Diabetes Gestacional

 em Nutrologia e Prática Ortomolecular, Obstetrícia

PARA CLIENTES

O que é diabetes gestacional?

Diabetes mellitus (também chamado de “diabetes”) é uma condição na qual muita glicose (açúcar) permanece no sangue ao invés de ser usada para energia. Problemas de saúde podem ocorrer quando o nível de açúcar no sangue é muito alto. Algumas mulheres desenvolvem diabetes pela primeira vez durante a gravidez. Esta condição é chamada diabetes gestacional (DG) . As mulheres com DG precisam de cuidados especiais durante e após a gravidez.

O que causa o DG?

O corpo produz um hormônio chamado insulina, que mantém os níveis de açúcar no sangue dentro da faixa normal. Durante a gravidez, níveis mais altos de hormônios da gravidez podem interferir na insulina. Normalmente, o corpo pode produzir mais insulina durante a gravidez para manter o açúcar no sangue normal. Mas em algumas mulheres, o corpo não consegue produzir insulina suficiente durante a gravidez e os níveis de açúcar no sangue aumentam. Isso leva ao DG.

Se eu desenvolver DG, sempre terei diabetes?

DG desaparece após o parto, mas as mulheres que tiveram DG correm maior risco de desenvolver diabetes mais tarde na vida. Algumas mulheres que desenvolvem DG podem ter tido diabetes leve antes da gravidez e não sabem disso. Para essas mulheres, o diabetes não desaparece após a gravidez e pode ser uma condição vitalícia.

Quem está em risco de DG?

Vários fatores de risco estão ligados ao DG. Também pode ocorrer em mulheres que não têm fatores de risco, mas é mais provável em mulheres que

  • estão com sobrepeso ou obesos
  • são fisicamente inativos
  • tiveram DG em uma gravidez anterior
  • tiveram um bebê muito grande (4Kg ou mais) em uma gravidez anterior
  • tem pressão alta
  • tem uma história de doença cardíaca
  • tem síndrome dos ovários policísticos (SOP)
  • são de origem afro-americana, asiática-americana, hispânica, indígena ou ilha do Pacífico

Como o DG pode afetar uma mulher grávida?

Quando uma mulher tem DG, seu corpo passa mais açúcar para o feto do que precisa. Com muito açúcar, o feto pode ganhar muito peso. Um feto grande pode levar a complicações para a mulher, incluindo

  • dificuldades laborais
  • cesariana
  • sangramento intenso após o parto

Que outras condições podem desenvolver uma mulher com DG?

Quando uma mulher tem DG, ela também pode ter outras condições que podem causar problemas durante a gravidez. Por exemplo, a pressão alta é mais comum em mulheres com DG. A hipertensão arterial durante a gravidez pode causar um estresse extra no coração e nos rins.

A pré-eclâmpsia também é mais comum em mulheres com DG. Se ocorrer pré-eclâmpsia durante a gravidez, o feto pode precisar ser entregue imediatamente, mesmo que não esteja completamente crescido.

Como o DG pode afetar um bebê?

Bebês nascidos de mulheres com DG podem ter problemas respiratórios e icterícia . Esses bebês podem ter baixo nível de açúcar no sangue ao nascer (hipoglicemia).

Bebês grandes são mais propensos a sofrer trauma do nascimento, incluindo danos aos ombros, durante o parto vaginal. Bebês grandes podem precisar de cuidados especiais em uma unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) . Há também um risco aumentado de natimorto com DG.

Eu vou ser testada para DG?

Todas as mulheres grávidas devem ser rastreadas para DG. Seu obstetra-ginecologista (ginecologista) ou outro profissional de saúde perguntará sobre seu histórico médico para determinar se você tem fatores de risco para DG. Se você tiver fatores de risco, seu nível de açúcar no sangue será testado no início da gravidez. Se você não tem fatores de risco ou seu teste não mostra que você tem DG no início da gravidez, seu açúcar no sangue será medido entre 24 semanas e 28 semanas de gravidez.

Se eu tiver DG durante a gravidez, como gerenciarei isso?

Você precisará de consultas de pré-natal mais frequentes para monitorar sua saúde e a saúde do feto. Você precisará rastrear seu nível de açúcar no sangue e fazer coisas para mantê-lo sob controle. Isso reduzirá os riscos para você e seu feto. Para muitas mulheres, uma dieta saudável e exercícios regulares controlam o açúcar no sangue. Algumas mulheres podem precisar de medicamentos para ajudar a atingir níveis normais de açúcar no sangue, mesmo com mudanças na dieta e exercícios.

Como faço para acompanhar os níveis de açúcar no sangue?

Você usará um medidor de glicose para testar seus níveis de açúcar no sangue. Este dispositivo mede o açúcar no sangue de uma pequena gota de sangue. Mantenha um registro de seus níveis de açúcar no sangue e leve-o consigo para cada visita pré-natal. Os registros de açúcar no sangue também podem ser mantidos on-line, armazenados em aplicativos de telefone e enviados por e-mail para seu obstetra ou outro profissional de saúde. Seu registro de açúcar no sangue ajudará seu obstetra ou outro profissional de saúde a fornecer o melhor atendimento durante a gravidez.

Devo mudar minha dieta se tiver DG?

Quando as mulheres têm DG, fazer escolhas alimentares saudáveis ​​é ainda mais importante para evitar que os níveis de açúcar no sangue subam demais. Se você tiver DG, você deve comer refeições regulares ao longo do dia. Você pode precisar comer pequenos lanches também, especialmente à noite. Comer regularmente ajuda a evitar quedas e picos no nível de açúcar no sangue. Muitas vezes, três refeições e dois a três lanches por dia são recomendadas.

Além disso, é importante ganhar uma quantidade saudável de peso durante a gravidez. Converse com seu obstetra ou outro profissional de saúde sobre o quanto de ganho de peso é melhor para a sua gravidez. Para uma mulher com DG, ganho de peso demais ou ganho de peso rápido demais podem dificultar o controle dos níveis de açúcar no sangue.

O exercício regular me ajudará a controlar o DG?

O exercício ajuda a manter os níveis de açúcar no sangue dentro dos limites normais. Você e seu obstetra ou outro profissional de saúde podem decidir quanto e que tipo de exercício é melhor para você. Em geral, recomenda-se 30 minutos de exercício aeróbico de intensidade moderada, pelo menos 5 dias por semana (ou um mínimo de 150 minutos por semana). Andar a pé é um ótimo exercício para todas as mulheres grávidas. Além do exercício aeróbico semanal, é aconselhável adicionar uma caminhada de 10 a 15 minutos após cada refeição. Isso pode levar a um melhor controle do açúcar no sangue.

Vou precisar tomar medicação para controlar meu DG?

Para algumas mulheres, podem ser necessários medicamentos para gerenciar o DG. A insulina é o medicamento recomendado durante a gravidez para ajudar as mulheres a controlar o açúcar no sangue. A insulina não atravessa a placenta , por isso não afeta o feto. Seu obstetra ou outro profissional de saúde irá ensiná-la a aplicar injeções de insulina com uma pequena agulha. Em alguns casos, seu ginecologista ou outro profissional de saúde pode prescrever um medicamento diferente para administrar por via oral.

Se você está fazendo uso medicação, você continuará monitorando seus níveis de açúcar no sangue como recomendado. Seu obstetra ou outro profissional de saúde irá rever o seu registro de glicose para se certificar de que o medicamento está funcionando. Alterações na sua medicação podem ser necessárias durante toda a gravidez para ajudar a manter seu nível de açúcar no sangue dentro da faixa normal.

Vou precisar de testes para verificar a saúde do meu feto?

Testes especiais podem ser necessários para verificar o bem-estar do feto. Esses testes podem ajudar seu obstetra ou outro profissional de saúde a detectar possíveis problemas e tomar medidas para gerenciá-los. Esses testes podem incluir o seguinte:

  • Contagem do movimento fetal (“contagem de chutes”, mobilograma) – Este é um registro de quantas vezes você sente o movimento do feto. Um feto saudável tende a mover a mesma quantidade todos os dias. Você deve entrar em contato com seu obstetra ou outro profissional de saúde se sentir alguma diferença na atividade do seu feto.
  • Teste sem estresse – Este teste mede mudanças na frequência cardíaca do feto quando o feto se move. O termo “nonstress” significa que nada é feito para enfatizar o feto. Um cinto com um sensor é colocado ao redor do seu abdômen e uma máquina registra a frequência cardíaca fetal captada pelo sensor.
  • Perfil biofísico (PBF) – Este teste inclui o monitoramento da freqüência cardíaca fetal (da mesma forma que é feito em um teste sem estresse) e um exame de ultrasonografia . O PBF verifica a freqüência cardíaca do feto e estima a quantidade de líquido amniótico . A respiração, o movimento e o tônus ​​muscular do feto também são verificados. Um BPP modificado verifica apenas a frequência cardíaca fetal e o nível de líquido amniótico.

