Restrição do Crescimento IntraUterino (RCIU)

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2020 12 de maio; S0002-9378 (20) 30535-4.

doi: 10.1016 / j.ajog.2020.05.010.

Sociedade de Medicina Materno-Fetal (SMFM) : Diagnóstico e manejo da Restrição do Crescimento Fetal

Resumo

  • A restrição do crescimento fetal (FGR) é a manifestação final de uma variedade de condições maternas, fetais e placentárias. 
  • A restrição do crescimento fetal ocorre em até 10% das gestações e é a segunda do nascimento prematuro como causa de morbimortalidade infantil. 
  • Além de seu significativo impacto perinatal, a FGR também afeta os resultados de saúde a longo prazo. 
  • A restrição do crescimento fetal continua sendo um problema obstétrico complexo, com critérios de diagnóstico publicados díspares, baixas taxas de detecção e opções limitadas de prevenção e tratamento. 
  • O objetivo deste documento é delinear uma abordagem padronizada e baseada em evidências para o diagnóstico pré-natal e o manejo da FGR. 
  • A seguir, são apresentadas as recomendações da Sociedade de Medicina Materno-Fetal (SMFM): 
    1. Recomendamos que o FGR seja definido como um peso fetal estimado ultrassonográfico (EFW) ou circunferência abdominal (CA) abaixo do percentil 10 para a idade gestacional (GRADE 1B); 
    2. Recomendamos o uso de referências de crescimento fetal de base populacional (como Hadlock) na determinação dos percentis de peso fetal (GRADE 1B); 
    3. Recomendamos contra o uso de heparina de baixo peso molecular para a única indicação de prevenção de FGR recorrente (GRADE 1B) e
    4. Recomendamos contra o uso de sildenafil ou restrição de atividade para o tratamento intra-uterino de FGR ( GRAU 1B)
    5. Recomendamos que um exame ultrassonográfico obstétrico detalhado seja realizado com FGR de início precoce (menos de 32 semanas de gestação), pois até 20% dos casos estão associados a anormalidades fetais ou cromossômicas (GRADE 1B)
    6. Recomendamos que as mulheres recebam testes de diagnóstico fetal, incluindo análise cromossômica por microarray (CMA), quando for detectada a FGR e uma malformação fetal, polidrâmnio ou ambos estejam presentes, independentemente da idade gestacional (GRADE 1B); 
    7. Recomendamos que as grávidas recebam testes de diagnóstico pré-natal com CMA quando o FGR isolado não explicado for diagnosticado com menos de 32 semanas de gestação (GRADE 1C);
    8. Recomendamos contra a triagem de toxoplasmose, rubéola ou herpes em gestações com FGR na ausência de outros fatores de risco e recomendamos a reação em cadeia da polimerase (PCR) para CMV em mulheres com FGR inexplicável que elegem testes de diagnóstico com amniocentese (GRADE 1C) ;
    9. Recomendamos que, uma vez diagnosticada a FGR, a avaliação do Doppler da artéria umbilical seja realizada a cada 1 a 2 semanas para avaliar a deterioração (GRADE 1C);
    10. Em gestações com FGR grave (EFW menor que o percentil 3), sugerimos avaliação semanal de Doppler da artéria umbilical (GRADE 2C);
    11. Recomendamos a avaliação com Doppler até 2 a 3 vezes por semana quando a velocidade diastólica final ausente (AEDV) da artéria umbilical for detectada devido ao potencial de deterioração e desenvolvimento da velocidade diastólica final reversa (REDV) (GRADE 1C); 
    12. No ambiente de REDV, recomendamos hospitalização, administração de corticosteroides pré-natais, vigilância aumentada com cardiotocografia (CTG) pelo menos 1 a 2 vezes por dia e consideração do parto, dependendo de todo o quadro clínico e resultados de avaliação adicional de bem-estar fetal (melhores práticas);
    13. Sugerimos contra o uso da avaliação Doppler do ducto venoso, artéria cerebral média, artéria uterina para tratamento clínico de rotina do FGR de início precoce ou tardio (GRADE 2A);
    14. Recomendamos testes semanais de CTG após a viabilidade do FGR sem A / REDV, e que a frequência seja aumentada quando o FGR for complicado por A / REDV ou outras comorbidades ou fatores de risco (Best Practice);
    15. Recomendamos o parto com 37 semanas de gestação em gestações com FGR e Doppler da artéria umbilical com diminuição do fluxo diastólico, mas sem A / REDV ou com FGR grave com EFW menor que o percentil 3 (GRADE 1B);
    16. Recomendamos o parto com 33 a 34 semanas de gestação para gestações com FGR e AEDV (GRADE 1B);
    17. Recomendamos o parto com 30 a 32 semanas de gestação para gestações com FGR e REDV (GRAU 1B);
    18. Recomendamos o parto com 38 a 39 semanas de gestação com FGR quando o EFW estiver entre o percentil 3 e 10 e o Doppler da artéria umbilical é normal (Melhores Práticas);
    19. Recomendamos que, para gestações com FGR complicadas por A / REDV, o parto cesáreo seja considerado com base em todo o cenário clínico
    20. Recomendamos corticosteroides pré-natais se o parto for antecipado antes das 33 6/7 semanas de gestação ou para gestações entre 34 0/7 e 36 6/7 semanas de gestação em mulheres sem contraindicações que correm risco de parto prematuro dentro de 7 dias e que não receberam um curso prévio de corticosteróides pré-natais (GRADE 1A);
    21. Recomendamos sulfato de magnésio para neuroproteção fetal e neonatal para mulheres com gestações com menos de 32 semanas de gestação nas quais é provável o parto (GRADE 1A).

