Idade gestacional

1.1.1mulheres oferta com um gêmeo ou gravidez tripla um primeiro trimestre Ecografia para estimar a idade gestacional e determinar corionicidade e amnionicity (idealmente, estes devem ser todos realizados no mesmo varredura, ver recomendações 1.1.3 e 1.1.4). Para recomendações sobre a triagem cromossômica, consulte as recomendações 1.4.3 a 1.4.8 . [2011, alterado em 2019]

1.1.2Estime a idade gestacional do bebê maior em uma gravidez de gêmeos ou trigêmeos para evitar o risco de estimar isso de um bebê com patologia de crescimento precoce. [2011]

Corionicidade e amnionicidade

1.1.3Determine a corionicidade e a amnionicidade no momento da detecção de uma gravidez gemelar ou tripla por ultrassom usando:

1.1.4Atribua nomenclatura a bebês (por exemplo, superior e inferior, ou esquerda e direita) em uma gravidez de gêmeos ou trigêmeos e documente isso claramente nas notas da mulher para garantir consistência durante toda a gravidez. [2011]

1.1.5Se uma mulher com uma gravidez gêmea ou tripla se apresentar após 14 ⁺⁰ semanas, determine corionicidade e amnionicidade na primeira oportunidade por ultra-som, usando o seguinte:

1.1.6Se não for possível determinar corionicidade ou amnionicidade por ultrassom no momento da detecção da gravidez de gêmeos ou trigêmeos, procure uma segunda opinião de um ultrassonografista sênior ou encaminhe a mulher a um profissional de saúde competente na determinação de corionicidade e amnionicidade por ultra-sonografia o mais rápido possível. [2011, alterado em 2019]

1.1.7Se for difícil determinar a corionicidade, mesmo após o encaminhamento (por exemplo, porque a mulher reservou a gravidez no final da gravidez), gerencie a gravidez como uma gravidez monocoriônica até prova em contrário. [2011]

1.1.8Forneça treinamento regular para que os ultrassonógrafos possam identificar o sinal lambda ou o sinal T com precisão e confiança. Os ultrassonografistas menos experientes devem receber apoio de colegas seniores. [2011]

1.1.9 Otreinamento deve abranger as medidas de ecografia necessárias para mulheres que reservam após 14 ⁺⁰ semanas e deve enfatizar que os riscos associados à gravidez de gêmeos e trigêmeos são determinados pela corionicidade e não pela zigosidade. [2011]

1.1.10Realize auditorias clínicas regulares para avaliar a precisão da determinação da corionicidade e da amnionicidade. [2011, alterado em 2019]

1.1.11Se as visualizações da ultra-sonografia transabdominal forem ruins por causa de um útero retrovertido ou alto IMC, use uma ultra-sonografia transvaginal para determinar a corionicidade e a amnionicidade. [2011, alterado em 2019]

1.1.12Não use exames de ultra-som tridimensionais (3-D) para determinar corionicidade e amnionicidade. [2011, alterado em 2019]

1.1.13 Asredes devem acordar caminhos de tratamento para gerenciar todas as gestações gemelares e trigêmeos, a fim de garantir que cada mulher tenha um plano de cuidados adequado à corionicidade e amnionicidade de sua gravidez. [2011, alterado em 2019]

Informação e apoio emocional

1.2.1Explique com sensibilidade os objetivos e os possíveis resultados de todos os testes de triagem e diagnóstico para mulheres com gravidez gêmea ou tripla, a fim de minimizar sua ansiedade. [2011]

Dieta, estilo de vida e suplementos nutricionais

1.2.2Dê às mulheres com uma gravidez gêmea ou tripla o mesmo conselho sobre dieta, estilo de vida e suplementos nutricionais dos cuidados pré-natais de rotina (consulte as diretrizes da NICE sobre cuidados pré – natais para gestações não complicadas ). [2011]

1.2.3Esteja ciente da maior incidência de anemia em mulheres com gravidez gêmea ou tripla em comparação com mulheres com gravidez única. [2011]

1.2.4Realize um hemograma completo de 20 a 24 semanas para identificar as mulheres com uma gravidez gêmea ou tripla que precisam de suplementação precoce de ferro ou ácido fólico (isso é um complemento ao teste de anemia na consulta de rotina recomendada na diretriz do NICE) pré – natal para gestações não complicadas ). Repita com 28 semanas, como nos cuidados pré-natais de rotina. [2011]