A DG afetará o parto do meu bebê?

A maioria das mulheres com DG controlada pode completar uma gravidez a termo. Mas se houver complicações com a saúde ou com a saúde do feto, o parto pode ser induzido (iniciado por drogas ou outros meios) antes do prazo final.

Embora a maioria das mulheres com DG possa ter um parto vaginal, é mais provável que elas tenham uma cesariana do que as mulheres sem DG. Se seu ginecologista ou outro profissional de saúde achar que seu feto é muito grande para um parto vaginal seguro, você pode discutir os benefícios e os riscos de uma cesariana programada.

Quais são os futuros problemas de saúde para as mulheres que tiveram DG?

DG aumenta muito o risco de desenvolver diabetes na sua próxima gravidez e, no futuro, quando você não está mais grávida. Um terço das mulheres que tiveram DG terá diabetes ou uma forma mais branda de açúcar elevado no sangue logo após o parto. Entre 15% e 70% das mulheres com DG desenvolverão diabetes mais tarde na vida.

As mulheres que têm pressão alta ou pré-eclâmpsia durante a gravidez também estão em maior risco de doença cardíaca e acidente vascular cerebral mais tarde na vida. Se você teve pressão alta ou pré-eclâmpsia durante uma gravidez passada, informe seu obstetra ou outro profissional de saúde para que a saúde do seu coração e dos vasos sanguíneos possa ser monitorada durante toda a sua vida.

Quais são os futuros problemas de saúde para as crianças?

Filhos de mulheres que tiveram DG podem estar em risco de se tornarem com sobrepeso ou obesos durante a infância. Essas crianças também têm um risco maior de desenvolver diabetes. Certifique-se de dizer ao médico do seu bebê que você tem DG para que seu bebê possa ser monitorado. À medida que seu bebê cresce, seus níveis de açúcar no sangue devem ser verificados durante toda a infância.

Se eu tiver DG, há algo que eu deva fazer depois da minha gravidez?

Se você tiver DG, você deve fazer um exame de sangue 4 a 12 semanas após o parto. Se o seu nível de açúcar no sangue é normal, você precisará fazer um teste de diabetes a cada 1 a 3 anos.

Glossário

Líquido Amniótico: Água no saco que envolve o feto no útero da mãe.

Cesariana: parto de um bebê através de incisões cirúrgicas feitas no abdome e no útero da mulher.

Diabetes Mellitus: uma condição em que os níveis de açúcar no sangue são muito altos.

Feto: O estágio de desenvolvimento pré-natal que começa 8 semanas após a fertilização e dura até o final da gravidez.

Diabetes Gestacional (DG): Diabetes que surge durante a gravidez.

Glicose: Um açúcar que está presente no sangue e é a principal fonte de combustível do corpo.

Hormônio: Substância produzida no corpo por células ou órgãos que controlam a função de células ou órgãos. Um exemplo é o estrogênio, que controla a função dos órgãos reprodutivos femininos.

Insulina: Um hormônio que reduz os níveis de glicose (açúcar) no sangue.

Icterícia: Um acúmulo de bilirrubina que causa uma aparência amarelada.

Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN): Uma área especializada de um hospital em que recém-nascidos doentes recebem cuidados médicos complexos.

Ginecologista-Obstetra (Ob-Gyn): Um médico com habilidades especiais, treinamento e educação em saúde da mulher.

Placenta: Tecido que nutre e elimina o desperdício do feto.

Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP): Afecção caracterizada por duas das três características seguintes: 1) presença de muitos pequenos sacos cheios de líquido nos ovários, 2) períodos menstruais irregulares e 3) aumento dos níveis de certos hormônios .

Pré-eclâmpsia: Transtorno que pode ocorrer durante a gravidez ou após o parto, em que há pressão alta e outros sinais de lesão de órgãos, como uma quantidade anormal de proteína na urina, um número baixo de plaquetas, função renal ou hepática anormal, dor na parte superior do abdómen, líquido nos pulmões, ou uma forte dor de cabeça ou alterações na visão.

Natimorto: parto de um bebê morto.

Exame de ultrassonografia: Um teste em que as ondas sonoras são usadas para examinar estruturas internas. Durante a gravidez, pode ser usado para examinar o feto.

Se você tiver outras dúvidas, entre em contato com seu obstetra-ginecologista.

FONTE: https://www.acog.org/Patients/FAQs/Gestational-Diabetes


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Avaliação e tratamento do diabetes mellitus gestacional

Introdução

Diabetes mellitus gestacional (DMG) é definido, pela Organização Mundial da Saúde (OMS), como uma intolerância a carboidratos de gravidade variável, que se inicia durante a gestação atual e não preenche os critérios diagnósticos de diabetes mellitus franco.1-4 É o problema metabólico mais comum na gestação e tem prevalência em 3 a 25% das gestações, dependendo do grupo étnico, da população e do critério diagnóstico utilizado.5,6 Muitas vezes, representa o aparecimento de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) durante a gravidez. A incidência de DMG tem aumentado em paralelo com o aumento do DM2 e da obesidade na população feminina. Os fatores de risco para DMG encontram-se no Quadro 1.

Quadro 1. Fatores de risco para DMG.3

  • Idade materna avançada
  • Sobrepeso, obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual
  • Deposição central excessiva de gordura corporal
  • História familiar de diabetes em parentes de primeiro grau
  • Crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez atual
  • Antecedentes obstétricos de abortamentos de repetição, malformações, morte fetal ou neonatal, macrossomia ou DMG
  • Síndrome de ovários policísticos
  • Baixa estatura (menos de 1,5 m)6 DMG: diabetes mellitus gestacional.

Rastreamento e diagnóstico

Não existe, até o momento, consenso sobre a indicação de rastreamento e sobre o método diagnóstico do DMG. A maioria das recomendações advém de consensos de especialistas (D).8-11 A Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) recomenda que sejam seguidos os critérios aceitos em 2013 pela OMS.1

  • Na primeira consulta pré-natal, deve ser solicitada glicemia de jejum. Se o valor encontrado for ≥ 126 mg/dL, será feito o diagnóstico de diabetes mellitus franco na gravidez. Se, porém, a glicemia plasmática em jejum for ≥ 92 mg/dL e < 126 mg/dL, será feito o diagnóstico de DMG.
  • Em ambos os casos, deve-se confirmar o resultado com uma segunda dosagem da glicemia de jejum. Caso a glicemia seja < 92 mg/dL, a gestante deve ser reavaliada no segundo trimestre.
  • A investigação de DMG deve ser feita em todas as gestantes sem diagnóstico prévio de diabetes. Entre a 24a e 28a semanas de gestação, deve-se realizar o teste oral de tolerância à glicose (TOTG) com dieta sem restrição de carboidratos ou com, no mínimo, ingestão de 150 g de carboidratos nos 3 dias anteriores ao teste, com jejum de 8 horas. Diferentes métodos são atualmente utilizados para o diagnóstico de DMG (Tabela 1).

