Trombofilia e Síndrome Antifosfolípide

 em Obstetrícia

Recife 20 de janeiro de 2018

Curr Opin Obstet Gynecol. 2017 Dez; 29 (6): 397-403. doi: 10.1097

Perspectivas atuais na síndrome de antifosfolipídios em Obstetrícia

OBJETIVO DE REVISÃO:

A síndrome antifosfolipídios (SAF) é definida como a associação de eventos trombóticos e / ou a morbidade obstétrica em pacientes persistentemente positivos para anticorpos antifosfolipídicos (aPL). Nesta revisão, foram destacadas as mais importantes apresentações clínicas da SAF com foco na morbidade obstétrica, nas atuais estratégias de gestão e nas perspectivas para o futuro.

CONCLUSÕES RECENTES:

O uso de aspirina e heparina melhorou o resultado da gravidez em SAF obstétricas e aproximadamente 70% das mulheres grávidas com SAF apresentam resultados de gravidez bem- sucedidos. Infelizmente, o padrão atual de cuidados não previne todas as complicações da gravidez, pois o tratamento atual falha em 20 a 30% das gravidezes de SAF. Isso, portanto, destaca a necessidade de tratamentos alternativos para melhorar o resultado obstétrico. Outras opções de tratamento são exploradas atualmente e estudos retrospectivos mostram que a pravastatina, por exemplo, é benéfica em mulheres com pré-eclâmpsia precoce relacionada à SAF. Além disso, a hidroxicloroquina imunododorativa pode desempenhar um papel benéfico na prevenção de complicações de gravidez relacionadas à SAF .

RESUMO:

SAF é um dos fatores de risco adquiridos mais freqüentes para uma causa tratável de perda de gravidez recorrente e aumenta o risco de doenças associadas a disfunção placentária isquêmica, como restrição de crescimento fetal, pré-eclâmpsia, parto prematuro e morte intra-uterina. O tratamento atual é principalmente baseado em aspirina e heparina. Estudos para informar sobre opções alternativas de tratamento são urgentemente necessários.


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➡️ Paciente com história de 2 abortamentos querendo a investigação da causa dos abortamentos. Plano de saúde não cobria alguns exames específicos. Descobrimos a trombofilia Polimorfismo PAI-1 e também apresenta anticorpos antifosfatidilserina IgG +
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Ok, @dr.glauciusnascimento, só usar a enoxaparina na próxima gestação não ?
✔️Não !!! Vai agendar consulta com uma boa hematologista que até pode ser que prescreva a enoxaparina ou não, AAS ou não e decidiremos em conjunto
✔️Mais importante do que tratar ou prevenir a trombofilia ou a síndrome antifosfolípide é tratar o ser humano. Melhorar os seus hábitos de vida, alimentação, sono, estresse e atividade física. A gestação saudável e o parto serão consequências desse planejamento
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Vale a pena investigar trombofilia ou Síndrome antifosfolípide. Eu não acho tão caro essa investigação. Muito mais caro(a) é a perda, é não saber o que aconteceu e não poder se planejar de forma adequada.
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✔️Achei também bem interessante esta ilustração de um trabalho entitulado “The Extrinsic Coagulation Pathway: a Biomarker for Suicidal Behavior in Major Depressive Disorder”, publicado em 8 de setembro de 2016, na Scientific Reports que relaciona os transtornos depressivos maiores e também casos associados a tentativas de suicídio com alterações nos marcadores inflamatórios e da cascata de coagulação
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➡️Um indivíduo portador de quadros depressivos maiores ou associados à tentativa de suicídio pode apresentar alterações em alguns marcadores da inflamação (Interleucina 1, 6, fator de necrose tumoral alfa, Proteína C Reativa) e também da coagulação (Fator tecidual, Fator VIIa, Fator Xa, Fator Va e Proteína C)
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➡️Este indivíduo depressivo deve ser tratado de forma integral, com a eliminação de substâncias tóxicas (pró-inflamatórias) quer sejam abuso de álcool, cigarro, alimentação disfuncional (junk foods), prática de atividade física, gerenciamento do sono, terapias cognitivas e comportamentais, técnincas de relaxamento, terapias integrativas que integram a mente-corpo (Yoga, Tai Chi) além do acompanhamento especializado com psicólogo e/ou psiquiatra
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➡️Ao invés de tratar a depressão, trate o indivíduo portador da depressão, melhore sua saúde nutricional, hepática, cardiovascular, neurológica, “desinflame” e “desintoxique”. Considere um tratamento holístico e personalizado
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A atenção integral à saúde da mulher passa sim por uma análise (problemas uma avaliação inicial e encaminhamento adequado) dessas mulheres com quadros depressivos. Ginecologistas são os primeiros clínicos da mulher, podendo interferir positivamente na gênese de diversos agravos à saúde da mulher, principalmente relacionados à depressão, tão frequente nas consultas ginecológicas


