O que toda gestante precisa saber e fazer sobre descolamento prematuro da placenta?
Glaucius Nascimento em 1 de janeiro de 2021
- O descolamento prematuro da placenta conceitua-se como a separação da placenta da parede uterina, levando muitas vezes a algum grau de sangramento genital, geralmente no terceiro trimestre.
- Este sangramento pode ser leve ou discreto, moderado e acentuado.
- Um sangramento leve mancha o absorvente (ou a vestimenta íntima) enquanto o grave, preenche todo o absorvente.
- O descolamento oculto da placenta, quando não há nenhum tipo de sangramento é caracterizado por dores no local da implantação placentária, que muitas vezes pode confundir com dores epigátricas e hipocôndrio direito e esquerdo, apresentando como diagnósticos diferenciais gastrite, colecistite e litíase urinária.
- Pacientes portadoras das formas mais graves de sangramento (moderado e intenso) devem se comunicar imediatamente ao médico obstetra assistente e procurar imediatamente uma maternidade. Não se deve esperar pelo médico assistente, ao contrário deve-se agilizar o parto.
- Na suspeita de DPP, considera-se o conduta que é ultimar o parto
- Em relação ao tipo de parto, há uma chance muito maior de o porto ser uma cesariana de emergência e quando a equipe médica e de enfermagem agem de maneira rápida e eficiente os resultados maternos e perinatais são melhores
- Parto normal pode ser realizado se a previsão do parto ocorrer em torno de 20 minutos
- A ultrassonografia pouco ajuda, pode atrapalhar: o diagnóstico é iminentemente clínico
- Não existe clampeamento tardio do cordão no DPP, a cesariana deve ser realizada de maneira ágil para que o sangramento periparto seja minimizado, bem como a necessidade de hemotransfusão
- Alguns casos podem evoluir com óbito fetal, necessidade de hemotransfusão, histerectomia e distúrbio de coagulação, daí porque a sensibilização pela procura rápida pelo serviço de saúde, bem como pela agilidade das pelos profissionais de saúde
- Nos casos de DPP com distúrbio de coagulação, vale a pena no momento oportuno a investigação de trombofilia
- Há 10 anos, minha esposa teve um quadro de DPP oculto, morte fetal e distúrbio de coagulação (CIVD) com necessidade de inúmeras transfusões. Perdi meu filho Mateus para um DPP oculto, mas não desisti de continuar lutando. Posteriormente descobrimos que ela é portadora de trombofilia. Depois do DPP, engravidou duas vezes e hoje sou pai de Allana, João Pedro e Miguel. Valeu a pena demais, não sinto mais nenhuma dor e hoje ajudo inúmeros casais a realizarem o sonho da maternidade, principalmente aqueles que passaram por desfechos maternos e perinatais negativos.
- Há dois dias, numa cesariana de emergência, uma paciente minha apresentou DPP grave e graças a Deus e a uma equipe médica e de enfermagem célere, não tivemos nenhum desfecho materno ou perinatal negativo.
Alguma imagens sobre Descolamento Prematuro da Placenta
Fonte: https://medical-dictionary.thefreedictionary.com/premature+separation+of+the+placenta
Figura A demonstrando um DPP moderado oculto
Figura B demonstrando um DPP leve com sangramento genital
Figura C demonstrando um DPP grave oculto
Fonte: https://medical-dictionary.thefreedictionary.com/premature+separation+of+the+placenta
Da esquerda pra direita, imagem 1 evidencia separação parcial da placenta com a parede uterina, leve e oculta (DPP leve oculto); imagem 2 um DPP com sangramento leve a moderado e a imagem 3 um DPP oculto grave com sepração total da massa placentária da parede uterina.
Fonte: https://slideplayer.com.br/slide/10368981/
Macroscopia de um hematoma retroplacentário
Fonte: https://radiopaedia.org/cases/placental-abruption
Imagem ultrassonográfica de um hematoma retroplacentário
Descolamento Prematuro da Placenta – Protocolo FEBRASGO
Feitosa FE, Carvalho FH, Feitosa IS, Paiva JP. Descolamento prematuro de placenta. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO – Obstetrícia, no. 27/ Comissão Nacional Especializada em Urgências Obstétricas).