Em 2010, a International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) decidiu que os critérios diagnósticos do DMG deveriam basear-se nos resultados do estudo Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO), uma pesquisa observacional que tinha como meta encontrar um ponto de corte que ligasse a hiperglicemia materna a eventos perinatais adversos.1,11 Foram propostos, então, novos pontos de corte para o jejum, em 1 e 2 horas, que são ≥ 92 mg/dL, ≥ 180 mg/dL e ≥ 153 mg/dL, respectivamente. Segundo esses novos critérios, um valor anormal já leva ao diagnóstico de DMG1 (Tabela 1). Em 2013, a OMS endossou o uso desses pontos de corte para o diagnóstico de DMG, destacando que glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL ou após sobrecarga > 200 mg/dL seriam critérios diagnósticos para diabetes mellitus franco, e não DMG.1 O critério proposto pela IADPSG e aceito pela OMS não é consenso mundial (Quadro 2). Em 2017, a SBD, em associação com a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), o Ministério da Saúde (MS) e a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), passou a adotar os novos critérios para rastreamento e diagnóstico do DMG em todo o território nacional.12 Isso se deve ao fato de que esses critérios são os únicos determinados por estudo que demonstrou associação entre os valores da glicemia materna e os desfechos perinatais (Quadro 2). Pacientes com DMG são as que apresentam glicemia de jejum de 92 a 125 mg/dL, com jejum em 1 hora ≥ 180 mg/dL ou em 2 horas de 153 a 199 mg/dL, e um ponto alterado na curva já estabelece o diagnóstico de DMG.12

Tratamento

Evidências sugerem que a intervenção em gestantes com DMG pode diminuir a ocorrência de eventos adversos na gravidez (B).13-17 O tratamento inicial do DMG consiste em orientação alimentar que permita ganho de peso adequado e controle metabólico (A).18 O cálculo do valor calórico total da dieta pode ser feito de acordo com o índice de massa corporal (IMC)19 e visa a permitir ganho de peso em torno de 300 a 400 g por semana, a partir do segundo trimestre de gravidez. O valor calórico total prescrito deve ser individualizado e conter 40% a 55% de carboidratos, 15 a 20% de proteínas e 30 a 40% de gorduras (A).19 Deve-se dar preferência ao consumo de alimentos que contenham carboidratos com baixo índice glicêmico. A dieta com baixo índice glicêmico no DMG se associou à diminuição da necessidade de indicar o uso de insulina e menor ganho de peso ao nascer.20,21 Podem-se utilizar adoçantes artificiais (aspartame, sacarina, acessulfame-K e sucralose) com moderação, conforme os limites diários recomendados pela OMS e aceitos pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) (B):20,22 − Sacarina: 2,5 mg/kg de peso corporal; − Ciclamato: 11 mg/kg de peso; − Aspartame: 40 mg/kg de peso; − Acessulfame-K: 15 mg/kg de peso; − Esteviosídeo: 5,5 mg/kg de peso; − Sucralose: 15 mg/kg de peso (C).

A prática de atividade física deve fazer parte do tratamento do DMG, respeitando-se as contraindicações obstétricas (B).23,24

Recomenda-se o monitoramento das glicemias capilares pré e pós-prandiais quatro a sete vezes por dia, especialmente nas gestantes que usam insulina.

Após 2 semanas de dieta, se os níveis glicêmicos permanecerem elevados (jejum ≥ 95 mg/dL e 1 hora pós-prandial ≥ 140 mg/dL ou 2 horas pós-prandiais ≥ 120 mg/dL), deve-se iniciar tratamento farmacológico (B).18

O critério de crescimento fetal para início da insulinoterapia é uma alternativa quando a medida da circunferência abdominal fetal for igual ou superior ao percentil 75 em uma ecografia realizada entre a 29a e a 33a semanas de gestação (B).25 A dose inicial de insulina deve ser em torno de 0,5 U/kg, com ajustes individualizados para cada caso (B).26 Em geral, associam-se insulinas humanas de ações intermediária e rápida. Os análogos de insulina asparte e lispro têm vantagens sobre a insulina regular, promovendo melhor controle dos níveis de glicemia pós-prandiais com menor ocorrência de hipoglicemias (B).27,28 O análogo de ação prolongada detemir, após a conclusão de um estudo randomizado controlado realizado em mulheres com DM1,29 foi recentemente classificado pela agência reguladora norte-americana Food and Drug Administration (FDA) como A para uso durante a gestação. A ANVISA ratificou essa classificação. Embora o uso de insulina glargina não esteja oficialmente recomendado pela FDA, grande quantidade de dados em mulheres grávidas não indica efeitos adversos específicos da insulina glargina na gravidez, aumento do risco de malformações fetais ou toxicidade específica neonatal.

Dados de animais não indicam toxicidade reprodutiva. O uso de glargina, segundo a ANVISA, pode ser considerado durante a gravidez, se necessário clinicamente (C).30 No caso da metformina, número crescente de estudos não mostra efeitos deletérios materno-fetais de seu uso na gestação.31,32 Apesar de constar em bula, por determinação da ANVISA, que a metformina é categoria B, isto é, os estudos realizados em animais não demonstraram risco fetal, não havendo trabalhos controlados em mulheres ou animais grávidos, um estudo randomizado controlado observou que o uso de metformina a partir do segundo trimestre foi seguro para as mães e para os fetos de mulheres com diabetes gestacional.31 Com relação à glibenclamida, dados recentes mostram que está associada a aumento do risco de hipoglicemia neonatal, maior ganho de peso materno, maior ganho de peso neonatal e macrossomia, sugerindo que deva ser utilizada com precauções.33,34 Ambos os medicamentos, metformina e glibenclamida, ultrapassam a barreira placentária.35,36 Estudo que avaliou crianças expostas à metformina na fase intrauterina, por sua vez, não demonstrou risco de complicações (B).32 Outros agentes orais são contraindicados.

 

Parto

A conduta obstétrica de uso de corticosteroides para maturação pulmonar fetal não é contraindicada, mas eles devem ser administrados de forma concomitante ao monitoramento intensivo da glicemia e aos ajustes na dose de insulina. Caso o obstetra indique tocolítico de efeito adrenérgico, a dose de insulina deve ser aumentada durante o período de administração do medicamento (D).37,38 As gestantes com ótimo controle metabólico e que não apresentam antecedentes obstétricos de morte perinatal, macrossomia ou complicações associadas, como hipertensão, podem aguardar a evolução espontânea para o parto até o termo.37 Não se indica cesariana em razão do DMG, sendo a via de parto uma decisão obstétrica. No parto programado, a gestante precisa permanecer em jejum, devendo-se suspender a insulina protamina neutra Hagedorn (neutral protamine Hagedorn, NPH) e infundir uma solução de glicose a 5 ou 10% intravenosamente, com controle do horário da glicemia capilar; se necessário, deve-se administrar infusão contínua de insulina regular intravenosa com baixas doses (uma a duas unidades/hora) ou insulina regular, lispro ou asparte subcutânea, conforme as glicemias capilares. Quando o parto for de início espontâneo e já se tiver administrado a insulina diária, recomenda-se manutenção de um acesso venoso com infusão contínua de solução de glicose, além do monitoramento da glicemia capilar a cada hora. Durante o trabalho de parto, deve-se manter a glicemia em níveis entre 70 e 120 mg/dL.18 É recomendada a presença de um neonatologista na sala de parto (D).

 

Pós-parto

No primeiro dia após o parto, os níveis de glicemia devem ser observados, suspendendo-se a insulina basal. Orienta-se também a manutenção de uma dieta saudável. A maioria das mulheres apresenta normalização das glicemias nos primeiros dias após o parto. Ainda, deve-se estimular o aleitamento materno.39 Caso ocorra hiperglicemia durante esse período, a insulina é o tratamento indicado. Por fim, é preciso evitar a prescrição de dietas hipocalóricas durante o período de amamentação. É recomendado reavaliar a tolerância à glicose a partir de 6 semanas após o parto por meio de glicemia de jejum3,10 ou teste oral com 75 g de glicose,2 dependendo da gravidade do quadro metabólico apresentado na gravidez (B). Nas revisões ginecológicas anuais, é fundamental indicar a manutenção do peso adequado, revisando as orientações sobre dieta e atividade física, e incluir a medida da glicemia de jejum.40 Em torno de 15 a 50% das mulheres com DMG desenvolvem diabetes ou intolerância à glicose após a gestação.41 O aleitamento materno por períodos maiores que 3 meses está relacionado com a redução do risco de desenvolvimento de DM2 após a gestação.42 Apesar disso, o uso de contraceptivos compostos apenas de progestágenos está associado a risco aumentado de desenvolvimento de DM2 após o parto.43 Mulheres com intolerância à glicose e histórico de DMG que reduzem 7% do peso corporal, com prática de atividade física regular ou quando utilizam metformina, têm decréscimo de 53% da incidência de DM2.44

Fonte: http://www.diabetes.org.br/profissionais/images/2017/diretrizes/diretrizes-sbd-2017-2018.pdf

