HIdronefrose Fetal

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Fronteiras da Pediatria, 27 de agosto de 2020 | https://doi.org/10.3389/fped.2020.00458

Classificação da hidronefrose: um desafio contínuo

  • Seção de Urologia Pediátrica, Departamento de Cirurgia Pediátrica, Faculdade de Medicina, Universidade Dicle, Diyarbakir, Turquia

O ponto crucial para o diagnóstico imediato, abordagem terapêutica ideal e acompanhamento da hidronefrose associada a anomalias de JUP em crianças é a gravidade da hidronefrose. Muitos sistemas de classificação de hidronefrose, como diâmetro AP, SFU, radiologia, UTD e Onen, foram desenvolvidos para avaliar a gravidade da hidronefrose em bebês. Infelizmente, ainda é um desafio contínuo e não há consenso entre as diferentes disciplinas. O diâmetro AP é um parâmetro muito dinâmico e é afetado por muitos fatores (hidratação, enchimento da bexiga, posição, respiração). Mais importante, sua medição é muito variável e enganosa devido às diferentes configurações pélvicas renais. O sistema de graduação de radiologia tem os mesmos graus 1, 2 e 3 que o sistema de graduação SFU com adição do diâmetro AP para os primeiros 3 graus. Este sistema de classificação divide a perda de parênquima em dois graus diferentes. O grau 4 representa perda parenquimatosa leve, enquanto o grau 5 sugere perda parenquimatosa grave. No entanto, é dependente do operador, não é decisivo e não diferencia os graus 4 e 5 claramente. Todos os graus de SFU variam muito entre operadores e médicos. A classificação UTD tem como objetivo reunir todos os achados urinários anormais significativos, incluindo rins, ureter e bexiga e, assim, determinar o nível de risco para bebês com qualquer doença urinária. Diferentes riscos de deterioração renal ocorrem dependendo do mecanismo de hidronefrose. Portanto, a classificação SFU e UTD pode resultar em confusão significativa e enganosa na determinação da gravidade da hidronefrose. SFU-4 e UTD-P3 representam uma gama considerável de gravidade da hidronefrose. Ambos representam afinamento mínimo do parênquima medular e afinamento severo do parênquima cortical (rins hidronefróticos semelhantes a cistos) no mesmo grau. A ampla definição de SFU-4 e UTD-P3 falha em indicar com precisão a gravidade da hidronefrose e, portanto, engana significativamente o tratamento imediato. Eles não sugerem quem precisa de tratamento cirúrgico e quem pode ser acompanhado com segurança no não operatório. A anatomia e a fisiologia dos 4 subórgãos do rim (pelve renal, cálices, medula e córtex) são completamente diferentes umas das outras. Portanto, cada parte do rim afeta e se comporta de maneira diferente em resposta à hidronefrose do tipo UPJ (UPJHN), dependendo da gravidade da hidronefrose. O sistema atualizado de graduação de hidronefrose Onen foi desenvolvido com base nesta evidência básica para os períodos pré-natal e pós-natal. O sistema de graduação Onen determina achados detalhados específicos de dano renal significativo, que mostram claramente e sugerem quem pode ser seguido com segurança de forma conservadora de quem precisará de intervenção cirúrgica para UPJHN. Nem o diâmetro AP nem a classificação da radiologia, SFU ou UTD são o padrão ouro para determinar a gravidade da hidronefrose. Todos esses sistemas de classificação são baseados em parâmetros subjetivos e são afetados por muitos fatores. Eles não determinam a gravidade exata de UPJHN e, portanto, causam dano renal permanente devido a um atraso na decisão cirúrgica em alguns bebês, enquanto podem causar uma cirurgia desnecessária em outros. O sistema de classificação Onen resolveu todas as desvantagens de outros sistemas de classificação e promete um acompanhamento mais seguro e um tratamento imediato para UPJHN.

Introdução

A ultrassonografia (US) urinária é a melhor que temos para o diagnóstico e o acompanhamento da hidronefrose pré e pós-natal como modalidade semelhante ( 1 – 11 ). É não invasivo, facilmente disponível, rápido e de baixo custo; pode ser realizado diretamente à beira do leito; e não envolve radiação. Mostra o tamanho dos rins, espessura e aparência do parênquima (ecogenicidade, diferenciação corticomedular, cistos corticais), gravidade da hidronefrose, dilatação ureteral e anatomia da bexiga ( 1 , 2 , 4 – 6 , 9 – 11 ).

O ultrassom não só fornece detalhes anatômicos, mas também algumas dicas funcionais sobre o sistema urinário. Portanto, fornece excelente precisão diagnóstica. Existem dois benefícios importantes do ultrassom: Ele determina a gravidade da hidronefrose prontamente e o tempo e a necessidade de outros diagnósticos ( 1 , 3 – 6 , 8 , 10 – 12 ).

Precisamos determinar critérios específicos e achados de risco sugestivos de dano renal, que ajudam os médicos a decidir uma abordagem terapêutica imediata. Nesta revisão, iremos delinear os critérios mais recentes para determinar com precisão a gravidade da hidronefrose e, assim, prever quem pode desenvolver dano renal e precisar de intervenção em comparação com quem pode ser seguido de forma conservadora com segurança.

Anatomo-fisiopatologia da hidronefrose do tipo junção ureteropélvica (UPJHN)

O rim tem 2 partes principais: A parte mais importante é o parênquima renal, que funciona e produz urina. O outro é o sistema pélvical, que coleta e envia a urina para o ureter. O parênquima renal possui dois subórgãos: medula e córtex. O sistema coletor possui dois subórgãos: pelve renal e cálices.

Dois fatores afetam o rim em bebês com UPJHN: a complacência da pelve renal e o grau de estenose em UPJ. Primeiro, a hidronefrose se desenvolve como uma resposta anatômica protetora. Se a estenose for grave e persistir por um longo período, ocorre dano renal como resposta funcional ( 1 , 4 , 11 ).

A anatomia e fisiologia dos subórgãos renais (pelve renal, cálices, medula e córtex) são completamente diferentes entre si. Portanto, cada parte afeta e se comporta de maneira diferente em resposta ao UPJHN, dependendo da gravidade da hidronefrose.

• Pelve renal : a complacência da pelve renal é muito alta em bebês. Isso é particularmente verdadeiro para aqueles que têm configuração pélvica extra-renal devido à sua alta expansibilidade. A pelve renal aumenta significativamente para proteger o parênquima renal, mesmo em leve aumento da pressão pélvica renal. Portanto, o risco de danos ao parênquima renal é baixo e, comparativamente, leva tempo nesses bebês. No entanto, o risco de lesão renal é alto em quem tem configuração pélvica intra-renal devido à baixa adesão.

• Cálices : a expansibilidade dos cálices é menor do que a da pelve renal. Seu cumprimento é baixo comparativamente. Portanto, a dilatação dos cálices significa um maior grau (risco) de hidronefrose em comparação com a dilatação pélvica renal isolada. Por outro lado, os cálices aumentam para proteger o parênquima renal.

• Medula: sua estrutura é um tanto semelhante à do pulmão. Esta parte do parênquima renal é mais expansível e comprimida rapidamente em comparação com o córtex renal. Dependendo do grau de estenose da JUP e do intervalo de tempo, a medula torna-se mais curta e perde a forma piramidal. O limite inferior da espessura normal do parênquima renal é de 7,5 mm no período neonatal, 8 mm com 1 ano de idade e 10 mm com 2 anos de idade ( 10 ).

• Córtex: é a parte funcional mais importante do rim. A espessura normal do córtex é> 3 mm em bebês. Sua estrutura é um tanto semelhante à do fígado, que é um órgão sólido relativamente duro. Portanto, sua compressão ou afinamento significa que há um risco significativo de dano renal. Nesses casos, a diferenciação corticomedular é perdida e a espessura do córtex diminui. É um parâmetro objetivo porque, ao contrário do sistema pélvical, não é afetado pela hidratação, enchimento da bexiga, posição e respiração. Os pontos de medição não são controversos e não dependem do operador. O parênquima renal é medido no ponto mais fino do parênquima na seção longitudinal do rim ( 1 , 4 ,5 , 7 , 10 ). Não possui variação intraobservador ou interobservador ( 1 , 10 , 11 , 13 ). O afinamento cortical de longa duração está associado a baixa função renal e diminuição do número de néfrons ( 1 , 4 , 5 , 11 , 14 ). Portanto, o córtex comprimido e afinado é sugestivo de dano renal. A perda de mais da metade do córtex (espessura do córtex <1,5 mm) está principalmente associada à atrofia renal e dano renal irreversível.

A qualidade do parênquima renal, que inclui a espessura e a aparência do parênquima, é o parâmetro mais importante e objetivo para determinar a exposição renal e, portanto, a gravidade da hidronefrose.

• Espessura do parênquima renal : dano cortical grave (dilatação, apoptose epitelial e atrofia dos túbulos renais e inflamação e fibrose do glomérulo) e diminuição da filtração glomerular e da função renal ocorrem em bebês, desenvolvendo perda de parênquima devido a UPJHN grave ( 14 ). A incidência de perda funcional permanente é alta (8–16%), enquanto as alterações histopatológicas não melhoram mesmo após uma pieloplastia bem-sucedida em bebês com perda parenquimatosa grave que retardou a cirurgia ( 1 , 4 , 5 , 11 , 15 , 16) A perda do córtex renal e a redução do tamanho renal são decorrentes da atrofia tubular e se correlacionam com a doença renal crônica irreversível ( 15 ). O número de néfrons diminui, a maturação renal é afetada e a insuficiência renal ocorre nesses casos ( 17 ).

• Aspecto do parênquima renal : parênquima hiperecogênico, degeneração cística no córtex e perda da diferenciação corticomedular na ultrassonografia são achados que sugerem dano renal significativo, que são compatíveis com diminuição da função renal na cintilografia ( 1 , 11 ). A ecogenicidade cortical é um parâmetro que se correlaciona bem com atrofia tubular e inflamação intersticial ( 15 ).

