Tireoide e Gravidez

 em Medicina do Estilo de Vida, Motivacional, Espiritualidade, Ética e Cidadania, Nutrologia e Prática Ortomolecular, Obstetrícia

2018 21 de março: 1-4. doi: 10.1080 / 09513590.2018.1451836.

Efeito do tempo de iniciação do tratamento com levotiroxina no hipotireoidismo subclínico na gravidez .

Zhao L et. al

Resumo

O objetivo deste estudo é estimar o impacto de tempo na reposição de levotiroxina entre mulheres grávidas com hipotireoidismo subclínico (HSC). Noventa e oito gestantes diagnosticadas como HSC no primeiro trimestre foram divididas aleatoriamente em três grupos:

  • Grupo A, levotiroxina iniciada imediatamente após o diagnóstico;
  • Grupo B, tratamento administrado no segundo trimestre e
  • Grupo C, sem receita médica.

A incidência de complicações na gravidez e os resultados adversos na gravidez foram comparados entre os três grupos e a análise de subgrupos foi realizada estratificada com o status de TPO no Grupo B.

  • O grupo A apresentou menor taxa de gravidez complicações (9,7%) e desfecho adverso (3,2%) que Grupo B (41,9% e 32,3%) e Grupo C (64,5% e 38,7%).
  • O grupo de tratamento de início tardio compartilhou uma complicação comparável e resultado materno com mulheres não tratadas (p = 0,075 e 0,596, respectivamente).
  • Depois de estratificados com o status de TPOAb no Grupo B, as mulheres com TPOAb + tiveram uma complicação notavelmente menor (14,2%) e taxa de desfecho adversa (7,1%) em comparação com os indivíduos negativos (64,7% e 45%, respectivamente).

Nossos dados sugerem que a levotiroxina administrada no primeiro trimestre foi associada à diminuição do risco de evento obstétrico adverso. Além disso, mulheres grávidas com TPOAb positivo também podem se beneficiar da terapia com hormônios tireoidianos, mesmo iniciada no segundo trimestre.

PALAVRAS-CHAVE:

Hipotireoidismo subclínico ; TPOAb; desfechos adversos; levotiroxina; gravidez


2018 17 de fevereiro. Doi: 10.1111 / cen.13575. [Epub ahead of print]

Impacto do TSH durante o primeiro trimestre da gravidez em complicações obstétricas e fetais: Utilidade do valor de corte de 2,5 mUI / L.

Resumo

OBJETIVO:

Uma associação de resultados da gravidez com hipotireoidismo subclínico foi relatada; no entanto, ainda existe uma forte controvérsia sobre se o hipotireoidismo subclínico deve ser tratado ou não. O objetivo do estudo foi avaliar a associação de complicações maternas e fetais com os valores de tireotropina materna no primeiro trimestre (TSH).

DESENHO:

Um estudo retrospectivo em um único hospital terciário foi realizado.

PACIENTES:

Um total de 1981 mulheres grávidas foram estudadas durante 2012.

AFERIÇÕES:

A triagem universal de tirotrofina (TSH) foi realizada entre 9 e 12 semanas de gestação. Os resultados incluíram complicações fetais-maternas e parâmetros de saúde do recém-nascido.

RESULTADOS:

  • A mediana do TSH foi de 1,72 (0,99 a 2,61) mUI / L.
  • A incidência de perda perinatal, aborto espontâneo e natimorto foi de 7,2%, 5,9% e 1,1%, respectivamente.
  • A mediana de TSH de mulheres com e sem aborto espontâneo foi de 1,97 (1,29-3,28) vs 1,71 (0,96-2,58) mUI / L (P = 0,009).
  • A incidência de pré-eclâmpsia foi de 3,2%;
  • O TSH nessas mulheres foi de 2,10 (1,40-2,74) vs 1,71 (0,98-2,59) mUI / L naqueles sem (P = 0,027).
  • O TSH em mulheres com distocia em trabalho de parto foi de 1,76 (1,00-2,53) vs 1,68 (0,94-2,59) mUI / L em quem deu à luz com progressão normal (P = 0,044).
  • Mulheres com TSH 2,5-5,1 mUI / L tiveram um risco maior de perda perinatal [OR 1,589 (1,085-2,329)], abortamento [OR 1,702 (1,126-2,572)] e parto prematuro [OR 1,39 (1,013-1,876)], ajustado pela idade da mãe.
  • Não houve associação com os demais desfechos analisados.

