Informação para pacientes: Gravidez Gemelar (O Básico) – Adaptado de Uptodate 27/03/2022
O que são gêmeos idênticos e como eles acontecem?
Gêmeos idênticos acontecem quando 1 óvulo é fertilizado por 1 espermatozoide e depois se divide (logo depois que é fertilizado) para formar 2 embriões. Um “embrião” é o termo que os médicos usam para descrever quando um bebê começa a crescer. Para cada embrião cresce em um bebê.
Gêmeos idênticos têm todos os mesmos genes. Eles são do mesmo sexo e são muito parecidos. Gêmeos idênticos são menos comuns que gêmeos fraternos.
O que são gêmeos fraternos e como elas acontecem?
Gêmeos fraternos acontecem quando 2 óvulos diferentes são fertilizados por 2 espermatozoides diferentes. Então há dois embriões, cada um deles cresce em um bebê.
Gêmeos fraternos compartilham alguns, mas não todos, dos mesmos genes. Eles são como qualquer dois irmãos, mas apenas compartilham o mesmo aniversário. Gêmeos fraternos podem ser duas meninas, dois meninos, ou um menino e uma menina.
O que aumenta as chances de ter gêmeos?
Certas condições aumentam suas chances de ter gêmeos. Estes incluem:
● Estar na casa dos 30 anos ou mais
● Tomar remédios para ajudar a engravidar
● Ter um procedimento chamado “fertilização in vitro” (também chamado de “FIV”) para ajudar a engravidar
● Sua raça – Gravidez de gêmeos é mais comum em pessoas negras do que em pessoas asiáticas ou brancas.
● Ter um histórico familiar de gêmeos
Essas condições aumentam principalmente as chances de ter gêmeos fraternos apenas, não gêmeos idênticos.
Como meu médico ou parteira sabe que estou tendo gêmeos?
Quando seu médico ou parteira examiná-lo, eles sentirão o tamanho do seu útero (figura abaixo). Pessoas que estão tendo gêmeos geralmente têm um útero maior do que o esperado, dada a data provável do parto (estimada para 40 semanas). Além disso, no início da gravidez, seu médico ou parteira provavelmente solicitará a ultrassonografia usa ondas sonoras para criar imagens do interior do seu corpo. Isso mostra quantos embriões ou bebês estão em seu útero.
Vou precisar de pré-natal especial?
Sim. Se você está grávida de gêmeos, você precisará de cuidados especiais de pré-natal. Você verá seu médico ou parteira mais vezes. Você também terá ultrassons frequentes para verificar como seus bebês estão crescendo. Mais tarde, na gravidez, você pode ter outros testes para verificar a saúde de seus bebês.
O que eu deveria saber sobre ter gêmeos?
Ter gêmeos é bem diferente de ter apenas 1 bebê. Seu médico ou parteira falará com você sobre quanto peso você deve ganhar e quão ativo você deve ser.
Eles também vão falar com você sobre problemas que são mais propensos a acontecer quando uma pessoa está grávida de gêmeos. O problema mais comum é que os bebês nascerão muito cedo, antes das 37 semanas de gravidez (3 ou mais semanas antes da idade gestacional estimada de 40 semanas). Os médicos usam a palavra “pré-termo” ou “prematuro” para bebês que nascem muito cedo.
Nascer cedo demais às vezes é um problema. Bebês prematuros são mais propensos a serem menores e precisam ficar no hospital por mais tempo após o nascimento. Eles também são mais propensos a ter problemas médicos, como problemas respiratórios.
Se seus gêmeos forem idênticos, seu médico ou parteira usará ultrassons para verificar um problema chamado “síndrome de transfusão de gêmeos para gêmeos”. Este é um problema com a placenta que às vezes pode acontecer em uma gravidez com gêmeos idênticos. (A placenta é o órgão dentro do útero que traz nutrientes e oxigênio ao bebê, e leva resíduos.) Se você tiver esse problema, seu médico ou parteira irá monitorá-lo de perto e sugerir tratamento, se necessário.
Pessoas que estão grávidas de gêmeos também são mais propensas a ter pressão alta durante a gravidez.
Como vou fazer o parto dos meus bebês?
Depende da posição dos bebês no útero, da saúde e da saúde dos seus bebês. Se você e seus bebês estão saudáveis e o primeiro bebê está vindo de cabeça, você pode ser capaz de ter os partos pela via vaginal (parto normal). Se não, o médico provavelmente fará uma cesariana (cirurgia para tirar os bebês).
Como saberei se meus gêmeos são idênticos ou fraternos?
Gêmeos do sexo oposto são sempre fraternos. Gêmeos do mesmo sexo podem ser fraternos ou idênticos.
Se seus gêmeos são do mesmo sexo, seu médico ou parteira pode ser capaz de dizer se eles são idênticos verificando sua placenta. Eles podem usar o ultrassom para fazer isso antes do nascimento, ou examinar a placenta após o nascimento. Às vezes, a única maneira de dizer se gêmeos são idênticos é fazendo exames de sangue nos bebês depois que eles nascem.
Posso amamentar meus bebês?
Se você quiser. A maioria das pessoas produz leite suficiente para amamentar gêmeos. Se seus bebês nascerem muito cedo, você pode precisar bombear e armazenar seu leite materno até que seus bebês sejam capazes de bebê-lo.
Você provavelmente vai querer trabalhar com uma especialista em amamentação, chamado de “consultora de lactação”. Dessa forma, você pode encontrar um cronograma e uma forma de amamentação que funcione melhor para você e seus bebês.
E se eu estiver tendo dificuldade em cuidar dos meus bebês?
Se você está tendo um momento difícil, tente obter alguma ajuda. Cuidar de gêmeos pode ser cansativo e estressante. Você pode querer pedir a amigos ou parentes para ajudá-lo. Muitos pais também acham útil participar de um grupo de apoio para pais de gêmeos. Dessa forma, eles podem falar com outros na mesma situação.
Gravidez múltipla
Perguntas frequentes: Gravidez
O que há de novo na literatura sobre gestações múltiplas
POR QUE EU SOU A FAVOR DA PROGESTERONA NA PREVENÇÃO DO PARTO PREMATURO NA GRAVIDEZ GEMELAR
A carga perinatal do parto prematuro e da gravidez gemelar
Na obstetrícia moderna, a principal carga sobre os recursos dos serviços de saúde refere-se predominantemente a problemas neonatais que resultam do parto prematuro (Bérard et al., Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2012; 97: F329-34). Para os obstetras, pode-se gastar muito tempo em contato com a unidade de terapia intensiva neonatal e, algumas vezes, ter que organizar a transferência no útero quando não há berços de terapia intensiva disponíveis na maternidade local. Houve uma extensa pesquisa sobre diferentes intervenções para evitar essa complicação pré-natal. Atualmente, essas intervenções incluem o uso de progesterona (incluindo preparações naturais e sintéticas, bem como diferentes modos de administração), tocólise, cerclagem cervical e pessários.
Na edição de abril do BJOG , Jarde e colegas (páginas 556-67) relatam uma meta-análise de rede atualizada em ensaios clínicos randomizados comparando a eficácia da progesterona, cerclagem cervical e pessário na prevenção do parto prematuro em mulheres consideradas em risco para esse resultado que têm histórico prévio de parto prematuro, colo do útero encurtado ou algum outro fatores de risco indefinidos. A principal vantagem dessa metanálise é sua tentativa de desvendar a eficácia de cada uma dessas intervenções em relação à outra, usando comparações diretas e indiretas, em vez de apenas demonstrar um efeito benéfico sobre nenhum tratamento ou placebo. Os resultados desta revisão mostraram que a progesterona administrada por via vaginal resultou em uma redução de aproximadamente 50% nos nascimentos prematuros entre mulheres em risco geral, bem como aquelas com um parto prematuro anterior e aquelas com um colo do útero reduzido.
