Bom neste post vou tentar mais uma vez reorganizar com profundidade os conhecimentos mais recentes sobre o assunto. Desde 2012 que tenho experiência na suplementação de metilfolato, quando muitos sequer conheciam esta forma ativa da vitamina B9, quando só era possível a aquisição importada ou através da manipulação. Por ser referência no acompanhamento de pacientes portadoras de trombofilia e em particular do polimorfismo da MetilenoTatraHidroFolatoRedutase (MTHFR), incluindo casos de subfertilidade, abortamentos de repetição, óbitos fetais tardios, pude compreender de maneira peculiar a importância do manejo de alguns suplementos durante este período tão importante que é a gravidez.

Coriocarcinoma

Bradie N. Bishop ; Peter F. Edemekong 

Disponível em https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30571055/

Última atualização: 12 de agosto de 2021 

O coriocarcinoma é um tipo raro de doença trofoblástica neoplásica agressiva. Os 2 tipos principais de coriocarcinoma são gestacionais e não gestacionais, e eles têm fisiopatologia e prognóstico muito diferentes. O coriocarcinoma ocorre predominantemente em mulheres, mas também pode ocorrer em homens, geralmente como parte de um tumor misto de células germinativas. Este trabalho revisa a avaliação clínica do coriocarcinoma e o papel da equipe interprofissional no cuidado de pacientes com esta doença.

Objetivos.

• Identifique a história esperada e os achados físicos em pacientes com coriocarcinoma gestacional e não gestacional.
• Descreva a avaliação do coriocarcinoma gestacional e como ela difere da avaliação do coriocarcinoma não gestacional.
• Resuma o manejo do coriocarcinoma gestacional e não gestacional.
• Reveja como a coordenação aprimorada da equipe interprofissional pode levar a um reconhecimento mais rápido do coriocarcinoma e, assim, diminuir qualquer atraso no diagnóstico, aumentando a detecção e melhorando os resultados.

Introdução

As doenças trofoblásticas gestacionais foram descritas pela primeira vez em 400 aC por Hipócrates. [1] O coriocarcinoma, um subtipo de doença trofoblástica gestacional, [2]  é uma neoplasia rara e agressiva. [3]  Os 2 subtipos significativos de coriocarcinoma, a saber: gestacional e não gestacional, têm atividade biológica e prognósticos muito diferentes. O coriocarcinoma ocorre predominantemente em mulheres, mas também pode ocorrer em homens, geralmente como parte de um tumor misto de células germinativas.

Etiologia

O coriocarcinoma se desenvolve a partir de uma população trofoblástica anormal que sofre hiperplasia e anaplasia, mais frequentemente após uma gravidez molar. [3]  Existem 2 formas de coriocarcinoma, gestacional e não gestacional. O primeiro surge após uma mola hidatiforme, gravidez normal ou, mais comumente, aborto espontâneo, enquanto o coriocarcinoma não gestacional surge de células germinativas pluripotentes. [4] Coriocarcinomas não gestacionais se formam em homens ou mulheres, nas gônadas ou em estruturas da linha média com células germinativas pluripotentes. [4]

Epidemiologia

O coriocarcinoma é uma neoplasia muito rara, com incidência variada em todo o mundo. [3]  Na Europa e na América do Norte, cerca de 1 em 40.000 pacientes grávidas e 1 em 40 pacientes com molas hidatiformes desenvolverão coriocarcinoma. [3] [5]  No sudeste da Ásia e no Japão, 9,2 em 40.000 mulheres grávidas e 3,3 em 40 pacientes com molas hidatiformes desenvolverão coriocarcinoma subsequentemente. [3]  Na China, 1 em 2882 mulheres grávidas desenvolverá coriocarcinoma. [5]  Isso se correlaciona com um risco aumentado de desenvolvimento de coriocarcinoma em mulheres asiáticas, indígenas americanas e afro-americanas. [3] Outros fatores de risco incluem mola hidatiforme completa anterior (risco 100 vezes maior), idade avançada, uso de anticoncepcional oral em longo prazo e tipo sanguíneo A. [3]

O coriocarcinoma representa menos de 0,1% das neoplasias primárias do ovário na forma pura. [6]

O coriocarcinoma também pode ocorrer em homens, geralmente entre 20 e 30 anos. [7]  Menos de 1% dos tumores testiculares são coriocarcinoma puro. [6] [7]  Os tumores de células germinativas mistas ocorrem com muito mais frequência no testículo, com coriocarcinoma como um componente em 15% desses tumores. [7].

Fisiopatologia

A patogênese exata do coriocarcinoma não foi totalmente explicada ou compreendida, mas estudos mostraram que as células citotrofoblásticas funcionam como células-tronco e sofrem transformação maligna. O citotrofoblasto neoplásico se diferencia ainda mais em trofoblastos intermediários e sincitiotrofoblasto. [8]  A mistura de células imita o desenvolvimento normal de um blastocisto pré-viloso, uma característica observada em outras neoplasias trofoblásticas gestacionais. [9]

A superexpressão de p53 e MDM2 foi demonstrada no coriocarcinoma, sem evidência de mutação somática. Outros genes implicados com superexpressão ou regulação negativa via hipermetilação incluem NECC1, receptor do fator de crescimento epidérmico, DOC-2 / hDab2, proteína ativadora de Ras GTPase, E-caderina, HIC-1, p16 e TIMP3. O HLA-G é demonstrado em níveis muito elevados no coriocarcinoma e funciona para alterar o microambiente tumoral por meio da inativação do sistema imunológico local. [9]

Histopatologia

Os sinciciotrofoblastos, grandes células multinucleadas manchadas eosinofílicas com grandes núcleos hipercromáticos conhecidos, são misturados com citotrofoblastos, células poligonais com bordas distintas e núcleos únicos irregulares. [7]  Além disso, o coriocarcinoma é um carcinoma extremamente vascular caracterizado por necrose e ausência de vilosidades coriônicas. [3]

Após a quimioterapia, os citotrofoblastos podem predominar, dificultando o diagnóstico. Dentro do útero, o coriocarcinoma invade os vasos para se espalhar por todo o corpo, um achado relativamente precoce. [3]

O coriocarcinoma intra-placentário demonstra proliferação trofoblástica ao redor das vilosidades em uma placenta de terceiro trimestre, geralmente de aparência normal. [10] [11]

Em tumores de células germinativas mistos, o coriocarcinoma também terá uma mistura de sinciciotrofoblastos e citotrofoblastos e vários componentes de outros tumores de células germinativas.

História e Exame Físico

O profissional de saúde deve conduzir uma história completa e um exame físico de qualquer paciente com suspeita de coriocarcinoma. Nas mulheres, os médicos devem prestar atenção especial à história reprodutiva, porque os abortos espontâneos e a gravidez molar aumentam o risco de coriocarcinoma. Deve-se considerar o sangramento pós-menopausa como suspeito. O coriocarcinoma tende a metastatizar e os médicos devem observar os sintomas que surgem de outros sistemas de órgãos, por exemplo, hemoptise ou sangramento gastrointestinal (GI). [5]

Devido a elevações nos níveis de gonadotrofina coriônica humana (hCG), as pacientes podem apresentar sangramento uterino anormal, ginecomastia (em homens) ou hipertireoidismo. [6]

Os homens podem apresentar sintomas de doença metastática, frequentemente hemoptise, mas o fígado, o trato gastrointestinal e o cérebro também estão frequentemente envolvidos. [7]

Avaliação Complementar

Muitos testes laboratoriais podem avaliar o coriocarcinoma, incluindo hemograma completo, estudos de coagulação, análises químicas corporais, painéis de função renal, painéis de função hepática e hCG quantitativo. [12]

O Reino Unido registra e monitora todas as pacientes com gravidez hidatiforme ou molar e utiliza os seguintes critérios para iniciar a quimioterapia para doença trofoblástica gestacional: [1]

• HCG estabilizado ou em elevação após a evacuação uterina
• Sangramento vaginal intenso
• Sangramento gastrointestinal ou intraperitoneal
• Evidência histológica de coriocarcinoma
• Evidência de metástases no cérebro, fígado ou trato gastrointestinal
• Opacidades pulmonares maiores que 2 cm
• HCG sérico maior que 20.000 IU / L 4 semanas após a evacuação
• HCG elevado maior que 6 meses após a evacuação, mesmo quando diminui

Após o diagnóstico de coriocarcinoma, o profissional de saúde deve avaliar os pacientes quanto a metástases; os pulmões são o local mais comum de metástase. [5]  A tomografia computadorizada de tórax, abdome e pélvica são recomendadas no estadiamento devido à natureza altamente metastática do coriocarcinoma. Avalie o cérebro por meio de tomografia computadorizada ou ressonância magnética (MRI). [12]

Em homens que desenvolveram coriocarcinoma, a anatomia testicular costuma ser muito pequena ou mesmo regredida, deixando apenas doença metastática e células. [7]Vamos para:

Tratamento / Conduta

Um coriocarcinoma de baixo risco (pontuação cumulativa menor que 7, consulte a seção de estadiamento abaixo) e de estágio I a III pode ser tratado com um único agente, metotrexato ou quimioterapia com actinomicina D.

Doença de alto risco (pontuação cumulativa maior que 7, consulte a seção de estadiamento abaixo) e de estágio II a IV são tratados com quimioterapia multiagente, radiação adjuvante e cirurgia. [12]

Após o tratamento e a normalização do hCG, os níveis quantitativos de hCG devem ser verificados mensalmente durante um ano com um exame físico duas vezes no mesmo período. Se ocorrer uma gravidez subsequente, a ultrassonografia pélvica do primeiro trimestre deve ser realizada para confirmar a localização uterina devido ao risco pequeno, mas presente, de coriocarcinoma recorrente; a placenta deve ser submetida a exame histológico de recorrência. [12]

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial inclui: [3] [7]

• Tumor trofoblástico de localização da placenta
• Seminoma
• Tumor de células germinativas misto
• Variante sólida de tumor de saco vitelino
• Carcinoma embrionário

Oncologia Cirúrgica

A ressecção cirúrgica do útero ou dos focos metastáticos é utilizada em conjunto com a quimioterapia em aproximadamente metade das pacientes com coriocarcinoma de alto risco. [12]

Oncologia de Radiação

O uso de 3000 cGy, dado em frações de 200 cGy, é feito para irradiação de todo o cérebro de metástases do sistema nervoso central (SNC). [12]

Oncologia Médica

Nos Estados Unidos, o coriocarcinoma de baixo risco (pontuação cumulativa menor que 7, consulte a seção de estadiamento abaixo) e estágio I a III é tratado com metotrexato ou quimioterapia com actinomicina D com taxas de sobrevivência de quase 100%.

Nos Estados Unidos e no Reino Unido, a quimioterapia multiagente com etoposídeo, actinomicina D, metotrexato, ácido folínico, ciclofosfamida e vincristina é utilizada como tratamento de primeira linha para pacientes com coriocarcinoma de alto risco. [1] [12]

No Reino Unido, o coriocarcinoma gestacional é geralmente tratado com uma combinação de etoposídeo, metotrexato, actinomicina D, ciclofosfamida e vincristina. [1]  Se o paciente tiver uma grande carga tumoral, a terapia de indução com etoposídeo e cisplatina mostrou bons resultados. [4]Vamos para:

Estadiamento

A Organização Mundial da Saúde e a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia desenvolveram o seguinte sistema de estadiamento para coriocarcinoma: [1] [12]

• Estágio I: doença confinada ao útero
• Estágio II: doença que se estende além do útero, mas confinada às estruturas genitais
• Estágio III: doença que se estende aos pulmões
• Estágio IV: doença invadindo outros locais metastáticos

Critérios para definição de risco

Além disso, os pacientes são então estratificados em grupos de baixo e alto risco para determinar o tratamento com base nos seguintes critérios:

Idade

• 0: menor de 39 anos
• 1: maior de 39 anos

Antecedentes Gestacionais

• 0: Mola
• 1: Aborto
• 2: Termo

Intervalo entre evento da gravidez e tratamento

• 0: menos de 4 meses
• 1: 4 a 6 meses
• 2: 7 a 12 meses
• 4: Mais de 1 ano

Pré-tratamento de hCG (mIU / ml)

• 0: menos de 10.000
• 1: 10.000 a 100.000
• 2: 100.000 a 1.000.000
• 4: Maior que 1.000.000

Maior massa tumoral

• 0: menos de 3 cm
• 1: 3 a 4 cm
• 2: Maior que 5 cm

Local de metástases

• 0: nenhum
• 1: Baço, rim
• 2: trato GI
• 4: cérebro, fígado

Número de metástases

• 0: nenhum
• 1: 1 a 4
• 2: 5 a 8
• 4: Maior que 8

Quimioterapia com falha anterior

• 0: nenhum
• 2: Monofármaco
• 4: Mais de 2 medicamentos

Pontuação Cumulativa

• Baixo risco: menos de 7
• Alto risco: maior que 7

Prognóstico

O coriocarcinoma gestacional e o coriocarcinoma não gestacional têm prognósticos diferentes, com o coriocarcinoma não gestacional tendo um prognóstico muito pior. [4] [13] Este último também é muito menos quimiossensível. A genotipagem destaca a diferença no coriocarcinoma gestacional e não gestacional; o coriocarcinoma gestacional geralmente tem um complemento cromossômico paterno, enquanto o coriocarcinoma não gestacional tem DNA que corresponde ao do paciente, com anormalidades cariótipo ocasionais. [13]

Coriocarcinoma gestacional de baixo risco tem quase 100% de sobrevida em mulheres tratadas com quimioterapia, e pacientes com coriocarcinoma gestacional de alto risco têm sobrevida de 91% a 93% quando utilizam quimioterapia multiagente com ou sem radiação e cirurgia. Os fatores de risco adversos que tornam a morte mais provável incluem doença em estágio IV ou uma pontuação cumulativa maior que 12 em mulheres. [12]

Em homens com tumores de células germinativas mistos, quantidades crescentes de coriocarcinoma pressagiam um pior prognóstico, com os coriocarcinomas puros tendo o pior prognóstico em neoplasias de células germinativas testiculares. Um hCG superior a 50.000 mIU / ml também se correlaciona com um pior prognóstico em homens. [7]

O coriocarcinoma intra-placentário com metástases para o lactente carrega um prognóstico muito ruim, com menos de 20% de sobrevida. [10]

Complicações

Sem tratamento, o coriocarcinoma pode resultar em morte. Com o advento da quimioterapia, muitos pacientes podem alcançar a remissão e a cura de sua doença. A utilização da quimioterapia tem seus riscos, incluindo o desenvolvimento de neoplasias secundárias, náuseas, vômitos, queda de cabelo, diarreia, febres, infecções e necessidade de transfusão de produções sanguíneas.

Dissuasão e educação do paciente

Mulheres que vivenciam uma gravidez molar, completa ou incompleta, devem ser orientadas quanto ao risco de desenvolvimento de coriocarcinoma. Esses pacientes devem ser monitorados de perto para a resolução de seus níveis de hCG. Qualquer mulher que deu à luz, mas especialmente se ela for de alto risco, deve ser aconselhada a retornar para acompanhamento médico caso continue com o sangramento pós-parto.

Pérolas e outros problemas

1. Os níveis elevados de hCG em uma mulher sem gravidez intrauterina confirmada devem levar à pesquisa de gravidez ectópica e da possibilidade de uma malignidade secretando hCG. A falta de resposta ao metotrexato torna muito mais provável uma malignidade. [14]
2. Elevações falso-positivas em hCG podem ser devido a anticorpos heterófilos (anti-camundongo humano) e devem ser consideradas antes de tratar pacientes cirurgicamente ou com quimioterapia sistêmica. [3]
3. Nos homens, o coriocarcinoma geralmente ocorre como parte de um tumor de células germinativas misto; quando ocorre na forma pura, o tumor primário pode ser muito pequeno ou mesmo regredir, enquanto os sintomas estão todos relacionados à metástase. [7]
4. O coriocarcinoma intra-placentário é uma variante muito rara, geralmente, apresentando-se com sintomas metastáticos na mãe pós-parto e raramente com metástase no bebê, e deve ser incluído no diagnóstico diferencial de AFP elevada em uma paciente pós-parto. [10]

Melhorar os resultados da equipe de saúde

Os médicos que cuidam de pacientes após a gravidez molar devem permanecer cientes e vigilantes da armadilha dos anticorpos heterófilos (anti-camundongo humano) que ocorrem em 3% a 4% das pacientes, resultando em hCG elevado falsamente positivo. A presença de anticorpos heterófilos pode ser avaliada por diluição em série de soro, que não mostrará uma diminuição paralela com a diluição ou envio de soro e urina do paciente para um laboratório de referência de hCG. [3]

Uma alta suspeita clínica deve ser mantida para coriocarcinoma em mulheres com hemoptise e gravidez molar, gravidez atual ou recente ou sangramento vaginal irregular. [5]  Um centro de tratamento interprofissional com enfermeiras e médicos especializados em doença trofoblástica gestacional é benéfico para melhorar os resultados. [Nível 1 e 2]

Referências

1. Seckl MJ, Sebire NJ, Berkowitz RS. Doença trofoblástica gestacional. Lanceta. 28 de agosto de 2010; 376 (9742): 717-29. [ PubMed ]

2. Bruce S, Sorosky J. StatPearls [Internet]. Publicação StatPearls; Treasure Island (FL): 26 de agosto de 2020. Gestational Trophoblastic Disease. [ PubMed ]

3. Lurain JR. Doença trofoblástica gestacional I: epidemiologia, patologia, apresentação clínica e diagnóstico da doença trofoblástica gestacional e manejo da mola hidatiforme. Am J Obstet Gynecol. Dezembro de 2010; 203 (6): 531-9. [ PubMed ]

4. Stockton L, Green E, Kaur B, De Winton E. Coriocarcinoma não gestacional com metástases generalizadas apresentando insuficiência respiratória tipo 1 em uma mulher de 39 anos: relato de caso e revisão da literatura. Case Rep Oncol. 2018 de janeiro a abril; 11 (1): 151-158. [ Artigo grátis PMC ] [ PubMed ]

5. Zhang W, Liu B, Wu J, Sun B. Hemoptise como manifestação primária em três mulheres com coriocarcinoma com metástase pulmonar: uma série de casos. J Med Case Rep. 2017, 16 de abril; 11 (1): 110. [ Artigo grátis PMC ] [ PubMed ]

6. Ulbright TM. Tumores de células germinativas das gônadas: uma revisão seletiva enfatizando problemas no diagnóstico diferencial, questões recentemente apreciadas e controversas. Mod Pathol. Fevereiro de 2005; 18 Suplemento 2 : S61-79. [ PubMed ]

7. Ali TZ, Parwani AV. Neoplasias Benignas e Malignas do Tecido Testicular e Paratesticular. Surg Pathol Clin. Março de 2009; 2 (1): 61-159. [ PubMed ]

8. Mao TL, Kurman RJ, Huang CC, Lin MC, Shih IeM. Imunohistoquímica do coriocarcinoma: um auxílio no diagnóstico diferencial e na elucidação da patogênese. Am J Surg Pathol. Novembro de 2007; 31 (11): 1726-32. [ PubMed ]

9. Shih IeM. Neoplasia trofoblástica gestacional – patogênese e potenciais alvos terapêuticos. Lancet Oncol. Julho de 2007; 8 (7): 642-50. [ PubMed ]

10. Liu J, Guo L. Coriocarcinoma intraplacentária em uma placenta a termo com metástases maternas e infantis: um relato de caso e revisão da literatura. Gynecol Oncol. Dezembro de 2006; 103 (3): 1147-51. [ PubMed ]

11. Heller DS. Atualização sobre a patologia da doença trofoblástica gestacional. APMIS. Julho de 2018; 126 (7): 647-654. [ PubMed ]

12. Lurain JR. Doença trofoblástica gestacional II: classificação e manejo da neoplasia trofoblástica gestacional. Am J Obstet Gynecol. Janeiro de 2011; 204 (1): 11-8. [ PubMed ]

13. Savage J, Adams E, Veras E, Murphy KM, Ronnett BM. Coriocarcinoma em mulheres: análise de uma série de casos com genotipagem. Am J Surg Pathol. Dezembro de 2017; 41 (12): 1593-1606. [ PubMed ]

14. Larish A, Kumar A, Kerr S, Langstraat C. Coriocarcinoma gástrico primário que se apresenta como uma gravidez de local desconhecido. Obstet Gynecol. Fevereiro de 2017; 129 (2): 281-284. [ PubMed ]

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Protocolos da FEBRASGO – Neoplasia Trofoblástica Gestacional 2021

O CCA ocorre em aproximadamente 1/150.000 gestações normais, 1/15.000 abortos e 1/40 gravidezes molares completas.

