As mulheres que planejam um parto vaginal podem usar métodos durante a gravidez para reduzir a probabilidade de trauma perineal. A massagem perineal pode ser iniciada no terceiro trimestre da gravidez para aumentar a elasticidade muscular e permitir o alongamento do períneo durante o parto, reduzindo assim o risco de laceração ou necessidade de episiotomia.³⁶

Quatro estudos randomizados controlados (RCTs) publicados avaliaram a eficácia da massagem perineal com óleo de amêndoa pela mulher ou seu parceiro a partir de 34 semanas de gestação ( Figura 1 )^{37,38, 39 40} no período pré-natal. Uma revisão Cochrane de 2013 combinou as estimativas de efeito desses RCTs e descobriu que a massagem perineal reduziu significativamente a incidência de trauma perineal que requer sutura em mulheres nulíparas (n = 1988) em 9% (taxa de risco [RR], 0,90; IC 95%, 0,84 –0,96) ( Figura 2 ). No entanto, o ECR de Labrecque et al ⁴⁰ foi o único estudo relatando o desfecho em mulheres multíparas (n=492). Os autores descobriram que, embora a incidência de trauma perineal que requer sutura em mulheres multíparas fosse menor com massagem perineal pré-natal, isso não trazia benefício significativo.^{36, 40}

O número de mulheres nulíparas necessárias para tratar com massagem perineal pré-natal para reduzir 1 caso adicional de trauma perineal que requer sutura foi de 14 (95% CI, 9-32). A massagem perineal também demonstrou reduzir significativamente a incidência de episiotomia em mulheres nulíparas em 17% (RR, 0,83; IC 95%, 0,73–0,95) ( Figura 3 ). Novamente, isso não foi um benefício significativo em mulheres multíparas. O número de mulheres nulíparas necessárias para tratamento com massagem perineal pré-natal para evitar 1 episiotomia adicional foi de 18 (95% CI, 11-70).³⁶

Com relação à incidência de OASI, a revisão Cochrane de 2013 constatou que não houve benefício significativo quando a massagem perineal pré-natal foi realizada. No entanto, uma meta-análise recente publicada em 2020 incluiu 7 ECRs, que avaliaram o efeito da massagem perineal na redução da incidência de OASI. ^{37, 38, 39, 40, 41, 42, 43}

Esta metanálise demonstrou que a massagem perineal reduziu significativamente a incidência de OASI em 64% (RR, 0,36; IC 95%, 0,14–0,89).⁴⁴ Ao contrário da revisão Cochrane,³⁶ nenhuma análise de subgrupo com base na paridade foi realizada.⁴⁴

Além disso, houve heterogeneidade significativa entre os estudos e evidências de viés de publicação. Portanto, esses achados devem ser interpretados com cautela.⁴⁴

Embora existam estudos revisando a posição ideal para permitir a descida da cabeça fetal durante o segundo estágio do trabalho de parto, a posição ideal para a saída da cabeça fetal para evitar trauma perineal não é clara e não há consenso sobre o efeito protetor de certas posições maternas na redução do trauma perineal. A posição de parto vertical tornou-se cada vez mais popular ao longo do tempo porque é considerada um método tradicional de parto.⁴⁵

No entanto, no mundo desenvolvido, embora essas posições tendam a ocorrer mais comumente em partos domiciliares, as mulheres em instalações de parto têm maior probabilidade de adotar uma posição supina em uma cama de parto devido a vários fatores, incluindo normas culturais.^46, 47, 48

Uma pesquisa de base populacional com 2.400 mulheres que deram à luz nos Estados Unidos descobriu que mais de dois terços das mulheres adotaram uma posição supina em uma cama durante o parto, enquanto um terço estava em uma posição semi-reclinada.⁴⁶

Uma explicação plausível para isso é que facilita o acesso dos profissionais de saúde ao abdome materno para monitorar a frequência cardíaca fetal e é a posição comum para a condução do parto, incluindo o parto vaginal assistido.⁴⁸

Duas revisões sistemáticas foram realizadas anteriormente para investigar posições ideais de parto em relação à prevenção de trauma perineal^49,50 Eason e outros⁵⁰identificou 7 RCTs que avaliaram o efeito de uma posição de parto ereta usando móveis de apoio em comparação com uma posição reclinada (supina ou lateral). Embora as posições de parto eretas tenham sido associadas a menos episiotomias, houve um aumento na incidência de trauma perineal que requer sutura. A diferença de risco ponderada foi pequena (2%; IC 95%, -5% a 9%), com evidência de heterogeneidade significativa entre os estudos incluídos, o que dificulta a interpretação do verdadeiro efeito da posição de nascimento nesta revisão.⁵⁰