Cuidado pré natal

1.3.1 Oatendimento clínico pré-natal para mulheres com gravidez gêmea ou tripla deve ser fornecido por uma equipe multidisciplinar designada, composta por:

1.3.2Os membros da equipe aprimorada devem ter experiência e conhecimento relevantes para gestações gemelares e trigêmeos. [2011]

1.3.3Não encaminhe rotineiramente todas as mulheres com gravidez gêmea ou tripla à equipe aprimorada, mas baseie a decisão de se referir às necessidades de cada mulher. [2011]

1.3.4Coordenar o atendimento clínico de mulheres com gravidez gêmea ou tripla para:

1.3.5A equipe principal deve oferecer informações e apoio emocional específico para gestações gemelares e trigêmeos em seu primeiro contato com a mulher e oferecer oportunidades contínuas para discussões e conselhos adicionais, incluindo:

Cuidados intraparto

1.3.6 Oatendimento intraparto de mulheres com gravidez gêmea ou tripla deve ser prestado por uma equipe multidisciplinar de obstetras e parteiras que tenham experiência e conhecimento em gerenciamento de gestações gêmeas e triplas no período intraparto. [2019]

Agenda de consultas pré-natais especializadas

A agenda de consultas especializadas também é mostrada como parte de um recurso de assistência pré-natal de gravidez múltipla produzido pela Twins Trust e endossado pela NICE.

Informações sobre a triagem

1.4.1Um profissional de saúde com experiência em cuidar de mulheres com gestações com gêmeos e trigêmeos deve oferecer informações e aconselhamento às mulheres antes e após cada teste de triagem. [2011]

1.4.2Informar as mulheres com uma gravidez gêmea ou tripla sobre a complexidade das decisões que possam ser necessárias, dependendo dos resultados da triagem, incluindo diferentes opções de acordo com a corionicidade e a amnionicidade da gravidez. [2011, alterado em 2019]

Triagem de condições cromossômicas

Triagem de anormalidades estruturais

1.4.9Oferecer rastreamento para anormalidades estruturais (como anormalidades cardíacas) em gestações com gêmeos e trigêmeos, como no pré-natal de rotina; consulte as diretrizes da NICE sobre cuidados pré – natais para gestações não complicadas e o programa de triagem de anomalias fetais do NHS . [2011]

1.4.10Considere agendar exames de ultrassom em gestações triplas e gêmeas com uma idade gestacional um pouco mais tarde do que nas gestações únicas e esteja ciente de que as varreduras levarão mais tempo para serem realizadas. [2011]

1.4.11Reserve 45 minutos para a verificação de anomalias em gestações gemelares e triplas (como recomendado pelo FASP). [2011]

1.4.12Reserve 30 minutos para exames de crescimento em gestações gemelares e triplas. [2011]

Triagem para parto prematuro

Veja também a seção 1.5 sobre a prevenção do parto prematuro.

1.4.13Explique às mulheres e seus familiares ou prestadores de cuidados (conforme o caso) que:

1.4.14Não use o teste de fibronectina fetal sozinho para prever o risco de parto prematuro espontâneo na gravidez de gêmeos e trigêmeos. [2019]

1.4.15Não use o monitoramento da atividade uterina em casa para prever o risco de parto prematuro espontâneo na gravidez de gêmeos e trigêmeos. [2019]

Triagem para restrição do crescimento fetal e síndrome da transfusão feto-fetal no primeiro trimestre

1.4.16Não ofereça mulheres com rastreamento de gravidez gêmea ou tripla para restrição do crescimento fetal ou síndrome de transfusão feto-fetal no primeiro trimestre. [2019]

Monitoramento diagnóstico para restrição do crescimento fetal em gestações dicoriônicas de gêmeos e triglicérides

1.4.17Não use palpação abdominal ou medidas da altura da sínfise-fundo para monitorar a restrição do crescimento fetal em uma gravidez gêmea dicoriônica ou tripla tricoriônica. [2019]

