Medicações Oftalmológicas na Gravidez
Em primeiro lugar, como se trata de um tema bem específico, as doenças oculares devem ser acompanhadas por um oftalmologista. Este sim é o profissional responsável por diagnosticar e tratar as doenças oculares em quaisquer fases da vida, incluindo a gravidez.
Porém, como de vez em quando me perguntam se determinados medicamentos podem ser usados ou não na gravidez, compilei alguns artigos que explicam de forma mais detalhada sobre o assunto.
A absorção sistêmica de medicamentos oftálmicos tópicos é um fenômeno bem estabelecido e pode contribuir para efeitos sistêmicos não intencionais. Estes efeitos são geralmente insignificantes em pacientes saudáveis, mas devem ser considerados cuidadosamente em populações selecionadas, como em mulheres grávidas e crianças. Existem várias maneiras de minimizar a absorção sistêmica de medicamentos tópicos, mas esses métodos não o impedem completamente. Portanto, uma consideração cuidadosa deve ser tomada para evitar efeitos sistêmicos não intencionais.
A pequena capacidade de armazenamento e a rápida eliminação de medicamentos pelas lágrimas limitam a absorção de medicamentos oftálmicos tópicos. Como resultado, os medicamentos oculares são frequentemente extremamente potentes para atingir concentrações clinicamente significativas no olho. Um colírio padrão tem um volume de 50 ?l, enquanto o fórnix conjuntival só é capaz de acomodar 10 ?l, levando à perda imediata de 80% do volume da gota (2). Dos medicamentos que permanecem, alguns são absorvidos pela córnea e conjuntiva, enquanto o restante flui pelos canalículos e ductos nasolacrimais, chegando finalmente à mucosa nasal onde ocorre a absorção predominante da medicação oftálmica. A absorção sistêmica através da mucosa nasal é geralmente aceita como uma ordem de grandeza maior que a absorção ocular, com alguns estudos encontrando tão alta quanto 74% de absorção (3, 4). A medicação absorvida dessa superfície atinge diretamente a corrente sanguínea. Em um estudo, verificou-se que o timolol instilado em um olho causou uma queda estatisticamente significativa na pressão intra-ocular do olho contralateral secundário à disseminação pela circulação sistêmica (5). Estratégias para prolongar a exposição ocular à medicação podem ser utilizadas para minimizar a absorção sistêmica e maximizar a absorção ocular. Estes incluem a oclusão nasolacrimal manual, uso de tampões punctais, uso de gotas tópicas com maior viscosidade, uso de géis ou pomadas em oposição a gotas e adição de vasoconstritores (6). Verificou-se que o timolol instilado em um olho causa uma queda estatisticamente significativa na pressão intra-ocular do olho contralateral, secundária à disseminação pela circulação sistêmica (5). Estratégias para prolongar a exposição ocular à medicação podem ser utilizadas para minimizar a absorção sistêmica e maximizar a absorção ocular. Estes incluem a oclusão nasolacrimal manual, uso de tampões punctais, uso de gotas tópicas com maior viscosidade, uso de géis ou pomadas em oposição a gotas e adição de vasoconstritores (6). Verificou-se que o timolol instilado em um olho causa uma queda estatisticamente significativa na pressão intra-ocular do olho contralateral, secundária à disseminação pela circulação sistêmica (5). Estratégias para prolongar a exposição ocular à medicação podem ser utilizadas para minimizar a absorção sistêmica e maximizar a absorção ocular. Estes incluem a oclusão nasolacrimal manual, uso de tampões punctais, uso de gotas tópicas com maior viscosidade, uso de géis ou pomadas em oposição a gotas e adição de vasoconstritores (6).
Dados limitados foram coletados sobre os efeitos de medicamentos usados ??topicamente no tratamento da doença ocular durante a gravidez. Embora alguns desses medicamentos possam ser contra-indicados para uso sistêmico, as doses baixas e a natureza da administração tópica freqüentemente levam a uma maior segurança para o uso ocular. A Tabela 1 mostra as categorias de uso na gravidez da Food and Drug Administration (FDA) dos EUA e suas definições, que são frequentemente usadas como guias na seleção de medicamentos apropriados para uso em mulheres grávidas (7). A Tabela 2 mostra as categorias do FDA para muitos medicamentos oftálmicos comumente usados ??(8). A maioria desses medicamentos está na categoria C, indicando que não existem estudos adequados e bem controlados em mulheres grávidas.
Vale a pena notar que a categorização e definições são diferentes dependendo do país. Além disso, a categorização A, B, C, D, X reflete o que foi publicado na literatura dos EUA a respeito de categorias e definições até 2015. É provável que essas categorizações mudem. Em dezembro de 2014, a Administração de Alimentos e Medicamentos dos Estados Unidos (FDA) emitiu novas regras para a rotulagem de produtos para medicamentos de prescrição em humanos com relação à rotulagem da gravidez e lactação. “A regra final [da FDA] exige a remoção das categorias de gravidez A, B, C, D e X de todas as rotulagens de produtos farmacêuticos e biológicos sob prescrição humana.Para produtos farmacêuticos sujeitos a receita médica e produtos biológicos sujeitos à Regra de Rotulagem do Médico de 2006 da Agência, a regra final exige que a rotulagem inclua um resumo dos riscos do uso de um medicamento durante a gravidez e lactação, uma discussão dos dados que suportam esse resumo e informações relevantes. ajudar os profissionais de saúde a tomar decisões de prescrição e aconselhar as mulheres sobre o uso de drogas durante a gravidez e a lactação. “(9)
Tabela 1. Categorias e definições de uso na gravidez do FDA usadas nos Estados Unidos.
