Mês: abril 2018

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Sludge do Líquido Aminiótico

Adanir I, et al. escreveram um artigo interessante no J Matern Fetal Neonatal Med. 2018 sobre sludge do líquido amniótico. Segue o resumo:

O objetivo do estudo é determinar a prevalência e significado clínico da presença do sludge do líquido amniótico em pacientes assintomáticas com alto risco de parto prematuro espontâneo, prospectivamente.

MATERIAL E MÉTODOS: Em nosso estudo, 99 pacientes com alto risco de parto prematuro espontâneo foram avaliados quanto à presença de sludge líquido amniótico com ultrassonografia transvaginal às 20-22, 26-28 e 32-34 semanas de gestação, prospectivamente; entre agosto de 2009 e outubro de 2010 no Hospital Universitário de Hacettepe. E esses pacientes foram acompanhados até final da gravidez e puerpério para avaliação dos resultados maternos e perinatais

RESULTADOS:

  • A prevalência de sludge líquido amniótico na população estudada foi de 19,6% (18/92).
  • As taxas de parto prematuro espontâneo em <37 semanas de gestação foram 66,7% (12/18), nos pacientes com sludge e 27,0% (20/74) nos pacientes sem sludge.
  • Pacientes com sludge apresentaram maior taxa de parto prematuro espontâneo (p = 0,002).
  • Uma proporção maior de neonatos nascidos de pacientes com sludge do líquido amniótico tinha uma morbidade neonatal (50% (9/18) vs. 24,3% (18/74), p = 0,044) e morreu no período perinatal, (p = 0,013) do que as nascidas de pacientes sem sludge.
  • Quando combinamos sludge e comprimento cervical (CL) (<25 mm) e o usamos como teste de triagem para identificar mulheres em risco de parto prematuro; capturou mais mulheres com parto prematuro, (p = 0,000)
  • Enquanto a sensibilidade do lodo foi de 37,5%, e a sensibilidade do CL foi de 34%, a sensibilidade do “sludge positivo ou CL ?25 mm” foi de 56% para o nascimento prematuro (NPT) no grupo de alto risco.

CONCLUSÕES:

  • A prevalência de sludge de líquido amniótico é de 19,6% e sludge é um fator de risco independente para parto prematuro espontâneo entre os pacientes assintomáticos de alto risco para o parto prematuro espontâneo.
  • O NPT é, de longe, a principal causa de mortalidade infantil e a prevenção do trabalho desparro prematuro tem sido uma meta ilusória.
  • Quando o sludge foi adicionado à triagem, podemos detectar mais casos de NPT.

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Resolução da insuficiência cervical aguda após antibióticos em um caso com Sludge (lama) de líquido amniótico

Lami Yeo 1 2 3, Roberto Romero 1 2 4 5 6 7, Tinnakorn Chaiworapongsa 2 3, Robert Para 1 2 3, Jeffrey Johnson 1 2 3, David Kmak 2, Eunjung Jung 1 3, Bo Hyun Yoon 1 8, Chaur-Dong Hsu 1 3 9
Afiliações 
DOI: 10.1080 / 14767058.2021.1881477

Resumo

           A insuficiência cervical geralmente se refere a uma condição na qual há dilatação cervical no meio do trimestre ou membranas corioamnióticas protuberantes na ausência de contrações uterinas. Tal condição é um fator de risco para aborto espontâneo no meio do trimestre ou parto prematuro precoce e está associada a resultados neonatais adversos. Tanto a infecção intra-amniótica quanto a inflamação verificada pela amniocentese foram identificadas em pacientes com insuficiência cervical e são fatores de mau prognóstico. Um subconjunto de pacientes com inflamação intra-amniótica não terá microrganismos demonstráveis ​​detectados por meio de cultivo ou métodos moleculares e, portanto, representam casos de inflamação intra-amniótica estéril. Sludge (lama / barro) de líquido amniótico (material hiperecogênico flutuante dentro do líquido amniótico próximo ao colo uterino) identificado na ultrassonografia é um biomarcador para infecção e inflamação intra-amniótica. Evidências recentes sugerem que a infecção intra-amniótica, bem como a inflamação intra-amniótica estéril, podem ser tratadas com sucesso com o uso de agentes antimicrobianos. Relatamos um caso único em que a administração de antibióticos na presença de insuficiência cervical no segundo trimestre, inflamação intra-amniótica estéril e sludge de líquido amniótico foi associada à resolução dos achados cervicais, conforme demonstrado tanto no exame ultrassonográfico quanto no espéculo. A paciente foi submetida com sucesso ao parto cesáreo eletivo com 36-2 / 7 semanas de gestação.

Palavras-chave: Amniocentese; CRP; interleucina-6; colo do útero curto; inflamação intra-amniótica estéril.

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Ingurgitamento Mamário

ORIENTAÇÕES SOBRE INGURGITAMENTO MAMÁRIO
O ingurgitamento mamário é o excesso de leite nas mamas, comum na fase de apojadura. Pode estar presente em decorrência de amamentação inadequada (início tardio, intervalo longos entre as mamadas, restrição do tempo de sucção), sucção incorreta, uso de sutiã inadequado, obstrução de ductos, malformações mamilares, interrupção da amamentação e o cuidado inadequado das mamas na fase puerperal.

Consequências:
• Dor e edema;
• Dificuldade da criança em realizar uma apreensão adequada;
• Traumas mamilares e mastite;
• Preocupação e estresse materno.

Intervenções:
• Identificar a causa do ingurgitamento;
• Proceder massagem delicada na mama, com movimentos circulares, especialmente nas regiões endurecidas e dolorosas, no sentido de tornar o leite mais fluido;
• Retirar o leite da mama até o ponto de conforto (ausência de dor);
• Realizar ordenha antes de iniciar a amamentação para obter a flexibilidade areolar;
• Estimular posições variadas de amamentação como invertida, a fim de auxiliar a retirada de leite dos pontos dolorosos;
• Oferecer à mãe apoio emocional e promover medidas de relaxamento;
• Orientar uso de um sutiã firme e bem ajustado ao tamanho da mama;
• Evitar o uso de conchas;
• Não usar calor local* excessivo; e
• Não suspender a amamentação, pois pode agravar o quadro de ingurgitamento.

Fonte: FEBRASGO – Manual de Aleitamento Materno 2015

O ingurgitamento mamário é consequência da retenção de leite e distensão alveolar, levando à compressão dos ductos e obstrução do fluxo de leite, acompanhados de edema, decorrente da congestão vascular e linfática (Giugliani, 2004; Nascimento et al., 2015). É mais comum em primíparas na primeira semana após o parto, mas pode ocorrer posteriormente. O ingurgitamento pode se restringir à região areolar ou afetar completamente uma ou ambas as mamas. O mamilo tende a se retrair e o leite sai com dificuldade. A criança não consegue pegar adequadamente.

Entre as causas mais frequentes do ingurgitamento, destacamos esvaziamento incompleto das mamas, início tardio da amamentação, mamadas com horários rígidos quanto ao intervalo e/ou duração, sucção incorreta, obstrução de ductos lactíferos, malformação mamilar e prematuridade.

As mamas ingurgitadas provocam preocupação, ansiedade e estresse na nutriz, em função da dor e do desconforto locais, dificuldade para o bebê fazer a pega adequada, interrupção da lactopoese e traumatismo mamilar, que será porta de entrada para futura mastite.
Nessas situações, a mãe necessita de apoio emocional e adoção de medidas de relaxamento. Em geral, o ingurgitamento é eliminado por meio de massagens suaves com movimentos circulares, especialmente nas áreas mais enrijecidas e dolorosas, para tornar o leite mais fluido, o que deve ser repetido antes de cada mamada para maior flexibilidade da aréola. O leite será extraído preferencialmente por técnica manual até se obter o conforto.

Recomenda-se o estímulo à posição invertida de amamentar para auxiliar a saída do leite das áreas mais dolorosas. Analgésicos comuns podem ser necessários. É fundamental o uso de sutiã firmemente ajustado ao tamanho das mamas de modo a mantê-las horizontalizadas. Não se recomenda uso de conchas, nem calor local. A amamentação não deve ser interrompida, pois isso pode acentuar o ingurgitamento. Ao contrário, amamentar de forma irrestrita, com livre demanda de horário é o que proporciona os melhores resultados, superiores aos obtidos com o uso da ocitocina (Renfrew et al., 2000).

Fonte: Rezende – Obstetrícia 13a. edição

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Gravidez Gemelar e Trigemelar

Informação para pacientes: Gravidez Gemelar (O Básico) – Adaptado de Uptodate 27/03/2022

O que são gêmeos idênticos e como eles acontecem?

Gêmeos idênticos acontecem quando 1 óvulo é fertilizado por 1 espermatozoide e depois se divide (logo depois que é fertilizado) para formar 2 embriões. Um “embrião” é o termo que os médicos usam para descrever quando um bebê começa a crescer. Para cada embrião cresce em um bebê.

Gêmeos idênticos têm todos os mesmos genes. Eles são do mesmo sexo e são muito parecidos. Gêmeos idênticos são menos comuns que gêmeos fraternos.

 

O que são gêmeos fraternos e como elas acontecem?

Gêmeos fraternos acontecem quando 2 óvulos diferentes são fertilizados por 2 espermatozoides diferentes. Então há dois embriões, cada um deles cresce em um bebê.

Gêmeos fraternos compartilham alguns, mas não todos, dos mesmos genes. Eles são como qualquer dois irmãos, mas apenas compartilham o mesmo aniversário. Gêmeos fraternos podem ser duas meninas, dois meninos, ou um menino e uma menina.

 

O que aumenta as chances de ter gêmeos?

Certas condições aumentam suas chances de ter gêmeos. Estes incluem:

● Estar na casa dos 30 anos ou mais

● Tomar remédios para ajudar a engravidar

● Ter um procedimento chamado “fertilização in vitro” (também chamado de “FIV”) para ajudar a engravidar

● Sua raça – Gravidez de gêmeos é mais comum em pessoas negras do que em pessoas asiáticas ou brancas.

● Ter um histórico familiar de gêmeos

Essas condições aumentam principalmente as chances de ter gêmeos fraternos apenas, não gêmeos idênticos.

 

Como meu médico ou parteira sabe que estou tendo gêmeos?

Quando seu médico ou parteira examiná-lo, eles sentirão o tamanho do seu útero (figura abaixo). Pessoas que estão tendo gêmeos geralmente têm um útero maior do que o esperado, dada a data provável do parto (estimada para 40 semanas). Além disso, no início da gravidez, seu médico ou parteira provavelmente solicitará a ultrassonografia usa ondas sonoras para criar imagens do interior do seu corpo. Isso mostra quantos embriões ou bebês estão em seu útero.

Imagem

Vou precisar de pré-natal especial?

Sim. Se você está grávida de gêmeos, você precisará de cuidados especiais de pré-natal. Você verá seu médico ou parteira mais vezes. Você também terá ultrassons frequentes para verificar como seus bebês estão crescendo. Mais tarde, na gravidez, você pode ter outros testes para verificar a saúde de seus bebês.

 

O que eu deveria saber sobre ter gêmeos?

Ter gêmeos é bem diferente de ter apenas 1 bebê. Seu médico ou parteira falará com você sobre quanto peso você deve ganhar e quão ativo você deve ser.

Eles também vão falar com você sobre problemas que são mais propensos a acontecer quando uma pessoa está grávida de gêmeos. O problema mais comum é que os bebês nascerão muito cedo, antes das 37 semanas de gravidez (3 ou mais semanas antes da idade gestacional estimada de 40 semanas). Os médicos usam a palavra “pré-termo” ou “prematuro” para bebês que nascem muito cedo.

Nascer cedo demais às vezes é um problema. Bebês prematuros são mais propensos a serem menores e precisam ficar no hospital por mais tempo após o nascimento. Eles também são mais propensos a ter problemas médicos, como problemas respiratórios.

Se seus gêmeos forem idênticos, seu médico ou parteira usará ultrassons para verificar um problema chamado “síndrome de transfusão de gêmeos para gêmeos”. Este é um problema com a placenta que às vezes pode acontecer em uma gravidez com gêmeos idênticos. (A placenta é o órgão dentro do útero que traz nutrientes e oxigênio ao bebê, e leva resíduos.) Se você tiver esse problema, seu médico ou parteira irá monitorá-lo de perto e sugerir tratamento, se necessário.

Pessoas que estão grávidas de gêmeos também são mais propensas a ter pressão alta durante a gravidez.

Como vou fazer o parto dos meus bebês?

Depende da posição dos bebês no útero, da saúde e da saúde dos seus bebês. Se você e seus bebês estão saudáveis e o primeiro bebê está vindo de cabeça, você pode ser capaz de ter os partos pela via vaginal (parto normal). Se não, o médico provavelmente fará uma cesariana (cirurgia para tirar os bebês).

 

Como saberei se meus gêmeos são idênticos ou fraternos?

Gêmeos do sexo oposto são sempre fraternos. Gêmeos do mesmo sexo podem ser fraternos ou idênticos.

Se seus gêmeos são do mesmo sexo, seu médico ou parteira pode ser capaz de dizer se eles são idênticos verificando sua placenta. Eles podem usar o ultrassom para fazer isso antes do nascimento, ou examinar a placenta após o nascimento. Às vezes, a única maneira de dizer se gêmeos são idênticos é fazendo exames de sangue nos bebês depois que eles nascem.

 

Posso amamentar meus bebês?

Se você quiser. A maioria das pessoas produz leite suficiente para amamentar gêmeos. Se seus bebês nascerem muito cedo, você pode precisar bombear e armazenar seu leite materno até que seus bebês sejam capazes de bebê-lo.

Você provavelmente vai querer trabalhar com uma especialista em amamentação, chamado de “consultora de lactação”. Dessa forma, você pode encontrar um cronograma e uma forma de amamentação que funcione melhor para você e seus bebês.

 

E se eu estiver tendo dificuldade em cuidar dos meus bebês?

Se você está tendo um momento difícil, tente obter alguma ajuda. Cuidar de gêmeos pode ser cansativo e estressante. Você pode querer pedir a amigos ou parentes para ajudá-lo. Muitos pais também acham útil participar de um grupo de apoio para pais de gêmeos. Dessa forma, eles podem falar com outros na mesma situação.

Gravidez múltipla

Perguntas frequentes: Gravidez

Como ocorre a gravidez múltipla?

Quais são algumas das causas da gravidez múltipla?

Quais são alguns sintomas da gravidez múltipla?

Preciso ganhar peso extra se estiver grávida de múltiplos?

Devo me exercitar se estiver grávida de múltiplos?

O risco de complicações é maior se eu estiver grávida de múltiplos?

Qual é a complicação mais comum da gravidez múltipla?

O que são corionicidade e amnionicidade?

Quais são os riscos associados aos bebês monocoriônicos?

Como a gravidez múltipla pode afetar meu risco de pré-eclâmpsia?

Como a gravidez múltipla pode afetar meu risco de diabetes gestacional?

Como a gravidez múltipla pode afetar o crescimento fetal?

Os testes para distúrbios genéticos são tão precisos em gestações múltiplas?

Como a gravidez múltipla pode afetar o parto?

A gravidez múltipla pode afetar meu risco de depressão pós-parto?

Posso amamentar se tiver múltiplos?

Glossário

Como ocorre a gravidez múltipla?

Uma gravidez com mais de um feto é chamada de gravidez múltipla . Se mais de um óvulo for liberado durante o ciclo menstrual e cada um for fertilizado por um espermatozóide, mais de um embrião poderá implantar e crescer em seu útero . Esse tipo de gravidez resulta em gêmeos fraternos (ou mais). Quando um único óvulo fertilizado se divide, resulta em múltiplos embriões idênticos. Esse tipo de gravidez resulta em gêmeos idênticos (ou mais). Gêmeos idênticos são menos comuns que gêmeos fraternos.

 

Quais são algumas das causas da gravidez múltipla?

