Síndromes Hipertensivas na Gravidez e Puerpério – Pré-eclâmpsia, Hipertensão Gestacional, Eclâmpsia, HELLP Síndrome

 em Obstetrícia

Recife 16 de janeiro de 2018

              As Síndromes Hipertensivas juntamente com as Síndromes Hemorrágicas e Infecciosas, infelizmente continuam conhecidas como a “Tríade Maldita da Obstetrícia”, sendo responsáveis pela grande maioria dos óbitos maternos no mundo. Em países em desenvolvimento como o Brasil, as mortes maternas em sua maioria estão relacionadas às intercorrências hipertensivas, e entre elas, a pré-eclâmpsia (PE) apresenta papel de destaque. E por que esta alta mortalidade materna relacionada às síndromes hipertensivas ainda vem ocorrendo, a despeito dos avanços nos diagnósticos, protocolos bem definidos e condutas bem estabelecidas? Acreditamos que uma parcela desta alta mortalidade materna relacionada às síndromes hipertensivas possa também estar relacionada a fatores como: falta de identificação de grupos de risco, carência de prevenção adequada, dificuldade de manter um seguimento pré-natal diferenciado, demora realizar o diagnóstico, redução do uso do sulfato de magnésio, demora na conduta de interrupção da gestação e carência no seguimento puerperal destas doentes de risco. Quatro grandes ações poderiam ser propostas para minimizar este alarmante quadro e reduzir os índices de mortalidade por pré-eclâmpsia, chamaremos de “Regra dos 4 P“ (Prevenção – Precocidade no Diagnóstico – Parto Oportuno – Puerpério Seguro).

Prevenção

          As melhores evidências disponíveis atualmente apontam o uso do Ácido Acetilsalicílico (AAS) em baixas doses (1mg/Kg/Dia) e a utilização de Cálcio (1,5g / dia) como intervenções realmente benéficas em grupos de risco para o desenvolvimento da PE.

Precocidade do Diagnóstico

          Infelizmente os testes para predição da PE ainda não fazem parte da realidade assistencial. Muitos grupos tentaram introduzir métodos para a predição da PE, que vão desde alterações precoces em Doppler de artérias uterinas até o desequilíbrio de fatores angiogênicos e antiangiogênicos . Infelizmente podemos dizer que até o momento atual não temos métodos eficazes de predizer que paciente terá ou não terá PE. Neste caso, o seguimento pré-natal diferenciado para grupos de risco continua sendo o método mais eficaz para realizarmos um diagnóstico precoce. Atenção às queixas das pacientes, ganho de peso, edema e níveis pressóricos são armas de grande valia nesta guerra contra a mortalidade materna por PE . Testes de proteinúria em fita, extremamente baratos e de grande valor na detecção da proteinúria, ainda são raros de serem encontrados nos locais de assistência pré- natal, sejam eles primários ou até mesmo terciários.

Parto Oportuno

          Este é mais um dos desafios a serem enfrentados após o diagnóstico. Sabe-se que embora estudos em andamento apontem para um tratamento “clínico” de quadros grave de pré-eclâmpsia como por exemplo o realizado pela equipe do Professor Ananth Karumanchi do grupo de Harvard, o tratamento para a PE ainda continua sendo a interrupção da gravidez, com a retirada da placenta. No entanto, o momento mais oportuno para sua realização encontra controvérsia na literatura. Diante da diversidade de apresentação clínica e laboratorial da pré-eclâmpsia os casos devem ser individualizados e a interrupção da gestação visar o bem-estar materno e se possível minimizar os riscos para o feto. Tentativas de melhorarias no bem-estar fetal prolongando a gestação nunca deveria estar à frente dos riscos reais da morte materna.

Puerpério Seguro

          As pacientes de alto risco, que tiveram PE ou que apresentaram suspeita mas sem confirmação diagnóstica não deveriam ser acompanhadas como puérperas “normais”. Estas mulheres apresentam riscos diferenciados para eventos adversos nos puerpérios precoce e tardio como crises hipertensivas, PE/eclâmpsia puerperais e eventos trombóticos . O quadro de eclâmpsia puerperal pode acontecer antes ou após a alta nestas pacientes e estas devem estar orientadas sobre os principais sinais e sintomas para retornarem aos serviços para atendimento. Também devem receber orientações sobre possível risco em gestações futuras e encaminhadas para serviços de planejamento familiar. Lembramos que o uso dos métodos contraceptivos de longa duração devem ser incentivados neste grupo de pacientes de risco, como o DIU de cobre disponível nos serviços públicos. Salientamos a indicação da OMS da possível inserção deste dispositivo no momento do parto ou nas primeiras 48 horas, ainda na maternidade.