 

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Avaliação e tratamento da paciente gestante com diabetes mellitus

Introdução

A disglicemia é, atualmente, a alteração metabólica mais comum na gestação, e o diabetes gestacional constitui a forma mais prevalente, sendo definida como uma intolerância a carboidratos de gravidade variável, que se inicia durante a gestação atual e não preenche os critérios diagnósticos de diabetes mellitus franco.1,2 Paralelamente, a ocorrência de gestações em mulheres com diabetes pré-gestacional tem aumentado nas últimas décadas. Estudo na população dos Estados Unidos da América revelou que, no início dos anos 2000, o diabetes mellitus tipo 1 (DM1) estava presente em 7% das gestações complicadas pelo diabetes, enquanto o diabetes mellitus tipo 2 (DM2) aparecia em 4,7% delas.3 É muito importante a diferenciação entre os tipos de diabetes, uma vez que causam impactos diversos sobre o curso da gravidez e o desenvolvimento fetal. O diabetes pré-gestacional pode resultar em complicações fetais graves, pois seu efeito começa na fertilização e na implantação, afetando de modo particular a organogênese. Esse fato faz aumentar o risco de aborto precoce, defeitos congênitos graves (malformações) e retardo no crescimento fetal, sobretudo nos casos tratados de maneira inadequada.4 Além das complicações no concepto, as manifestações maternas também são relevantes, em especial na presença prévia de complicações, como retino, neuro, nefro e vasculopatia.5 Mais recentemente, as recomendações da International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) – adotadas também pela Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), pela Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) e pelo Ministério da Saúde (MS) – passaram a incluir a solicitação de medida da glicemia de jejum na primeira consulta pré-natal, com o objetivo de detectar a presença de diabetes mellitus (DM) em uma fase precoce da gravidez. Caso a glicemia seja ≥ 126 mg/dL ou a hemoglobina glicada (HbA1c) seja ≥ 6,5%, é provável que se trate de um diabetes de qualquer tipo, já existente na fase pré-gestacional, mas não diagnosticado previamente. Esse rastreamento busca prevenir as complicações mais graves nessas mulheres.6

Recomendações para pacientes com diabetes pré-gestacional

Orientações pré-concepcionais

O médico deve aconselhar suas pacientes, da adolescência em diante, a evitar a gravidez não planejada (B). É preciso explicar a elas e a suas famílias de que modo o diabetes pode complicar a gravidez e de que maneira a gravidez pode agravar o diabetes (Quadro 1).7 É necessário, assim, oferecer cuidado pré-concepcional e aconselhamento às pacientes que planejam engravidar, antes que elas descontinuem o método contraceptivo, informando, também, que um bom controle glicêmico antes da concepção e durante toda a gravidez reduz, mas não elimina, os riscos de aborto, malformação congênita, natimortalidade e morte neonatal (B). Ainda, é importante disponibilizar, o mais precocemente possível, para mulheres que planejem engravidar, um programa de educação continuada que esclareça melhor o binômio diabetes-gravidez no que diz respeito a dieta, contagem de carboidratos, autoaplicação de insulina e automonitoramento de glicemia capilar. A avaliação dessas pacientes deve levar em conta presença de doença renal diabética, neuropatia, retinopatia, doença cardiovascular, hipertensão, dislipidemia, depressão e disfunções tireoidianas; quando diagnosticadas quaisquer dessas doenças, é necessário tratá-las.8

 

Controle glicêmico pré- -gestacional e gestacional

Deve-se aconselhar as pacientes com diabetes preexistente, que estejam planejando engravidar, a manter os níveis de HbA1c o mais próximos possível dos valores normais, sem a ocorrência de hipoglicemias.9 Como a organogênese ocorre antes da 7ª semana de gestação, é muito importante o planejamento da gravidez. O nível ideal de HbA1c é < 6%, se utilizado o método de cromatografia líquida de alta eficiência (high performance liquid chromatography, HPLC), ou até 1% acima do valor máximo informado pelo laboratório de análises clínicas no qual os testes são feitos. A dosagem de HbA1c deveria, preferencialmente, ser feita usando-se um método certificado pelo National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) (B).9 É necessário enfatizar para as pacientes que qualquer redução nos níveis de HbA1c, visando ao alvo de 6%, tende a diminuir o risco de malformações fetais e abortamentos.10 A gravidez deve ocorrer quando o diabetes estiver bem controlado e, preferencialmente, com valores de HbA1c dentro da normalidade. Mulheres com HbA1c > 10% devem ser desencorajadas a engravidar até que alcancem melhor controle glicêmico. A HbA1c deve ser medida na primeira consulta pré- natal; depois, mensalmente, até que valores < 6% sejam alcançados, quando então poderá ser avaliada a cada 2 ou 3 meses. Deve-se motivar as pacientes a realizar glicemias capilares antes das refeições e 1 hora depois delas, ao deitar-se e, esporadicamente, entre 2 e 4 horas da manhã (C).11 Esses testes devem ser feitos, de preferência, nos dedos das mãos, não utilizando locais alternativos, uma vez que podem não identificar mudanças rápidas dos níveis de glicemia, o que é característico da gravidez com diabetes (C).11 O controle glicêmico durante a gravidez é considerado ótimo quando os valores de glicemia pré-prandial encontram-se entre 65 e 95 mg/dL, com pico 1 hora pós-prandial até 140 mg/dL. Em mulheres com risco aumentado de hipoglicemia, esses alvos devem ser aumentados para um valor de glicemia de jejum de até 99 mg/dL e, ao deitar-se ou entre 2 e 4 horas da madrugada, de 80 até 120 mg/dL (D). Os índices de glicemia pós-prandial de 1 hora após o início das refeições são os que melhor refletem os valores dos picos pós-prandiais avaliados pelo monitoramento contínuo de glicose (C).11 O uso de monitoramento contínuo da glicose em tempo real pode estar indicado nos casos de gestantes com grande variabilidade glicêmica ou naquelas com risco de hipoglicemia sem aviso (D).12

 

Terapia nutricional

Gestantes com diagnóstico de diabetes devem receber orientação dietética individualizada, necessária para atingir as metas do tratamento. A dieta deve conter os nutrientes essenciais para o adequado desenvolvimento do concepto. A quantidade de calorias deve ser baseada no índice de massa corporal (IMC), na frequência e na intensidade de exercícios físicos, bem como no padrão de crescimento fetal, visando ao ganho de peso adequado (E).13 O ganho de peso esperado ao longo da gestação em mulheres com IMC pré-gestacional entre 18,5 e 24,9 kg/m2 é de 11,5 a 16 kg. Já nas gestantes com IMC pré-gestacional ≥ 30 kg/m2 , é considerado seguro o aumento, até o final da gravidez, entre 5 e 9 kg (C).14 A distribuição recomendada do conteúdo calórico deve ser individualizada mantendo as seguintes proporções: − 40 a 45% de carboidratos; − 15 a 20% de proteínas (no mínimo 1,1 g/kg/dia); − 30 a 40% de gorduras. A dieta também deve ser planejada e distribuída ao longo do dia, objetivando-se evitar episódios de hiperglicemia, hipoglicemia ou cetose. Deve-se ter atenção especial quanto à adequação de doses de insulina, aos horários de sua administração e ao conteúdo dos nutrientes fornecidos em cada refeição. Em geral, é necessário fracionar a ingestão alimentar em três refeições grandes e três pequenas (C).15 A ceia tem grande importância, em especial para mulheres que fazem uso de insulina protamina neutra Hagedorn (neutral protamine Hagedorn, NPH) à noite, e deve conter 25 g de carboidratos complexos, além de proteínas ou lipídios, para evitar hipoglicemia durante a madrugada. Mulheres que utilizam insulina podem ser orientadas a fazer o ajuste da dose prandial de insulina de ação rápida pelo cálculo do conteúdo de carboidrato de cada refeição. A relação insulina/carboidrato deve ser individualizada (D). Os dados relativos à utilização de substitutos do açúcar durante a gravidez são limitados, mas não sugerem aumento do risco de toxicidade ou resultados adversos na gravidez ou no período neonatal. Recomenda-se, de qualquer modo, que os adoçantes artificiais sejam consumidos apenas quando necessário e com moderação, sempre respeitando os limites diários determinados pela Organização Mundial da Saúde (OMS).