Essas informações são úteis para pacientes e médicos, pois oferecem uma opção eficaz e relativamente simples para evitar esse resultado em gestações subsequentes. No entanto, esta revisão não responde se existe algum benefício adicional no emprego de mais de uma dessas intervenções simultaneamente (isto é, a administração de progesterona vaginal com cerclagem cervical ou pessário), especialmente entre mulheres com colo do útero reduzido. Os autores indicaram que são necessárias mais pesquisas sobre o efeito de intervenções combinadas. A maioria dos recentes ensaios clínicos sobre prevenção de nascimentos prematuros avaliou apenas a eficácia da progesterona em vez de cerclagem cervical ou pessário. Conseqüentemente, em seu mini comentário, Shennan e Suff (página 568) destacaram que há heterogeneidade significativa nos resultados agrupados dos estudos com progesterona e que a maioria desses estudos foi classificada como de baixa ou baixa qualidade. Eles argumentam que é necessária uma pesquisa de maior qualidade a partir de estudos de intervenção única, especialmente aqueles em cerclagem cervical e pessário, antes que sejam feitas quaisquer tentativas para estudar intervenções combinadas.
A gravidez de gêmeos também utiliza recursos significativos dos serviços de saúde devido ao risco de parto prematuro, especialmente após um parto prematuro isolado (Schaaf et al. BJOG 2012; 119: 1624–9). Esse risco também aumenta na presença de uma morte intra-uterina em um dos gêmeos. Nas páginas 569–78, Mackie e colegas relatam uma revisão sistemática dos resultados dessas gestações após o desaparecimento espontâneo pré-natal de um gêmeo. Os dados desta revisão permitirão um aconselhamento mais preciso dos pacientes para gerenciar melhor as expectativas dos pacientes. Para gêmeos monocoriônicos e dicoriônicos, o risco de morte intra-uterina no co-gêmeo é de 41,0% e 22,4%, respectivamente, e o risco de nascimento prematuro entre 24 e 34 semanas de gestação é de 59% e 54%, respectivamente. O risco de morte neonatal é de 28% e 21% entre os gêmeos monocoriônicos e dicoriônicos, respectivamente. Também existem evidências de ressonância magnética cerebral (RNM) pré-natal e ressonância magnética pós-natal de morfologia cerebral anormal em pelo menos 20% dos casos. No mini-comentário acompanhante na página 579, Odibo enfatiza que esses achados são aplicáveis ??apenas a gestações gemelares com morte intra-uterina espontânea a partir de pelo menos 14 semanas de gestação e que cautela deve ser aplicada à morte fetal intra-uterina de um gêmeo após intervenções terapêuticas invasivas. Ele também destaca que nos EUA a definição de morte fetal intra-uterina geralmente se refere à perda de um gêmeo após 20 semanas de gestação. Essa diferença na definição de uma perda precoce da gravidez é relevante para os achados desta revisão, pois as chances de uma morte intra-uterina co-gêmea e morte neonatal para gêmeos monocoriônicos são pelo menos dobradas quando a primeira morte gêmea intra-uterina ocorre antes das 28 semanas de gestação, comparada com aqueles além dessa gestação, sugerindo que as complicações pré-natais e pós-natais citadas possam estar relacionadas à gestação. Embora os dados sobre a RM pré-natal do cérebro fetal sejam novos e interessantes, eles são aplicáveis ??apenas a gêmeos monocoriônicos, pois não é prática comum realizar imagens pré-natais do cérebro fetal para gestações dicoriônicas. Nesta revisão, o parto prematuro é a complicação mais comum no gêmeo sobrevivente, mas também há um risco significativo de mortalidade pré-natal e pós-natal para o co-gêmeo. Portanto, é imperativo que medidas como a transferência de embriões únicos sejam o padrão de tratamento para fertilização in vitro / tratamento com injeção intracitoplasmática de espermatozóides para infertilidade, a fim de minimizar o número de gestações múltiplas (Kemper et al. é aplicável apenas a gêmeos monocoriônicos, pois não é prática comum realizar imagiologia cerebral fetal pré-natal para gestações dicoriônicas. Nesta revisão, o parto prematuro é a complicação mais comum no gêmeo sobrevivente, mas também há um risco significativo de mortalidade pré-natal e pós-natal para o co-gêmeo. Portanto, é imperativo que medidas como a transferência de embriões únicos sejam o padrão de tratamento para fertilização in vitro / tratamento com injeção intracitoplasmática de espermatozóides para infertilidade, a fim de minimizar o número de gestações múltiplas (Kemper et al. é aplicável apenas a gêmeos monocoriônicos, pois não é prática comum realizar imagiologia cerebral fetal pré-natal para gestações dicoriônicas. Nesta revisão, o parto prematuro é a complicação mais comum no gêmeo sobrevivente, mas também há um risco significativo de mortalidade pré-natal e pós-natal para o co-gêmeo. Portanto, é imperativo que medidas como a transferência de embriões únicos sejam o padrão de tratamento para fertilização in vitro / tratamento com injeção intracitoplasmática de espermatozóides para infertilidade, a fim de minimizar o número de gestações múltiplas (Kemper et al.BJOG 2019; 126: 142–4).
Seguem as principais recomendações do Instituto Nacional de Saúde e Excelência em Cuidados (NICE) de 2011 sobre gravidez múltipla, incluindo gravidez trigemelar:
Recomendações
- Caixa 1 Corionicidade e amnionicidade
- 1.1 Determinação da idade gestacional e corionicidade
- 1.2 Cuidados gerais
- 1.3 Assistência pré-natal e intraparto
- 1.4 Complicações fetais
- 1.5 Prevenção do parto prematuro
- 1.6 Complicações maternas
- 1.7 Indicações para encaminhamento a um centro de medicina fetal de nível terciário
- 1.8 Planejando o nascimento: informações e apoio
- 1.9 Momento do nascimento
- 1.10 Modo de nascimento
- 1.11 Monitoramento fetal durante o trabalho de parto na gravidez gemelar
- 1.12 Analgesia
- 1.13 Gerenciamento da terceira etapa do trabalho
- Termos usados ??nesta diretriz
| As pessoas têm o direito de se envolver em discussões e tomar decisões informadas sobre seus cuidados, conforme descrito em seus cuidados .
Tomar decisões usando a orientação da NICE explica como usamos as palavras para mostrar a força (ou a certeza) de nossas recomendações e possui informações sobre a prescrição de medicamentos (incluindo uso off label), diretrizes profissionais, normas e leis (incluindo consentimento e capacidade mental) e salvaguarda. |
Caixa 1 Corionicidade e amnionicidade
| Tipos de gravidez gemelar | |
| Gêmeos diamnióticos dicoriônicos | Cada bebê tem uma placenta e um saco amniótico separados. |
| Gêmeos diamnióticos monocoriônicos | Ambos os bebês compartilham uma placenta, mas têm sacos amnióticos separados. |
| Gêmeos monoamnióticos monocoriônicos | Ambos os bebês compartilham uma placenta e um saco amniótico. |
| Tipos de gravidez tripla | |
| Trigêmeos triannióticos tricoriônicos | Cada bebê tem uma placenta e um saco amniótico separados. |
| Trigêmeos triannióticos dicoriônicos | Um bebê tem uma placenta separada e 2 dos bebês compartilham uma placenta. Todos os três bebês têm sacos amnióticos separados. |
| Trigêmeos diamnióticos dicoriônicos | Um bebê tem uma placenta e um saco amniótico separados e 2 dos bebês compartilham um saco amniótico e placenta. |
| Trigêmeos triannióticos monocoriônicos | Todos os 3 bebês compartilham uma placenta, mas cada um tem seu próprio saco amniótico. |
| Trigêmeos diamnióticos monocoriônicos | Todos os 3 bebês compartilham uma placenta. Um bebê tem um saco amniótico separado e 2 bebês compartilham um saco. |
| Trigêmeos monoamnióticos monocoriônicos | Todos os 3 bebês compartilham uma placenta e um saco amniótico. |
1.1 Determinação da idade gestacional e corionicidade
Idade gestacional
1.1.1mulheres oferta com um gêmeo ou gravidez tripla um primeiro trimestre Ecografia para estimar a idade gestacional e determinar corionicidade e amnionicity (idealmente, estes devem ser todos realizados no mesmo varredura, ver recomendações 1.1.3 e 1.1.4). Para recomendações sobre a triagem cromossômica, consulte as recomendações 1.4.3 a 1.4.8 . [2011, alterado em 2019]