A Estudos adequados e bem controlados em mulheres grávidas não mostraram um risco aumentado de anomalias fetais.
B Estudos em animais não revelaram evidências de danos ao feto; no entanto, não há estudos adequados e bem controlados em mulheres grávidas ou estudos em animais mostraram um efeito adverso, mas estudos adequados e bem controlados em mulheres grávidas falharam em demonstrar um risco para o feto.
C Estudos em animais demonstraram um efeito adverso e não existem estudos adequados e bem controlados em mulheres grávidas OU não foram realizados estudos em animais e não existem estudos adequados e bem controlados em mulheres grávidas.
D Estudos, adequados, bem controlados ou observacionais, em mulheres grávidas demonstraram um risco para o feto. No entanto, os benefícios da terapia podem superar o risco potencial. O tratamento deve ser monitorado de perto.
Estudos X , adequados, bem controlados ou observacionais, em animais ou mulheres grávidas, demonstraram evidência positiva de anomalias fetais. O uso do produto é contra-indicado em mulheres que estão ou podem engravidar.
Tabela 2. Medicações oftálmicas comumente usadas e suas categorias de gravidez. Salvo indicação em contrário, as formulações oftálmicas tópicas são listadas (PO = oral; IV = intravenosa; IM = intramuscular).
| Antibióticos (tópicos, salvo indicação em contrário) | |
| Polimixina B / sulfato de trimetroprim (Polytrim) (10) | C |
| Neomicina / Polimixina B Pomada (Statrol) (10) | C |
| Polimixina B (11) | B |
| Bacitracina (11) | C |
| Vancomicina (IV) (12) | C |
| Aminoglicosídeos * (12) | |
| Gentamicina | C |
| Tobramicina | B |
| Tetraciclinas (12) | |
| Doxiciclina, Minociclina (PO) | D |
| Macrólidos (12) | |
| Eritromicina, Azitromicina | B |
| Azitromicina (PO) | B |
| Fluoroquinolonas (12) | |
| 2ª geração (ciprofloxacina, ofloxacina) | C |
| 3a geração (levofloxacina) | C |
| 4ª geração (gatifloxacina, moxifloxacina, besifloxacina) | C |
| Antivirais (tópicos, salvo indicação em contrário) | |
| Trifluridina (10) | C |
| Ganciclovir (8, 10) | C |
| Aciclovir, valaciclovir (PO, IV) (8) | B |
| Antifúngicos (tópicos, salvo indicação em contrário) | |
| Polienos | |
| Anfotericina B (8) | B |
| Natamicina (10) | C |
| Anfotericina B (IV) (8) | B |
| Azoles (8) | |
| Imidazóis (cetoconazol) (PO) | C |
| Triazóis (itraconazol, fluconazol) (PO) | CD |
| Antiamébicos (tópicos, salvo indicação em contrário) | |
| Biguanidas | |
| PHMB | n / D |
| Clorexidina (enxaguatório bucal) (8) | B |
| Diamidinas | |
| Propamidina (Brolene), hexamidina (IV) | n / D |
| Anti-Hipertensivos Oculares (tópicos, a menos que especificado de outra forma) | |
| Betabloqueadores (timolol) * (8) | C |
| Agonistas alfa (brimonidina) (10) | B |
| Inibidores da anidrase carbônica (acetazolamida, brinzolamida) (8) | C |
| Inibidores da anidrase carbônica (acetazolamida, metazolamida) (PO) (8) | C |
| Análogos de prostaglandinas (latanoprost, bimatoprost, travoprost) (8) | C |
| Anti-alergia (tópica) | |
| Olopatadina (8) | C |
| Cetotifeno (13) | C |
| Anti-inflamatório (tópico, salvo indicação em contrário) (8) | |
| Esteróides (fluorometolona, ??prednisolona, ??loteprednol, difluprednato) (10) | C |
| AINEs (cetorolaco, diclofenaco, flurbiprofeno) (10) | C |
| Emulsão de ciclosporina (Restasis) (10) | C |
| Prednisona (PO) (8, 10) | D |
| Diversos (tópicos, salvo indicação em contrário) | |
| Gotas dilatantes / cicloplégicas (atropina, ciclopentolato, fenilefrina, tropicamida) (10) | C |
| Proparacaína (14) | C |
| Fluoresceína (8). | C |
| Botox® (também conhecido por Toxina Botulínica, Toxina Onabotulínica A) (como primário) (10) | C |
| * Atenção: A administração sistêmica de * medicamentos indicados é categorizada como um risco muito maior durante a gravidez. Outras investigações e considerações de sua parte podem ser justificadas ao prescrever formas farmacêuticas oftálmicas (8). |
Medicamentos Anti-Infecciosos
Neste caso, clorexidina e gotas de PHMB foram usadas para tratar a infecção amebiana. Uma pesquisa no PubMed para cada uma dessas medicações não retornou resultados sobre o uso terapêutico ocular em humanos grávidas. No entanto, a clorexidina tem sido usada por muitos anos como uma lavagem oral para o tratamento da doença periodontal e vários ensaios clínicos randomizados e controlados não demonstraram nenhum risco aumentado para o feto quando usado em mulheres grávidas (15). Dada a minimização da absorção com oclusão dos pontos lacrimais e a falta de efeitos adversos conhecidos, decidimos prosseguir com o tratamento. Um relato de caso da Suécia descreve um paciente semelhante que estava grávida, no primeiro trimestre, e apresentou injeção conjuntival, ceratite estromal e um hipópio de 1 mm no contexto de uso de lentes de contato gelatinosas. Ela também foi tratada sem sucesso com antibióticos e esteróides.Infecção por Acanthamoeba . O tratamento sistêmico não foi iniciado no paciente relatado por Skarkin et al, devido à sua gravidez, mas o isetionato de propamidina (um tratamento de diamidina também conhecido como Brolene) e neomicina / polimixina B foram usados ??com sucesso. Nenhum desfecho fetal adverso foi observado no relato de caso, mas sua gravidez não foi especificamente abordada (16). Como Brolene não é aprovado pelo FDA dos EUA neste momento, não foi uma escolha de tratamento para o nosso paciente.