Cerca de 50% dos casos de CCA surgem após MHC, 25% após gravidez normal e 25% após aborto espontâneo ou gravidez ectópica.(10)

CCA é a forma de NTG mais agressiva e caracteriza- -se pela invasão vascular precoce e metástases generalizadas.
Frequentemente, cursa com sangramento transvaginal irregular. No CCA pós-gestação não molar, a apresentação clínica típica é hemorragia pós-parto tardia, que persiste além das habituais seis a oito semanas. No entanto, o sangramento vaginal anormal pode desenvolver-se um ano ou mais após gravidez de evolução normal. O sangramento genital pode apresentar características de gravidade nos casos de os tumores invadirem o miométrio ou
os vasos uterinos. Sintomas respiratórios (tosse, dor torácica e hemoptise), de hemorragia intracerebral, gastrintestinais e urológicos são indicativos de doença metastática. O envolvimento hepático em casos de doença avançada pode causar dor epigástrica ou no quadrante superior direito do abdômen. Em geral exame físico revela útero aumentado de volume e cistos ovarianos bilaterais. Metástases vaginais estão presentes em cerca de 30% dos casos. Tais lesões apresentam vascularização aumentada e são propensas a sangramento.

Tratamento da neoplasia trofoblástica gestacional

Sistema de estadiamento FIGO 2000

Antes de iniciar o tratamento da NTG, é necessário estadiar a paciente conforme o sistema FIGO 2000, como se elenca no quadro 1. Tal ação determinará os grupos prognósticos de NTG, baixo e alto risco, para resistência ao tratamento com QT por agente único. O estadiamento da NTG associa a distribuição anatômica da NTG (estádios I, II, III e IV) com o escore de risco da Organização Mundial da Saúde modificado, o qual utiliza fatores prognósticos para a resistência à QT por agente único. Um valor de 0, 1, 2 ou 4 é dado para cada fator de risco e o somatório desses valores classifica a paciente dentro dos grupos de baixo ou alto risco: escore de 6 ou menos significa doença de baixo risco, tratada com agente único de QT; escore de 7 ou mais, doença de alto risco que necessita de QT por múltiplos agentes.(22) O estádio IV é considerado NTG de alto risco e independe do valor do escore.(22)

Quadro 1. Sistema de estadiamento para NTG Estadiamento

Tratamento da NTG de baixo risco (estádios I, II ou III: escore inferior a 7)

As pacientes são tratadas inicialmente com agente único, metotrexato (MTX) ou actinomicina D (ACTD). Vários protocolos têm sido utilizados para o tratamento ambulatorial com MTX ou ACTD, a maioria fundamentada em estudos retrospectivos dos grandes centros de referência. Variação de 50% a 93% nas taxas de remissão completa ao
tratamento quimioterápico de primeira linha reflete diferenças de dosagens, esquemas e vias de administração, bem como critérios de seleção das pacientes.

Em geral, os protocolos abaixo são mais efetivos que outros protocolos de agente único. Como a citotoxicidade desses medicamentos depende da fase do ciclo celular, quanto maior o tempo de exposição das células trofoblásticas ao quimioterápico, maior número dessas células estará em ciclo e será destruído.(23,24)

1. MTX e ácido folínico (MTX/FA – oito dias, MTX 1 mg/kg nos dias 1, 3, 5 e 7 seguido por FA 0,1 mg/kg nos dias 2, 4, 6 e 8),

2. MTX sem ácido folínico em regime de cinco dias (0,4 mg/kg – máximo de 25 mg/dia durante cinco dias) e

3. ACTD (0,5 mg/dia em regime de cinco dias ou 1,25 mg/dia a cada 15 dias – máximo de 2 g/dia)

Protocolos com o uso de MTX são preferidos para tratamento de primeira linha da NTG de baixo risco pela eficácia, menos toxicidade e baixo custo. Em geral, a ACTD é o tratamento de primeira linha na contraindicação ao uso de MTX (aumento das enzimas hepáticas, edema, derrames, cistos grandes de ovários ou quando as pacientes não tiverem condições socioeconômicas para aderir ao tratamento com MTX pela distância de seus domicílios).

Além do tipo de protocolo de QT por agente único, outros fatores associados à falha do tratamento inicial incluem idade avançada, valor elevado de beta-hCG, pré-tratamento quimioterápico, antecedentes de gravidez não molar, presença de doença metastática e escore de risco FIGO 5-6. Em geral, pacientes que desenvolvem resistência a MTX são tratadas com ACTD (regime de cinco dias ou dose única a cada 15 dias). A observação de resistência da NTG de baixo risco para ambos, MTX e ACTD, indica tratamento com múltiplos agentes.

A maioria dos especialistas recomenda consolidação do tratamento da NTG de baixo risco com três ciclos adicionais, depois de alcançado o primeiro valor normal de beta-hCG (< 5 mUI/mL), quer tenha sido utilizado MTX ou ACTD – chamado de QT de consolidação. Tal ação é especialmente aconselhada a pacientes com estádio I que necessitaram de agente único alternativo ou de múltiplos agentes e a todas pacientes com metástase (estádio II ou III).(23-25) HTA é uma alternativa para tratamento inicial da NTG de baixo risco em pacientes de idade avançada (superior a 40 anos) e prole definida. Entretanto, são aconselháveis uma dose de QT transoperatória e tratamento de consolidação pós-operatória, com três ciclos de QT, quando o resultado do exame anatomopatológico identifica CCA, uma vez que esse tumor apresenta característica invasora vascular precoce. Outras indicações de HTA seriam para tratamento das complicações do tumor, isto é, hemorragia genital, perfuração uterina e infecção pélvica. Além disso, preconiza-se tratamento cirúrgico para úteros com acometimento extenso por grande massa tumoral, posto que reduz a quantidade e a duração da QT.

Tratamento da NTG de alto risco (estádio I, II ou III: escore ≥ 7; estádio IV)

O protocolo EMA/CO (etoposídeo, MTX, ACTD na fase 1 e ciclofosfamida e vincristina na fase 2), formulado pelo grupo do Charing Cross Hospital (Londres, Reino Unido), apresenta-se como QT primária de escolha para NTG de alto risco, com taxas de resposta completa entre 70% e 80%. Alguns especialistas preferem o protocolo EP/EMA modificado (etoposídeo e cisplatina na fase 1 e etoposídeo, MTX e ACTD na fase 2) como primeira linha de tratamento para NTG de alto risco, considerando o efeito sinérgico da associação cisplatina e etoposídeo e o desenvolvimento de resistência na fase 2 (CO – ciclofosfamida e vincristina) do esquema EMA/CO.(1,26)

Independentemente do protocolo usado, QT deve ser mantida por pelo menos três ciclos após a negativação do beta-hCG, caracterizando o tratamento de consolidação, minimizando-se, assim, a NTG recidivante. Aproximadamente 30% das pacientes com NTG de alto risco desenvolvem resistência ou apresentam recidiva seguindo o uso do protocolo EMA/CO. Em geral, para essas pacientes, o tratamento de segunda linha é o protocolo EP/EMA, embora o grupo do Charing Cross Hospital tenha elaborado um estudo prospectivo visando testar o protocolo TP/TE (paclitaxel/cisplatina-paclitaxel/etoposídeo), com menor toxicidade (em andamento).

A cirurgia é útil para remoção de doença residual localizada e resistente ao tratamento quimioterápico em pacientes com NTG de alto risco, especialmente HTA e ressecção pulmonar. Também, na NTG recidivada, o resgate cirúrgico é apropriado a pacientes com foco isolado (solitário) de doença ativa. É importante salientar que, anteriormente ao procedimento cirúrgico, deve-se propor rastreamento da NTG por exames de imagem (TC de tórax, RM do abdome-pelve e cérebro – excluir RM do cérebro se não há metástase pulmonar – e, quando disponível, PET–CT). A finalidade é a de exclusão de múltiplas metástases, situação na qual somente QT combinada é aplicada. Consolidação com tratamento quimioterápico é indicada dentro de uma a duas semanas após a cirurgia.

Em alguns serviços, radioterapia (RT), em combinação com QT por múltiplos agentes, é indicada para tratar metástases cerebrais e hepáticas, dependendo da extensão das lesões, pelo seu efeito hemostático e antitumoral. O uso de MTX intratecal é uma alternativa de tratamento para metástases cerebrais, em substituição à irradiação do crânio.

Pacientes portadoras de NTG resistente são frequentemente expostas a grande quantidade de agentes e protocolos quimioterápicos. São exaustivamente tratadas, requerem QT intensiva, cirurgia e/ou RT. Nesses casos, pode ser necessário o uso de fator estimulante de colônias granulocíticas (GSF) para evitar a descontinuidade do
tratamento devido à neutropenia e à possibilidade de resistência à QT. A administração de múltiplos agentes quimioterápicos exige apoio de um oncologista clínico, posto que são necessários habilidade e conhecimento para o controle da toxicidade.

A coordenação multidisciplinar por especialista com conhecimento geral de todas as modalidades terapêuticas da NTG, em um centro de referência, melhora o prognóstico e a sobrevida das pacientes.(27,28)

Futuro reprodutivo após a DTG
Até o momento atual, a prevenção primária de qualquer DTG é não engravidar. As pacientes que tiveram remissão espontânea da MH apresentam 98% a 99% de chances de desenvolver gravidez normal subsequente. Há risco de 1% a 2% de nova MH, que, embora pequeno, é em torno de 4 a 50 vezes maior se comparado com o da população em geral. Assim, diante de uma nova gravidez, as pacientes devem ser orientadas a ter especial atenção à realização de US no primeiro trimestre, a fim de detectar precocemente a evolução normal da gestação. Da mesma forma, ao término de qualquer gravidez, as pacientes devem ser submetidas a uma dosagem de hCG, após 42 dias, para descartar a rara possibilidade de NTG pós-parto.(20,21,29)

iScience. 2021 22 de outubro; 24 (10): 102995.Publicado online 20 de setembro de 2021. 

DOI:  10.1016 / j.isci.2021.102995

Tratamento da obesidade: perda de peso versus aumento da aptidão e atividade física para reduzir os riscos à saúde

Glenn A. Gaesser ^1, ∗ e Siddhartha S. Angadi ²Informações sobre o autor Informações sobre direitos autorais e licença Isenção de responsabilidadeVamos para:

Resumo

Propomos uma estratégia de peso neutro para o tratamento da obesidade com base nas seguintes razões:

(1) o risco de mortalidade associado à obesidade é amplamente atenuado ou eliminado por níveis moderados a altos de aptidão cardiorrespiratória (ACR) ou atividade física (AF),

(2) a maioria dos marcadores de risco cardiometabólico associados à obesidade pode ser melhorada com o treinamento físico independente da perda de peso e em uma magnitude semelhante à observada com programas de perda de peso,

(3) a perda de peso, mesmo que intencional, não está consistentemente associada a uma mortalidade mais baixa risco,

(4) os aumentos na ACR ou AF estão consistentemente associados a maiores reduções no risco de mortalidade do que a perda de peso intencional, e

(5) a ciclagem de peso está associada a vários resultados adversos à saúde, incluindo aumento da mortalidade.

A adesão à AF pode melhorar se os profissionais de saúde considerarem a AF e a ACR como sinais vitais essenciais e enfatizarem consistentemente aos seus pacientes os inúmeros benefícios da AF e da ACR na ausência de perda de peso.

Resumo gráfico

Introdução

A prevalência da obesidade aumentou dramaticamente nos últimos 40 anos. Desde 1980, a prevalência de obesidade dobrou em mais de 70 países ( GBD 2015 Obesity Collaborators et al., 2017 ). Dados da Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição (NHANES) mostram que a prevalência de obesidade nos Estados Unidos aumentou de 30,5% em 1999-2000 para 42,4% em 2017-2018 ( Hales et al., 2020 ). A prevalência de 42,4% em 2017-2018 representa um aumento de ∼3 vezes desde o NHANES de 1976-1980 ( Hruby e Hu, 2015 ). Com base nas tendências das pesquisas do Behavioral Risk Factor Surveillance System conduzidas entre 1993 e 2016, a prevalência de obesidade nos Estados Unidos deve chegar a quase 50% em 2030, e obesidade grave (definida como índice de massa corporal (IMC)> 40 kg / m ²) deve se tornar a categoria de IMC mais comum entre mulheres, adultos negros não hispânicos e adultos de baixa renda ( Ward et al., 2019 ).

Durante aproximadamente o mesmo período em que a prevalência de obesidade aumentou, também aumentou a prevalência de tentativas de perda de peso ( Han et al., 2019 ; Martin et al., 2018 ; Montani et al., 2015 ; Santos et al., 2017 ; Yaemsiri et al. ., 2011 ). A prevalência de tentativas de perda de peso entre os adultos dos EUA aumentou de 34,3% para 42,2% entre 1999-2000 e 2015-2016 ( Han et al., 2019 ), e os dados de 2013-2016 NHANES indicaram que 49,1% dos adultos dos EUA tentaram perder peso nos últimos 12 meses ( Martin et al., 2018 ). No geral, 66,7% dos adultos com obesidade tentaram perder peso ( Martin et al., 2018) Desde o final da década de 1980, a prevalência de dietas para perder peso tem sido de pelo menos 40% entre as mulheres americanas e de pelo menos 25% entre os homens americanos ( Montani et al., 2015 ). Os dados dos Estados Unidos são semelhantes à prevalência mundial de tentativas de perda de peso, pois uma meta-análise de 72 estudos, incluindo 1.184.942 adultos, revelou que 42% da população em geral e 44% das populações de minorias étnicas relataram tentar perder peso ( Santos et al., 2017 ). O aumento da prevalência de tentativas de perda de peso é consistente com os dados do NHANES 2003-2008, indicando que 73% das mulheres e 55% dos homens relataram o desejo de pesar menos ( Yaemsiri et al., 2011 ).

Em suma, várias pesquisas demonstram uma alta prevalência de tentativas de perda de peso nos últimos 40 anos, durante os quais, a prevalência de obesidade aumentou aproximadamente 3 vezes. Assim, o foco intenso na perda de peso não tem impedido o ganho excessivo de peso nas últimas décadas. Além disso, esforços repetidos de perda de peso podem contribuir para o ganho de peso e, sem dúvida, estão associados à alta prevalência de ciclagem de peso, que está associada a riscos significativos para a saúde ( Montani et al., 2006 , 2015 ; Strohacker et al., 2009 ). Isso criou um “ciclo fútil de perda de peso” que caracteriza o aumento da prevalência de obesidade e tentativas de perda de peso nas últimas 4 décadas (figura 1) Além disso, o aumento da prevalência de obesidade e tentativas de perda de peso foi acompanhado por um aumento no estigma do peso corporal ( Tomiyama et al., 2018 ), que por sua vez está associado a muitos resultados adversos à saúde ( Sutin e Terracciano, 2017 ; Tomiyama et al., 2018 ; Wu e Berry, 2018 ), incluindo maior risco de mortalidade por todas as causas ( Sutin et al., 2015 ). Esses riscos afetam desproporcionalmente os indivíduos com sobrepeso e obesidade.

Ciclo fútil de perda de peso

O aumento da prevalência de obesidade durante os últimos 40 anos está associado a um aumento da prevalência de tentativas de perda de peso.

Uma questão importante é se a perda de peso deve ser o foco principal do tratamento da obesidade. Abordagens alternativas para o tratamento da obesidade e comorbidades associadas foram propostas em que a perda de peso não é o desfecho primário ( Bacon e Aphramor, 2011 ; Despres, 2015 ; Gaesser et al., 2011 , 2015 ; Gaesser e Blair, 2019 ; King et al., 2009 ; Ross et al., 2015 ; Shaibi et al., 2015 ; Thyfault e Wright, 2016) . No entanto, os benefícios comparativos da perda de peso vs. aumento da atividade física (AF) ou aptidão cardiorrespiratória (ACR) não foram publicados. Consequentemente, o objetivo desta revisão é abordar duas questões: (1) Qual é a magnitude da redução do risco de mortalidade associada à perda de peso intencional em comparação com aquela associada ao aumento da PA ou da ACR? e (2) Qual é a magnitude da redução dos marcadores de risco de doenças cardiovasculares (DCV) associada às intervenções para perda de peso em comparação com as intervenções de AF? As respostas a essas perguntas podem ajudar a esclarecer as controvérsias em torno do fenótipo de obesidade saudável e do conceito de “gordura, mas ajuste” ( Brown e Kuk, 2015 ; Eckel et al., 2016 ; Hsueh et al., 2020 ; Huang et al., 2020; Kramer et al., 2013 , 2014 ; Lin et al., 2020 ; Ortega et al., 2013 , 2015 , 2018 ; Roberson et al., 2014 ; Yeh et al., 2019 ). As respostas a essas perguntas também são relevantes para as recomendações da American Heart Association de que a ACR seja considerada um importante sinal vital ( Ross et al., 2016 ), o que pode ser especialmente útil na classificação de risco de indivíduos com comorbidades relacionadas à obesidade.

Apesar da importância bem documentada da ACR como um sinal vital ( Ross et al., 2016 ), ela nem mesmo é mencionada nas diretrizes atuais para o manejo do sobrepeso e da obesidade ( Jensen et al., 2014 ; Garvey et al., 2016 ). Embora a AF seja defendida, ela é apenas em conjunto com um programa de estilo de vida projetado para perder peso. Em outras palavras, o PA é visto principalmente como um meio de criar um equilíbrio de energia negativo. Isso ignora os importantes benefícios para a saúde da AF, independentemente da perda de peso. Consequentemente, as respostas às duas perguntas acima são essenciais para esclarecer a importância comparativa da perda de peso e do aumento da PA e / ou ACR para a redução da mortalidade e morbidade relacionadas à obesidade.

A relação IMC – mortalidade: Influência da aptidão cardiorrespiratória e da atividade física

A sabedoria convencional afirma que um IMC alto aumenta o risco de mortalidade, com a faixa de IMC de 18,5- <25 kg / m ² geralmente associada com o risco de mortalidade mais baixo, e o risco aumenta à medida que o IMC aumenta em toda a gama de IMC classificados como sobrepeso e obesidade ( Aune et al., 2016 ; Global BMI Mortality Collaboration et al., 2016 ). No entanto, a relação entre IMC e mortalidade não é de forma clara, como as metanálises realizadas durante os últimos 10 anos demonstraram ( Aune et al., 2016 ; Flegal et al., 2013 ; Global BMI Mortality Collaboration et al. , 2016 ; Jiang et al., 2019 ; Winter et al., 2017 ; Winter et al., 2014) Embora algumas metanálises tenham indicado maior risco de mortalidade entre adultos em toda a faixa de IMC> 25 kg / m ² ( Aune et al., 2016 ; Global BMI Mortality Collaboration et al., 2016 ), outras não ( Flegal et al. , 2013 ; Jiang et al., 2019 ; Winter et al., 2014 , 2017 ). Na meta-análise de Flegal et al. ( Flegal et al., 2013 ), a faixa de IMC de 25- <30 kg / m ² foi associada a menor risco em comparação com a faixa de IMC de 18,5- <25 kg / m ² e obesidade grau I (IMC de 30- <35 kg / m ²) não foi associado a um risco aumentado de mortalidade. Entre os idosos, o IMC associado à menor mortalidade é tipicamente observado na categoria de IMC considerada sobrepeso ( Jiang et al., 2019 ; Winter et al., 2014 , 2017 ).

Achados inconsistentes de meta-análises podem ser devido a várias características comportamentais e físicas. Fumar, por exemplo, pode confundir a interpretação da relação IMC-mortalidade. Mas mesmo restringir as análises para nunca fumantes nem sempre mostra que o risco de mortalidade é aumentado para todos os IMC> 25 kg / m ² ( Flegal et al., 2005 ; Jiang et al., 2019 ; Winter et al., 2014 , 2017 ) . Isso é consistentemente evidente em adultos mais velhos, nos quais o menor risco de mortalidade em nunca fumantes ocorre na faixa de IMC de ∼23-33 kg / m ² ( Jiang et al., 2019 ; Winter et al., 2014) A não consideração do estado de saúde basal também pode confundir a relação IMC-mortalidade. No entanto, mesmo ao restringir as análises a nunca fumantes sem condições de saúde pré-existentes e excluir os primeiros 5 anos de acompanhamento, a forma geral da relação IMC-mortalidade é semelhante, com aumento do risco observado nos extremos inferior e superior de a distribuição do IMC ( Flegal et al., 2017 ; Global BMI Mortality Collaboration et al., 2016 ; Yi et al., 2015 ). Além disso, o IMC não leva em consideração as diferenças na composição corporal e não fornece informações sobre a distribuição da gordura corporal. Uma recente análise agrupada de 7 estudos de coorte prospectivos mostrou que a massa gorda e a massa livre de gordura têm associações opostas com mortalidade (Sedlmeier et al., 2021 ) e a distribuição regional da gordura corporal tem um impacto considerável nos resultados de saúde ( Despres, 2012 ; Piche et al., 2018 ). Por fim, análises da associação entre IMC e mortalidade raramente consideram a ACR, que tem impacto considerável no risco de mortalidade ( Ross et al., 2016 ).