O uso de medicamentos para fertilidade para induzir a ovulação geralmente causa a liberação de mais de um óvulo pelos ovários e pode resultar em gêmeos, trigêmeos ou mais. A fertilização in vitro (FIV) pode levar a uma gravidez múltipla se mais de um embrião for transferido para o útero. Múltiplos idênticos também podem resultar se o ovo fertilizado se separar após a transferência. Mulheres com mais de 35 anos têm mais probabilidade de liberar dois ou mais óvulos durante um único ciclo menstrual do que mulheres mais jovens. Portanto, é mais provável que mulheres mais jovens engravidem de múltiplos.

 

Quais são alguns sintomas da gravidez múltipla?

Mulheres grávidas de múltiplos podem ter doença da manhã ou sensibilidade mamária mais grave do que mulheres grávidas de um único feto. Eles também podem ganhar peso mais rapidamente. A maioria das gestações múltiplas é descoberta durante um exame de ultrassom .

 

Preciso ganhar peso extra se estiver grávida de múltiplos?

Geralmente, recomenda-se que as mulheres grávidas de múltiplos ganhem mais peso do que as mulheres grávidas de um feto. São necessárias 300 calorias extras por dia para cada feto. Por exemplo, se você estiver grávida de gêmeos, precisará de 600 calorias extras por dia. Para trigêmeos e mais, o ganho de peso deve ser individualizado.

 

Devo me exercitar se estiver grávida de múltiplos?

Manter-se ativo durante a gravidez múltipla é importante para sua saúde, mas pode ser necessário evitar exercícios extenuantes. Tente exercícios de baixo impacto, como natação, ioga pré-natal e caminhadas. Você deve procurar 30 minutos de exercício por dia. Se surgirem problemas durante a gravidez, pode ser recomendável evitar exercícios.

 

O risco de complicações é maior se eu estiver grávida de múltiplos?

O risco de certas complicações é maior se você estiver grávida de múltiplos. Provavelmente, você terá consultas de pré-natal mais frequentes com seu obstetra-ginecologista (ob-gin) ou outro profissional de saúde. A partir do segundo trimestre, você pode fazer exames de ultrassom a cada 4-6 semanas. Se houver suspeita de um problema, você poderá fazer testes especiais, como teste sem estresse ou perfil biofísico , e exames de ultra-som mais frequentes.

 

Qual é a complicação mais comum da gravidez múltipla?

A complicação mais comum da gravidez múltipla é o nascimento prematuro . Mais da metade de todos os gêmeos nascem prematuros. Trigêmeos e mais quase sempre nascem prematuros.

Os bebês nascidos antes das 37 semanas de gravidez podem ter um risco aumentado de problemas de saúde a curto e a longo prazo, incluindo problemas respiratórios, alimentares e de aquecimento. Outros problemas, como aprendizado e deficiências comportamentais, podem aparecer mais tarde na infância ou até na idade adulta. Bebês muito prematuros (aqueles que nasceram antes das 32 semanas de gravidez) podem morrer ou ter problemas graves de saúde, mesmo com os melhores cuidados.

Múltiplos prematuros também têm um risco maior do que bebês prematuros solteiros da mesma idade gestacional por complicações graves que podem levar à paralisia cerebral . As crianças nascidas com problemas relacionados ao pré-termo podem precisar de cuidados médicos ao longo da vida.

 

O que são corionicidade e amnionicidade?

No início de uma gravidez múltipla, é feito um exame de ultrassom para descobrir se cada bebê tem seu próprio córion (corionicidade) e saco amniótico (amnionicidade) . Existem três tipos de gêmeos:

  1. Dicoriônico-diamniótico – Gêmeos que têm seus próprios córions e sacos amnióticos. Eles normalmente não compartilham uma placenta e podem ser fraternos ou idênticos.
  2. Monocoriônico-diamniótico – Gêmeos que compartilham um coro, mas têm sacos amnióticos separados. Eles compartilham uma placenta e são idênticos.
  3. Monocoriônico-monoamniótico – Gêmeos que compartilham um coro e um saco amniótico. Eles compartilham uma placenta e são idênticos.

 

Quais são os riscos associados aos bebês monocoriônicos?

Bebês monocoriônicos têm um risco maior de complicações do que aqueles com placentas separadas. Um problema que pode ocorrer em bebês diamnióticos e monocoriônicos é a síndrome da transfusão de gêmeos e gêmeos (TTTS) . No TTTS, o fluxo sanguíneo entre os gêmeos fica desequilibrado. Um gêmeo doa sangue para o outro gêmeo. O gêmeo doador tem muito pouco sangue e o gêmeo receptor tem muito sangue. Quanto mais cedo o TTTS ocorre na gravidez, mais graves os resultados para um ou ambos os bebês.

Embora bebês monocoriônicos-monoamnióticos sejam raros, esse tipo de gravidez é muito arriscado. O problema mais comum é uma complicação do cordão umbilical . Mulheres com esse tipo de gravidez são monitoradas com mais frequência e provavelmente têm um parto cesáreo .

 

Como a gravidez múltipla pode afetar meu risco de pré-eclâmpsia?

A pré – eclâmpsia é um distúrbio da pressão arterial que geralmente começa após 20 semanas de gravidez ou após o parto. Ocorre mais frequentemente em gestações múltiplas do que em gestações únicas. Também tende a ocorrer mais cedo e é mais grave em gestações múltiplas.

A pré-eclâmpsia pode danificar muitos órgãos do corpo, mais comumente os rins, fígado, cérebro e olhos. A pré-eclâmpsia que piora e causa convulsões é chamada eclâmpsia . Quando a pré-eclâmpsia ocorre durante a gravidez, os bebês podem precisar ser entregues imediatamente, mesmo que não estejam totalmente crescidos.

 

Como a gravidez múltipla pode afetar meu risco de diabetes gestacional?

Mulheres portadoras de múltiplos têm um alto risco de diabetes gestacional . Essa condição pode aumentar o risco de pré-eclâmpsia e de desenvolver diabetes mellitus mais tarde na vida. Os recém-nascidos podem ter problemas respiratórios ou baixos níveis de açúcar no sangue. Dieta, exercício e, às vezes, medicação podem reduzir o risco dessas complicações.

 

Como a gravidez múltipla pode afetar o crescimento fetal?

Múltiplos são mais propensos a ter problemas de crescimento do que bebês solteiros. Múltiplos são chamados discordantes se um feto é muito menor que os outros. Crescimento discordante é comum em múltiplos. Nem sempre sinaliza um problema. Às vezes, porém, o crescimento restrito de um feto pode ser causado por uma infecção, TTTS ou um problema com a placenta ou cordão umbilical. Se houver suspeita de restrição de crescimento em um ou ambos os fetos, exames frequentes de ultrassom podem ser feitos para rastrear como os fetos estão crescendo.

 

Os testes para distúrbios genéticos são tão precisos em gestações múltiplas?

Os testes de triagem para desordens genéticas que usam uma amostra do sangue da mãe (testes de triagem sérica) não são tão sensíveis na gravidez múltipla. É possível obter um resultado positivo no teste de triagem quando nenhum problema está presente em nenhum dos fetos.

Os testes de diagnóstico de defeitos congênitos incluem amostragem das vilosidades coriônicas (CVS) e amniocentese . Esses testes são mais difíceis de realizar em múltiplos, porque cada feto deve ser testado. Também existe um pequeno risco de perda de um ou de todos os fetos. Os resultados desses testes podem mostrar que um feto tem um distúrbio, enquanto os outros não.

 

Como a gravidez múltipla pode afetar o parto?

A chance de parto cesáreo é maior com múltiplos. Em alguns casos, os gêmeos podem nascer por parto vaginal. Como seus bebês nascem depende do seguinte:

  • Número de bebês e posição, peso e saúde de cada bebê
  • Sua saúde e como está seu trabalho
  • A experiência do seu ginecologista ou outro profissional de saúde

 

A gravidez múltipla pode afetar meu risco de depressão pós-parto?

Ter múltiplos pode aumentar o risco de depressão pós-parto . Se você sentir intensos sentimentos de tristeza, ansiedade ou desespero que o impeçam de realizar suas tarefas diárias, informe o seu ginecologista ou outro membro da sua equipe de saúde.

 

Posso amamentar se tiver múltiplos?

Sim, mas pode levar alguma prática. Seu suprimento de leite aumentará para a quantidade certa. Você precisará comer alimentos saudáveis ??e beber bastante líquido. Especialistas em lactação estão disponíveis em muitos hospitais e em sua comunidade para ajudá-lo a resolver qualquer problema que possa ter.

 

Glossário

Amniocentese: Procedimento no qual o líquido amniótico e as células são retiradas do útero para teste. O procedimento usa uma agulha para retirar o líquido e as células do saco que contém o feto.

Amnionicidade: O número de membranas amnióticas (internas) que circundam os fetos em uma gravidez múltipla. Quando múltiplos fetos têm apenas um amnion, eles compartilham um saco amniótico.

Saco amniótico: saco cheio de líquido no útero de uma mulher. O feto se desenvolve nesse saco.

Perfil biofísico: um teste que usa o ultrassom para medir a respiração, o movimento, o tônus ??muscular e a freqüência cardíaca do feto. O teste também mede a quantidade de líquido no saco amniótico.

Defeitos congênitos : problemas físicos presentes no nascimento.

Paralisia Cerebral: um distúrbio do sistema nervoso que afeta o movimento, postura e coordenação. Este distúrbio está presente no nascimento.

Cesariana: Nascimento de um feto do útero através de uma incisão feita no abdômen da mulher.

Chorion: A membrana externa que circunda o feto.

Amostragem de vilosidades coriônicas (CVS): Procedimento no qual uma pequena amostra de células é retirada da placenta e testada.

Corionicidade: O número de membranas coriônicas (externas) que circundam os fetos em uma gravidez múltipla.

Testes de diagnóstico: testes que procuram uma doença ou causa de uma doença.

Discordante: Uma grande diferença no tamanho dos fetos em uma gravidez múltipla.

Eclampsia: convulsões que ocorrem durante a gravidez ou após a gravidez, associadas à pressão alta.

Embrião: estágio de desenvolvimento que começa na fertilização (união de um óvulo e esperma) e dura até 8 semanas.

Feto: O estágio do desenvolvimento humano além das 8 semanas completas após a fertilização.

Gêmeos Fraternos: Gêmeos que se desenvolveram a partir de dois ovos fertilizados diferentes.

Idade gestacional: quanto tempo uma mulher está na gravidez, geralmente relatada em semanas e dias.

Diabetes gestacional: Diabetes que começa durante a gravidez.

Gêmeos idênticos: gêmeos que se desenvolveram a partir de um único óvulo fertilizado que geralmente é geneticamente idêntico.

Fertilização in vitro (FIV): procedimento no qual um óvulo é removido do ovário da mulher, fertilizado em laboratório com o esperma do homem e depois transferido para o útero da mulher para obter uma gravidez.

Gravidez Múltipla: Uma gravidez em que existem dois ou mais fetos.

Teste sem estresse: teste no qual as alterações na freqüência cardíaca fetal são registradas usando um monitor eletrônico fetal.

Obstetra-Ginecologista (Ob-Gyn): Médico com treinamento e educação especiais em saúde da mulher.

Ovários: órgãos nas mulheres que contêm os óvulos necessários para engravidar e produzem hormônios importantes, como estrogênio, progesterona e testosterona.

Ovulação: A hora em que um ovário libera um ovo.

Placenta: Um órgão que fornece nutrientes e retira resíduos do feto.

Depressão pós-parto: Um tipo de transtorno depressivo do humor que se desenvolve no primeiro ano após o nascimento de uma criança. Esse tipo de depressão pode afetar a capacidade da mulher de cuidar de seu filho.

Pré-eclâmpsia: um distúrbio que pode ocorrer durante a gravidez ou após o parto, em que há pressão alta e outros sinais de lesão de órgãos. Esses sinais incluem uma quantidade anormal de proteína na urina, um baixo número de plaquetas, função renal ou hepática anormal, dor no abdômen superior, líquido nos pulmões ou dor de cabeça intensa ou alterações na visão.

Cuidados pré-natais: um programa de atendimento a uma mulher grávida antes do nascimento de seu bebê. Pré-termo: menos de 37 semanas de gravidez.

Testes de triagem: testes que procuram possíveis sinais de doença em pessoas que não apresentam sinais ou sintomas.

Síndrome de Transfusão de Gêmeos-Gêmeos (TTTS): Uma condição de gêmeos idênticos nos quais um gêmeo obtém mais sangue que o outro durante a gravidez.

Exame de ultrassom: teste em que as ondas sonoras são usadas para examinar as partes internas do corpo. Durante a gravidez, o ultra-som pode ser usado para verificar o feto.

Cordão Umbilical: Estrutura semelhante a cordão contendo vasos sanguíneos. Ele conecta o feto à placenta.

Útero: órgão muscular da pelve feminina. Durante a gravidez, este órgão mantém e nutre o feto.

Se você tiver outras dúvidas, entre em contato com seu obstetra-ginecologista.

FAQ188. Copyright Janeiro 2019 pelo Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas

Essas informações são projetadas como uma ajuda educacional para as pacientes e apresentam informações e opiniões atuais relacionadas à saúde da mulher. Não pretende ser uma declaração do padrão de atendimento, nem abrange todos os tratamentos ou métodos de atendimento adequados. Não substitui o julgamento profissional independente de um clínico assistente. Leia o aviso completo da ACOG .

Journal of Perinatal Medicine  Volume 46: Edição 8

O que há de novo na literatura sobre  gestações múltiplas

Anju Suhag e Vincenzo Berghella
DOI: https://doi.org/10.1515/jpm-2018-0304 Publicado on-line: 28 Set 2018

Múltiplas gestações estão associadas ao aumento do risco de perda da gravidez, parto prematuro (PTD), ruptura prematura da membrana (PPROM) e morbimortalidade perinatal. O TPD antes de 32 semanas em gêmeos está associado a uma maior taxa neonatal de paralisia cerebral, provavelmente relacionada a complicações neurológicas relacionadas à prematuridade, como hemorragia intraventricular de alto grau e leucomalácia periventricular. Esta edição do Journal of Perinatal Medicineapresenta perguntas interessantes sobre questões clínicas comuns relacionadas a gestações gemelares, como PTD e PPROM. Esta edição também lança luz sobre o uso inovador da sonografia quadridimensional (4D) no movimento fetal em gêmeos e na correlação dos níveis hormonais em gêmeos de técnicas reprodutivas artificiais. Essas observações interessantes abrem espaço para novas questões de pesquisa, o que ajudaria a avançar a ciência e o conhecimento na avaliação e gerenciamento de múltiplas gestações.

O’Brien et al. [ 1 ] estudaram a associação de corioamnionite histológica e tratamento com sulfato de magnésio em gestações únicas e dicoriônicas com PPROM. Foram estudadas 57 gravidezes. Os critérios de inclusão foram gestações com PPROM, gestações únicas e dicoriônicas com um saco intacto, internadas no hospital antes das 34 semanas de gestação. O desfecho primário foi corioamnionite histológica. Curiosamente, após o controle de variáveis ??demográficas, a corioamnionite histológica placentária foi associada à exposição pré-natal de sulfato de magnésio em gestação única com PPROM antes de 34 semanas, em comparação com gêmeos dicoriônicos com saco rompido de apresentar gêmeos (41% vs. 19%, ? 2= 6,46; P = 0,01). Os autores não relataram diferenças estatísticas entre gestações únicas e gêmeos em termos de outras variáveis ??e resultados perinatais, como corticosteroides pré-natais, uso de antibióticos, período de latência, idade gestacional ao nascimento, peso ao nascer e escore de Apgar <7. O estudo é limitado pelo desenho retrospectivo do estudo e pelo pequeno tamanho da amostra. A literatura relata maior prevalência de corioamnionite histológica no PROM prematuro e este estudo também sugere associação e não causalidade. Seria interessante estudar a mesma pergunta em indivíduos controle sem PPROM e também comparar resultados perinatais na PPROM com corioamnionite clínica e histológica. Os autores levantam questões interessantes para estudar o efeito do sulfato de magnésio pré-natal em indivíduos com PPROM em termos de dosagem, duração e idade gestacional à exposição (antes e após 28 semanas). Este estudo destaca observações importantes e abre as portas para novas pesquisas para identificar variáveis ??perinatais que podem afetar as ações biológicas do sulfato de magnésio na neuroproteção na gravidez.