Introdução
O descolamento prematuro de placenta (DPP) é a separação da placenta normalmente inserida, de forma parcial ou completa, antes do nascimento do feto. O diagnóstico, geralmente, é reservado para gestações com 20 ou mais semanas. Os achados clínicos principais são sangramento vaginal e dor abdominal, muitas vezes, acompanhados por contrações uterinas hipertônicas e um padrão de frequência cardíaca fetal não tranquilizador. (1-4) Representa causa significativa de morbi-mortalidade materna e perinatal. A taxa de mortalidade perinatal é aproximadamente 20 vezes maior em
relação às gestações sem DPP (12% versus 0,6%, respectivamente).
A maioria das mortes perinatais (até 77%) ocorre intraútero. É a prematuridade a principal causa de mortalidade pós-natal. (5)
Classificação
É classificado em três graus, levando-se em conta os achados clínicos e laboratoriais:(4,5)
• Grau I: Assintomático ou apresenta sangramento genital discreto, sem hipertonia uterina significativa e com vitalidade
fetal preservada. Sem repercussões hemodinâmicas e coagulopatias materna. O diagnóstico é realizado após o nascimento
por presença de coágulo retroplacentário.
• Grau II: Sangramento genital moderado com hipertonia uterina. Repercussões hemodinâmicas na mãe, com aumento de frequência cardíaca, alterações posturais da pressão arterial e queda do nível de fibrinogênio. Feto vivo, porém com vitalidade fetal prejudicada.
• Grau III: Caracteriza-se por óbito fetal e alterações mais acentuadas de hipotensão arterial materna e hipertonia uterina.
Divide-se em:
– IIIA: Com coagulopatia instalada.
– IIIB: Sem coagulopatia instalada.
Incidência
O DPP complica aproximadamente 1% das gestações, com dois terços classificados como graves devido à mortalidade materna, fetal e neonatal que gera. É responsável por cerca de 10% dos partos prematuros. (4,5) Revisão publicada em 2017 cita que 40% a 60% dos DPPs ocorreram antes das 37 semanas de gestação e 14% ocorreram antes das 32 semanas. No entanto as taxas de incidência de idade gestacional variaram consideravelmente dependendo da etiologia.(5)
Fisiopatologia
A causa imediata do DPP é a ruptura dos vasos maternos na decídua basal. O sangue acumulado atinge a zona de clivagem decíduo-placentária e inicia a separação. O sangramento pode ser pequeno e autolimitado, ou pode continuar a dissecar através da interface placenta-decidual, levando à separação completa ou quase completa da placenta. A porção descolada da placenta é incapaz de permutar gases e nutrientes; quando a unidade fetoplacentária restante é incapaz de compensar essa perda de função, o feto é comprometido. (6,7) A etiologia do sangramento na decídua basal continua a ser especulativa na maioria dos casos, apesar da extensa pesquisa clínica e epidemiológica. Uma pequena proporção dos descolamentos está relacionada a eventos mecânicos súbitos, como traumatismo abdominal ou descompressão uterina rápida, que causam a tração da placenta inelástica devido ao alongamento ou à contração súbita da parede uterina subjacente. Em acidentes automobilísticos, por exemplo, um fator adicional é a rápida aceleração-desaceleração do útero, que causa alongamento uterino sem alongamento placentário concomitante. Embora um trauma menor possa estar associado a um risco aumentado de parto prematuro, o trauma materno grave está associado a um aumento em seis vezes do risco de
descolamento. (5-14) As anormalidades uterinas, o uso de cocaína e o tabagismo são causas menos comuns de DPP. As anomalias uterinas (por exemplo, o útero bicorno), sinéquias uterinas e leiomioma são locais impróprios mecânica e biologicamente para implantação placentária. O descolamento nesses locais pode ser devido a uma decidualização inadequada. O implante trofoblástico subótimo, também, pode explicar o aumento do risco de descolamento entre mulheres com cesariana anterior (odds ratio [OR] 2,3, IC 95% 1,5-3,6).(5-9) O efeito fisiopatológico da cocaína na gênese do DPP é desconhecido, mas pode estar relacionado à vasoconstrição induzida por cocaína, causando isquemia, vasodilatação reflexa e comprometimento da integridade vascular. Cerca de 10% das mulheres que usam cocaína no terceiro trimestre desenvolverão DPP. O mecanismo que está subjacente à relação tabagismo e DPP não está claro. Uma hipótese é que os efeitos vasoconstritores do tabagismo causem hipoperfusão placentária, o que pode resultar em isquemia,