Aptidão cardiorespiratória

A principal limitação das metanálises descritas acima é que elas não incluíram medidas de ACR em suas análises. Em estudos que incluíram ACR, o risco de mortalidade associado ao IMC elevado é eliminado ( Barry et al., 2014 ) ou bastante atenuado ( Barry et al., 2018 ). Na primeira metanálise sobre a influência da ACR na relação IMC-mortalidade, Barry et al. ( Barry et al., 2014 ) demonstraram que o ACR baixo (impróprio) está associado a um risco ∼2-2,5 vezes maior de mortalidade por todas as causas, independentemente do IMC (Figura 2principal). É importante ressaltar que o sobrepeso e a obesidade em conjunto com a ACR moderada a alta (ajuste) foram associados a uma taxa de mortalidade mais baixa do que os adultos na categoria de peso normal incapaz. Dos 10 estudos incluídos nesta metanálise, 6 coortes incluíam apenas homens, 2 coortes incluíam apenas mulheres e 2 coortes consistiam em homens (∼80%) e mulheres.

Aptidão cardiorrespiratória, índice de massa corporal e risco de mortalidade

Associações conjuntas entre aptidão cardiorrespiratória (ACR), índice de massa corporal (IMC) e mortalidade por todas as causas (parte superior) e doenças cardiovasculares (DCV) (parte inferior). As taxas de risco refletem os dados agrupados das metanálises de Barry et al. para todas as causas de mortalidade ( Barry et al., 2014 ) e mortalidade por doenças cardiovasculares ( Barry et al., 2018 ). Para todas as causas de mortalidade, a metanálise incluiu 6 coortes apenas de homens, 2 coortes apenas de mulheres e 2 coortes de homens (~ 80%) e mulheres. Para mortalidade por DCV, a meta-análise incluiu 8 coortes de homens apenas e 1 coorte de homens (89%) e mulheres. As linhas verticais para cada barra representam intervalos de confiança de 95%. Peso normal (IMC = 18,5- <25,0 kg / m ² ) e Fit é o grupo referente. Sobrepeso = IMC 25,0- <30,0 kg / m² e obeso = IMC ≥30 kg / m ² . “Fit” inclui os 75% –80% principais da distribuição de ACR ajustada por idade. Veja o texto para detalhes.

É importante enfatizar as definições de ajuste e não adequado na meta-análise de Barry et al. ( Barry et al., 2014 ). Dos 10 estudos incluídos, 8 definiram “inapto” como o quintil mais baixo (7 estudos) ou quartil de ACR ajustado por idade. Assim, a definição de “ajuste” nesses estudos foi modesta e incluiu os 75% –80% principais da ACR ajustada por idade. Esta meta-análise também demonstrou a importância de avaliar a ACR para que indivíduos com baixo ajuste possam ser identificados para intervenções para melhorar a ACR.

Uma metanálise subsequente por Barry et al. ( Barry et al., 2018 ), que incluiu 8 coortes apenas de homens e 1 coorte consistindo de homens (89%) e mulheres, demonstrou que a ACR reduziu muito o risco de mortalidade por DCV associado ao IMC elevado, e também destacou a elevada mortalidade por DCV risco entre os indivíduos inaptos na categoria de IMC de peso normal (Figura 2fundo). As razões de risco agrupadas (HR) para as categorias de ajuste-sobrepeso (HR = 1,25, intervalo de confiança de 95% 1,07-1,46) e obesidade de ajuste (HR = 1,42, intervalo de confiança de 95% 1,01-4,07) indicam que o ACR não elimina o risco de mortalidade por DCV associado ao IMC elevado. No entanto, os dados ilustram que o ACR baixo é mais perigoso do que o IMC alto. Na verdade, os dados emFigura 2mostram claramente que os riscos associados a um maior IMC nos grupos inadequados e em forma são muito menores do que os riscos associados a um baixo ACR, independentemente do IMC.

É importante notar que nas duas metanálises de Barry et al., Todos os estudos incluídos, exceto um, não mediram a ACR diretamente, mas sim estimaram a ACR pelo tempo até a exaustão em um teste de esforço máximo. Isso é aceitável porque as correlações entre o tempo de teste em um teste de esforço máximo e o consumo máximo de oxigênio medido diretamente (VO _2máx ) estão entre 0,82 e 0,92 ( Ross et al., 2016 ), respectivamente. No entanto, medir a ACR diretamente por meio da análise da ventilação e das trocas gasosas durante um teste de esforço máximo não só fornece uma determinação de “padrão ouro” da ACR, mas com a avaliação simultânea da composição corporal, também permite que o VO _2max seja expresso em relação ao peso corporal total (ml O ₂/ kg / min), bem como a massa livre de gordura (FFM; ml O ₂ / kg de MLG / min). Isso é especialmente importante ao avaliar e comparar o ACR entre as categorias de IMC ( Krachler et al., 2015 ). Para indivíduos com o mesmo tempo de teste em um teste de exercício máximo, indivíduos não obesos e não obesos terão essencialmente o mesmo VO _2max em ml / kg / min, mas indivíduos obesos invariavelmente terão um VO _2max maior em ml / kg FFM / min por causa de maiores quantidades de gordura corporal em relação à FFM ( Lee et al., 1999 ). Isso pode refletir o músculo esquelético “mais apto” e os benefícios de saúde associados ( Booth et al., 2012 ; Fiuza-Luces et al., 2013), e ajudam a explicar o risco de mortalidade bastante reduzido associado ao alto ACR em pessoas com obesidade (Figura 2) É importante ressaltar que foi demonstrado que o ajuste para MLG aumentou o valor prognóstico da IRC em pacientes com insuficiência cardíaca, especialmente entre um subgrupo de pacientes com obesidade ( Osman et al., 2000 ). Além disso, foi relatado recentemente que o ACR em ml / kg FFM / min foi um preditor mais forte de mortalidade por todas as causas do que o ACR em ml / kg / min em um acompanhamento de 19 anos de 2.905 homens e mulheres com e sem obesidade ( Imboden et al., 2020 ).

Embora o ajuste para FFM melhore o valor prognóstico do teste de ACR, não é provável que a FFM per se seja o fator subjacente que explica essa associação. Entre 21.925 homens no Estudo Longitudinal do Centro Aeróbico (ACLS), os maiores riscos relativos para todas as causas e mortalidade por DCV foram observados em inaptos (definido como acima,Figura 2) homens com a maior quantidade de MLG ( Lee et al., 1999 ). Os riscos relativos mais baixos foram observados para homens em boa forma, independentemente da FFM variando de <60 kg a> 70 kg. Uma razão plausível para esse achado é que homens em boa forma são mais ativos fisicamente do que homens inaptos ( Ortega et al., 2018 ), e a atividade física afeta fortemente a ACR ( Ross et al., 2016 ). Assim, embora a MLG e a gordura corporal tenham associações opostas com o risco de mortalidade ( Sedlmeier et al., 2021 ), a “qualidade” da MLG é mais importante do que a “quantidade” de MLG.

Além do ACR medido diretamente, estimativas mais simples da capacidade funcional indicam que o condicionamento físico reduz o risco associado ao IMC elevado ( Zaccardi et al., 2019 , 2021 ). Na coorte do Biobanco do Reino Unido, homens e mulheres que caracterizaram seu ritmo de caminhada usual como “rápido” tiveram um risco de mortalidade por todas as causas muito menor em 7 anos e maior sobrevida estimada em 10 anos em comparação com adultos que caracterizaram seu ritmo usual como “lento, ”E isso era totalmente independente do IMC variando de ∼20 kg / m ² a ∼44 kg / m ² e da gordura corporal variando de ∼25% a 47% para mulheres e ∼15% –35% para homens ( Zaccardi et al. , 2019 ).

Aptidão muscular

A aptidão muscular também está associada a risco reduzido de doença crônica e mortalidade, e essa associação é independente do IMC ( Carbone et al., 2020 ; Garcia-Hermoso et al., 2018 ; Kim et al., 2017 ; Saeidifard et al., 2019 ). Uma meta-análise relatou que altos níveis de força de preensão manual e força de extensão de joelho foram associados a menor risco de mortalidade por todas as causas ( Garcia-Hermoso et al., 2018 ), e outra meta-análise relatou que o treinamento de força estava associado a menor risco de mortalidade por todas as causas ( Saeidifard et al., 2019) Nenhuma dessas metanálises relatou HRs para aptidão muscular em todos os estratos de IMC (ou seja, como em Barry et al., Acima), mas a maioria dos estudos incluídos nessas metanálises realizaram análises multivariadas ajustadas para o IMC.

No estudo do UK Biobank, a força de preensão manual atenuou significativamente o maior risco de mortalidade por todas as causas e DCV associado a várias medidas de adiposidade ( Kim et al., 2017 ). Em alguns casos, o risco foi eliminado. Por exemplo, entre homens e mulheres nos quintis mais altos de força de preensão manual, os HRs para todas as causas e mortalidade por DCV não foram significativamente diferentes ao comparar os tercis mais altos e mais baixos de porcentagem de gordura corporal. Quando estratificada por IMC, as HRs de mortalidade por todas as causas para os quintis mais altos de força de preensão manual em homens não foram diferentes em todas as categorias de IMC, incluindo peso normal (18,5 – ≤25 kg / m ² ), sobrepeso (25 – ≤30 kg / m ² ) e obeso (≥30 kg / m ²) Em mulheres, os HRs para todas as causas e mortalidade por DCV nos quintis mais altos de força de preensão manual não foram diferentes entre as categorias de IMC que variam de peso normal até obesidade grau 1 (30 – <35 kg / m ² ).

Dados sobre homens no ACLS demonstraram que menores riscos de todas as causas e mortalidade por câncer associados a níveis mais elevados de aptidão muscular foram independentes do IMC, circunferência da cintura e porcentagem de gordura corporal, e que o menor risco foi observado mesmo após o ajuste para ACR ( Ruiz et al., 2008 , 2009 ). No entanto, os resultados do ACLS também demonstram que a ACR tem uma associação mais forte com o risco de mortalidade por todas as causas do que a aptidão muscular.

Atividade física

Nenhuma metanálise foi realizada para demonstrar o impacto da AF na relação IMC-mortalidade. Embora a AF às vezes seja incluída em estudos de associação entre IMC e mortalidade, as metanálises geralmente evitam examinar o impacto desse comportamento vital. Uma grande meta-análise não incluiu PA porque os autores a consideraram como um “sobreajuste” para a contribuição do IMC para o risco de mortalidade ( Global BMI Mortality Collaboration et al., 2016 ). Em outra meta-análise, os autores sugeriram que a AF poderia atenuar o risco aumentado de mortalidade observado na categoria de IMC abaixo do peso, mas estranhamente não reconheceram que o mesmo pode ser verdadeiro para o maior risco observado nas categorias de IMC com sobrepeso ou obesidade ( Aune et al., 2016) No entanto, vários estudos de coorte sugerem que a PA tem uma influência atenuante na relação IMC-mortalidade que é qualitativamente semelhante, mas não quantitativamente tão forte quanto a do ACR ( Fogelholm, 2010 ).

Uma revisão sistemática de 12 estudos de coorte revelou que o IMC geralmente não estava relacionado ao risco de mortalidade após o ajuste para PA ( Yerrakalva et al., 2015 ). A maioria dos estudos revisados ​​não indicou associação ou associação inversa entre IMC e mortalidade após ajuste para AF. Nos poucos estudos que mostraram maior risco com IMC alto, o risco geralmente não aumentou até além do IMC> 30 kg / m ² . Os autores observaram que os métodos de medição de PA em todos os estudos eram subjetivos e, em sua maioria, não validados. Portanto, mais pesquisas utilizando avaliações objetivas de AF, como a acelerometria, são necessárias para capturar melhor a influência da AF na relação IMC-mortalidade.

Outros estudos epidemiológicos mostraram que a PA reduz significativamente o risco de mortalidade por todas as causas ou DCV associada ao IMC elevado ( Bellocco et al., 2010 ; Crespo et al., 2002 ; Hu et al., 2005 ; Zhang et al., 2020) Esses estudos geralmente mostram que tanto o IMC alto quanto a baixa AF estão associados a um risco aumentado, e que o risco para adultos fisicamente ativos com obesidade é comparável ou menor do que o risco para adultos inativos sem obesidade. Por exemplo, na coorte NHANES de 2007-2016, em comparação com o grupo de referência de adultos sedentários com obesidade, a razão de chance de DCV de 10 anos entre adultos fisicamente ativos com obesidade (0,50, intervalo de confiança de 95% 0,37-0,69) foi comparável àquela de adultos inativos com IMC na faixa de peso normal (0,42, intervalo de confiança de 95% 0,28-0,64) ( Zhang et al., 2020) Mesmo adultos “insuficientemente ativos” com obesidade (ou seja, 1-149 min / semana de AF moderada a vigorosa) tiveram uma razão de chance de 10 anos significativamente menor de DCV (0,66, intervalo de confiança de 95% 0,49-0,89). É importante notar que adultos fisicamente ativos na faixa de IMC de peso normal tiveram o risco mais baixo (0,22, intervalo de confiança de 95% 0,16-0,29), indicando que tanto a AF quanto o IMC contribuem para o risco de DCV. Mesmo assim, esses dados do NHANES demonstram que mesmo quantidades modestas de AF estão associadas a risco de DCV significativamente menor, independente do IMC.Vamos para:

Perda de peso intencional e mortalidade

Metanálises de estudos observacionais

Várias meta-análises foram publicadas sobre a relação entre perda de peso intencional e risco de mortalidade (Figura 3topo) ( Chen et al., 2018 ; Harrington et al., 2009 ; Kritchevsky et al., 2015 ; Ma et al., 2017 ; Pack et al., 2014 ; Schellenberg et al., 2013 ; Singh et al., 2019 ). Na primeira meta-análise sobre perda de peso intencional e mortalidade por todas as causas, que foi baseada em resultados de estudos de coorte prospectivos, Harrington et al. ( Harrington et al., 2009) relataram que a perda de peso intencional foi associada a um risco 13% menor para indivíduos classificados como não saudáveis ​​(4 estudos), e um risco 16% menor entre adultos não saudáveis ​​com obesidade (4 estudos). No entanto, a perda de peso intencional foi associada a um risco de mortalidade 11% maior entre indivíduos saudáveis ​​(8 estudos) e a um risco 9% maior entre adultos principalmente saudáveis ​​sem obesidade (5 estudos). Entre adultos saudáveis ​​com obesidade, a perda de peso intencional não foi associada a um menor risco de mortalidade.

Abra em uma janela separadaFigura 3

Perda de peso intencional e risco de mortalidade

Meta-análises da associação entre perda de peso intencional e risco de mortalidade por todas as causas (parte superior) e mortalidade por doença cardiovascular (DCV) ou evento coronário adverso principal (MACE) (parte inferior). As linhas verticais para cada barra representam intervalos de confiança de 95%. Para ambos os gráficos superior e inferior, as diferentes barras coloridas identificam estudos observacionais (barras vermelhas) e ensaios clínicos randomizados (RCTs) (barras azuis).

Duas metanálises adicionais de estudos de coorte que incluíram participantes com obesidade ou diabetes tipo 2 (T2D) ( Chen et al., 2018 ) ou doença arterial coronariana ( Pack et al., 2014 ), relataram que a perda de peso intencional não estava associada a menor risco de mortalidade por todas as causas (Figura 3principal). Essas metanálises devem ser vistas com cautela devido ao pequeno número de estudos incluídos (Chen et al. Incluíram 3 estudos; Pack et al. Incluíram apenas 1 estudo). Em uma meta-análise que incluiu 4 estudos ( Pack et al., 2014 ), a perda de peso intencional “presumida” foi associada a uma redução de 33% em um resultado composto de mortalidade por todas as causas, mortalidade por DCV e eventos cardíacos adversos importantes ( MACE) (Figura 2 fundo).

Metanálises de ensaios clínicos randomizados

Quatro meta-análises de ensaios clínicos randomizados (RCT) foram publicados sobre o efeito da perda de peso intencional na mortalidade por todas as causas (Figura 3topo) ( Kritchevsky et al., 2015 ; Ma et al., 2017 ; Schellenberg et al., 2013 ; Singh et al., 2019 ). Apenas um apresentou risco de mortalidade significativamente menor associado à perda de peso intencional ( Ma et al., 2017 ). No entanto, os resultados desta metanálise ( Ma et al., 2017 ), bem como o de Kritchevsky et al. ( Kritchevsky et al., 2015 ), deve ser visto com cautela considerável por causa dos dados de mortalidade extremamente limitados da maioria dos estudos incluídos nessas metanálises. Dos 34 estudos de intervenção incluídos na meta-análise de Ma et al. ( Ma et al., 2017), 23 tiveram 1 ou 0 mortes relatadas no grupo de intervenção ou no grupo de controle. Das 12 intervenções no estilo de vida incluídas na meta-análise de Kritchevsky et al. ( Kritchevsky et al., 2015 ), apenas 3 consideraram a mortalidade como desfecho, enquanto os demais estudos relataram a morte como evento adverso. Além disso, 7 dos 12 estudos incluídos nesta meta-análise relataram 2 ou menos mortes nos grupos de intervenção ou controle. Na verdade, apenas 10 estudos incluídos em qualquer meta-análise relataram pelo menos 5 mortes em qualquer intervenção ou grupos de controle. Destes 10 estudos, apenas um relatou um risco de mortalidade por todas as causas estatisticamente significativamente menor associado à perda de peso.

Para mortalidade por DCV, a única meta-análise de RCTs não mostrou benefício da perda de peso intencional (Figura 3inferior) ( Ma et al., 2017 ). Entre os 8 ensaios clínicos randomizados incluídos nesta meta-análise, o estudo Look AHEAD ( Look Ahead Research Group, 2013 ) representou 81,7% do peso na análise. Este grande ensaio foi interrompido por futilidade porque os resultados não conseguiram demonstrar uma diferença na taxa de mortalidade, infarto do miocárdio não fatal ou acidente vascular cerebral, ou hospitalização por angina, entre pacientes com DM2 randomizados para um braço de intervenção intensiva de estilo de vida em comparação com pacientes randomizados para um braço de controle , apesar da perda de peso significativamente maior no grupo de intervenção.

Na metanálise mais recente, que incluiu 31 intervenções de estilo de vida RCT ( Singh et al., 2019 ), a perda de peso intencional entre adultos com sobrepeso ou obesidade não foi associada a uma redução estatisticamente significativa na mortalidade por todas as causas, embora o odds ratio de 0,86 (intervalo de confiança de 95% 0,73-1,02, p = 0,09) foi muito próximo da significância estatística (Figura 3principal). A perda de peso foi em média 3,63 kg maior do que o grupo de controle após 1 ano, e isso diminuiu ao longo do tempo para uma diferença de 2,45 kg após 3 anos. A mortalidade não foi diferente pela quantidade de perda de peso.

Embora as intervenções no estilo de vida tenham mostrado reduzir o risco de T2D ( Knowler et al., 2002 ; Tuomilehto et al., 2001 ), uma meta-análise de intervenções no estilo de vida em pacientes com, ou em risco de T2D, indicou que a perda de peso intencional não reduzir o risco de mortalidade por todas as causas (razão de risco 0,75, intervalo de confiança de 95% 0,53-1,06;Figura 2topo) ( Schellenberg et al., 2013 ). No entanto, apenas dois estudos foram incluídos nesta meta-análise.

No geral, os dados de estudos observacionais e ensaios clínicos randomizados não mostram consistentemente que a perda de peso intencional está associada a um risco de mortalidade reduzido. Mesmo nos estudos que demonstraram o benefício da perda de peso, não está claro se a perda de peso em si foi o principal fator que reduziu o risco de mortalidade. Isso ocorre porque os ECRs incluídos nas meta-análises de perda de peso invariavelmente incorporaram mudanças na dieta e / ou exercícios, seja como um programa que os participantes poderiam frequentar ou como aconselhamento. Conforme discutido nas seções subsequentes, aumentos na AF estão consistentemente associados a reduções no risco de mortalidade, independentemente das mudanças no peso.