Outro parâmetro importante é o comprimento longitudinal dos rins normais e hidronefróticos. A hipertrofia compensatória do rim contralateral (comprimento> 20% do normal) significa piora do rim afetado, mesmo se a hidronefrose do Onen-3 estiver estável. O comprimento longitudinal do rim afetado deve ser superior ao valor normal, dependendo da gravidade da hidronefrose. Se o comprimento do rim afetado permanecer na faixa normal, apesar da hidronefrose grave, isso significa que o rim afetado sofre atrofia.

Sistemas de classificação de hidronefrose

Diâmetro anterior-posterior (AP) da pelve renal (APDRP)

A medida do diâmetro AP da pelve renal não é padronizada entre as diferentes disciplinas, havendo consenso em apenas 64% dos médicos ( 10 , 18 ). Infelizmente, é significativamente dependente do operador. Alguns ultrassonografistas medem o diâmetro AP no ponto maior da pelve renal, enquanto outros o medem no plano vertical. No entanto, o APDRP é medido principalmente na borda do parênquima (hilo) durante a seção transversal do rim.

A pelve renal e o diâmetro AP são muito dinâmicos; sua medida muda significativamente dependendo da hidratação, enchimento da bexiga, posição (supina ou prona) e respiração ( 1 , 10 , 12 , 18 , 19 ).

Mais importante, sua medição é muito variável e enganosa devido às diferentes configurações pélvicas renais. A hidronefrose pode ser moderada mesmo se o diâmetro AP for alto em bebês com configuração pélvica extra-renal. Por outro lado, a hidronefrose pode ser muito grave com adelgaçamento significativo do parênquima, mesmo se o diâmetro AP for baixo em bebês com configuração pélvica intra-renal. Portanto, se a qualidade do parênquima, que é o fator mais importante na determinação do grau de hidronefrose, for omitida e o próprio diâmetro AP for aceito como o único achado para a gravidade da hidronefrose, então alguns bebês podem ser submetidos a uma cirurgia desnecessária, enquanto outros podem resultar em dano renal permanente devido a um atraso na cirurgia imediata.

Desvantagens / limitações do APDRP:

• A taxa de diferenças de operadoras é muito alta

• O diâmetro AP é baixo em bebês desidratados

• O diâmetro AP é baixo na bexiga vazia

• O diâmetro AP é baixo na fase expirium

• O diâmetro AP é menos idealmente medido na posição supina

• O diâmetro AP (mesmo baixo) é muito arriscado na presença de configuração pélvica intrarrenal.

SFU Grading System

Este sistema de classificação foi desenvolvido em 1993 ( 9 ) ( Figura 1 ). É quantitativo e subjetivo. Todos os graus de SFU são muito variáveis ​​entre operadores e médicos ( 1 , 4 – 6 , 10 , 11 , 20 – 22 ). Portanto, não é popular entre outras disciplinas que não os urologistas pediátricos ( 1 , 4 , 5 , 7 , 10 , 11 , 19 – 21 , 23 – 25 ).

FIGURA 1

Figura 1 . Sistema de classificação de hidronefrose SFU.

Desvantagens / limitações do SFU

• SFU-1 e SFU-2a: Ambos indicam diferentes graus de dilatação pélvica renal. Portanto, é confuso e muito difícil se diferenciar ( 1 , 2 , 4 ). Além disso, o acompanhamento, o tratamento e o prognóstico desses dois graus são semelhantes; todos eles se resolvem espontaneamente sem dano renal ( 1 , 2 , 4 , 5 , 20 ).

• SFU-2b e SFU-3 : Ambos representam diferentes graus de dilatação do calcário. É muito dependente do operador para diferenciar a dilatação dos cálices periféricos (menores) daqueles dos cálices centrais (maiores) devido a uma grande discrepância dentro e entre avaliadores para a interpretação dos dois tipos de dilatação dos cálculos ( 26 , 27 ). Portanto, é subjetivo e confuso e é muito difícil diferenciar entre si ( 1 , 4 ).

• SFU-3: Embora represente apenas a dilatação calicinal, as imagens usadas para SFU-3 no artigo original mostram claramente um afinamento medular severo. Isso causa confusão significativa entre médicos e radiologistas.

• SFU-4: representa afinamento mínimo do parênquima medular (por exemplo, 6 mm) e afinamento severo do parênquima cortical (por exemplo, 2 mm) e rins hidronefróticos semelhantes a cistos no mesmo grau ( 2 ). A ampla definição de SFU-4 falha em demonstrar com precisão a gravidade da hidronefrose e, portanto, leva a um tratamento imediato. Não sugere quem precisa de cirurgia e quem pode ser seguido com segurança no não operatório. O primeiro exemplo (medula fina) pode ser seguido com segurança não operativamente, enquanto o segundo (córtex delgado) claramente precisa de cirurgia. Esta definição ampla torna o prognóstico difícil de prever em casos de UPJHN ( 1 , 4 – 6 , 8 , 11 , 28)

Sistema de classificação de radiologia

O sistema de graduação de radiologia foi parcialmente modificado do SFU para uso pós-natal ( 7 , 9 ) ( Figura 2 ). Ele tem as mesmas notas 1, 2 e 3 que o sistema de classificação SFU ( 8 , 14 ). Além disso, inclui o diâmetro AP para os graus 1, 2 e 3. Este sistema de graduação divide a perda do parênquima em dois graus diferentes, sugerindo a importância do parênquima renal para determinar a gravidade da hidronefrose, que tem uma ideia um tanto semelhante à do Sistema de classificação Onen ( 1 , 4 , 7 ). A hidronefrose de grau 4 representa perda leve do parênquima; grau 5, perda parenquimatosa severa.

FIGURA 2

Figura 2 . Sistema de graduação de hidronefrose radiológica.

Desvantagens / limitações do sistema de graduação de radiologia

• Graus de radiologia 1 e 2 (SFU-1 e SFU-2a): Ambos indicam diferentes graus de dilatação pélvica renal. Portanto, é confuso e muito difícil se diferenciar ( 1 , 2 , 4 ). Além disso, o acompanhamento, o tratamento e o prognóstico desses dois graus são semelhantes; todos eles se resolvem espontaneamente sem dano renal ( 1 , 2 , 4 , 5 , 20 ).

• O uso do diâmetro AP: torna este sistema de graduação ainda mais confuso, porque os graus de SFU e o diâmetro AP não são paralelos para muitos pacientes, dependendo das diferentes configurações pélvicas renais. Além disso, o diâmetro AP é afetado significativamente por muitos fatores, conforme descrito anteriormente nesta revisão ( 1 , 10 , 12 , 18 , 19 ).

• Graus 4 e 5 de radiologia: o grau 4 representa perda parenquimatosa leve, enquanto o grau 5 representa perda parenquimatosa grave. É totalmente dependente do operador, não é decisivo e não diferencia os graus 4 e 5 claramente. Portanto, a confiabilidade entre e intraexaminadores é baixa.

Classificação UTD

O UTD foi criado retrospectivamente com base na revisão, combinação e resumo da literatura atual ( 2 ) ( Figura 3 ). Portanto, não é um sistema de classificação baseado em evidências. Na verdade, é mais provável que tenha sido modificado a partir dos sistemas de classificação SFU e Onen ( 4 , 9 ). Seu objetivo é reunir todos os achados urinários anormais significativos, incluindo rins, ureter e bexiga e, assim, determinar o nível de risco para um bebê hidronefrótico com qualquer tipo de doença urinária. Inclui parâmetros como diâmetro AP da pelve renal, dilatação calicinal central e periférica, parênquima renal, anomalias ureteral e anormalidades da bexiga ( 2) Todas essas descobertas são muito importantes por si mesmas. No entanto, a história natural, o diagnóstico, o acompanhamento, o tratamento e o prognóstico das doenças urinárias são significativamente diferentes entre si, dependendo da etiopatologia da hidronefrose.

FIGURA 3

Figura 3 . Classificação UTD para hidronefrose pós-natal.

Essa classificação sugere o termo geral “dilatação do trato urinário” para indicar achados ultrassonográficos que incluem todas as dilatações ureteral e renal ( 2 ). É claro que a hidronefrose do tipo UPJ, hidroureteronefrose do tipo UVJ, refluxo vesicoureteral, patologias da bexiga (ureterocele, divertículo, etc.) e válvula uretral posterior causam hidronefrose de maneiras muito diferentes. Eles podem causar diferentes níveis e tipos de dano renal e prognóstico ( 1 , 4 , 5 ). Por exemplo, a hidronefrose Onen-3 (medula fina) devido a UPJHN pode ser seguida de forma não cirúrgica, enquanto um bebê com o mesmo grau de hidronefrose devido ao refluxo de grau 5 tem um risco muito maior de ITU, cicatriz renal e necessidade cirúrgica ( 1) Diferentes riscos de deterioração renal ocorrem dependendo do mecanismo de hidronefrose. Portanto, a classificação UTD pode resultar em confusão significativa e enganar na determinação da gravidade da hidronefrose ( 1 ).

Desvantagens / limitações da classificação UTD

• Cálices centrais e periféricos: é muito dependente do operador diferenciar a dilatação dos cálices periféricos (menores) daqueles dos cálices centrais (maiores) devido a uma alta discrepância dentro e entre avaliadores para a interpretação dos dois tipos de dilatação dos cálculos ( 26 , 27 ). Portanto, é subjetivo e confuso e é muito difícil diferenciá-lo ( 1 , 4 ).

• UTD-P3: Como o SFU, representa um afinamento mínimo do parênquima medular (por exemplo, 6 mm) e um afinamento grave do parênquima cortical (por exemplo, 2 mm) e rins hidronefróticos semelhantes a cistos no mesmo grau ( 2 ). A ampla definição de UTD-P3 falha em demonstrar com precisão a gravidade da hidronefrose e, portanto, engana significativamente o tratamento imediato. Não sugere quem precisa de tratamento cirúrgico e quem pode ser acompanhado com segurança no não operatório. O primeiro exemplo (medula fina) pode ser seguido com segurança não operativamente, enquanto o segundo (córtex delgado) claramente precisa de cirurgia. Esta definição ampla torna o prognóstico difícil de prever em casos de UPJHN ( 1 , 4 – 6 , 8 , 1128 ).