necrose e hemorragia, levando à DPP prematura.(9-11,15) A maioria dos descolamentos parece estar relacionada a um processo patológico placentário crônico. Nesses casos, anormalidades no desenvolvimento precoce das artérias espiraladas provocariam necrose decidual, inflamação placentária e, possivelmente, infarto e, finalmente, disrupção vascular e sangramento.(5,8,10,11) A hemorragia arterial de alta pressão na área central da placenta leva ao desenvolvimento rápido de manifestações clínicas potencialmente fatais de descolamento (por exemplo, sangramento grave, coagulação intravascular disseminada materna e anormalidades da frequência cardíaca fetal). A hemorragia venosa de baixa pressão, tipicamente na periferia da placenta (descolamento marginal), é mais provável que resulte em manifestações clínicas que ocorrem ao longo do tempo (por exemplo, hemorragia intermitente leve, oligo-hidrâmnia e restrição de crescimento fetal associada à redistribuição do fluxo sanguíneo cerebral).(11,16,17) A trombina desempenha um papel fundamental nas consequências clínicas do DPP e também pode ser importante em sua patogênese, sendo formada por duas vias: em um caminho, o sangramento decidual leva à liberação do fator tecidual (tromboplastina) das células deciduais, o que gera trombina. No outro caminho, a hipóxia decorrente induz produção de fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), que atua diretamente em células endoteliais deciduais para causar expressão aberrante do fator tecidual, que então gera trombina. A produção de trombina pode levar à hipertonia uterina, produção de fatores inflamatórios capazes de promover rotura prematura das membranas, distúrbio de coagulação e deficiência da ação da progesterona resultando no desencadeamento da atividade uterina.(5,10,11,18,19)
Fatores de risco
O DPP prévio é o fator de risco mais importante para o descolamento, com riscos de recorrência de 10 a 15 vezes maiores
(5) e até 93 vezes mais (95% IC 62-139).(11) As síndromes hipertensivas representam a condição clínica mais frequentemente associada ao DPP. As mulheres hipertensas têm um risco cinco vezes maior de DPP grave em comparação com mulheres normotensas, e a terapia anti-hipertensiva não parece reduzir o risco de descolamento placentário entre mulheres com hipertensão crônica.(5,11) O tabagismo é um dos poucos fatores de risco modificáveis e está associado a um risco aumentado de 2,5 vezes de descolamento suficientemente grave para resultar em morte fetal, sendo que o risco aumenta em 40% para cada maço de cigarro fumado por dia.(16) A combinação de tabagismo e hipertensão tem um efeito sinérgico sobre o risco de descolamento (Quadro 1).
Quadro 1. Fatores de risco
» Sociodemográficos e comportamentais
· Idade materna ≥ 35 anos e < 20 anos
· Paridade ≥ 3
· Raça Negra
· Mães solteiras
· Tabagismo, uso de álcool e drogas
· Infertilidade de causa indeterminada
» Fatores maternos na gestação atual
· Síndromes hipertensivas – responsável por até 50% dos casos de DPP não traumáticos
· Hiper-homocisteinemia
· Trombofilia
· Diabetes pré-gestacional
· Hipotireoidismo
· Anemia
· Mal formação uterina
· Rotura Prematura de Membranas
· Corioamnionite
· Oligoâmnio/Polidrâmnio
· Placenta prévia
· Gestações múltiplas
· Trauma (automobilístico, brevidade do cordão, versão externa, torção do útero
gravídico, retração uterina intensa)
· Amniocentese/Cordocentese
» Fatores maternos em gestações anteriores
· Cesárea anterior
· Abortamentos
· Pré-eclâmpsia
· Natimorto
· Descolamento Prematuro de Placenta – aumenta o risco em 3% a 15 %.