Lodge e outros.⁴⁹ identificaram um RCT adicional e 6 estudos de coorte que revisaram as posições de parto natural ou ereta e seu efeito no trauma perineal. Em comparação com a revisão de Eason et al,⁵⁰ sua revisão sistemática excluiu posições de parto como litotomia, supino ou dorsal, lateral e posição de Trendelenburg. Sua revisão incluiu o RCT de Altman et al,⁵¹ que incluiu 106 mulheres em posição ajoelhada, inclinadas para a cabeceira da cama de parto ou almofada, e 112 mulheres em posição sentada na cama de parto. Este estudo não encontrou diferença significativa entre as 2 posições de parto na prevenção de todos os graus de trauma perineal e de OASI na análise de subgrupo.⁵¹

No entanto, é importante considerar que o trauma perineal sustentado é multifatorial, e as posições maternas durante o trabalho de parto podem afetar fatores de risco, como a duração do segundo estágio do trabalho de parto e a taxa de parto vaginal assistido. As posições vertical e lateral permitem flexibilidade na pelve e aumentam o tamanho da saída pélvica.⁵²

Uma revisão Cochrane que identificou 30 RCTs relevantes na literatura descobriu que em mulheres sem anestesia peridural, uma posição vertical reduziu significativamente a duração do segundo estágio do trabalho de parto em 6 minutos e reduziu a incidência de parto vaginal assistido em 25%.⁴⁸  O efeito de uma posição de parto ereta versus recumbente em mulheres com epidural também foi revisado em uma revisão da Cochrane; no entanto, nenhum benefício claro foi encontrado.⁵³

O parto vaginal assistido, se necessário, pode ser obtido com fórceps ou extração a vácuo. No entanto, a incidência de OASI aumenta com o parto vaginal assistido, em particular com a extração com fórceps. Gurol-Urganci et al⁵⁴ demonstraram em seu grande estudo de coorte retrospectivo realizado no Reino Unido que a incidência de OASI aumentou 7 vezes quando um parto a fórceps foi realizado. Esse achado concorda com uma revisão Cochrane incluindo 10 estudos (n = 2.810 mulheres) que demonstraram que o parto com fórceps foi associado a um risco duas vezes maior de trauma do esfíncter anal (RR, 1,83; 95% CI, 1,32–2,55) ( Figura 4 ).⁵⁵

Embora haja lugar para o uso de fórceps e vácuo na prática clínica, isso apóia a mudança global progressiva do uso preferencial de fórceps em favor da extração a vácuo.⁵⁶

Nos Estados Unidos, de 1990 a 2015, a taxa de uso de fórceps caiu de 5,1% para 0,6%, e a taxa de uso de vácuo caiu de 3,9% para 2,6%.⁵⁷

Há variação nas taxas de parto vaginal assistido nos Estados Unidos, que varia entre 1% e 23%, com as regiões ocidentais tendo uma taxa mais alta (média, 8,9%; desvio padrão [DP], 3,6) do que o leste Costa (média, 6,1%; DP, 2,5).⁵⁸

No Reino Unido, a taxa de parto vaginal assistido varia entre 10% e 15%.⁵⁹

No entanto, algumas instituições no Reino Unido já relataram aumento do uso de fórceps ao longo do tempo. Um aumento na taxa de fórceps não apenas aumentará a taxa de OASIs, mas também a taxa de avulsão do elevador, que é um fator etiológico significativo no desenvolvimento de prolapso de órgãos pélvicos femininos.⁶⁰

Tyagi et al⁶¹ realizaram um estudo de coorte retrospectivo em sua maternidade no Reino Unido, avaliando a incidência de fórceps e partos a vácuo ao longo de 10 anos. Embora o número de nascimentos tenha aumentado de 4.694 para 6.387, a taxa de parto assistido por fórceps aumentou de 7,7% em 2001 para 9,4% em 2010, enquanto a taxa de parto assistido a vácuo diminuiu de 6,6% em 2001 para 3,3% em 2010.

