Gestante Rh Negativo

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O Colégio Americano de Ginecologistas e Obstetras preconiza, no seu boletim prático, a administração de Imunoglobulina Anti DU (Conhecidos como Rhogam, Mathergam ou Rophylac) para gestantes a partir da 28a. semana de gestação ou após algum procedimento obstétrico como curetagem, AMIU, Cerclagem, Sangramento do terceiro trimestre e após o parto se o recém nascido for Rh +.

 

Guideline No. 181: Prevenção da Aloimunização Rh

Resumo

Os avanços na prevenção e tratamento da aloimunização Rh D têm sido uma das grandes histórias de sucesso da obstetrícia moderna. Existe uma grande variação nas taxas de prevalência de indivíduos Rh-negativos entre regiões, por exemplo, de 5% na Índia a 15% na América do Norte. No entanto, altas taxas de natalidade em áreas de baixa prevalência significam que a doença hemolítica Rh do recém-nascido ainda é uma importante causa de morbimortalidade em países sem programas de profilaxia. Nesses países, 14% dos fetos afetados são natimortos e metade dos nascidos vivos sofre morte neonatal ou lesão cerebral. O uso rotineiro da imunoglobulina Rh é responsável pela redução da taxa de aloimunização dos eritrócitos em países mais economicamente desenvolvidos. Introduzido pela primeira vez na década de 1970, a administração pós-parto de imunoglobulina Rh D reduziu a taxa de aloimunização em gestações de risco de aproximadamente 13-16% para aproximadamente 0,5-1,8%O risco foi reduzido ainda mais para 0,14-0,2% com a adição da administração de rotina antes do parto.Apesar de considerável prova de eficácia, ainda há um grande número de casos de aloimunização por Rh D devido à falha em seguir os protocolos estabelecidos. Além disso, existem novos dados para ajudar a orientar o gerenciamento, especialmente no que diz respeito às mulheres com fenótipo D fraco. O objetivo deste documento é fornecer orientações baseadas em evidências para o manejo de pacientes em risco de aloimunização por Rh D. 2% com a adição da administração de rotina antes do parto.

 

Sumário de Recomendações e Conclusões

As seguintes recomendações são baseadas em evidências científicas boas e consistentes (Nível A):

  • A globulina imune anti-D profilática deve ser oferecida a mulheres negativas para Rh D-sensíveis, com 28 semanas de gestação.
  • Após o nascimento, se for confirmado que o bebê é RhD positivo, todas as mulheres negativas para Rh D que não são sensibilizadas devem receber globulina imune anti-D dentro de 72 horas após o parto.

 

As seguintes recomendações são baseadas em evidências científicas limitadas ou inconsistentes (Nível B):

  • Recomenda-se a administração de globulina imune Rh D em todos os procedimentos invasivos de diagnóstico, como amostragem de vilosidades coriônicas ou amniocentese em mulheres negativas para Rh D, quando os fetos podem ser
    Rh D positivo.

 

As seguintes recomendações são baseadas principalmente em consenso e opinião de especialistas (Nível C):

  • A versão cefálica externa (independentemente do sucesso) está associada a um risco de 2 a 6% de hemorragia fetal-materna, e a globulina imune anti-D é indicada para pacientes Rh-negativos não sensibilizados.
  • É razoável administrar imunoglobulina anti-D a mulheres negativas para Rh D com suspeita de gravidez molar e submetidas a evacuação uterina (Aspiração Manual Intrauterina).
  • Embora o risco de aloimunização seja baixo, as consequências podem ser significativas, e a administração de imunoglobulina Rh D deve ser considerada em casos de aborto espontâneo no primeiro trimestre, especialmente aqueles que ocorrem mais tarde no primeiro trimestre.
  • Devido ao maior risco de aloimunização, as mulheres Rh-negativas que possuem instrumentação para o aborto espontâneo devem receber profilaxia com imunoglobulina Rh D.
  • A imunoglobulina Rh D deve ser administrada a mulheres negativas para Rh D que terminam a gravidez, sejam elas médicas ou cirúrgicas.
  • Recomenda-se a administração de globulina imunológica Rh D para todos os casos de gravidez ectópica em mulheres negativas para Rh D.
  • A globulina imune anti-D é recomendada para mulheres Rh-negativas que sofrem hemorragia pré-natal após 20 semanas de gestação.
  • A globulina imune anti-D deve ser administrada a mulheres negativas para Rh D que sofreram trauma abdominal.
  • A globulina imune anti-D deve ser administrada a mulheres negativas para Rh D que experimentam morte fetal no segundo ou terceiro trimestre.