Perda de peso por meio de lipoaspiração: impacto nos marcadores de risco cardiovascular

Para desvendar os efeitos dos comportamentos de estilo de vida versus a perda de peso em si , estudos que examinam os efeitos cardiometabólicos da lipoaspiração são instrutivos. A remoção cirúrgica da gordura corporal na ausência de mudanças no estilo de vida geralmente não melhora o perfil de risco de DCV, conforme relatado nas três meta-análises publicadas sobre este assunto ( Boriani et al., 2014 ; Danilla et al., 2013 ; Seretis et al. , 2015a ). Embora uma metanálise tenha mostrado uma redução modesta na insulina de jejum ( Boriani et al., 2014 ), as outras duas não mostraram nenhum benefício da lipoaspiração na sensibilidade à insulina ( Danilla et al., 2013 ; Seretis et al., 2015a) A quantidade de gordura corporal removida nesses estudos de lipoaspiração (∼1-16 L) é comparável ou maior do que a quantidade de perda de peso normalmente observada com intervenções de estilo de vida que melhoram os marcadores de saúde cardiometabólica ( Gaesser et al., 2011 ; Gaesser e Blair, 2019) Isso diminui a proposição de que a gordura corporal é a principal causa de elevados marcadores de risco de DCV associados à obesidade. No entanto, como a lipoaspiração é limitada à remoção de gordura subcutânea, esses estudos não podem abordar a importância da gordura ectópica e da gordura abdominal visceral (VAT) para a saúde cardiometabólica (consulte a seção posterior, “O exercício visa a gordura ‘não saudável'”). A falta de melhoria no perfil de risco cardiometabólico após a lipoaspiração pode ser devido em parte à redistribuição da gordura corporal após este procedimento. Aumentos compensatórios no IVA foram relatados após a lipoaspiração ( Benatti et al., 2012 ; Hernandez et al., 2011 ; Seretis et al., 2015b ). É importante ressaltar que o exercício pode evitar que isso ocorra ( Benatti et al., 2012) Em um ensaio randomizado de 36 mulheres que se submeteram à lipoaspiração de pequeno volume, removendo uma média de 1,23 ± 0,36 L de gordura abdominal, 18 mulheres que permaneceram sedentárias após a lipoaspiração experimentaram um aumento de 9,5% no IVA no acompanhamento de 6 meses ( Benatti et al., 2012 ). Por outro lado, 18 mulheres que participaram de um programa de exercícios aeróbicos após a lipoaspiração experimentaram uma redução de 11,2% no VAT.Vamos para:

Perda de peso por cirurgia bariátrica: impacto na morbidade e mortalidade

Várias metanálises indicam que a cirurgia bariátrica reduz o risco de mortalidade por todas as causas ( Cardoso et al., 2017 ; Pontiroli et al., 2020 ; Sheng et al., 2017 ). A cirurgia bariátrica também reduz o risco de doença macrovascular e microvascular e aumenta as taxas de remissão para T2D ( Pontiroli et al., 2020 ; Sheng et al., 2017 ). Como a cirurgia bariátrica também produz perda de peso substancial, esses dados sugerem que a própria perda de peso pode ser essencial para os resultados observados.

No entanto, existem várias questões que devem ser consideradas ao interpretar os resultados dos estudos de cirurgia bariátrica. Primeiro, as concentrações de glicose no sangue e insulina melhoram rapidamente alguns dias após a cirurgia, muito antes de ocorrer uma perda de peso apreciável ( Pories et al., 1995 ; Rubino e Gagner, 2002 ). Em segundo lugar, em adultos com DM2, as trajetórias do IMC após a cirurgia bariátrica não são bons preditores de remissão e recidiva ( Arterburn et al., 2013 ). Em um estudo com 4.432 adultos com DM2 submetidos à cirurgia bariátrica, a perda de peso foi virtualmente idêntica para aqueles que tiveram remissões duráveis ​​em comparação com aqueles que tiveram remissão e recidiva ( Arterburn et al., 2013) Além disso, os casos que tiveram recidiva do DM2 tiveram manutenção do IMC semelhante, se não melhor, após a cirurgia em comparação com aqueles que tiveram remissão durável. Terceiro, uma meta-análise de 2020 relatou que a redução no risco de mortalidade após a cirurgia bariátrica só foi observada em indivíduos acima da idade mediana nos 9 estudos incluídos na metanálise ( Pontiroli et al., 2020 ). As razões para esse achado não são completamente compreendidos, mas o risco de mortalidade geral relativamente baixo entre os jovens com obesidade pode ser responsável por esse achado. Quarto, duas metanálises relataram que os níveis de PA aumentaram significativamente em pacientes após cirurgia bariátrica ( Adil et al., 2019 ; Herring et al., 2016), e os aumentos na PA após a cirurgia bariátrica foram relatados como correlacionados a melhorias na ACR ( Bellicha et al., 2019 ). O aumento da PA e do ACR está associado a reduções significativas no risco de mortalidade, conforme discutido na próxima seção. É importante ressaltar que são os indivíduos sedentários (por exemplo, adultos com obesidade antes da cirurgia bariátrica) que provavelmente experimentarão as maiores reduções no risco de mortalidade ao aumentar a PA e a ACR ( Kraus et al., 2019 ; Ross et al., 2016) Por essas razões, até que ponto a perda de peso por si só é responsável pelas melhores perspectivas de longevidade após a cirurgia bariátrica deve ser interpretada com cautela. Finalmente, é importante observar que as populações de sujeitos em estudos de cirurgia bariátrica são principalmente restritas a indivíduos de alto risco com IMC> 35 kg / m ² ( Cardoso et al., 2017 ; Pontiroli et al., 2020 ; Sheng et al. , 2017 ). Assim, os resultados dos estudos de cirurgia bariátrica podem não ser facilmente generalizáveis ​​para a maioria da população que tem IMC <35 kg / m ² .Vamos para:

Aumento da atividade física ou aptidão cardiorrespiratória: reduções consistentes no risco de mortalidade

Em contraste com os resultados inconsistentes e inconclusivos da perda de peso intencional, aumentando a PA ( Aggio et al., 2020 ; Gregg et al., 2003 ; Kieffer et al., 2019 ; Lewis et al., 2018 ; Manson et al., 1999 ; Mok et al., 2019 ; Ostergaard et al., 2018 ; Paffenbarger et al., 1993 ; Petersen et al., 2012 ; Wannamethee et al., 1998 ) ou CRF ( Blair et al., 1995 ; Ehrman et al., ., 2017 ; Erikssen, 2001 ; Erikssen et al., 1998 ; Kokkinos et al., 2010 ;Lee et al., 2011 ; Prestgaard et al., 2019 ; Imboden et al., 2019a , 2019b ; Laukkanen et al., 2016 ; Martin et al., 2013 ; Mikkelsen et al., 2020 ) está associado a reduções significativas no risco de mortalidade por todas as causas e DCV (Figuras 4, ​, 5,5, e ​e6).6) Até onde sabemos, nenhuma meta-análise foi realizada sobre a associação entre as alterações no PA ou na ACR e o risco de mortalidade. Consequentemente, os dados emFiguras 4, ​, 5,5, e ​e 66 representam resultados de estudos de coorte individuais.

Figura 4 Aumentos na atividade física estão associados à redução do risco de mortalidade

Estudos observacionais que mostram a associação entre aumentos na atividade física (AF) e riscos relativos para mortalidade por todas as causas (parte superior) e mortalidade por doença cardiovascular (DCV) ou evento coronário (parte inferior). As linhas verticais para cada barra representam intervalos de confiança de 95%. Em estudos onde os intervalos de confiança não foram fornecidos, os valores de p são indicados. Para Manson et al. ( Manson et al., 1999 ) o valor de p representa a tendência do menor aumento da AF para as categorias de maior aumento da AF. AFMV = PA moderada a vigorosa.

Figura 5 O aumento do status de aptidão cardiorrespiratória está associado à redução do risco de mortalidade

Estudos observacionais que mostram a associação entre aumentos no status de aptidão cardiorrespiratória (ACR) e riscos relativos de mortalidade por todas as causas (parte superior) e mortalidade por doenças cardiovasculares (DCV) ou acidente vascular cerebral (parte inferior). As linhas verticais para cada barra representam intervalos de confiança de 95%. Os aumentos no status da ACR foram geralmente definidos como uma melhora da ACR o suficiente para não estar mais na categoria de “menor ajuste” da ACR.

Figura Aumentos na aptidão cardiorrespiratória estão associados a redução do risco de mortalidade

Estudos observacionais que mostram a associação entre aumentos na aptidão cardiorrespiratória (ACR) e riscos relativos de mortalidade por todas as causas (parte superior) e mortalidade por doença cardiovascular (DCV) ou evento coronário adverso principal (MACE) (parte inferior). As linhas verticais para cada barra representam intervalos de confiança de 95%. Para ambos os gráficos superior e inferior, as diferentes barras coloridas representam a redução de risco por aumento de 1-MET no ACR (barras laranja) ou por aumento de 1 mL / kg / min no ACR (barras verdes). MET = equivalente metabólico do metabolismo em repouso, ~ 3,5 mL / kg / min.

Com poucas exceções, o aumento da PA está associado a uma redução de ∼15% –50% na mortalidade por todas as causas e uma redução de ∼15% –40% na mortalidade por DCV ou eventos cardiovasculares (Figura 4) Maiores reduções no risco de mortalidade por todas as causas são tipicamente observadas com aumentos na ACR (Figura 5) Quando a melhoria na ACR é expressa como passando de “impróprio” ou “baixo ajuste” para uma categoria de aptidão superior, a redução na mortalidade por todas as causas está na faixa de 30% -60% (Figura 5). Alguns estudos também relataram mudanças no ACR como uma variável contínua, seja como um aumento de 1-MET ou 1 mL / kg / min no ACR medido ou estimado a partir de testes de exercício máximo (1 MET = equivalente metabólico do metabolismo em repouso, ∼3,5 mL / kg / min). Cada aumento de 1-MET na ACR foi associado a uma redução de 14% a 29% na mortalidade por todas as causas, e cada aumento de 1 mL / kg / min na ACR foi associado a uma redução de 7% a 13% no risco de mortalidade por todas as causas (Figura 6 principal).

Poucos estudos publicaram resultados sobre a mudança no risco de DCV associado a mudanças na ACR. Mudar de impróprio ou de baixo ajuste para ajuste foi associado a uma redução de 42% -52% na mortalidade por DCV ( Blair et al., 1995 ; Lee et al., 2011 ) e uma redução de 60% no AVC ( Prestgaard et al., 2019 ) (Figura 4fundo). O aumento da ACR em 1 MET foi associado a um risco 19% menor de mortalidade por DCV ( Lee et al., 2011 ), e o aumento da ACR em 1 mL / kg / min foi associado a uma redução de 15% no risco de mortalidade por DCV ( Imboden et al., 2019b ) e uma redução de 21% no risco de eventos cardiovasculares adversos maiores ( Mikkelsen et al., 2020 ) (Figura 6 fundo).

Em comparação com a perda de peso intencional, é evidente que as reduções de risco de mortalidade associadas ao aumento de PA ou ACR são muito mais consistentes e geralmente de magnitude muito maior. Isso pode ser atribuído aos efeitos bem estabelecidos da AF e do treinamento físico em praticamente todas as células, órgãos e sistemas do corpo ( Booth et al., 2012 ; Fiuza-Luces et al., 2013 ). O efeito “polypill” do exercício provavelmente beneficia os indivíduos em todo o espectro do IMC ( Gaesser et al., 2011 , 2015 ). Embora a prevalência do fenótipo “apto, mas gordo” seja relativamente baixa ( Duncan, 2010 ), isso é provavelmente atribuível em grande parte aos níveis mais baixos de AF objetivamente medida em adultos com IMC alto (Tudor-Locke et al., 2010 ). Portanto, os adultos com sobrepeso e obesidade seriam os mais beneficiados com estratégias para aumentar a AF, que também poderia aumentar a ACR (ver discussão posterior).Vamos para:

A perda de peso explica o risco reduzido de mortalidade associado a melhorias na atividade física ou aptidão cardiorrespiratória?

É justo perguntar se a perda de peso poderia ter contribuído para a redução do risco de mortalidade associado aos aumentos de PA ou ACR. Infelizmente, a maioria dos estudos não relatou dados sobre a mudança de peso associada a mudanças no PA ou na ACR. No entanto, não é provável que a perda de peso tenha contribuído significativamente para a redução do risco de mortalidade associado à atividade de AF ou IRC. Em primeiro lugar, o aumento da PA normalmente resulta em pouca ou nenhuma perda de peso ( Donnelly et al., 2009 ; Donnelly e Smith, 2005 ; Foright et al., 2018 ; Pontzer, 2015 ; Thorogood et al., 2011) Além disso, vários dos estudos que incluíram alterações no peso corporal ou IMC em suas análises indicaram que a perda de peso não foi um fator contribuinte significativo, conforme descrito abaixo.

No ACLS, por exemplo, o risco de mortalidade reduzido associado a um aumento na ACR foi independente das mudanças no IMC ( Lee et al., 2011 ). Reduções em todas as causas e mortalidade por DCV foram linearmente relacionadas a aumentos na ACR, mas não relacionadas a mudanças no peso corporal e na porcentagem de gordura corporal. Além disso, os homens no ACLS que mostraram uma redução no ACR experimentaram aumentos no risco de mortalidade por todas as causas e DCV, independentemente das alterações no IMC. Isso enfatiza ainda mais a importância da ACR em comparação com a perda de peso. No Estudo de Isquemia de Oslo ( Prestgaard et al., 2019), entre os homens com baixa ACR no início do estudo, a mudança no IMC não foi diferente ao comparar os homens que permaneceram inaptos com aqueles que aumentaram a ACR, mas aqueles que aumentaram a ACR tiveram um risco 34% menor de mortalidade por todas as causas e um risco 60% menor de AVC durante o seguimento.

Em homens e mulheres de uma grande coorte do Reino Unido, uma trajetória crescente de AF ao longo de um período de ∼10 anos foi associada a um risco de mortalidade por todas as causas 22% menor e um risco de mortalidade por DCV 24% menor, mesmo quando ajustado para IMC basal e mudanças em IMC na avaliação final de AF ( Mok et al., 2019 ). Em um estudo com adultos dinamarqueses, aqueles que começaram a andar de bicicleta tiveram um risco 22% menor de mortalidade por todas as causas durante um acompanhamento de ∼10-13 anos ( Ostergaard et al., 2018 ), embora o início do ciclismo tenha sido não está associado a reduções no peso corporal entre aqueles com sobrepeso ou obesidade no início do estudo, nem reduziu a incidência de sobrepeso ou obesidade durante o acompanhamento ( Rasmussen et al., 2018) O ciclismo, por outro lado, reduziu a incidência de obesidade abdominal durante o acompanhamento. É importante enfatizar isso porque a gordura abdominal representa um risco maior para a saúde do que a obesidade geral e representa uma porcentagem relativamente pequena da gordura corporal total ( Piche et al., 2018 ; Despres, 2015 ) (consulte a seção posterior “Exercício tem como alvo a gordura ‘não saudável'” )Vamos para:

Armadilhas de focar na perda de peso: Ciclo de peso

Porque a perda de peso raramente é sustentada ( Anderson et al., 2001 ; Dansinger et al., 2007 ; Sumithran e Proietto, 2013 ), e a prevalência de tentativas de perda de peso permanece alta ( Han et al., 2019 ; Martin et al., 2018 ; McDow et al., 2019 ; Montani et al., 2015 ; Santos et al., 2017 ) e pode estar aumentando ( Han et al., 2019 ), o ciclismo de peso também é prevalente ( Montani et al., 2015 ; Syngal et al., 1999 ; Fildes et al., 2015 ). Não existe uma definição universalmente aceita de ciclagem de peso ( Montani et al., 2015) Em estudos de pesquisa, a ciclagem de peso tem sido definida de várias maneiras como alcançar ou exceder uma perda de peso especificada (em kg ou como uma porcentagem do peso da linha de base) por um determinado número de vezes, ou usando coeficiente de variação, desvio padrão interpessoal ou raiz erro quadrático médio da mudança de peso corporal ao longo do tempo ( Atkinson et al., 1994 ; Mehta et al., 2014 ; Zhang et al., 2019a ,  2019b ). Se o ciclismo de peso representa um risco significativo para a saúde tem sido debatido ao longo dos anos, com alguns sugerindo nenhum risco ( Atkinson et al., 1994 ; Mehta et al., 2014 ), e outros sugerindo que representa um risco significativo para a saúde ( Bangalore et al. ., 2017 , 2018; Cheng et al., 2015 ; Cologne et al., 2019 ; Montani et al., 2006 , 2015 ; Oh et al., 2019 ; Zhang et al., 2019a , 2019b ; Zou et al., 2019 ). Três meta-análises foram publicadas sobre a associação entre ciclagem de peso e risco de mortalidade ( Cheng et al., 2015 ; Zhang et al., 2019b ; Zou et al., 2019 ). No maior e mais recente deles, Zou et al. ( Zou et al., 2019) relataram que o ciclismo de peso estava associado a um risco 41% maior de mortalidade por todas as causas e a um risco 36% maior de mortalidade por DCV, mas não estava relacionado à mortalidade por câncer. O risco de mortalidade por todas as causas foi observado em todas as categorias de IMC. O ciclismo de peso também foi associado a um risco 49% maior de morbidade de DCV e um risco 35% maior de hipertensão ( Zou et al., 2019 ). Em outra meta-análise recente que incluiu 15 publicações (22 coortes), Zhang et al. ( Zhang et al., 2019b) relataram que o ciclismo de peso foi associado a um risco 45% maior de mortalidade por todas as causas. Como a maioria dos estudos incluídos nas duas metanálises eram iguais, não é surpreendente que os maiores riscos de mortalidade (41% e 45%) fossem semelhantes. Em uma meta-análise que focou em adultos mais velhos, o ciclismo de peso foi associado a um risco 53% maior de mortalidade por todas as causas ( Cheng et al., 2015 ).

Em dois estudos recentes não incluídos nessas metanálises, a ciclagem de peso também foi associada a um maior risco de mortalidade por todas as causas ( Cologne et al., 2019 ; Oh et al., 2019 ). A variabilidade do peso corporal também está associada a resultados adversos em adultos com DM2 e com doença arterial coronariana ( Bangalore et al., 2017 , 2018) Em pacientes inscritos em um dos três ensaios clínicos de estatinas, a alta variabilidade de peso foi associada a um risco aumentado de eventos coronários e mortalidade. Em comparação com o quintil mais baixo de variabilidade de peso, os participantes no quintil mais alto de variabilidade de peso tinham um risco 59% maior de qualquer evento coronariano, um risco 82% maior de evento coronário maior ou morte, um risco 75% maior de qualquer evento cardiovascular, um risco 99% maior de infarto do miocárdio e um risco 92% maior de acidente vascular cerebral ( Bangalore et al., 2017 , 2018 ). O maior risco foi observado em pacientes com sobrepeso e obesidade. É entre esses indivíduos que as tentativas de perda de peso ( Martin et al., 2018 ) e ciclismo de peso ( Syngal et al., 1999 ;Fildes et al., 2015 ) são mais prevalentes.

Os riscos associados ao ciclismo de peso são muito semelhantes aos associados à obesidade ( Montani et al., 2006 , 2015 ). Assim como poucos estudos epidemiológicos da relação entre o IMC e a mortalidade explicaram a influência da ACR, nenhuma das metanálises da relação IMC-mortalidade foi responsável pelas contribuições potenciais da ciclagem de peso para o maior risco de mortalidade observado na alta Categorias de IMC. Ciclistas severos, por exemplo, são mais propensos a se envolver em práticas prejudiciais à perda de peso (por exemplo, vômitos, compulsão alimentar, uso de laxantes) e menos propensos a praticar exercícios ( Field et al., 2004 ). Porque o ciclismo de peso é mais prevalente entre indivíduos com IMC alto ( Syngal et al., 1999 ;Fildes et al., 2015 ), é inteiramente plausível que alguns dos riscos de morbidade e mortalidade associados ao IMC elevado podem ser devido ao ciclismo de peso.

Suporte adicional para essa plausibilidade vem das observações de que o ciclo de peso está associado ao aumento do risco de obesidade sarcopênica ( Rossi et al., 2019 ), uma vez que a recuperação de peso após a perda de peso é tipicamente caracterizada por maior ganho de massa gorda em comparação com a massa livre de gordura ( Bosy-Westphal et al., 2013 ; Goisser et al., 2015 ; Houston et al., 2019 ). Isso pode ter consequências adversas para os praticantes de ciclismo, porque a obesidade sarcopênica está associada a um risco 24% maior de mortalidade por todas as causas, conforme relatado em uma metanálise de 12 coortes ( Tian e Xu, 2016 ). O ciclismo de peso em homens e mulheres com obesidade também está associado a uma menor força de preensão manual ( Rossi et al., 2019), o que poderia aumentar o risco de mortalidade, conforme discutido anteriormente ( Garcia-Hermoso et al., 2018 ).Vamos para:

Melhoria da saúde cardiometabólica: atividade física vs. perda de peso

Está bem estabelecido que a perda de peso está associada a melhorias nas condições de saúde relacionadas à obesidade, incluindo marcadores de risco cardiometabólico para DCV e DM2. Esses benefícios foram relatados em 8 meta-análises de RCTs sobre os efeitos da perda de peso sobre os fatores de risco de DCV ( Franz et al., 2015 ; Khera et al., 2018 ; Mudaliar et al., 2016 ; Zomer et al., 2016 ; Neter et al., 2003 ; Dattilo e Kris-Etherton, 1992 ; Hasan et al., 2020 ; Semlitsch et al., 2021) A maioria dos ECRs incluídos nessas meta-análises usaram abordagens dietéticas com restrição de energia para atingir a perda de peso, embora alguns também incluíssem um componente de AF para aumentar o déficit de energia. No entanto, as melhorias nos marcadores de risco cardiometabólico associados às intervenções para perda de peso geralmente não são maiores do que as intervenções de treinamento físico sem uma meta específica de perda de peso.

