pelo Dr. André Vinícius e aprimorada comigo e com o Dr. Ruy de Deus. Realizamos a cerclagem dupla do colo uterino, guiada por ultrassonografia e utilizando o material de cirurgia vaginal.

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Segue um passo a passo da cerclagem cervical uterina guiada por ultrassonografia.

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Figura acima evidencia sinal do funil com endocérvice em “Y”

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Na figura acima evidenciam-se os pontos da cerclagem

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Após a realização da cerclagem cervical uterina a endocérvice deixa de apresentar o o formato em “Y”, tornando agora de aspecto habitual.

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Outro ponto importante de nossa técnica é a possibilidade de a gestante acompanhar todo o procedimento, ficando tranquila durante o ato operatório.

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Certa vez realizamos o procedimento com o auxiliar visualizando a execução dos pontos da cerclagem em tempo real, pela conexão do equipamento de ultrassonografia a um monitor frontal.


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Se você é profissional de saúde e deseja informações mais detalhadas sobre o assunto sugiro a leitura do último boletim do Colégio Americano de Ginecologistas e Obstetras em 2014 sobre o assunto, é só clicar neste link ao lado Cerclagem ACOG

 


 

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Simplesmente top das galáxias esta revisão sistemática atualizada em junho de 2017, que inclui um total de 15 ensaios clínicos, envolvendo 3490 mulheres sobre a realização da cerclagem cervical uterina para prevenção de parto prematuro em gravidezes únicas
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➡Os autores concluíram que:
✔A cerclagem cervical uterina reduz o risco de parto prematuro em mulheres com alto risco de parto prematuro e provavelmente reduz o risco de óbitos perinatais
✔Não houve evidência de nenhum efeito diferencial da cerclagem com base na história obstétrica anterior ou nas indicações curtas do colo do útero, mas os dados foram limitados para todos os grupos clínicos
✔A questão de saber se cerclagem é mais ou menos eficaz do que outros tratamentos preventivos, particularmente a progesterona vaginal, permanece sem resposta.
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*Mas a propósito, o público leigo pode estar se perguntando: O que é cerclagem?
✔É um procedimento cirúrgico realizado durante a gravidez onde são realizados pontos cirúrgicos no colo do útero destinados a apoiar e sustentar o colo do útero e reduzir o risco de parto precoce.

*Por que isso é importante?
✔O colo do útero permanece firmemente fechado até o final das gravidezes normais, antes de começar a encurtar e gradualmente suavizar para se preparar para o parto e parto. No entanto, às vezes o colo do útero começa a encurtar e alargar muito cedo, causando aborto tardio ou um nascimento precoce. A cerclagem cervical uterina pode reduzir a possibilidade de aborto tardio ou nascimento precoce.
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➡Alguns pontos de destaque do trabalho na íntegra
✔Cerclagem cervical previne partos prematuros, mas também a progesterona natural administrada via vaginal nas mulheres com colo curto, pode ser benéfica sem um risco aumentado de cesariana (Romero 2012).
✔Contudo, ultrassonografia transvaginal e tratamento prolongado com progesterona pode não ser acessível para todos (válido para a medicina social, pública, onde se procura gastar o mínimo possível)
✔Além disso, a opção de progesterona isolada pode ser inaceitável para as mulheres que já tiveram sucesso em gravidez com antecedente de cerclagem cervical
Portanto, a decisão sobre como melhor para minimizar o risco de parto prematuro recorrente em mulheres com risco aumentado de parto prematuro e abortamento tardio, seja devido à história ruim ou a um colo do útero curto ou dilatado, deve ser personalizada e com base nas circunstâncias clínicas, a habilidades da equipe clínica e, o mais importante, A ESCOLHA DA MULHER!!!
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Eu realizo a cerclagem cervical uterina guiada por ultrassonografia, permitindo uma segurança maior ao procedimento. Mais informações em drglaucius.com.br/usgecirurgia
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Uma vez realizei uma cerclagem em uma cliente portadora de insuficiência cervical (termo muito mais apropriado do que incompetência cervical, afinal incompetência é um termo muito pejorativo…) e também portadora de trombofilia. Encontrei um professor experiente de obstetrícia (já aposentado) que foi chefe de uma das grandes maternidades do Recife e ele espontaneamente me falou que há muito tempo realizara a sutura dupla do colo uterino. Lembrei ainda de outra amiga que me chamou pra ajudar numa cerclagem uterina de sua cliente, utilizando a ultrassonografia, por se tratar de um caso difícil com herniação da bolsa amniótica. E vi que a conceituada colega utilizava outro fio de sutura, diferente da que utilizamos habitualmente
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Novamente estou diante de outro caso de cerclagem uterina, numa cliente com histórico de abortamentos e sempre procuro revisar as técnicas cirúrgicas antes do procedimento
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Encontrei um trabalho interessante de 2014 que considerou que a técnica utilizando a sutura dupla pareceu mais eficaz que a sutura única. É, parece que o renomado professor estava correto
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Tive a oportunidade de conhecer um site bem legal o cerclagem.com.br que foi criado por Erivane de Alencar Moreno que sofreu quatro abortos espontâneos e foi submetida a três circlagens uterinas. Vale a pensa conhecer a história desta guerreira que inclusive escreveu um livro
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Dei uma revisada breve, discuti com outros colegas do grupo de whatsapp que participo (obrigado @dra.natalymello) e me encontro mais sereno para o procedimento de logo mais
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Independente de técnica cirúrgica, de tecnologia utilizada (como a ultrassonografia que sou muito entusiasta) peço a energia boa de vocês, porque acredito que somos instrumentos de Deus para praticar o bem. E muita gente querendo o bem faz com que tudo dê certo. A cliente merece e sonha em ser mãe. Com a graça de Deus peço que dê tudo certo !!!
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Aprender com quem tem experiência é salutar. Ser humilde, procurar se atualizar e principalmente colocar Deus na sua prática médica é simplesmente fantástico .
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