A seleção tópica de antibióticos também deve ser escolhida cuidadosamente em pacientes grávidas devido a efeitos potenciais sobre o feto em desenvolvimento. As fluoroquinolonas são comumente usadas no tratamento de úlceras da córnea e como profilaxia pós-operatória da infecção. Embora não existam ensaios clínicos randomizados prospectivos desses medicamentos na gravidez (daí a classificação como medicamentos de categoria C), um estudo com 200 mulheres grávidas expostas a fluoroquinolonas sistêmicas durante a gestação e 200 controles pareados não demonstrou alterações na taxa de aborto espontâneo, sofrimento fetal prematuridade, peso ao nascer, marcos do desenvolvimento ou disfunção musculoesquelética (17). Dada a sua segurança relativa, sistemicamente, assume-se que os riscos de uso oftálmico são mínimos e os benefícios geralmente superam esses riscos.
O colírio de polimixina B / trimetoprima (Polytrim) também é um produto da categoria C da FDA. O trimetoprim é um inibidor da diidrofolato redutase que limita a proliferação celular, levando a defeitos do tubo neural no útero (18, 19). As tetraciclinas são drogas de categoria D, devido à probabilidade de causar anormalidades ósseas e dentárias (20). Esses medicamentos, usados ??comumente para tratar a blefarite e a disfunção das glândulas meibomianas, geralmente não devem ser usados ??durante a gravidez e não devem ser usados ??em pacientes que estão amamentando. A eritromicina é uma medicação da categoria B e é considerada segura na gravidez (12). Sabe-se que os aminoglicosídeos (por exemplo, tobramicina e gentamicina) causam ototoxicidade quando administrados sistemicamente e, portanto, são categoria D. Os colírios para Tobramicina são da categoria B, no entanto, devido à limitada absorção sistêmica da administração ocular (11). A eritromicina (cobertura predominantemente Gram positiva) e a polimixina B (cobertura Gram negativa) são consideradas os antibióticos tópicos mais seguros na gravidez (11).
O aciclovir e o valaciclovir, que muitas vezes são prescritos oralmente para tratar infecções pelo vírus do herpes simples ocular, são medicamentos categoria B. Um estudo de coorte histórica realizado na Dinamarca com 1.804 pacientes expostos ao aciclovir, valaciclovir ou famciclovir no primeiro trimestre não demonstrou aumento no risco de defeitos congênitos graves (21). Esses medicamentos têm sido relativamente bem estudados na gravidez e podem ser usados ??se necessário, sem efeitos adversos relatados (11).
Os azóis (por exemplo, fluconazol, itraconazol e cetoconazol) são medicamentos antifúngicos frequentemente prescritos para uso oral. Esses medicamentos são da categoria C, além do fluconazol, que foi alterado para a categoria D em 2011 para todas as indicações, exceto uma dose única de 150 mg para o tratamento da candidíase vaginal. Essa alteração foi feita após vários relatos de casos em que mulheres em uso de altas doses crônicas (400-800 mg) de fluconazol no primeiro trimestre deram à luz crianças com anomalias congênitas distintas (22). Portanto, a exposição crônica ao fluconazol no primeiro trimestre é contraindicada, e a medicação antifúngica de longo prazo deve ser usada apenas com cautela.
Medicamentos oculares anti-hipertensivos
O tratamento do glaucoma pode ser um desafio em pacientes grávidas e crianças devido aos potenciais efeitos sistêmicos dos medicamentos. Os betabloqueadores comumente usados ??para tratar o glaucoma topicamente (por exemplo, timolol) são da categoria C da FDA no primeiro trimestre, mas recomenda-se cautela no segundo e terceiro trimestres, pois podem causar restrição de crescimento intrauterino mais tarde na gravidez e arritmias cardíacas no feto (18 ). Por estas razões, elas devem ser evitadas na gravidez. Eles também podem causar beta-bloqueio em crianças, se usados ??imediatamente antes do parto e através do leite materno, portanto, devem ser evitados em mães que amamentam (23).
Os agonistas alfa (por exemplo, a brimonidina) são da categoria B e geralmente são considerados uma medicação preferencial para o tratamento do glaucoma na gravidez. No entanto, eles podem causar sonolência, convulsões, depressão respiratória e apnéia em neonatos e devem ser suspensos antes do parto por esse motivo (24).