 

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Muito legal o artigo da Dinamarca de 2016 que avaliou a prevalência de trombofilia entre mulheres com complicações da gravidez mediadas pela placenta
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➡️Foram consideradas complicações da gravidez mediadas pela placenta:
✔️Descolamento Prematuro da Placenta (DPP)
✔️Pré-eclâmpsia (PE)
✔️Crescimento IntraUterino Restrito (CIUR)
✔️Aborto de repetição (AR)
✔️Natimorto (NM)
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➡️De um total de 103 mulheres 24,3% das pacientes com uma das complicações acima descritas apresentaram um dos seguintes diagnósticos de tromboflilia
✔️Mutação no Fator V de Leiden (FVL) em 10,7% do total ✔️Síndrome Antifosfolípide (SAAF) em 7,8% do total ✔️Hiperhomocisteinemia (HHCY) em 2,9% do total
✔️Deficiência de Proteína S (DS) em 2,9% do total ✔️Mutação na Protrombina (PT) em 1,9% do total
✔️Deficiência de Antitrombina (AT) em 1,0% do total
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➡️Os casos de FVL apresentaram DPP, PE, CIUR e NM
➡️Os casos de SAAF apresentaram DPP, PE, AR e NM
➡️Os casos de PT apresentaram DPP, PE e CIUR
➡️Os casos de HHCY apresentaram DPP e PE
➡️Os casos de DS apresentaram DPP e NM
➡️O caso de AT apresentou PE
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➡️Comparando com a população geral, o DPP foi a única complicação estatisticamente significativa (p<0,009)
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❇️Os autores concluíram que:
✅Um resultado de teste de trombofilia positivo de uma paciente que teve uma destas complicações já citadas pode ter consequências clínicas para gravidezes futuras e outras situações que impliquem um aumento do risco de trombose
✅Também foi possível demonstrar a necessidade de testar os membros da família
✅Devido a estas vantagens e o fato de que um aumento da prevalência de trombofilia foi demonstrada entre os indivíduos com tais complicações, testes de trombofilia neste grupo são pertinentes
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*️⃣Só pra lembrar: HHCY foi considerada quando a Homocisteína estava maior que 15 umol/L. HHCY tem relação com os polimorfismos do metabolismo do ácido fólico como MTHFR, MTR, MTRR, dentre outros
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Fonte: Gils C, Nybo M, Thrombophilia prevalence among women with placenta-mediated pregnancy complications, Int J Gynecol Obstet (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.ijgo.2015.12.007 .