Velocidade diastólica final ausente (AEDV) da artéria umbilical = Diástole Zero da Artéria Umbilical

Velocidade diastólica final reversa (REDV) da artéria umbilical = Diástole Reversa da Artéria Umbilical


Uma aula sobre o protocolo da Sociedade Internacional de Ultrassonografia em Ginecologia e Obstetrícia ISUOG. A apresentação está disponível no site AQUI


Segue as três principais tabelas / fluxograma do Manual da FEBRASGO 2018 sobre Restrição do Crescimento intrauterino.

Finte: Martinelli S, Zugaib M, Francisco RP, Bittar RE. Restrição do crescimento fetal. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO – Obstetrícia, no. 35/ Comissão Nacional Especializada em Medicina Fetal).


Em primeiro lugar, o termo que considero mais correto é RESTRIÇÃO ao invés de RETARDO. Antigamente era chamado Retardo do Crescimento IntraUterino (RCIU) ou Crescimento IntraUterino Retardado (CIUR). Eu prefiro o termo Restrição do Crescimento IntraUterino (RCIU) ou Crescimento IntraUterino Restrito (CIUR).

O que é RCIU?

✔️RCIU, como próprio nome sugere, é a limitação do crescimento fetal relacionada a um maior risco de morbimortalidade perinatal

Como datar melhor a idade gestacional e identificar os casos de RCIU?
✔️Geralmente na RCIU, pelo melhor datismo menstrual e/ou ultrassonográfico, o peso estimado fetal está abaixo do percentil 10 (alguns autores consideram abaixo do percentil 3)

Quais as causas de RCIU?
✔️Existem diversas causas maternas, placentária e fetais mostradas na imagem abaixo

Existe alguma classificação do RCIU? O que devemos fazer de acordo com os valores do Doppler Obstétrico?

✔️Pode ser classificado como precoce e tardio se a RCIU ocorreu antes ou depois das 32 semanas de gestação

✔️O seguimento ultrassonográfico e a conduta vai depender dos achados clínicos e ultrassonográficos como demonstrados na figura abaixo

Existe alguma forma de prevenir a RCIU ?

✔️Na minha prática clínica (e diversos estudos comprovam), a alimentação funcional e à suplementação Nutracêutica ajuda bastante no melhor desenvolvimento fetal e consequente menor risco de RCIU

Como conduzir de forma mais adequada os casos de RCIU?
✔️Nada substituirá a melhor relação entre médico obstetra, ultrassonografista/fetólogo e a própria paciente. No meu caso, como obstetra especializado em medicina fetal, a responsabilidade é maior, como também é muito mais gratificante e integral o acompanhamento de “minhas” pacientes e “meus” bebês vitaminados e abençoados!

Onde encontro os percentis do IP das artérias Cerebral Média, Umbilical e Uterinas de acordo com a idade gestacional? Como saber se o feto se encontra com RCIU?

✔️O site medicinafetalbarcelona.org apresenta uma calculadora fetal que classifica os achados do Doppler e do Peso fetal de acordo com os percentis

Pra finalizar, segue abaixo o protocolo do CISAM / Maternidade da Encruzilhada de Recife, bem como o protocolo de avaliação do Doppler e conduta obstétrica:

Texto inspirado nos amigos do instagram Dr. Tiago Santos (da Bahia) e Dr. Flávio Braga (do Espírito Santo) além do  meu dileto amigo e professor Dr. Pedro Pires daqui de Recife, que também é um grande parceiro nos casos mais desafiadores da medicina fetal do meu consultório.

Segue o Manual da FEBRASGO sobre RCIU

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