Pressão sanguínea

Por exemplo, o treinamento de exercícios aeróbicos ( Cornelissen e Fagard, 2005b ; Cornelissen e Smart, 2013 ) e o treinamento de exercícios de resistência ( Ashton et al., 2020 ; Cornelissen e Fagard, 2005a ; Cornelissen et al., 2011 ) reduzem o sangue sistólico e diastólico pressões de ∼2-5 mmHg em indivíduos normotensos e de ∼5-7 mmHg naqueles com hipertensão ( Cornelissen e Fagard, 2005b ). Essas reduções ocorrem apesar da perda mínima de peso e diminuições na porcentagem de gordura corporal ( Cornelissen e Fagard, 2005b ; Cornelissen et al., 2011 ). Embora uma tendência para diminuições maiores na pressão arterial com maiores reduções no peso tenha sido relatada (Cornelissen e Smart, 2013 ), essas relações não foram estatisticamente significativas. Além disso, uma revisão anterior relatou correlações clinicamente insignificantes entre as alterações no peso corporal e as alterações na pressão arterial sistólica (r = 0,09) e na pressão arterial diastólica (r = 0,07), sugerindo que a contribuição da perda de peso para reduzir a pressão arterial após o treinamento físico é muito pequeno ( Fagard, 2001 ).

Por comparação, metanálises de intervenções para perda de peso mostram que a redução de peso está tipicamente associada a diminuições na pressão arterial sistólica e diastólica na faixa de 1-5 mmHg ( Franz et al., 2015 ; Khera et al., 2018 ; Mudaliar et al., 2016 ; Zomer et al., 2016 ; Neter et al., 2003 ; Semlitsch et al., 2021 ). Assim, o efeito de redução da pressão arterial do treinamento físico é pelo menos tão grande quanto o observado com as intervenções para perda de peso.

Controle glicêmico

A perda de peso é rotineiramente defendida para melhorias no controle da glicose no sangue, e metanálises indicam que a perda de peso está tipicamente associada à redução de HbA1c na faixa de 0,2% a 0,9% ( Franz et al., 2015 ; Mudaliar et al., 2016 ; Zomer et al., 2016 ). Mas metanálises de estudos de treinamento físico mostram que exercícios aeróbicos e resistidos podem reduzir a HbA1c em uma quantidade semelhante, ou seja, ∼0,2% -0,8% ( Boule et al., 2001 ; Jelleyman et al., 2015 ; Liu et al. , 2019 ; Snowling e Hopkins, 2006 ). Em uma meta-análise de Boule et al. ( Boule et al., 2001), o treinamento físico em pacientes com DM2 reduziu a HbA1c em uma média de 0,66%, apesar de não haver diferença na mudança de peso entre os grupos de exercício e controle. Embora uma pequena quantidade de perda de peso possa acompanhar o treinamento de exercícios, a perda de peso em si não parece explicar a redução de HbA1c. Uma meta-análise de 27 estudos de treinamento físico em pacientes com DM2 mostrou que a HbA1c foi reduzida em 0,7% após o treinamento aeróbio e em 0,8% após o treinamento aeróbio combinado com exercícios de resistência ( Snowling e Hopkins, 2006) Embora alguma perda de peso tenha sido observada após ambos os modos de treinamento físico, a magnitude da perda de peso após o treinamento combinado (5,1%) foi mais de três vezes maior do que após o treinamento aeróbio sozinho (1,5%). Além disso, o treinamento de resistência sozinho reduziu HbA1c em 0,5%, apesar de nenhuma mudança significativa no peso corporal (0,5%). Esses dados demonstram que a relação entre peso corporal, adiposidade e marcadores de controle glicêmico está longe de ser linear e provavelmente não é mediada pela perda de peso. Essa relação complexa é mais bem enfatizada pela observação de que a cirurgia de bypass gástrico rotineiramente resulta na rápida indução da remissão do T2D em poucos dias, bem antes de ocorrer qualquer perda de peso significativa ( Rubino e Gagner, 2002 ).

Lipídios do sangue

As melhorias nos lipídios do sangue com o treinamento físico também são comparáveis ​​àquelas observadas com as intervenções para perda de peso. Meta-análises indicam que o treinamento físico aumenta o colesterol de lipoproteína de alta densidade em 2-5 mg / dL ( Kodama et al., 2007 ; Pattyn et al., 2013 ; Wewege et al., 2018 ; Igarashi e Nogami, 2019 ; Lin et al., 2015 ), que é comparável às melhorias de 1-4 mg / dL observadas após intervenções para perda de peso ( Franz et al., 2015 ; Khera et al., 2018 ; Mudaliar et al., 2016 ; Dattilo e Kris- Etherton, 1992 ; Hasan et al., 2020) Além disso, as reduções de 3-10 mg / dL no colesterol de lipoproteína de baixa densidade após o treinamento físico ( Halbert et al., 1999 ; Igarashi e Nogami, 2019 ; Lin et al., 2015 ) são semelhantes a 1-15 mg / reduções de dL relatadas em meta-análises de estudos de perda de peso ( Dattilo e Kris-Etherton, 1992 ; Franz et al., 2015 ; Hasan et al., 2020 ; Khera et al., 2018 ; Zomer et al., 2016 ). Reduções nos triglicerídeos em jejum de 5-25 mg / dL relatadas em meta-análises de estudos de treinamento de exercício ( Ostman et al., 2017 ; Wewege et al., 2018 ; Igarashi e Nogami, 2019 ;Lin et al., 2015 ) são ligeiramente inferiores às reduções de 11-58 mg / dL observadas após intervenções para perda de peso ( Franz et al., 2015 ; Zomer et al., 2016 ; Dattilo e Kris-Etherton, 1992 ).

A perda média de peso em estudos de treinamento de exercício é pequena, diferindo em <0,50 kg dos grupos de controle e não está significativamente correlacionada com as melhorias nos lipídios do sangue ( Halbert et al., 1999 ).

Função vascular

Foi relatado que a função vascular é prejudicada na obesidade ( Arcaro et al., 1999 ; Ne et al., 2017 ; Toda e Okamura, 2013 ) e melhorada pela perda de peso ( Joris et al., 2015 ). Em uma meta-análise de estudos de perda de peso que excluiu intervenções nas quais a perda de peso foi alcançada apenas por exercícios, a perda de peso com média de 8,6 kg melhorou a dilatação mediada por fluxo (FMD) em 3,29% em 4 RCTs ( Joris et al., 2015) Em 33 estudos sem um grupo de controle, uma melhora de 2,66% na FMD foi observada quando a perda de peso excedeu o nível mediano de perda de peso (peso médio nesses estudos = 18,8 kg), e uma melhora de 0,78% na FMD foi observada quando a perda de peso foi abaixo do nível mediano (perda de peso média nestes estudos = 5,7 kg). Meta-regressão sugeriu que uma perda de peso de 10 kg foi associada a uma melhora de 1,11% na FMD.

Por comparação, várias metanálises de estudos de treinamento físico indicaram que o treinamento físico está associado a um aumento na FMD de aproximadamente 1% a 4% ( Early et al., 2017 ; Pearson e Smart, 2017 ; Ramos et al., 2015 ) . Assim, as melhorias na FMD relatadas em estudos de treinamento de exercício são comparáveis ​​àquelas observadas com intervenções para perda de peso. As meta-análises de estudos de treinamento de exercício não consideraram a contribuição potencial da perda de peso ou perda de gordura para as melhorias na FMD. No entanto, a perda de peso em estudos de treinamento de exercício é geralmente mínima ( Donnelly et al., 2009 ; Donnelly e Smith, 2005 ; Foright et al., 2018 ; Pontzer, 2015 ;Thorogood et al., 2011 ), e certamente menos do que a perda de peso mediana de 5,7 kg relatada para intervenções de perda de peso ( Joris et al., 2015 ). Isso sugere fortemente que o impacto do exercício na função vascular é amplamente independente da perda de peso.Vamos para:

O exercício visa a gordura “não saudável”

A gordura ectópica, incluindo VAT e estoques de gordura no fígado e outros tecidos magros, está associada ao aumento do risco de DCV e T2D ( Piche et al., 2018 ; Despres, 2015 ). Indivíduos sedentários com obesidade geralmente apresentam altos níveis de gordura ectópica, e isso pode contribuir em grande parte para o maior risco de mortalidade associado à obesidade.

Embora o treinamento com exercícios normalmente não leve a reduções significativas no peso corporal ou na gordura corporal total, o treinamento com exercícios pode reduzir significativamente a gordura visceral e ectópica. Isso pode explicar por que as intervenções de exercícios rotineiramente estão associadas a melhorias nos perfis de risco cardiometabólico com pouca ou nenhuma perda de peso. Metanálises de exercício aeróbico em adultos com excesso de peso ou obesidade demonstrar que o exercício reduz significativamente IVA e gordura hepática ( Ismail et ai, 2012. ; . Keating et ai, 2012 , 2015a , 2015b ; Sabag et al, 2017. ; Vissers et al., 2013 ). Nestes estudos, a perda de peso é frequentemente inferior a 1 kg.

A perda de peso está associada a uma redução do VAT, mas o treinamento físico tende a ser mais eficaz na redução do VAT, apesar de uma perda de peso total significativamente menor ( Verheggen et al., 2016 ). Embora a redução no VAT esteja correlacionada à perda de peso total após o treinamento de exercício e restrição calórica, a perda de VAT é ∼50% maior com o treinamento de exercício para uma determinada quantidade de perda de peso ( Verheggen et al., 2016 ). Para uma perspectiva, considere o limite inferior das recomendações atuais de perda de peso, ∼5% do peso corporal ( Garvey et al., 2016 ; Jensen et al., 2014 ; Kushner, 2018 ; Kushner e Ryan, 2014) Uma perda de peso de 5% por meio do treinamento físico está associada a uma redução de 21,3% no IVA, enquanto a mesma perda de peso obtida por meio da restrição calórica está associada a apenas uma redução de 13,4% no IVA. Para atingir a mesma quantidade de redução do IVA que uma perda de peso de 5% por restrição calórica, uma perda de peso de apenas 2-3% é necessária por meio do treinamento físico.

Uma metanálise de adultos com T2D demonstrou que o treinamento físico foi associado a uma redução significativa no VAT, apesar da perda de peso total mínima ( Sabag et al., 2017 ). Embora grandes perdas de peso, por exemplo, com dieta restrita em energia severa ou cirurgia bariátrica, estejam associadas a maiores reduções no VAT e gordura ectópica do que ocorre com o treinamento físico ( Sabag et al., 2017 ), é importante identificar estratégias que são eficazes para reduzir VAT e gordura ectópica em face da perda de peso mínima. A maioria dos estudos incluídos nas meta-análises de treinamento físico e perda de gordura ectópica usaram intervenções de exercícios consistentes com as diretrizes atuais de saúde pública ( Piercy et al., 2018) Estes podem ser mais sustentáveis ​​do que dietas com restrição calórica muito baixa e não são invasivos como a cirurgia bariátrica.

A redução da gordura hepática pode ser mais importante do que a perda de VAT para diminuir o risco de doença cardiovascular e T2D ( Fabbrini et al., 2009 ). Para uma determinada quantidade de VAT, maiores quantidades de gordura hepática estão associadas ao dismetabolismo associado à obesidade, particularmente maior resistência à insulina. Isso é relevante porque, mesmo em indivíduos com grandes quantidades de gordura hepática, esse depósito de gordura compreende apenas ± 1% da gordura corporal total ( Fabbrini et al., 2009 ). Embora a magnitude da redução na gordura hepática esteja correlacionada com a quantidade de perda de peso, reduções clinicamente significativas na gordura hepática são alcançadas mesmo com relativamente pouca perda de peso ( Koutoukidis et al., 2021 ; Hens et al., 2016) Gordura hepática é reduzido através de treinamento físico mesmo quando a perda de peso é insignificante ( Hens et al, 2016. ; . Keating et al, 2012 , 2015a , 2015b ; . Sabag et al, 2017 ). Consequentemente, isso pode ajudar a explicar os efeitos benéficos bem documentados do exercício regular para reduzir os riscos de DCV e T2D.

O exercício melhora a “aptidão” do tecido adiposo

Além de reduzir os níveis de VAT e gordura ectópica, o exercício também tem efeitos importantes sobre o tecido adiposo branco ( Dewal e Stanford, 2019 ; Dollet e Zierath, 2019 ; Lehnig et al., 2019 ; Lehnig e Stanford, 2018 ; Stanford e Goodyear, 2018 ; Stanford et al., 2015 ; Townsend et al., 2017 ; Riis et al., 2019 ). O treinamento físico induz adaptações moleculares no tecido adiposo branco que aumentam a biogênese mitocondrial e a sensibilidade à insulina ( Dewal e Stanford, 2019 ; Dollet e Zierath, 2019 ; Riis et al., 2019) A sensibilidade à insulina melhorada no tecido adiposo medeia parcialmente as melhorias induzidas pelo treinamento físico na tolerância à glicose ( Dollet e Zierath, 2019 ) e é independente da perda de peso significativa ( Riis et al., 2019 ; Stanford e Goodyear, 2018 ). Em modelos de roedores, o transplante de tecido adiposo branco de animais treinados para exercícios em animais sedentários demonstrou reduzir as concentrações de glicose no sangue, insulina e colesterol em jejum e aumentar a tolerância à glicose ( Lehnig e Stanford, 2018 ; Stanford et al., 2015 ) Animais receptores de transplante também demonstram aumento da captação de glicose estimulada por insulina em seu músculo esquelético ( Lehnig e Stanford, 2018) Esses estudos indicam que as adaptações induzidas pelo exercício no tecido adiposo branco melhoram a saúde metabólica de todo o corpo e ilustram que o tecido adiposo atua como um importante tecido endócrino que sofre adaptações benéficas ao exercício ( Stanford e Goodyear, 2018 ). Foi sugerido que o exercício pode aumentar a secreção de mioquinas e adipocinas que facilitam a “interlocução” entre o músculo e o tecido adiposo para melhorar a saúde metabólica geral ( Stanford e Goodyear, 2018 ). Esses estudos não devem ser interpretados como rejeitando o efeito da perda de peso na sensibilidade à insulina, uma vez que a perda de peso alcançada por meio da restrição calórica melhora a sensibilidade à insulina no tecido adiposo branco ( Mileti et al., 2021 ; Eriksson-Hogling et al., 2015) No entanto, conforme demonstrado pelos estudos descritos acima, a perda de peso não é um pré-requisito para a melhora da sensibilidade à insulina.Vamos para:

Fenótipo de obesidade saudável: importância da aptidão cardiorrespiratória e atividade física

O fenótipo obeso metabolicamente saudável (MHO) é reconhecido desde pelo menos 2001 ( Sims, 2001 ). Desde então, o número de publicações sobre o fenótipo metabolicamente saudável (ou não saudável) aumentou dramaticamente ( Ortega et al., 2018 ). Tem havido considerável discussão e debate sobre o fenótipo MHO e se existe algo como “obesidade saudável” ( Brown e Kuk, 2015 ; Eckel et al., 2016 ; Kramer et al., 2013 , 2014 ; Ortega et al. , 2013 , 2015 , 2018 ; Roberson et al., 2014 ; Hsueh et al., 2020 ; Huang et al., 2020; Lin et al., 2020 ; Yeh et al., 2019 ).

O fenótipo MHO foi normalmente definido como tendo não mais do que um componente da síndrome metabólica ou a ausência da síndrome metabólica (que pode permitir até dois componentes da síndrome metabólica). Para complicar ainda mais a interpretação da mortalidade e do risco de doença crônica associada à MHO, está o fato de que os critérios usados ​​para definir a síndrome metabólica também variam entre os estudos ( Eckel et al., 2016) A falta de critérios padronizados usados ​​para definir MHO sem dúvida contribuiu para a confusão sobre se o fenótipo MHO é realmente saudável e sem risco em relação a indivíduos com peso normal metabolicamente saudável (MHNW). Apesar disso, definir MHO como permitindo até mesmo um componente da síndrome metabólica é problemático porque pode-se argumentar que tal fenótipo não é verdadeiramente metabolicamente saudável.

Além disso, dicotomizar os fenótipos da obesidade em “saudáveis” e “não saudáveis” com base em pontos de corte para variáveis ​​contínuas usadas para definir a síndrome metabólica desconta o efeito aditivo de acumular múltiplos fatores de risco usados ​​para definir a síndrome metabólica. Para melhorar a estratificação de risco da obesidade, sistemas de estadiamento como o Edmonton Obesity Staging System (EOSS) ( Kuk et al., 2011 ; Sharma e Kushner, 2009 ) e o Cardiometabolic Disease Staging (CMDS) ( Guo e Garvey, 2017 ; Guo et al., 2014) sistema foi desenvolvido. Esses sistemas usam uma escala de 5 pontos que essencialmente estratifica os riscos, variando de indivíduos sem marcadores de risco cardiometabólico relacionados à obesidade (estágio 0) a indivíduos com deficiências graves (potencialmente em estágio final) de doenças crônicas relacionadas à obesidade, como T2D e DCV (estágio 4). Ambos os sistemas de estadiamento mostraram melhorar a estratificação de risco associada a comorbidades relacionadas à obesidade e podem fornecer aos médicos uma abordagem útil para identificar indivíduos com obesidade que podem se beneficiar mais com o tratamento para reduzir o risco.

Uma das principais limitações do EOSS e do CMDS é que eles não consideram o PA ou o ACR na avaliação de risco. Na verdade, praticamente todos os estudos até o momento, incluindo a maioria das revisões e metanálises, não incluíram avaliações de PA e ACR para caracterizar MHO ( Brown e Kuk, 2015 ; Eckel et al., 2016 ; Hsueh et al., 2020 ; Huang et al., 2020 ; Kramer et al., 2013 , 2014 ; Lin et al., 2020 ; Yeh et al., 2019 ). Isso é importante porque os indivíduos com MHO se envolvem em PA mais moderada a vigorosa e têm um nível mais alto de ACR do que os indivíduos com um fenótipo de obesidade metabolicamente não saudável (MUO), e também passam menos tempo em comportamentos sedentários (Ortega et al., 2018 ). Cada um deles pode contribuir para o risco de morbidade e mortalidade ( Kodama et al., 2009 ; Kraus et al., 2019 ; Patterson et al., 2018 ). Como os indivíduos com o fenótipo MHO são mais ativos fisicamente, é provável que as adaptações induzidas pelo exercício no tecido adiposo, descritas na seção anterior, contribuam para o risco cardiometabólico reduzido associado ao fenótipo MHO.