Sistema de classificação Onen

Este sistema de classificação foi desenvolvido para UPJHN pré-natal e pós-natal ( Figura 4 ). É apropriado e aplicável tanto para fetos quanto para crianças, o que padroniza a linguagem dos ultrassonografistas, médicos, método de avaliação e medição dos rins. O sistema de classificação Onen é terminologicamente simples e claro. Portanto, todas as disciplinas, incluindo radiologia, perinatologia, nefrologia pediátrica e urologia pediátrica, podem ser facilmente utilizadas não apenas para a prática clínica, mas também para pesquisas futuras.

FIGURA 4

Figura 4 . Sistema de graduação de hidronefrose Onen para UPJHN pré-natal e pós-natal.

O sistema de graduação Onen tem objetivos padronizados baseados em evidências e parâmetros reproduzíveis ( 4 ). Inclui duas categorias de alterações renais. A primeira é a dilatação do sistema pélvico-cicatricial; a segunda categoria mais importante é a qualidade do parênquima renal (espessura e aparência) ( 1 ). Este sistema de graduação divide o afinamento do parênquima renal em dois graus: afinamento medular e afinamento cortical. Além disso, o aparecimento do parênquima (ecogenicidade, cistos corticais, diferenciação corticomedular), que é sugestivo de lesão renal, também é levado em consideração neste sistema de graduação.

Foi proposto com base em uma estreita associação bem conhecida entre a gravidade da hidronefrose e o prognóstico; a deterioração renal pode ocorrer em hidronefrose grave não tratada em tempo hábil e prontamente ( 1 , 4 – 6 , 8 , 11 , 23 , 29 , 30 ). Este sistema de classificação é benéfico para determinar o possível risco de dano renal, necessidade cirúrgica e prognóstico em bebês com UPJHN. Portanto, tais casos podem ser seguidos com segurança com base neste sistema de classificação. Porque determina claramente os bebês que podem ser acompanhados apenas com ultrassom, que precisam de cintilografia renal e que precisam de cirurgia.

Nosso tratamento e protocolo de acompanhamento para UPJHN com base no sistema de graduação Onen

• Os casos de UPJHN Onen-1 não precisam de avaliação invasiva nem de tratamento cirúrgico ou antibiótico devido à sua natureza benigna; tudo o que eles precisam é de acompanhamento apenas com ultrassom ( Figura 5 ). Uma ultrassonografia urinária detalhada nos 1-3 meses pós-natal, 1 ano e 2 anos de idade é suficiente. Se o Onen-1 não aumentar ou resolver, o acompanhamento pode ser interrompido.

• Os casos de UPJHN Onen-2 não precisam de avaliação invasiva nem de antibióticos devido à sua natureza benigna; tudo o que eles precisam é de acompanhamento apenas com ultrassom. No entanto, cerca de 10% dessas crianças pioram e precisam de pieloplastia durante o acompanhamento. Portanto, eles podem ser seguidos com ultrassom comparando mais de perto aqueles da hidronefrose do Onen-1. Uma ultrassonografia urinária detalhada no 1–3–6º mês pós-natal e a cada 6 meses até os 3 anos de idade é suficiente. Se Onen-2 diminuir para Onen-1 ou resolver, o acompanhamento pode ser interrompido. Se o Onen-2 persistir, um ultrassom pode ser visto anualmente até os 5 anos de idade e, então, o acompanhamento pode ser interrompido com a informação dos pacientes sobre sintomas como dor ou ITU.

• Pacientes com Onen-3 UPJHN (medula fina, PK = 3–7 mm) precisam de acompanhamento rigoroso, incluindo cintilografia renal, porque cerca de um terço dessas crianças precisam de pieloplastia durante o acompanhamento. Uma ultrassonografia urinária detalhada no primeiro mês pós-natal, a cada 3 meses até os 2 anos de idade e a cada 6 meses até os 3 anos de idade é razoável. Se o Onen-3 assintomático persistir até os 3 anos de idade com função renal normal, uma de duas maneiras pode ser discutida com a família; um está continuando o acompanhamento invasivo até a idade adulta, o outro está realizando uma pieloplastia com alto sucesso e, assim, evitando o acompanhamento invasivo de longa vida e antibióticos profiláticos ( 1 , 5) Se Onen-3 for diagnosticado, fazemos uma varredura renal. Se a função e a aparência (na ultrassonografia) do rim ipsilateral, bem como do rim contralateral, forem normais, nós os acompanhamos e vemos outra ultrassonografia em 3 meses. Se o Onen-3 diminuir ou estabilizar, veremos o paciente nos próximos 3 meses; no entanto, se Onen-3 piorar, realizamos uma segunda cintilografia renal para verificar a função renal. Se a função for inferior a 35 ou diminuir em> 10 unidades, realizamos a pieloplastia. Se o Onen-3 for diagnosticado com função renal abaixo dos 35 anos, examinaremos as imagens da varredura em detalhes. Se acreditarmos que a diminuição da função renal está correta e o motivo da diminuição da função é UPJHN, decidimos fazer a cirurgia porque não utilizamos a curva de washout como critério de tratamento. Por outro lado, se houver liberação normal da pelve e bom washout,

• Pacientes Onen-4 UPJHN (córtex fino, PK < 3 mm, sem diferenciação corticomedular) precisam de correção cirúrgica após um curto período de acompanhamento (1-3 meses). A função renal não pode ser avaliada de forma objetiva e precisa com a gravidade da hidronefrose. É particularmente verdadeiro para uma vez bilateral ( 1 , 4 – 6 , 11 , 30 ). O dano renal permanente progressivo é inevitável quando a cirurgia é retardada nesses casos ( 1 , 4 – 6 , 31 ). Por outro lado, a correção cirúrgica imediata e oportuna promete melhorar a função renal diminuída nesses casos graves ( 14 – 6 , 11 , 30 – 32 ). Quando vemos um recém-nascido com Onen-4, realizamos um ultrassom em 1 semana de vida e, em seguida, um segundo ultrassom com MAG3 1 mês depois. De acordo com os resultados desses dois exames, decidimos fazer a cirurgia ou segui-los conservadoramente por mais um mês.

FIGURA 5

Figura 5 . Protocolo de tratamento e acompanhamento para UPJHN baseado no sistema de graduação Onen.

Indicações cirúrgicas para hidronefrose grave associada a anomalias UPJ com base em sistemas de classificação

Na literatura, uma decisão cirúrgica para UPJHN foi tomada com base no aumento da hidronefrose na ultrassonografia em 70% dos casos, aumento da hidronefrose na ultrassonografia, diminuição da função renal na cintilografia em 15%, diminuição da função renal na cintilografia em 10 %, e presença de sintomas em 5% dos casos de UPJHN ( 1 ). No geral, uma decisão cirúrgica foi tomada com base nos achados da ultrassonografia em 85% dos casos. Essa taxa aumentará até mesmo se os achados falso-positivos e enganosos (hidratação, imobilização, cateterização, posição, etc.) da cintilografia renal forem levados em consideração e se ninguém usar problemas de drenagem como indicação cirúrgica. Portanto, a determinação correta da gravidade da hidronefrose é crucial para bebês associados com UPJHN.

Indicações cirúrgicas para UPJHN com base na diretriz de 2019 da EAU e ESPU

Com base nas Diretrizes da EAU e ESPU 2019 sobre urologia pediátrica, as indicações cirúrgicas para UPJHN são função renal prejudicada (<40%), diminuição significativa da função renal (> 10%) em exames de controle, drenagem deficiente após injeção de furosemida, aumento do diâmetro AP e SFU -III / IV ( 33 ). Todas essas indicações são problemáticas:

• Função renal prejudicada (<40%) ou diminuição da função renal de> 10% pode ser uma indicação cirúrgica com pelo menos a presença de Onen-3 ou 4 (parênquima fino) UPJHN. No entanto, em crianças com dilatação calicinal (Onen-2) sozinho, a razão da função prejudicada pode ser que uma etiologia diferente de UPJHN ou a função prejudicada pode na verdade ser falso positivo.

• A função de drenagem deficiente após a administração de furosemida por si só nunca deve ser usada como indicação cirúrgica. Isso ocorre porque a drenagem é pobre, mesmo em casos de UPJHN com apenas dilatação calicinal (Onen-2).

• Um diâmetro AP aumentado no ultrassom por si só nunca deve ser usado como indicação cirúrgica. É muito discutível. Qual é o grau de aumento do diâmetro AP? Quantos mm ou porcentagem é o aumento no diâmetro AP? Em que local da pelve renal é medido o diâmetro AP?

• SFU-3 representa apenas dilatação calicinal com o parênquima renal normal que nunca deve ser usado como indicação cirúrgica por si só.

• SFU-4 representa qualquer grau de afinamento do parênquima renal. A ampla definição de SFU-4 falha em demonstrar com precisão a gravidade da hidronefrose e, portanto, engana significativamente o tratamento imediato. Aqueles com afinamento cortical definitivamente precisarão de cirurgia, enquanto o afinamento medular por si só (com função renal normal) não precisa de cirurgia.

Indicações cirúrgicas para UPJHN com base no índice de gravidade da hidronefrose (HSS)

Foi desenvolvido para determinar a previsibilidade da pieloplastia com base nos achados de ultrassom e renograma diurético ( 34 ). O problema crucial e a desvantagem do HSS é que ele depende do renograma diurético e de sua curva. Como todos sabemos, a cintilografia renal é muito afetada pela hidratação, cateterismo vesical, posição, imobilização, função do rim afetado, lateralidade (bilateral), tempo de diurético e experiência do operador ( 35 – 38 ).