1.4.18Em cada ultrassonografia de 24 semanas, ofereça às mulheres um diagnóstico dicoriônico de gêmeos tricíclicos ou trigêricos para monitoramento da discordância de peso fetal usando 2 ou mais parâmetros biométricos e níveis de líquido amniótico. Para avaliar os níveis de líquido amniótico, meça a bolsa vertical mais profunda (DVP) em ambos os lados da membrana amniótica. [2019]

1.4.19Continue monitorando a discordância do peso fetal em intervalos que não excedam:

1.4.20Calcular e documentar a discordância estimada do peso fetal (EFW) para gêmeos dicoriônicos usando a fórmula abaixo [2019] : (EFW feto maior – EFW feto menor) ÷ EFW feto maior

1.4.21Calcular e documentar a discordância EFW para trigêmeos tricoriônicos usando a fórmula abaixo [2019] : (maior feto da EFW – menor feto da EFW) largest maior feto da EFW e (maior feto da EFW – feto médio da EFW) largest maior feto da EFW

1.4.22Aumente a monitoração diagnóstica no segundo e terceiro trimestres para pelo menos semanalmente e inclua avaliação doppler do fluxo da artéria umbilical de cada bebê, se:

1.4.23Encaminhe mulheres com gravidez dicoriônica ou trigêmeo tricoriônico a um centro de medicina fetal de nível terciário, se houver uma discordância no EFW de 25% ou mais e o EFW de qualquer um dos bebês estiver abaixo do 10o percentil para a idade gestacional, porque isso é clinicamente importante indicador de restrição seletiva de crescimento fetal. [2019]

Monitoramento diagnóstico para complicações da monocorionicidade na gravidez de gêmeos e trigêmeos

Uma gravidez monocoriônica de gêmeos ou trigêmeos é aquela em que qualquer bebê compartilha uma placenta e uma membrana coriônica (externa). Isso inclui gêmeos monocoriônicos e trigêmeos dicoriônicos e monocoriônicos.

1.4.24Ofereça às mulheres o monitoramento simultâneo da síndrome da transfusão feto-fetal, restrição do crescimento fetal e sequência de policitemiaemia de anemia gêmea em estágio avançado (TAPS) em todas as avaliações por ultrassom para monitorar efetivamente todas as complicações da monocorionicidade. Explique que a probabilidade relativa de cada complicação muda com o avanço da gestação, mas que todas elas podem ocorrer em qualquer idade gestacional. [2019]

Corticosteróides

1.5.3Informe as mulheres com gravidez gêmea ou tripla sobre o risco aumentado de parto prematuro (consulte a recomendação 1.4.13 ) e sobre os benefícios dos corticosteróides direcionados. [2011]

1.5.4Não use corticosteróides únicos ou múltiplos não rotulados (de rotina) na gravidez de gêmeos ou trigêmeos. Informar as mulheres de que não há benefício no uso não direcionado de corticosteróides. [2011]

Hipertensão

1.6.1Meça a pressão arterial e teste a urina para verificar a presença de distúrbios hipertensivos em cada consulta pré-natal em uma gravidez de gêmeos e trigêmeos, de acordo com as diretrizes da NICE sobre cuidados pré – natais para gestações não complicadas . [2011]

1.6.2Aconselhe as mulheres com gravidez gêmea ou tripla a tomar aspirina em baixa dose ^[ 1 ] diariamente, de 12 semanas até o nascimento dos bebês, se tiverem 2 ou mais dos fatores de risco especificados nas diretrizes da NICE sobre hipertensão durante a gravidez . [2011, alterado em 2019]

Informação pré-natal para mulheres

1.9.1Explique às mulheres com uma gravidez gemelar que cerca de 60 em 100 gestações gemelares resultam em nascimento espontâneo antes das 37 semanas. [2019]

1.9.2Explique às mulheres com gravidez tripla que cerca de 75 em 100 gestações triplas resultam em nascimento espontâneo antes das 35 semanas. [2019]

1.9.3Explique às mulheres com uma gravidez gêmea ou tripla que o nascimento prematuro espontâneo e o nascimento prematuro planejado estão associados a um risco aumentado de admissão em uma unidade neonatal. [2019]

1.9.4Explique às mulheres com uma gravidez gêmea diamniótica dicoriônica não complicada que:

1.9.5Explique às mulheres com uma gravidez gêmea diamniótica monocoriônica não complicada que:

1.9.6Explique às mulheres com uma gravidez gemelar monoamniótica monocoriônica não complicada que o parto planejado entre 32 ⁺⁰ e 33 ⁺⁶  semanas não parece estar associado a um risco aumentado de resultados adversos neonatais graves. Explique também que:

1.9.7Explique às mulheres com uma gravidez trianniótica tricianiônica ou trianniótica tricoriônica não complicada que continuar a gravidez além de 35 ⁺⁶  semanas aumenta o risco de morte fetal. [2019]

1.9.8Explique às mulheres com uma gravidez tripla monocianiônica trianniótica ou uma gravidez tripla que envolve uma amnião compartilhada que o momento do nascimento será decidido e discutido com cada mulher individualmente. [2019]

Quando oferecer o parto planejado

1.9.9Ofereça o parto planejado às 37 semanas a mulheres com gravidez gêmea diamniótica dicoriônica não complicada. [2019]

1.9.10Ofereça o nascimento planejado da seguinte forma, após a consideração de um curso de corticosteroides pré-natais (consulte a seção sobre corticosteróides maternos na diretriz da NICE sobre parto prematuro e nascimento):

1.9.11Ofereça uma avaliação individual para determinar o momento do parto planejado em mulheres com uma das seguintes opções:

1.9.12Para as mulheres que recusam o parto planejado no momento recomendado nas recomendações 1.9.9 e 1.9.10, faça consultas semanais com o obstetra especialista. Em cada consulta, ofereça uma ultra-sonografia e realize avaliações do nível de líquido amniótico e doppler do fluxo da artéria umbilical de cada bebê, além das varreduras quinzenais de crescimento fetal. [2019]

Gravidez gemelar: diamniótico dicoriônico ou diamniótico monocoriônico

1.10.1Explique às mulheres com uma gravidez gemelar descomplicada que planejam seu modo de nascimento que o parto vaginal planejado e a cesariana planejada são escolhas seguras para elas e seus bebês, se todas as opções a seguir se aplicarem:

1.10.2Explique às mulheres com uma gravidez gemelar não complicada que, para as mulheres que dão à luz após 32 semanas (consulte a recomendação 1.10.1):

1.10.3Ofereça cesariana a mulheres se o primeiro gêmeo não for cefálico no momento do nascimento planejado. [2019]

1.10.4Ofereça cesariana a mulheres em trabalho de parto prematuro estabelecido entre 26 e 32 semanas, se o primeiro gêmeo não for cefálico. [2019]

1.10.5Ofereça uma avaliação individualizada do modo de nascimento às mulheres em suspeita, diagnóstico ou parto prematuro estabelecido antes de 26 semanas. Leve em consideração os riscos da cesariana (consulte as diretrizes da NICE sobre parto prematuro e parto ) e a chance de sobrevivência dos bebês. [2019]

Gravidez gêmea: monoamniótico monocoriônico

1.10.6Ofereça uma cesariana para mulheres com gravidez gemelar monoamniótica monocoriônica:

Gravidez tripla

1.10.7Ofereça uma cesariana para mulheres com gravidez tripla:

Informação pré-natal para mulheres

1.11.1 Após28 semanas de gravidez, discuta a cardiotocografia contínua com mulheres com uma gravidez gemelar e seus familiares ou prestadores de cuidados (conforme o caso) e trate de quaisquer preocupações. Explique que as recomendações sobre cardiotocografia são baseadas em evidências de mulheres com uma gravidez única porque há uma falta de evidências específicas para a gravidez de gêmeos ou bebês prematuros. [2019]

1.11.2Explique à mulher que a cardiotocografia contínua é usada para monitorar os batimentos cardíacos dos bebês e suas contrações trabalhistas, e que:

Monitoramento intraparto

1.11.3Ofereça cardiotocografia contínua a mulheres com uma gravidez gemelar que estejam em trabalho de parto estabelecido e tenham mais de 26 semanas de gravidez. [2019]

1.11.4Realize uma ultra-sonografia portátil quando o parto estabelecido começar, para confirmar qual gêmeo é qual, a apresentação de cada gêmeo e para localizar os corações fetais. [2019]