CONCLUSÕES:

Existe uma associação positiva entre o TSH materno no primeiro trimestre da gravidez e a incidência de perda perinatal e aborto espontâneo. O valor de corte do TSH de 2,5 mUI / L identificou mulheres com desfechos adversos mais elevados na gravidez .

PALAVRAS-CHAVE:

TSH; desfechos fetais; hipotireoidismo ; desfechos maternos; gravidez ; triagem universal

 

 

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O objetivo deste estudo publicado em maio de 2011 pela Gynecological Endocrinology foi investigar o resultado da gravidez em pacientes após tireoidectomia. Salienta-se que existem poucos estudos que avaliaram resultados perinatais (e até de gestacionais) em mulheres submetidas à tireoidectomia.

Foi realizado um estudo retrospectivo comparando o desfecho da gravidez das mulheres pós tireoidectomia total (n: 50), pacientes com hipotireoidismo por outros motivos (n: 1015) e gravidez sem hipotiroidismo (n: 200,000)

Resultados:

  • Uma associação linear significativa foi documentada entre os três grupos e os desfechos adversos, como
    • Descolamento da placenta (6,1% no grupo total de tireoidectomia, 1,0% no hipotireoidismo e 0,8% no grupo não hipotireoidismo, p = ,002)
    • Parto cesariano (33,3% Na tireoidectomia total, 30,4 no hipotireoidismo e 14,4% no grupo do não-hipotiroidismo; p< 0,001)
  • A tireoidectomia total foi associada de forma independente ao descolamento placentário e ao tratamento da fertilidade na análise multivariável com controle da idade materna.
  • Não foram observadas diferenças significativas entre os grupos em termos de resultados perinatais, como o baixo índice de Apgar no Primeiro minuto (6,1% versus 4,5% e 4,3%; p = 0,846) e no Quinto minuto (3,0% vs. 0,6% e 3,0%; p = 0,198); Mortalidade perinatal (0,0% vs. 0,9% e 0,01%; p = 0,293).

Conclusões. A mulheres submetidas a tireoidectomia total e as mulheres com hipotireoidismo devido a outras razões estão em maior risco de resultados obstétricos adversos, enquanto o risco é maior para as gravidezes com tireoidectomia total em comparação com o hipotireoidismo devido a outros motivos.

Minhas  Considerações:

Não dá pra considerar que o hipotireoidismo não exerce influência na gravidez. Se eu baseado na literatura científica atual e experiência clínica obstétrica tenho muito cuidado no acompanhamento de gestantes ou tentantes portadoras de hipotireoidismo subclínico, imagine de hipotireoidismo clínico e mais ainda do hipotireoidismo secundário à tireoidectomia. É claro que deve ser diferente. Inclusive a transformação de T4 em T3 deve ser sempre questionada e depende de diversas selenoproteínas. Estas selenoproteínas dependendem do Zinco, que também está relacionada com o Cobre. E para a produção de hormônio tireoideano, o iodo é fundamental (em doses fisiológicas). E toda a miltiplicação cellular para a fertilidade e gravidez depende das reações de metilação, que por sua vez são dependentes de vitaminas do Complexo B, vitamina D e Ômega 3. Assim, faz sentido que a suplementação nutracêutica da mulher pós-tireodectomia deve ser completamente diferenciada.

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Tabela 1: Notar a dose elevada de Levotiroxina em portadoras de Hipotireoidismo pós tireoidectomia.