1.1.2Estime a idade gestacional do bebê maior em uma gravidez de gêmeos ou trigêmeos para evitar o risco de estimar isso de um bebê com patologia de crescimento precoce. [2011]
Corionicidade e amnionicidade
1.1.3Determine a corionicidade e a amnionicidade no momento da detecção de uma gravidez gemelar ou tripla por ultrassom usando:
- o número de massas placentárias
- presença de membrana (s) amniótica (s) e espessura da membrana
- o lambda ou sinal de T. [2011, alterado em 2019]
1.1.4Atribua nomenclatura a bebês (por exemplo, superior e inferior, ou esquerda e direita) em uma gravidez de gêmeos ou trigêmeos e documente isso claramente nas notas da mulher para garantir consistência durante toda a gravidez. [2011]
1.1.5Se uma mulher com uma gravidez gêmea ou tripla se apresentar após 14 +0 semanas, determine corionicidade e amnionicidade na primeira oportunidade por ultra-som, usando o seguinte:
- o número de massas placentárias
- presença de membrana (s) amniótica (s) e espessura da membrana
- o lambda ou sinal T
- sexo fetal discordante. [2011, alterado em 2019]
1.1.6Se não for possível determinar corionicidade ou amnionicidade por ultrassom no momento da detecção da gravidez de gêmeos ou trigêmeos, procure uma segunda opinião de um ultrassonografista sênior ou encaminhe a mulher a um profissional de saúde competente na determinação de corionicidade e amnionicidade por ultra-sonografia o mais rápido possível. [2011, alterado em 2019]
1.1.7Se for difícil determinar a corionicidade, mesmo após o encaminhamento (por exemplo, porque a mulher reservou a gravidez no final da gravidez), gerencie a gravidez como uma gravidez monocoriônica até prova em contrário. [2011]
1.1.8Forneça treinamento regular para que os ultrassonógrafos possam identificar o sinal lambda ou o sinal T com precisão e confiança. Os ultrassonografistas menos experientes devem receber apoio de colegas seniores. [2011]
1.1.9 Otreinamento deve abranger as medidas de ecografia necessárias para mulheres que reservam após 14 +0 semanas e deve enfatizar que os riscos associados à gravidez de gêmeos e trigêmeos são determinados pela corionicidade e não pela zigosidade. [2011]
1.1.10Realize auditorias clínicas regulares para avaliar a precisão da determinação da corionicidade e da amnionicidade. [2011, alterado em 2019]
1.1.11Se as visualizações da ultra-sonografia transabdominal forem ruins por causa de um útero retrovertido ou alto IMC, use uma ultra-sonografia transvaginal para determinar a corionicidade e a amnionicidade. [2011, alterado em 2019]
1.1.12Não use exames de ultra-som tridimensionais (3-D) para determinar corionicidade e amnionicidade. [2011, alterado em 2019]
1.1.13 Asredes devem acordar caminhos de tratamento para gerenciar todas as gestações gemelares e trigêmeos, a fim de garantir que cada mulher tenha um plano de cuidados adequado à corionicidade e amnionicidade de sua gravidez. [2011, alterado em 2019]
1.2 Cuidados gerais
Informação e apoio emocional
1.2.1Explique com sensibilidade os objetivos e os possíveis resultados de todos os testes de triagem e diagnóstico para mulheres com gravidez gêmea ou tripla, a fim de minimizar sua ansiedade. [2011]
Dieta, estilo de vida e suplementos nutricionais
1.2.2Dê às mulheres com uma gravidez gêmea ou tripla o mesmo conselho sobre dieta, estilo de vida e suplementos nutricionais dos cuidados pré-natais de rotina (consulte as diretrizes da NICE sobre cuidados pré – natais para gestações não complicadas ). [2011]
1.2.3Esteja ciente da maior incidência de anemia em mulheres com gravidez gêmea ou tripla em comparação com mulheres com gravidez única. [2011]
1.2.4Realize um hemograma completo de 20 a 24 semanas para identificar as mulheres com uma gravidez gêmea ou tripla que precisam de suplementação precoce de ferro ou ácido fólico (isso é um complemento ao teste de anemia na consulta de rotina recomendada na diretriz do NICE) pré – natal para gestações não complicadas ). Repita com 28 semanas, como nos cuidados pré-natais de rotina. [2011]
1.3 Assistência pré-natal e intraparto
Cuidado pré natal
1.3.1 Oatendimento clínico pré-natal para mulheres com gravidez gêmea ou tripla deve ser fornecido por uma equipe multidisciplinar designada, composta por:
- uma equipe principal de obstetras especializadas , parteiras e ultrassonografistas especialistas, todos com experiência e conhecimento no gerenciamento de gestações gemelares e triplas
- uma equipe aprimorada para referências, que deve incluir:
- um profissional de saúde mental perinatal
- fisioterapeuta de saúde da mulher
- um especialista em alimentação infantil
- um nutricionista. [2011, alterado em 2019]
1.3.2Os membros da equipe aprimorada devem ter experiência e conhecimento relevantes para gestações gemelares e trigêmeos. [2011]
1.3.3Não encaminhe rotineiramente todas as mulheres com gravidez gêmea ou tripla à equipe aprimorada, mas baseie a decisão de se referir às necessidades de cada mulher. [2011]
1.3.4Coordenar o atendimento clínico de mulheres com gravidez gêmea ou tripla para:
- minimizar o número de visitas ao hospital
- prestar cuidados o mais próximo possível da casa da mulher
- fornecer continuidade de cuidados dentro e entre hospitais e a comunidade. [2011]
1.3.5A equipe principal deve oferecer informações e apoio emocional específico para gestações gemelares e trigêmeos em seu primeiro contato com a mulher e oferecer oportunidades contínuas para discussões e conselhos adicionais, incluindo:
- saúde mental e bem-estar pré-natal e pós-natal
- nutrição pré-natal (ver recomendação 1.2.2 )
- os riscos, sintomas e sinais do trabalho de parto prematuro e a necessidade potencial de corticosteróides para a maturação pulmonar fetal
- época provável do nascimento (consulte a seção 1.9 no momento do nascimento) e possíveis modos de nascimento (consulte a seção 1.10 no modo de nascimento)
- amamentação
- parentalidade. [2011]
Cuidados intraparto
1.3.6 Oatendimento intraparto de mulheres com gravidez gêmea ou tripla deve ser prestado por uma equipe multidisciplinar de obstetras e parteiras que tenham experiência e conhecimento em gerenciamento de gestações gêmeas e triplas no período intraparto. [2019]
| Para descobrir por que o comitê fez a recomendação de 2019 sobre cuidados intra-parto e como isso pode afetar a prática, consulte justificativa e impacto . |
Agenda de consultas pré-natais especializadas
A agenda de consultas especializadas também é mostrada como parte de um recurso de assistência pré-natal de gravidez múltipla produzido pela Twins Trust e endossado pela NICE.
Gravidez gêmea diamniótica dicoriônica
1.3.7Ofereça às mulheres com gravidez gemelar diamniótica dicoriônica descomplicada pelo menos 8 consultas pré-natais com um profissional de saúde da equipe principal. Pelo menos 2 dessas consultas devem ser realizadas com o obstetra especialista.
- Combine compromissos com digitalizações quando o comprimento da garupa-coroa mede de 45,0 mm a 84,0 mm (aproximadamente 11 + 2 semanas a 14 +1 semanas) e depois em gestações estimadas de 20, 24, 28, 32 e 36 semanas.
- Ofereça compromissos adicionais sem digitalizações às 16 e 34 semanas. [2011, alterado em 2019]
Gravidez gêmea diamniótica monocoriônica
1.3.8Ofereça às mulheres com gravidez gemelar diamniótica monocoriônica descomplicada pelo menos 11 consultas pré-natais com um profissional de saúde da equipe principal. Pelo menos 2 dessas consultas devem ser realizadas com o obstetra especialista.
- Combine compromissos com digitalizações quando o comprimento da garupa-coroa mede de 45,0 mm a 84,0 mm (aproximadamente 11 + 2 semanas a 14 +1 semanas) e depois em gestações estimadas de 16, 18, 20, 22, 24, 26, 28, 30 , 32 e 34 semanas. [2011, alterado em 2019]
Gravidez trianniótica tripla (tricoriônica, dicoriônica ou monocoriônica)
1.3.9Ofereça às mulheres com gravidez triplicada trianniótica tricoriônica descomplicada pelo menos 9 consultas pré-natais com um profissional de saúde da equipe principal. Pelo menos 2 dessas consultas devem ser realizadas com o obstetra especialista.