Embora a maioria das revisões e metanálises indiquem que o MHO está associado à redução da mortalidade e do risco de DCV em comparação ao MUO, o risco não é eliminado, ou seja, quando comparado ao MHNW ( Hsueh et al., 2020 ; Huang et al., 2020 ; Kramer et al., 2013 ; Lin et al., 2020 ; Yeh et al., 2019 ). Esses estudos, no entanto, não incluíram medidas de ACR ou PA. Em estudos que incluíram ACR em suas análises estatísticas, o maior risco de mortalidade associado a MHO foi eliminado ( Ortega et al., 2015 , 2018 ; Roberson et al., 2014) Quando a PA foi contabilizada, a morbidade e mortalidade por DCV permaneceram elevadas em 24% em comparação com MHNW, mas a mortalidade por todas as causas não foi diferente entre os dois grupos ( Ortega et al., 2018 ). Portanto, conforme discutido acima, a PA pode não ser suficiente para eliminar o maior risco de DCV associado à MHO. Esses estudos, entretanto, destacam a necessidade de incluir ACR e / ou PA na avaliação de risco de MHO.Vamos para:

Otimização da atividade física e aptidão cardiorrespiratória

A American Heart Association (AHA) recomenda que o ACR seja medido na prática clínica como um sinal vital ( Ross et al., 2016 ), e a iniciativa “Exercício é Medicina” lançada conjuntamente em 2007 pelo American College of Sports Medicine (ACSM) e a AHA recomenda que a PA seja avaliada como um sinal vital ( Cowan, 2016 ). A avaliação de rotina de ACR e PA permitiria a identificação de indivíduos que se beneficiariam com o aumento de PA. Como os indivíduos com sobrepeso ou obesidade são geralmente menos ativos ( Tudor-Locke et al., 2010 ) e têm níveis mais baixos de ACR ( Duncan, 2010 ) do que seus colegas mais magros, é essa população de adultos com IMC alto que pode beneficiar os a maioria aumentando o PA ( Kraus et al., 2019; Ross et al., 2016 ). O aumento da AF, especialmente se incluir atividade de intensidade moderada a vigorosa, também teria o efeito de aumentar a ACR. Mostramos que adultos com obesidade podem aumentar a ACR em ≥ 1 MET após apenas 8 semanas de treinamento de exercício contínuo de intensidade moderada ou intervalado de alta intensidade ( Sawyer et al., 2016 ). Isso ocorreu apesar de não haver perda de peso corporal ou gordura corporal. Como discutido acima (Figura 6), um aumento no ACR de 1 MET está associado a um risco 14% –29% menor de mortalidade por todas as causas e um risco 19% menor de mortalidade por DCV. Essas reduções são iguais ou maiores do que as reduções associadas à perda de peso (Figura 3)

Por causa das baixas taxas de sucesso para a manutenção da perda de peso a longo prazo ( Anderson et al., 2001 ; Dansinger et al., 2007 ; Sumithran e Proietto, 2013 ), e porque o treinamento físico raramente resulta em perda significativa de peso para a maioria dos adultos ( Donnelly et al., 2009 ; Donnelly e Smith, 2005 ; Foright et al., 2018 ; Thorogood et al., 2011), é essencial incentivar a AF como mais do que apenas uma ferramenta para produzir um déficit de energia. Em termos gerais, a recomendação do ACSM é sentar menos e se mover mais. Além disso, as recomendações específicas de atividade aeróbica para adultos são engajar-se em 150-300 min de AF de intensidade moderada por semana ou 75-150 min de AF vigorosa por semana, juntamente com recomendações para se envolver em atividades de fortalecimento muscular, como treinamento de resistência moderado ou superior intensidades para todos os principais grupos musculares por pelo menos dois ou mais dias não consecutivos por semana. Antes de prescrever exercícios, os profissionais de saúde devem estratificar o risco de seus pacientes com base nas diretrizes de triagem pré-participação do ACSM ( Riebe et al., 2015) Geralmente, a liberação médica é recomendada para aqueles com histórico de DCV, doença metabólica ou renal, ou que exibam sinais e sintomas dessas condições. Após a estratificação de risco, os profissionais de saúde podem fornecer uma prescrição de exercícios ou, alternativamente, ou fornecer um encaminhamento de PA a um profissional de exercícios qualificado.

Sumário e conclusões

O aumento da prevalência de tentativas de perda de peso nos Estados Unidos coincidiu com o aumento da prevalência de obesidade. Assim, uma abordagem centrada no peso para o tratamento e prevenção da obesidade tem sido amplamente ineficaz. É improvável que o foco contínuo na perda de peso como a principal métrica para o sucesso reverta as tendências na prevalência da obesidade ou resulte em perda de peso sustentável. Na verdade, o ciclo crônico de peso é a norma para milhões de adultos e provavelmente permanecerá assim enquanto a perda de peso persistir como a pedra angular do tratamento da obesidade. O ciclismo de peso está associado a riscos à saúde muito semelhantes aos associados à obesidade, incluindo maior risco de mortalidade por todas as causas, e pode contribuir para o ganho de peso.

Uma abordagem neutra em relação ao peso para o tratamento de condições de saúde relacionadas à obesidade pode ser tão ou mais eficaz do que uma abordagem centrada na perda de peso e pode evitar as armadilhas associadas ao fracasso repetido na perda de peso ( Bacon e Aphramor, 2011 , Brown e Kuk, 2015 ; Gaesser et al., 2011 , 2015 , Ross et al., 2015 ).tabela 1resume os principais pontos de apoio a uma estratégia de peso neutro para o tratamento da obesidade, que se concentra em aumentar a PA e melhorar a ACR. Tal abordagem não pressupõe que a obesidade seja totalmente benigna ou que não haja circunstâncias que possam exigir a perda de peso ( Guo e Garvey, 2017 ; Guo et al., 2014 ; Jensen et al., 2014 ; Kuk et al., 2011 ; Kushner, 2018 ; Kushner e Ryan, 2014 ; Sharma e Kushner, 2009 ). No entanto, muitas condições de saúde relacionadas à obesidade são mais provavelmente atribuíveis a baixos níveis de PA e ACR do que à obesidade em si. Estudos epidemiológicos mostram que o ACR e a PA atenuam significativamente, e às vezes eliminam, o aumento do risco de mortalidade associado à obesidade. Mais importante, o aumento de PA ou ACR está consistentemente associado a uma maior redução no risco de todas as causas e mortalidade por DCV do que a perda de peso intencional. Além disso, as melhorias nos principais marcadores de risco cardiometabólico com o treinamento físico são comparáveis ​​àquelas associadas à perda de peso normalmente alcançada pela restrição calórica.

Tabela 1

Justificativa para uma estratégia neutra em relação ao peso para o tratamento da obesidade: mudando o foco da perda de peso para o aumento da atividade física e melhoria da aptidão cardiorrespiratória

• Tendências de 40 anos na prevalência de obesidade e tentativas de perda de peso indicam que um foco centrado no peso no tratamento da obesidade tem sido amplamente ineficaz

• atividade física e aptidão cardiorrespiratória atenuam a associação entre IMC e mortalidade

• aumentos na atividade física e / ou aptidão cardiorrespiratória estão associados a maiores reduções no risco de mortalidade do que a perda de peso intencional

• o exercício regular melhora os principais marcadores de saúde cardiometabólica, independentemente da perda de peso

• o exercício regular melhora os principais marcadores de saúde cardiometabólica comparáveis ​​às melhorias observadas com programas de perda de peso

• o exercício melhora a aptidão do tecido adiposo, o que pode contribuir para o baixo risco de mortalidade associado ao fenótipo MHO “apto”

• embora o treinamento com exercícios normalmente resulte em pouca ou nenhuma perda de peso, a perda de peso induzida pelo treinamento com exercícios resulta em maiores diminuições na gordura abdominal visceral do que a mesma quantidade de perda de peso induzida por restrição de energia

• a lipoaspiração não melhora os principais marcadores de risco de doenças cardiovasculares e diabetes

• um foco no aumento da atividade física sem uma meta específica de perda de peso pode reduzir a prevalência de ciclagem de peso, que está associada ao aumento do risco de obesidade sarcopênica, morbidade e mortalidade

• manter um estilo de vida fisicamente ativo pode ser mais viável do que manter a perda de peso

Reconhecemos que focar em AF e ACR sem estabelecer uma meta específica de perda de peso é uma proposta desafiadora quando quase três quartos das mulheres e mais da metade dos homens desejam pesar menos ( Yaemsiri et al., 2011 ). No entanto, o desejo muitas vezes é incompatível com a fisiologia, e isso é claramente evidente com a perda de peso. A quantidade de peso em indivíduos com obesidade frequentemente indica que eles gostariam de perder ( Dalle Grave et al., 2005 ; Foster et al., 1997 ) é maior do que o recomendado ( Garvey et al., 2016 ; Jensen et al., 2014 ; Kushner, 2018 ; Kushner e Ryan, 2014), e consideravelmente maior do que os valores tipicamente observados com intervenções para perda de peso ( Franz et al., 2015 ; Mudaliar et al., 2016 ; Zomer et al., 2016 ). Alternativamente, esses indivíduos podem estar mais dispostos a adotar um programa de AF neutro em relação ao peso se os profissionais de saúde promoverem essa perspectiva de maneira mais vigorosa e enfatizarem regularmente os benefícios para a saúde de aumentar a AF e reduzir comportamentos sedentários na ausência de perda de peso ( Bacon e Aphramor, 2011 )

O aumento da AF e da ACR deve ser uma alta prioridade em todo o sistema de saúde. Além dos benefícios óbvios para a saúde, o aumento da ACR também pode reduzir substancialmente os custos com cuidados de saúde. No Veterans Exercise Testing Study, os custos anuais de saúde para homens com obesidade de moderada a alta aptidão foram ∼ $ 10.000- $ 27.000 menores do que os custos de saúde para os homens menos aptos na categoria de IMC normal ( de Souza de Silva et al. , 2019 ). Isso sugere que os custos mais altos de saúde relacionados à obesidade podem ser em grande parte por causa do baixo ACR, em vez de um IMC alto.

Uma abordagem neutra em relação ao peso não significa que a perda de peso deva ser categoricamente desencorajada. Essa abordagem pode não ser viável quando tantos adultos desejam perder peso. Porém, mudar o foco da perda de peso como objetivo principal e, em vez disso, focar no aumento da PA para melhorar a ACR, pode ser prudente para o tratamento de problemas de saúde relacionados à obesidade. A perda de peso pode resultar do aumento da AF, mas nem sempre ( Caudwell et al., 2013 ; Donnelly e Smith, 2005 ; King et al., 2009 ; Lamarche et al., 1992 ; Sawyer et al., 2015 ). Mesmo as abordagens de restrição de energia nem sempre levam à perda de peso previsível ( Dansinger et al., 2005 ; Gardner et al., 2018) A variabilidade individual na mudança de peso em resposta a AF e intervenções de restrição energética é enorme, com muitos falhando em perder a quantidade de peso esperada com base no gasto energético de sessões de exercícios acumuladas ( Caudwell et al., 2013 ; Donnelly e Smith, 2005 ; King et al., 2009 ; Lamarche et al., 1992 ; Sawyer et al., 2015 ) ou o déficit de energia da dieta hipocalórica ( Dansinger et al., 2005 ; Gardner et al., 2018 ). Essa realidade sem dúvida levou a inúmeros casos de frustração e interrupção das intervenções no estilo de vida ( Ross et al., 2015 ). Enfatizando o valor intrínseco de PA e ACR-como resultados primários – pode evitar a repetição de “falhas” associadas a uma abordagem centrada no peso.

Pragmaticamente, pode ser mais prudente focar na AF do que na perda de peso. No Diabetes Prevention Program (DPP) ( Knowler et al., 2002 ) e no Finnish Diabetes Prevention Study (FDPS) ( Tuomilehto et al., 2001), até duas vezes mais participantes foram capazes de atingir a recomendação de PA (150 min / semana no DPP; 120 min / semana no FDPS) do que foram capazes de atingir a meta de perda de peso (> 7% do peso corporal inicial no DPP;> 5% do peso corporal inicial no FDPS). Para fins de sobrevivência, os resultados do HUNT (Nord-Trøndelag Health Study) são instrutivos. Durante um acompanhamento de 15,7 anos de adultos com doença cardíaca coronária, em comparação com aqueles que permaneceram sedentários, a AF baixa sustentada foi associada a 19% menor risco de mortalidade por todas as causas e a AF alta sustentada foi associada a uma redução de 36% em todas as causas risco de mortalidade ( Moholdt et al., 2018) A perda de peso, por outro lado, foi associada a um risco de mortalidade aumentado em 30%, enquanto o ganho de peso não foi associado ao risco de mortalidade. Esses resultados apóiam as recomendações para aumentar ou manter a AF e não focar exclusivamente na perda de peso.

Mudar o foco principal da perda de peso para o condicionamento físico por meio do aumento da PA será, sem dúvida, um desafio. Resta ver se um paradigma de peso neutro pode ser totalmente adotado e se o aumento de PA e ACR pode ser mantido ao longo da vida.

Na tradução do inglês para o português , significa “hora de ouro” e na verdade representa a primeira hora do contato da mãe com o seu recém-nascido. Este é um dos momentos mais esperados entre mamãe e bebê, pelo papai e até mesmo pela equipe de Saúde. É aquele momento no parto onde uma música bem legal (Anunciação, Ave-Maria, Aleluia, Pai Nosso) pode ser ouvida que simboliza talvez a representação do momento mais importante da vida do bebê e da nova família que se forma.

Eu particularmente, tanto nos partos normais como nos cesarianos, gosto de colocar imediatamente o bebê imediatamente em contato com a pele da mãe, para que o bebê sinta o aconchego materno, o cheiro da mamãe, perceba seus batimentos cardíacos, a emoção do momento, enfim, este período ajuda até com a produção de um hormônio que diminui o sangramento no pós-parto. A hora de ouro bem conduzida facilita também o aleitamento materno, melhora o vínculo entre a mãe e seu bebê, torna a saída para o mundo externo mais humanizada.

Em algumas situações pode não ser possível a hora de ouro quando o bebê ou a mãe necessitam de cuidados mais especializados por alguma intercorrência, não é regra, é exceção. Lembrar ainda que o neonatologista também necessitará preencher alguns papeis, realizar algumas medidas e não necessariamente será uma hora ininterrupta de contato entre mamãe e bebê após o nascimento. Nossa equipe é a favor da alojamento conjunto 24h sem nenhuma sepração, mas infelizmente isso vai depender da rotina de cada hospital. E ainda que se alguns imprevistos acontecerem, você não vai deixar de ser mais ou menos mãe por conta destes imprevistos. Prepare-se para que tudo dê certo numa proporção bem maior (99/1%, 90/10%, 80/20%), mas também se prepare para imprevistos menos frequentes; desta maneira, você estará preparada não só para uma hora de ouro, mas pra ser uma “mamãe de ouro em todas as horas”, em todas as circunstâncias.

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Clin Obstet Gynecol

. Set 2020; 63 (3): 668-677. doi: 10.1097 / GRF.0000000000000545.

As horas de ouro do monitoramento da frequência cardíaca fetal: abordagem sistemática para os momentos críticos de trabalho de parto e parto

M Sean Esplin ^1 2

DOI: 10.1097 / GRF.0000000000000545

Resumo

A primeira hora após a admissão e a última hora antes do parto são momentos críticos para a identificação e prevenção da encefalopatia hipóxico-isquêmica. Estes são tempos de transição que requerem etapas coordenadas para identificar fetos em risco, instituir planos eficazes para monitoramento da frequência cardíaca fetal e estabelecer consciência situacional. A interpretação e intervenção com base no monitoramento da frequência cardíaca fetal é uma parte importante do cuidado prestado durante esses momentos cruciais. Apresentamos listas de verificação para a primeira e última hora de trabalho de parto para uso no trabalho de parto e no parto para ajudar a padronizar e otimizar a abordagem do atendimento durante esses períodos.

Momentos de alto risco para tarefas complexas
No setor de aviação, é comumente entendido que há momentos críticos em que os desastres aéreos são mais frequentes. A regra “mais 3-menos 8” refere-se ao fato de que 80% de todos os acidentes de avião acontecem nos primeiros 3 minutos de um vôo ou nos últimos 8 minutos antes do pouso3 (Fig. 1). A compreensão desses riscos destaca a importância de saber onde estão as saídas de emergência durante esses momentos críticos.

Aproximadamente 19% de todos os acidentes de avião ocorrem na decolagem, durante a subida inicial ou no final da subida, quando manobras específicas da aeronave, como compensação de flaps, retração do trem de pouso e ajuste da velocidade do ar são necessárias para atingir a altitude de cruzeiro. Da mesma forma, 59% de todos os acidentes de avião ocorrem durante a descida, aproximação inicial, aproximação final e pouso. Os tempos de transição durante o vôo, seja passando de uma posição estacionária no solo para atingir uma altitude de cruzeiro ou descendo da altitude de cruzeiro diminuindo a velocidade e pousando com segurança no solo, são os momentos mais críticos de um vôo de avião. Durante esses períodos, experiência, habilidade e julgamento são necessários de toda a equipe de vôo, juntamente com a avaliação e reavaliação constante da aeronave e do ambiente. o
A importância crítica dessas manobras levou ao desenvolvimento de listas de verificação para garantir o uso das melhores práticas e evitar o salto inadvertido de etapas cruciais. Os procedimentos médicos costumam ser comparados ao da indústria aérea, uma vez que ambas as tarefas são complicadas e exigem um esforço coordenado da equipe para manobrar com segurança. Portanto, se momentos críticos podem ser identificados durante a decolagem ou pouso de um avião, é lógico que pode haver momentos críticos durante o trabalho de parto quando o risco de complicações é maior.

HORAS DE OURO DE TRABALHO DE PARTO E PARTO
O trabalho de parto geralmente começa antes da admissão ao hospital e muitas gestações apresentam complicações que estão presentes ao longo das últimas semanas da gravidez. Durante a primeira hora após a admissão na unidade de parto, há uma transição do trabalho de parto precoce para uma vigilância contínua e estável e monitoramento do processo de parto (Fig. 2).

Da mesma forma, durante a última hora do trabalho de parto antes do parto, há uma transição da vigilância contínua para o parto e a necessidade de reanimação neonatal. Essas 2 horas, a primeira hora após a admissão e a última hora antes do parto são tempos de transição que representam horas de ouro de importância crítica.

Metas das horas de ouro
Como qualquer tarefa complexa que requer a aquisição de informações, interpretação e ação coordenada entre uma equipe de pessoas, é fácil perder uma etapa crítica do processo. O setor de aviação civil criou listas de verificação para garantir que as etapas corretas sejam realizadas na ordem certa. A vantagem adicional desse processo é a criação de um modelo mental compartilhado do plano e das metas para o vôo entre os membros da tripulação. Como a primeira hora após a admissão para o trabalho de parto e o parto e a última hora antes do parto são momentos críticos, é importante ter uma lista de verificação das metas que devem ser cumpridas durante cada um desses períodos de tempo.

A primeira hora
Uma lista de verificação proposta de tarefas para a primeira hora de trabalho de parto pode ser encontrada na Tabela 1. O primeiro objetivo após a admissão é estabelecer o bem-estar fetal, descartando acidemia fetal e identificando o potencial de deterioração fetal contínua e até rápida.

TABELA 1. Lista de verificação da primeira hora
– Estabeleça o bem-estar fetal
– Obtenha uma frequência cardíaca fetal adequada
– Estabelecer um déficit de pH / base fetal (não fazemos isso no Brasil)
– Identifique os fatores de risco potenciais
– Estimar a taxa de declínio para pH ou déficit de base (não fazemos isso no Brasil)
– Estabeleça um plano de atendimento com toda a equipe de atendimento

Objetivos da Última Hora de Trabalho
Muitos dos objetivos da última hora de trabalho são semelhantes aos da primeira hora. Além disso, estabelecer e manter a consciência situacional é fundamental para o sucesso durante a hora final (Tabela 2).

TABELA 2 Lista de verificação de última hora
– Estabeleça o bem-estar fetal
– Obtenha uma frequência cardíaca fetal adequada
– Estabelecer um déficit de pH / base fetal (não fazemos isso no Brasil)
– Estabeleça consciência situacional
– Estimar a taxa de declínio para pH ou déficit de base (não fazemos isso no Brasil)
– Tempo estimado para o parto
– Rever o plano de avaliação / intervenção com uma equipe (não fazemos isso no Brasil)
– Obstáculos claros para o parto
– Notifique a anestesia ou outra equipe conforme necessário
– Determinar a prontidão da sala de operação
– Localize equipamentos especiais – fórceps, vácuo
– Notificar a equipe de reanimação neonatal conforme necessário

Conclusões
A primeira hora após a admissão ao trabalho de parto e o parto e a última hora do trabalho de parto são períodos críticos durante os quais a adequação do cuidado deve ser estabelecida. Eles estão associados a um maior risco de complicações e devem ser abordados de forma organizada e padronizada. A identificação sistemática de fetos em risco e a avaliação do estado atual podem resultar em cuidados ideais e intervenção oportuna quando necessário.

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Saúde Materna Neonatol Perinatol. 2017; 3: 16.Publicado online em 19 de setembro de 2017. 

DOI:  10.1186 / s40748-017-0057-x

Hora de ouro da vida neonatal: necessidade da hora

Resumo

A “hora de ouro” da vida neonatal é definida como a primeira hora da vida pós-natal em neonatos pré-termo e a termo. Este conceito em neonatologia foi adotado a partir do trauma de adultos, onde a primeira hora de manejo do trauma é considerada a hora de ouro. O conceito de “hora de ouro” inclui a prática de todas as intervenções baseadas em evidências para neonatos a termo e pré-termo, nos primeiros sessenta minutos de vida pós-natal para um melhor resultado em longo prazo. Embora as evidências atuais apoiem o conceito de hora de ouro em prematuros e ainda não haja evidências que busquem o benefício da abordagem da hora de ouro em neonatos a termo, neonatologistas em todo o mundo sentem a importância do conceito de hora de ouro igualmente em neonatos pré-termo e a termo. A primeira hora inicial de vida neonatal inclui reanimação neonatal, cuidados pós-reanimação, transporte de recém-nascido doente para unidade de terapia intensiva neonatal, suporte respiratório e cardiovascular e curso inicial em berçário. Os estudos que avaliaram o conceito de hora de ouro em neonatos prematuros mostraram redução acentuada da hipotermia, hipoglicemia, hemorragia intraventricular (HI), displasia broncopulmonar (DBP) e retinopatia da prematuridade (ROP). Neste artigo de revisão, discutiremos vários componentes da assistência neonatal que estão incluídos na “hora de ouro” da assistência neonatal pré-termo e a termo.