A seguir, apresentam-se os limites diários de consumo dos adoçantes artificiais segundo a OMS, também aceitos pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA):

− Sacarina: 2,5 mg/kg de peso corporal;

− Ciclamato: 11 mg/kg de peso;

− Aspartame: 40 mg/kg de peso;

− Acessulfame-K: 15 mg/kg de peso; − Esteviosídeo: 5,5 mg/kg de peso;

− Sucralose: 15 mg/kg de peso (C).16

O consumo de álcool está contraindicado durante a gestação (A).

 

Suplementação de vitaminas e minerais

O uso de ácido fólico (600 μg a 5 mg/dia) desde o período pré-concepcional até a 12ª semana de gravidez é recomendado para reduzir o risco de defeito no fechamento do tubo neural do recém-nascido (A).17 A suplementação de outras vitaminas e sais minerais deve ser realizada quando detectadas deficiências nutricionais (C).15

 

Exercícios físicos

A prática regular de exercícios físicos causa sensação de bem-estar e auxilia no controle do peso, com redução da adiposidade fetal, melhora do controle glicêmico e diminuição de problemas durante o trabalho de parto.18 A atividade física também reduz a resistência à insulina, facilitando a utilização periférica de glicose, com consequente melhora do controle glicêmico. Atividade física de baixa intensidade deve ser encorajada em mulheres previamente sedentárias. Aquelas que praticavam previamente alguma atividade podem fazer exercícios de moderada intensidade durante a gravidez (E). Está contraindicada a prática de exercício físico durante a gravidez em caso de:19

− Doença hipertensiva induzida pela gravidez sem controle adequado;

− Ruptura prematura de membranas;

− Trabalho de parto prematuro;

− Sangramento uterino persistente após o segundo trimestre;

− Incompetência istmocervical;

− Restrição de crescimento intrauterino;

− Síndrome nefrótica;

− Retinopatia pré-proliferativa severa e proliferativa;

− Hipoglicemia sem aviso;

− Neuropatia periférica avançada e disautonomia.

Pacientes que não tenham contraindicações para realizar exercícios devem fazê-los diariamente por pelo menos 30 minutos (B),19 de preferência após as refeições. Deve-se monitorar a glicemia capilar antes dos exercícios e depois deles, mantendo-se boa hidratação. É preciso, ainda, orientar a prática de exercícios que não tenham alto risco de quedas ou traumas abdominais e que não levem a aumento da pressão arterial, contrações uterinas ou sofrimento fetal (B).19

 

Tratamento medicamentoso: insulinoterapia, segurança dos medicamentos usados no controle do diabetes mellitus e suas complicações pré-gestacionais e gestacionais

Atualmente, tendo sido comprovadas a segurança e a eficácia da insulina no controle da glicemia, prevalece a orientação de descontinuação do uso de antidiabéticos orais, garantindose sua imediata substituição por insulina, de preferência antes da gravidez ou logo após o seu diagnóstico (E). Não existem, até o momento, estudos controlados que comprovem se é seguro o uso de antidiabéticos orais em gestantes com DM2. A glibenclamida atravessa minimamente a placenta,20 enquanto a metformina o faz em quantidades significativas.21 É necessário, portanto, cautela na indicação rotineira dessas medicações a mulheres com diabetes pré-gestacional. Para obter um controle glicêmico adequado em mulheres com DM1 e DM2, devem-se utilizar esquemas intensivos de insulinização, com múltiplas doses subcutâneas de insulina de ação intermediária, rápida ou ultrarrápida ou mediante infusão subcutânea contínua. Em mulheres que usavam insulina antes da gravidez, geralmente é necessário reduzir a sua dose em 10 a 20%, durante o primeiro trimestre. Entre a 18ª e a 24ª semana de gestação, essa dose pode ser aumentada. No terceiro trimestre, o aumento da produção de hormônios placentários com ação antagônica à da insulina resulta em necessidade ainda maior de elevação da dose de insulina, chegando a atingir o dobro ou o triplo da dose usada em pré- -gravidez. Pacientes com DM2 geralmente necessitam de uma dose inicial diária entre 0,5 e 0,7 unidade/kg de peso. As doses devem ser frequentemente ajustadas conforme os resultados do automonitoramento da glicemia capilar. Após o parto, as necessidades de insulina caem abruptamente e, muitas vezes, nos dias subsequentes, a dose deve ser ajustada para 30% da dose final na gestação ou para a dose pré-gravídica. Os análogos de insulina de ação ultrarrápida, como as insulinas asparte e lispro, são seguros durante a gestação e levam à melhora dos níveis de glicemia pós-prandial e à diminuição da ocorrência de hipoglicemias (B).22 A insulina humana NPH ou o análogo de ação prolongada detemir são opções seguras de insulina basal na gestação (A). Estudo randomizado controlado comparativo não mostrou inferioridade do análogo de ação prolongada detemir em relação à insulina NPH em gestantes com DM1.23 Desde 2015, a agência reguladora norte-americana Food and Drug Administration (FDA) e a ANVISA classificaram como categoria A o análogo de insulina detemir. Os estudos até o momento publicados com o uso do análogo de insulina glargina na gravidez não são randomizados e controlados.24,25 Embora eles tenham mostrado resultados promissores e sem complicações a curto prazo, a insulina glargina tem, pela FDA, classificação C para uso na gestação. Em bula brasileira, a ANVISA autorizou o uso de insulina glargina, se clinicamente necessária. Não existem, até o momento, estudos conclusivos com uso dos análogos de insulina glulisina e degludeca durante a gestação. A bomba de infusão contínua de insulina pode ser utilizada, quando disponível. A maioria dos estudos não mostrou superioridade do uso da bomba em relação ao tratamento intensivo em termos de doses usadas de insulina, controle glicêmico e ocorrência de eventos maternos e fetais adversos.26 Isso leva à conclusão de que o fator mais importante para a obtenção de bons resultados em uma gravidez acompanhada de diabetes é o bom controle glicêmico. A indicação do uso de bomba de infusão contínua pode ser especificamente vantajosa nos casos de gestantes que experimentam episódios frequentes de hipoglicemia ao longo do dia e da noite.27 Deve-se suspender o uso de inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECAs) e bloqueadores do receptor da angiotensina (BRAs), devido à sua associação a embriopatias e fetopatias, antes da gravidez ou tão logo ela seja confirmada, substituindo-os por agentes anti-hipertensivos seguros durante a gestação (A).28,29 Os anti-hipertensivos a serem utilizados são a metildopa, os bloqueadores de canais de cálcio não di-hidropiridínicos de duração prolongada e os β-bloqueadores com atividade β-agonista parcial, como carvedilol, labetalol e pindolol. O uso de atenolol foi associado à restrição de crescimento fetal e, portanto, deve ser evitado (C).30,31 Embora ainda não bem estabelecidos os riscos do uso de estatinas, recomenda-se suspender seu uso antes da gravidez ou tão logo ela seja confirmada, em razão de seus potenciais efeitos teratogênicos (B).32,33 Como não está claro se o uso de fibratos na gravidez é seguro, sua indicação deve ocorrer apenas nos casos mais graves de hipertrigliceridemia, quando há risco de evolução para pancreatite aguda, e que não respondam à dietoterapia (C).34

 

Emergências e complicações do diabetes mellitus durante a gravidez

Deve-se alertar as pacientes em insulinoterapia sobre os riscos de hipoglicemia, em especial durante a noite e na madrugada, e estabelecer medidas de prevenção. É preciso, também, orientar seus parceiros e familiares sobre esses riscos e explicar como prestar os primeiros socorros (B). A gestação promove um estado fisiológico de catabolismo acelerado, com aumento do risco de cetonúria e cetonemia, mesmo com níveis glicêmicos normais ou pouco elevados.35 Deve-se descartar a presença de cetoacidose diabética caso a paciente com DM1 apresente intercorrências infecciosas, desidratação e aumento da glicemia (D).7 O controle das funções renal e a terapêutica das complicações retinianas deve ser feito antes da gravidez, durante ela e após seu término, nas pacientes com diabetes preexistente, porque algumas complicações, como retinopatia, aumento da excreção urinária de albumina e insuficiência renal, podem agravar-se com a gestação. O risco de piora da retinopatia proliferativa é extremamente elevado naquelas mulheres que não fizeram tratamento específico prévio. A cardiopatia isquêmica, quando não tratada, está associada a altos índices de mortalidade e pode ser indicativa de interrupção da gestação. A presença de doença renal diabética aumenta de maneira significativa os riscos de complicações perinatais, como pré-eclâmpsia, restrição do crescimento intrauterino e prematuridade (B).7,36