Indicações cirúrgicas para UPJHN com base no Pyeloplasty Prediction Score (PPS)

Um estudo recente sugeriu um escore de predição de pieloplastia (PPS) usando três parâmetros de ultrassom para determinar quem precisa de cirurgia e quem não precisa em bebês com hidronefrose tipo UPJ ( 39 ). Eles recomendam uma combinação de grau de SFU (A), diâmetro AP transversal (B) e a diferença percentual absoluta dos comprimentos renais ipsilaterais e contralaterais na linha de base (C) para prever um critério de necessidade cirúrgica. Este estudo sugere que qualquer criança com hidronefrose semelhante a UPJO com um PPS de 8 ou superior tem 8 vezes mais probabilidade de se submeter a pieloplastia ( 39) Infelizmente, nenhum desses parâmetros é ideal para uso devido a muitas desvantagens e / ou limitações, conforme descrito nesta revisão em detalhes. Achamos que, quando colocamos parâmetros problemáticos juntos, é difícil obter um resultado benéfico correto deles. Além disso, a lateralidade (comprimento normal direito e esquerdo é diferente), hidronefrose contralateral ou bilateral, atrofia ipsilateral ou hipertrofia contralateral altera significativamente os resultados do escore de predição de pieloplastia (A + B + C). A porcentagem absoluta (C) seria baixa quando há um crescimento compensatório contralateral ou uma atrofia no rim ipsilateral que perderá a gravidade da hidronefrose. Além disso, como seria um critério objetivo nos casos bilaterais? Qualquer um desses parâmetros pode alterar a porcentagem (C) de 5 a 20%,

Nossas indicações cirúrgicas para UPJHN com base no sistema de classificação Onen

• Onen-4 (córtex fino) (<3 mm)

• Onen-3 (medula fina) (3-7 mm) mais

• Presença de sintomas (ITU, dor, pedra) ou

•> 20% de crescimento compensatório no rim contralateral ou

•> diminuição de 10 unidades na função renal ou

• Função renal <35%.

Discussão

Embora existam muitos estudos na literatura, as indicações para diagnósticos invasivos e cirurgia em bebês com UPJHN primária assintomática são um desafio contínuo, e não há consenso entre as diferentes disciplinas ( 1 , 40 ). A decisão cirúrgica de tais pacientes é feita principalmente com base nos achados ultrassonográficos da literatura devido à invasividade e alta previsibilidade negativa dos exames renais em lactentes.

O ponto crucial para um diagnóstico imediato, abordagem terapêutica ideal e acompanhamento de tais pacientes é a gravidade da hidronefrose. Muitos sistemas de classificação de hidronefrose como diâmetro AP, SFU, radiologia, UTD e Onen foram desenvolvidos para avaliar a gravidade da hidronefrose em bebês ( 1 , 2 , 4 , 7 , 9 , 18 , 23 , 40 – 42 ) ( Figura 6 ).

FIGURA 6

Figura 6 . Comparação de sistemas de graduação de hidronefrose.

Embora alguns autores tenham proposto valores de corte para o diâmetro ântero-posterior da pelve renal, não existe um valor de limiar simples do diâmetro AP que separa a dilatação não obstrutiva da dilatação obstrutiva do rim ( 43 ). O diâmetro AP é um parâmetro muito dinâmico e é afetado por muitos fatores ( 1 , 10 – 12 , 18 , 19 ). Sua medição é muito variável e enganosa devido às diferentes configurações pélvicas renais ( 1 , 4 , 10 ). Portanto, o uso de diâmetros AP tem certas desvantagens e limitações. Não demonstra prontamente o grau de hidronefrose ( 1 ,2 , 4 – 6 , 11 , 43 ). Na literatura, não há estudo que determine a reprodutibilidade intraobservador e interobservador da medida do diâmetro do PA. Além disso, o diâmetro AP não leva em consideração a dilatação calcária ou a qualidade do parênquima, o que pode sugerir casos graves de obstrução ( 1 , 4 , 12 , 43 ).

O sistema de graduação de radiologia tem os mesmos graus 1, 2 e 3 que o sistema de graduação SFU com adição do diâmetro AP para esses 3 grupos ( 7 , 9 ). Como discutimos acima em detalhes, o diâmetro AP não deve ser um parâmetro na determinação da gravidade da hidronefrose por muitas razões significativas. Este sistema de classificação divide a perda de parênquima em dois graus diferentes, sugerindo a importância do parênquima renal para determinar a gravidade da hidronefrose, que tem uma ideia um pouco semelhante à do sistema de classificação de hidronefrose de Onen ( 1 , 4 , 7 ). A hidronefrose de grau 4 de radiologia representa perda parenquimatosa leve, enquanto o grau 5 representa perda de parênquima grave ( 7) No entanto, é dependente do operador, não é decisivo e não diferencia os graus 4 e 5 claramente. Portanto, a confiabilidade entre e intraexaminadores é baixa.

O sistema de classificação SFU tem muitas desvantagens e limitações. Todas as notas são problemáticas e subjetivas. Ambos SFU-1 e SFU-2a representam diferentes graus de dilatação pélvica renal. Portanto, é confuso e é muito difícil diferenciar entre si ( 1 , 2 , 4 ). Além disso, o acompanhamento, o tratamento e o prognóstico desses dois graus são semelhantes; todos eles se resolvem espontaneamente sem dano renal ( 1 , 2 , 4 , 11 , 20) Eles devem estar no mesmo grau de hidronefrose. Ambos SFU-2b e SFU-3 representam diferentes graus de dilatação calicinal (maior vs. menor). Portanto, é subjetivo, confuso e muito difícil de se diferenciar ( 1 , 4 ). Pode ser influenciado pelo examinador ( 22 ). Tem uma confiabilidade interobservador modesta. Embora SFU-3 represente apenas a dilatação calicinal, as imagens para SFU-3 mostram claramente um afinamento medular severo. Isso causa confusão significativa entre os médicos e radiologistas ( 1 , 4 ). Altos graus de SFU representam várias características, tornando o prognóstico difícil de prever ( 1 , 4 , 8 , 1128 ). É subjetivo e pode ser influenciado pelo examinador ( 22 ). Tem uma confiabilidade interobservador modesta ( 43 ).

A classificação UTD-P parece ser parcialmente modificada do sistema de graduação SFU e Onen ( 4 , 9 ). UTD-P1 e 2 foram modificados do sistema de classificação Onen (Onen-1 e 2) ( 4 ) enquanto UTD-P3 foi modificado do sistema de classificação SFU (SFU-4) ( 9 ). Esta classificação inclui 3 grupos de risco diferentes: grupos de baixo risco (UTD-P1), risco intermediário (UTD-P2) e alto risco (UTD-P3) ( 2 , 29) Nenhum desses grupos de risco é o padrão ouro para todos os pacientes. Diâmetro AP> 15 mm, dilatação calicinal periférica e ureter dilatado representam risco intermediário (UTD-P2). Por exemplo, o refluxo intra-renal bilateral de grau 4 apresenta exatamente esses achados. No entanto, todos sabemos que isso não representa risco intermediário. Deve estar no grupo de alto risco devido ao fato de que a maioria desses pacientes desenvolve dano renal significativo e surto de ITU com febre. Existem muitos exemplos semelhantes sugerindo que essa pontuação de risco não é o padrão para todos esses pacientes. A confiabilidade entre e dentro dos avaliadores é moderada para esta classificação ( 26 , 27 ).

Existe uma variabilidade significativa dentro e entre avaliadores em SFU, graduação de radiologia e classificação UTD. Isso ocorre porque é significativamente dependente do operador para diferenciar a dilatação dos cálices periféricos (menores) daqueles dos cálices centrais (maiores), devido a uma grande discrepância entre avaliadores para a interpretação dos dois tipos de dilatação dos cálculos ( 26 , 27 ). Portanto, a confiabilidade do escore UTD foi considerada baixa ( 26 , 27 ). É exatamente o mesmo para SFU-2b e SFU-3, bem como graus de radiologia 2 e 3 ( 1 , 4 , 7 , 9 , 26 , 27) Os cálices centrais (maiores) são mais ou menos como um pescoço entre a pelve renal e os cálices periféricos (menores). Na verdade, os verdadeiros cálices são periféricos. Portanto, em nossa opinião, a dilatação calcária exata deve ser aceita como dilatação calcária periférica (menor). É porque é uma dilatação significativa que é claramente diferente da dilatação pélvica renal e é bem visualizada e não há grande discrepância entre avaliadores para interpretação ( 1 , 4 ). Ao contrário da classificação SFU, radiologia e UTD, o sistema de graduação de Onen não difere a dilatação calicinal central e periférica.

SFU-4 e UTD-P3 representam o mesmo grau de hidronefrose. Ambos representam qualquer tipo de afinamento do parênquima renal (medula ou córtex), o que representa uma faixa considerável de gravidade da hidronefrose ( 2 , 9 ). Esta ampla definição de SFU-4 e UTD-P3 falha em demonstrar com precisão a gravidade da hidronefrose e, portanto, engana significativamente o tratamento imediato. Eles não sugerem quem precisa de tratamento cirúrgico e quem pode ser seguido com segurança no não operatório em bebês com UPJHN grave ( 1 , 2 , 4 – 6 , 11 ). Além disso, esses dois graus tornam o prognóstico difícil de prever em casos de UPJHN ( 1 , 4 , 828 ).

O sistema de graduação de hidronefrose Onen que foi atualizado em 2016 determinou achados detalhados específicos de dano renal significativo, que claramente mostrou e sugeriu quem pode ser tratado com segurança de forma conservadora de quem precisará de intervenção cirúrgica para UPJHN ( 1 ). A confiabilidade intraexaminador da graduação de Onen é maior do que a de SFU ( 2 , 20 ). Este sistema de graduação mostrou ter boas concordâncias inter e intraobservador no diagnóstico e acompanhamento da hidronefrose em crianças ( 20 ). A concordância intra-observador para o diagnóstico de hidronefrose na ultrassonografia pré-natal mostrou recentemente uma concordância quase perfeita no sistema de graduação de Onen ( 22 ).

O sistema de graduação Onen tem sensibilidade de 100%, especificidade de 76% e acurácia de 86,4% ( 21 ). Em um estudo recente, todas as unidades que tinham Onen-1 e 2 não estavam obstruídas e tinham função renal> 40%, enquanto Onen grau 4 tinha 100% de especificidade, o que significa que prevê de forma consistente dano renal devido à obstrução, quando presente ( 1 , 21 ) Portanto, a varredura renal é necessária apenas para pacientes Onen-3; assim, a cintilografia renal pode ser evitada em mais de dois terços dos casos ( 1 , 21 ).