Park et al. [ 2] estudaram os resultados das cerclagens indicadas pelo exame físico em gestações gemelares com insuficiência cervical aguda em comparação com gestações únicas. Os critérios de inclusão incluíram gestações únicas e gemelares com insuficiência cervical aguda com membranas intactas, que foram submetidas a exame físico indicado cerclagem entre 16 e 23 semanas. Antibióticos perioperatórios foram utilizados. Os tocolíticos não eram usados ??rotineiramente. Os desfechos primários, PTD espontâneo antes de 34 semanas de gestação, foram semelhantes nas gestações gemelares e gemelares [gêmeos, 56% (9/16) vs. solteiros, 53% (37/70), P = NS> 0,999]. Outros resultados, incluindo taxa de PTD antes de 28 semanas, intervalo de cerclagem ao parto e resultados neonatais foram semelhantes nos dois grupos. A análise multivariada mostrou que uma idade gestacional mais baixa na colocação de cerclagem e um tamanho maior de membranas visíveis (mais de 4 cm) foram associados independentemente a um maior risco de PTD antes de 28 semanas de gestação; no entanto, uma gestação gemelar e PTD anterior não foram fatores de risco para PTD com menos de 28 semanas e menos de 34 semanas. Este é um estudo importante que sugere que não há risco aumentado de exame físico indicado cerclagem em várias gestações, em comparação com gestações únicas com insuficiência cervical aguda.

AboEllail et al. [ 3 ] avaliaram a frequência de movimentos fetais em fetos únicos e gêmeos entre 12 e 19 semanas de gestação e para avaliar diferenças comportamentais fetais entre fetos únicos e gêmeos usando o ultra-som 4D. Este estudo único descobriu que o padrão comportamental fetal de gêmeos era semelhante aos fetos únicos nas 14–19 semanas de gestação; no entanto, as frequências de todos os oito movimentos nos fetos únicos eram significativamente maiores do que as dos fetos gêmeos entre as 14 e 19 semanas, o que é provavelmente devido ao espaço limitado no úteroem gêmeos. Os autores sugeriram mais estudos para entender o efeito da diminuição dos movimentos fetais com o avanço da idade gestacional em gestações gemelares no desenvolvimento e maturação fetal e neonatal. O desenvolvimento de literatura sobre avaliação do comportamento fetal usando a sonografia 4D é uma nova e empolgante ferramenta para avaliação da avaliação neurológica funcional antes e após o nascimento.

Povoa et al. [ 4] avaliaram prospectivamente os níveis de gonadotrofina coriônica ?-humana (hCG) e estradiol durante o primeiro trimestre de 47 gestações dicoriônicas e 50 gestações únicas da técnica de reprodução assistida (TARV) (com transferências frescas de embriões) que resultaram em nascidos vivos. Os autores relatam níveis significativamente mais altos de ?-hCG e estradiol em gêmeos em comparação às gestações únicas. Este estudo aponta para uma menor taxa de perda de gravidez em gêmeos resultantes de TARV em comparação às gestações únicas devido ao maior número de unidades feto-placentárias. Os autores sugerem, com razão, mais estudos para estabelecer a relação causa-efeito dos níveis hormonais e os resultados da gravidez em gestações gemelares da TARV. Seria interessante estudar os níveis hormonais e os resultados clínicos de gêmeos dicoriônicos e monocoriônicos da TARV (transferência de embriões frescos versus congelados).

Referências

INFORMAÇÕES DO ARTIGO

Publicado on-line:
28-09-2018
Publicado em Impressão:
25/10/2018
Informações sobre citações:
Journal of Perinatal Medicine, Volume 46, Edição 8, Páginas 823–824, eISSN 1619-3997, ISSN 0300-5577, DOI:  https://doi.org/10.1515/jpm-2018-0304 .

© 2018 Walter de Gruyter GmbH, Berlim / Boston.

POR QUE EU SOU A FAVOR DA PROGESTERONA NA PREVENÇÃO DO PARTO PREMATURO NA GRAVIDEZ GEMELAR

A carga perinatal do parto prematuro e da gravidez gemelar

Publicado pela primeira vez:04 de março de 2019
https://doi.org/10.1111/1471-0528.15361

Na obstetrícia moderna, a principal carga sobre os recursos dos serviços de saúde refere-se predominantemente a problemas neonatais que resultam do parto prematuro (Bérard et al., Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2012; 97: F329-34). Para os obstetras, pode-se gastar muito tempo em contato com a unidade de terapia intensiva neonatal e, algumas vezes, ter que organizar a transferência no útero quando não há berços de terapia intensiva disponíveis na maternidade local. Houve uma extensa pesquisa sobre diferentes intervenções para evitar essa complicação pré-natal. Atualmente, essas intervenções incluem o uso de progesterona (incluindo preparações naturais e sintéticas, bem como diferentes modos de administração), tocólise, cerclagem cervical e pessários.

Na edição de abril do BJOG , Jarde e colegas (páginas 556-67) relatam uma meta-análise de rede atualizada em ensaios clínicos randomizados comparando a eficácia da progesterona, cerclagem cervical e pessário na prevenção do parto prematuro em mulheres consideradas em risco para esse resultado que têm histórico prévio de parto prematuro, colo do útero encurtado ou algum outro fatores de risco indefinidos. A principal vantagem dessa metanálise é sua tentativa de desvendar a eficácia de cada uma dessas intervenções em relação à outra, usando comparações diretas e indiretas, em vez de apenas demonstrar um efeito benéfico sobre nenhum tratamento ou placebo. Os resultados desta revisão mostraram que a progesterona administrada por via vaginal resultou em uma redução de aproximadamente 50% nos nascimentos prematuros entre mulheres em risco geral, bem como aquelas com um parto prematuro anterior e aquelas com um colo do útero reduzido.

Essas informações são úteis para pacientes e médicos, pois oferecem uma opção eficaz e relativamente simples para evitar esse resultado em gestações subsequentes. No entanto, esta revisão não responde se existe algum benefício adicional no emprego de mais de uma dessas intervenções simultaneamente (isto é, a administração de progesterona vaginal com cerclagem cervical ou pessário), especialmente entre mulheres com colo do útero reduzido. Os autores indicaram que são necessárias mais pesquisas sobre o efeito de intervenções combinadas. A maioria dos recentes ensaios clínicos sobre prevenção de nascimentos prematuros avaliou apenas a eficácia da progesterona em vez de cerclagem cervical ou pessário. Conseqüentemente, em seu mini comentário, Shennan e Suff (página 568) destacaram que há heterogeneidade significativa nos resultados agrupados dos estudos com progesterona e que a maioria desses estudos foi classificada como de baixa ou baixa qualidade. Eles argumentam que é necessária uma pesquisa de maior qualidade a partir de estudos de intervenção única, especialmente aqueles em cerclagem cervical e pessário, antes que sejam feitas quaisquer tentativas para estudar intervenções combinadas.

A gravidez de gêmeos também utiliza recursos significativos dos serviços de saúde devido ao risco de parto prematuro, especialmente após um parto prematuro isolado (Schaaf et al. BJOG 2012; 119: 1624–9). Esse risco também aumenta na presença de uma morte intra-uterina em um dos gêmeos. Nas páginas 569–78, Mackie e colegas relatam uma revisão sistemática dos resultados dessas gestações após o desaparecimento espontâneo pré-natal de um gêmeo. Os dados desta revisão permitirão um aconselhamento mais preciso dos pacientes para gerenciar melhor as expectativas dos pacientes. Para gêmeos monocoriônicos e dicoriônicos, o risco de morte intra-uterina no co-gêmeo é de 41,0% e 22,4%, respectivamente, e o risco de nascimento prematuro entre 24 e 34 semanas de gestação é de 59% e 54%, respectivamente. O risco de morte neonatal é de 28% e 21% entre os gêmeos monocoriônicos e dicoriônicos, respectivamente. Também existem evidências de ressonância magnética cerebral (RNM) pré-natal e ressonância magnética pós-natal de morfologia cerebral anormal em pelo menos 20% dos casos. No mini-comentário acompanhante na página 579, Odibo enfatiza que esses achados são aplicáveis ??apenas a gestações gemelares com morte intra-uterina espontânea a partir de pelo menos 14 semanas de gestação e que cautela deve ser aplicada à morte fetal intra-uterina de um gêmeo após intervenções terapêuticas invasivas. Ele também destaca que nos EUA a definição de morte fetal intra-uterina geralmente se refere à perda de um gêmeo após 20 semanas de gestação. Essa diferença na definição de uma perda precoce da gravidez é relevante para os achados desta revisão, pois as chances de uma morte intra-uterina co-gêmea e morte neonatal para gêmeos monocoriônicos são pelo menos dobradas quando a primeira morte gêmea intra-uterina ocorre antes das 28 semanas de gestação, comparada com aqueles além dessa gestação, sugerindo que as complicações pré-natais e pós-natais citadas possam estar relacionadas à gestação. Embora os dados sobre a RM pré-natal do cérebro fetal sejam novos e interessantes, eles são aplicáveis ??apenas a gêmeos monocoriônicos, pois não é prática comum realizar imagens pré-natais do cérebro fetal para gestações dicoriônicas. Nesta revisão, o parto prematuro é a complicação mais comum no gêmeo sobrevivente, mas também há um risco significativo de mortalidade pré-natal e pós-natal para o co-gêmeo. Portanto, é imperativo que medidas como a transferência de embriões únicos sejam o padrão de tratamento para fertilização in vitro / tratamento com injeção intracitoplasmática de espermatozóides para infertilidade, a fim de minimizar o número de gestações múltiplas (Kemper et al. é aplicável apenas a gêmeos monocoriônicos, pois não é prática comum realizar imagiologia cerebral fetal pré-natal para gestações dicoriônicas. Nesta revisão, o parto prematuro é a complicação mais comum no gêmeo sobrevivente, mas também há um risco significativo de mortalidade pré-natal e pós-natal para o co-gêmeo. Portanto, é imperativo que medidas como a transferência de embriões únicos sejam o padrão de tratamento para fertilização in vitro / tratamento com injeção intracitoplasmática de espermatozóides para infertilidade, a fim de minimizar o número de gestações múltiplas (Kemper et al. é aplicável apenas a gêmeos monocoriônicos, pois não é prática comum realizar imagiologia cerebral fetal pré-natal para gestações dicoriônicas. Nesta revisão, o parto prematuro é a complicação mais comum no gêmeo sobrevivente, mas também há um risco significativo de mortalidade pré-natal e pós-natal para o co-gêmeo. Portanto, é imperativo que medidas como a transferência de embriões únicos sejam o padrão de tratamento para fertilização in vitro / tratamento com injeção intracitoplasmática de espermatozóides para infertilidade, a fim de minimizar o número de gestações múltiplas (Kemper et al.BJOG 2019; 126: 142–4).

 

 

Seguem as principais recomendações do Instituto Nacional de Saúde e Excelência em Cuidados (NICE) de 2011 sobre gravidez múltipla, incluindo gravidez trigemelar:

Recomendações

As pessoas têm o direito de se envolver em discussões e tomar decisões informadas sobre seus cuidados, conforme descrito em seus cuidados .

Tomar decisões usando a orientação da NICE explica como usamos as palavras para mostrar a força (ou a certeza) de nossas recomendações e possui informações sobre a prescrição de medicamentos (incluindo uso off label), diretrizes profissionais, normas e leis (incluindo consentimento e capacidade mental) e salvaguarda.

Caixa 1 Corionicidade e amnionicidade

Tipos de gravidez gemelar
Gêmeos diamnióticos dicoriônicos Cada bebê tem uma placenta e um saco amniótico separados.
Gêmeos diamnióticos monocoriônicos Ambos os bebês compartilham uma placenta, mas têm sacos amnióticos separados.
Gêmeos monoamnióticos monocoriônicos Ambos os bebês compartilham uma placenta e um saco amniótico.
Tipos de gravidez tripla
Trigêmeos triannióticos tricoriônicos Cada bebê tem uma placenta e um saco amniótico separados.
Trigêmeos triannióticos dicoriônicos Um bebê tem uma placenta separada e 2 dos bebês compartilham uma placenta. Todos os três bebês têm sacos amnióticos separados.
Trigêmeos diamnióticos dicoriônicos Um bebê tem uma placenta e um saco amniótico separados e 2 dos bebês compartilham um saco amniótico e placenta.
Trigêmeos triannióticos monocoriônicos Todos os 3 bebês compartilham uma placenta, mas cada um tem seu próprio saco amniótico.
Trigêmeos diamnióticos monocoriônicos Todos os 3 bebês compartilham uma placenta. Um bebê tem um saco amniótico separado e 2 bebês compartilham um saco.
Trigêmeos monoamnióticos monocoriônicos Todos os 3 bebês compartilham uma placenta e um saco amniótico.

1.1 Determinação da idade gestacional e corionicidade

Idade gestacional

1.1.1mulheres oferta com um gêmeo ou gravidez tripla um primeiro trimestre Ecografia para estimar a idade gestacional e determinar corionicidade e amnionicity (idealmente, estes devem ser todos realizados no mesmo varredura, ver recomendações 1.1.3 e 1.1.4). Para recomendações sobre a triagem cromossômica, consulte as recomendações 1.4.3 a 1.4.8 . [2011, alterado em 2019]

1.1.2Estime a idade gestacional do bebê maior em uma gravidez de gêmeos ou trigêmeos para evitar o risco de estimar isso de um bebê com patologia de crescimento precoce. [2011]

Corionicidade e amnionicidade

1.1.3Determine a corionicidade e a amnionicidade no momento da detecção de uma gravidez gemelar ou tripla por ultrassom usando:

  • o número de massas placentárias
  • presença de membrana (s) amniótica (s) e espessura da membrana
  • o lambda ou sinal de T. [2011, alterado em 2019]

1.1.4Atribua nomenclatura a bebês (por exemplo, superior e inferior, ou esquerda e direita) em uma gravidez de gêmeos ou trigêmeos e documente isso claramente nas notas da mulher para garantir consistência durante toda a gravidez. [2011]

1.1.5Se uma mulher com uma gravidez gêmea ou tripla se apresentar após 14 +0 semanas, determine corionicidade e amnionicidade na primeira oportunidade por ultra-som, usando o seguinte:

  • o número de massas placentárias
  • presença de membrana (s) amniótica (s) e espessura da membrana
  • o lambda ou sinal T
  • sexo fetal discordante. [2011, alterado em 2019]

1.1.6Se não for possível determinar corionicidade ou amnionicidade por ultrassom no momento da detecção da gravidez de gêmeos ou trigêmeos, procure uma segunda opinião de um ultrassonografista sênior ou encaminhe a mulher a um profissional de saúde competente na determinação de corionicidade e amnionicidade por ultra-sonografia o mais rápido possível. [2011, alterado em 2019]

1.1.7Se for difícil determinar a corionicidade, mesmo após o encaminhamento (por exemplo, porque a mulher reservou a gravidez no final da gravidez), gerencie a gravidez como uma gravidez monocoriônica até prova em contrário. [2011]

1.1.8Forneça treinamento regular para que os ultrassonógrafos possam identificar o sinal lambda ou o sinal T com precisão e confiança. Os ultrassonografistas menos experientes devem receber apoio de colegas seniores. [2011]

1.1.9 Otreinamento deve abranger as medidas de ecografia necessárias para mulheres que reservam após 14 +0 semanas e deve enfatizar que os riscos associados à gravidez de gêmeos e trigêmeos são determinados pela corionicidade e não pela zigosidade. [2011]

1.1.10Realize auditorias clínicas regulares para avaliar a precisão da determinação da corionicidade e da amnionicidade. [2011, alterado em 2019]

1.1.11Se as visualizações da ultra-sonografia transabdominal forem ruins por causa de um útero retrovertido ou alto IMC, use uma ultra-sonografia transvaginal para determinar a corionicidade e a amnionicidade. [2011, alterado em 2019]

1.1.12Não use exames de ultra-som tridimensionais (3-D) para determinar corionicidade e amnionicidade. [2011, alterado em 2019]