Introdução

O conceito de “Hora de Ouro” foi introduzido recentemente no campo da neonatologia, destacando a importância do cuidado neonatal nos primeiros 60 minutos de vida pós-natal [ 1 ]. O termo hora de ouro foi adotado para o trauma de adultos, onde é usado para a primeira hora inicial de tratamento do trauma [ 2 , 3 ]. O Dr. R. Adams Cowley deu o conceito de “Golden Hour” na medicina de emergência e mostrou que com o uso da abordagem da hora dourada houve diminuição na mortalidade do paciente com melhor transporte e evolução do paciente [ 2 , 4 ]. Reynolds et al. foi a primeira pessoa a implementar este conceito na assistência neonatal [ 1] O manejo neonatal na primeira hora de vida tem um efeito importante nos resultados imediatos e de longo prazo de todos os neonatos. Muitas são as intervenções que precisam ser praticadas na hora de ouro do cuidado neonatal para que as complicações neonatais sejam minimizadas [ 5 ]. O objetivo principal da hora de ouro é usar intervenções baseadas em evidências e tratamento para um melhor resultado neonatal, importante para neonatos com idade gestacional extremamente baixa (IGEB) [ 6 ]. Na hora de ouro, a abordagem padrão é seguida derivada da melhor evidência disponível com o objetivo de praticar intervenções suaves, mas oportunas e eficazes com procedimentos não invasivos, se necessário [ 7] Neste artigo de revisão, cobrimos os vários componentes da abordagem da hora de ouro no cuidado neonatal pré-termo e a termo (Fig.​(Figura 1 e mesa ​Tabela 1) Os detalhes de todas as intervenções com evidências atuais podem ser lidos em outras revisões publicadas do autor [ 8 , 9 ].Figura 1

Figura 1 mostrando as intervenções da hora de ouro a serem feitas no momento do nascimento de recém-nascidos prematuros e a termo (Figura copyright Dr. Deepak Sharma)

Tabela 1

Vários componentes do projeto “Golden 60 minutes” para recém-nascidos de termo e pré-termo

S. não	Componentes
1	Aconselhamento pré-natal e instruções da equipe
2	Clampeamento tardio do cordão umbilical
3	Prevenção de hipotermia / manutenção de temperatura
4	Suporte ao sistema respiratório
5	Suporte ao sistema cardiovascular
6	Cuidado nutricional precoce
7	Prevenção de hipoglicemia
8	Início da amamentação
9	Prevenção de infecção
10	Início da hipotermia terapêutica para asfixia no parto
11	Investigação laboratorial
12	Monitoramento / registro
13	Comunicação com a família

Aconselhamento pré-natal e instruções da equipe

Bebês nascidos com idade gestacional extremamente baixa têm uma alta taxa de mortalidade e correm o risco de ter deficiências de desenvolvimento neurológico que variam de sutil a grave no grau [ 10 – 12 ]. A idade gestacional estimada de parto mostrou forte associação com o resultado do neurodesenvolvimento e serve como base para o aconselhamento pré-natal [ 11], embora tenha algumas falácias que limitam seu papel para o uso como único parâmetro, como a taxa de desenvolvimento fetal durante o início do terceiro trimestre e a imprecisão da data de idade gestacional. O objetivo do aconselhamento pré-natal é informar os pais e auxiliá-los na tomada de decisões sobre como ressuscitar ou dar apenas cuidados de conforto ao recém-nascido. Os pais podem receber cuidados de conforto para o recém-nascido nascido com menos de 25 semanas de gestação, mas essa decisão deve ser tomada após consideração das diretrizes específicas da região. A decisão de fornecer cuidados de conforto também dependerá de variáveis ​​como a percepção da precisão da atribuição da idade gestacional, a presença ou ausência de corioamnionite e o nível de cuidados disponíveis para o local do parto [ 13 – 15] Os três componentes do aconselhamento eficaz são a avaliação dos riscos, a comunicação desses riscos e o suporte contínuo. O aconselhamento pré-natal, especialmente antes de um parto prematuro, tem muitos benefícios para os pais, como redução da ansiedade parental, aumento do conhecimento, facilitação da tomada de decisão informada e estabelecimento de relacionamento com os médicos neonatais [ 16 , 17 ]. No aconselhamento, os pais devem ser informados sobre os dados prognósticos mais precisos de morbidade e mortalidade disponíveis para seus bebês com base em banco de dados específico do hospital ou dados regionais ou nacionais [ 18 , 19] Os pais também precisam ser informados de que, apesar dos melhores esforços, ambas as coisas, ou seja, o prognóstico ou resultado exato para um bebê específico, tanto no período pré-natal quanto imediatamente após o parto, e a previsão do resultado neurológico de longo prazo permanece limitada [ 20 , 21 ]. Os pais devem ter tempo adequado para tomar decisões sobre o manejo neonatal [ 17 , 22 ]. As evidências mostram que as diretrizes de periviabilidade consensuais racionais são bem aceitas e podem ser usadas para aconselhamento pré-natal por neonatologistas, obstetras e enfermeiras que prestam cuidados a mulheres grávidas e bebês em idades gestacionais extremamente baixas [ 23 ].

A importância do aconselhamento pré-natal tem sido enfatizada no programa de reanimação neonatal (PRN) 2015. Os pais devem ser orientados no pré-natal, respondendo a todas as perguntas feitas por eles sobre o recém-nascido, diminuindo assim sua ansiedade. Isso é verdadeiro tanto para recém-nascidos pré-termo quanto para recém-nascidos de termo. Se o recém-nascido vai ser transferido para o lado materno, os pais precisam ser aconselhados sobre amamentação e cuidados gerais com o recém-nascido [ 13 , 14Os pais também devem ser informados sobre a duração prevista de permanência na unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) e as morbidades que o recém-nascido provavelmente enfrentará na vida pós-natal, dependendo da idade gestacional e do peso ao nascer. A previsão do tempo de internação hospitalar dependerá da idade gestacional ao nascimento, morbidades esperadas e banco de dados prévio do hospital para a mesma idade gestacional neonatal. O resultado da gravidez dependerá do peso ao nascer, idade gestacional, gênero, uso de esteróides pré-natais, gravidez única, idade materna, saúde materna, nutrição materna, uso de substâncias, genética e complicações durante a gravidez [ 17 , 19 , 22] Os desafios do aconselhamento pré-natal incluem aconselhamento para parto quase viável e feto com malformações diagnosticadas no pré-natal. Se o feto for diagnosticado com malformações congênitas (por exemplo, hérnia diafragmática congênita, defeitos da parede abdominal, malformações pulmonares, tetralogia de Fallot, hidronefrose ou teratoma sacrococcígeo), o cirurgião pediátrico deve ser chamado e o objetivo do aconselhamento deve ser informar os pais sobre o implicações da anomalia fetal, reduzir a ansiedade e estresse dos pais e informar sobre a intervenção pós-natal como necessidade de ventilação, estabilização hemodinâmica e intervenção cirúrgica nesses casos. Quando o feto é diagnosticado com hidropisia fetal imunológica, os pais precisam ser aconselhados para a exsanguineotransfusão após o nascimento e a necessidade de armazenamento de sangue no período pré-natal para que o tratamento do recém-nascido não seja atrasado. O resultado desses neonatos em tais casos dependerá das outras malformações associadas, da relação pulmão: cabeça no caso de hérnia diafragmática e da gravidade da estenose pulmonar no caso de tetralogia de Fallot [24 ]. Os pais devem ser orientados sobre o possível desfecho (mortalidade e morbidade) mantendo o registro anterior do recém-nascido no hospital [ 25 ]. Idealmente, tanto a equipe obstétrica quanto a neonatal devem fazer aconselhamento juntas e apresentar uma abordagem consistente para o recém-nascido, pois isso leva a um melhor relacionamento entre neonatologista, obstetra e pais.

Quando convocados para assistir ao nascimento de neonatos de alto risco, a equipe de reanimação deve decidir pelo líder da equipe e cada membro da equipe deve receber um papel antes do parto do recém-nascido para que durante a reanimação não haja confusões sobre as intervenções e, assim, evitando qualquer falta de acontecimento. O pessoal da UTIN precisa ser informado sobre a expectativa de admissão neonatal, principalmente se a equipe vai acompanhar o nascimento de algum recém-nascido pré-termo ou de alto risco a termo. A condição de trabalho dos instrumentos necessários durante a ressuscitação deve ser verificada e deve ser em número adequado se gêmeos ou trigêmeos forem esperados. O uso da lista de verificação pré-ressuscitação torna este processo de verificação do equipamento muito fácil e rápido. A história materna deve ser lida em detalhes nos registros maternos e os detalhes necessários devem ser anotados. A equipe que vai realizar o parto de prematuros extremos ou neonatos a termo com malformações (hidropisia fetal, hérnia diafragmática congênita, malformação das vias aéreas superiores) deve ter experiência no atendimento a esses neonatos e deve ter as habilidades necessárias para todas as intervenções que possam ser necessárias na sala de parto. Durante o tempo que o recém-nascido chega à UTIN, o leito neonatal deve ser preparado e todos os medicamentos necessários devem ser adquiridos, evitando atrasos no tratamento após o término do processo de mudança [26 , 27 ].

Clampeamendo Tardio do Cordão Umbilical

O clampeamento precoce do cordão (CP) fisiologicamente foi definido como o pinçamento do cordão quando ainda há circulação de sangue da placenta para o recém-nascido e o clampeamento tardio do cordão umbilical (CT) foi definido como o pinçamento do cordão após a interrupção da circulação placentária [ 28 , 29 ]. Quando o tempo de clampeamento do cordão é levado em consideração para a definição de CP e CT, então, antes de meados da década de 1950, o clampeamento do cordão um minuto após o nascimento era denominado como CP, e o clampeamento após cinco minutos era definido como CT [ 30 ]. Os presentes estudos que compararam CP e CT, definiram CP como pinçamento do cordão imediatamente ou dentro de 15 segundos do nascimento e CT como pinçamento do cordão após 30 segundos a 3 min após o nascimento neonatal [ 31 – 33] A circulação fetal-placentária contém sangue que se aproxima de 110-115 mL / kg de peso corporal fetal, com aproximadamente 35-40% do total presente na placenta em um ponto do tempo [ 34 , 35 ]. Em recém-nascidos a termo, o CT por um minuto leva à transferência de 80 ml de sangue extra e o atraso de três minutos leva à transferência total de 100 ml de sangue para o recém-nascido [ 36 ]. O fator que determina a transfusão placentária inclui o tempo de clampeamento do cordão, contrações uterinas, fluxo sanguíneo umbilical, respiração do recém-nascido e gravidade [ 37 ]. O fluxo da placenta para o feto diminui rapidamente após o nascimento neonatal e após três minutos do nascimento, o fluxo sanguíneo da placenta para o recém-nascido torna-se insignificante e em 5 minutos cessa totalmente [ 38] A diretriz do PNR 2015 reconhece a importância do CT no recém-nascido e, portanto, incluiu novas recomendações sobre esse assunto. Ele recomenda o clampeamento tardio (retardo no clampeamento do cordão por mais de 30 segundos) para todos os recém-nascidos pré-termo e a termo que não necessitem de reanimação ao nascimento. As diretrizes também afirmam que em recém-nascidos que requerem reanimação no momento do nascimento, o CT não deve ser feito até que novos ensaios sejam realizados buscando a viabilidade sobre isso [ 13 , 14] A inferência do autor a partir das evidências disponíveis é atrasar o clampeamento do cordão por mais de 30 segundos após o nascimento e não deve ser praticado em recém-nascidos que necessitem de reanimação. Leitos mais novos equipados com equipamentos de reanimação neonatal estão sendo feitos para implementar o conceito de CT em recém-nascidos que requerem reanimação, embora estudos ainda sejam necessários para ver a viabilidade de tais leitos durante a ressuscitação neonatal [ 39] A metanálise da Cochrane estudou o efeito do tempo de clampeamento do cordão umbilical e outras estratégias para influenciar a transfusão de placenta em nascimento prematuro nos resultados maternos e infantis. Esta metanálise incluiu quinze estudos e mostrou que o DCC estava associado a menos bebês que necessitavam de transfusões para anemia (RR 0,61, IC 95% 0,46 – 0,81), menos hemorragias intraventriculares (IVH) (diagnóstico de ultrassom em todos os graus) (RR 0,59, 95% IC 0,41-0,85) e menor risco de enterocolite necrosante (NEC) (RR 0,62, IC 95% 0,43 – 0,90) em comparação com CP. A concentração de pico de bilirrubina foi significativamente maior em neonatos alocados para CT em comparação com CP (diferença média de 15,01 mmol / L, IC de 95% 5,62 – 24,40) [ 40] A metanálise Cochrane que buscou o efeito do CT em neonatos a termo não relatou diferenças significativas na mortalidade neonatal, índice de Apgar <7 em cinco minutos e admissão neonatal. Houve aumento significativo no peso médio ao nascer no CT (101 gramas; IC 95% 45 – 157), embora os neonatos no CT precisassem de mais fototerapia para icterícia neonatal (RR 0,62; IC 95% 0,41-0,96). A concentração de hemoglobina em bebês de 24 a 48 horas foi significativamente maior no grupo CT [ 41 ]. Assim, a evidência atual mostra vários efeitos benéficos do CT, exceto o aumento significativo na necessidade de fototerapia. Ainda há controvérsia sobre o tempo correto para o CT com muitas questões não resolvidas e problemas clínicos para sua implementação bem-sucedida [ 30 , 42 ].

Existem preocupações sobre a prática de CT em prematuros extremos e neonatos que precisam de reanimação, para os quais a ordenha do cordão umbilical (UCM) surgiu como uma alternativa. Somente na veia umbilical há aproximadamente 15 a 20 mL de sangue do cordão que pode ser transferido para o recém-nascido com a ordenha do cordão [ 43 ]. O UCM é praticado ordenhando 20 cm do cordão umbilical 2 a 3 vezes antes do clampeamento a uma taxa de 20 cm por 2 segundos enquanto o bebê é segurado no nível da placenta ou abaixo dele [ 44 , 45 ]. As diretrizes do PNR 2015 são contra o uso rotineiro de ordenha de cordão para recém-nascidos com <29 semanas de gestação, exceto em um ambiente de pesquisa [ 13 , 14 ].

Prevenção de hipotermia

Hipotermia definida como temperatura <36,5 ° C é um problema perigoso em recém-nascidos, especialmente em pacientes com muito baixo peso ao nascer (MBPN), extremamente baixo peso ao nascer (EMBPN) e IGEB. A incidência relatada de hipotermia no momento da admissão na UTIN em recém-nascidos MBP varia de 31% a 78% [ 46 – 49 ]. Há um aumento de 28% na mortalidade neonatal com cada queda de 1 ° C na temperatura axilar durante a internação na UTIN [ 46 ], e a temperatura de admissão na UTIN é um forte preditor de mortalidade neonatal [ 50 , 51 ]. O maior risco de hipotermia neonatal está nos primeiros minutos a horas após o nascimento, pois há uma grande diferença entre a temperatura intraútero e a temperatura ambiente [ 52] Após o nascimento do recém-nascido, ocorre uma rápida perda de calor por quatro mecanismos: condução, convecção, evaporação e radiação. O recém-nascido desenvolve hipotermia por causa da maior área de superfície por unidade de peso corporal, alta relação entre área de superfície e volume, aumento das perdas de fluido por evaporação da pele, área de superfície muito grande da cabeça em comparação com o corpo e presença de fina camada de gordura subcutânea, tornando-os assim suscetível a desenvolver facilmente hipotermia [ 53 , 54 ]. A hipotermia leva a um aumento significativo no índice de Apgar menor que 7, HI, sepse de início tardio, hipoglicemia e dificuldade respiratória [ 50 ]. A diretriz PNR 2015 recomenda manter a temperatura entre 36,5 a 37,5 ° C e evitar hipertermia (> 37,5 ° C) [ 13] A hipotermia pode ser prevenida mantendo a temperatura da sala de parto de 26 a 28 ° C, usando lençóis de linho pré-aquecidos para receber o recém-nascido logo após o nascimento, reaquecendo as superfícies e eliminando correntes de ar. Na sala de parto e durante o transporte várias intervenções que podem ser praticadas para prevenir a hipotermia são o uso de filme plástico ou saco [ 55 , 56 ], tampas de plástico, filme plástico, aquecedor radiante, colchão térmico [ 57 , 58 ], solteiro pré-aquecido / incubadoras de parede dupla [ 59 ], gases úmidos quentes [ 60 , 61 ] e contato pele a pele [ 59 , 62 , 63] O recém-nascido pré-termo logo após o nascimento é coberto com filme de polietileno / filme plástico ou transferido para bolsa de vinil sem secar, com todas as etapas de reanimação necessárias sendo realizadas com o recém-nascido coberto com filme. O envoltório / bolsas devem ser removidos somente após o recém-nascido ser transferido para o berçário e estabilizado [ 64 – 70] Os envoltórios plásticos / envoltórios plásticos / tampas plásticas / sacos de vinil evitam a perda de calor por evaporação, o aquecedor radiante evita a perda de calor secundária à radiação e condução, a incubadora evita a perda de calor por condução, convecção, radiação e evaporação, enquanto o contato pele a pele e gases umidificados quentes atua evitando a perda de calor condutiva. As perdas insensíveis de fluido podem ser diminuídas colocando o bebê em incubadoras de parede dupla na chegada à UTIN com umidificação de 70-80% [ 71 ]. O PNR 2015 recomenda o uso de envoltório de polietileno para prevenção de hipotermia e contato precoce pele a pele em recém-nascidos a termo [ 13 , 72] O termo recém-nascido estável pode ser seco na sala de parto e um chapéu pode ser colocado para evitar a perda de calor por evaporação [ 73 ]. Em países de renda baixa e média, o PNR 2015 recomenda o uso de sacolas plásticas limpas de qualidade alimentar até o nível do pescoço e o contato pele a pele para prevenir a hipotermia [ 13 , 14 ]. A metanálise da Cochrane relatou que embalagens ou sacos plásticos, tampas de plástico, cuidados pele a pele e colchão transaquecedor são eficazes na redução das perdas de calor e redução da hipotermia [ 73 ].

Suporte para respiração

O objetivo de fornecer suporte ao sistema respiratório é ajudar na transição suave do órgão de troca de gases da placenta para o pulmão. O suporte ao sistema respiratório é uma parte importante do gerenciamento da hora de ouro. Tanto os recém-nascidos pré-termo quanto os nascidos a termo estão propensos a desenvolver dificuldade respiratória imediatamente após o nascimento. Embora a etiologia desse desconforto respiratório possa ser variada, o objetivo imediato do neonatologista na sala de parto deve ser fornecer suporte ao sistema respiratório desses recém-nascidos [ 5] O PNR 2015 recomendou que a reanimação de recém-nascidos prematuros (<35 semanas de gestação) fosse iniciada com 21 a 30% de oxigênio e, em recém-nascidos> 35 semanas de gestação, a ressuscitação fosse iniciada com ar ambiente. O uso de oximetria de pulso é recomendado quando a ressuscitação é antecipada, quando a ventilação com pressão positiva (VPP) é administrada, quando a cianose central persiste além dos primeiros 5 a 10 minutos de vida ou quando oxigênio suplementar é administrado. O objetivo da oxigenoterapia é atingir a saturação de oxigênio pré-ductal de acordo com o intervalo interquartil específico de tempo recomendado em PNR (1 min 60-65%, 2 min 65-70%, 3 min 70-75%, 4 min 75-80 %, 5 min 80-85% e 10 min 85-95%) [ 13 , 14] Quando os neonatos são transportados para a UTIN e iniciados no modo invasivo, a saturação desejada deve ser de 90-95% nos bebês prematuros [ 74 – 77 ].