Por fim devemos sempre ter em mente “Uma vez pré-eclâmpsia, sempre pré-eclâmpsia”, para lembrarmos dos efeitos desta doença a longo prazo na vida destas mulheres e para orientarmos nossas pacientes sobre possíveis riscos futuros, principalmente no que diz respeito as doenças cardiovasculares.

Texto de :

Henri Augusto Korkes MD, PhD Prof. Dep. Obstetrícia PUC-SP Preceptor Dep. Obstetrícia HMEC-SP Diretor Científico SOGESP Sorocaba Membro CNE-Hipertensão FEBRASGO

Extraído de: Bate-Papo sobre Hipertensão na Gravidez FEBRASGO


 

Segue para os interessados, uma aula muito legal de uma colega obstetra daqui de Pernambuco, a Dra. Débora Leite, disponível no link http://portal.saude.pe.gov.br/sites/portal.saude.pe.gov.br/files/sindromes_hipertensivas_2017.pdf



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➡Sun F. et al. no trabalho: Homocysteine with gestational hypertension and preeclampsia, publicado em Med Sci Monit, 2017; 23: 5396-5401, investigaram a relação da homocisteína sérica no início da gravidez com risco de hipertensão gestacional (HG) e pré-eclâmpsia (PE) e com a gravidade da pré-eclâmpsia
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➡MATERIAL E MÉTODOS:
✔Trata-se de uma coorte retrospectiva, que indentificou 147 casos confirmados de pré-eclâmpsia (103 com PE leve e 44 com PE grave) e 147 casos confirmados de HG;
✔4418 mulheres que permaneceram normotensas (com pressão arterial normal) e não “proteinúricas” (com proteinúria normal) durante a gravidez serviram como controles
✔As amostras de sangue materno foram coletadas entre 11 e 13 semanas de gestação para testar concentrações séricas de homocisteína (Hcy), ácido fólico e Vitamina B12 (B12)
✔Um modelo de regressão logística foi utilizado para calcular odds ratios ajustados (aORs) e 95% intervalos de confiança (ICs)
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➡RESULTADOS
✔As mulheres que posteriormente desenvolveram HG e PE eram mais velhas e apresentavam índices de massa corporal maiores (IMC) do que aqueles no grupo controle.
✔Em comparação com o grupo controle, as mulheres que desenvolveram PE tinha escolaridade menor (P = 0,031), e maior parte daquelas que desenvolveram HG eram primiparas (P = 0,012)
✔Os níveis séricos de Hcy em PE grave foram significativamente maiores que os do grupo controle (mediana: 8,50 μmol / L versus 7,33 μmol / L, P <0,001)
✔Após análises de regressão logística para potenciais fatores de confusão, os odds ratios ajustados (aORs) de Hcy foram 1,12 para PE grave (95% IC 1,06-1,20)
✔As concentrações séricas de ácido fólico e B12 naquelas com HG e PE não foram significativamente diferentes dos controles
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➡CONCLUSÕES Um alto nível de Hcy no primeiro trimestre é um fator de risco independente para PE grave, embora não seja um marcador útil para o desenvolvimento subsequente de HG e PE leve
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Eu já escrevi diversas vezes sobre a importância de se avaliar Hcy, ácido fólico e B12 no pré-natal. Não existe um Guideline na saúde pública, mas percebam inclusive que existe correlação entre pré-eclâmpsia grave e alto níveis de Hcy
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E sabe o que é mais interessante? A literatura é unânime em afirma que níveis menores que 8umol/L são protetores (no caso deste estudo 8,50umol/L foi a mediana do grupo pré-eclâmpsia grave, enquanto a do grupo controle foi 7,3umol/L. E EU CONTINUO SEM ENTENDER PORQUE ALGUNS LABORATÓRIOS CONSIDERAM NORMAIS OS NÍVEIS DE HOMOCISTEÍNA ATÉ 15umol/L. OS VALORES DA CURVA DE NORMALIDADE DOS LABORATÓRIOS EM GERAL NÃO ESTÃO DE ACORDO COM AS EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS MAIS RECENTES.
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Fonte: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5699171/pdf/medscimonit-23-5396.pdf


 

 