1.1.13 Asredes devem acordar caminhos de tratamento para gerenciar todas as gestações gemelares e trigêmeos, a fim de garantir que cada mulher tenha um plano de cuidados adequado à corionicidade e amnionicidade de sua gravidez. [2011, alterado em 2019]

1.2 Cuidados gerais

Informação e apoio emocional

1.2.1Explique com sensibilidade os objetivos e os possíveis resultados de todos os testes de triagem e diagnóstico para mulheres com gravidez gêmea ou tripla, a fim de minimizar sua ansiedade. [2011]

Dieta, estilo de vida e suplementos nutricionais

1.2.2Dê às mulheres com uma gravidez gêmea ou tripla o mesmo conselho sobre dieta, estilo de vida e suplementos nutricionais dos cuidados pré-natais de rotina (consulte as diretrizes da NICE sobre cuidados pré – natais para gestações não complicadas ). [2011]

1.2.3Esteja ciente da maior incidência de anemia em mulheres com gravidez gêmea ou tripla em comparação com mulheres com gravidez única. [2011]

1.2.4Realize um hemograma completo de 20 a 24 semanas para identificar as mulheres com uma gravidez gêmea ou tripla que precisam de suplementação precoce de ferro ou ácido fólico (isso é um complemento ao teste de anemia na consulta de rotina recomendada na diretriz do NICE) pré – natal para gestações não complicadas ). Repita com 28 semanas, como nos cuidados pré-natais de rotina. [2011]

1.3 Assistência pré-natal e intraparto

Cuidado pré natal

1.3.1 Oatendimento clínico pré-natal para mulheres com gravidez gêmea ou tripla deve ser fornecido por uma equipe multidisciplinar designada, composta por:

  • uma equipe principal de obstetras especializadas , parteiras e ultrassonografistas especialistas, todos com experiência e conhecimento no gerenciamento de gestações gemelares e triplas
  • uma equipe aprimorada para referências, que deve incluir:
    • um profissional de saúde mental perinatal
    • fisioterapeuta de saúde da mulher
    • um especialista em alimentação infantil
  • um nutricionista. [2011, alterado em 2019]

1.3.2Os membros da equipe aprimorada devem ter experiência e conhecimento relevantes para gestações gemelares e trigêmeos. [2011]

1.3.3Não encaminhe rotineiramente todas as mulheres com gravidez gêmea ou tripla à equipe aprimorada, mas baseie a decisão de se referir às necessidades de cada mulher. [2011]

1.3.4Coordenar o atendimento clínico de mulheres com gravidez gêmea ou tripla para:

  • minimizar o número de visitas ao hospital
  • prestar cuidados o mais próximo possível da casa da mulher
  • fornecer continuidade de cuidados dentro e entre hospitais e a comunidade. [2011]

1.3.5A equipe principal deve oferecer informações e apoio emocional específico para gestações gemelares e trigêmeos em seu primeiro contato com a mulher e oferecer oportunidades contínuas para discussões e conselhos adicionais, incluindo:

  • saúde mental e bem-estar pré-natal e pós-natal
  • nutrição pré-natal (ver recomendação 1.2.2 )
  • os riscos, sintomas e sinais do trabalho de parto prematuro e a necessidade potencial de corticosteróides para a maturação pulmonar fetal
  • época provável do nascimento (consulte a seção 1.9 no momento do nascimento) e possíveis modos de nascimento (consulte a seção 1.10 no modo de nascimento)
  • amamentação
  • parentalidade. [2011]

Cuidados intraparto

1.3.6 Oatendimento intraparto de mulheres com gravidez gêmea ou tripla deve ser prestado por uma equipe multidisciplinar de obstetras e parteiras que tenham experiência e conhecimento em gerenciamento de gestações gêmeas e triplas no período intraparto. [2019]

Para descobrir por que o comitê fez a recomendação de 2019 sobre cuidados intra-parto e como isso pode afetar a prática, consulte .

Agenda de consultas pré-natais especializadas

A agenda de consultas especializadas também é mostrada como parte de um recurso de assistência pré-natal de gravidez múltipla produzido pela Twins Trust e endossado pela NICE.

Gravidez gêmea diamniótica dicoriônica

1.3.7Ofereça às mulheres com gravidez gemelar diamniótica dicoriônica descomplicada pelo menos 8 consultas pré-natais com um profissional de saúde da equipe principal. Pelo menos 2 dessas consultas devem ser realizadas com o obstetra especialista.

  • Combine compromissos com digitalizações quando o comprimento da garupa-coroa mede de 45,0 mm a 84,0 mm (aproximadamente 11 + 2 semanas a 14 +1 semanas) e depois em gestações estimadas de 20, 24, 28, 32 e 36 semanas.
  • Ofereça compromissos adicionais sem digitalizações às 16 e 34 semanas. [2011, alterado em 2019]
Gravidez gêmea diamniótica monocoriônica

1.3.8Ofereça às mulheres com gravidez gemelar diamniótica monocoriônica descomplicada pelo menos 11 consultas pré-natais com um profissional de saúde da equipe principal. Pelo menos 2 dessas consultas devem ser realizadas com o obstetra especialista.

  • Combine compromissos com digitalizações quando o comprimento da garupa-coroa mede de 45,0 mm a 84,0 mm (aproximadamente 11 + 2 semanas a 14 +1 semanas) e depois em gestações estimadas de 16, 18, 20, 22, 24, 26, 28, 30 , 32 e 34 semanas. [2011, alterado em 2019]
Gravidez trianniótica tripla (tricoriônica, dicoriônica ou monocoriônica)

1.3.9Ofereça às mulheres com gravidez triplicada trianniótica tricoriônica descomplicada pelo menos 9 consultas pré-natais com um profissional de saúde da equipe principal. Pelo menos 2 dessas consultas devem ser realizadas com o obstetra especialista.

  • Combine compromissos com digitalizações quando o comprimento da garupa-coroa mede de 45,0 mm a 84,0 mm (aproximadamente 11 + 2 semanas a 14 +1 semanas) e depois em gestações estimadas de 20, 24, 26, 28, 30, 32 e 34 semanas.
  • Ofereça um compromisso adicional sem uma verificação às 16 semanas. [2011 , alterado em 2019]

1.3.10Ofereça às mulheres com gravidez trianniótica dicoriônica ou trianniótica monocoriônica pelo menos 11 consultas pré-natais com um profissional de saúde da equipe principal. Pelo menos 5 dessas consultas devem ser realizadas com o obstetra especialista.

  • Combine compromissos com digitalizações quando o comprimento da garupa-coroa mede de 45,0 mm a 84,0 mm (aproximadamente 11 + 2 semanas a 14 +1 semanas) e depois em gestações estimadas de 16, 18, 20, 22, 24, 26, 28, 30 , 32 e 34 semanas. [2011, alterado em 2019]
Gestações gemelares e trigêmeos com um amnion compartilhado

1.3.11Ofereça às mulheres com uma gravidez gemelar ou tripla, que envolvam um cuidado compartilhado com um ânion, de um consultor de um centro de medicina fetal de nível terciário (ver recomendação 1.7.1 ). [2011]

1.4 Complicações fetais

Informações sobre a triagem

1.4.1Um profissional de saúde com experiência em cuidar de mulheres com gestações com gêmeos e trigêmeos deve oferecer informações e aconselhamento às mulheres antes e após cada teste de triagem. [2011]

1.4.2Informar as mulheres com uma gravidez gêmea ou tripla sobre a complexidade das decisões que possam ser necessárias, dependendo dos resultados da triagem, incluindo diferentes opções de acordo com a corionicidade e a amnionicidade da gravidez. [2011, alterado em 2019]

Triagem de condições cromossômicas

Gravidez gêmea

1.4.3Ofereça às mulheres com uma gravidez gemelar informações e triagem para a síndrome de Down, síndrome de Edwards e síndrome de Patau, conforme descrito no programa de rastreamento de anomalias fetais do NHS (FASP). [2019]

Gravidez tripla

1.4.4Antes de oferecer a triagem para a síndrome de Down, síndrome de Edwards e síndrome de Patau, forneça às mulheres com uma gravidez trigêmea informações sobre:

  • a maior probabilidade de síndrome de Down, síndrome de Edwards e síndrome de Patau na gravidez tripla
  • as diferentes opções de triagem
  • o aumento da taxa de falsos positivos nos testes de triagem na gravidez tripla
  • maior probabilidade de receberem testes invasivos
  • maior probabilidade de complicações de testes invasivos
  • os riscos físicos e implicações psicológicas a curto e longo prazo relacionados à redução fetal seletiva. [2011, alterado em 2019]

1.4.5Os profissionais de saúde que pesquisam a síndrome de Down, a síndrome de Edwards e a síndrome de Patau na gravidez com trigêmeos tricoriônicos devem:

  • mapear as posições fetais
  • use a translucência nucal e a idade materna para rastrear a síndrome de Down, a síndrome de Edwards e a síndrome de Patau quando o comprimento da garupa-coroa mede de 45,0 mm a 84,0 mm (aproximadamente 11 + 2  semanas a 14 +1  semanas)
  • calcular a chance de síndrome de Down, síndrome de Edwards e síndrome de Patau para cada feto. [2011, alterado em 2019]

1.4.6Encaminhe as mulheres com uma gravidez trigonométrica dicoriônica e monocoriônica que desejam fazer a triagem da síndrome de Down, síndrome de Edwards e síndrome de Patau a um centro de medicina fetal de nível terciário. [2019]

1.4.7Não use a triagem sérica do segundo trimestre para a síndrome de Down em gestações triplas. [2011, alterado em 2019]

Encaminhamento após triagem

1.4.8Encaminhe mulheres com qualquer tipo de gravidez tripla com maior chance de síndrome de Down, síndrome de Edwards ou síndrome de Patau (use um limiar de 1 em 150 a termo) a um especialista em medicina fetal em um centro de medicina fetal de nível terciário . [2011, alterado em 2019]

Para descobrir por que o comitê fez as recomendações de 2019 sobre a triagem da síndrome de Down, síndrome de Edwards e síndrome de Patau e como elas podem afetar a prática, consulte a .

Triagem de anormalidades estruturais

1.4.9Oferecer rastreamento para anormalidades estruturais (como anormalidades cardíacas) em gestações com gêmeos e trigêmeos, como no pré-natal de rotina; consulte as diretrizes da NICE sobre cuidados pré – natais para gestações não complicadas e o programa de triagem de anomalias fetais do NHS . [2011]

1.4.10Considere agendar exames de ultrassom em gestações triplas e gêmeas com uma idade gestacional um pouco mais tarde do que nas gestações únicas e esteja ciente de que as varreduras levarão mais tempo para serem realizadas. [2011]

1.4.11Reserve 45 minutos para a verificação de anomalias em gestações gemelares e triplas (como recomendado pelo FASP). [2011]

1.4.12Reserve 30 minutos para exames de crescimento em gestações gemelares e triplas. [2011]

Triagem para parto prematuro

Veja também a seção 1.5 sobre a prevenção do parto prematuro.

1.4.13Explique às mulheres e seus familiares ou prestadores de cuidados (conforme o caso) que:

  • elas têm um risco maior de parto prematuro espontâneo (consulte a seção 1.9 sobre o momento do nascimento) do que as mulheres com uma gravidez única e
  • esse risco aumenta ainda mais se eles tiverem outros fatores de risco, como parto prematuro espontâneo em uma gravidez anterior. [2019]

1.4.14Não use o teste de fibronectina fetal sozinho para prever o risco de parto prematuro espontâneo na gravidez de gêmeos e trigêmeos. [2019]

1.4.15Não use o monitoramento da atividade uterina em casa para prever o risco de parto prematuro espontâneo na gravidez de gêmeos e trigêmeos. [2019]

Para descobrir por que o comitê fez as recomendações de 2019 sobre a triagem para o parto prematuro (e por que eles não fizeram uma recomendação sobre a triagem do comprimento do colo do útero) e como elas podem afetar a prática, consulte a .

Triagem para restrição do crescimento fetal e síndrome da transfusão feto-fetal no primeiro trimestre

1.4.16Não ofereça mulheres com rastreamento de gravidez gêmea ou tripla para restrição do crescimento fetal ou síndrome de transfusão feto-fetal no primeiro trimestre. [2019]

Para descobrir por que o comitê fez essa recomendação de 2019 e como isso pode afetar a prática, consulte .

Monitoramento diagnóstico para restrição do crescimento fetal em gestações dicoriônicas de gêmeos e triglicérides

1.4.17Não use palpação abdominal ou medidas da altura da sínfise-fundo para monitorar a restrição do crescimento fetal em uma gravidez gêmea dicoriônica ou tripla tricoriônica. [2019]

1.4.18Em cada ultrassonografia de 24 semanas, ofereça às mulheres um diagnóstico dicoriônico de gêmeos tricíclicos ou trigêricos para monitoramento da discordância de peso fetal usando 2 ou mais parâmetros biométricos e níveis de líquido amniótico. Para avaliar os níveis de líquido amniótico, meça a bolsa vertical mais profunda (DVP) em ambos os lados da membrana amniótica. [2019]

1.4.19Continue monitorando a discordância do peso fetal em intervalos que não excedam:

  • 28 dias para mulheres com gravidez gêmea dicoriônica
  • 14 dias para as mulheres com gravidez trigêrica tripla. [2019]

1.4.20Calcular e documentar a discordância estimada do peso fetal (EFW) para gêmeos dicoriônicos usando a fórmula abaixo [2019] : (EFW feto maior – EFW feto menor) ÷ EFW feto maior

1.4.21Calcular e documentar a discordância EFW para trigêmeos tricoriônicos usando a fórmula abaixo [2019] : (maior feto da EFW – menor feto da EFW) largest maior feto da EFW e (maior feto da EFW – feto médio da EFW) largest maior feto da EFW

1.4.22Aumente a monitoração diagnóstica no segundo e terceiro trimestres para pelo menos semanalmente e inclua avaliação doppler do fluxo da artéria umbilical de cada bebê, se:

  • existe uma discordância EFW igual ou superior a 20% e / ou
  • o EFW de qualquer um dos bebês está abaixo do 10º percentil para a idade gestacional. [2019]

1.4.23Encaminhe mulheres com gravidez dicoriônica ou trigêmeo tricoriônico a um centro de medicina fetal de nível terciário, se houver uma discordância no EFW de 25% ou mais e o EFW de qualquer um dos bebês estiver abaixo do 10o percentil para a idade gestacional, porque isso é clinicamente importante indicador de restrição seletiva de crescimento fetal. [2019]

Para descobrir por que o comitê fez as recomendações de 2019 sobre monitoramento diagnóstico para restrição do crescimento fetal em gestações dicoriônicas gêmeas e trigêmeos tricoriônicos, e como elas podem afetar a prática, consulte a .

Monitoramento diagnóstico para complicações da monocorionicidade na gravidez de gêmeos e trigêmeos

Uma gravidez monocoriônica de gêmeos ou trigêmeos é aquela em que qualquer bebê compartilha uma placenta e uma membrana coriônica (externa). Isso inclui gêmeos monocoriônicos e trigêmeos dicoriônicos e monocoriônicos.