Inibidores da anidrase carbônica (por exemplo, dorzolamida e brinzolamida) são medicamentos de categoria C para uso oral e oftálmico, já que não foram realizados estudos bem controlados em humanos para determinar a segurança na gravidez. Inibidores da anidrase carbônica por via oral são contraindicados no final da gestação, pois podem causar disfunção renal e desequilíbrio do pH no feto (18). Um estudo retrospectivo analisou 50 gestações em que a mãe foi exposta à acetazolamida oral para o tratamento da hipertensão intracraniana antes da 13a semana de gestação, encontrando um risco similar de aborto espontâneo no grupo controle sem complicações maiores (25). Em ratos, esses medicamentos demonstraram causar defeitos nos membros e nos rins, embora em doses mais altas do que as usadas para tratar o glaucoma (25). Esses medicamentos devem ser evitados na gravidez (18).
Os análogos da prostaglandina (por exemplo, latanoprost, travoprost e bimatoprost) também têm preocupações com a administração na gravidez, pois as prostaglandinas são frequentemente usadas para interromper a gravidez e induzir o parto. Diante desses efeitos, muitos oftalmologistas relutam em usar esses medicamentos durante a gravidez. No entanto, nenhum estudo demonstrou efeitos adversos sistêmicos na saúde fetal com esses medicamentos (18).
Medicamentos anti-inflamatórios
Colírios esteróides (por exemplo, fluorometolona e acetato de prednisolona) são medicamentos de categoria C devido à falta de estudos bem controlados na gravidez. É importante ressaltar que a pressão intra-ocular frequentemente diminui durante a gestação (26, 27), o que pode fornecer um efeito protetor contra os efeitos da elevação de pressão dos esteroides oculares. Os efeitos adversos dos esteróides orais (por exemplo, prednisona) foram descritos em humanos, incluindo a associação com defeitos orofaciais, defeitos conotruncais do coração e defeitos do tubo neural, mas nenhum estudo em humanos demonstrou efeitos adversos da administração tópica. Em ratos, as gotas oftálmicas de esteróides mostraram ter um efeito teratogênico (18).
Os antiinflamatórios não esteroidais (AINEs) também podem ser usados ??para diminuir a inflamação, embora esses medicamentos sejam da categoria C devido à falta de dados. AINEs sistêmicos são contraindicados na gravidez, pois aumentam a taxa de abortos espontâneos e malformações fetais no início da gestação, e induzem o fechamento prematuro do ducto arterioso e oligohidramnios no final da gestação (28). Estes efeitos não foram observados com a administração ocular, mas devido aos riscos para a saúde fetal, esta categoria de medicamentos deve ser evitada.
Medicamentos Diversos
Anestésicos tópicos e gotas de fluoresceína, usados ??comumente para o diagnóstico de doenças da superfície externa e ocular, não têm efeitos teratogênicos conhecidos e são geralmente considerados seguros na gravidez (18). Os exames de vista dilatados geralmente devem ser adiados até o período pós-parto, a menos que uma condição crônica esteja sendo observada. Todos os medicamentos dilatadores atualmente disponíveis são da categoria C e são considerados seguros para uso de forma limitada (27).
O Botox® (IM) é um medicamento da categoria C, e nenhum estudo foi realizado na gravidez. Um relato de caso detalha seu uso crônico para tratar um distúrbio de movimento em um paciente que teve quatro gestações sem complicações durante a medicação. Este relatório também observou que o efeito do medicamento é local e limitado à área de penetração de toxinas, provavelmente levando a efeitos tóxicos ou teratogênicos mínimos para o feto (29).
Em suma, muito poucos dados foram coletados sobre o uso de medicamentos oftálmicos em pacientes grávidas. Dada essa falta de dados, é difícil tomar decisões informadas sobre o melhor tratamento para uma determinada paciente grávida. Com base nas informações aqui revisadas, recomendamos certos medicamentos como tratamentos iniciais para condições oftálmicas na gravidez, devido à segurança relatada na administração tópica (Tabela 3). A consulta com um obstetra, o curso clínico do paciente e o bom senso também devem ser usados ??para orientar o tratamento adicional.
| Antibióticos | Eritromicina (cobertura Gram positiva) Polimixina B (cobertura Gram negativa) |
|---|---|
| Antiviral | Aciclovir (PO), valaciclovir (PO) |
| Antifúngico | Anfotericina B (PO), cetoconazol (PO) |
| Anti-inflamatório | Prednisolona |
| Anti-Hipertensivos Oculares | Brimonidina ** |
|
** NOTA: A brimonidina deve ser descontinuada antes do parto devido a efeitos potenciais em recém-nascidos após o nascimento. |
Referências
- Sutphin JE. Capítulo 55. Acantamebíase (ceratite por Acanthamoeba). Em: Roy FH, Fraunfelder FW, Fraunfelder FT, editores. Terapia Ocular Atual de Roy e Fraunfelder . Sexta ed. Filadélfia: Elsevier Saunders; 2008; p. 99-102.