Em comparação com a extração a vácuo, a extração com fórceps tem 42% menos probabilidade de falhar em conseguir um parto vaginal (RR, 0,58; IC 95%, 0,39–0,88).⁵⁵

Além disso, em comparação com copos rígidos (de plástico e metal), copos macios (silicone) foram associados a uma taxa de falha 60% maior (RR, 1,62; IC 95%, 1,21–2,17), provavelmente devido às diferenças nas forças de tração que pode ser gerado.⁵⁵

Curiosamente, a incidência de parto vaginal assistido também parece estar relacionada a fatores humanos. Um estudo retrospectivo realizado em Cingapura descobriu que mais partos vaginais assistidos foram realizados durante o horário de expediente quando um obstetra sênior estava presente, em comparação com partos cesáreos de segunda etapa.⁶²

Isso sugere a relutância dos estagiários em realizar partos vaginais operatórios fora dessas horas, talvez por medo de falhar e um ambiente médico-legal litigioso em torno da obstetrícia, que demonstrou afetar significativamente a prática obstétrica, particularmente o parto vaginal assistido.⁶³

Dado que a extração a vácuo está associada a um risco aumentado de falha no parto vaginal, os médicos no Reino Unido podem preferir usar o fórceps. É importante que supervisão adequada e treinamento adicional em extração a vácuo sejam fornecidos para lidar com essa taxa crescente de uso de fórceps.

Ao realizar partos vaginais, muitos médicos promovem a manutenção da flexão da cabeça fetal durante a coroação para minimizar o estiramento e o trauma perineal, porque o menor diâmetro é alcançado quando a cabeça fetal está bem flexionada em uma posição occipital anterior.⁶⁴

No entanto, a flexão da cabeça fetal na coroação pode ser ineficaz porque a cabeça fetal deve se estender ligeiramente para navegar no canal de parto, que tem um ângulo de 90°.⁶⁵

Na revisão da Cochrane avaliando as técnicas perineais utilizadas no segundo estágio do trabalho de parto e seu efeito no trauma perineal, não foi possível tirar conclusões sobre a técnica de flexão, pois não foram identificados estudos que utilizaram especificamente essa técnica.⁶⁶

Não há evidências fortes que sugiram que a técnica de flexão reduza a incidência de trauma perineal.

No entanto, o parto controlado da apresentação por meio da visualização do períneo e da cooperação da mulher tem se mostrado protetor contra o trauma perineal.⁴

Muitas vezes, isso pode exigir a presença de um segundo clínico para fornecer apoio durante o segundo estágio ativo do trabalho de parto. O ECR multicêntrico Oneplus, realizado na Suécia, avaliou o efeito de uma estratégia chamada “assistência coletiva”, em que uma segunda parteira auxilia no parto e nas estratégias preventivas de OASI. Este estudo descobriu que a assistência colegial no segundo estágio ativo do trabalho de parto reduziu a incidência de OASI em 31% (odds ratio, 0,69; IC 95%, 0,49–0,97).⁶⁷

A proteção perineal manual pode ser usada para controlar a velocidade de nascimento da cabeça fetal e reduzir o diâmetro de apresentação e, posteriormente, o alongamento do períneo. Essa técnica é amplamente praticada na Finlândia e envolve o controle da velocidade de coroamento exercendo pressão sobre o occipital fetal com a mão não dominante enquanto apoia o períneo com o polegar e o dedo indicador da mão dominante, com o dedo médio flexionado, aplicando pressão no queixo fetal ( Figura 5 ). Além disso, a mulher é encorajada a parar de fazer força e a respirar rapidamente enquanto a cabeça do feto é guiada lentamente pelo intróito vaginal pelo médico que conduz o parto.^{68, 69} Um modelo biomecânico avaliando a distribuição da tensão através do períneo posterior durante a proteção perineal manual constatou que a técnica reduziu a tensão em aproximadamente 40% em relação a uma abordagem sem as mãos.⁷⁰

No entanto, uma explicação plausível para essa diferença é que nenhum dos RCTs foi desenvolvido para examinar especificamente o efeito da proteção perineal manual na OASI. Além disso, a adesão à técnica, o tempo de início da proteção perineal e o suporte perineal contínuo no momento da liberação dos ombros não puderam ser controlados.⁷¹

Outras técnicas de manejo perineal para reduzir a taxa de OASI também podem ser consideradas durante o trabalho de parto. Isso inclui massagem perineal e aplicação de compressa quente. Foi realizada uma revisão Cochrane de 5 RCTs avaliando o efeito da massagem perineal durante o segundo estágio do trabalho de parto nos resultados perineais. Os médicos realizaram massagem perineal inserindo 2 dedos na vagina e aplicando pressão para baixo usando um movimento de rotação e varredura suave no períneo com uma variedade de lubrificantes (diferentes óleos, geléia, vaselina ou água). A massagem perineal demonstrou reduzir o risco de OASI em 51% (RR, 0,49; IC 95%, 0,25–0,94; n=2477 mulheres). No entanto, seu efeito em outros graus de lacerações perineais e na incidência de episiotomia era incerto. O uso de uma compressa quente aplicada ao períneo para reduzir a taxa de OASI também foi abordado em uma revisão Cochrane que incluiu 4 RCTs (RR, 0,46; IC 95%, 0,27–0,79; n=1799 mulheres). Novamente, seu efeito em outros graus de lacerações perineais e na incidência de episiotomia era incerto.⁶⁶

