Quer saber qual a minha conduta em relação aos casos de apresentação pélvica?

• A via de parto mais segura para os fetos de termo ou próximos do termo com feto em apresentação pélvica, sem dúvida é a cesariana eletiva ou mesmo (se não for possível eletiva) em trabalho de parto.
• A versão cefálica, pode ser tentada em ambiente aproprioado (hospitalar) pelo risco de parto de emergência e acompanhada de ultrassonografia para avaliação da posição placentária e vitalidade fetal.
• Eu já fiz diversos partos pélvicos (via vaginal e cesariana) na minha carreira, sinceramente conheci pouquíssimos profissionais (obstetras) com tanta habilidade para tal procedimento via vaginal.
• Até nas cesarianas eletivas eu prefiro avaliar antes do parto a correta variedade de posição na apresentação pélvica, pela realização de ultrassonografia imediatamenter antes do procedimento, na própria sala de cirurgia, com o objetivo de planejar melhor as manobras a serem utilizadas durante a cesariana para a retirada do feto.
• No melhor curso de urgências obstétricas do mundo na minha opinião, o Advanced life Support in Obstetrics (ALSO), treinamos (e ensinamos como no meu caso, fiz o curso de instrutor) a assistência ao parto pélvico. Mas é inquestionável a maior segurança neonatal da cesariana na apresentação pélvica. E os estudos não mostram maior morbidade materna em geral. Ter humildade e reconhecer as limitações que a obstetrícia lhe impõe, bem como as facilidades que podem mudar a vida de uma criança é praticar a obstetrícia em sua essência.
• Meu respeito aos profissionais que com grande segurança ainda partejam os casos de fetos em apresentação pélvica, torço para que vocês sempre logrem êxito nas suas condutas, bem como respeito as gestantes que optam pelo parto normal em apresentação pélvica.
• Eu sempre serei a favor do profissional e da paciente que buscam dos melhores resultados maternos e perinatais.

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Apresentação pélvica

Autores

Caron J. Gray ¹ ; Meaghan M. Shanahan ² .

Afiliações

¹ Faculdade de Medicina da Universidade de Creighton

² Universidade de Creighton

Última atualização: 10 de março de 2019 . Disponível na íntegra AQUI .

Introdução

A apresentação pélvica refere-se ao feto na situação longitudinal com as nádegas ou extremidade inferior entrando primeiro na pelve. Os três tipos de apresentação pélvica incluem pélvica verdadeira, pélvica completa e pélvica incompleta.

Em uma pélvica verdadeira, o feto tem flexão de ambos os quadris e as pernas são retas com os pés próximos à face fetal.

A pélvica completa tem o feto sentado com flexão de ambos os quadris e as duas pernas em uma posição de dobra.

Finalmente, a pélvica incompleta pode ter qualquer combinação de um ou ambos os quadris estendidos, também conhecida como pélvica para os pés (uma perna estendida) ou pélvica de pé duplo (ambas as pernas estendidas). [1] [2] [3]

Etiologia

As condições clínicas associadas à apresentação pélvica incluem aquelas que podem aumentar ou diminuir a motilidade fetal ou afetar a polaridade vertical da cavidade uterina. Prematuridade, gestações múltiplas, aneuploidias, anomalias congênitas, anomalias Mullerianas, leiomioma uterino e polaridade placentária como na placenta prévia são mais comumente associadas a uma apresentação pélvica. Além disso, um histórico anterior de apresentação pélvica a termo aumenta o risco de apresentação repetida pélvica a termo em gestações subsequentes. [4] [5] Estes são discutidos em mais detalhes na seção de fisiopatologia.

Epidemiologia

A apresentação pélvica ocorre em 3% a 4% de todas as gestações a termo. Uma porcentagem maior de apresentações pélvica ocorre com a idade gestacional menos avançada. Com 32 semanas, 7% dos fetos são pélvicos e 28 semanas ou menos, 25% são pélvicos.

Especificamente, após um parto pélvico, a taxa de recorrência para a segunda gravidez foi de quase 10% e, para uma terceira gravidez subsequente, foi de 27%. O parto cesáreo prévio também foi descrito por alguns para aumentar duas vezes a incidência de apresentação pélvica.

Fisiopatologia

Como mencionado anteriormente, as condições clínicas mais comuns ou processos de doenças que resultam na apresentação pélvica são aqueles que afetam a motilidade fetal ou a polaridade vertical da cavidade uterina. [6] [7]

As condições que alteram a polaridade vertical ou a cavidade uterina ou afetam a facilidade ou a capacidade do feto de se transformar na apresentação de vértices no terceiro trimestre incluem:

• Anomalias Mullerianas: útero septado, útero bicornado e útero didelfo
• Placentação: a placenta prévia enquanto a placenta ocupa a porção inferior da cavidade uterina. Portanto, a parte de apresentação não pode envolver
• Leiomioma uterino: Principalmente miomas maiores localizados no segmento uterino inferior, geralmente intramurais ou submucosos, que impedem o envolvimento da parte que apresenta.
• Prematuridade
• Aneuploidias e distúrbios neuromusculares fetais geralmente causam hipotonia do feto, incapacidade de se mover efetivamente
• Anomalias congênitas: teratoma sacrococcígeo fetal, bócio da tireóide fetal
• Polidrâmnio: O feto geralmente está em uma mentira instável, incapaz de se envolver
• Oligoidrâmnio: O feto não consegue se transformar em vértice devido à falta de líquido
• Instabilidade da parede abdominal materna: o útero cai para a frente, o feto é incapaz de se envolver na pelve.