Cuidados na assistência pré-natal

Deve-se oferecer às gestantes com diabetes um programa de educação conduzido por equipe multiprofissional. As consultas precisam ser direcionadas para o cuidado do diabetes, além de incluir toda a rotina pré-natal básica (A).37 O controle glicêmico deve ser avaliado a cada 1 ou 2 semanas pelo médico assistente ou por um membro da equipe multiprofissional. Ecocardiografia fetal para avaliação das quatro câmaras cardíacas, a fim de visualizar disfunção anatômica ou funcional do coração fetal, nas pacientes com diabetes pré-gestacional entre a 24ª e a 28ª semana de gravidez, é ação prioritária (A).38 Os objetivos da avaliação fetal são: verificar a vitalidade no primeiro trimestre, observar a integridade estrutural no segundo trimestre e monitorar o crescimento e o bem-estar fetal no terceiro trimestre (Quadro 2). Nas pacientes com controle glicêmico inadequado e nas hipertensas, os testes para avaliação do bem-estar fetal devem ser antecipados e realizados em intervalos menores de tempo, uma vez que o risco de morte fetal é proporcional ao grau de hiperglicemia materna e mais frequente em gestantes com complicações vasculares (B).

 

Parto

Trabalho de parto pré-termo

O uso de corticosteroides para maturação pulmonar fetal, assim como de tocolíticos, não é contraindicado, mas é preciso administrá-los de forma concomitante, com monitoramento intensivo da glicemia e ajustes da dose de insulina (D).7

 

Momento e tipo de parto

O diabetes não é uma indicação absoluta de cesariana. Nas gestantes bem controladas, a indicação da via de parto é obstétrica. Permite-se o uso de anestesia de bloqueio para alívio das dores do trabalho de parto. Devem-se controlar os níveis de glicemia capilar a cada hora durante todo o trabalho de parto e em todo o período pós-anestésico. O parto eletivo pode ser realizado, por indução do trabalho de parto ou cesariana, se houver indicação materna ou fetal (D).7

Controle glicêmico durante o parto

Deve-se controlar a glicemia capilar de hora em hora durante o parto para manter os níveis entre 70 e 140 mg/dL. Caso a glicemia não seja mantida nesses níveis, é preciso fazer uso de glicose e/ou insulina em forma de infusão contínua intravenosa (D).7 Usuárias de bomba de infusão contínua de insulina devem ter ajustada a programação da infusão do medicamento, dependendo do tipo de parto realizado. Cuidados iniciais a serem tomados com o recém-nascido As pacientes devem ser aconselhadas a dar à luz em hospitais em que existam unidades de cuidados intensivos com atendimento 24 horas. É preciso manter o recém-nascido com a mãe, a não ser que surja uma complicação clínica que necessite de internação em unidade de terapia intensiva (A).7 O recém-nascido deve ser amamentado o mais rápido possível após o parto (dentro de 30 minutos) e, depois, a cada 2 ou 3 horas, até que a amamentação mantenha as concentrações de glicose sanguínea entre as mamadas em pelo menos 40 mg/dL. Deve-se medir a concentração de glicose sanguínea a cada 2 a 4 horas após o nascimento. Somente em caso de concentrações de glicose sanguínea < 40 mg/dL em duas medidas consecutivas ou na presença de sinais clínicos sugestivos de hipoglicemia ou, ainda, se o recém-nascido não conseguir alimentar-se de modo eficaz por via oral, medidas adicionais, como alimentação por sonda ou injeção de glicose intravenosa, devem ser adotadas. É preciso, também, testar os níveis de glicose sanguínea em recém-nascido que apresente sinais clínicos de hipoglicemia (como hipotonia muscular, nível de consciência rebaixado e apneia) e iniciar tratamento com glicose intravenosa o mais precocemente possível (A).7 Deve-se fazer ecocardiograma no recém-nascido com sinais sugestivos de doença cardíaca congênita ou cardiomiopatia. Exames confirmatórios devem ser realizados quando da presença de sinais clínicos sugestivos de policitemia, hiperbilirrubinemia, hipocalcemia ou hipomagnesemia. É importante ter critérios bem definidos para admissão em uma unidade de terapia intensiva neonatal, como hipoglicemia, sinais clí- nicos anormais que sugiram imaturidade pulmonar, descompensação cardíaca ou encefalopatia neonatal. Cuidado pós-natal da paciente com diabetes mellitus Deve-se reduzir a dose de insulina imediatamente após o parto em mulheres que a utilizavam no período pré-gestacional. Também é preciso monitorar os níveis de glicemia de maneira rigorosa, para estabelecer a dose apropriada, e informar as pacientes do risco aumentado de hipoglicemia no período pós-natal, especialmente se estiverem amamentando (D). Ademais, é necessário encaminhar as pacientes com diabetes pré-gestacional para seus locais originais de tratamento e lembrar-lhes a importância da contracepção e dos cuidados pré-concepcionais que devem ter, caso planejem engravidar no futuro.

Aleitamento

Deve-se incentivar o aleitamento ao seio, pois a amamentação exclusiva é a nutrição ideal para o bebê e promove proteção contra infecções (A).40 O aleitamento materno exclusivo por mais de 6 meses está relacionado com redução do risco de desenvolvimento de doença celíaca e autoimunidade pancreática, em filhos de mulheres com DM1, e menor incidência de obesidade desses conceptos (B).40-42 A retomada ou a continuidade de uso dos agentes antidiabéticos orais, como metformina e glibenclamida, imediatamente após o parto, em pacientes com DM2 preexistente que estiverem amamentando, podem ser consideradas. Apenas 0,4% da dose de metformina ingerida pela mãe é detectada no leite materno, e a presença da medicação no leite independe do horário da tomada. Estudos com pequena casuística não detectaram a droga em lactentes.43,44 A glibenclamida e a glipizida não foram detectadas no leite materno, não tendo sido verificada hipoglicemia nos bebês, embora o número de casos estudados também seja muito reduzido (Tabela 1).45 A quantidade média total de carboidrato secretado no leite materno é de 160 mg/dia.46 Mulheres que utilizam insulina devem ingerir, portanto, 15 g de carboidrato, preferencialmente com proteína, antes do aleitamento ou durante ele, para evitar hipoglicemia (D). Durante o aleitamento noturno, deve-se fazer o automonitoramento da glicemia, com o objetivo de prevenir hipoglicemia (D). O consumo de álcool pela lactante deve ser evitado (D).

Tratamento de comorbidades após o parto

− Terapia anti-hiperlipemiante: as estatinas e os fibratos não devem ser usados durante a amamentação, pois são excretados pelo leite materno e podem apresentar potenciais efeitos adversos para o bebê (recomendação dos fabricantes). Quando os níveis de triglicérides estiverem acima de 1.000 mg/dL, mesmo com uma dieta adequada, e na presença de alto risco de pancreatite, a niacina, o óleo de peixe (sem adi- ção de mercúrio) ou mesmo a interrupção da amamentação deverão ser considerados (D).