O sistema de graduação de Onen atualizado não apenas usa a qualidade do parênquima renal, mas também leva em consideração o tamanho do rim afetado e contralateral, incluindo comprimento longitudinal e atrofia ( 1 ). Considerando a perda parenquimatosa, o SFU e o UTD são iguais, diferindo do sistema de graduação de Onen que o estratifica em perda cortical e medular, que se mostrou claramente mais preciso ( 1 , 21 ). Estudos recentes mostraram que os pacientes com Onen-3 tinham melhor função renal do que Onen-4, provando que essa diferença é relevante para a escolha deste sistema de graduação para crianças ( 1 , 4 , 5 , 11 , 21) Bienias e Sikora mostraram que 21/25 (84%) crianças com Onen graus 3 e 4 desenvolveram nefropatia obstrutiva com função relativa prejudicada de 15 a 35% ( 44 ). Se o estudo separasse o Onen-3 do 4, quase 100% do Onen-4 teria mostrado dano renal significativo quando não fosse submetido à cirurgia. Pacientes com Onen grau 4 apresentaram especificidade de 100%, enquanto aqueles com perda de parênquima não especificada (SFU-4, UTD-3) tiveram especificidade de apenas 76% em relação à obstrução ( 21 ). Portanto, dividir SFU-4 ou UTD-P3 em Onen grau 3 (medula fina) e Onen-4 (córtex delgado) fornece informações importantes e valiosas no acompanhamento e prognóstico de hidronefrose de alto grau ( 1 , 4 , 8 , 11 ,21 , 28 ).

O grau de hidronefrose DRF e SFU não reflete corretamente a lesão renal em UPJO bilateral; entretanto, o grau de hidronefrose de Onen mostra uma relação significativa com o grau histopatológico renal e pode ser um indicador de lesão renal em UPJO ( 45 ). O sistema de graduação Onen é mais relevante para o prognóstico pós-natal de hidronefrose fetal em comparação com a classificação SFU e UTD ( 1 , 4 , 5 , 11 ). Foi demonstrado anteriormente que o sistema de graduação Onen determina a gravidade de UPJHN melhor e torna o acompanhamento mais prático em comparação com SFU e UTD ( 1 , 11) É confiável e facilmente reproduzível e desempenha um papel importante no diagnóstico de obstrução em crianças ( 1 , 21 ). Portanto, o uso e a popularidade desse sistema de classificação estão aumentando em todo o mundo ( 20 – 22 , 45 ).

Em resumo, nem o diâmetro AP nem a radiologia ou SFU ou UTD é o padrão ouro na determinação da gravidade da hidronefrose. Eles se mostraram inadequados para padronização devido aos critérios de avaliação ( 1 , 4 , 21 ). Todos esses sistemas de classificação são baseados em parâmetros subjetivos e são afetados por muitos fatores ( 1 , 2 , 4 – 7 , 11 , 25 ). Eles não determinam a gravidade exata do UPJHN e, portanto, causam dano renal permanente devido ao atraso na decisão cirúrgica em alguns bebês, enquanto causam cirurgia desnecessária em outros. Além disso, eles tornam o prognóstico difícil em casos de UPJHN ( 1 ,4 , 8 , 11 , 28 ).

As 4 estruturas especiais do rim (pelve, cálices, medula, córtex), cada uma com diferentes propriedades anatomofisiológicas, devem ser levadas em consideração na determinação da gravidade da hidronefrose. Isso ocorre porque cada um produz riscos diferentes de dano renal. O sistema de graduação de hidronefrose Onen atualizado foi desenvolvido com base nesta evidência básica. Portanto, ele resolveu todas as desvantagens de outros sistemas de classificação. É uma graduação precisa e facilmente reproduzível que tem alta sensibilidade e especificidade para diagnóstico de obstrução, acompanhamento, tratamento imediato (necessidade cirúrgica) e prognóstico de bebês com UPJHN ( 1 , 4 – 6 , 11 , 21 ).

Independentemente do tipo de sistemas de graduação de hidronefrose, o diâmetro AP e a dilatação calicinal por si só são parâmetros insuficientes para determinar a gravidade da hidronefrose. A qualidade do parênquima renal (espessura e aparência), que é o parâmetro crucial paralelo à função e dano renal, deve ser levada em consideração na determinação da gravidade da hidronefrose. Isso ocorre porque é um parâmetro importante que sugere de forma significativa e objetiva quem precisa de diagnóstico invasivo e cirurgia, ao mesmo tempo que fornece informações sobre o prognóstico clínico de lactentes associados com UPJHN.

Contribuições do autor

O autor confirma ser o único contribuidor deste trabalho e aprovou sua publicação.

Conflito de interesses

O autor declara que a pesquisa foi realizada na ausência de quaisquer relações comerciais ou financeiras que pudessem ser interpretadas como potencial conflito de interesses.

Agradecimentos

O autor gostaria de agradecer sinceramente ao Prof Steve Koff por melhorar minha visão sobre hidronefrose.

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ARTIGO DE REVISÃO

Frente. Pediatr., 04 de setembro de 2020 | https://doi.org/10.3389/fped.2020.00492

Diagnóstico pré-natal e achados na hidronefrose do tipo junção ureteropélvica

  • Divisão de Perinatologia, Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Faculdade de Medicina de Istambul, Universidade de Istambul, Istambul, Turquia

O uso disseminado da ultrassonografia obstétrica aumentou a taxa de detecção de hidronefrose pré-natal. Embora a maioria dos casos de hidronefrose pré-natal seja transitória, um terço persiste e se torna clinicamente importante. O ultrassom tornou o diagnóstico diferencial possível até certo ponto. A hidronefrose do tipo junção ureteropélvica (UPJHN) é uma das causas mais comuns de hidronefrose fetal persistente e ocorre três vezes mais em fetos do sexo masculino. Geralmente é esporádico e unilateral. No entanto, quando os rins bilaterais estão envolvidos e se apresentam com hidronefrose grave, o prognóstico pode ser ruim. Os achados ultrassonográficos típicos da UPJHN são hidronefrose sem hidroureter. O tamanho e a aparência da bexiga fetal geralmente são normais, sem espessamento da parede da bexiga. Vários sistemas de classificação são desenvolvidos e cada vez mais usados ​​para definir a gravidade da hidronefrose pré-natal e fornece muito mais informações sobre a previsão do prognóstico renal pós-natal. Se for detectada dilatação do trato urinário fetal; lateralidade, gravidade da hidronefrose, ecogenicidade dos rins, presença de dilatação do ureter devem ser avaliados. Devem ser avaliados o volume e esvaziamento da bexiga, o sexo do feto, o volume do líquido amniótico e a presença de malformações associadas. Particularmente, os sinais ultrassonográficos de displasia renal, como aumento da ecogenicidade do parênquima renal, adelgaçamento do córtex renal, presença de cistos corticais e oligoidrâmnio coexistente, devem ser observados. Infelizmente, não há um preditor confiável da função renal em casos de UPJHN. Os casos de hidronefrose unilateral sugerindo UPJHN são geralmente acompanhados de forma conservadora. No entanto, os casos com envolvimento bilateral ainda são de difícil manejo. O momento do parto também é controverso.

Conceitos chave

• UPJHN é a causa mais comum de hidronefrose pré-natal persistente. Geralmente é unilateral e três vezes mais em fetos do sexo masculino.

• UPJHN pode ser bilateral de 10–30% e deve ser tratada com cautela para a deterioração das funções renais.

• Em todos os casos com UPJHN pré-natal, diâmetro da pelve renal AP, a presença e localização de dilatação do cálice, características do parênquima renal, presença de urinoma e oligoidrâmnio devem ser avaliadas.

• Os pacientes do grupo de alto risco devem ser monitorados durante o período pré-natal com um intervalo de 2–4 semanas; no entanto, o monitoramento do paciente deve ser personalizado de acordo com os outros achados negativos.

• Quando UPJHN é detectado durante o período pré-natal, consultar urologistas pediátricos antes do parto pode contribuir com os planos de gerenciamento pós-natal.

Introdução

A hidronefrose congênita é uma das anomalias mais comuns encontradas na avaliação ultrassonográfica pré-natal. É observada em 1–4% de todas as gestações ( 1 , 2 ).

A avaliação do sistema urinário pré-natal deve seguir, preferencialmente, uma seqüência anatômica para identificar a causa da dilatação. Portanto, o exame do sistema urinário no período pré-natal deve demonstrar a posição dos rins bilaterais, dilatação da pelve renal e presença de dilatação do cálice (central e periférica), ecogenicidade do parênquima renal, ambos os ureteres, tamanho da bexiga e espessura da parede e anatomia do externo genitália.

A detecção de malformações do sistema urinário está relacionada à semana de gestação em que o rastreamento foi realizado. O sistema urinário é geralmente avaliado com 19–21 semanas de gestação, e a hidronefrose de início tardio geralmente é perdida durante esse período. Portanto, anomalias do sistema urinário são frequentemente identificadas no terceiro trimestre até uma taxa de 5% ( 3 ).

Avaliação do sistema urinário com ultrassom pré-natal

O exame do sistema urinário na ultrassonografia fetal começa com a identificação da presença de rins e bexiga. De 11 a 12 semanas de gestação, os rins fetais podem ser visualizados por ultrassonografia transvaginal como estruturas hiperecogênicas ( 4 ) ( Figura 1a ). Os rins fetais são fotografados no abdômen em ambos os lados da coluna vertebral nos planos axial, longitudinal e coronal ( Figuras 1b-d ). Os rins aparecem como duas estruturas paravertebrais redondas em vistas axiais e a pelve renal orientada em direção à linha média ( Figura 1b ). A aparência do rim normal é semelhante à de um feijão nos planos longitudinal e coronal. No plano coronal, ambos os rins podem ser visualizados na mesma seção e podem ser comparados entre si ( Figura 1d) O tamanho dos rins pode ser avaliado medindo o comprimento renal e comparando-o com gráficos normais. Os rins normais têm a mesma ecogenicidade com fígado e baço ( Figura 1c ). Quando a ecogenicidade do rim é maior do que do baço ou do fígado, é considerada hiperecogênica. O córtex e a medula dos rins também se tornam diferenciáveis ​​em fetos com mais de 18 semanas e a diferença torna-se mais significativa no terceiro trimestre ( Figuras 1c, d , 2c ). O córtex renal é ligeiramente ecogênico na periferia da medula. As glândulas adrenais estão localizadas cranialmente aos rins como estruturas mais hipoecogênicas ( Figuras 1c , 2d ).