- Fraunfelder FT. Dinâmica dos líquidos extra-oculares: como melhor aplicar a medicação ocular tópica. Trans Am Ophthalmol Soc 1976; 74: 457-487. [PMID 867636]
- Urtti A. Fornecimento de drogas anti-glaucoma: absorção ocular vs sistêmica. J Ocul Pharmacol 1994; 10 (1): 349-357. [PMID 8207339]
- Chang SC, Lee VH. Contribuições nasais e conjuntivais para a absorção sistêmica de timolol tópico no coelho pigmentado: implicações no desenho de estratégias para maximizar a relação entre absorção ocular e sistêmica. J Ocul Pharmacol 1987; 3 (2): 159-169. [PMID 3503911]
- Dunham CN, Spaide RF, Dunham G. A redução contralateral da pressão intraocular pelo timolol. Br J Ophthalmol 1994; 78 (1): 38-40. [PMID 8110696]
- Urtti A, Salminen L. Minimizando a absorção sistêmica de drogas oftálmicas administradas topicamente. Surv Ophthalmol 1993; 37 (6): 435-456. [PMID 8100087]
- Lo WY, Friedman JM. Teratogenicidade de medicamentos recentemente introduzidos na gravidez humana. Obstet Gynecol 2002; 100 (3): 465-473. [PMID 12220765]
- Briggs GG. Drogas na gravidez e lactação . Filadélfia: Wolters Kluwer / Lippincott Williams e Wilkins, 2015.
- Food and Drug Administration. Conteúdo e Formato da Rotulagem de Medicamentos de Uso Humano e Produtos Biológicos; Requisitos para rotulagem de gravidez e lactação (regra final) 79 FR 72063. Federal Register 2014, FR Doc. 2014-28241 Arquivado 12-3-14. Disponível em https://www.federalregister.gov/articles/2014/12/04/2014-28241/content-and-format-of-labeling-for-human-prescription-drug-and-biological-products-requirements- para
- Biblioteca Nacional de Medicina. DailyMed: o provedor oficial de informações do rótulo do FDA. [local na rede Internet]. Bethesda, MD: NLM, 2015. [Acessado em 22 de dezembro de 2015] https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/.
- Amostras JR, Meyer SM. Uso de medicamentos oftálmicos em gestantes e nutrizes. Am J Ophthalmol 1988; 106 (5): 616-623. [PMID 2903673]
- Schlect HP, Bruno C. Bacteria e Antibacterial Drugs. Em: Porter RS, Kaplan JL, et al., Editores. O manual da Merck de Diagnóstico e Terapia . 19a ed. Kenilworth, NJ: Merck & Co, Inc; 2011; capítulo 132 disponível em: http://www.merckmanuals.com/professional/infectious-diseases/bacteria-and-antibacterial-drugs/.
- Novartis oftalmologia. Solução oftálmica Zaditor® (fumarato de cetotifeno) que prescreve informação. Duluth, GA. 2002,
- USP. Proparacaína. USP DI, Volume II: Conselhos para o paciente: Informação sobre drogas em linguagem leiga . 27a ed. Greenwood Village, CO: Thomson Micromedex; 2015; capítulo disponível em http://online.statref.com/.
- Seda H, Douglass AB, Douglass JM, Seda L. Saúde bucal durante a gravidez. Am Fam Physician 2008; 77 (8): 1139-1144. [PMID 18481562]
- Skarin A, Floren I, K Kiss, Miorner H, Stenevi U. Acanthamoeba ceratite no sul da Suécia. Acta Ophthalmol Scand 1996; 74 (6): 593-597. [PMID 9017049]
- Loebstein R, Addis A, Ho E, Andreou R, Sage S, Donnenfeld AE, B Schick, M de Bonati, M de Moretti, Lalkin A, Pastuszak A, Koren G. Resultado de gravidez depois de exposição gestacional a fluoroquinolones: um estudo controlado multicentivo prospectivo. Antimicrob Agents Chemother 1998; 42 (6): 1336-1339. [PMID 9624471]
- Chung CY, Kwok AK, Chung KL. Uso de medicamentos oftálmicos durante a gravidez. Hong Kong Med J 2004; 10 (3): 191-195. [PMID 15181224]
- Hernández-Diaz S, MM Werler, Walker AM, Mitchell AA. Antagonistas do ácido fólico durante a gravidez e o risco de defeitos congênitos. N Engl J Med 2000; 343 (22): 1608-1614. [PMID 11096168]
- Bookstaver PB, Bland CM, Griffin B, Stover KR, Eiland LS, McLaughlin M. Uma revisão do uso de antibióticos na gravidez. Pharmacotherapy 2015; 35 (11): 1052-1062. [PMID 26598097]
- Pasternak B, Hviid A. Uso de aciclovir, valaciclovir e famciclovir no primeiro trimestre da gravidez e o risco de defeitos congênitos. JAMA 2010; 304 (8): 859-866. [PMID 20736469]
- Lopez-Rangel E, Van Allen MI. Exposição pré-natal ao fluconazol: um fenótipo dismórfico identificável. Defeitos congênitos Res A Clin Mol Teratol 2005; 73 (11): 919-923. [PMID 16265639]
- Johnson SM, Martinez M, Freedman S. Manejo do glaucoma na gravidez e lactação. Surv Ophthalmol 2001; 45 (5): 449-454. [PMID 11274697]
- Carlsen JO, Zabriskie NA, Kwon YH, Barbe ME, Scott WE. Depressão aparente do sistema nervoso central em bebês após o uso de brimonidina tópica. Am J Ophthalmol 1999; 128 (2): 255-256. [PMID 10458196]