1.4.24Ofereça às mulheres o monitoramento simultâneo da síndrome da transfusão feto-fetal, restrição do crescimento fetal e sequência de policitemiaemia de anemia gêmea em estágio avançado (TAPS) em todas as avaliações por ultrassom para monitorar efetivamente todas as complicações da monocorionicidade. Explique que a probabilidade relativa de cada complicação muda com o avanço da gestação, mas que todas elas podem ocorrer em qualquer idade gestacional. [2019]

Síndrome transfusional feto-fetal

1.4.25Oferecer monitoramento diagnóstico para a síndrome de transfusão feto-fetal a mulheres com gravidez monocoriônica de gêmeos ou trigêmeos. Monitorar com ultra-som a cada 14 dias, de 16 semanas até o nascimento. [2019]

1.4.26Use a avaliação por ultrassom, com uma membrana amniótica visível na imagem de medição, para monitorar a síndrome de transfusão feto-fetal. Meça a profundidade da DVP do líquido amniótico em ambos os lados da membrana amniótica. [2019]

1.4.27Aumente a frequência do monitoramento diagnóstico da síndrome de transfusão feto-fetal no segundo e terceiro trimestre da mulher para pelo menos semanalmente se houver preocupações sobre diferenças entre o nível de líquido amniótico dos bebês (uma diferença na profundidade da DVP de 4 cm ou mais ) Inclua avaliação doppler do fluxo da artéria umbilical para cada bebê. [2019]

1.4.28Encaminhe a mulher a um centro de medicina fetal de nível terciário se for diagnosticada síndrome da transfusão feto-fetal, com base no seguinte:

  • o saco amniótico de um bebê tem uma profundidade de DVP menor que 2 cm e
  • o saco amniótico de outro bebê tem uma profundidade de DVP de:
    • 8 cm antes de 20 +0  semanas de gravidez ou
    • mais de 10 cm a partir de 20 +0  semanas. [2019]

1.4.29Encaminhe a mulher ao seu obstetra especialista nomeado para gravidez múltipla no segundo ou terceiro trimestre para avaliação e monitoramento adicionais se:

  • o saco amniótico de um bebê tem uma profundidade de DVP na faixa normal e
  • o saco amniótico de outro bebê tem uma profundidade de DVP de:
    • menos de 2 cm ou
    • 8 cm ou mais. [2019]
Para descobrir por que o comitê fez as recomendações de 2019 sobre monitoramento diagnóstico para complicações da monocorionicidade, incluindo a síndrome da transfusão feto-fetal, e como elas podem afetar a prática, consulte a .
Restrição do crescimento fetal na gravidez monocoriônica

1.4.30Não use palpação abdominal ou medidas da altura da sínfise-fundo para monitorar a restrição do crescimento fetal em mulheres com uma gravidez gêmea ou trigêmea monocoriônica. [2019]

1.4.31Em cada ultrassonografia a partir de 16 semanas, ofereça às mulheres com um diagnóstico de gravidez monocoriônica de gêmeos ou trigêmeos, para discordância de peso fetal, usando 2 ou mais parâmetros biométricos (além da avaliação do nível de líquido amniótico). Para avaliar os níveis de líquido amniótico, meça a DVP em ambos os lados da membrana amniótica. [2019]

1.4.32Continue monitorando as mulheres com gravidez gêmea ou tripla monochoriônica quanto à discordância do peso fetal em intervalos que não devem exceder 14 dias. [2019]

1.4.33Calcular e documentar a discordância de EFW em gêmeos monocoriônicos usando a fórmula abaixo [2019] : (EFW feto maior – feto menor EFW) ÷ feto maior EFW

1.4.34O obstetra especialista nomeado deve revisar os pesos fetais estimados dos trigêmeos dicoriônicos e monocoriônicos e calcular a discordância da EFW com base no entendimento das implicações da corionicidade. [2019]

1.4.35Aumente a monitoração diagnóstica no segundo e terceiro trimestres para pelo menos semanalmente e inclua a avaliação doppler do fluxo da artéria umbilical de cada bebê, se:

  • existe uma discordância EFW igual ou superior a 20% e / ou
  • o EFW de qualquer um dos bebês está abaixo do 10º percentil para a idade gestacional. [2019]

1.4.36Encaminhe as mulheres com gravidez monocoriônica de gêmeos ou trigêmeos a um centro de medicina fetal de nível terciário, se houver uma discordância do EFW de 25% ou mais e o EFW de qualquer um dos bebês estiver abaixo do 10º percentil para a idade gestacional, porque esta é uma indicador clinicamente importante de restrição seletiva de crescimento fetal. [2019]

Para descobrir por que o comitê fez as recomendações de 2019 sobre o monitoramento diagnóstico da restrição do crescimento fetal na gravidez monocoriônica e como elas podem afetar a prática, consulte a .
Sequência de policitemia de anemia gêmea

1.4.37Oferecer monitoramento semanal por ultrassom para TAPS a partir de 16 semanas de gravidez usando o pico de velocidade sistólica da artéria cerebral média (MCA-PSV) a mulheres cujas gestações são complicadas por:

  • síndrome transfusional feto-fetal tratada com laser fetoscópico ou com
  • restrição seletiva de crescimento fetal (definida por uma discordância de EFW de 25% ou mais e um EFW de qualquer bebê abaixo do 10º percentil para a idade gestacional). [2019]

1.4.38Para mulheres com gravidez monocoriônica, com uma das seguintes características:

  • comprometimento cardiovascular (como hidropisia fetal ou cardiomegalia) ou
  • polidrâmnio isolado inexplicado ou
  • a artéria umbilical anormal realiza medições de MCA-PSV por ultrassom para ajudar a detectar TAPS em estágio avançado e solicita orientação médica imediatamente a um especialista em medicina fetal de nível superior. [2019]
Para descobrir por que o comitê fez as recomendações de 2019 sobre o monitoramento diagnóstico do TAPS e como elas podem afetar a prática, consulte a .

1.5 Prevenção do parto prematuro

O comitê não fez nenhuma recomendação sobre progesterona vaginal para prevenir o parto prematuro em gestações gemelares por causa de evidências emergentes nessa área (ver ) O NICE realizará uma atualização excepcional com base nas novas evidências quando estiver disponível.

1.5.1Não ofereça progesterona intramuscular para prevenir o parto prematuro espontâneo em mulheres com gravidez gêmea ou tripla. [2019]

1.5.2Não ofereça as seguintes intervenções (isoladamente ou em combinação) rotineiramente para evitar o parto prematuro espontâneo em mulheres com gravidez gêmea ou tripla:

  • pessário árabe
  • descanso de cama
  • cerclagem cervical
  • tocolíticos orais. [2019]
Para descobrir por que o comitê fez as recomendações de 2019 sobre a prevenção do parto prematuro (e por que eles não fizeram uma recomendação sobre progesterona vaginal) e como eles podem afetar a prática, consulte a .

Corticosteróides

1.5.3Informe as mulheres com gravidez gêmea ou tripla sobre o risco aumentado de parto prematuro (consulte a recomendação 1.4.13 ) e sobre os benefícios dos corticosteróides direcionados. [2011]

1.5.4Não use corticosteróides únicos ou múltiplos não rotulados (de rotina) na gravidez de gêmeos ou trigêmeos. Informar as mulheres de que não há benefício no uso não direcionado de corticosteróides. [2011]

1.6 Complicações maternas

Hipertensão

1.6.1Meça a pressão arterial e teste a urina para verificar a presença de distúrbios hipertensivos em cada consulta pré-natal em uma gravidez de gêmeos e trigêmeos, de acordo com as diretrizes da NICE sobre cuidados pré – natais para gestações não complicadas . [2011]

1.6.2Aconselhe as mulheres com gravidez gêmea ou tripla a tomar aspirina em baixa dose [ 1 ] diariamente, de 12 semanas até o nascimento dos bebês, se tiverem 2 ou mais dos fatores de risco especificados nas diretrizes da NICE sobre hipertensão durante a gravidez . [2011, alterado em 2019]

1.7 Indicações para encaminhamento a um centro de medicina fetal de nível terciário

1.7.1Busque a opinião de um consultor de um centro de medicina fetal de nível terciário para:

  • gestações com um amnion compartilhado:
    • gêmeos monoamnióticos monocoriônicos
    • trigêmeos diamnióticos dicoriônicos
    • trigêmeos diamnióticos monocoriônicos
    • trigêmeos monoamnióticos monocoriônicos
  • gestações complicadas por um dos seguintes:
    • discordância de peso fetal (igual ou superior a 25%) e EFW de qualquer um dos bebês abaixo do décimo centil para a idade gestacional
    • anomalia fetal (estrutural ou cromossômica)
    • morte fetal discordante
    • síndrome transfusional feto-fetal
    • sequência de perfusão arterial reversa dupla (TRAP)
    • gêmeos ou trigêmeos unidos
    • suspeita de TAPS (ver recomendações 1.4.37 e 1.4.38 ). [2011, alterado em 2019]

1.8 Planejando o nascimento: informações e apoio

1.8.1A partir das 24 semanas de gravidez de gêmeos ou trigêmeos, discuta com a mulher (e seus familiares ou prestadores de cuidados, conforme o caso) seus planos e desejos para o nascimento de seus bebês. Forneça informações personalizadas para a gravidez de cada mulher, levando em consideração suas necessidades e preferências. Revise essas conversas sempre que indicado clinicamente e sempre que a mulher quiser. [2019]

1.8.2Garantir que o seguinte foi discutido até 28 semanas, o mais tardar:

  • local de nascimento e a possível necessidade de transferência em caso de parto prematuro
  • tempo e possíveis modos de nascimento
  • analgesia durante o trabalho de parto (ou cesariana)
  • monitorização cardíaca fetal intraparto
  • gestão da terceira etapa do trabalho. [2019]

1.8.3Siga as diretrizes da NICE sobre a experiência do paciente nos serviços adultos do NHS para saber como fornecer informações e se comunicar com as mulheres, suas famílias e prestadores de cuidados. [2019]

Para descobrir por que o comitê fez as recomendações de 2019 sobre o planejamento do nascimento e como elas podem afetar a prática, consulte a .

1.9 Momento do nascimento

Informação pré-natal para mulheres

1.9.1Explique às mulheres com uma gravidez gemelar que cerca de 60 em 100 gestações gemelares resultam em nascimento espontâneo antes das 37 semanas. [2019]

1.9.2Explique às mulheres com gravidez tripla que cerca de 75 em 100 gestações triplas resultam em nascimento espontâneo antes das 35 semanas. [2019]

1.9.3Explique às mulheres com uma gravidez gêmea ou tripla que o nascimento prematuro espontâneo e o nascimento prematuro planejado estão associados a um risco aumentado de admissão em uma unidade neonatal. [2019]

1.9.4Explique às mulheres com uma gravidez gêmea diamniótica dicoriônica não complicada que:

  • o nascimento planejado a partir de 37 +0  semanas não parece estar associado a um risco aumentado de resultados adversos neonatais graves e
  • continuar a gravidez além de 37 +6  semanas aumenta o risco de morte fetal. [2019]

1.9.5Explique às mulheres com uma gravidez gêmea diamniótica monocoriônica não complicada que:

  • o nascimento planejado a partir de 36 +0 semanas não parece estar associado a um risco aumentado de resultados adversos neonatais graves e
  • continuar a gravidez além de 36 +6 semanas aumenta o risco de morte fetal. [2019]

1.9.6Explique às mulheres com uma gravidez gemelar monoamniótica monocoriônica não complicada que o parto planejado entre 32 +0 e 33 +6  semanas não parece estar associado a um risco aumentado de resultados adversos neonatais graves. Explique também que:

  • esses bebês geralmente precisam ser admitidos na unidade neonatal e têm um risco aumentado de problemas respiratórios
  • continuar a gravidez além de 33 +6  semanas aumenta o risco de morte fetal. [2019]

1.9.7Explique às mulheres com uma gravidez trianniótica tricianiônica ou trianniótica tricoriônica não complicada que continuar a gravidez além de 35 +6  semanas aumenta o risco de morte fetal. [2019]

1.9.8Explique às mulheres com uma gravidez tripla monocianiônica trianniótica ou uma gravidez tripla que envolve uma amnião compartilhada que o momento do nascimento será decidido e discutido com cada mulher individualmente. [2019]

Quando oferecer o parto planejado

1.9.9Ofereça o parto planejado às 37 semanas a mulheres com gravidez gêmea diamniótica dicoriônica não complicada. [2019]

1.9.10Ofereça o nascimento planejado da seguinte forma, após a consideração de um curso de corticosteroides pré-natais (consulte a seção sobre corticosteróides maternos na diretriz da NICE sobre parto prematuro e nascimento):

  • às 36 semanas para mulheres com gravidez gemelar diamniótica monocoriônica não complicada
  • entre 32 +0 e 33 +6  semanas para mulheres com gravidez gemelar monoamniótica monocoriônica não complicada
  • às 35 semanas para mulheres com gravidez trianniótica tricoriônica ou trianniótica tricoriônica não complicada. [2019]

1.9.11Ofereça uma avaliação individual para determinar o momento do parto planejado em mulheres com uma das seguintes opções:

  • uma gravidez complicada de gêmeos ou trigêmeos
  • uma gravidez trigonométrica trianniótica monocoriônica
  • uma gravidez tripla que envolve um amnion compartilhado. [2019]

1.9.12Para as mulheres que recusam o parto planejado no momento recomendado nas recomendações 1.9.9 e 1.9.10, faça consultas semanais com o obstetra especialista. Em cada consulta, ofereça uma ultra-sonografia e realize avaliações do nível de líquido amniótico e doppler do fluxo da artéria umbilical de cada bebê, além das varreduras quinzenais de crescimento fetal. [2019]

Para descobrir por que o comitê fez as recomendações de 2019 sobre o momento do nascimento e como elas podem afetar a prática, consulte .

1,10 Modo de nascimento

Gravidez gemelar: diamniótico dicoriônico ou diamniótico monocoriônico

1.10.1Explique às mulheres com uma gravidez gemelar descomplicada que planejam seu modo de nascimento que o parto vaginal planejado e a cesariana planejada são escolhas seguras para elas e seus bebês, se todas as opções a seguir se aplicarem:

  • a gravidez continua sem complicações e progrediu além de 32 semanas
  • não há contra-indicações obstétricas ao parto
  • o primeiro bebê está em uma apresentação cefálica (de cabeça para baixo)
  • não há discordância significativa de tamanho entre os gêmeos. [2019]

1.10.2Explique às mulheres com uma gravidez gemelar não complicada que, para as mulheres que dão à luz após 32 semanas (consulte a recomendação 1.10.1):

  • mais de um terço das mulheres que planejam um parto vaginal passa por uma cesariana
  • quase todas as mulheres que planejam uma cesariana têm uma, mas algumas mulheres têm um parto vaginal antes que a cesariana possa ser realizada
  • um pequeno número de mulheres que planejam um parto vaginal precisará de uma cesariana de emergência para dar à luz o segundo gêmeo após o nascimento vaginal do primeiro gêmeo. [2019]

1.10.3Ofereça cesariana a mulheres se o primeiro gêmeo não for cefálico no momento do nascimento planejado. [2019]

1.10.4Ofereça cesariana a mulheres em trabalho de parto prematuro estabelecido entre 26 e 32 semanas, se o primeiro gêmeo não for cefálico. [2019]

1.10.5Ofereça uma avaliação individualizada do modo de nascimento às mulheres em suspeita, diagnóstico ou parto prematuro estabelecido antes de 26 semanas. Leve em consideração os riscos da cesariana (consulte as diretrizes da NICE sobre parto prematuro e parto ) e a chance de sobrevivência dos bebês. [2019]

Gravidez gêmea: monoamniótico monocoriônico

1.10.6Ofereça uma cesariana para mulheres com gravidez gemelar monoamniótica monocoriônica:

  • no momento do nascimento planejado (entre 32 +0 e 33 +6  semanas) ou
  • após o diagnóstico de qualquer complicação na gravidez que exija parto ou parto mais cedo
  • se ela estiver em trabalho de parto prematuro estabelecido, e a idade gestacional sugerir que existe uma chance razoável de sobrevivência dos bebês (a menos que o primeiro gêmeo esteja próximo do parto vaginal e um obstetra sênior aconselhe a continuação do parto vaginal). [2019]

Gravidez tripla

1.10.7Ofereça uma cesariana para mulheres com gravidez tripla:

  • no momento do nascimento planejado (35 semanas) ou
  • após o diagnóstico de qualquer complicação na gravidez que exija parto ou parto mais cedo
  • se ela estiver em trabalho de parto prematuro estabelecido, e a idade gestacional sugerir que existe uma chance razoável de sobrevivência dos bebês. [2019]
Para descobrir por que o comitê fez as recomendações de 2019 sobre o modo de nascimento e como elas podem afetar a prática, consulte .