- Combine compromissos com digitalizações quando o comprimento da garupa-coroa mede de 45,0 mm a 84,0 mm (aproximadamente 11 + 2 semanas a 14 +1 semanas) e depois em gestações estimadas de 20, 24, 26, 28, 30, 32 e 34 semanas.
- Ofereça um compromisso adicional sem uma verificação às 16 semanas. [2011 , alterado em 2019]
1.3.10Ofereça às mulheres com gravidez trianniótica dicoriônica ou trianniótica monocoriônica pelo menos 11 consultas pré-natais com um profissional de saúde da equipe principal. Pelo menos 5 dessas consultas devem ser realizadas com o obstetra especialista.
- Combine compromissos com digitalizações quando o comprimento da garupa-coroa mede de 45,0 mm a 84,0 mm (aproximadamente 11 + 2 semanas a 14 +1 semanas) e depois em gestações estimadas de 16, 18, 20, 22, 24, 26, 28, 30 , 32 e 34 semanas. [2011, alterado em 2019]
Gestações gemelares e trigêmeos com um amnion compartilhado
1.3.11Ofereça às mulheres com uma gravidez gemelar ou tripla, que envolvam um cuidado compartilhado com um ânion, de um consultor de um centro de medicina fetal de nível terciário (ver recomendação 1.7.1 ). [2011]
1.4 Complicações fetais
Informações sobre a triagem
1.4.1Um profissional de saúde com experiência em cuidar de mulheres com gestações com gêmeos e trigêmeos deve oferecer informações e aconselhamento às mulheres antes e após cada teste de triagem. [2011]
1.4.2Informar as mulheres com uma gravidez gêmea ou tripla sobre a complexidade das decisões que possam ser necessárias, dependendo dos resultados da triagem, incluindo diferentes opções de acordo com a corionicidade e a amnionicidade da gravidez. [2011, alterado em 2019]
Triagem de condições cromossômicas
Gravidez gêmea
1.4.3Ofereça às mulheres com uma gravidez gemelar informações e triagem para a síndrome de Down, síndrome de Edwards e síndrome de Patau, conforme descrito no programa de rastreamento de anomalias fetais do NHS (FASP). [2019]
Gravidez tripla
1.4.4Antes de oferecer a triagem para a síndrome de Down, síndrome de Edwards e síndrome de Patau, forneça às mulheres com uma gravidez trigêmea informações sobre:
- a maior probabilidade de síndrome de Down, síndrome de Edwards e síndrome de Patau na gravidez tripla
- as diferentes opções de triagem
- o aumento da taxa de falsos positivos nos testes de triagem na gravidez tripla
- maior probabilidade de receberem testes invasivos
- maior probabilidade de complicações de testes invasivos
- os riscos físicos e implicações psicológicas a curto e longo prazo relacionados à redução fetal seletiva. [2011, alterado em 2019]
1.4.5Os profissionais de saúde que pesquisam a síndrome de Down, a síndrome de Edwards e a síndrome de Patau na gravidez com trigêmeos tricoriônicos devem:
- mapear as posições fetais
- use a translucência nucal e a idade materna para rastrear a síndrome de Down, a síndrome de Edwards e a síndrome de Patau quando o comprimento da garupa-coroa mede de 45,0 mm a 84,0 mm (aproximadamente 11 + 2 semanas a 14 +1 semanas)
- calcular a chance de síndrome de Down, síndrome de Edwards e síndrome de Patau para cada feto. [2011, alterado em 2019]
1.4.6Encaminhe as mulheres com uma gravidez trigonométrica dicoriônica e monocoriônica que desejam fazer a triagem da síndrome de Down, síndrome de Edwards e síndrome de Patau a um centro de medicina fetal de nível terciário. [2019]
1.4.7Não use a triagem sérica do segundo trimestre para a síndrome de Down em gestações triplas. [2011, alterado em 2019]
Encaminhamento após triagem
1.4.8Encaminhe mulheres com qualquer tipo de gravidez tripla com maior chance de síndrome de Down, síndrome de Edwards ou síndrome de Patau (use um limiar de 1 em 150 a termo) a um especialista em medicina fetal em um centro de medicina fetal de nível terciário . [2011, alterado em 2019]
| Para descobrir por que o comitê fez as recomendações de 2019 sobre a triagem da síndrome de Down, síndrome de Edwards e síndrome de Patau e como elas podem afetar a prática, consulte a justificativa e o impacto . |
Triagem de anormalidades estruturais
1.4.9Oferecer rastreamento para anormalidades estruturais (como anormalidades cardíacas) em gestações com gêmeos e trigêmeos, como no pré-natal de rotina; consulte as diretrizes da NICE sobre cuidados pré – natais para gestações não complicadas e o programa de triagem de anomalias fetais do NHS . [2011]
1.4.10Considere agendar exames de ultrassom em gestações triplas e gêmeas com uma idade gestacional um pouco mais tarde do que nas gestações únicas e esteja ciente de que as varreduras levarão mais tempo para serem realizadas. [2011]
1.4.11Reserve 45 minutos para a verificação de anomalias em gestações gemelares e triplas (como recomendado pelo FASP). [2011]
1.4.12Reserve 30 minutos para exames de crescimento em gestações gemelares e triplas. [2011]
Triagem para parto prematuro
Veja também a seção 1.5 sobre a prevenção do parto prematuro.
1.4.13Explique às mulheres e seus familiares ou prestadores de cuidados (conforme o caso) que:
- elas têm um risco maior de parto prematuro espontâneo (consulte a seção 1.9 sobre o momento do nascimento) do que as mulheres com uma gravidez única e
- esse risco aumenta ainda mais se eles tiverem outros fatores de risco, como parto prematuro espontâneo em uma gravidez anterior. [2019]
1.4.14Não use o teste de fibronectina fetal sozinho para prever o risco de parto prematuro espontâneo na gravidez de gêmeos e trigêmeos. [2019]
1.4.15Não use o monitoramento da atividade uterina em casa para prever o risco de parto prematuro espontâneo na gravidez de gêmeos e trigêmeos. [2019]
| Para descobrir por que o comitê fez as recomendações de 2019 sobre a triagem para o parto prematuro (e por que eles não fizeram uma recomendação sobre a triagem do comprimento do colo do útero) e como elas podem afetar a prática, consulte a justificativa e o impacto. . |
Triagem para restrição do crescimento fetal e síndrome da transfusão feto-fetal no primeiro trimestre
1.4.16Não ofereça mulheres com rastreamento de gravidez gêmea ou tripla para restrição do crescimento fetal ou síndrome de transfusão feto-fetal no primeiro trimestre. [2019]
| Para descobrir por que o comitê fez essa recomendação de 2019 e como isso pode afetar a prática, consulte justificativa e impacto . |
Monitoramento diagnóstico para restrição do crescimento fetal em gestações dicoriônicas de gêmeos e triglicérides
1.4.17Não use palpação abdominal ou medidas da altura da sínfise-fundo para monitorar a restrição do crescimento fetal em uma gravidez gêmea dicoriônica ou tripla tricoriônica. [2019]
1.4.18Em cada ultrassonografia de 24 semanas, ofereça às mulheres um diagnóstico dicoriônico de gêmeos tricíclicos ou trigêricos para monitoramento da discordância de peso fetal usando 2 ou mais parâmetros biométricos e níveis de líquido amniótico. Para avaliar os níveis de líquido amniótico, meça a bolsa vertical mais profunda (DVP) em ambos os lados da membrana amniótica. [2019]
1.4.19Continue monitorando a discordância do peso fetal em intervalos que não excedam:
- 28 dias para mulheres com gravidez gêmea dicoriônica
- 14 dias para as mulheres com gravidez trigêrica tripla. [2019]
1.4.20Calcular e documentar a discordância estimada do peso fetal (EFW) para gêmeos dicoriônicos usando a fórmula abaixo [2019] : (EFW feto maior – EFW feto menor) ÷ EFW feto maior
1.4.21Calcular e documentar a discordância EFW para trigêmeos tricoriônicos usando a fórmula abaixo [2019] : (maior feto da EFW – menor feto da EFW) largest maior feto da EFW e (maior feto da EFW – feto médio da EFW) largest maior feto da EFW
1.4.22Aumente a monitoração diagnóstica no segundo e terceiro trimestres para pelo menos semanalmente e inclua avaliação doppler do fluxo da artéria umbilical de cada bebê, se:
- existe uma discordância EFW igual ou superior a 20% e / ou
- o EFW de qualquer um dos bebês está abaixo do 10º percentil para a idade gestacional. [2019]
1.4.23Encaminhe mulheres com gravidez dicoriônica ou trigêmeo tricoriônico a um centro de medicina fetal de nível terciário, se houver uma discordância no EFW de 25% ou mais e o EFW de qualquer um dos bebês estiver abaixo do 10o percentil para a idade gestacional, porque isso é clinicamente importante indicador de restrição seletiva de crescimento fetal. [2019]
| Para descobrir por que o comitê fez as recomendações de 2019 sobre monitoramento diagnóstico para restrição do crescimento fetal em gestações dicoriônicas gêmeas e trigêmeos tricoriônicos, e como elas podem afetar a prática, consulte a justificativa e o impacto . |
Monitoramento diagnóstico para complicações da monocorionicidade na gravidez de gêmeos e trigêmeos
Uma gravidez monocoriônica de gêmeos ou trigêmeos é aquela em que qualquer bebê compartilha uma placenta e uma membrana coriônica (externa). Isso inclui gêmeos monocoriônicos e trigêmeos dicoriônicos e monocoriônicos.