- Falardeau J, Lobb BM, S Dourado, Maxfield SD, Tanne E. O uso de acetazolamida durante a gravidez em pacientes com hipertensão intracraniana. J Neuroophthalmol2013; 33 (1): 9-12. [PMID 22635167]
- Qureshi IA. Pressão intra-ocular: associação com ciclo menstrual, gravidez e menopausa em mulheres aparentemente saudáveis. Chin J Physiol 1995; 38 (4): 229-234. [PMID 8925675]
- Bhatia J, M Sadiq, Chaudhary TA, Bhatia A. Alterações oculares e risco de medicamentos oculares durante a gravidez e sua gestão. Paquistão Journal of Ophthalmology 2007; 23 (1): http://www.pjo.com.pk/23/1/Jagdish%20Bhatia.pdf
- Antonucci R, Zaffanello M, E Puxeddu, Porcella A, L Cuzzolin, Pilloni MD, Fanos V. Uso de anti-inflamatórios não esteroidais na gravidez: impacto sobre o feto e recém-nascido. Curr Drug Metab 2012; 13 (4): 474-490. [PMID 22299823]
- Newman WJ, Davis TL, Padaliya BB, Covington CD, Gill CE, Abramovitch AI, Charles PD. Terapia com toxina botulínica tipo A durante a gravidez. Mov Disord 2004; 19 (11): 1384-1385. [PMID 15389988]
Fonte de Pesquisa:
Mittal A, Vislisel JM, Greiner MA. Use se medicamentos oftálmicos na gravidez. EyeRounds.org. postado em 23 de janeiro de 2016; Disponível em http://EyeRounds.org/cases/229-drugs-in-pregnancy.htm
Conjuntivite na gravidez: estudo de caso
Os profissionais de saúde devem aconselhar terapias não farmacológicas para o tratamento inicial de doenças menores, como problemas oculares, em mulheres grávidas. Uma abordagem conservadora reduz o risco de expor o feto a medicamentos e seus metabólitos.
Tal como acontece com outras doenças menores em pacientes que estão grávidas, o tratamento inicial tende ao tratamento conservador com terapias não farmacológicas. Esta abordagem reduz o risco de expor o feto a medicamentos e seus metabólitos.
A Sra. NC tem 29 anos e 37 semanas de gravidez. Ela está preocupada com o olho esquerdo, que produz uma descarga amarela que uniu as pálpebras. Ela tem experimentado algum desconforto no olho afetado, mas sua visão é normal uma vez que a descarga foi retirada. Na observação, toda a superfície conjuntival aparece vermelha. Além da vermelhidão generalizada, não há outras anormalidades evidentes.
Sete dias depois, a Sra. NC retorna à sua farmácia. Ela tem uma receita para colírios de ácido fusídico, uma gota duas vezes ao dia, tendo telefonado ao médico para pedir alguns colírios porque sua condição persistiu durante a semana.
Discussão de caso
Fisiopatologia da conjuntivite
A conjuntivite é uma inflamação da conjuntiva, a membrana mucosa semitransparente e altamente vascularizada que cobre o globo ocular, começando pela borda da córnea (limbo), fluindo de volta para trás do olho, fazendo um loop para a frente para formar a superfície interna do olho. pálpebras (placas do tarso). O objetivo da conjuntiva é diminuir o atrito ao piscar e proteger a esclera. A conjuntiva também impede que objetos como cílios ou lentes de contato deslizem para trás do olho. Como a conjuntiva é a camada ocular final, ela é regularmente exposta ao meio ambiente e, portanto, sujeita a traumas, infecções e reações alérgicas, que podem induzir a inflamação.
Estabelecendo a causa da conjuntivite
Nos casos de conjuntivite, toda a conjuntiva estará envolvida (o globo e as placas do tarso) e, portanto, todas as superfícies devem apresentar vermelhidão. Onde a vermelhidão está localizada apenas no limbo, outra estrutura é afetada e requer investigação. Haverá desconforto leve generalizado e irritação ocular; a presença de dor indica envolvimento da córnea e faz parte do diagnóstico diferencial.
A descarga ou aumento do lacrimejamento é geralmente a chave para o diagnóstico das causas mais comuns de conjuntivite. Uma secreção purulenta amarela espessa que pode colar as pálpebras juntas pela manhã indica uma origem bacteriana. Essa causa é mais comum em bebês e crianças do que em adultos. Um corrimento mais aguado está associado à conjuntivite viral. Casos de conjuntivite viral também podem ser distinguidos por uma doença recente semelhante à gripe, folículos conjuntivais (pequenos inchaços linfáticos semi-translúcidos), edema da pálpebra e lacrimejamento excessivo. Este tipo de conjuntivite é mais comum em adultos do que em crianças. O agente causador mais comum é o adenovírus; os outros implicados em muito menor extensão são os vírus Coxsackievirus e picornavírus. A conjuntivite viral é muito contagiosa e outras pessoas em contato próximo podem ser afetadas.