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Artigo de setembro de 2016, já disponível em julho de 2016 neste link http://www.eymj.org/Synapse/Data/PDFData/0069YMJ/ymj-57-1230.pdf, avaliou a distribuição entre abortamentos espontâneos, abortamentos do primeiro trimestre, abortamentos do segundo trimestre em 128 mulheres não tratadas e 50 mulheres tratadas com heparina de baixo peso molecular (HBPM), portadoras de trombofilias hereditárias e resultados adversos em gestações prévias
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✳️Foi investigado particularmente o impacto da HBPM na redução das complicações nas gravidezes (n=50) de dois tipos de trombofilias: o grupo convencional e o grupo novo.
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✳️O grupo convencional incluiu as seguintes trombofilias:
✔️Fator V de Leiden (FVL),
✔️Mutação do Gene da Protrombina (PT),
✔️Deficiência de Anti-trombina (AT), Proteína S (PS) e Proteína C (PC),
enquanto
✳️o grupo Novo foi representado pelos polimorfismos
✔️MetilenoTetraHidroFolatoRedutase (MTHFR),
✔️Inibidor do Ativador do Plasminogênio 1 (PAI-1) e da
✔️Enzima Conversora de Angiotensina (ECA).
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✳️Resultados adversos na Gravidez (RAG) foram considerados:
✔️Parto Prematuro (PPT),
✔️Crescimento Intrauterino Restrito (CIUR),
✔️Pré-eclâmpsia (PE),
✔️Óbito fetal intrauterino (OFIU),
✔️Descolamento prematuro de pacenta (DPP) e
✔️Trombose venosa profunda (TVP)
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O Tratamento com HPBM reduziu a incidência de OFIU no grupo convencional, enquanto que o mesmo tratamento reduziu OFIU, PPT e CIUR no grupo Novo
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Os efeitos da HBPM foram mais favoráveis para o grupo Novo
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✳️O estudo recomenda que a triagem para trombofilias também deve incluir as novas trombofilias além de trombofilia convencionais.
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✳️O estudo também sugere HBPM que o tratamento é mais eficaz na redução dos RAG no grupo de novas trombofilias. Esta é uma razão pela qual futuros estudos sobre estas trombofilias devem ser incentivados.
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✳️Independentemente das limitações do presente estudo, os autores acreditam que os resultados enfatizam a relevância do tema das novas trombofilias na gravidez e apontar a necessidade de mais pesquisas.


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Neste artigo publicado na Bloods Cells, Molecules and Diseases em junho de 2015, os autores investigaram 587 mulheres indianas com perda fetal recorrente sem causa aparente e comparou com 115 mulheres saudáveis, o grupo controle
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Trombofilias representam importantes causas de perda fetal recorrente (aborto de repetição)
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Dentre as trombofilias genéticas, o polimorfismo do Inibidor do Ativador do Plasminogênio tipo 1 (PAI-1) e a deficiência de proteína S foram responsáveis por 23% e 16% dos casos, respectivamente
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O Polimorfismo MTHFR heterozigoto não foi avaliado, apenas o homozigoto e não apresentou significância estatística
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Dentre os marcadores de trombofilia adquirida, o risco de perda fetal foi mais alto nas mulheres com Anticorpos Anticardiolipina (24%), Anticorpos anti-anexina V (23%) e anticoagulante lúpico (8%)
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12,1% das mulheres avaliadas possuíam dois anticorpos anifosfolípide contra 3% dos controles
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26% das mulheres avaliadas possuíam mais de um marcador para trombofilia enquanto 9,5% possuíam 3 ou mais marcadores
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Estudos adicionais em grupos maiores e mais homogeneous são necessários para realmente associar ou não trombofilia de resultados adversas na gravidez.
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Sabe como é que vamos descobrir? Investigando!
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➡️Aí fica a reflexão: Para você quanto vale a investigação de trombofilias e síndrome anticorpo antifosfolípides (SAAF)? Quanto vale passar por uma perda fetal? Quanto vale uma vida? Quanto vale uma Gravidez? Não tem preço! Por mais que o organizações de saúde (por motivos financeiros) indiquem que não se deve investigar a etiologia de uma perda fetal, ficar esperando acontecer outra perda fetal sabendo que trombofilias e SAAF representam importantes causas de perdas fetais (abortamentos), além de complicações maternas / perinatais e, mais ainda, sabendo que há tratamento para tais patologias, isto é, no mínimo, antiético
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Mostrando 2 comentários
  • Kátia
    Responder

    Dr Glaucius, tenho a mutação heterozigoto C677T, sou gestante de 21 semanas e faço uso de AAS.
    O senhor recomendaria o uso de anticoagulante no meu caso?

    • Dr. Glaucius Nascimento
      Responder

      Olá Kátia, obrigado pela sua pergunta!!!

      Eu só posso recomendar alguma medicação mediante consulta presencial após colher sua história clínica, realizar exame físico e muitas vezes até necessitar de outros exames laboratoriais. A mutação do MTHFR não condiciona ao uso da enoxaparina de forma obrigatória, dependerá dos fatores de risco que por acaso você tiver. O ideal é decidir em conjunto, ou seja, com o obstetra e com o hematologista.

      Uma excelente gestação, espero que dê tudo certo!!!

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