O risco de prolapso do cordão varia de acordo com o tipo de pélvica. A pélvica incompleta ou modo de pés carrega o maior risco de prolapso do cordão umbilical de 15% a 18%, enquanto a pélvica completa é menor em 4% a 6% e a pélvica franca é incomum em 0,5%.

História e Exame Físico

Durante o exame físico, utilizando as manobras de Leopold, a palpação de uma estrutura rígida, redonda e móvel no fundo e a incapacidade de palpar uma parte presente no abdome inferior ao osso púbico ou na pélvica engatada na mesma área, devem elevar suspeita de apresentação pélvica.

Durante um exame cervical, os achados podem incluir a falta de uma parte palpável, palpação de uma extremidade inferior, geralmente um pé, ou para a pélvica comprometida, pode ser observada palpação do tecido mole das nádegas fetais. Se a paciente estiver em trabalho de parto, é necessária cautela, pois o tecido mole das nádegas fetais pode ser interpretado como bossa da cabeça fetal.

Qualquer um desses achados deve levantar suspeitas e a ultrassonografia deve ser realizada.

Avaliação

O diagnóstico de uma apresentação pélvica pode ser realizado através do exame abdominal, utilizando as manobras de Leopold em combinação com o exame cervical. O ultrassom deve confirmar o diagnóstico.

No ultrassom, a situação e apresentação f etal devem ser visualizadas e documentadas. Se a apresentação pélvica for diagnosticada, informações específicas, incluindo o tipo específico de pélvica, o grau de flexão da cabeça fetal, peso fetal estimado, volume de líquido amniótico, localização placentária e revisão da anatomia fetal (se ainda não tiver sido feita anteriormente) devem ser documentadas.

Tratamento / Gerenciamento

A experiência no parto do bebê pélvica vaginal está se tornando menos comum devido ao menor número de partos pélvicos oferecidos nos Estados Unidos e na maioria dos países industrializados. O Term Breech Trial (TBT), um ensaio clínico randomizado, bem planejado, multicêntrico e internacional, publicado em 2000, comparou o parto vaginal planejado ao parto cesáreo planejado para o termo lactente. Os investigadores relataram que o parto por cesariana planejada resultou em mortalidade perinatal significativamente menor, mortalidade neonatal e morbidade neonatal grave. Além disso, não houve diferença significativa na morbimortalidade materna entre os dois grupos. Desde então, a taxa de bebês nascidos a termo submetidos à cesariana planejada aumentou dramaticamente. Estudos de acompanhamento do TBT foram publicados, analisando a morbidade e os resultados maternos das crianças aos dois anos. Embora esses relatórios não mostrem diferença significativa no risco de morte e no desenvolvimento neurológico, esses estudos foram considerados insuficientes.[8] [9] [10] [11]

Desde o TBT, muitos autores argumentam que ainda existem algumas situações específicas em que o parto vaginal é uma alternativa potencial e segura à cesariana planejada. Muitos estudos retrospectivos menores não relataram diferença na morbimortalidade neonatal usando esses critérios específicos.

Os critérios iniciais utilizados nesses relatos foram semelhantes: idade gestacional superior a 37 semanas, apresentação pélvica verdadeira ou completa, ausência de anomalias fetais ao exame ultrassonográfico, pelve materna adequada e peso fetal estimado entre 2500g e 4000g. Além disso, o protocolo apresentado em um relatório exigia documentação de flexão da cabeça fetal e volume adequado de líquido amniótico, definido como uma bolsa vertical de 3 cm. A indução ou aumento da ocitocina não foi oferecida, e critérios estritos foram estabelecidos para o progresso normal do trabalho de parto. A pelvimetria por TC determinou uma pelve materna adequada.

Apesar do debate de ambos os lados, a recomendação atual para a apresentação pélvica a termo inclui a oferta de versão cefálica externa (VEC) para os pacientes que atendem aos critérios e para aqueles que não são candidatos ou recusam a versão cefálica externa, uma cesariana planejada para parto em algum momento após 39 semanas.

Em relação à pélvica prematura, a idade gestacional determinará o modo de parto. Antes de 26 semanas, faltam evidências clínicas de qualidade para orientar o modo do parto. Um grande estudo retrospectivo de coorte concluiu recentemente que de 28 a 31 6/7 semanas, há uma diminuição significativa na morbimortalidade perinatal em um parto cesáreo planejado versus parto vaginal pretendido, enquanto não há diferença na morbimortalidade perinatal na idade gestacional 32 a 36 semanas. É importante notar que, devido à falta de recrutamento, nenhum estudo clínico prospectivo está examinando esse problema.