− Terapia anti-hipertensiva: IECA, bloqueadores dos canais de cálcio, baixas doses de diuréticos tiazídicos e metildopa durante a amamentação, mesmo sendo transferidos para o leite em quantidades pequenas, são considerados seguros.30 O uso de atenolol está associado à bradicardia e à hipotensão em bebês (C).31 O propranolol e o metoprolol podem estar indicados, mas os bebês devem ser observados quanto a manifestações clínicas que sugiram um β-bloqueio (C).30

Contracepção

O aconselhamento contraceptivo é um método efetivo para evitar as consequências indesejáveis de uma gravidez não planejada. Não há um método contraceptivo que seja apropriado para todas as mulheres com diabetes; esse aconselhamento, portanto, deve ser individualizado.48

Se o contraceptivo oral for a escolha adequada, a pílula combinada com baixa dose de estrógeno e progestágeno pode ser a melhor opção, assim como a pílula sequencial com ≤ 35 μg de estrógeno e um progestágeno novo (levonorgestrel, desogestrel, gestodeno ou norgestimato) em baixas doses, mas o risco de alterações pró-aterogênicas no perfil lipídico deve ser considerado. Pílulas que contenham somente progestágenos são uma alternativa, mas existe a possibilidade de aumento dos níveis séricos de lipídios, além de outros efeitos adversos. O uso de progestágeno injetável, de longa duração, não é recomendado para pacientes diabéticas. Por sua vez, dispositivos intrauterinos (DIU) são seguros (B). Métodos de barreira, como diafragma com espermicida ou preservativo, apresentam alto grau de falha. Do mesmo modo, o controle de gravidez por tabela aumenta o risco de falhas, uma vez que mulheres diabéticas podem apresentar ciclos menstruais irregulares. Quando a prole estiver completa, a esterilização permanente, se permitida, das pacientes com diabetes ou de seus parceiros pode representar um meio conveniente de prevenir uma gravidez não planejada, em comparação com outros métodos contraceptivos.49 Considerações finais Os medicamentos que podem ser usados por gestantes com diabetes encontram-se na Tabela 2, já os itens mais importantes apresentados neste texto estão no Quadro 3. Ambos trazem os devidos níveis de evidência das principais recomendações e conclusões.

 Fonte: http://www.diabetes.org.br/profissionais/images/2017/diretrizes/diretrizes-sbd-2017-2018.pdf

 

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Diabetes gestacional

Glaucius, como você acompanha as Gestantes com Diabetes Gestacional?

1. Antes de mais nada, a profilaxia deve ser realizada através da alimentação saudável, prática de atividade física, gerenciamento do estresse e do sono, além do controle rigoroso dos índices glicêmicos ANTES DE ENGRAVIDAR!

2. Realizo o rastreio na primeira consulta, após a vigésima quarta semana e com 33 semanas de gestação

3. A primeira linha de tratamento e prevenção continua sendo a melhoria dos hábitos alimentares e atividade física

4. Só tenho experiência em tratamento medicamentoso com Insulina. A Metformina pode até ser utilizada (como apontam novas pesquisas e relata o Guideline de 2017) mas particularmente por prejudicar a metilação do DNA não acho uma medicação interessante na gravidez, a não ser nos casos de pacientes nas quais não seja confiável a administração de insulina

5. Eu divido a responsabilidade com nutricionistas para as gestantes em geral (com diabetes gestacional ou não) e com um(a) colega endocrinologista quando o tratamento medicamentoso é indicado. Não dá pra querer abraçar o mundo, o obstetra já tem inúmeras responsabilidades e uma equipe integrada é fundamental. Um acompanhamento com nutrólogo com experiência em gestantes com diabetes gestacional é também muito interessante

6. A avaliação da composição corporal deve ser mais rigorosa, motivo o qual a bioimpedância oferece inúmeras variáveis em relação à avaliação simplificada e insuficiente do peso de forma isolada

7. A suplementação nutracêutica (vitaminas, ômega 3 e oligoelementos) deve ser personalizada pois inúmeras gestantes com diabetes gestacional apresentam deficiências nutricionais

8. Deve-se tomar cuidado com o risco das síndromes hipertensivas na gravidez e outras complicações maternas e perinatais associadas ao diabetes gestacional

9. Eu recomendo a ultrassonografia intraparto para a assistência ao parto normal, mas pela indisponibilidade ainda no Brasil não pode ser algo de rotina

10. A literatura é unânime em afirmar que a antecipação do parto deve ser realizada de acordo com cada caso, exceto para os casos de diabetes gestacional bem controlados, sem a utilização de terapia medicamentoso

dg cet

 


 

dg cochrane

 

 

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➡️As modificações no estilo de vida representam a principal estratégia terapêutica para mulheres com Diabetes Gestacional
✔️As mulheres que receberam intervenções de estilo de vida tiveram menos probabilidades de ter depressão pós-natal e foram mais propensas a alcançar metas de peso pós-parto

✔️A exposição a intervenções de estilo de vida foi associada a uma diminuição do risco de o bebê grande para a idade gestacional (GIG) e diminuição da adiposidade neonatal

✔️As intervenções de estilo de vida são úteis como a principal estratégia terapêutica e, mais comumente, incluem alimentação saudável, atividade física e auto-monitoramento das concentrações de glicose no sangue

✔️Pesquisas futuras podem focar em quais intervenções específicas são mais úteis (como a única intervenção sem tratamento farmacológico) e quais profissionais de saúde devem dar-lhes o formato ideal para fornecer a informação

✔️A avaliação dos resultados a longo prazo para a mãe e seu filho deve ser uma prioridade ao planejar futuros ensaios
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Postei nas redes sociais um Guideline americano sobre o manejo do diabetes Gestacional. Percebo diariamente que as modificações no estilo de vida principalmente através da alimentação saudável e funcional representa a melhor intervenção profilática e terapêutica para o diabetes Gestacional

 


 

dg1

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Seguem as principais recomendações do Guideline do Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia (ACOG) para o diagnóstico e tratamento do Diabetes Gestacional (DMG) – Parte 1 – publicado em julho de 2017
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As seguintes recomendações e conclusões baseiam-se em evidências científicas boas e consistentes (Nível A):
As mulheres em quem o DMG é diagnosticado devem receber aconselhamento sobre nutrição e exercícios e quando isso não consegue controlar adequadamente os níveis de glicose, a medicação deve ser usada para benefício materno e fetal.
Quando o tratamento farmacológico do DMG é indicado, a insulina é considerada o tratamento de primeira linha para diabetes na gravidez.
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As seguintes recomendações e conclusões baseiam-se em evidências científicas limitadas ou inconsistentes (Nível B):
Todas as mulheres grávidas devem ser rastreadas para DMG com um teste de triagem baseado em laboratório usando níveis de glicose no sangue
Em mulheres que recusam a terapia com insulina ou para as mulheres nas quais que o obstetra ou o prestador de cuidados obstétricos ou endocrinologista acredita que o paciente não poderá administrar insulina com segurança, a metformina é uma escolha razoável de segunda linha.
O tratamento com Glibenclamida não deve ser recomendado como um tratamento farmacológico de primeira linha porque, na maioria dos estudos, não produz resultados equivalentes na insulina
Os prestadores de cuidados de saúde devem aconselhar as mulheres sobre as limitações em dados de segurança quando prescrevem agentes hipoglicemiantes orais para mulheres com DMG.
As mulheres com DMG devem ser avaliadas quanto aos riscos e benefícios de uma parto programada por cesariana quando o peso fetal estimado é de 4.500 g ou mais.


 

 

dg2

 

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Seguem as principais recomendações do Guideline do Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia (ACOG) para o diagnóstico e tratamento do Diabetes Gestacional (DMG) – Parte 2 – publicado em Julho de 2017
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As seguintes recomendações e conclusões baseiam-se principalmente em consenso e opinião de especialistas (Nível C):
Na ausência de provas claras que suportem um valor de corte sobre outro (ou seja, 130 mg / dL, 135 mg / dL ou 140 mg / dL) para o teste de triagem de glicose de 1 hora, os obstetras e os prestadores de cuidados obstétricos podem selecionar um destes como um único ponto de corte consistente para a sua prática, utilizando fatores como a prevalência da comunidade
taxas de DMG ao tomar sua decisão
Na ausência de testes comparativos claros, um conjunto de critérios de diagnóstico para o Teste Oral de Tolerância à Glicose (TOTG) de 3 horas não pode ser claramente recomendado sobre o outro. Dado os benefícios da padronização, os profissionais e as instituições devem selecionar um conjunto único de critérios diagnósticos, quer os níveis plasmáticos ou de glicose sérica, designados pelos critérios do Carpenter e do Coustan ou dos níveis plasmáticos estabelecidos pelo National Diabetes Data Group, para uso consistente dentro das populações de pacientes .
Uma vez que uma mulher com DMG começa a terapia de nutrição (aconselhamento dietético), é necessária a vigilância dos níveis de glicose no sangue para confirmar se o controle glicêmico
foi estabelecido.
Na prática, são recomendadas três refeições e dois a três lanches para distribuir o consumo de carboidratos e reduzir as flutuações de glicose pós-prandial.
Mulheres com DMG devem realizar 30 minutos de exercícios aeróbicos de intensidade moderada pelo menos 5 dias por semana ou um mínimo de 150 minutos por semana.