Fonte: Traduzida de Tikkanen M. Placental abruption: epidemiology, risk factors and consequences. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011;90(2):140–9.(11)
Um aumento modesto no risco de descolamento também foi observado em mulheres com asma (OR ajustada 1,22, IC 95%
1,09-1,36). (5,11) As irmãs das mulheres que tiveram um DPP parecem apresentar maior risco de ter quadro semelhante (odds ratio de 1,7 a 2,1). (5)
Diagnóstico
O diagnóstico é eminentemente clínico, mas os achados de estudos de imagem, laboratório e pós-parto podem ser utilizados para apoiar o diagnóstico clínico. Mulheres com DPP agudo, classicamente, apresentam-se com sangramento vaginal leve a moderado e dor abdominal e/ou dor nas costas, acompanhadas de contrações uterinas. Em pacientes com sintomas clássicos, anormalidades da frequência cardíaca fetal ou ausência de batimentos e/ou coagulação intravascular disseminada apoiam fortemente o diagnóstico clínico e indicam DPP extenso.(6) O exame de ultrassonografia é útil para identificar um hematoma retroplacentário e para excluir outros distúrbios associados a sangramento vaginal e dor abdominal. Um hematoma retroplacentário é o achado clássico e apoia fortemente o diagnóstico clínico, mas está ausente em muitos pacientes.(6,10,17) Conquanto os piores resultados pareçam ocorrer quando há evidência ecográfica de um hematoma retroplacentário, a ausência de hematoma não exclui a possibilidade de descolamento grave porque ele pode ainda não ter se organizado. A sensibilidade dos achados para o diagnóstico é de apenas 25% a 60%, mas o valor preditivo positivo é alto (88%), quando estão presentes.(6,10,17) No pós-parto, a ausência de achados placentários característicos não exclui o diagnóstico. Num estudo multicêntrico, a avaliação normal e histopatológica da placenta só conseguiu confirmar o diagnóstico clínico em 30% dos casos (49/162).(5,6,11) Achados laboratoriais – O grau de hemorragia materna correlaciona-se com o grau de anormalidade hematológica; os níveis de fibrinogênio apresentam a melhor correlação com a gravidade do sangramento, a coagulação intravascular disseminada e a necessidade de transfusão de múltiplos produtos sanguíneos. Os valores iniciais de fibrinogênio de ≤200 mg/dL têm um valor preditivo positivo de 100% para hemorragia pós-parto grave, enquanto que níveis de ≥400 mg/dL têm um valor preditivo negativo de 79%.(5,6,11,20-24) O DPP leve pode não estar associado a quaisquer anormalidades dos testes de hemostasia comumente usados.(21) O DPP grave pode levar à coagulação intravascular disseminada (CIVD) e, em 10% a 20% desses leva ao óbito fetal.(21) O diagnóstico de CIVD aguda é confirmado pela demonstração de aumento da geração de trombina (por exemplo, diminuição do fibrinogênio) e aumento da fibrinólise (por exemplo, produtos elevados de degradação de fibrina [PDF] e D-dímero). Todavia os achados de laboratório sugestivos de CIVD leve precisam ser interpretados com cautela durante a gravidez devido aos aumentos normais relacionados à concentração de quase todos os fatores de coagulação e uma diminuição
leve normal na contagem de plaquetas que ocorrem fisiologicamente na gestação. (20)
Diagnóstico diferencial
Em mulheres grávidas com suspeita de descolamento, o diagnóstico diferencial de sangramento vaginal, acompanhado de dor e contrações, inclui trabalho de parto, placenta prévia, ruptura uterina e hematoma subcoriônico. Os sinais e sintomas do trabalho têm um início mais gradual do que os de descolamento. O início do trabalho (pré-termo ou termo) é caracterizado por contrações uterinas leves em intervalos infrequentes e/ou irregulares; as contrações tornam-se mais regulares e dolorosas ao longo do tempo e são acompanhadas por dilatação cervical e/ou apagamento. O muco que se acumulou no colo do útero pode ser eliminado como secreção clara, rosa ou ligeiramente sangrenta, às vezes, vários dias antes do início do parto. (5,11) A apresentação clínica característica da placenta prévia é sangramento vaginal indolor após 20 semanas de gestação, no entanto 10% a 20% das mulheres apresentam contrações uterinas associadas ao sangramento. Assim, o DPP e a placenta prévia podem ser difíceis de distinguir clinicamente, uma vez que o descolamento pode não estar associado à dor significativa; e, por sua vez, a placenta prévia pode não ser indolor. Em mulheres grávidas com hemorragia vaginal, uma ultrassonografia deve ser realizada para determinar se a placenta prévia é a fonte do sangramento. (6) A ruptura uterina é mais comum em mulheres com histerotomia prévia. Os sinais de ruptura uterina podem incluir anormalidades do ritmo cardíaco fetal, sangramento vaginal, dor abdominal constante, cessação das contrações uterinas, hipotensão materna e taquicardia. Muitos desses sintomas são comuns ao descolamento porque a ruptura uterina geralmente leva à DPP. (5)
Conduta
A conduta deve ser individualizada e depende da extensão e classificação do DPP, do comprometimento materno e fetal e da idade gestacional (Figura 1).