FIGURA 1

Figura 1 . Em (a) , rins de um feto de 12 semanas. A melhor visualização dos rins (setas brancas em negrito) pode ser obtida no plano coronal com ultrassom transvaginal nesta idade gestacional. (b) A ultrassonografia transabdominal mostra a aparência normal de ambos os rins no plano axial em 20 + 6 semanas de gestação. Os rins estão localizados em ambos os lados da vértebra e da pelve renal (pontas de setas brancas) orientados em direção à linha média. (c) Plano longitudinal, a ecogenicidade do rim é comparável à do fígado (*). A glândula adrenal hipoecóica (∧) está localizada cranial ao rim. A diferenciação cortico-medular (divisa branca) pode ser notada. (d)O plano coronal mostra dois rins semelhantes a feijões na mesma seção. Este plano é útil para comparar os rins. A diferenciação corticomedular pode ser notada facilmente no plano coronal.

FIGURA 2

Figura 2. (a) , aspecto normal da bexiga fetal (asterisco branco) na pelve entre os dois vasos umbilicais. (b) O aparecimento de rins nas 22 semanas com diâmetro moderado da pelve renal. O diâmetro ântero-posterior (DAP) da pelve renal deve ser medido no plano axial, melhor se o feto estiver na posição dorso-anterior. (c) Observe a diferenciação corticomedular em um rim fetal de aparência normal. Em (d) , a seta branca representa a glândula surrenal deitada sobre o kideny, mostrada como medula ecogênica e córtex hipoecogênico.

Após avaliação da localização de ambos os rins, características do parênquima, deve ser feita a avaliação da dilatação (pelviectasia) da pelve renal. A partir do início do segundo trimestre, a pelve renal torna-se detectável e os rins geralmente perdem sua aparência hiperecogênica anterior. A pelve renal sempre aparece como uma área sonolucente na medial dos rins ( Figura 1b ). A pelviectasia ou hidronefrose é avaliada nos cortes dos planos transversos abdominais fetais, por meio da medida do diâmetro ântero-posterior (DAP) da pelve renal, onde possível o dorso fetal fica perpendicular à sonda ( Figura 2a ). A dilatação da pelve renal pode diferir por semana gestacional, hidratação materna ou distensão da bexiga ( 5 – 7)

A bexiga pode ser visualizada na pelve fetal a partir da 10ª semana de gravidez, porém a partir da 12ª semana na pelve deve ser visível como uma estrutura cística sonolucente entre os dois vasos umbilicais ( Figura 2b ). A posição ideal para medir a espessura da parede da bexiga é próximo às artérias umbilicais no plano axial da região pélvica fetal. A espessura da parede da bexiga não excede 2 mm no período pré-natal, independentemente da semana gestacional ( 8 , 9) A bexiga fetal é esvaziada e reabastecida a cada 25-30 minutos durante o segundo e terceiro trimestres. Embora gráficos de nomograma para verificar o tamanho da bexiga possam ser usados, a avaliação subjetiva geralmente fornece informações satisfatórias. Ureteres e uretra não são estruturas tipicamente visíveis no período pré-natal. Essas estruturas podem ser visualizadas quando dilatadas em caso de obstrução da saída da bexiga ou refluxo vesicoureteral.

A urina fetal é a principal fonte de líquido amniótico após 14–16 semanas de gestação. O volume normal de líquido amniótico não é apenas o preditor da função renal normal, mas também necessário para o desenvolvimento adequado dos pulmões fetais. Portanto, a avaliação do sistema urinário também deve incluir a avaliação do volume do líquido amniótico.

Para resumir, quando a hidronefrose pré-natal (ANH) é diagnosticada, os seguintes parâmetros devem ser examinados em uma determinada ordem por ultrassom:

– Gravidade e evolução da hidronefrose: à medida que o DPA aumenta, aumenta a possibilidade de anomalias congênitas do sistema urinário concomitantes. A presença de dilatação do cálice e envolvimento de cálices centrais ou periféricos devem ser avaliados. A repetição dos exames de ultrassom no segundo e terceiro trimestres orientará para determinar o prognóstico neonatal. Na presença de pelviectasia grave, a necessidade de intervenção cirúrgica pode aumentar significativamente no período neonatal ( 10 ).

– Lateralidade: como, por exemplo, se UPJHN for bilateral, o risco de anomalias renais congênitas adicionais e comprometimento da função renal é aumentado.

– Aparência parenquimatosa: um córtex renal ecogênico sugere alteração anormal do parênquima renal. A presença de afinamento do parênquima ou cisto cortical está associada ao comprometimento da função renal. Essas alterações são frequentemente observadas como consequência de UPJHN e outras obstruções do trato urinário inferior, como válvula uretral posterior (PUV) ou RVU.

– Urinoma / ascite urinária: Urinoma é um pseudocisto paranéfrico encapsulado confinado à fáscia de Gerota. Freqüentemente, se desenvolve de forma secundária a patologias obstrutivas. Embora raro, ele coexiste com rim displásico não funcional do mesmo lado em 80% dos casos ( 11 ). A ascite urinária se desenvolve em casos de obstrução do trato urinário inferior após ruptura espontânea ou iatrogênica do rim ou da bexiga.

– Ureter: dilatação do ureter não é observada com UPJHN. Está tipicamente associada a obstruções distais à junção ureteropélvica, como PUV e outras obstruções infravesicais ou refluxo vesico-ureteral (RVU) ( Figuras 4a, b ).

– Bexiga / ureterocele: tamanho, aparência e espessura da parede da bexiga são normais na UPJHN. Se for detectado aumento da espessura da parede da bexiga e trabeculação, obstrução distal ao colo da bexiga (PUV) deve ser considerada ( Figuras 4a, b ). Ureterocele é uma dilatação cística do ureter detectada dentro da bexiga. Geralmente é visto com duplicação das anomalias do sistema coletor, secundárias a ureteres distendidos.

– Volume de líquido amniótico: a oligoidramniose se desenvolve após diminuição da produção de urina devido à obstrução do trato urinário ou diminuição da produção de urina como resultado de função renal prejudicada. Geralmente é um preditor de mau prognóstico e implica em doença renal grave, em que ambos os rins são afetados.

Avaliação do diâmetro anteroposterior da pelve (DPA) e classificação

A hidronefrose fetal é geralmente detectada por ultrassom no segundo trimestre e definida como uma medida do diâmetro da pelve renal acima de ≥4 mm. Com o decorrer da semana gestacional, a definição dos valores de limiar para dilatação da pelve renal aumenta no período pré-natal ( 7 ) ( Tabela 1 ). Uma medida ≤ 3 mm é considerada normal em todas as semanas de gestação ( 12 ). A hidronefrose leve (APD 4–10 mm) pode ser um achado transitório ou raramente associada a anormalidades renais ou cromossômicas. A dilatação mais grave aumenta o risco de anomalias congênitas do rim e do trato urinário (CAKUT). Nguyen et al. relataram que 50-70% das dilatações do sistema urinário detectadas no período pré-natal são temporárias ( 7) A determinação de valores limites específicos para cada trimestre da gravidez é importante para a frequência, acompanhamento e tratamento da pelviectasia tanto no período pré-natal quanto pós-natal. Entre os casos de pelviectasia leve pré-natal, apenas uma pequena proporção apresenta um problema sério no período pós-natal. A patologia renal é confirmada no período pós-natal em 12–14% dos casos leves, 45% dos moderados e 90% dos casos de pelviectasia grave detectados no segundo e terceiro trimestres da gravidez ( 13 ). A presença de dilatação do cálice e a identificação da ecogenicidade do parênquima é importante para a previsão de casos de HNA clinicamente significativos ( 14) Quando a dilatação do cálice (pelvicaliectasia) acompanha a dilatação da pelve renal, a localização também deve ser definida como central ou periférica. Isso é importante para a classificação e previsão do prognóstico.

TABELA 1

Tabela 1 . Estágio da hidronefrose pré-natal (ANH) com base na DPA da pelve renal em relação à idade gestacional.

A fim de planejar o acompanhamento pós-natal, vários sistemas de classificação da dilatação do trato urinário (DU) foram propostos com base nos achados ultrassonográficos. Os sistemas de classificação mais comumente usados ​​são o Sistema de Classificação de Hidronefrose da Sociedade de Urologia Fetal (SFU) e o Sistema de Classificação de Dilatação do Trato Urinário (UTD) ( 1 , 7 ). O sistema SFU tem cinco graus (0–4) ( 7 ). Nesse sistema de classificação, a dilatação intra e extra-renal da pelve renal é definida subjetivamente. A dilatação dos cálices centrais e periféricos é avaliada e a espessura do parênquima é descrita subjetivamente ( Tabela 2 ).

Tabela 2

Tabela 2 . O sistema de classificação ultrassonográfica SFU para urologia fetal ( https://www.uab.edu/images/peduro/SFU ).

No sistema de classificação UTD, a medida do diâmetro ântero-posterior da pelve renal, a presença de dilatação do cálice, a definição subjetiva da espessura do parênquima e a aparência do parênquima são especificadas. Dilatação dos ureteres, avaliação da bexiga (espessura da parede, ureterocele e uretra posterior dilatada) e presença de oligoidrâmnio também são considerados ( Tabela 3) (1). A diferença mais importante dessa classificação é a avaliação quantitativa do sistema urinário (1). Os pacientes são monitorados no período pré-natal, separando-os em grupos de baixo e alto risco de acordo com a gravidade das características determinadas na classificação UTD. À medida que o grau avança, a significância prognóstica aumenta no sistema UTD. Por exemplo, um feto com 9 mm de diâmetro AP da pelve renal com aumento da ecogenicidade dos rins é classificado no grupo de alto risco. O sistema UTD também pode ser usado para casos pós-natal. Esse sistema pode avaliar a hidronefrose pré e pós-natal simultaneamente, portanto, alguns estudos afirmam ser o sistema de classificação com maior correlação com os resultados neonatais ( 15 ).