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O Livro Hipertensão na Gravidez – Um guia baseado em evidências para prevenção, monitorização e manejo elaborado pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) estabelece alguns aspectos alimentares e nutracêuticos para a prevenção da pré-eclâmpsia (PE):
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✔️Cálcio: sua suplementação em mulheres de alto risco diminuiu a incidência de PE
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✔️Modificações dietéticas: Probióticos, flavonóides, antioxidantes encontrados nas frutas cítricas, chocolate amargo e chás podem reduzir o risco de PE
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✔️Multivitaminas contendo folato: previne malformações do tubo neural, diminui homocisteína, diminuindo o risco deste marcador inflamatório e de doenças cardiovasculares e consequentemente de PE
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✔️Deficiências de outros nutrientes como Magnésio, Zinco e Piridoxina (vitamina B6) estão associados com risco de PE
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✔️Precursores de Prostaglandinas: óleo de peixe ou óleo de prímula podem ser benéficos para reduzirem a inflamação e vasoconstricção. Porém os estudos não evidenciaram a diminuição do risco de PE
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✔️Vitaminas C e E: como a PE está associada ao estresse oxidativo, substâncias antioxidantes poderiam diminuir este risco, mas os trabalhos atualmente não corroboram com esta hipótese
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✔️VITAMINA D: A vitamina D pode desempenhar um papel protetor contra a PE através de efeitos benéficos sobre a modulação imunológica e função vascular. Uma relação significativa entre a deficiência de vitamina D e aumento do risco de PE tem sido demonstrado por revisões sistemáticas e meta-análises de estudos observacionais. Isto representa uma área onde são necessários mais estudos.
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✔️L-Arginina: com importante função antioxidante, reduz a pressão diastólica e ambas pressões sistólica e diastólica, diminuindo o risco de PE em mulheres de alto risco
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✔️Suplementação de ferro e/ou folato para prevenção e tratamento de anemia
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✔️Alho deve diminuir a pressão arterial, reduzir o estresse oxidativo e inibir a agregação plaquetária.
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✔️Não foram encontrados trabalhos capazes de identificar ensaios que administram os seguintes agentes para a prevenção primária de pré-eclâmpsia: vitamina A, selênio, cobre e iodo
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Continuando o estudo do livro Hipertensão na Gravidez – Um guia baseado em evidências para prevenção, monitorização e manejo elaborado pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) estabelece alguns aspectos sobre mudanças no estilo de vida e medicamentos para a prevenção da pré-eclâmpsia (PE):
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✳️Mudanças de hábitos:
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Abstenção de álcool: além de ser prejudicial ao desenvolvimento do bebê, o consumo de álcool diminui a vitamina B12 e o ácido fólico, permitindo o aumento da homocisteína e seus riscos cardiovasculares
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Modificações no estilo de vida: exercícios ajudam a reduzir PE, maior carga de trabalho e estresse aumentam a incidência de PE, aumento do tempo de descanso em casa diminuiu a incidência de PE
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Cessar o Tabagismo: associado com o aumento do risco de restrição do crescimento fetal e prematuridade além dos prejuízos cardiovasculares e tóxicos do tabagismo
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✳️Medicamentos
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Drogas Anti-hipertensivas: não reduzem o risco de PE ou estão associados a resultados perinatais adversos, mas diminuem o desenvolvimento de hipertensão severa e suas consequências maternas e perinatais
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Heparina: pode melhorar a placentação por meio da função anticoagulante e/ou pela vasodilatação do endotélio e/ou reversão das ações anti-angiogênicos de vilosidades da placenta
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Aspirina em baixa dose: há alguma evidência que pode prevenir PE em mulheres com risco moderado
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Diuréticos Tiazídicos: não diminuem PE ou resultados adversos, mas aumentam os efeitos colaterais em mulheres de baixo risco para PE
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Metformina: mulheres com SOP que receberam metformina no primeiro trimestre, apresentaram redução positiva do índice de pulsatilidade das artérias uterinas, bem como em mulheres obesas, esteve associado com redução de PE
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Doadores de óxido nítrico (NO) têm efeitos protetores sobre o endotélio. Um estudo não encontrou nenhuma diminuição na PE, mas uma diminuição no CIUR e / ou morte perinatal


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Mais um trabalho resalta a importância da vitamin D na gravidez.

Uma coorte incluindo 2000 gestantes na Suécia, avaliou a vitamin D antes da 16a. semana de gestação (8-12a. semana) e depois da 31a. semana (32-35a. semana).

Gestantes com concentrações maiores que 30 nmol/L de 25-OH-Vitamina D tem um risco menor de desenvolver pré-eclâmpsia. ➡️ Fonte: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4811441/pdf/pone.0152198.pdf

Avaliar a 25-OH Vitamina D antes e durante a gestação e suplementar de forma personalizada é algo muito vantajoso. A hipovitaminose D é muito frequente, porque a exposição ao sol vem diminuindo. Quer conferir? Então dose!

➡️Quer saber mais sobre vitamina D: http://www.vitamindcouncil.org


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