1.4.24Ofereça às mulheres o monitoramento simultâneo da síndrome da transfusão feto-fetal, restrição do crescimento fetal e sequência de policitemiaemia de anemia gêmea em estágio avançado (TAPS) em todas as avaliações por ultrassom para monitorar efetivamente todas as complicações da monocorionicidade. Explique que a probabilidade relativa de cada complicação muda com o avanço da gestação, mas que todas elas podem ocorrer em qualquer idade gestacional. [2019]
Síndrome transfusional feto-fetal
1.4.25Oferecer monitoramento diagnóstico para a síndrome de transfusão feto-fetal a mulheres com gravidez monocoriônica de gêmeos ou trigêmeos. Monitorar com ultra-som a cada 14 dias, de 16 semanas até o nascimento. [2019]
1.4.26Use a avaliação por ultrassom, com uma membrana amniótica visível na imagem de medição, para monitorar a síndrome de transfusão feto-fetal. Meça a profundidade da DVP do líquido amniótico em ambos os lados da membrana amniótica. [2019]
1.4.27Aumente a frequência do monitoramento diagnóstico da síndrome de transfusão feto-fetal no segundo e terceiro trimestre da mulher para pelo menos semanalmente se houver preocupações sobre diferenças entre o nível de líquido amniótico dos bebês (uma diferença na profundidade da DVP de 4 cm ou mais ) Inclua avaliação doppler do fluxo da artéria umbilical para cada bebê. [2019]
1.4.28Encaminhe a mulher a um centro de medicina fetal de nível terciário se for diagnosticada síndrome da transfusão feto-fetal, com base no seguinte:
- o saco amniótico de um bebê tem uma profundidade de DVP menor que 2 cm e
- o saco amniótico de outro bebê tem uma profundidade de DVP de:
- 8 cm antes de 20 +0 semanas de gravidez ou
- mais de 10 cm a partir de 20 +0 semanas. [2019]
1.4.29Encaminhe a mulher ao seu obstetra especialista nomeado para gravidez múltipla no segundo ou terceiro trimestre para avaliação e monitoramento adicionais se:
- o saco amniótico de um bebê tem uma profundidade de DVP na faixa normal e
- o saco amniótico de outro bebê tem uma profundidade de DVP de:
- menos de 2 cm ou
- 8 cm ou mais. [2019]
| Para descobrir por que o comitê fez as recomendações de 2019 sobre monitoramento diagnóstico para complicações da monocorionicidade, incluindo a síndrome da transfusão feto-fetal, e como elas podem afetar a prática, consulte a justificativa e o impacto . |
Restrição do crescimento fetal na gravidez monocoriônica
1.4.30Não use palpação abdominal ou medidas da altura da sínfise-fundo para monitorar a restrição do crescimento fetal em mulheres com uma gravidez gêmea ou trigêmea monocoriônica. [2019]
1.4.31Em cada ultrassonografia a partir de 16 semanas, ofereça às mulheres com um diagnóstico de gravidez monocoriônica de gêmeos ou trigêmeos, para discordância de peso fetal, usando 2 ou mais parâmetros biométricos (além da avaliação do nível de líquido amniótico). Para avaliar os níveis de líquido amniótico, meça a DVP em ambos os lados da membrana amniótica. [2019]
1.4.32Continue monitorando as mulheres com gravidez gêmea ou tripla monochoriônica quanto à discordância do peso fetal em intervalos que não devem exceder 14 dias. [2019]
1.4.33Calcular e documentar a discordância de EFW em gêmeos monocoriônicos usando a fórmula abaixo [2019] : (EFW feto maior – feto menor EFW) ÷ feto maior EFW
1.4.34O obstetra especialista nomeado deve revisar os pesos fetais estimados dos trigêmeos dicoriônicos e monocoriônicos e calcular a discordância da EFW com base no entendimento das implicações da corionicidade. [2019]
1.4.35Aumente a monitoração diagnóstica no segundo e terceiro trimestres para pelo menos semanalmente e inclua a avaliação doppler do fluxo da artéria umbilical de cada bebê, se:
- existe uma discordância EFW igual ou superior a 20% e / ou
- o EFW de qualquer um dos bebês está abaixo do 10º percentil para a idade gestacional. [2019]
1.4.36Encaminhe as mulheres com gravidez monocoriônica de gêmeos ou trigêmeos a um centro de medicina fetal de nível terciário, se houver uma discordância do EFW de 25% ou mais e o EFW de qualquer um dos bebês estiver abaixo do 10º percentil para a idade gestacional, porque esta é uma indicador clinicamente importante de restrição seletiva de crescimento fetal. [2019]
| Para descobrir por que o comitê fez as recomendações de 2019 sobre o monitoramento diagnóstico da restrição do crescimento fetal na gravidez monocoriônica e como elas podem afetar a prática, consulte a justificativa e o impacto . |
Sequência de policitemia de anemia gêmea
1.4.37Oferecer monitoramento semanal por ultrassom para TAPS a partir de 16 semanas de gravidez usando o pico de velocidade sistólica da artéria cerebral média (MCA-PSV) a mulheres cujas gestações são complicadas por:
- síndrome transfusional feto-fetal tratada com laser fetoscópico ou com
- restrição seletiva de crescimento fetal (definida por uma discordância de EFW de 25% ou mais e um EFW de qualquer bebê abaixo do 10º percentil para a idade gestacional). [2019]
1.4.38Para mulheres com gravidez monocoriônica, com uma das seguintes características:
- comprometimento cardiovascular (como hidropisia fetal ou cardiomegalia) ou
- polidrâmnio isolado inexplicado ou
- a artéria umbilical anormal realiza medições de MCA-PSV por ultrassom para ajudar a detectar TAPS em estágio avançado e solicita orientação médica imediatamente a um especialista em medicina fetal de nível superior. [2019]
| Para descobrir por que o comitê fez as recomendações de 2019 sobre o monitoramento diagnóstico do TAPS e como elas podem afetar a prática, consulte a justificativa e o impacto . |
1.5 Prevenção do parto prematuro
O comitê não fez nenhuma recomendação sobre progesterona vaginal para prevenir o parto prematuro em gestações gemelares por causa de evidências emergentes nessa área (ver justificativa e impacto ) O NICE realizará uma atualização excepcional com base nas novas evidências quando estiver disponível.