O RCT de Dahlen et al⁷² realizado na Austrália foi o único estudo a relatar a técnica de preparo da compressa morna. Um absorvente estéril foi embebido em água fervida da torneira (entre 45°C e 59°C), torcido e colocado suavemente no períneo durante as contrações. A almofada foi então encharcada novamente para manter o calor (38°C–44°C). A água no jarro foi substituída a cada 15 minutos (45,4°C–59,7°C).⁷² No entanto, a aplicação controlada deste procedimento pode ser difícil.

A episiotomia tem sido promovida como uma intervenção para acelerar o parto e minimizar lacerações perineais graves. O tipo de episiotomia pode variar, sendo a episiotomia mediana tradicionalmente preferida nos Estados Unidos e a episiotomia mediolateral no Reino Unido e na Europa.^{73, 74} As episiotomias médio-laterais são realizadas em um ângulo lateral de 60° a partir da linha média na coroação da cabeça fetal.⁷⁵ As episiotomias laterais são realizadas a 2 cm de distância da linha média, e as episiotomias medianas são realizadas na linha média através do tendão central do corpo perineal.⁷⁴ A direção de uma episiotomia é importante na redução do trauma no esfíncter anal. Eogan et al 76 mediu o ângulo das cicatrizes da episiotomia 3 meses após o parto (100 mulheres primíparas) e constatou que a incidência de OASI reduziu em 50% para cada 6° do ângulo da sutura da episiotomia longe da linha média. Em seguida, Kalis et al 75realizaram um estudo de coorte prospectivo de 60 mulheres que necessitavam de episiotomia, e o ângulo de incisão da episiotomia (definido como 60°) foi medido antes da episiotomia, após o reparo e após 6 meses. Eles demonstraram que um ângulo de incisão de uma episiotomia mediolateral de 60° a partir da linha média resulta em um ângulo pós-parto de 45°. Além disso, a episiotomia lateral não diferiu significativamente da episiotomia mediolateral em relação à incidência de OASI.74,75 Pesquisas adicionais controlando o ângulo da episiotomia são, portanto, necessárias. Para resolver isso, foram criadas tesouras em ângulo de 60° em relação a um membro guia marcador apontando para o ânus, chamado EPISCISSORS-60 (Medinvent Ltd, Gosport, Reino Unido) (Figura 7 ) .78

Uma meta-análise avaliando a incidência de OASI antes e depois da implementação deste dispositivo em 6 estudos observacionais (n = 14.027 mulheres) demonstrou uma diferença de risco de 2% [RD] (RD, −0,02; 95% CI, −0,03 a 0,00 ) na incidência de OASI.⁷⁹

Os riscos potenciais associados à episiotomia de rotina incluem perda de sangue, dor perineal, dispareunia e disfunção do assoalho pélvico.⁸⁰ A Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia recomenda o uso restritivo em vez do uso rotineiro da episiotomia.⁸¹ Isso é particularmente relevante no caso de partos vaginais não assistidos, para os quais uma meta-análise Cochrane demonstrou que uma política de episiotomia seletiva reduziu a incidência de OASI em 30% (RR, 0,70; IC 95%, 0,52–0,94; n=6177 mulheres). É importante notar que isso também incluiu 2 estudos usando episiotomia mediana (n = 1.143 mulheres), e não houve diferenças de subgrupo encontradas entre os estudos usando linha média e aqueles usando episiotomia mediolateral. ⁸²

De acordo com esses achados, houve um declínio acentuado no uso da episiotomia nos Estados Unidos de 60,9% em 1979 para 9,4% em 2011.^{83, 84} Essa redução também foi observada nos partos assistidos por fórceps, onde o uso de episiotomia diminuiu 72%, enquanto aumentou 37% nos partos assistidos a vácuo ⁸³ No entanto, a incidência de OASI após parto vaginal assistido aumentou de 7,7% em 1979 para 15,3% em 2004.⁸³ Embora o uso da episiotomia tenha diminuído nesse período, o aumento na incidência de OASI pode ter ocorrido devido a vários fatores adicionais. Em relação aos partos vaginais assistidos, 3 meta-análises avaliaram o efeito da episiotomia mediolateral e lateral na incidência de OASI.85,86,87