1.11 Monitoramento fetal durante o trabalho de parto na gravidez gemelar

Informação pré-natal para mulheres

1.11.1 Após28 semanas de gravidez, discuta a cardiotocografia contínua com mulheres com uma gravidez gemelar e seus familiares ou prestadores de cuidados (conforme o caso) e trate de quaisquer preocupações. Explique que as recomendações sobre cardiotocografia são baseadas em evidências de mulheres com uma gravidez única porque há uma falta de evidências específicas para a gravidez de gêmeos ou bebês prematuros. [2019]

1.11.2Explique à mulher que a cardiotocografia contínua é usada para monitorar os batimentos cardíacos dos bebês e suas contrações trabalhistas, e que:

  • permite o monitoramento simultâneo de ambos os bebês
  • pode restringir sua mobilidade
  • traços normais mostram que os bebês estão lidando bem com o trabalho de parto; se os traços não forem normais, haverá menos certeza sobre a condição dos bebês
  • é normal observar alterações no padrão da frequência cardíaca fetal durante o trabalho de parto e isso não significa necessariamente que há um problema
  • as descobertas do cardiotocógrafo são usadas para ajudar a tomar decisões durante o trabalho de parto e nascimento, mas elas também serão baseadas em seus desejos, sua condição e a de seus bebês. [2019]

Monitoramento intraparto

1.11.3Ofereça cardiotocografia contínua a mulheres com uma gravidez gemelar que estejam em trabalho de parto estabelecido e tenham mais de 26 semanas de gravidez. [2019]

1.11.4Realize uma ultra-sonografia portátil quando o parto estabelecido começar, para confirmar qual gêmeo é qual, a apresentação de cada gêmeo e para localizar os corações fetais. [2019]

1.11.5Não ofereça ausculta intermitente a mulheres com uma gravidez gemelar que estejam em trabalho de parto estabelecido e tenham mais de 26 semanas de gravidez. [2019]

1.11.6Para as mulheres entre 23 0 e 25 +6 semanas de gravidez que estão em trabalho de parto estabelecido, envolvem um obstetra sênior em discussões com a mulher e os membros da família dela ou cuidadores sobre como monitorar os batimentos cardíacos fetais. [2019]

1.11.7Ao realizar cardiotocografia:

  • use monitores de cardiotocografia de canal duplo para permitir o monitoramento simultâneo de ambos os corações fetais
  • documento no cardiotocógrafo e nos registros clínicos a que pertence o traço de cardiotocografia a que bebê
  • monitorar eletronicamente o pulso materno e exibi-lo simultaneamente no mesmo traço de cardiotocografia. [2019]

1.11.8Considere separar as frequências cardíacas fetais em 20 batimentos / minuto, se houver dificuldade em diferenciar entre elas. [2019]

1.11.9Classifique e interprete a cardiotocografia de acordo com a tabela 10 da diretriz do NICE sobre atendimento intraparto de mulheres e bebês saudáveis, levando em consideração que:

  • a gravidez gemelar deve ser considerada um fator de risco clínico fetal ao classificar um traço de cardiotocografia como ‘anormal’ versus ‘não tranquilizador’
  • a estimulação do couro cabeludo fetal não deve ser realizada na gravidez gemelar para obter segurança após um traço de cardiotocografia categorizado como ‘patológico’. [2019]

Revendo cardiotocografia

1.11.10Realize avaliações sistemáticas de ambos os cardiotocógrafos pelo menos a cada hora e com maior frequência se houver preocupações. [2019]

1.11.11Em cada avaliação sistemática, documente qual vestígio de cardiotocografia pertence a qual bebê. [2019]

1.11.12Esteja ciente da possibilidade de monitorar o mesmo bebê duas vezes. Em cada revisão de cardiotocografia, verifique se a sincronicidade gêmea não está ocorrendo. [2019]

Gestão baseada em cardiotocografia

Para definições dos traços de cardiotocografia ‘suspeitos’ e ‘patológicos’, consulte a tabela 11 da diretriz da NICE sobre cuidados intraparto para mulheres e bebês saudáveis.

1.11.13 Se o monitoramento abdominal for malsucedido ou houver preocupações sobre a sincronicidade dos corações fetais:

  • envolver um obstetra sênior e parteira sênior
  • aplique um eletrodo de couro cabeludo fetal ao primeiro bebê (somente após 34 semanas e se não houver contra-indicações) enquanto continua o monitoramento abdominal do segundo bebê
  • realizar uma ecografia ao lado da cama para confirmar as frequências cardíacas fetais
  • se o monitoramento continuar insatisfatório, considere uma cesariana. [2019]

1.11.14Se o traço do cardiotocógrafo for classificado como ‘suspeito’ no primeiro bebê durante o parto estabelecido:

  • envolver o obstetra sênior e a parteira sênior
  • corrija quaisquer causas reversíveis
  • aplique um eletrodo no couro cabeludo fetal ao primeiro bebê (somente após 34 semanas e se não houver contra-indicações) enquanto continua o monitoramento abdominal do segundo bebê. [2019]

1.11.15Se o traço do cardiotocógrafo for classificado como ‘patológico’ no primeiro bebê durante o parto estabelecido:

  • envolver o obstetra sênior e a parteira sênior
  • discuta com a mulher e seus familiares ou cuidadores o possível uso da amostra de sangue fetal do primeiro bebê a partir de 34 semanas, se os benefícios provavelmente superam os riscos potenciais. [2019]

1.11.16Ao oferecer amostragem de sangue fetal na gravidez de gêmeos, discuta com a mulher e seus familiares ou cuidadores que, se uma amostra de sangue não puder ser obtida, é provável que ela precise de uma cesariana. [2019]

1.11.17Se os resultados da amostragem de sangue fetal não estiverem disponíveis dentro de 20 minutos ou a amostragem de sangue fetal estiver contra-indicada, ofereça uma cesariana imediata às mulheres com uma gravidez gêmea. [2019]

1.11.18Se o traço do cardiotocógrafo for classificado como ‘patológico’ no primeiro bebê durante o segundo estágio do trabalho de parto:

  • envolver o obstetra sênior e a parteira sênior
  • avaliar se um parto vaginal assistido é uma opção
  • se o parto vaginal não for uma opção ou não puder ser alcançado em 20 minutos, ofereça uma cesariana imediata. [2019]

1.11.19Se o traço cardiotocográfico do segundo bebê for classificado como ‘suspeito’ ou ‘patológico’ durante o parto estabelecido antes do nascimento do primeiro bebê:

  • envolver o obstetra sênior e a parteira sênior
  • se o parto vaginal do segundo bebê não puder ser alcançado em 20 minutos, discuta a realização de uma cesariana com a mulher e seus familiares ou prestadores de cuidados. [2019]

1.11.20Após o nascimento do primeiro bebê:

  • continuar monitorando o segundo bebê usando cardiotocografia
  • se houver cardiotocografia “suspeita” ou “patológica” e o parto vaginal não puder ser alcançado em 20 minutos, discuta a realização de uma cesariana com a mulher e seus familiares ou prestadores de cuidados. [2019]

1.11.21Após o nascimento dos dois bebês, considere prender duas vezes o cordão umbilical para permitir a coleta de amostras de gases no sangue do cordão umbilical. Verifique se as amostras estão rotuladas corretamente para cada bebê. [2019]

Para descobrir por que o comitê fez as recomendações de 2019 sobre o monitoramento fetal durante o trabalho de parto e como elas podem afetar a prática, consulte .

1,12 Analgesia

1.12.1Discuta opções de analgesia e anestesia com mulheres (e seus familiares ou prestadores de cuidados, conforme o caso), estejam planejando um parto vaginal ou cesariana. Certifique-se de que essa discussão ocorra até 28 semanas, o mais tardar. [2019]

1.12.2Ofereça uma epidural a mulheres com gravidez gêmea ou tripla que optarem por um parto vaginal. Explique que é provável que:

  • melhorar a chance de sucesso e o momento ideal do parto vaginal assistido de todos os bebês
  • permitir um parto mais rápido por cesariana de emergência, se necessário. [2019]

1.12.3Ofereça anestesia regional a mulheres com gravidez gêmea ou tripla que estejam fazendo cesariana. [2019]

Para descobrir por que o comitê fez as recomendações de 2019 sobre analgesia e como elas podem afetar a prática, consulte .

1,13 Gerenciando o terceiro estágio do trabalho

Avaliando risco

1.13.1Comece a avaliar o risco de hemorragia pós-parto em mulheres com gravidez gêmea ou tripla no período pré-natal e continue durante o trabalho de parto e no terceiro estágio (consulte a seção sobre fatores de risco para hemorragia pós-parto na diretriz da NICE sobre cuidados intraparto para mulheres saudáveis ??e bebês). [2019]

1.13.2Ofereça a cada mulher uma avaliação individualizada de seu risco de hemorragia pós-parto e explique que a gravidez múltipla é um fator de risco para aumento da perda de sangue no parto. [2019]

Gestão

1.13.3Com 28 semanas de gravidez, discuta as opções para gerenciar o terceiro estágio do trabalho de parto com mulheres com gravidez gêmea ou tripla. [2019]

1.13.4Não ofereça tratamento fisiológico do terceiro estágio para mulheres com gravidez gêmea ou tripla. [2019]

1.13.5Oferecer às mulheres com gravidez gêmea ou tripla um gerenciamento ativo do terceiro estágio . Explique que está associado a um menor risco de hemorragia pós-parto e / ou transfusão de sangue. [2019]

1.13.6Considere o manejo ativo do terceiro estágio com uterotônicos adicionais para mulheres com 1 ou mais fatores de risco (além de uma gravidez gemelar ou trigêmea) para hemorragia pós-parto. [2019]

Transfusão de sangue

1.13.7Com 28 semanas de gravidez, discuta com as mulheres com gravidez gêmea ou tripla a necessidade potencial de transfusão de sangue, incluindo a necessidade de acesso intravenoso. Documente esta discussão nas anotações da mulher. [2019]

1.13.8No início do trabalho de parto estabelecido em mulheres com uma gravidez gemelar ou tripla:

  • garantir que o acesso intravenoso esteja disponível para que transfusão de sangue imediata e líquidos intravenosos possam ser administrados, se necessário
  • tirar uma amostra de sangue materno para um hemograma completo e grupo e salvar . [2019]

1.13.9Certifique-se de que a transfusão de sangue apropriada esteja disponível para administração urgente. [2019]

Para descobrir por que o comitê fez as recomendações de 2019 sobre o gerenciamento do terceiro estágio do trabalho e como elas podem afetar a prática, consulte .

Termos usados ??nesta diretriz

Gerenciamento ativo da terceira etapa

Em um parto vaginal, o manejo ativo consiste em 10 UI de ocitocina por injeção intramuscular imediatamente após o nascimento do último bebê e antes de o cordão ser preso e cortado. Em uma cesariana, consiste em 5 UI de ocitocina por injeção intravenosa imediatamente após o nascimento do último bebê e antes de o cordão ser preso e cortado.

Amnionicidade

O número de amnions (membranas internas) que envolvem bebês em uma gravidez múltipla. As gestações com 1 amnion (para que todos os bebês compartilhem um saco amniótico) são descritas como monoamnióticas; gravidezes com 2 amnions são diamniotic; e gravidezes com 3 amnions são triannióticas. Veja também a caixa 1 .

Corionicidade

O número de membranas coriônicas (externas) que cercam os bebês em uma gravidez múltipla. Se houver apenas 1 membrana, a gravidez é descrita como monocoriônica; se houver 2, a gravidez é dicoriônica; e se houver 3, a gravidez é tricoriônica. Gestações gêmeas monocoriônicas e trigêmeos monocoriônicas ou dicoriônicas trazem riscos mais altos porque os bebês compartilham uma placenta. Veja também a caixa 1 .

Síndrome transfusional feto-fetal

A síndrome de transfusão feto-fetal (STF) ocorre quando o sangue se move de um bebê para outro. O bebê que perde o sangue é chamado de doador e o bebê que recebe o sangue é chamado de destinatário. A síndrome da transfusão feto-fetal é uma complicação de gestações múltiplas monocoriônicas decorrentes da circulação placentária compartilhada. Também é conhecida como síndrome de transfusão de gêmeos para gêmeos em gestações gemelares.

Agrupe e salve

Este é um processo de amostragem de sangue. Consiste em um grupo sanguíneo e uma triagem de anticorpos para determinar o grupo sanguíneo da mulher e se ela possui anticorpos atípicos para células vermelhas no sangue. Se houver anticorpos atípicos, o laboratório fará um trabalho adicional para identificá-los. Isso permitirá que o sangue seja emitido em uma emergência muito rapidamente.

Obstetra especialista

Um obstetra com especial interesse, experiência e conhecimento em lidar com gravidez múltipla e que trabalha regularmente com mulheres com gravidez múltipla.

Centro de medicina fetal de nível terciário

Um centro regional especializado em medicina fetal (ou supra-regional) que possui uma equipe multidisciplinar com experiência e infraestrutura para avaliar e gerenciar gestações complicadas de gêmeos e trigêmeos. Isso inclui o fornecimento de intervenções ou terapias fetais complexas, por exemplo, ablação a laser fetoscópica para a síndrome de transfusão feto-fetal; e interrupção seletiva da gravidez usando técnicas como oclusão do cordão fetoscópico ou ablação por radiofreqüência.

Sequências de policitemia de anemia gêmea

As seqüências de policitemia de anemia gêmea (TAPS) são uma complicação que afeta as gestações monocoriônicas de gêmeos ou tripletos. É uma forma rara e crônica de transfusão feto-fetal causada pela união de vasos sangüíneos finos que conectam as circulações fetais na placenta. Apresenta-se quando há contagens desiguais de sangue entre os gêmeos no útero. Quando o TAPS ocorre, o gêmeo receptor corre o risco de aumentar sucessivamente o hemograma, chamado policitemia, e o gêmeo doador, por perda progressiva de sangue ou anemia. O TAPS ocorre sem as diferenças nos níveis de fluidos amnióticos entre os fetos (poli-hidrâmnio-oligo-hidrâmnio), geralmente observados no FFTS.

[ 1 ] No momento da publicação (setembro de 2019), a aspirina não possuía uma autorização de comercialização no Reino Unido para esta indicação. O prescritor deve seguir as orientações profissionais relevantes, assumindo total responsabilidade pela decisão. O consentimento informado deve ser obtido e documentado. Consulte as orientações de Prescrição do Conselho Médico Geral : prescrição de medicamentos não licenciados para obter mais informações.

Disponível na íntegra em: 

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0047714/

Publicado em

Medicações Oftalmológicas na Gravidez

Em primeiro lugar, como se trata de um tema bem específico, as doenças oculares devem ser acompanhadas por um oftalmologista. Este sim é o profissional responsável por diagnosticar e tratar as doenças oculares em quaisquer fases da vida, incluindo a gravidez.

Porém, como de vez em quando me perguntam se determinados medicamentos podem ser usados ou não na gravidez, compilei alguns artigos que explicam de forma mais detalhada sobre o assunto.

A absorção sistêmica de medicamentos oftálmicos tópicos é um fenômeno bem estabelecido e pode contribuir para efeitos sistêmicos não intencionais. Estes efeitos são geralmente insignificantes em pacientes saudáveis, mas devem ser considerados cuidadosamente em populações selecionadas, como em mulheres grávidas e crianças. Existem várias maneiras de minimizar a absorção sistêmica de medicamentos tópicos, mas esses métodos não o impedem completamente. Portanto, uma consideração cuidadosa deve ser tomada para evitar efeitos sistêmicos não intencionais.