1.5.1Não ofereça progesterona intramuscular para prevenir o parto prematuro espontâneo em mulheres com gravidez gêmea ou tripla. [2019]
1.5.2Não ofereça as seguintes intervenções (isoladamente ou em combinação) rotineiramente para evitar o parto prematuro espontâneo em mulheres com gravidez gêmea ou tripla:
| Para descobrir por que o comitê fez as recomendações de 2019 sobre a prevenção do parto prematuro (e por que eles não fizeram uma recomendação sobre progesterona vaginal) e como eles podem afetar a prática, consulte a justificativa e o impacto . |
Corticosteróides
1.5.3Informe as mulheres com gravidez gêmea ou tripla sobre o risco aumentado de parto prematuro (consulte a recomendação 1.4.13 ) e sobre os benefícios dos corticosteróides direcionados. [2011]
1.5.4Não use corticosteróides únicos ou múltiplos não rotulados (de rotina) na gravidez de gêmeos ou trigêmeos. Informar as mulheres de que não há benefício no uso não direcionado de corticosteróides. [2011]
1.6 Complicações maternas
Hipertensão
1.6.1Meça a pressão arterial e teste a urina para verificar a presença de distúrbios hipertensivos em cada consulta pré-natal em uma gravidez de gêmeos e trigêmeos, de acordo com as diretrizes da NICE sobre cuidados pré – natais para gestações não complicadas . [2011]
1.6.2Aconselhe as mulheres com gravidez gêmea ou tripla a tomar aspirina em baixa dose [ 1 ] diariamente, de 12 semanas até o nascimento dos bebês, se tiverem 2 ou mais dos fatores de risco especificados nas diretrizes da NICE sobre hipertensão durante a gravidez . [2011, alterado em 2019]
1.7 Indicações para encaminhamento a um centro de medicina fetal de nível terciário
1.7.1Busque a opinião de um consultor de um centro de medicina fetal de nível terciário para:
- gestações com um amnion compartilhado:
- gêmeos monoamnióticos monocoriônicos
- trigêmeos diamnióticos dicoriônicos
- trigêmeos diamnióticos monocoriônicos
- trigêmeos monoamnióticos monocoriônicos
- gestações complicadas por um dos seguintes:
- discordância de peso fetal (igual ou superior a 25%) e EFW de qualquer um dos bebês abaixo do décimo centil para a idade gestacional
- anomalia fetal (estrutural ou cromossômica)
- morte fetal discordante
- síndrome transfusional feto-fetal
- sequência de perfusão arterial reversa dupla (TRAP)
- gêmeos ou trigêmeos unidos
- suspeita de TAPS (ver recomendações 1.4.37 e 1.4.38 ). [2011, alterado em 2019]
1.8 Planejando o nascimento: informações e apoio
1.8.1A partir das 24 semanas de gravidez de gêmeos ou trigêmeos, discuta com a mulher (e seus familiares ou prestadores de cuidados, conforme o caso) seus planos e desejos para o nascimento de seus bebês. Forneça informações personalizadas para a gravidez de cada mulher, levando em consideração suas necessidades e preferências. Revise essas conversas sempre que indicado clinicamente e sempre que a mulher quiser. [2019]
1.8.2Garantir que o seguinte foi discutido até 28 semanas, o mais tardar:
- local de nascimento e a possível necessidade de transferência em caso de parto prematuro
- tempo e possíveis modos de nascimento
- analgesia durante o trabalho de parto (ou cesariana)
- monitorização cardíaca fetal intraparto
- gestão da terceira etapa do trabalho. [2019]
1.8.3Siga as diretrizes da NICE sobre a experiência do paciente nos serviços adultos do NHS para saber como fornecer informações e se comunicar com as mulheres, suas famílias e prestadores de cuidados. [2019]
| Para descobrir por que o comitê fez as recomendações de 2019 sobre o planejamento do nascimento e como elas podem afetar a prática, consulte a justificativa e o impacto . |
1.9 Momento do nascimento
Informação pré-natal para mulheres
1.9.1Explique às mulheres com uma gravidez gemelar que cerca de 60 em 100 gestações gemelares resultam em nascimento espontâneo antes das 37 semanas. [2019]
1.9.2Explique às mulheres com gravidez tripla que cerca de 75 em 100 gestações triplas resultam em nascimento espontâneo antes das 35 semanas. [2019]
1.9.3Explique às mulheres com uma gravidez gêmea ou tripla que o nascimento prematuro espontâneo e o nascimento prematuro planejado estão associados a um risco aumentado de admissão em uma unidade neonatal. [2019]
1.9.4Explique às mulheres com uma gravidez gêmea diamniótica dicoriônica não complicada que:
- o nascimento planejado a partir de 37 +0 semanas não parece estar associado a um risco aumentado de resultados adversos neonatais graves e
- continuar a gravidez além de 37 +6 semanas aumenta o risco de morte fetal. [2019]
1.9.5Explique às mulheres com uma gravidez gêmea diamniótica monocoriônica não complicada que:
- o nascimento planejado a partir de 36 +0 semanas não parece estar associado a um risco aumentado de resultados adversos neonatais graves e
- continuar a gravidez além de 36 +6 semanas aumenta o risco de morte fetal. [2019]
1.9.6Explique às mulheres com uma gravidez gemelar monoamniótica monocoriônica não complicada que o parto planejado entre 32 +0 e 33 +6 semanas não parece estar associado a um risco aumentado de resultados adversos neonatais graves. Explique também que:
- esses bebês geralmente precisam ser admitidos na unidade neonatal e têm um risco aumentado de problemas respiratórios
- continuar a gravidez além de 33 +6 semanas aumenta o risco de morte fetal. [2019]
1.9.7Explique às mulheres com uma gravidez trianniótica tricianiônica ou trianniótica tricoriônica não complicada que continuar a gravidez além de 35 +6 semanas aumenta o risco de morte fetal. [2019]
1.9.8Explique às mulheres com uma gravidez tripla monocianiônica trianniótica ou uma gravidez tripla que envolve uma amnião compartilhada que o momento do nascimento será decidido e discutido com cada mulher individualmente. [2019]
Quando oferecer o parto planejado
1.9.9Ofereça o parto planejado às 37 semanas a mulheres com gravidez gêmea diamniótica dicoriônica não complicada. [2019]
1.9.10Ofereça o nascimento planejado da seguinte forma, após a consideração de um curso de corticosteroides pré-natais (consulte a seção sobre corticosteróides maternos na diretriz da NICE sobre parto prematuro e nascimento):
- às 36 semanas para mulheres com gravidez gemelar diamniótica monocoriônica não complicada
- entre 32 +0 e 33 +6 semanas para mulheres com gravidez gemelar monoamniótica monocoriônica não complicada
- às 35 semanas para mulheres com gravidez trianniótica tricoriônica ou trianniótica tricoriônica não complicada. [2019]
1.9.11Ofereça uma avaliação individual para determinar o momento do parto planejado em mulheres com uma das seguintes opções:
- uma gravidez complicada de gêmeos ou trigêmeos
- uma gravidez trigonométrica trianniótica monocoriônica
- uma gravidez tripla que envolve um amnion compartilhado. [2019]
1.9.12Para as mulheres que recusam o parto planejado no momento recomendado nas recomendações 1.9.9 e 1.9.10, faça consultas semanais com o obstetra especialista. Em cada consulta, ofereça uma ultra-sonografia e realize avaliações do nível de líquido amniótico e doppler do fluxo da artéria umbilical de cada bebê, além das varreduras quinzenais de crescimento fetal. [2019]
| Para descobrir por que o comitê fez as recomendações de 2019 sobre o momento do nascimento e como elas podem afetar a prática, consulte justificativa e impacto . |
1,10 Modo de nascimento
Gravidez gemelar: diamniótico dicoriônico ou diamniótico monocoriônico
1.10.1Explique às mulheres com uma gravidez gemelar descomplicada que planejam seu modo de nascimento que o parto vaginal planejado e a cesariana planejada são escolhas seguras para elas e seus bebês, se todas as opções a seguir se aplicarem:
- a gravidez continua sem complicações e progrediu além de 32 semanas
- não há contra-indicações obstétricas ao parto
- o primeiro bebê está em uma apresentação cefálica (de cabeça para baixo)
- não há discordância significativa de tamanho entre os gêmeos. [2019]
1.10.2Explique às mulheres com uma gravidez gemelar não complicada que, para as mulheres que dão à luz após 32 semanas (consulte a recomendação 1.10.1):
- mais de um terço das mulheres que planejam um parto vaginal passa por uma cesariana