Guideline da Sociedade de Obstetrícia e Ginecologia do Canadá sobre a Prevenção da Aloimunização Rh

Abaixo as principais recomendações:

1. Imunoglobulina anti-Rh 300 ug IM ou IV deve ser administrada dentro de 72 horas após o parto a uma mulher Rh-negativa não sensibilizada no pós-parto e com um bebê Rh-positivo. Pode ser necessário umImunoglobulina anti-Rh adicional para hemorragia feto-materna (FMH) superior a 15 ml de hemácias fetais (cerca de 30 ml de sangue fetal).  (I-A).
2. Se o anti-D não for administrado dentro de 72 horas após o parto ou outro evento potencialmente sensibilizante, o anti-D deve ser administrado assim que a necessidade for reconhecida, por até 28 dias após o parto ou outro evento potencialmente sensibilizante (III -B).
3. Existem poucas evidências sobre a inclusão ou exclusão de testes de rotina para a FMH pós-parto, uma vez que o custo-benefício desses testes em mães Rh em risco não foi determinado (III-C).
4.Imunoglobulina anti-Rh 300 μg deve ser administrada rotineiramente a todas as mulheres não sensibilizadas a Rh negativo, às 28 semanas de gestação, quando o tipo de sangue fetal é desconhecido ou conhecido como Rh positivo. Como alternativa, podem ser administradas 2 doses de 100-120 µg (120 µg sendo a dose mais baixa atualmente disponível no Canadá): uma com 28 semanas e outra com 34 semanas (I-A).
5. Todas as mulheres grávidas (D-negativas ou D-positivas) devem ser digitadas e rastreadas quanto a aloanticorpos com um teste indireto de antiglobulina no primeira visita pré-natal (coombs indireto) e novamente às 28 semanas (III-C).
6. Quando a paternidade é certa, o teste Rh do pai do bebê pode ser oferecido a todas as gestantes Rh-negativas para eliminar a administração desnecessária de produtos sanguíneos (III-C).
7. Uma mulher com “D fraco” (também conhecido como du-positivo) não deve receber anti-D (III-D).
8. Geralmente, não é necessária uma dose repetida de imunoglobulina Rh no período pré-parto às 40 semanas, desde que a injeção no período pré-parto tenha sido administrada antes das 28 semanas de gestação (III-C).
9. Após aborto espontâneo ou ameaça de aborto ou aborto induzido durante as primeiras 12 semanas de gestação, mulheres D-negativas não-sensibilizadas devem receberImunoglobulina anti-Rh mínimo de 120 g. Após 12 semanas de gestação, eles devem receber 300 g (II-3B).
10. No aborto, o tipo sanguíneo e a triagem de anticorpos devem ser realizados, a menos que estejam disponíveis resultados do tipo sanguíneo e da triagem de anticorpos durante a gravidez. Nesse caso, a triagem de anticorpos não precisa ser repetida (III-B).
11.Imunoglobulina anti-Rh deve ser administrada a mulheres D-negativas sem sensibilidade após a gravidez ectópica. Um mínimo de 120 g deve ser administrado antes das 12 semanas de gestação e 300 g após as 12 semanas de gestação (III-B).
12.Imunoglobulina anti-Rh deve ser administrada a mulheres D-negativas sem sensibilidade após a gravidez molar, devido à possibilidade de toupeira parcial. O anti-D pode ser retido se o diagnóstico de toupeira completa for certo (III-B).
13. Na amniocentese,Imunoglobulina anti-Rh 300 ug deve ser administrada a mulheres D-negativas não-sensibilizadas (II-3B).
14. Imunoglobulina anti-Rh deve ser administrada a mulheres D-negativas não-sensíveis após amostragem de vilosidades coriônicas, em uma dose mínima de 120 g durante as primeiras 12 semanas de gestação e em uma dose de 300 g após 12 semanas de gestação (II-B )
15. Após a cordocentese, deve-se administrar Imunoglobulina anti-Rh 300 ug a mulheres negativas para D sem sensibilidade (II-3B).
16. O teste quantitativo da FMH pode ser considerado após eventos potencialmente associados a trauma placentário e interrupção da interface materno-fetal (por exemplo, descolamento da placenta, trauma contuso no abdômen, cordocentese, placenta prévia com sangramento). Existe um risco substancial de FMH acima de 30 ml com esses eventos, especialmente com trauma contuso no abdômen (III-B).
17.Imunoglobulina anti-Rh 120 g ou 300 g é recomendada em associação com teste para quantificar a FMH seguindo condições potencialmente associadas a trauma placentário e perturbaçãona interface do sistema materno-fetal  (por exemplo, descolamento de placenta, versão cefálica externa, trauma contuso no abdome, placenta prévia com sangramento). E se A FMH excede a quantidade coberta pela dose administrada (6 mL 15 ml de hemácias fetais), 10 g de anti-D adicional devem ser administrados cada 0,5 mL de glóbulos vermelhos fetais adicionais. Existe o risco de excesso de FMH, especialmente quando houve trauma contuso no abdome (III-B).
18. O consentimento informado verbal ou por escrito deve ser obtido antes da administração da imunoglobulina Rh do produto sanguíneo (III-C).

Validação: Essas diretrizes foram revisadas pelo Comitê de Medicina Fetal Materna e Comitê de Genética,
com contribuições do Programa Rh da Nova Escócia. A aprovação final foi foi dado pelo Executivo e pelo Conselho da Sociedade de Obstetras e Ginecologistas do Canadá.

 

Fontes:

Practice Bulletin No. 181: Prevention of Rh D Alloimmunization.Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. et al. Obstet Gynecol. (2017)

No. 133-Prevention of Rh Alloimmunization.Fung KFK et al. J Obstet Gynaecol Can. (2018)

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