TABELA 3

Tabela 3 . Sistema de classificação de dilatação do trato urinário.

Um sistema de classificação alternativo para UPJHN primária foi proposto por Onen em 2007 ( 14) De acordo com o sistema de graduação de Onen (AGS), a dilatação pélvica isolada foi classificada como grau 1. Grau 2 é a presença de dilatação do cálice em adição à dilatação da pelve renal. O grau 3 inclui perda <50% do parênquima renal e o grau 4 tem perda parenquimatosa grave. AGS cobre essencialmente o período neonatal e é usado apenas para UPJHN primário. O uso do sistema de classificação AGS pode simplificar o acompanhamento e o plano de tratamento em pacientes pós-natal com UPJHN. No entanto, pode ser difícil avaliar o afinamento da medula e do córtex separadamente no feto, particularmente antes do terceiro trimestre, e esse sistema precisa ser estudado no período pré-natal para fazer uma declaração sobre isso. O sistema UTD é, na verdade, uma combinação da classificação APD e SFU e fornece mais informações para o diagnóstico. Mais estudos são necessários para serem realizados no período pré-natal para comparar os sistemas de classificação SFU, UTD e AGS para UPJHN. Uma comparação de todos os três sistemas de classificação e avaliação radiológica é demonstrada emTabela 4 ( 16 ).

TABELA 4

Tabela 4 . Sistemas de avaliação pré-natal e pós-natal usados ​​na classificação UPJHN (Cortesia de Onen A, 2020, no prelo).

Achados ultrassonográficos de Upjhn no período pré-natal

A principal causa da hidronefrose é a obstrução em qualquer nível do sistema urinário. Algumas alterações obstrutivas podem se desenvolver muito cedo na vida fetal e podem causar patologia cístico-displásica no rim fetal. Portanto, o tempo inicial de obstrução e suas consequências são tão importantes quanto a gravidade da dilatação. UPJHN é a razão mais comum de ANH. Outras causas incluem refluxo vesico-ureteral, obstrução da junção uretero-vesical, válvula uretral posterior e outros incidentes raros ( 1 ). Cada um é causado por diferentes níveis de obstrução e carrega diferentes características ultrassonográficas. O diagnóstico pré-natal preciso não apenas fornecerá acompanhamento e intervenções pré-natais adequadas, mas também ajudará na preparação para o manejo pós-natal.

A causa patológica mais comum de hidronefrose pré-natal UPJHN constitui 10-30% da hidronefrose pré-natal ( 7 ). É relatado em 1 / 750–1 / 1.500 nascidos vivos ( 17 ). UPJHN é três vezes mais comum em homens do que em mulheres, particularmente no período neonatal ( 18 ). Geralmente é esporádico, unilateral e principalmente o lado esquerdo (68%) é afetado ( 19 , 20 ). A etiologia da obstrução da junção ureteropélvica é obscura com um segmento estreito adinâmico causando a obstrução ( 21 ).

O achado típico na UPJHN na ultrassonografia pré-natal é a dilatação da pelve renal unilateral com ou sem caliectasia, enquanto o ureter não está dilatado ( Figuras 3a, b , Vídeo S1 ). As dimensões da bexiga e a espessura da parede da bexiga são normais na UPJHN. A presença e localização da caliectasia como central ou periférica é importante para os sistemas de graduação de SFU e UTD, principalmente no período pré-natal. A avaliação da aparência do parênquima também é essencial. Com o avanço da pelviectasia / caliectasia, a espessura do parênquima diminui e a ecogenicidade aumenta no rim afetado.

FIGURA 3

Figura 3 . Em (a) , UPJHN bilateral é observada em um feto com 22 semanas de gravidez. Pelve renal dilatada em ambos os rins. Também há cálices dilatados na parte inferior do rim (pontas de setas brancas). O tamanho e a aparência da bexiga (asterisco *) são normais e os ureteres não são visíveis. (b) Os cálices central (seta tracejada) e periférico (seta curta) na pelve renal estão dilatados. O parênquima renal também é diluído. (c) Aumento da ecogenicidade no parênquima renal (rim superior). Um grande urinoma (estrela branca) foi visto na parte inferior do rim.

A avaliação da gravidade da dilatação é essencial para os sistemas de graduação em todos os casos de hidronefrose detectados na ultrassonografia pré-natal. Por exemplo, na dilatação grau 3 do SFU, a pelve e os cálices periféricos estão dilatados, mas a espessura do parênquima é normal ( Tabela 2 ) ( 7 ). No entanto, no SFU grau 4, o parênquima fica mais fino. A diferença entre o SFU grau 1 e 2 é a presença de dilatação do cálice central no grau 2, independente da medida da dilatação pélvica. Semelhante ao sistema UTD, o sistema de classificação SFU pode ser usado tanto no período pediátrico quanto no pré-natal.

A maioria das anomalias do sistema urinário pode ser diagnosticada por ultrassom pré-natal. No entanto, com obesidade materna, semana gestacional avançada ou presença de oligoidramniose, a visualização das estruturas pode ser um desafio. A ressonância magnética fetal (MRI) é um complemento importante da ultrassonografia na avaliação do sistema urogenital fetal. Embora o ultrassom continue sendo a modalidade diagnóstica primária, a ressonância magnética ajuda em casos mais complicados ou quando o ultrassom é limitado devido a fatores técnicos, como janela acústica ruim ( 22 ). A ressonância magnética pré-natal também pode ser útil no diagnóstico diferencial de RVU de UPJHN, particularmente em posições onde a pelve fetal é difícil de visualizar a dilatação do ureter ( 23) Imagens em sequências de ressonância magnética ponderadas em T1-T2 são bastante úteis para avaliar o estado funcional dos rins fetais ( 24 ). Kajbafzadeh et al. relataram que a sensibilidade da RM pré-natal no diagnóstico diferencial de anomalias do sistema urinário foi de 92% em seu estudo ( 24 ). Particularmente, a RM é informativa quando o tipo de dilatação do cálice é difícil de distinguir em casos com UPJHN pré-natal ( 24 ).

Outros achados de ultrassom do sistema urinário no Upjhn pré-natal

O sistema de coleta excessivamente dilatado raramente se rompe espontaneamente na UPJHN. Como resultado, um pseudocisto paranéfrico encapsulado (urinoma) confinado à fáscia de Gerota é formado ( 25 , 26 ). O urinoma está localizado no lado renal afetado como uma massa cística elíptica ou crescente, adjacente ao rim e à coluna vertebral ( Figura 3c ). Semelhante ao UPJHN, o urinoma pode ocorrer nos casos com PUV, onde a pressão intrarrenal pode ser alta o suficiente para causar ruptura. O PUV pode ser diferenciado mais facilmente com a presença de uma grande bexiga que normalmente se parece com um orifício de fechadura e coexiste com hidroureteronefrose bilateral ( Figuras 4a, b ).

FIGURA 4

Figura 4. (a) Bexiga grande com aparência de “buraco de fechadura” (seta tracejada branca) é achado típico de obstrução infravesical, principalmente devido a PUV em fetos do sexo masculino. (b) Os rins afetados no mesmo feto (a) apresentando aumento do diâmetro da pelve renal e ecogenicidade do parênquima.

Urinoma é freqüentemente detectado em 19-30 semanas de gestação em UPJHN. Outras estruturas císticas, como linfangioma, neuroblastoma e duplicação ureteral, que se localizam nesta região, também devem ser consideradas no diagnóstico diferencial ( 27 ). Modificar o momento do parto ou intervenções, como a colocação de shunt no urinoma, não é necessário no período pré-natal. Os urinomas podem regredir espontaneamente antes do nascimento, mas isso não implica em melhor prognóstico. A presença de urinoma com as alterações displásicas do parênquima renal está associada a um mau prognóstico ( 25 , 27 ). A função renal normal pós-natal em casos de UPJHN afetados por urinoma ipsilateral é de apenas 7% ( 28 , 29) Outro estudo relatou que o prognóstico é mais mórbido na presença de urinoma com UPJHN pré-natal do que outras obstruções do trato urinário ( 11 ).

A oligoidramniose é um dos parâmetros prognósticos mais importantes na avaliação das funções renais na vida fetal. Bolsa vertical única (SVP) ou índice de líquido amniótico (AFI) são os métodos mais frequentemente usados ​​na avaliação da oligoidramniose. O limiar usado para definir a oligohidramniose é SVP ≤ 2 cm ou AFI ≤ 5 cm. UPJHN bilateral com alterações displásicas nos rins e subsequente oligoidramniose indica mau prognóstico ( 18 , 30 ). Como a oligoidramniose crônica está associada à hipoplasia pulmonar fetal, ela afeta diretamente o prognóstico neonatal.

UPJHN bilateral é detectado em 10–30% no ultrassom pré-natal ( 20 ) ( Figura 3a , Vídeo S1 ) e é freqüentemente detectado em bebês com <6 meses de idade no período neonatal ( 8 , 20 ). O desafio mais diagnóstico é a diferenciação de casos UPJHN bilaterais com RVU. RVU é mais comum em meninas, e a hidronefrose geralmente se apresenta com dilatação do ureter (Vídeo S2). Uma vez que o manejo pós-natal dos casos de RVU é diferente do UPJHN, sua diferenciação no período pré-natal também é importante para o acompanhamento e manejo.

Outro fator determinante do prognóstico no período pré e pós-natal é o aparecimento do rim contralateral. Anomalias adicionais do sistema urinário estão presentes em 50% dos UPJHN. A condição mais comum observada no rim contralateral é UPJHN. Entre as outras anomalias do sistema urinário, rim multicístico dyplásico (MCDK) ( Figura 5a ), RVU, duplicação do sistema coletor, rotação e anomalias de fusão no outro rim são relatados em conjunto com UPJHN ( 18 ). A incidência real de MCDK com UPJHN é desconhecida, e sua frequência foi relatada como variando entre 2 e 27% ( 31) Uma vez que o monitoramento e o tratamento mudam na presença de outras anomalias renais, a anatomia e a localização do rim contralateral devem ser cuidadosamente avaliadas.