*Não há correlação com a Triiodotironina (T3) nem como com a admninstração de outros nutracêuticos importantes no metabolismo dos hormônios tireoideanos

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Tabela 3 demonstra os fatores de risco obstétricos dos grupos Pós Tireoidectomia, Hipotireoidismo e o Grupo Controle. Os riscos maiores do grupo tireoidectomia foram tratamentos para infertilidade, parto prematuro, descolamento de placenta, gravidez gemelar e ruptura prematura das membranas amnióticas.

WhatsApp Image 2017-07-09 at 10.01.05Tabela IV que evidencia os riscos de pacientes pós tireoidectomia com risco maior de tratamentos para fertilidade, descolamento de placenta e gravidez em idade avançada

 

 

 


 


tireoideegravidez

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Novo Guideline da Associação Americana de Tireoide estabeleceu 97 recomendações e respondeu 111 perguntas comuns para quem acompanha as doenças da tireoide na gravidez e na lactação
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Todo profissional de saúde deve estar atualizado com este consenso, ainda que discorde de diversas recomendações. Um trabalho científico, ainda que de excelente qualidade, pode não mudar completamente a conduta do profissional de saúde, mas traz diversas reflexões
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O Guideline me ajudou muito a refletir sobre a importância do iodo nas doses recomendadas, do tratamento do hipotireoidismo subclínico, sobre como diagnosticar e tratar, enfim, são tantos questionamentos que tenho que não daria pra compilar por aqui
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Por outro lado, o rastreamento da doença tireoidiana na gravidez não é recomendado de rotina no Guideline, não há evidência científica a favor ou contra, a evidência é insuficiente, desta forma não recomenda o rastreio. Porém, a Recomendação 97 relaciona as situações nas quais tal rastreamento deve ser realizado
✔História de hipo ou hipertireoidismo, ou sinais e sintomas de disfunção tireoidiana
✔Anticorpos Anti Tireoperoxidase positivos ou presença de bócio
✔História de radiação na cabeça ou no pescoço e cirurgia na tireoide
✔Idade maior que 30 anos
✔Diabetes mellitus tipo 1 ou outras doenças autoimunes
✔História de perdas estacionais, parto prematuro ou infertilidade
✔Multiparidade (múltiplas gravidezes)
✔História familiar de doença autoimune ou disfunção tireoidiana.
✔Obesidade Mórbida
✔Uso de amiodarona ou lítio ou administração recente de contraste radiológico iodado
✔Residir em área de moderada ou severa insuficiência iódica
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☑Realmente não sei quais locais no Brasil temos insuficiência iódica. Não temos um trabalho tão amplo para avaliar a concentração urinária do iodo de acordo com a particularidade de cada estado e grupo populacional. Avaliar a concentração urinária de iodo é menos prática do que a avaliação do TSH. Além disso, minha população em geral é de alto risco, com histórico de abortamentos e partos prematuros, por exemplo. Assim, continuarei avaliando a função tireoideana no primeiro, segundo e terceiro trimestres da gestação