As gestantes com suspeita de DPP devem ser monitoradas avaliando-se o estado hemodinâmico materno (PA, pulso e diurese) e a vitalidade fetal.(4,6) A avaliação laboratorial materna deve incluir tipagem sanguínea, hemograma completo e coagulograma. Um teste simples, de baixo custo e com resultado rápido pode ser realizado para avaliar o estado de coagulação da gestante, através da coleta de 10ml de sangue em tubo de ensaio seco que deve ser mantido em temperatura ambiente. Após 7 a 10 minutos, deverá haver a formação de um coágulo firme; se isso não ocorrer, a coagulopatia está instalada. A ultrassonografia pode ser útil nos casos duvidosos, pois o diagnóstico é eminentemente clínico.(25,26) A qualquer sinal de hipotensão ou instabilidade hemodinâmica, deve-se instituir dois acessos venosos calibrosos com infusão de 1000 ml de solução cristaloide, com velocidade de infusão de 500 ml nos primeiros 10 minutos e manutenção com 250 ml/h mantendo-se débito urinário > 30mL/h. A monitorização cardíaca fetal contínua desde que o feto esteja em risco de hipoxemia ou desenvolver acidose. De um modo geral, nos casos de feto viável, quando o parto vaginal não for iminente, a via de parto preferida deve ser a abdominal por cesárea de emergência. Nos casos de feto vivo com cardiotocografia (CTG) categoria III e o parto vaginal for iminente (próximos 20 minutos), pode-se optar pelo parto vaginal espontâneo ou instrumental. Se parto vaginal não for iminente, deve-se indicar a cesárea. Nas situações de feto vivo com CTG categoria II: a via de parto dependerá da idade gestacional, dilatação cervical e se existe instabilidade fetal ou materna. Nos fetos vivos com CTG categoria I: a via de parto dependerá da estabilidade hemodinâmica materna e da idade gestacional. Na presença de feto morto e mãe hemodinamicamente estável, deve-se optar pelo parto vaginal. A amniotomia faz-se necessária para reduzir hemorragia materna e passagem de tromboplastina para a corrente sanguínea da mãe. A ocitocina pode ser administrada se houver necessidade de induzir o parto. O parto deverá ocorrer dentro de 4 a 6 horas e o quadro clínico reavaliado a cada hora.(4,6) Após o parto, a monitorização materna rigorosa impõe-se, principalmente quando se identifica a presença de útero de Couvelaire como achado intraoperatório.
Recorrência
As mulheres com DPP apresentam maior risco de descolamento em uma gravidez subsequente. De 3% a 15% das mulheres têm recorrência, em comparação com uma incidência basal de 0,4% a 1,3% na população em geral. Em um estudo longitudinal de base populacional, o risco de descolamento da placenta em uma gravidez subsequente foi de aproximadamente 6% em mulheres com descolamento em sua primeira gravidez contra 0,06% em mulheres sem DPP.(4,5,9,23) Após dois descolamentos consecutivos, o risco de um terceiro aumenta para 20% a 25%.(22,27) O risco de recorrência é maior após um DPP grave do que após um leve. Quando o quadro é suficientemente grave para levar ao óbito fetal, há uma incidência de 7% de DPP com morte fetal em uma gravidez futura.(4,23)
Descolamento crônico
As gestantes com este quadro apresentam hemorragia leve, crônica, intermitente e manifestações clínicas de doença placentária isquêmica que se desenvolvem ao longo do tempo, como oligo-hidrâmnia, restrição de crescimento fetal e pré-eclâmpsia.(4,5,11) Elas também correm o risco de ruptura prematura das membranas. Os estudos de coagulação, comumente, são normais. O exame ultrassonográfico pode identificar hematoma placentário (retromembranoso, marginal ou central), e o exame seriado pode revelar restrição de crescimento fetal e/ou oligo-hidrâmnia. O DPP, no segundo trimestre acompanhado de oligo-hidrâmnia, tem um prognóstico sombrio, incluindo altas taxas de morte fetal, parto prematuro e morbidade neonatal grave ou morte.(4,5,11,27,28) O exame histológico da placenta pode mostrar lesões crônicas, como deciduite crônica, necrose decidual, villite, vasculopatia decidual, infarto placentário, trombose intervilositária e deposição de hemossiderina.(19)
Referências
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