A pequena capacidade de armazenamento e a rápida eliminação de medicamentos pelas lágrimas limitam a absorção de medicamentos oftálmicos tópicos. Como resultado, os medicamentos oculares são frequentemente extremamente potentes para atingir concentrações clinicamente significativas no olho. Um colírio padrão tem um volume de 50 ?l, enquanto o fórnix conjuntival só é capaz de acomodar 10 ?l, levando à perda imediata de 80% do volume da gota (2). Dos medicamentos que permanecem, alguns são absorvidos pela córnea e conjuntiva, enquanto o restante flui pelos canalículos e ductos nasolacrimais, chegando finalmente à mucosa nasal onde ocorre a absorção predominante da medicação oftálmica. A absorção sistêmica através da mucosa nasal é geralmente aceita como uma ordem de grandeza maior que a absorção ocular, com alguns estudos encontrando tão alta quanto 74% de absorção (3, 4). A medicação absorvida dessa superfície atinge diretamente a corrente sanguínea. Em um estudo, verificou-se que o timolol instilado em um olho causou uma queda estatisticamente significativa na pressão intra-ocular do olho contralateral secundário à disseminação pela circulação sistêmica (5). Estratégias para prolongar a exposição ocular à medicação podem ser utilizadas para minimizar a absorção sistêmica e maximizar a absorção ocular. Estes incluem a oclusão nasolacrimal manual, uso de tampões punctais, uso de gotas tópicas com maior viscosidade, uso de géis ou pomadas em oposição a gotas e adição de vasoconstritores (6). Verificou-se que o timolol instilado em um olho causa uma queda estatisticamente significativa na pressão intra-ocular do olho contralateral, secundária à disseminação pela circulação sistêmica (5). Estratégias para prolongar a exposição ocular à medicação podem ser utilizadas para minimizar a absorção sistêmica e maximizar a absorção ocular. Estes incluem a oclusão nasolacrimal manual, uso de tampões punctais, uso de gotas tópicas com maior viscosidade, uso de géis ou pomadas em oposição a gotas e adição de vasoconstritores (6). Verificou-se que o timolol instilado em um olho causa uma queda estatisticamente significativa na pressão intra-ocular do olho contralateral, secundária à disseminação pela circulação sistêmica (5). Estratégias para prolongar a exposição ocular à medicação podem ser utilizadas para minimizar a absorção sistêmica e maximizar a absorção ocular. Estes incluem a oclusão nasolacrimal manual, uso de tampões punctais, uso de gotas tópicas com maior viscosidade, uso de géis ou pomadas em oposição a gotas e adição de vasoconstritores (6).

Dados limitados foram coletados sobre os efeitos de medicamentos usados ??topicamente no tratamento da doença ocular durante a gravidez. Embora alguns desses medicamentos possam ser contra-indicados para uso sistêmico, as doses baixas e a natureza da administração tópica freqüentemente levam a uma maior segurança para o uso ocular. A Tabela 1 mostra as categorias de uso na gravidez da Food and Drug Administration (FDA) dos EUA e suas definições, que são frequentemente usadas como guias na seleção de medicamentos apropriados para uso em mulheres grávidas (7). A Tabela 2 mostra as categorias do FDA para muitos medicamentos oftálmicos comumente usados ??(8). A maioria desses medicamentos está na categoria C, indicando que não existem estudos adequados e bem controlados em mulheres grávidas.

Vale a pena notar que a categorização e definições são diferentes dependendo do país. Além disso, a categorização A, B, C, D, X reflete o que foi publicado na literatura dos EUA a respeito de categorias e definições até 2015. É provável que essas categorizações mudem. Em dezembro de 2014, a Administração de Alimentos e Medicamentos dos Estados Unidos (FDA) emitiu novas regras para a rotulagem de produtos para medicamentos de prescrição em humanos com relação à rotulagem da gravidez e lactação. “A regra final [da FDA] exige a remoção das categorias de gravidez A, B, C, D e X de todas as rotulagens de produtos farmacêuticos e biológicos sob prescrição humana.Para produtos farmacêuticos sujeitos a receita médica e produtos biológicos sujeitos à Regra de Rotulagem do Médico de 2006 da Agência, a regra final exige que a rotulagem inclua um resumo dos riscos do uso de um medicamento durante a gravidez e lactação, uma discussão dos dados que suportam esse resumo e informações relevantes. ajudar os profissionais de saúde a tomar decisões de prescrição e aconselhar as mulheres sobre o uso de drogas durante a gravidez e a lactação. “(9)

Tabela 1. Categorias e definições de uso na gravidez do FDA usadas nos Estados Unidos.

A         Estudos adequados e bem controlados em mulheres grávidas não mostraram um risco aumentado de anomalias fetais.

B         Estudos em animais não revelaram evidências de danos ao feto; no entanto, não há estudos adequados e bem controlados em mulheres grávidas ou estudos em animais mostraram um efeito adverso, mas estudos adequados e bem controlados em mulheres grávidas falharam em demonstrar um risco para o feto.

C         Estudos em animais demonstraram um efeito adverso e não existem estudos adequados e bem controlados em mulheres grávidas OU não foram realizados estudos em animais e não existem estudos adequados e bem controlados em mulheres grávidas.

D         Estudos, adequados, bem controlados ou observacionais, em mulheres grávidas demonstraram um risco para o feto. No entanto, os benefícios da terapia podem superar o risco potencial. O tratamento deve ser monitorado de perto.

        Estudos X , adequados, bem controlados ou observacionais, em animais ou mulheres grávidas, demonstraram evidência positiva de anomalias fetais. O uso do produto é contra-indicado em mulheres que estão ou podem engravidar.

Tabela 2. Medicações oftálmicas comumente usadas e suas categorias de gravidez. Salvo indicação em contrário, as formulações oftálmicas tópicas são listadas (PO = oral; IV = intravenosa; IM = intramuscular).

Antibióticos (tópicos, salvo indicação em contrário)  
Polimixina B / sulfato de trimetroprim (Polytrim) (10) C
Neomicina / Polimixina B Pomada (Statrol) (10) C
Polimixina B (11) B
Bacitracina (11) C
Vancomicina (IV) (12) C
Aminoglicosídeos * (12)
Gentamicina C
Tobramicina B
Tetraciclinas (12)
Doxiciclina, Minociclina (PO) D
Macrólidos (12)
Eritromicina, Azitromicina B
Azitromicina (PO) B
Fluoroquinolonas (12)
2ª geração (ciprofloxacina, ofloxacina) C
3a geração (levofloxacina) C
4ª geração (gatifloxacina, moxifloxacina, besifloxacina) C
Antivirais (tópicos, salvo indicação em contrário)
Trifluridina (10) C
Ganciclovir (8, 10) C
Aciclovir, valaciclovir (PO, IV) (8) B
Antifúngicos (tópicos, salvo indicação em contrário)
Polienos
Anfotericina B   (8) B
Natamicina (10) C
Anfotericina B (IV) (8) B
Azoles (8)  
Imidazóis (cetoconazol) (PO) C
Triazóis (itraconazol, fluconazol) (PO) CD
Antiamébicos (tópicos, salvo indicação em contrário)
Biguanidas
PHMB n / D
Clorexidina (enxaguatório bucal) (8) B
Diamidinas  
Propamidina (Brolene), hexamidina (IV) n / D
Anti-Hipertensivos Oculares (tópicos, a menos que especificado de outra forma)
Betabloqueadores (timolol) * (8) C
Agonistas alfa (brimonidina) (10) B
Inibidores da anidrase carbônica (acetazolamida, brinzolamida) (8) C
Inibidores da anidrase carbônica (acetazolamida, metazolamida) (PO) (8) C
Análogos de prostaglandinas (latanoprost, bimatoprost, travoprost) (8) C
Anti-alergia (tópica)
Olopatadina (8) C
Cetotifeno (13) C
Anti-inflamatório (tópico, salvo indicação em contrário) (8)
Esteróides (fluorometolona, ??prednisolona, ??loteprednol, difluprednato) (10) C
AINEs (cetorolaco, diclofenaco, flurbiprofeno) (10) C
Emulsão de ciclosporina (Restasis) (10) C
Prednisona (PO) (8, 10) D
Diversos (tópicos, salvo indicação em contrário)
Gotas dilatantes / cicloplégicas (atropina, ciclopentolato, fenilefrina, tropicamida) (10) C
Proparacaína (14) C
Fluoresceína (8). C
Botox® (também conhecido por Toxina Botulínica, Toxina Onabotulínica A) (como primário) (10) C
* Atenção: A administração sistêmica de * medicamentos indicados é categorizada como um risco muito maior durante a gravidez. Outras investigações e considerações de sua parte podem ser justificadas ao prescrever formas farmacêuticas oftálmicas (8).

Medicamentos Anti-Infecciosos

Neste caso, clorexidina e gotas de PHMB foram usadas para tratar a infecção amebiana. Uma pesquisa no PubMed para cada uma dessas medicações não retornou resultados sobre o uso terapêutico ocular em humanos grávidas. No entanto, a clorexidina tem sido usada por muitos anos como uma lavagem oral para o tratamento da doença periodontal e vários ensaios clínicos randomizados e controlados não demonstraram nenhum risco aumentado para o feto quando usado em mulheres grávidas (15). Dada a minimização da absorção com oclusão dos pontos lacrimais e a falta de efeitos adversos conhecidos, decidimos prosseguir com o tratamento. Um relato de caso da Suécia descreve um paciente semelhante que estava grávida, no primeiro trimestre, e apresentou injeção conjuntival, ceratite estromal e um hipópio de 1 mm no contexto de uso de lentes de contato gelatinosas. Ela também foi tratada sem sucesso com antibióticos e esteróides.Infecção por Acanthamoeba . O tratamento sistêmico não foi iniciado no paciente relatado por Skarkin et al, devido à sua gravidez, mas o isetionato de propamidina (um tratamento de diamidina também conhecido como Brolene) e neomicina / polimixina B foram usados ??com sucesso. Nenhum desfecho fetal adverso foi observado no relato de caso, mas sua gravidez não foi especificamente abordada (16). Como Brolene não é aprovado pelo FDA dos EUA neste momento, não foi uma escolha de tratamento para o nosso paciente.

A seleção tópica de antibióticos também deve ser escolhida cuidadosamente em pacientes grávidas devido a efeitos potenciais sobre o feto em desenvolvimento. As fluoroquinolonas são comumente usadas no tratamento de úlceras da córnea e como profilaxia pós-operatória da infecção. Embora não existam ensaios clínicos randomizados prospectivos desses medicamentos na gravidez (daí a classificação como medicamentos de categoria C), um estudo com 200 mulheres grávidas expostas a fluoroquinolonas sistêmicas durante a gestação e 200 controles pareados não demonstrou alterações na taxa de aborto espontâneo, sofrimento fetal prematuridade, peso ao nascer, marcos do desenvolvimento ou disfunção musculoesquelética (17). Dada a sua segurança relativa, sistemicamente, assume-se que os riscos de uso oftálmico são mínimos e os benefícios geralmente superam esses riscos.

O colírio de polimixina B / trimetoprima (Polytrim) também é um produto da categoria C da FDA. O trimetoprim é um inibidor da diidrofolato redutase que limita a proliferação celular, levando a defeitos do tubo neural no útero (18, 19). As tetraciclinas são drogas de categoria D, devido à probabilidade de causar anormalidades ósseas e dentárias (20). Esses medicamentos, usados ??comumente para tratar a blefarite e a disfunção das glândulas meibomianas, geralmente não devem ser usados ??durante a gravidez e não devem ser usados ??em pacientes que estão amamentando. A eritromicina é uma medicação da categoria B e é considerada segura na gravidez (12). Sabe-se que os aminoglicosídeos (por exemplo, tobramicina e gentamicina) causam ototoxicidade quando administrados sistemicamente e, portanto, são categoria D. Os colírios para Tobramicina são da categoria B, no entanto, devido à limitada absorção sistêmica da administração ocular (11). A eritromicina (cobertura predominantemente Gram positiva) e a polimixina B (cobertura Gram negativa) são consideradas os antibióticos tópicos mais seguros na gravidez (11).

O aciclovir e o valaciclovir, que muitas vezes são prescritos oralmente para tratar infecções pelo vírus do herpes simples ocular, são medicamentos categoria B. Um estudo de coorte histórica realizado na Dinamarca com 1.804 pacientes expostos ao aciclovir, valaciclovir ou famciclovir no primeiro trimestre não demonstrou aumento no risco de defeitos congênitos graves (21). Esses medicamentos têm sido relativamente bem estudados na gravidez e podem ser usados ??se necessário, sem efeitos adversos relatados (11).

Os azóis (por exemplo, fluconazol, itraconazol e cetoconazol) são medicamentos antifúngicos frequentemente prescritos para uso oral. Esses medicamentos são da categoria C, além do fluconazol, que foi alterado para a categoria D em 2011 para todas as indicações, exceto uma dose única de 150 mg para o tratamento da candidíase vaginal. Essa alteração foi feita após vários relatos de casos em que mulheres em uso de altas doses crônicas (400-800 mg) de fluconazol no primeiro trimestre deram à luz crianças com anomalias congênitas distintas (22). Portanto, a exposição crônica ao fluconazol no primeiro trimestre é contraindicada, e a medicação antifúngica de longo prazo deve ser usada apenas com cautela.

Medicamentos oculares anti-hipertensivos

O tratamento do glaucoma pode ser um desafio em pacientes grávidas e crianças devido aos potenciais efeitos sistêmicos dos medicamentos. Os betabloqueadores comumente usados ??para tratar o glaucoma topicamente (por exemplo, timolol) são da categoria C da FDA no primeiro trimestre, mas recomenda-se cautela no segundo e terceiro trimestres, pois podem causar restrição de crescimento intrauterino mais tarde na gravidez e arritmias cardíacas no feto (18 ). Por estas razões, elas devem ser evitadas na gravidez. Eles também podem causar beta-bloqueio em crianças, se usados ??imediatamente antes do parto e através do leite materno, portanto, devem ser evitados em mães que amamentam (23).

Os agonistas alfa (por exemplo, a brimonidina) são da categoria B e geralmente são considerados uma medicação preferencial para o tratamento do glaucoma na gravidez. No entanto, eles podem causar sonolência, convulsões, depressão respiratória e apnéia em neonatos e devem ser suspensos antes do parto por esse motivo (24).

Inibidores da anidrase carbônica (por exemplo, dorzolamida e brinzolamida) são medicamentos de categoria C para uso oral e oftálmico, já que não foram realizados estudos bem controlados em humanos para determinar a segurança na gravidez. Inibidores da anidrase carbônica por via oral são contraindicados no final da gestação, pois podem causar disfunção renal e desequilíbrio do pH no feto (18). Um estudo retrospectivo analisou 50 gestações em que a mãe foi exposta à acetazolamida oral para o tratamento da hipertensão intracraniana antes da 13a semana de gestação, encontrando um risco similar de aborto espontâneo no grupo controle sem complicações maiores (25). Em ratos, esses medicamentos demonstraram causar defeitos nos membros e nos rins, embora em doses mais altas do que as usadas para tratar o glaucoma (25). Esses medicamentos devem ser evitados na gravidez (18).

Os análogos da prostaglandina (por exemplo, latanoprost, travoprost e bimatoprost) também têm preocupações com a administração na gravidez, pois as prostaglandinas são frequentemente usadas para interromper a gravidez e induzir o parto. Diante desses efeitos, muitos oftalmologistas relutam em usar esses medicamentos durante a gravidez. No entanto, nenhum estudo demonstrou efeitos adversos sistêmicos na saúde fetal com esses medicamentos (18).

Medicamentos anti-inflamatórios

Colírios esteróides (por exemplo, fluorometolona e acetato de prednisolona) são medicamentos de categoria C devido à falta de estudos bem controlados na gravidez. É importante ressaltar que a pressão intra-ocular frequentemente diminui durante a gestação (26, 27), o que pode fornecer um efeito protetor contra os efeitos da elevação de pressão dos esteroides oculares. Os efeitos adversos dos esteróides orais (por exemplo, prednisona) foram descritos em humanos, incluindo a associação com defeitos orofaciais, defeitos conotruncais do coração e defeitos do tubo neural, mas nenhum estudo em humanos demonstrou efeitos adversos da administração tópica. Em ratos, as gotas oftálmicas de esteróides mostraram ter um efeito teratogênico (18).

Os antiinflamatórios não esteroidais (AINEs) também podem ser usados ??para diminuir a inflamação, embora esses medicamentos sejam da categoria C devido à falta de dados. AINEs sistêmicos são contraindicados na gravidez, pois aumentam a taxa de abortos espontâneos e malformações fetais no início da gestação, e induzem o fechamento prematuro do ducto arterioso e oligohidramnios no final da gestação (28). Estes efeitos não foram observados com a administração ocular, mas devido aos riscos para a saúde fetal, esta categoria de medicamentos deve ser evitada.