Pérolas e outras questões

À luz da diminuição do parto planejado pélvica vaginal, e consequentemente da diminuição do conhecimento sobre o gerenciamento desse cenário clínico, é prudente que sejam estabelecidas políticas que exijam simulação e instrução na técnica de parto para o parto vaginal pélvica, para cuidar do parto vaginal pélvica de emergência.

Aprimorando os resultados da equipe de assistência médica

O parto pélvico é geralmente administrado por um obstetra, uma enfermeira obstetra, um anestesista e um neonatologista. A decisão final repousa sobre o obstetra. Para evitar complicações, hoje as cesarianas são realizadas e a experiência com partos vaginais de apresentação pélvica é limitada. Para os profissionais de saúde, incluindo a parteira que não tem experiência com um parto pélvico, é vital se comunicar com um obstetra, caso contrário, corre-se o risco de litígios se surgirem complicações durante o parto. [12] [13] [14]

Referências

1. Hinnenberg P, Toijonen A, Gissler M, Heinonen S, Macharey G. Outcome of small for gestational age-fetuses in breech presentation at term according to mode of delivery: a nationwide, population-based record linkage study. Arch. Gynecol. Obstet. 2019 Apr;299(4):969-974. [PubMed: 30734863]

2. Schlaeger JM, Stoffel CL, Bussell JL, Cai HY, Takayama M, Yajima H, Takakura N. Moxibustion for Cephalic Version of Breech Presentation. J Midwifery Womens Health. 2018 May;63(3):309-322. [PubMed: 29775226]

3. Niles KM, Barrett JFR, Ladhani NNN. Comparison of cesarean versus vaginal delivery of extremely preterm gestations in breech presentation: retrospective cohort study. J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. 2017 Nov 20;:1-6. [PubMed: 29157039]

4. Grabovac M, Karim JN, Isayama T, Liyanage SK, McDonald SD. What is the safest mode of birth for extremely preterm breech singleton infants who are actively resuscitated? A systematic review and meta-analyses. BJOG. 2018 May;125(6):652-663. [PubMed: 28921813]

5. Andrews S, Leeman L, Yonke N. Finding the breech: Influence of breech presentation on mode of delivery based on timing of diagnosis, attempt at external cephalic version, and provider success with version. Birth. 2017 Sep;44(3):222-229. [PubMed: 28481464]

6. Walker S, Breslin E, Scamell M, Parker P. Effectiveness of vaginal breech birth training strategies: An integrative review of the literature. Birth. 2017 Jun;44(2):101-109. [PubMed: 28211102]

7. Hofmeyr GJ, Barrett JF, Crowther CA. Planned caesarean section for women with a twin pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Dec 19;(12):CD006553. [PMC free article: PMC6507501] [PubMed: 26684389]

8. Ainsworth A, Sviggum HP, Tolcher MC, Weaver AL, Holman MA, Arendt KW. Lessons learned from a single institution’s retrospective analysis of emergent cesarean delivery following external cephalic version with and without neuraxial anesthesia. Int J Obstet Anesth. 2017 May;31:57-62. [PubMed: 28499551]

9. Hutton EK, Simioni JC, Thabane L. Predictors of success of external cephalic version and cephalic presentation at birth among 1253 women with non-cephalic presentation using logistic regression and classification tree analyses. Acta Obstet Gynecol Scand. 2017 Aug;96(8):1012-1020. [PubMed: 28449212]

10. Adjaoud S, Demailly R, Michel-Semail S, Rakza T, Storme L, Deruelle P, Garabedian C, Subtil D. Is trial of labor harmful in breech delivery? A cohort comparison for breech and vertex presentations. J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2017 May;46(5):445-448. [PubMed: 28412313]

11. Poole KL, McDonald SD, Griffith LE, Hutton EK., Early ECV Pilot and ECV2 Trial Collaborative Group. Association of external cephalic version before term with late preterm birth. Acta Obstet Gynecol Scand. 2017 Aug;96(8):998-1005. [PubMed: 28414857]

12. Domingues AP, Belo A, Moura P, Vieira DN. Medico-legal litigation in Obstetrics: a characterization analysis of a decade in Portugal. Rev Bras Ginecol Obstet. 2015 May;37(5):241-6. [PubMed: 26107576]

13. Delotte J, Oliver A, Boukaidi S, Mialon O, Breaud J, Benchimol D, Bongain A. [Who limit vaginal birth for breech presentation: medical practice or Law? Discussion between a medical doctor, a lawyer and the head chief of an university hospital]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2011 Oct;40(6):587-9. [PubMed: 21763083]

14. Burke G. The end of vaginal breech delivery. BJOG. 2006 Aug;113(8):969-72. [PubMed: 16827824]