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Artigo de 2016 sobre reposição dos hormônios tireoideanos inicia elencando as principais causas de hipotireoidismo:
✔️Deficiência de Iodo
✔️ Tireoidite Autoimune (Hashimoto ou tireoidite pós-parto)
✔️ Tireoidite Subaguda
✔️ Tireoidite iatrogênica secundária a tireoidectomia a radioterapia ou pós iodo radioativo
✔️ Hipotireoidismo congênito
✔️ Hipotireoidismo secundário ou central
✔️ Hipotireoidismo secundário a drogas como: amiodarona, propiltiouracil, lítio, interferon e inibidores da tirosina quinase
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➡️ Negligenciamos bastante esta glândula tão importante para o funcionamento do nosso corpo e relacionada com o metabolismo geral. Os valores da normalidade de vários exames laboratoriais são baseados apenas na curva de Gauss, que representa os valores de 95% da população. Admite-se assim que existem 95% de pessoas normais, sem se basear em aspectos clínicos, laboratoriais e de imagem. Mas quais os valores ideais destes hormônios ?
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➡️ Um bom funcionamento da tireóide e de outros órgãos é fundamental para a saúde do ser humano
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➡️ Deficiência de iodo ainda é bastante frequente e pouco diagnosticado porque a avaliação laboratorial por iodúria ou iodo salivar não é realizada de rotina. Na gestação e lactação a suplementação iódica é recomendada.
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➡️ Necessitamos de curvas de normalidade para a população brasileira de diversos exames laboratoriais
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➡️ Outros nutrientes como selênio e zinco necessitam ainda de investigação. Algumas selenioproteínas são responsáveis pelo metabolismo dos hormônios da tireoide.
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➡️ A tirosina é um amnoácido importante na formação dos hormônios tireoideanos
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Por que um ginecologista deve saber sobre a glândula tireoide?
➡️ Porque ele deve prestar atenção integral à saúde da mulher. Várias patologias ginecológicas e obstétricas estão relacionadas com alterações na glândula tireoide. Porque ele também estudou fisiologia bioquímica, semiologia e patologia como todo médico, deve pelo menos entender o funcionamento normal desta glândula relacionar com a clínica apresentada pela paciente
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Este trabalho de Israel (Gynecological Endocrinology, Maio de 2011, número 27 (5) páginas 314-318) avaliou os resultados perinatais em grávidas após tireoidectomia
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➡️Trata-se de um estudo retrospectivo que comparou os resultados das gravidezes de 50 mulheres após tireoidectomia total (T0), 1015 portadoras de hipotiroidismo (hT) e 200.000 mulheres sem hipotiroidismo, o grupo controle (C)
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✔️Descolamento prematuro da placenta foi mais observado no grupo T0 (6,1%), que nos grupos hT (1,0%) e C (0,8%)
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✔️Não houveram diferenças estatitiscamente significativas entre os três grupos para alguns resultados perinatais como baixo índice de APGAR no primeiro e quinto minutos e na mortalidade perinatal
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✔️O grupo hT apresentou mais distúrbios hipertensivos (9,8%) que os grupos T0 (6,1%) e C (6,2%)
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✔️O grupo hT apresentou mais diabetes gestacional (12,6%) que os grupos T0 (0%) e C (0,8%)
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✔️O grupo T0 apresentou mais gravidez gemelar (15,2%) que os grupos hT (6,2%) e C (3,3%)
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➡️O estudo conclui informando que mulheres após tireoidectomia e com hipotiroidismo estão com um risco mais aumentado de resultados obstétricos adversos do que as gestantes sem hipotiroidismo
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Post com o intuito não de assustar, mas de conscientizar as gestantes portadoras de hipotiroidismo ou após tireoidectomia e seus profissionais a buscarem a melhor forma de tratamento e principalmente pela mudanças do estilo de vida, pois acredito que tal medida é fundamental para os ÓTIMOS RESULTADOS OBSTÉTRICOS E PERINATAIS. Mude, melhore sua alimentação, seu gerenciamento do estresse e do sono, pratique atividade física bem supervisionada e tenha uma gravidez saudável. É o que desejo do fundo do coração❤️!!!