As metanálises mais atualizadas realizadas por Okeahialam et al⁸⁷ estudaram o uso de episiotomia mediolateral e lateral com vácuo e fórceps com base em uma amostra de 703.977 mulheres, conforme mostrado na Tabela 4 . A Figura 8 mostra os resultados das estimativas agrupadas da meta-análise para partos a vácuo. ⁸⁷ Descobrimos que em mulheres nulíparas houve uma redução significativa na taxa de OASI de 49% quando uma episiotomia mediolateral ou lateral foi realizada com um parto assistido a vácuo. Isso equivalia a um número necessário para tratar para prevenir 1 OASI adicional de 28 mulheres. Com partos a fórceps em mulheres nulíparas, demonstramos que houve uma redução significativa na taxa de OASI de 68% quando uma episiotomia mediolateral ou lateral foi realizada ( Figura 9). Esse achado foi associado a um número necessário para tratar de 8 mulheres para prevenir 1 OASI adicional. No entanto, com as multíparas, embora também tenha sido observada redução com fórceps e partos a vácuo, isso não foi significativo. É importante notar que todas as 3 metanálises incluíram estudos não randomizados, com presença de heterogeneidade significativa e alto risco de viés entre os estudos e, portanto, seus resultados devem ser interpretados com cautela. Para resolver isso, Okeahialam et al⁸⁷ realizou análises de sensibilidade removendo estudos de viés de alto a crítico para avaliar a heterogeneidade metodológica. Eles descobriram que não havia diferença significativa entre os estudos de baixo a moderado risco de viés e aqueles de alto a crítico risco de viés.⁸⁷

No entanto, está claro que estudos maiores e de maior qualidade são necessários para fornecer dados concisos baseados em evidências para informar políticas futuras. No entanto, a realização de um ECR com episiotomia como intervenção pode ser difícil porque a decisão de realizá-la é baseada no julgamento clínico.⁸⁸

Há um crescente corpo de evidências do Reino Unido, Noruega e Dinamarca de que a implementação de iniciativas de melhoria da qualidade, incluindo o treinamento de médicos em proteção perineal manual e episiotomia mediolateral, pode reduzir a incidência de OASI.^89,90,91 Por exemplo, em 2018, o Royal College of Obstetricians and Gynecologists e o Royal College of Midwives apoiaram a implementação e avaliação do projeto OASI Care Bundle em 16 maternidades em todo o Reino Unido. Figura 10 descreve os 4 elementos deste projeto, que incluem educação pré-natal, proteção perineal manual e episiotomia mediolateral se clinicamente indicado, e exame sistêmico por vaginal e retal para avaliar lesões do esfíncter anal. A implementação desta iniciativa reduziu significativamente o risco de OASI em 20% (aOR, 0,80; IC 95%, 0,65–0,98), sem efeito nas taxas de cesariana ou episiotomia. Potenciais fatores de confusão representaram o período de tempo incluído e fatores de risco, incluindo idade, etnia, índice de massa corporal, paridade, peso ao nascer e modo de nascimento.⁹¹  Outros pacotes de cuidados perineais foram implementados depois disso, incluindo o pacote de cuidados perineais da Women’s Health Care Australasia Clinical Excellence Commission na Austrália, que também defende o uso de compressa perineal quente.’⁹²

As experiências relatadas pelas próprias mulheres durante a aplicação dos bundles de cuidados perineais durante o trabalho de parto foram encorajadoras. As mulheres relataram que se sentiram apoiadas e empoderadas, principalmente quando os médicos se comunicaram em. Além disso, a maioria das mulheres não teve uma experiência negativa com proteção perineal manual ou episiotomia mediolateral.⁹³

Também é importante que os médicos se sintam capacitados para defender uma mudança na prática clínica. O projeto de melhoria da qualidade STOMP (Stop Traumatic OASI Morbidity Project) no Reino Unido teve como objetivo reduzir a incidência de OASI, promovendo a desaceleração da entrega do vértice e ombros, incentivando as mulheres a parar de empurrar durante a coroação, aplicando 1 mão para controlar manualmente velocidade de parto e incentivando posições de parto diferentes da posição semi-reclinada, particularmente a posição ereta. Eles recrutaram campeões clínicos que rotineiramente se envolveram com a equipe para melhorar a motivação. O cuidado centrado na mulher é de extrema importância, e os médicos se sentiram encorajados a se envolver e reduzir o risco de OASI quando informados sobre as potenciais implicações a longo prazo.⁹⁴

Há grande margem para a implementação de pacotes de cuidados que englobem diferentes medidas preventivas para reduzir a taxa de OASI. No entanto, é importante que isso seja implementado e sustentado de forma eficaz. Para avaliar a viabilidade disso, está sendo realizado o OASI2, um estudo de implementação de eficácia híbrida randomizado.⁹⁵