 


 

dg3 

 

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Seguem as principais recomendações do Guideline do Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia (ACOG) para o diagnóstico e tratamento do Diabetes Gestacional (DMG) – Parte 3 – publicado em Julho de 2017
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A idade Gestacional para o parto em mulheres com DMG que é controlado apenas com dieta e exercício (DMGA1) não deve ser antes de 39 semanas de gestação, exceto quando há outra indicação. Em tais mulheres, a conduta expectante até 40 semanas e 6 dias de gestação, aguardando-se o desencadeamento do trabalho de parto é geralmente apropriado.
Para mulheres com DMG que são bem controladas por medicamentos (DMGA2), o parto é recomendado entre 39 e 39 semanas e 6 dias de gestação.
O rastreio de 4-12 semanas pós-parto é recomendado para todas as mulheres que tiveram DMG para identificar mulheres com diabetes, hiperglicemia de jejum, ou intolerância à glicose. Mulheres com diabetes, hiperglicemia de jejum, ou intolerância à glicose devem ser encaminhadas para terapia preventiva ou médica. A Associação Americana de Diabetes (ADA) e a ACOG recomendam testes de repetição a cada 1-3 anos para as mulheres que tiveram uma gravidez afetada pelo DMG e teste de triagem pós-parto


 

 

 

 

 

 

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*Critérios diagnósticos de Diabetes Mellitus Gestacional no Brasil
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➡️ Glicemia de Jejum no início do Pré-natal < 20 semanas
✔️Glicemia de Jejum < 92mg/dl: NORMAL, no momento não é diabetes gestacional, repetir Teste Oral de Tolerância à Glicose (TOTG) entre 24-28 semanas
✔️Glicemia de jejum entre 92 e 125mg/dl: DIABETES GESTACIONAL
✔️Glicemia de jejum >=126mg/dl: DIABETES MELLITUS
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➡️ Entre 24 e 28 semanas é realizado o TOTG com determinação da glicemia de jejum, 1h e 2h após a ingestão de 75g de dextrose
#️⃣Em relação à glicemia de jejum, levando-se em consideração a classificação de acordo os valores da glicemia de jejum, tais valores permanecem os mesmos, ou seja (repetindo…)
✔️Glicemia de Jejum < 92mg/dl: NORMAL
✔️Glicemia de jejum entre 92 e 125mg/dl: DIABETES GESTACIONAL
✔️Glicemia de jejum >=126mg/dl: DIABETES MELLITUS
#️⃣Glicemia 1h após 75g de dextrose:
✔️Glicemia < 180mg/dl: NORMAL
✔️Glicemia > 180mg/dl: DIABETES GESTACIONAL
#️⃣Glicemia 2h após 75g de dextrose:
✔️Glicemia <=152mg/dl: NORMAL
✔️Glicemia entre 153 e 199mg/dl: DIABETES GESTACIONAL
✔️Glicemia >=200mg/dl: DIABETES MELLITUS .

➡️  Avaliar com TOTG (jejum e 2h após 75g de dextrose) 6 semanas após o parto todas as mulheres com diagnóstico de DIABETES GESTACIONAL
✔️Glicemia de jejum <100mg/dl e 2h< 140mg/dl: NORMAL
✔️Glicemia de jejum entre 100-125mg/dl e 2h< 140mg/dl: GLICEMIA DE JEJUM ALTERADA
✔️Glicemia de jejum < 126mg/dl e 2h entre 140-199mg/dl: INTOLERÂNCIA À GLICOSE
✔️Glicemia de jejum >=126mg/dl e/ou 2h >=140mg/dl: DIABETES MELLITUS
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➡️ Outros exames que não foram recomendados no exame e que ajudam na propedêutica do diabetes na gravidez: hemoglobina glicada, insulina de jejum, insulina de jejum, curva de insulina, perfil glicêmico, bioimpedância tetrapolar, perfil lipídico, cortisol, TSH, T4 livre, proteínas totais e frações (MEDICINA PERSONALIZADA)
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➡️ Se quiser simplificar o manejo, oriente a mudança no estilo de vida com alimentação funcional, prática de atividade, gerenciamento do estresse e do sono, monitore a composição corporal da gestante, solicite os melhores valores nos exames laboratoriais e tenha os melhores resultados

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#consultóriodrglauciusnascimento #riomartradecenter3sala1010 #diabetesgestacional


 

b12 e diabetes

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O objetivo deste estudo do tipo caso-controle foi avaliar o estado de vitamina B12 e folato na gravidez e sua relação com obesidade materna, diabetes mellitus gestacional (DMG) e peso ao nascimento
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✔️344 mulheres (143 DMG, 201 não-DMG) atendidas em um hospital geral distrital submeteram-se à avaliação laboratorial de B12 e folato no início do 3º trimestre
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✔️26% da coorte apresentaram baixos níveis de B12 <150 pmol / L (32% vs. 22% nos dois grupos respectivamente, p <0,05), enquanto 1,5% apresentaram deficiência de folato
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✔️Após ajuste para os fatores de confusão, o IMC do primeiro trimestre foi negativamente associado aos níveis de B12 no 3º trimestre
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✔️As mulheres com insuficiência de B12 apresentaram maiores probabilidades de obesidade e DMG (aOR (IC95%) 2,40 (1,31, 4,40), p = 0,004 e 2,59 (1,35, 4,98), p = 0,004, respectivamente),
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✔️Em mulheres sem DMG, o quartil mais baixo de B12 e o maior quartil de folato apresentaram risco de macrossomia fetal significativamente maior (RR 5,3 (1,26, 21,91), p = 0,02 e 4,99 (1,15, 21,62), p = 0,03, respectivamente)
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➡️Conclusão: Este é o primeiro estudo do Reino Unido para mostrar que os níveis maternos insuficientes de Vitamina B12 estão associados com o aumento do IMC, com o risco de DMG e, além disso, podem ter um efeito independente sobre a macrossomia
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➡️Devido ao interrelação entre obesidade materna e DMG, estudos longitudinais com medidas B12 no início da gravidez são necessários para explorar este link.
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 É por isso que há cerca de 2 anos resolvi estudar melhor a mutilação do DNA e doso ácido fólico, vitamina B12 e homocisteína nos três trimestres de gravidez. E rotineiramente encontro deficiência de vitamina B12, mesmo com a suplementação polivitamínica tradicional cujos compostos tradicionais apresentam cerca de 2,5ug de B12. As gestantes mais obesas apresentam esta deficiência com maior frequência. Fico feliz por realmente aplicar os conhecimentos teóricos na minha prática médica
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#medicinaintegrativa #ginecologiaintegrativa#obstetriciaintegrativa #consultoriodrglauciusnascimento #riomartradecentersala1010


 

colostro

O proteoma do soro colostro humano é alterado no diabetes gestacional

➡️ Pouco se sabe sobre os efeitos do diabetes mellitus gestacional (DG) sobre a lactação e os componentes do leite materno
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➡️  O objetivo do presente estudo foi examinar o efeito do DG sobre a expressão de proteínas na fração de soro do colostro humano
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➡️  Colostro (leite materno inicial) foi coletado de mulheres que foram diagnosticadas com (n = 6) ou sem (n = 12) DG com 24-28 semanas de gravidez
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✔️ A análise identificou 27 proteínas que melhor predizem DG
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✔️ 10 das 27 proteínas também foram estatisticamente significativamente diferentes entre mulheres com ou sem DG
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➡️ As alterações identificadas na expressão da proteína sugerem que o Diabetes Gestacional tem consequências sobre as proteínas colostrais humanas envolvidas na imunidade e nutrição
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Fonte: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4286167/pdf/pr500818d.pdf.

Minhas considerações: A ALIMENTAÇÃO ADEQUADA E FUNCIONAL PODE SER CAPAZ DE MELHORAR A CONSTITUIÇÃO DO LEITE MATERNO, ALÉM DE MELHORAR A SAÚDE MATERNA É PERINATAL. PENSE NISTO, LEVE A SÉRIO SUA ALIMENTAÇÃO DURANTE A GRAVIDEZ COMO UMA IMPORTANTE FORMA DE TRATAMENTO PARA VOCÊ E SEU/SUA BEBÊ!!!


 

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