- quase todas as mulheres que planejam uma cesariana têm uma, mas algumas mulheres têm um parto vaginal antes que a cesariana possa ser realizada
- um pequeno número de mulheres que planejam um parto vaginal precisará de uma cesariana de emergência para dar à luz o segundo gêmeo após o nascimento vaginal do primeiro gêmeo. [2019]
1.10.3Ofereça cesariana a mulheres se o primeiro gêmeo não for cefálico no momento do nascimento planejado. [2019]
1.10.4Ofereça cesariana a mulheres em trabalho de parto prematuro estabelecido entre 26 e 32 semanas, se o primeiro gêmeo não for cefálico. [2019]
1.10.5Ofereça uma avaliação individualizada do modo de nascimento às mulheres em suspeita, diagnóstico ou parto prematuro estabelecido antes de 26 semanas. Leve em consideração os riscos da cesariana (consulte as diretrizes da NICE sobre parto prematuro e parto ) e a chance de sobrevivência dos bebês. [2019]
Gravidez gêmea: monoamniótico monocoriônico
1.10.6Ofereça uma cesariana para mulheres com gravidez gemelar monoamniótica monocoriônica:
- no momento do nascimento planejado (entre 32 +0 e 33 +6 semanas) ou
- após o diagnóstico de qualquer complicação na gravidez que exija parto ou parto mais cedo
- se ela estiver em trabalho de parto prematuro estabelecido, e a idade gestacional sugerir que existe uma chance razoável de sobrevivência dos bebês (a menos que o primeiro gêmeo esteja próximo do parto vaginal e um obstetra sênior aconselhe a continuação do parto vaginal). [2019]
Gravidez tripla
1.10.7Ofereça uma cesariana para mulheres com gravidez tripla:
- no momento do nascimento planejado (35 semanas) ou
- após o diagnóstico de qualquer complicação na gravidez que exija parto ou parto mais cedo
- se ela estiver em trabalho de parto prematuro estabelecido, e a idade gestacional sugerir que existe uma chance razoável de sobrevivência dos bebês. [2019]
| Para descobrir por que o comitê fez as recomendações de 2019 sobre o modo de nascimento e como elas podem afetar a prática, consulte justificativa e impacto . |
1.11 Monitoramento fetal durante o trabalho de parto na gravidez gemelar
Informação pré-natal para mulheres
1.11.1 Após28 semanas de gravidez, discuta a cardiotocografia contínua com mulheres com uma gravidez gemelar e seus familiares ou prestadores de cuidados (conforme o caso) e trate de quaisquer preocupações. Explique que as recomendações sobre cardiotocografia são baseadas em evidências de mulheres com uma gravidez única porque há uma falta de evidências específicas para a gravidez de gêmeos ou bebês prematuros. [2019]
1.11.2Explique à mulher que a cardiotocografia contínua é usada para monitorar os batimentos cardíacos dos bebês e suas contrações trabalhistas, e que:
- permite o monitoramento simultâneo de ambos os bebês
- pode restringir sua mobilidade
- traços normais mostram que os bebês estão lidando bem com o trabalho de parto; se os traços não forem normais, haverá menos certeza sobre a condição dos bebês
- é normal observar alterações no padrão da frequência cardíaca fetal durante o trabalho de parto e isso não significa necessariamente que há um problema
- as descobertas do cardiotocógrafo são usadas para ajudar a tomar decisões durante o trabalho de parto e nascimento, mas elas também serão baseadas em seus desejos, sua condição e a de seus bebês. [2019]
Monitoramento intraparto
1.11.3Ofereça cardiotocografia contínua a mulheres com uma gravidez gemelar que estejam em trabalho de parto estabelecido e tenham mais de 26 semanas de gravidez. [2019]
1.11.4Realize uma ultra-sonografia portátil quando o parto estabelecido começar, para confirmar qual gêmeo é qual, a apresentação de cada gêmeo e para localizar os corações fetais. [2019]
1.11.5Não ofereça ausculta intermitente a mulheres com uma gravidez gemelar que estejam em trabalho de parto estabelecido e tenham mais de 26 semanas de gravidez. [2019]
1.11.6Para as mulheres entre 23 0 e 25 +6 semanas de gravidez que estão em trabalho de parto estabelecido, envolvem um obstetra sênior em discussões com a mulher e os membros da família dela ou cuidadores sobre como monitorar os batimentos cardíacos fetais. [2019]
1.11.7Ao realizar cardiotocografia:
- use monitores de cardiotocografia de canal duplo para permitir o monitoramento simultâneo de ambos os corações fetais
- documento no cardiotocógrafo e nos registros clínicos a que pertence o traço de cardiotocografia a que bebê
- monitorar eletronicamente o pulso materno e exibi-lo simultaneamente no mesmo traço de cardiotocografia. [2019]
1.11.8Considere separar as frequências cardíacas fetais em 20 batimentos / minuto, se houver dificuldade em diferenciar entre elas. [2019]
1.11.9Classifique e interprete a cardiotocografia de acordo com a tabela 10 da diretriz do NICE sobre atendimento intraparto de mulheres e bebês saudáveis, levando em consideração que:
- a gravidez gemelar deve ser considerada um fator de risco clínico fetal ao classificar um traço de cardiotocografia como ‘anormal’ versus ‘não tranquilizador’
- a estimulação do couro cabeludo fetal não deve ser realizada na gravidez gemelar para obter segurança após um traço de cardiotocografia categorizado como ‘patológico’. [2019]
Revendo cardiotocografia
1.11.10Realize avaliações sistemáticas de ambos os cardiotocógrafos pelo menos a cada hora e com maior frequência se houver preocupações. [2019]
1.11.11Em cada avaliação sistemática, documente qual vestígio de cardiotocografia pertence a qual bebê. [2019]
1.11.12Esteja ciente da possibilidade de monitorar o mesmo bebê duas vezes. Em cada revisão de cardiotocografia, verifique se a sincronicidade gêmea não está ocorrendo. [2019]
Gestão baseada em cardiotocografia
| Para definições dos traços de cardiotocografia ‘suspeitos’ e ‘patológicos’, consulte a tabela 11 da diretriz da NICE sobre cuidados intraparto para mulheres e bebês saudáveis. |
1.11.13 Se o monitoramento abdominal for malsucedido ou houver preocupações sobre a sincronicidade dos corações fetais:
- envolver um obstetra sênior e parteira sênior
- aplique um eletrodo de couro cabeludo fetal ao primeiro bebê (somente após 34 semanas e se não houver contra-indicações) enquanto continua o monitoramento abdominal do segundo bebê
- realizar uma ecografia ao lado da cama para confirmar as frequências cardíacas fetais
- se o monitoramento continuar insatisfatório, considere uma cesariana. [2019]
1.11.14Se o traço do cardiotocógrafo for classificado como ‘suspeito’ no primeiro bebê durante o parto estabelecido:
- envolver o obstetra sênior e a parteira sênior
- corrija quaisquer causas reversíveis
- aplique um eletrodo no couro cabeludo fetal ao primeiro bebê (somente após 34 semanas e se não houver contra-indicações) enquanto continua o monitoramento abdominal do segundo bebê. [2019]
1.11.15Se o traço do cardiotocógrafo for classificado como ‘patológico’ no primeiro bebê durante o parto estabelecido:
- envolver o obstetra sênior e a parteira sênior
- discuta com a mulher e seus familiares ou cuidadores o possível uso da amostra de sangue fetal do primeiro bebê a partir de 34 semanas, se os benefícios provavelmente superam os riscos potenciais. [2019]
1.11.16Ao oferecer amostragem de sangue fetal na gravidez de gêmeos, discuta com a mulher e seus familiares ou cuidadores que, se uma amostra de sangue não puder ser obtida, é provável que ela precise de uma cesariana. [2019]
1.11.17Se os resultados da amostragem de sangue fetal não estiverem disponíveis dentro de 20 minutos ou a amostragem de sangue fetal estiver contra-indicada, ofereça uma cesariana imediata às mulheres com uma gravidez gêmea. [2019]
1.11.18Se o traço do cardiotocógrafo for classificado como ‘patológico’ no primeiro bebê durante o segundo estágio do trabalho de parto:
- envolver o obstetra sênior e a parteira sênior
- avaliar se um parto vaginal assistido é uma opção
- se o parto vaginal não for uma opção ou não puder ser alcançado em 20 minutos, ofereça uma cesariana imediata. [2019]
1.11.19Se o traço cardiotocográfico do segundo bebê for classificado como ‘suspeito’ ou ‘patológico’ durante o parto estabelecido antes do nascimento do primeiro bebê:
- envolver o obstetra sênior e a parteira sênior
- se o parto vaginal do segundo bebê não puder ser alcançado em 20 minutos, discuta a realização de uma cesariana com a mulher e seus familiares ou prestadores de cuidados. [2019]
1.11.20Após o nascimento do primeiro bebê:
- continuar monitorando o segundo bebê usando cardiotocografia
- se houver cardiotocografia “suspeita” ou “patológica” e o parto vaginal não puder ser alcançado em 20 minutos, discuta a realização de uma cesariana com a mulher e seus familiares ou prestadores de cuidados. [2019]
1.11.21Após o nascimento dos dois bebês, considere prender duas vezes o cordão umbilical para permitir a coleta de amostras de gases no sangue do cordão umbilical. Verifique se as amostras estão rotuladas corretamente para cada bebê. [2019]
| Para descobrir por que o comitê fez as recomendações de 2019 sobre o monitoramento fetal durante o trabalho de parto e como elas podem afetar a prática, consulte justificativa e impacto . |
1,12 Analgesia
1.12.1Discuta opções de analgesia e anestesia com mulheres (e seus familiares ou prestadores de cuidados, conforme o caso), estejam planejando um parto vaginal ou cesariana. Certifique-se de que essa discussão ocorra até 28 semanas, o mais tardar. [2019]
1.12.2Ofereça uma epidural a mulheres com gravidez gêmea ou tripla que optarem por um parto vaginal. Explique que é provável que:
- melhorar a chance de sucesso e o momento ideal do parto vaginal assistido de todos os bebês
- permitir um parto mais rápido por cesariana de emergência, se necessário. [2019]
1.12.3Ofereça anestesia regional a mulheres com gravidez gêmea ou tripla que estejam fazendo cesariana. [2019]
| Para descobrir por que o comitê fez as recomendações de 2019 sobre analgesia e como elas podem afetar a prática, consulte justificativa e impacto . |
1,13 Gerenciando o terceiro estágio do trabalho
Avaliando risco
1.13.1Comece a avaliar o risco de hemorragia pós-parto em mulheres com gravidez gêmea ou tripla no período pré-natal e continue durante o trabalho de parto e no terceiro estágio (consulte a seção sobre fatores de risco para hemorragia pós-parto na diretriz da NICE sobre cuidados intraparto para mulheres saudáveis ??e bebês). [2019]
1.13.2Ofereça a cada mulher uma avaliação individualizada de seu risco de hemorragia pós-parto e explique que a gravidez múltipla é um fator de risco para aumento da perda de sangue no parto. [2019]
Gestão
1.13.3Com 28 semanas de gravidez, discuta as opções para gerenciar o terceiro estágio do trabalho de parto com mulheres com gravidez gêmea ou tripla. [2019]
1.13.4Não ofereça tratamento fisiológico do terceiro estágio para mulheres com gravidez gêmea ou tripla. [2019]
1.13.5Oferecer às mulheres com gravidez gêmea ou tripla um gerenciamento ativo do terceiro estágio . Explique que está associado a um menor risco de hemorragia pós-parto e / ou transfusão de sangue. [2019]
1.13.6Considere o manejo ativo do terceiro estágio com uterotônicos adicionais para mulheres com 1 ou mais fatores de risco (além de uma gravidez gemelar ou trigêmea) para hemorragia pós-parto. [2019]
Transfusão de sangue
1.13.7Com 28 semanas de gravidez, discuta com as mulheres com gravidez gêmea ou tripla a necessidade potencial de transfusão de sangue, incluindo a necessidade de acesso intravenoso. Documente esta discussão nas anotações da mulher. [2019]
1.13.8No início do trabalho de parto estabelecido em mulheres com uma gravidez gemelar ou tripla:
- garantir que o acesso intravenoso esteja disponível para que transfusão de sangue imediata e líquidos intravenosos possam ser administrados, se necessário
- tirar uma amostra de sangue materno para um hemograma completo e grupo e salvar . [2019]
1.13.9Certifique-se de que a transfusão de sangue apropriada esteja disponível para administração urgente. [2019]
| Para descobrir por que o comitê fez as recomendações de 2019 sobre o gerenciamento do terceiro estágio do trabalho e como elas podem afetar a prática, consulte justificativa e impacto . |
Termos usados ??nesta diretriz
Gerenciamento ativo da terceira etapa
Em um parto vaginal, o manejo ativo consiste em 10 UI de ocitocina por injeção intramuscular imediatamente após o nascimento do último bebê e antes de o cordão ser preso e cortado. Em uma cesariana, consiste em 5 UI de ocitocina por injeção intravenosa imediatamente após o nascimento do último bebê e antes de o cordão ser preso e cortado.
Amnionicidade
O número de amnions (membranas internas) que envolvem bebês em uma gravidez múltipla. As gestações com 1 amnion (para que todos os bebês compartilhem um saco amniótico) são descritas como monoamnióticas; gravidezes com 2 amnions são diamniotic; e gravidezes com 3 amnions são triannióticas. Veja também a caixa 1 .
Corionicidade
O número de membranas coriônicas (externas) que cercam os bebês em uma gravidez múltipla. Se houver apenas 1 membrana, a gravidez é descrita como monocoriônica; se houver 2, a gravidez é dicoriônica; e se houver 3, a gravidez é tricoriônica. Gestações gêmeas monocoriônicas e trigêmeos monocoriônicas ou dicoriônicas trazem riscos mais altos porque os bebês compartilham uma placenta. Veja também a caixa 1 .
Síndrome transfusional feto-fetal
A síndrome de transfusão feto-fetal (STF) ocorre quando o sangue se move de um bebê para outro. O bebê que perde o sangue é chamado de doador e o bebê que recebe o sangue é chamado de destinatário. A síndrome da transfusão feto-fetal é uma complicação de gestações múltiplas monocoriônicas decorrentes da circulação placentária compartilhada. Também é conhecida como síndrome de transfusão de gêmeos para gêmeos em gestações gemelares.
Agrupe e salve
Este é um processo de amostragem de sangue. Consiste em um grupo sanguíneo e uma triagem de anticorpos para determinar o grupo sanguíneo da mulher e se ela possui anticorpos atípicos para células vermelhas no sangue. Se houver anticorpos atípicos, o laboratório fará um trabalho adicional para identificá-los. Isso permitirá que o sangue seja emitido em uma emergência muito rapidamente.
Obstetra especialista
Um obstetra com especial interesse, experiência e conhecimento em lidar com gravidez múltipla e que trabalha regularmente com mulheres com gravidez múltipla.
Centro de medicina fetal de nível terciário
Um centro regional especializado em medicina fetal (ou supra-regional) que possui uma equipe multidisciplinar com experiência e infraestrutura para avaliar e gerenciar gestações complicadas de gêmeos e trigêmeos. Isso inclui o fornecimento de intervenções ou terapias fetais complexas, por exemplo, ablação a laser fetoscópica para a síndrome de transfusão feto-fetal; e interrupção seletiva da gravidez usando técnicas como oclusão do cordão fetoscópico ou ablação por radiofreqüência.
Sequências de policitemia de anemia gêmea
As seqüências de policitemia de anemia gêmea (TAPS) são uma complicação que afeta as gestações monocoriônicas de gêmeos ou tripletos. É uma forma rara e crônica de transfusão feto-fetal causada pela união de vasos sangüíneos finos que conectam as circulações fetais na placenta. Apresenta-se quando há contagens desiguais de sangue entre os gêmeos no útero. Quando o TAPS ocorre, o gêmeo receptor corre o risco de aumentar sucessivamente o hemograma, chamado policitemia, e o gêmeo doador, por perda progressiva de sangue ou anemia. O TAPS ocorre sem as diferenças nos níveis de fluidos amnióticos entre os fetos (poli-hidrâmnio-oligo-hidrâmnio), geralmente observados no FFTS.
[ 1 ] No momento da publicação (setembro de 2019), a aspirina não possuía uma autorização de comercialização no Reino Unido para esta indicação. O prescritor deve seguir as orientações profissionais relevantes, assumindo total responsabilidade pela decisão. O consentimento informado deve ser obtido e documentado. Consulte as orientações de Prescrição do Conselho Médico Geral : prescrição de medicamentos não licenciados para obter mais informações.
Disponível na íntegra em:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0047714/