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⚛ De forma integrativa, em primeiro lugar é necessário não apenas otimizar a função tireoideana, mas a saúde da cliente como um todo. Afinal, quais foram os fatores de risco que levaram ao câncer de tireóide e sua consequente tireoidectomia? Como melhorar o estilo de vida da sua paciente? Assim, além da otimização hormonal tireoideana, faz-se necessário avaliar os seguintes pilares da medicina Integrativa/funcional:
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Ansiedade: o gerenciamento do estresse é fundamental nestes casos, pois a glândula adrenal pode “jogar contra” o tratamento e prejudicar os resultados. Fitoterápicos, medidas comportamentais (meditação, ioga) e outros nutracêuticos podem ser utilizados
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Gerenciamento do sono: mudança de hábitos para uma boa higiene do sono, fitoterápicos e nutracêuticos podem ser utilizados
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Alimentação: uma alimentação saudável, functional é o tratamento universal. Evitar produtos industrializados, pró-inflamatórios, corantes, conservantes e acidulantes. “Que o nosso alimento seja o nosso medicamento”
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Suplementos Nutracêuticos: selênio, zinco, iodo, magnésio, vitamina D, B12, metilfolato, dentre outros podem ajudar bastante
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⛹Atividade física: também é um importante pilar do tratamento integrativo, com o detalhe que deve ser muito bem supervisionada durante a gravidez e com atenção especial no primeiro trimestre, periodo em que pelo risco de abortamento, a atividade física deve ser suspensas ou modificada por atividades físicas de menor intensidade
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Bom funcionamento instestinal e uma boa microbiota intestinal: pode constituir um importante alicerce como mecanismo de barreira, para produção de neurotransmissores e consequente redução de doenças inflamatórias / autoimunes
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Bons profissionais: um verdadeiro time jogando a favor, com condutas discutidas em conjunto pode ajudar bastante. Vale ressaltar o papel da principal personagem desta história: a própria gestante!!!
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Acompanhar casos de gestação de alto risco requer um esforço maior, mas é muito gratificante. Muitas vezes temos de nos atualizar e buscar novas estratégias para uma conduta mais adequada. Em muitos casos não se tem uma conduta pré-estabelecida, precisa raciocinar muito e em certos casos até inovar
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➡️Qual a melhor conduta nos casos de gestantes após tireoidectomia?
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✔️Muitas delas utilizam doses altas de levotiroxina (T4) e como na gravidez há uma maior necessidade dos hormônios tireoideanos para o adequado desenvolvimento do embrião/feto, pode ocorrer um desequilíbrio em geral com aumento do Hormônio Estimulante da Tireóide (TSH)
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✔️O ajuste muitas vezes é complicado porque tradicionalmente o tratamento é realizado com T4 isolada. Só que em alguns casos, é observado um maior aumento da forma inativa do hormônio tireoideano, a triiodotironina reversa (T3r) e uma diminuição da triiodotironina (T3) que é o hormônio biologicamente ativo. Provavelmente a conversão de T4 a T3 está alterada, o que pode ser inferido por tratamento inadequado com necessidade de se acrescentar o T3, necessidade de selênio ou de iodo (em doses fisiológicas)
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✔️São pacientes que podem se beneficiar com uma avaliação mais detalhada da função tireoideana, pela avaliação dos exames específicos da tireoide, bem como da avaliação do iodo ou mesmo do selênio, outros antioxidantes e principalmente com a mudança do estilo de vida.
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❇️O acompanhamento deve ser personalizado e bem avaliado com equipe transdisciplinar: obstetra, endocrinologista, nutricionista e/ou nutrólogo e psicólogo, dentre outros quando necessários .

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Mais um estudo demonstra a importância da vitamina D para as doenças auto-imunes. Este trabalho de maio/junho de 2016 observou que 93% dos pacientes (n 100) com anticorpos anti tireoperoxidase (TPO) positivos, apresentaram insuficiência de Vitamina D (parâmetro utilizado no trabalho para insuficiência foi < 75nmol/L que equivale a < 30ng/dl) enquanto que 74% dos mesmos eram deficientes de vitamina D (parâmetro utilizado no trabalho para insuficiência foi < 50nmol/L que equivale a < 20ng/dl).
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Porém, o que mais chamou atenção foi a redução dos títulos dos anticorpos anti TPO para os pacientes que foram randomizados e tratados com 60.000U de Vitamina D por mês na análise posterior dos níveis séricos de vitamina D que aumentaram após o tratamento.
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O trabalho reconhece na discussão a importância da vitamina D em doenças auto-imunes como artrite reumatoide, lúpus, doença de Chron, Colite ulcerativa, diabetes tipo 1 e esclerose múltipla. Conclui que a deficiência de vitamina D é muito comum em pacientes com doenças auto-imunes da tireóide e que a suplementação de vitamina D está associada com um efeito benéfico na autoimunidade pela redução significativamente estatística dos níveis de Anticorpos Anti-TPO.
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Fonte: http://www.ijem.in/temp/IndianJEndocrMetab203391-8011902_221519.pdf


 

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