1.11.5Não ofereça ausculta intermitente a mulheres com uma gravidez gemelar que estejam em trabalho de parto estabelecido e tenham mais de 26 semanas de gravidez. [2019]

1.11.6Para as mulheres entre 23 ⁰ e 25 ⁺⁶ semanas de gravidez que estão em trabalho de parto estabelecido, envolvem um obstetra sênior em discussões com a mulher e os membros da família dela ou cuidadores sobre como monitorar os batimentos cardíacos fetais. [2019]

1.11.7Ao realizar cardiotocografia:

1.11.8Considere separar as frequências cardíacas fetais em 20 batimentos / minuto, se houver dificuldade em diferenciar entre elas. [2019]

1.11.9Classifique e interprete a cardiotocografia de acordo com a tabela 10 da diretriz do NICE sobre atendimento intraparto de mulheres e bebês saudáveis, levando em consideração que:

Revendo cardiotocografia

1.11.10Realize avaliações sistemáticas de ambos os cardiotocógrafos pelo menos a cada hora e com maior frequência se houver preocupações. [2019]

1.11.11Em cada avaliação sistemática, documente qual vestígio de cardiotocografia pertence a qual bebê. [2019]

1.11.12Esteja ciente da possibilidade de monitorar o mesmo bebê duas vezes. Em cada revisão de cardiotocografia, verifique se a sincronicidade gêmea não está ocorrendo. [2019]

Gestão baseada em cardiotocografia

1.11.13 Se o monitoramento abdominal for malsucedido ou houver preocupações sobre a sincronicidade dos corações fetais:

1.11.14Se o traço do cardiotocógrafo for classificado como ‘suspeito’ no primeiro bebê durante o parto estabelecido:

1.11.15Se o traço do cardiotocógrafo for classificado como ‘patológico’ no primeiro bebê durante o parto estabelecido:

1.11.16Ao oferecer amostragem de sangue fetal na gravidez de gêmeos, discuta com a mulher e seus familiares ou cuidadores que, se uma amostra de sangue não puder ser obtida, é provável que ela precise de uma cesariana. [2019]

1.11.17Se os resultados da amostragem de sangue fetal não estiverem disponíveis dentro de 20 minutos ou a amostragem de sangue fetal estiver contra-indicada, ofereça uma cesariana imediata às mulheres com uma gravidez gêmea. [2019]

1.11.18Se o traço do cardiotocógrafo for classificado como ‘patológico’ no primeiro bebê durante o segundo estágio do trabalho de parto:

1.11.19Se o traço cardiotocográfico do segundo bebê for classificado como ‘suspeito’ ou ‘patológico’ durante o parto estabelecido antes do nascimento do primeiro bebê:

1.11.20Após o nascimento do primeiro bebê:

1.11.21Após o nascimento dos dois bebês, considere prender duas vezes o cordão umbilical para permitir a coleta de amostras de gases no sangue do cordão umbilical. Verifique se as amostras estão rotuladas corretamente para cada bebê. [2019]

Avaliando risco

1.13.1Comece a avaliar o risco de hemorragia pós-parto em mulheres com gravidez gêmea ou tripla no período pré-natal e continue durante o trabalho de parto e no terceiro estágio (consulte a seção sobre fatores de risco para hemorragia pós-parto na diretriz da NICE sobre cuidados intraparto para mulheres saudáveis ??e bebês). [2019]

1.13.2Ofereça a cada mulher uma avaliação individualizada de seu risco de hemorragia pós-parto e explique que a gravidez múltipla é um fator de risco para aumento da perda de sangue no parto. [2019]

Gestão

1.13.3Com 28 semanas de gravidez, discuta as opções para gerenciar o terceiro estágio do trabalho de parto com mulheres com gravidez gêmea ou tripla. [2019]

1.13.4Não ofereça tratamento fisiológico do terceiro estágio para mulheres com gravidez gêmea ou tripla. [2019]

1.13.5Oferecer às mulheres com gravidez gêmea ou tripla um gerenciamento ativo do terceiro estágio . Explique que está associado a um menor risco de hemorragia pós-parto e / ou transfusão de sangue. [2019]

1.13.6Considere o manejo ativo do terceiro estágio com uterotônicos adicionais para mulheres com 1 ou mais fatores de risco (além de uma gravidez gemelar ou trigêmea) para hemorragia pós-parto. [2019]