A conjuntivite alérgica não está associada a nenhuma descarga, mas será associada a aumento do lacrimejamento bilateral. Prurido predominará com os olhos que parecem mais rosa do que vermelho. Também pode haver algum grau de inchaço conjuntival ou balonismo (quemose). A maioria dos pacientes que apresentam conjuntivite alérgica na farmácia fá-lo-ão com apresentações agudas e terá uma história de contacto com um alérgeno para o qual a resposta é montada, por exemplo, pólen e ácaros. Durante a temporada de febre do feno, é denominada “conjuntivite alérgica sazonal”. A conjuntivite alérgica crônica pode estar presente durante todo o ano. Comumente afeta meninos com história de atopia (disposição genética para doença alérgica). A natureza crônica dessa condição significa que pode haver mais alterações no olho: folículos ou manchas brancas na região limbal,
Conjuntivite por clamídia causada pelo organismo intracelular obrigatório Chlamydia trachomatis é o tipo menos comum de conjuntivite. A descarga pode variar entre o aguado e o mucopurulento (contendo muco e pus), mas a vermelhidão da conjuntiva é mais profunda do que a observada com outras causas. Folículos aumentados serão vistos na conjuntiva tarsal inferior, bem como sintomas de infecção sistêmica. Os pacientes são selecionados para antígenos de clamídia para confirmar o diagnóstico.
Casos bacterianos que requerem encaminhamento
Os seguintes pacientes precisarão de encaminhamento para um médico oftalmologista:
- Pacientes que estão produzindo grandes quantidades de secreção purulenta que reagem rapidamente quando removidos ou infecção que não está localizada no olho, porque isso indica infecção grave.
- Pacientes com dor dentro do olho, o que indica envolvimento da córnea que precisa de investigação.
- Pacientes com perda de visão, indicando infecção grave ou outras estruturas afetadas.
- Pacientes que foram submetidos a cirurgia ou tratamento com laser nos últimos 6 meses porque necessitarão de exame do local cirúrgico antes do tratamento.
- Usuários de lentes de contato que são mais propensos a infecções oculares e mais propensos a se infectar com Pseudomonas aeruginosa , que pode continuar a causar ulceração da córnea, endoftalmite (inflamação do interior do olho) e até mesmo cegueira permanente.
- Pacientes que não responderam ao tratamento antibiótico tópico inicial, indicando que o antibiótico não estava ativo contra o organismo causador.
- Se o paciente estiver grávida ou amamentando, a exposição da criança à medicação deve ser considerada.
Opções de tratamento para conjuntivite
Muitas vezes, na conjuntivite bacteriana, nenhum tratamento farmacológico é necessário porque a condição é geralmente autolimitada e resolverá em 7 a 10 dias. Uma boa higiene é importante para reduzir a transferência para o olho não afetado; Isso inclui a remoção de qualquer possível maquiagem ocular contaminada. O uso de banhos oculares ou lenços estéreis para refrescar o olho e remover a descarga pode ajudar a reduzir alguns sintomas. Muitas vezes, os pacientes vão querer algum tratamento sob a forma de um antibiótico tópico. No caso de crianças, o tratamento pode ser solicitado pelo berçário ou escola para que a criança retorne à interação com outras crianças e evite a disseminação.
Assim como a conjuntivite bacteriana é mais comum em bebês e crianças do que em adultos, há uma diferença observada no provável organismo causador. Em adultos, os organismos causadores são Staphylococcus aureus (55%), Streptococcus pneumoniae (20%), Moraxella sp. (10%), Haemophilus influenzae (5%) e Pseudomonas aeruginosa (5%), enquanto em lactentes e crianças as bactérias mais comuns são S. pneumoniae, M. catarrhalis e H. influenzae . Apesar das diferenças nos organismos, ambos os grupos têm bactérias Gram-positivas e Gram-negativas implicadas, por isso, no tratamento da conjuntivite bacteriana, são utilizados agentes com amplo espectro de atividade.
Os colírios de cloranfenicol a 0,5% são considerados tratamento de primeira linha para a conjuntivite bacteriana, porque é um amplo espectro com atividade contra bactérias Gram-positivas e negativas. Ela exerce seu efeito bacteriostático ao inibir seletivamente a síntese de proteínas nos ribossomos. Embora considerado o padrão ouro e eficaz para quase todos os casos de conjuntivite bacteriana, não é ativo contra Pseudomonas aeruginosa ou Chlamydia trachomatis,Portanto, aqueles pacientes que não responderam ao tratamento necessitam de encaminhamento imediato.
Nesses pacientes, no entanto, os colírios isetionatos isetionados isetionados à base de propamidina (colírio de Brolene ) poderiam ser fornecidos sem prescrição médica. A propamidina é um desinfetante antibacteriano diamidina aromático (RC [NH] NH 2 ) que é ativo contra bactérias Gram-positivas, mas menos ativo contra bactérias Gram-negativas; também tem propriedades antifúngicas limitadas. Bloqueia o sistema de transporte de permease que é responsável pela absorção de nucleótidos de purina. As bactérias são, portanto, incapazes de sintetizar os precursores do metabolismo de DNA, RNA ou proteínas. Outras interações menos conhecidas se somam para dar seu efeito bacteriostático.
A falha de produtos administrados através de auto-medicação exige encaminhamento a um médico oftalmologista. Outras investigações para determinar a causa da infecção podem ser necessárias e culturas devem ser tomadas. Antes que os resultados da cultura sejam obtidos, outros antibióticos de amplo espectro seriam prescritos como a ofloxacina (uma fluoroquinolona), que pode interferir na replicação bacteriana do DNA, ou ácido fusídico (derivado do fungo Fusidium coccineum ), uma molécula complexa semelhante a um esteróide atividade esteróide), que atua inibindo a síntese protéica bacteriana.