Medicamentos Diversos

Anestésicos tópicos e gotas de fluoresceína, usados ??comumente para o diagnóstico de doenças da superfície externa e ocular, não têm efeitos teratogênicos conhecidos e são geralmente considerados seguros na gravidez (18). Os exames de vista dilatados geralmente devem ser adiados até o período pós-parto, a menos que uma condição crônica esteja sendo observada. Todos os medicamentos dilatadores atualmente disponíveis são da categoria C e são considerados seguros para uso de forma limitada (27).

O Botox® (IM) é um medicamento da categoria C, e nenhum estudo foi realizado na gravidez. Um relato de caso detalha seu uso crônico para tratar um distúrbio de movimento em um paciente que teve quatro gestações sem complicações durante a medicação. Este relatório também observou que o efeito do medicamento é local e limitado à área de penetração de toxinas, provavelmente levando a efeitos tóxicos ou teratogênicos mínimos para o feto (29).

Em suma, muito poucos dados foram coletados sobre o uso de medicamentos oftálmicos em pacientes grávidas. Dada essa falta de dados, é difícil tomar decisões informadas sobre o melhor tratamento para uma determinada paciente grávida. Com base nas informações aqui revisadas, recomendamos certos medicamentos como tratamentos iniciais para condições oftálmicas na gravidez, devido à segurança relatada na administração tópica (Tabela 3). A consulta com um obstetra, o curso clínico do paciente e o bom senso também devem ser usados ??para orientar o tratamento adicional.

Tabela 3. Medicações oftálmicas preferidas durante a gravidez (formulações oftálmicas, a menos que especificado de outra forma).
Antibióticos Eritromicina (cobertura Gram positiva) Polimixina B (cobertura Gram negativa)
Antiviral Aciclovir (PO), valaciclovir (PO)
Antifúngico Anfotericina B (PO), cetoconazol (PO)
Anti-inflamatório Prednisolona
Anti-Hipertensivos Oculares Brimonidina **
 

** NOTA: A brimonidina deve ser descontinuada antes do parto devido a efeitos potenciais em recém-nascidos após o nascimento.

Referências

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Fonte de Pesquisa:

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Conjuntivite na gravidez: estudo de caso

The Pharmaceutical Journal 23 de agosto de 2017

Os profissionais de saúde devem aconselhar terapias não farmacológicas para o tratamento inicial de doenças menores, como problemas oculares, em mulheres grávidas. Uma abordagem conservadora reduz o risco de expor o feto a medicamentos e seus metabólitos.

Tal como acontece com outras doenças menores em pacientes que estão grávidas, o tratamento inicial tende ao tratamento conservador com terapias não farmacológicas. Esta abordagem reduz o risco de expor o feto a medicamentos e seus metabólitos.

A Sra. NC tem 29 anos e 37 semanas de gravidez. Ela está preocupada com o olho esquerdo, que produz uma descarga amarela que uniu as pálpebras. Ela tem experimentado algum desconforto no olho afetado, mas sua visão é normal uma vez que a descarga foi retirada. Na observação, toda a superfície conjuntival aparece vermelha. Além da vermelhidão generalizada, não há outras anormalidades evidentes. 

Sete dias depois, a Sra. NC retorna à sua farmácia. Ela tem uma receita para colírios de ácido fusídico, uma gota duas vezes ao dia, tendo telefonado ao médico para pedir alguns colírios porque sua condição persistiu durante a semana. 

Discussão de caso

Fisiopatologia da conjuntivite

A conjuntivite é uma inflamação da conjuntiva, a membrana mucosa semitransparente e altamente vascularizada que cobre o globo ocular, começando pela borda da córnea (limbo), fluindo de volta para trás do olho, fazendo um loop para a frente para formar a superfície interna do olho. pálpebras (placas do tarso). O objetivo da conjuntiva é diminuir o atrito ao piscar e proteger a esclera. A conjuntiva também impede que objetos como cílios ou lentes de contato deslizem para trás do olho. Como a conjuntiva é a camada ocular final, ela é regularmente exposta ao meio ambiente e, portanto, sujeita a traumas, infecções e reações alérgicas, que podem induzir a inflamação.

Estabelecendo a causa da conjuntivite

Nos casos de conjuntivite, toda a conjuntiva estará envolvida (o globo e as placas do tarso) e, portanto, todas as superfícies devem apresentar vermelhidão. Onde a vermelhidão está localizada apenas no limbo, outra estrutura é afetada e requer investigação. Haverá desconforto leve generalizado e irritação ocular; a presença de dor indica envolvimento da córnea e faz parte do diagnóstico diferencial.

A descarga ou aumento do lacrimejamento é geralmente a chave para o diagnóstico das causas mais comuns de conjuntivite. Uma secreção purulenta amarela espessa que pode colar as pálpebras juntas pela manhã indica uma origem bacteriana. Essa causa é mais comum em bebês e crianças do que em adultos. Um corrimento mais aguado está associado à conjuntivite viral. Casos de conjuntivite viral também podem ser distinguidos por uma doença recente semelhante à gripe, folículos conjuntivais (pequenos inchaços linfáticos semi-translúcidos), edema da pálpebra e lacrimejamento excessivo. Este tipo de conjuntivite é mais comum em adultos do que em crianças. O agente causador mais comum é o adenovírus; os outros implicados em muito menor extensão são os vírus Coxsackievirus e picornavírus. A conjuntivite viral é muito contagiosa e outras pessoas em contato próximo podem ser afetadas.

A conjuntivite alérgica não está associada a nenhuma descarga, mas será associada a aumento do lacrimejamento bilateral. Prurido predominará com os olhos que parecem mais rosa do que vermelho. Também pode haver algum grau de inchaço conjuntival ou balonismo (quemose). A maioria dos pacientes que apresentam conjuntivite alérgica na farmácia fá-lo-ão com apresentações agudas e terá uma história de contacto com um alérgeno para o qual a resposta é montada, por exemplo, pólen e ácaros. Durante a temporada de febre do feno, é denominada “conjuntivite alérgica sazonal”. A conjuntivite alérgica crônica pode estar presente durante todo o ano. Comumente afeta meninos com história de atopia (disposição genética para doença alérgica). A natureza crônica dessa condição significa que pode haver mais alterações no olho: folículos ou manchas brancas na região limbal,

Conjuntivite por clamídia causada pelo organismo intracelular obrigatório  Chlamydia trachomatis é o tipo menos comum de conjuntivite. A descarga pode variar entre o aguado e o mucopurulento (contendo muco e pus), mas a vermelhidão da conjuntiva é mais profunda do que a observada com outras causas. Folículos aumentados serão vistos na conjuntiva tarsal inferior, bem como sintomas de infecção sistêmica. Os pacientes são selecionados para antígenos de clamídia para confirmar o diagnóstico.

Casos bacterianos que requerem encaminhamento

Os seguintes pacientes precisarão de encaminhamento para um médico oftalmologista:

  • Pacientes que estão produzindo grandes quantidades de secreção purulenta que reagem rapidamente quando removidos ou infecção que não está localizada no olho, porque isso indica infecção grave.
  • Pacientes com dor dentro do olho, o que indica envolvimento da córnea que precisa de investigação.
  • Pacientes com perda de visão, indicando infecção grave ou outras estruturas afetadas.
  • Pacientes que foram submetidos a cirurgia ou tratamento com laser nos últimos 6 meses porque necessitarão de exame do local cirúrgico antes do tratamento.
  • Usuários de lentes de contato que são mais propensos a infecções oculares e mais propensos a se infectar com  Pseudomonas aeruginosa , que pode continuar a causar ulceração da córnea, endoftalmite (inflamação do interior do olho) e até mesmo cegueira permanente.
  • Pacientes que não responderam ao tratamento antibiótico tópico inicial, indicando que o antibiótico não estava ativo contra o organismo causador.
  • Se o paciente estiver grávida ou amamentando, a exposição da criança à medicação deve ser considerada.

Opções de tratamento para conjuntivite

Muitas vezes, na conjuntivite bacteriana, nenhum tratamento farmacológico é necessário porque a condição é geralmente autolimitada e resolverá em 7 a 10 dias. Uma boa higiene é importante para reduzir a transferência para o olho não afetado; Isso inclui a remoção de qualquer possível maquiagem ocular contaminada. O uso de banhos oculares ou lenços estéreis para refrescar o olho e remover a descarga pode ajudar a reduzir alguns sintomas. Muitas vezes, os pacientes vão querer algum tratamento sob a forma de um antibiótico tópico. No caso de crianças, o tratamento pode ser solicitado pelo berçário ou escola para que a criança retorne à interação com outras crianças e evite a disseminação.

Assim como a conjuntivite bacteriana é mais comum em bebês e crianças do que em adultos, há uma diferença observada no provável organismo causador. Em adultos, os organismos causadores são  Staphylococcus aureus (55%),  Streptococcus pneumoniae (20%),  Moraxella sp. (10%),  Haemophilus influenzae (5%) e  Pseudomonas aeruginosa (5%), enquanto em lactentes e crianças as bactérias mais comuns são  S. pneumoniae, M. catarrhalis  e  H. influenzae . Apesar das diferenças nos organismos, ambos os grupos têm bactérias Gram-positivas e Gram-negativas implicadas, por isso, no tratamento da conjuntivite bacteriana, são utilizados agentes com amplo espectro de atividade.

Os colírios de cloranfenicol a 0,5% são considerados tratamento de primeira linha para a conjuntivite bacteriana, porque é um amplo espectro com atividade contra bactérias Gram-positivas e negativas. Ela exerce seu efeito bacteriostático ao inibir seletivamente a síntese de proteínas nos ribossomos. Embora considerado o padrão ouro e eficaz para quase todos os casos de conjuntivite bacteriana, não é ativo contra  Pseudomonas aeruginosa ou Chlamydia trachomatis,Portanto, aqueles pacientes que não responderam ao tratamento necessitam de encaminhamento imediato.

Nesses pacientes, no entanto, os colírios isetionatos isetionados isetionados à base de propamidina (colírio de Brolene ) poderiam ser fornecidos sem prescrição médica. A propamidina é um desinfetante antibacteriano diamidina aromático (RC [NH] NH 2 ) que é ativo contra bactérias Gram-positivas, mas menos ativo contra bactérias Gram-negativas; também tem propriedades antifúngicas limitadas. Bloqueia o sistema de transporte de permease que é responsável pela absorção de nucleótidos de purina. As bactérias são, portanto, incapazes de sintetizar os precursores do metabolismo de DNA, RNA ou proteínas. Outras interações menos conhecidas se somam para dar seu efeito bacteriostático.

A falha de produtos administrados através de auto-medicação exige encaminhamento a um médico oftalmologista. Outras investigações para determinar a causa da infecção podem ser necessárias e culturas devem ser tomadas. Antes que os resultados da cultura sejam obtidos, outros antibióticos de amplo espectro seriam prescritos como a ofloxacina (uma fluoroquinolona), que pode interferir na replicação bacteriana do DNA, ou ácido fusídico (derivado do fungo  Fusidium coccineum ), uma molécula complexa semelhante a um esteróide atividade esteróide), que atua inibindo a síntese protéica bacteriana.

Formulação de colírios

Para garantir que as preparações oftálmicas tópicas sejam não irritantes, elas são formuladas para ter propriedades próximas às dos fluidos lacrimais (lágrimas), possuem a viscosidade apropriada e incluem um conservante antimicrobiano se for necessária uma apresentação de múltiplas doses (para prevenir o crescimento de microorganismos). acidentalmente introduzido no produto durante o uso).

Isotonicidade: soluções hipotônicas e hipertônicas são irritantes para os olhos e, portanto, soluções oftálmicas hipotônicas (semelhantes a muitas injeções) são feitas isotônicas pela adição de agentes de tonicidade, como cloreto de sódio, dextrose e sais de tampão.

pH: o pH das lágrimas é aproximadamente neutro. As lágrimas têm alguma capacidade de tamponamento, e ácidos e bases fracos, o intervalo de pH de 3,5 a 9 pode ser tolerado no olho. Podem ser incluídos tampões, tais como tampões de borato e fosfato.

Viscosidade: polímeros solúveis em água, que aumentam a viscosidade, tais como metilcelulose e hidroxipropilmetilcelulose, podem ser incluídos em formulações para aumentar a sua viscosidade, prolongando a retenção do fármaco no olho e aumentando assim a absorção do fármaco.

Conservantes antimicrobianos : agentes antimicrobianos com amplo espectro de atividade contra bactérias Gram-positivas e negativas, leveduras e fungos, e com baixa toxicidade para humanos, são necessários para colírios de uso múltiplo, que podem ser acidentalmente contaminados durante o uso. O número de agentes antimicrobianos adequados para uso oftálmico é muito limitado, sendo o cloreto de benzalcônio o mais comumente empregado.

O ácido fusídico é formulado como gotas oculares viscosas (fucitálmica) em um sistema aquoso preservado contendo o carbômero de polímero. A formulação viscosa é fácil de administrar, e a formulação contendo polímero, que se liquefaz e se torna transparente em contato com o fluido lacrimal, proporciona um tempo de residência pré-boleal aumentado e níveis sustentados do fármaco, em comparação com uma formulação convencional para gotas oculares.

A decisão de incluir qualquer excipiente na formulação deve levar em consideração a compatibilidade com o medicamento e o recipiente.

Tratamento ocular na gravidez

Tal como acontece com outras doenças menores em pacientes que estão grávidas, o tratamento inicialmente sempre tenderá para o tratamento conservador com terapias não farmacológicas; isto é para reduzir o risco de expor o nascituro a medicamentos e seus metabólitos. Apesar de a terapia, neste caso, ser tópica, há alguma absorção sistêmica dos produtos oculares, daí a sua capacidade de causar efeitos colaterais sistêmicos. Medicamentos em produtos oculares penetram a córnea, entrando no fluido aquoso, que drena do olho através do canal de Schlemm (canal circular na junção esclerocorneana do olho, drenando o humor aquoso da câmara anterior para as veias conjuntivais). Além disso, alguns produtos acabam no trato gastrointestinal, pois podem drenar através do ducto nasolacrimal para dentro da nasofaringe. Não há dados farmacocinéticos sobre a quantidade de absorção sistêmica dos produtos oculares. Isto, juntamente com a falta de dados humanos sobre a exposição de fetos a produtos oculares tópicos, significa que há poucos dados publicados sobre o potencial de eventos fetotóxicos de medicamentos oftálmicos tópicos.

Muitos medicamentos oculares também foram usados ??sistemicamente para tratar condições em mulheres grávidas e não produziram evidências de defeitos congênitos acima da taxa de fundo normal. Portanto, se um medicamento não é conhecido por produzir defeitos sistemicamente, então não é provável que isso ocorra de forma tópica, devido às menores quantidades administradas. É necessária uma consideração cuidadosa ao prescrever medicação e cada paciente ainda deve ser considerado caso a caso.

Mesmo as terapias tópicas estarão sujeitas às mesmas considerações: qual é a gravidade da infecção? Quais são as possíveis consequências de não tratar a mãe? Qual é a toxicidade potencial para o feto das drogas em consideração?

Escolha de tratamento neste caso

Neste caso, o tratamento conservador falhou, e não tratar a mãe pode levar a mais envolvimento ocular e infecção invasiva. Qual agente deve ser usado?

Um agente de amplo espectro é necessário, então o cloranfenicol seria uma boa escolha. No entanto, apesar de não haver dados publicados sobre qualquer risco associado de malformação congênita, tem havido preocupações de que o uso a curto prazo está associado à síndrome do bebê cinza. Devido a essa preocupação, o serviço de informação teratológica do Reino Unido informa que o uso de cloranfenicol na gravidez deve ser evitado sempre que possível. Ao selecionar uma terapia que se acredita ser a mais segura, o ácido fusídico é uma alternativa em potencial, para a qual os fabricantes afirmam que ele pode ser usado na gravidez.

Fonte: The Pharmaceutical Journal , PJ agosto 2017 online, online | URI: 20202906 Disponível em 01 de abril de 2017 em https://www.pharmaceutical-journal.com/pharmacy-learning-centre/conjunctivitis-in-pregnancy-case-study/20202906.article