Transfusão de sangue

1.13.7Com 28 semanas de gravidez, discuta com as mulheres com gravidez gêmea ou tripla a necessidade potencial de transfusão de sangue, incluindo a necessidade de acesso intravenoso. Documente esta discussão nas anotações da mulher. [2019]

1.13.8No início do trabalho de parto estabelecido em mulheres com uma gravidez gemelar ou tripla:

1.13.9Certifique-se de que a transfusão de sangue apropriada esteja disponível para administração urgente. [2019]

Gerenciamento ativo da terceira etapa

Em um parto vaginal, o manejo ativo consiste em 10 UI de ocitocina por injeção intramuscular imediatamente após o nascimento do último bebê e antes de o cordão ser preso e cortado. Em uma cesariana, consiste em 5 UI de ocitocina por injeção intravenosa imediatamente após o nascimento do último bebê e antes de o cordão ser preso e cortado.

Amnionicidade

O número de amnions (membranas internas) que envolvem bebês em uma gravidez múltipla. As gestações com 1 amnion (para que todos os bebês compartilhem um saco amniótico) são descritas como monoamnióticas; gravidezes com 2 amnions são diamniotic; e gravidezes com 3 amnions são triannióticas. Veja também a caixa 1 .

Corionicidade

O número de membranas coriônicas (externas) que cercam os bebês em uma gravidez múltipla. Se houver apenas 1 membrana, a gravidez é descrita como monocoriônica; se houver 2, a gravidez é dicoriônica; e se houver 3, a gravidez é tricoriônica. Gestações gêmeas monocoriônicas e trigêmeos monocoriônicas ou dicoriônicas trazem riscos mais altos porque os bebês compartilham uma placenta. Veja também a caixa 1 .

Síndrome transfusional feto-fetal

A síndrome de transfusão feto-fetal (STF) ocorre quando o sangue se move de um bebê para outro. O bebê que perde o sangue é chamado de doador e o bebê que recebe o sangue é chamado de destinatário. A síndrome da transfusão feto-fetal é uma complicação de gestações múltiplas monocoriônicas decorrentes da circulação placentária compartilhada. Também é conhecida como síndrome de transfusão de gêmeos para gêmeos em gestações gemelares.

Agrupe e salve

Este é um processo de amostragem de sangue. Consiste em um grupo sanguíneo e uma triagem de anticorpos para determinar o grupo sanguíneo da mulher e se ela possui anticorpos atípicos para células vermelhas no sangue. Se houver anticorpos atípicos, o laboratório fará um trabalho adicional para identificá-los. Isso permitirá que o sangue seja emitido em uma emergência muito rapidamente.

Obstetra especialista

Um obstetra com especial interesse, experiência e conhecimento em lidar com gravidez múltipla e que trabalha regularmente com mulheres com gravidez múltipla.

Centro de medicina fetal de nível terciário

Um centro regional especializado em medicina fetal (ou supra-regional) que possui uma equipe multidisciplinar com experiência e infraestrutura para avaliar e gerenciar gestações complicadas de gêmeos e trigêmeos. Isso inclui o fornecimento de intervenções ou terapias fetais complexas, por exemplo, ablação a laser fetoscópica para a síndrome de transfusão feto-fetal; e interrupção seletiva da gravidez usando técnicas como oclusão do cordão fetoscópico ou ablação por radiofreqüência.

Sequências de policitemia de anemia gêmea

As seqüências de policitemia de anemia gêmea (TAPS) são uma complicação que afeta as gestações monocoriônicas de gêmeos ou tripletos. É uma forma rara e crônica de transfusão feto-fetal causada pela união de vasos sangüíneos finos que conectam as circulações fetais na placenta. Apresenta-se quando há contagens desiguais de sangue entre os gêmeos no útero. Quando o TAPS ocorre, o gêmeo receptor corre o risco de aumentar sucessivamente o hemograma, chamado policitemia, e o gêmeo doador, por perda progressiva de sangue ou anemia. O TAPS ocorre sem as diferenças nos níveis de fluidos amnióticos entre os fetos (poli-hidrâmnio-oligo-hidrâmnio), geralmente observados no FFTS.