Formulação de colírios
Para garantir que as preparações oftálmicas tópicas sejam não irritantes, elas são formuladas para ter propriedades próximas às dos fluidos lacrimais (lágrimas), possuem a viscosidade apropriada e incluem um conservante antimicrobiano se for necessária uma apresentação de múltiplas doses (para prevenir o crescimento de microorganismos). acidentalmente introduzido no produto durante o uso).
Isotonicidade: soluções hipotônicas e hipertônicas são irritantes para os olhos e, portanto, soluções oftálmicas hipotônicas (semelhantes a muitas injeções) são feitas isotônicas pela adição de agentes de tonicidade, como cloreto de sódio, dextrose e sais de tampão.
pH: o pH das lágrimas é aproximadamente neutro. As lágrimas têm alguma capacidade de tamponamento, e ácidos e bases fracos, o intervalo de pH de 3,5 a 9 pode ser tolerado no olho. Podem ser incluídos tampões, tais como tampões de borato e fosfato.
Viscosidade: polímeros solúveis em água, que aumentam a viscosidade, tais como metilcelulose e hidroxipropilmetilcelulose, podem ser incluídos em formulações para aumentar a sua viscosidade, prolongando a retenção do fármaco no olho e aumentando assim a absorção do fármaco.
Conservantes antimicrobianos : agentes antimicrobianos com amplo espectro de atividade contra bactérias Gram-positivas e negativas, leveduras e fungos, e com baixa toxicidade para humanos, são necessários para colírios de uso múltiplo, que podem ser acidentalmente contaminados durante o uso. O número de agentes antimicrobianos adequados para uso oftálmico é muito limitado, sendo o cloreto de benzalcônio o mais comumente empregado.
O ácido fusídico é formulado como gotas oculares viscosas (fucitálmica) em um sistema aquoso preservado contendo o carbômero de polímero. A formulação viscosa é fácil de administrar, e a formulação contendo polímero, que se liquefaz e se torna transparente em contato com o fluido lacrimal, proporciona um tempo de residência pré-boleal aumentado e níveis sustentados do fármaco, em comparação com uma formulação convencional para gotas oculares.
A decisão de incluir qualquer excipiente na formulação deve levar em consideração a compatibilidade com o medicamento e o recipiente.
Tratamento ocular na gravidez
Tal como acontece com outras doenças menores em pacientes que estão grávidas, o tratamento inicialmente sempre tenderá para o tratamento conservador com terapias não farmacológicas; isto é para reduzir o risco de expor o nascituro a medicamentos e seus metabólitos. Apesar de a terapia, neste caso, ser tópica, há alguma absorção sistêmica dos produtos oculares, daí a sua capacidade de causar efeitos colaterais sistêmicos. Medicamentos em produtos oculares penetram a córnea, entrando no fluido aquoso, que drena do olho através do canal de Schlemm (canal circular na junção esclerocorneana do olho, drenando o humor aquoso da câmara anterior para as veias conjuntivais). Além disso, alguns produtos acabam no trato gastrointestinal, pois podem drenar através do ducto nasolacrimal para dentro da nasofaringe. Não há dados farmacocinéticos sobre a quantidade de absorção sistêmica dos produtos oculares. Isto, juntamente com a falta de dados humanos sobre a exposição de fetos a produtos oculares tópicos, significa que há poucos dados publicados sobre o potencial de eventos fetotóxicos de medicamentos oftálmicos tópicos.
Muitos medicamentos oculares também foram usados ??sistemicamente para tratar condições em mulheres grávidas e não produziram evidências de defeitos congênitos acima da taxa de fundo normal. Portanto, se um medicamento não é conhecido por produzir defeitos sistemicamente, então não é provável que isso ocorra de forma tópica, devido às menores quantidades administradas. É necessária uma consideração cuidadosa ao prescrever medicação e cada paciente ainda deve ser considerado caso a caso.
Mesmo as terapias tópicas estarão sujeitas às mesmas considerações: qual é a gravidade da infecção? Quais são as possíveis consequências de não tratar a mãe? Qual é a toxicidade potencial para o feto das drogas em consideração?
Escolha de tratamento neste caso
Neste caso, o tratamento conservador falhou, e não tratar a mãe pode levar a mais envolvimento ocular e infecção invasiva. Qual agente deve ser usado?
Um agente de amplo espectro é necessário, então o cloranfenicol seria uma boa escolha. No entanto, apesar de não haver dados publicados sobre qualquer risco associado de malformação congênita, tem havido preocupações de que o uso a curto prazo está associado à síndrome do bebê cinza. Devido a essa preocupação, o serviço de informação teratológica do Reino Unido informa que o uso de cloranfenicol na gravidez deve ser evitado sempre que possível. Ao selecionar uma terapia que se acredita ser a mais segura, o ácido fusídico é uma alternativa em potencial, para a qual os fabricantes afirmam que ele pode ser usado na gravidez.
Fonte: The Pharmaceutical Journal URI: 20202906 Disponível em 01 de abril de 2017 em https://www.pharmaceutical-journal.com/pharmacy-learning-centre/conjunctivitis-in-pregnancy-case-study/20202906.article