FIGURA 5

Figura 5. (a) Mostra um rim displásico multicístico, que pode ser visto no rim contralateral em um feto com UPJHN pré-natal em outro rim. Observe a diferença entre (a, c) e a Figura 3 . (b) Esta figura mostra o aumento da ecogenicidade do rim inferior e a perda da diferenciação córtico-medular do parênquima renal (seta preta). (c) Cistos pericorticais (setas brancas) e parênquima ecogênico foram mostrados em (b) .

 

Outras anomalias do sistema coexistindo com Upjhn na ultrassonografia pré-natal

A incidência de anomalias cromossômicas que acompanham a obstrução pré-natal de UPJHN é relativamente baixa e relatada em torno de 1–3%. A análise do cariótipo não é crucial em casos isolados, quando outros parâmetros são favoráveis. Porém, na presença de anomalias associadas, procedimentos invasivos de diagnóstico pré-natal devem ser oferecidos ( 32 ). Doença cardíaca congênita, associação VA (C) TER (L), síndrome de Schinzel-Giedon e displasia camptomélica estão entre as outras anomalias do sistema mais comuns associadas com UPJHN no período pré-natal ( 33 , 34 ). Uma varredura abrangente da anatomia fetal deve ser realizada para outros sistemas, particularmente incluindo coração fetal, trato gastrointestinal e coluna vertebral ( 8 , 18 ).

Parâmetros que determinam mau prognóstico em Upjhn pré-natal

O manejo pré-natal da UPJHN depende principalmente do DPA, considerado pela semana gestacional. Progressão da obstrução, presença de dilatação no sistema cálice e condição parenquimatosa do rim afetado orientam o acompanhamento. A idade gestacional na apresentação, a presença de envolvimento unilateral ou bilateral e outras anomalias coexistentes são importantes para determinar o prognóstico. Se houver obstrução bilateral da JUP, anomalia associada no rim contra-lateral e / ou oligoidramniose, o prognóstico será negativamente afetado.

Jiang et al. relataram uma taxa de regressão espontânea de 61% e taxa de persistência de 23% em casos diagnosticados com UPJHN bilateral pré-natal ( 35 ). A probabilidade de cirurgia pós-natal foi de 15% nos casos em que o diâmetro AP da pelve renal era ≥15 mm ( 35 ). Quando a dilatação do cálice é ≥10 mm, a resolução espontânea é de 37%, a possibilidade de persistência é de 29% e a necessidade cirúrgica fica em torno de 33% ( 35 ). No entanto, nos casos em que a dilatação do cálice era <5 mm e o diâmetro AP era <10 mm, foi relatada regressão de 90-100% e não há praticamente necessidade de cirurgia (0-3,7%) ( 35) Este estudo mostrou que o diâmetro do AP pélvico desempenha um papel primordial junto com a dilatação do cálice na determinação do processo de acompanhamento e a necessidade de intervenção. Perlman et.al. analisaram o desfecho de 35 fetos com diagnóstico de hidronefrose isolada grave (diâmetro AP> 15 mm) e 48 fetos com anomalias congênitas do rim e trato urinário (CAKUT) ( 10 ). O grupo CAKUT foi associado a um aumento significativo da incidência de necessidade pós-natal de cirurgia (17,6 vs. 44,2%, P = 0,014), rim displásico (0 vs. 14%, P = 0,023) e resultado anormal total (52,9 vs. 86 %, P= 0,001). Uma recente meta-análise avaliou o valor diagnóstico de DPA da pelve renal fetal na previsão da cirurgia pós-natal. A OR diagnóstica do diâmetro ântero-posterior para prever a cirurgia pós-natal foi de 13,3 mm. Os autores sugeriram que o APD de 15 mm de diâmetro pode ser usado como ponto de corte para a previsão da cirurgia ( 36 ). Elmaci et al. enfatizaram que a taxa de resolução espontânea foi de 71%, principalmente nos casos de hidronefrose pré-natal do tipo UPJHN, onde o DPA foi ≤ 20 mm ( 37 ).

Independentemente da etiologia da hidronefrose, a aparência anormal do parênquima (fino e / ou ecogênico) é um parâmetro comum usado nas classificações SFU (grau 4) e UTD (alto risco). A espessura e ecogenicidade do parênquima afetado por UPJHN é particularmente importante para prever a função renal ( Figuras 3c , 5b ). No entanto, não há consenso quanto à localização da avaliação da espessura do parênquima no pré-natal. Além disso, a determinação subjetiva da espessura do parênquima pode causar resultados mais conflitantes. A correlação entre a espessura do parênquima e o prognóstico não é clara mesmo em estudos pós-natais ( 38 ). No entanto, perda de estrutura uniforme do parênquima renal, presença de cistos renais peri-corticais ( Figura 5c) e o aumento da ecogenicidade do parênquima renal na ultrassonografia pré-natal estão associados ao comprometimento da função renal ( Figuras 3b , 5b ) ( 39 ).

Apesar de todos os esforços, a contribuição dos sistemas SFU e UTD para a predição do prognóstico na hidronefrose pré-natal ainda é incerta ( 40 ). Propõe-se que ambos sejam usados ​​independentemente da etiologia da hidronefrose. Vários estudos têm mostrado que a confiabilidade interobservador da classificação UTD é superior à classificação SFU ( 41 , 42 ). O uso de outros parâmetros ultrassonográficos do sistema urinário (ecogenicidade renal, dilatação do ureter, ureterocele, oligoidrâmnio) na classificação UTD aumenta sua confiabilidade. O diâmetro AP da pelve renal é o único critério quantitativo na classificação UTD. No entanto, outros estudos demonstraram que o diâmetro AP não causa nenhum impacto preditivo significativo em termos de prognóstico em comparação com outros parâmetros ( 4041 ). Uma comparação do sistema de graduação UTD e SFU para sua capacidade de prever o tempo para resolução da hidronefrose mostrou que a taxa de resolução cumulativa em 3 anos foi maior nos graus SFU ( 43 ). Entre 401 pacientes, 328 (82%) tiveram resolução em 24 ± 18 meses na população do estudo ( 43 ). Quanto mais baixo for o grau, melhor será a resolução em ambos os sistemas de graduação.

Acompanhamento pré-natal e gestão do parto

Os fetos com UPJHN devem ser acompanhados com ultrassom em intervalos regulares no período pré-natal. Observação de regressão, continuação estável ou progressão deve ser anotada. A resolução espontânea costuma estar associada ao diâmetro AP da pelve renal leve dilatado. Dos 80% dos casos de dilatação entre 4 e 8 mm são resolvidos, enquanto apenas <15% dos casos> 9 mm são regredidos no segundo trimestre ( 44) O grupo de baixo risco inclui pacientes com DPA leve com ecogenicidade renal normal, diferenciação cortico-medular normal, ausência de dilatação periférica do cálice. Portanto, pode ser apropriado reavaliar os casos de baixo risco apenas uma segunda vez no terceiro trimestre. Os achados prognósticos desfavoráveis ​​são; dilatação AP grave (≥7 mm antes de 28 semanas ou ≥10 mm depois), aumento da ecogenicidade renal, adelgaçamento do parênquima, dilatação periférica do cálice, presença de oligoidrâmnio, anormalidade no rim contralateral e presença de UPJHN bilateral. O exame de ultrassom pré-natal de acompanhamento em intervalos de 2 semanas é recomendado pela maioria dos autores em casos com UPJHN unilateral grave, UPJHN bilateral ou anomalia renal contralateral ( 7 , 30) Outros casos leves devem ser acompanhados com intervalos de 4 a 6 semanas até o nascimento ( 1 , 7 , 45 ).

Recomenda-se avaliar esses casos em conjunto com o urologista pediátrico durante o pré-natal, quando possível. O manejo multidisciplinar dos casos contribuirá positivamente para o resultado pós-natal ( 46 ).

Vários estudos mostraram que o momento ou tipo de parto não afeta o curso pós-natal em casos com UPJHN. Benjamin et al. investigaram o impacto da idade gestacional sobre os resultados urológicos para os fetos com hidronefrose e concluíram que o parto prematuro tardio / prematuro resultou em piores resultados renais pós-natal em curto prazo. Eles recomendaram o parto em 39 semanas ( 47 ). No entanto, os casos com oligoidramniose (UPJHN bilateral ou anomalia renal contralateral) estão associados à perda da função renal no terceiro trimestre, e o parto mais cedo pode ser considerado para este grupo, embora o benefício seja questionável.

Conclusão

A ultrassonografia tem lugar essencial no diagnóstico pré-natal, e tem papel fundamental no diagnóstico pré-natal das anomalias renais. A hidronefrose é a anomalia do sistema urinário mais frequentemente diagnosticada no período pré-natal. UPJHN é o achado patológico mais comum do sistema geniturinário fetal. Embora geralmente seja unilateral e tenha um prognóstico pós-natal favorável, o resultado pode ser ruim quando bilateral ou quando associado a indicadores de gravidade. Os fatores prognósticos desfavoráveis ​​que indicam perda da função renal são; aumento da ecogenicidade renal, perda da diferenciação cortico-medular, presença de cistos pericorticais e oligoidramniose. O acompanhamento ultrassonográfico dos achados no sistema urinário em determinados intervalos é importante para o manejo do período pré e pós-natal. A adaptação de um dos sistemas de classificação, como UTD ou SFU ou AGS, pode contribuir para a avaliação objetiva do manejo pré e pós-natal. Na ausência de fatores de risco obstétricos, como a presença de oligoidrâmnio, a contribuição positiva do momento do parto para o prognóstico ainda não foi demonstrada.

Contribuições do autor

RH: redigir o trabalho e revisá-lo. TS: fornecer imagens, esboçar o trabalho e revisá-lo. Todos os autores listados no manuscrito participaram do presente trabalho.

Conflito de interesses

Os autores declaram que a pesquisa foi realizada na ausência de quaisquer relações comerciais ou financeiras que pudessem ser interpretadas como um potencial conflito de interesses.

Material suplementar

O material suplementar para este artigo pode ser encontrado online em: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fped.2020.00492/full#supplementary-material

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