De acordo com o último NRP 2015, recém-nascidos que nasceram com líquido amniótico manchado de mecônio e são vigorosos (definidos como tendo um esforço respiratório normal e tônus ​​muscular normal) devem receber cuidados de rotina e o bebê pode ficar com a mãe. Se o recém-nascido não for vigoroso (definido como tendo esforço respiratório deprimido e tônus ​​muscular pobre), as etapas iniciais de ressuscitação devem ser concluídas sob o aquecedor radiante. A intubação traqueal de rotina para aspiração traqueal em neonatos não vigorosos não é recomendada e o VPP deve ser iniciado se o bebê não estiver respirando ou se a frequência cardíaca for inferior a 100 / min após a conclusão das etapas iniciais. Durante a ressuscitação neonatal, a intubação endotraqueal é realizada quando a ventilação com bolsa-máscara é ineficaz ou prolongada, quando as compressões torácicas são “antecipadas”13 , 14 ]. A detecção de CO2 expirado / expirado é o método mais confiável de confirmação da colocação do tubo endotraqueal [ 78 , 79 ]. Os detectores de CO2 são de dois tipos, a saber, dispositivos colorimétricos que mudam de cor na presença de CO2 (mudanças de cor de azul / roxo para amarelo) e capnógrafos que são monitores eletrônicos exibindo a concentração de CO2 a cada respiração e esses detectores são acoplados ao tubo ET. Ele dá um resultado falso quando o bebê está em parada cardíaca, levando à extubação e reintubação desnecessárias em recém-nascidos gravemente enfermos [ 80] Se não houver melhora na freqüência cardíaca após a ressuscitação eficaz, compressão torácica e medicamentos ou houver deterioração súbita de qualquer criança sob ventilação, a suspeita de pneumotórax é mantida. O teste de transiluminação pode ser feito na sala de parto para detecção da síndrome de vazamento de ar [ 81 ]. Se um pneumotórax causar dificuldade respiratória significativa, bradicardia ou hipotensão, ele deve ser aliviado com urgência, colocando-se um cateter no espaço pleural e evacuando o ar. Se o bebê apresentar dificuldade respiratória contínua, o tubo de toracostomia na UTIN pode ser inserido e conectado à sucção contínua. O pneumotórax pode ser evitado evitando-se aplicar muita pressão de inflação e PEEP alta durante a ressuscitação [ 13 , 14] Se houver suspeita de hipoplasia pulmonar, esses bebês devem ser iniciados em ventilação invasiva com objetivo de ventilação suave e monitoramento hemodinâmico [ 24 ].

O objetivo de fornecer suporte respiratório precoce é atingir a capacidade residual funcional (CRF), fornecer volume corrente adequado (4 -6 ml / kg) e ventilação minuto, diminuir o trabalho respiratório, evitar apnéia e evitar ventilação invasiva com ventilação assistida . O sistema respiratório pode ser sustentado por insuflação pulmonar sustentada (SLI) [ 82 – 86 ], pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) na sala de parto [ 87 , 88 ], oxigênio umidificado aquecido combinado, uso de ressuscitação com peça T para fornecer PEEP (final do pico pressão expiratória) e PIP (pressão inspiratória de pico), surfactante de resgate precoce (evitando surfactante profilático) [ 75 , 89 – 91] e uso de estratégias de ventilação suaves [garantia de volume [ 92 ], ventilação acionada pelo paciente, hipercapnia permissiva (tolerando PCo2 até 55-60 mmHg desde que o pH> 7,2) [ 93 , 94 ], saturação desejada (90-95%) em prematuro [ 75 – 77 ], evitando hipóxia e hiperóxia, umidificação adequada, extubação precoce e uso de modos de ventilação não invasivos como CPAP e ventilação mecânica não invasiva (NIMV)] [ 95 – 99] O objetivo de fornecer VPP é usar apenas pressão suficiente para inflar e aerar os pulmões de modo que a frequência cardíaca e a saturação de oxigênio aumentem. Na sala de parto, podemos iniciar PPV com PIP de 20 a 25 cm H2O [bebês a termo podem exigir um PIP maior para as primeiras respirações para inflar seus pulmões (30-40 cm H2O)], PEEP de 5 cm H2O, frequência respiratória de 40-60 respirações / minuto e FiO2 de 21% em ≥ 35 semanas e 21-30% em recém-nascidos com idade gestacional <35 semanas. O indicador mais importante de um VPP bem-sucedido é o aumento da freqüência cardíaca. A adequação da PIP é vista como uma subida e descida suave do tórax a cada respiração. Se não houver elevação do tórax, medidas corretivas de ventilação devem ser executadas (MRSOPA = ajuste da máscara, cabeça de reposição, via aérea de sucção, boca aberta, aumento de pressão e via aérea alternativa). Após o início do PPV efetivo, monitore o movimento do tórax, a frequência cardíaca e o esforço respiratório do bebê. A FiO2 precisa ser ajustada com base na oximetria de pulso. Quando a frequência cardíaca for consistentemente superior a 100 bpm, reduza gradualmente a frequência e a pressão do VPP, observe se há respirações espontâneas eficazes e estimule o bebê a respirar. PPV pode ser interrompido quando o bebê tem uma freqüência cardíaca contínua acima de 100 bpm e respiração espontânea sustentada. Depois que o VPP é interrompido, é necessário monitorar continuamente a saturação de oxigênio e a respiração do recém-nascido. Oxigênio de fluxo livre ou CPAP podem ser necessários e podem ser desmamados, conforme tolerado, com base na oximetria de pulso. O PPV pode ser fornecido por bolsa auto-inflável, bolsa fluxo-inflável e ressuscitador de peça T. O ressuscitador de peça T requer uma fonte de gás comprimido e ajuste de pressão para fornecer PIP e PEEP, portanto, precisa ser usado em sala de parto que tenha fonte de gás comprimido. Sua principal vantagem é que ele fornece uma pressão mais consistente a cada respiração do que a bolsa autoinflável. Deve ser usado quando houver necessidade de aplicação de CPAP em recém-nascido com respiração espontânea, fornecimento de SLI e quando houver necessidade de aplicação de PIP também. A bolsa auto-inflável não precisa de nenhuma fonte de gás comprimido, portanto, pode ser usada na reanimação onde não há disponibilidade de gás comprimido [86 ].

A estratégia de insuflação sustentada (SLI) leva ao recrutamento pulmonar imediatamente após o nascimento, por meio da aplicação de um breve pico de pressão nas vias aéreas do bebê por meio de um tubo ou máscara nasofaríngea, permitindo assim que bebês prematuros alcancem a CRF. O SLI leva a um melhor recrutamento alveolar, aumento do fluxo sanguíneo pulmonar e diminuição da resistência vascular pulmonar, movimento do líquido pulmonar para fora dos alvéolos e expansão pulmonar uniforme e melhor complacência [ 86 ]. Após a aspiração orofaríngea e nasal, a insuflação controlada por pressão (20-30 cmH ₂ O) é mantida por 5-15 segundos, usando uma máscara neonatal e um ventilador tipo T, seguido pela aplicação de 5 cmH ₂O NCPAP. Os pacientes são observados nos 6 a 10 segundos seguintes para avaliar sua função cardiorrespiratória. Se a insuficiência respiratória persistir (ou seja, apneia e respiração ofegante) e / ou a frequência cardíaca for> 60 e <100 bpm apesar do NCPAP, a manobra SLI (novamente 20-30 cmH ₂ O por 5-15 segundos) é repetida. Se a freqüência cardíaca permanecer> 60 e <100 bpm após a segunda manobra de SLI, o bebê é ressuscitado de acordo com as diretrizes atuais do NRP [ 82 , 83 , 85 , 100 , 101 ]. As Diretrizes do Conselho Europeu de Ressuscitação recomendam SI para a ventilação inicial de bebês nascidos a termo e prematuros [ 102 ].

Em um bebê ventilado, o índice de saturação de oxigênio (OSI = pressão média das vias aéreas × FiO2 × 100: SpO2) é um método não invasivo para avaliar a gravidade da insuficiência respiratória hipóxica, síndrome do desconforto respiratório agudo ou lesão pulmonar aguda [ 103 ]. OSI de 6,5 é igual aos critérios de lesão pulmonar aguda, e um OSI de 7,8 é igual aos critérios da síndrome do desconforto respiratório agudo [ 104 ]. O objetivo da ventilação invasiva deve ser minimizar a lesão pulmonar secundária à ventilação, ou seja, barotrauma, volutrauma, atelectotrauma, biotrauma e reotrauma [ 92 , 94 , 105] O modo de ventilação direcionado ao volume demonstrou causar redução no resultado combinado de morte ou DBP, pneumotórax, hipocarbia e o resultado combinado de leucomalácia periventricular ou HI de grau 3-4, tornando-o assim um modo preferencial em relação ao modo de controle de pressão na ventilação neonatal [ 92 , 106 ]. Quando o CPAP nasal é comparado com a ventilação nasal com pressão positiva intermitente (NIPPV) como modo primário de suporte respiratório, o NIPPV é superior ao NCPAP para diminuir a insuficiência respiratória e a necessidade de intubação e ventilação por tubo endotraqueal entre bebês prematuros com síndrome do desconforto respiratório (RDS ) [ 107] Da mesma forma para o suporte respiratório pós-extubação, NIPPV mostrou ser superior ao NCPAP na redução da incidência de falha de extubação e a necessidade de reintubação dentro de 48 horas a uma semana [ 108 ]. Qualquer intervenção errada feita na hora dourada leva a danos no parênquima pulmonar e desempenha um papel importante no desenvolvimento de displasia broncopulmonar (DBP) em BPNT, MBPB ou EGLAN [ 109 ].

Os neonatos prematuros nascem com menos piscina de surfactante e o uso de surfactante no manejo da síndrome do desconforto respiratório revolucionou o cuidado com os bebês prematuros. O surfactante de origem animal é preferido ao surfactante sintético sem proteína, pois leva a uma maior melhora precoce na necessidade de suporte ventilatório, menos pneumotórax e menos mortes [ 110 ]. Quando a proteína contendo surfactantes sintéticos foi comparada com surfactantes derivados de animais, os resultados do estudo mostraram eficácia igual [ 111] O surfactante deve ser administrado como “resgate precoce”, ou seja, dentro de duas horas após o nascimento neonatal e é preferível ao “resgate tardio” com suporte do sistema respiratório simultâneo na forma de ventilação invasiva ou ventilação não invasiva, dependendo da condição clínica do bebê [ 112 ] A indicação para administração de surfactante são bebês prematuros nascidos com <30 semanas de gestação que precisam de ventilação mecânica por causa de SDR grave e bebês com sinais de SDR e precisam de mais de 30% de oxigênio inspirado para manter a saturação na faixa normal [ 75] O surfactante deve ser administrado no método padrão de alíquotas instiladas em um tubo endotraqueal. Existem vários métodos de administração de surfactante, nomeadamente a administração através de cateter, porta lateral ou válvula de sucção; administração por tubo endotraqueal de duplo lúmen; administração por via aérea de máscara laríngea; administração nasofaríngea de surfactante e INSURE. SEGURAR (administração de surfactante por INtubação e extubação para CPAP) é o método preferido de instalação de surfactante se o bebê tiver bons esforços respiratórios [ 113 , 114 ]. As complicações da administração de surfactante incluem obstrução transitória das vias aéreas, dessaturação de oxigênio, bradicardia e alterações no fluxo sanguíneo cerebral e na atividade elétrica cerebral [ 115] A terapia de reposição precoce de surfactante com extubação para NCPAP em comparação com a reposição seletiva posterior de surfactante e ventilação mecânica contínua com extubação de baixo suporte ventilatório demonstrou estar associada a menor necessidade de ventilação mecânica, menor incidência de DBP e menos síndromes de vazamento de ar [ 116 ]. Com o uso de CPAP de sala de parto, o uso de “surfactante profilático”, ou seja, a instalação de surfactante dentro de 15 minutos após o nascimento não é recomendada na prática clínica [ 91 ]. Recentemente, houve pesquisas sobre a administração menos invasiva de surfactante (LISA) e estudos mostraram que isso leva a taxas mais baixas de ventilação mecânica, esteróides pós-natais, DBP e DBP ou morte do que os controles [ 117 – 119 ].

A obstrução das vias aéreas é uma emergência com risco de vida e precisa de tratamento imediato. As vias aéreas do recém-nascido podem estar obstruídas por secreções espessas ou uma anomalia congênita que leva a uma obstrução anatômica. Se o recém-nascido com sequência de Pierre robin desenvolver respiração difícil, ele fica deitado de bruços. Nessa posição, a língua se move para frente e abre as vias aéreas. Se o posicionamento em pronação não for bem-sucedido, um pequeno tubo endotraqueal (2,5 mm) é inserido pelo nariz com a ponta colocada profundamente na faringe posterior, passando pela base da língua e acima das cordas vocais. Não é inserido na traqueia e não há necessidade de laringoscópio. Isso ajuda a aliviar a obstrução das vias aéreas. Nestes recém-nascidos que desenvolvem graves dificuldades respiratórias e requerem reanimação, A ventilação com máscara facial e a intubação endotraqueal podem ser muito difíceis e a máscara laríngea pode fornecer uma via aérea de resgate que salva vidas. No recém-nascido, a atresia coanal costuma ser unilateral e não causa sintomas significativos no período neonatal. Recém-nascidos com atresia coanal bilateral podem desenvolver dificuldade respiratória imediatamente após o nascimento. A boca e as vias aéreas podem ser mantidas abertas inserindo-se um dos seguintes itens na boca do bebê – um mamilo de alimentação ou chupeta modificado cortando a extremidade (mamilo McGovern) e preso com laços ao redor do occipital, um tubo endotraqueal oral posicionado com a ponta logo além da língua na faringe posterior, ou via aérea oral de plástico (Guedel). Em recém-nascidos com obstrução congênita das vias aéreas (CHAOS), há necessidade de conhecimentos e equipamentos especiais para a intubação bem-sucedida. Se a obstrução estiver acima do nível das cordas vocais, a colocação de uma máscara laríngea pode fornecer uma via aérea de resgate que salva vidas. Se a obstrução estiver abaixo das cordas vocais, haverá necessidade de traqueostomia de emergência, portanto, se CHAOS for diagnosticado no pré-natal, esses bebês devem nascer em um estabelecimento onde o gerenciamento de emergência das vias aéreas por uma equipe multidisciplinar treinada esteja imediatamente disponível na sala de parto [13 , 14 ].

O curso clínico do desconforto respiratório também ajuda a diferenciar as várias causas do desconforto. Na RDS, há início de dificuldade respiratória imediatamente após o nascimento, seguido por piora gradual da dificuldade nas próximas seis horas. Na síndrome de vazamento de ar, haverá início súbito de hipóxia e hipercarbia, hiperinsuflação torácica e redução da entrada de ar. Em neonatos com HPPN, haverá cianose grave, extrema responsabilidade especialmente no manuseio, sopro sistólico tricúspide e saturação diferencial de pré-ductal e pós-ductal. Em MAS, haverá cordão manchado de mecônio em neonatos a termo ou pós-termo, taquipnéia, hipóxia, tórax em forma de barril e HPPN. A radiografia de tórax feita na UTIN também ajudará no diagnóstico da etiologia do desconforto respiratório [ 120 , 121 ].

Suporte ao sistema cardiovascular

O objetivo de dar suporte ao sistema cardiovascular é ter tempo de enchimento capilar normal (por 5 segundos, o dedo é pressionado sobre o esterno para ter o branqueamento da pele e depois contar os segundos para ver o desaparecimento do branqueamento, considerar anormal quando for ≥ 3 segundos), frequência cardíaca e pressão arterial em recém-nascidos pré-termo e a termo [ 122] O primeiro parâmetro que mostra a eficácia da ressuscitação é a melhora da frequência cardíaca. Para avaliar a resposta às etapas iniciais da ressuscitação, a ausculta ao longo do lado esquerdo do tórax é o método de exame físico mais preciso para determinar a frequência cardíaca de um recém-nascido. A estimativa da frequência cardíaca é feita contando o número de batimentos em 6 segundos e multiplicando por 10. Se o recém-nascido precisar de VPP durante a ressuscitação, a avaliação da frequência cardíaca é feita usando ECG de 3 derivações, que é mais confiável do que a oximetria de pulso para detecção de frequência cardíaca. Assim, de acordo com o NRP 2015 durante a reanimação de recém-nascidos de termo e pré-termo, o uso de ECG de 3 derivações é recomendado para a medição rápida e precisa da frequência cardíaca do recém-nascido [ 13 , 14] As intervenções que podem ser necessárias na sala de parto para apoiar o sistema cardiovascular incluem ventilação com bolsa e máscara, intubação e VPP, compressão torácica e raramente medicamentos (solução salina normal e adrenalina). O acesso venoso deve ser estabelecido o mais cedo, sendo a veia umbilical a veia mais fácil de ser canulada através da qual os medicamentos são administrados. O cateter venoso umbilical (UVC) é inserido por 2 a 4 cm (menos em bebês prematuros) até que haja fluxo de sangue livre [ 13] Os medicamentos são necessários durante a reanimação, quando apesar de uma ventilação eficaz e compressão torácica, o recém-nascido ainda tem uma frequência cardíaca abaixo de 60 bpm. Os medicamentos necessários durante a reanimação são epinefrina e solução salina normal (NaCl a 0,9%). A adrenalina é administrada se a frequência cardíaca do recém-nascido permanecer abaixo de 60 bpm após 1) Pelo menos 30 segundos de VPP que infla os pulmões (move o tórax) e 2) Outros 60 segundos de compressões torácicas coordenadas com VPP usando oxigênio a 100%. A dose intravenosa ou intraóssea recomendada é de 0,1 a 0,3 mL / kg (igual a 0,01 a 0,03 mg / kg) para diluição de 1: 10.000. Se a epinefrina for administrada por via endotraqueal, a dose recomendada é de 0,5 a 1 mL / kg (igual a 0,05 a 0,1 mg / kg) para diluição de 1: 10.000. Recém-nascidos com choque hipovolêmico por perda aguda de sangue (por exemplo, hemorragia feto-materna aguda, sangramento vasa anterior, sangramento vaginal extenso, trauma fetal, rompimento do cordão umbilical, prolapso do cordão umbilical e compressão grave do cordão) podem exigir expansão de volume de emergência. Esses recém-nascidos apresentam características de choque como cor pálida, reenchimento capilar atrasado e / ou pulsos fracos. Os concentrados de hemácias devem ser considerados para reposição de volume quando houver suspeita de anemia fetal grave. Se o sangue com correspondência cruzada não estiver imediatamente disponível, são usados ​​concentrados de hemácias do tipo O, Rh negativo, sem correspondência cruzada. A dose inicial do expansor de volume selecionado é de 10 mL / kg, que deve ser administrada como uma infusão estável por 5 a 10 minutos, seguida por dose repetida se o recém-nascido não melhorar após a primeira dose [ e compressão severa do cordão) pode exigir expansão de volume de emergência. Esses recém-nascidos apresentam características de choque como cor pálida, reenchimento capilar atrasado e / ou pulsos fracos. Os concentrados de hemácias devem ser considerados para reposição de volume quando houver suspeita de anemia fetal grave. Se o sangue com correspondência cruzada não estiver imediatamente disponível, são usados ​​concentrados de hemácias do tipo O, Rh negativo, sem correspondência cruzada. A dose inicial do expansor de volume selecionado é de 10 mL / kg, que deve ser administrada como uma infusão estável por 5 a 10 minutos, seguida por dose repetida se o recém-nascido não melhorar após a primeira dose [ e compressão severa do cordão) pode exigir expansão de volume de emergência. Esses recém-nascidos apresentam características de choque como cor pálida, reenchimento capilar atrasado e / ou pulsos fracos. Os concentrados de hemácias devem ser considerados para reposição de volume quando houver suspeita de anemia fetal grave. Se o sangue com correspondência cruzada não estiver imediatamente disponível, são usados ​​concentrados de hemácias do tipo O, Rh negativo, sem correspondência cruzada. A dose inicial do expansor de volume selecionado é de 10 mL / kg, que deve ser administrada como uma infusão estável por 5 a 10 minutos, seguida por dose repetida se o recém-nascido não melhorar após a primeira dose [ Se o sangue com correspondência cruzada não estiver imediatamente disponível, são usados ​​concentrados de hemácias do tipo O, Rh negativo, sem correspondência cruzada. A dose inicial do expansor de volume selecionado é de 10 mL / kg, que deve ser administrada como uma infusão estável por 5 a 10 minutos, seguida por dose repetida se o recém-nascido não melhorar após a primeira dose [ Se o sangue com correspondência cruzada não estiver imediatamente disponível, são usados ​​concentrados de hemácias do tipo O, Rh negativo, sem correspondência cruzada. A dose inicial do expansor de volume selecionado é de 10 mL / kg, que deve ser administrada como uma infusão estável por 5 a 10 minutos, seguida por dose repetida se o recém-nascido não melhorar após a primeira dose [13 , 14 ].

As causas de choque em recém-nascidos prematuros e a termo incluem prematuridade (secundária a tônus ​​vasomotor pobre, miocárdio imaturo que é mais sensível a mudanças na pós-carga e produção desregulada de óxido nítrico), asfixia, sepse precoce (EOS), síndromes de vazamento de ar, disfunção miocárdica , hipovolemia, anestesia materna, arritmias fetais e perda de sangue fetal (hemorragia pré-parto, hemorragia feto-materna ou síndrome de transfusão de gêmeos para gêmeos) [ 123 ]. A pressão arterial (PA) é o indicador monitorado com mais frequência do estado circulatório neonatal, mas estudos mostraram que a perfusão sistêmica mostra uma correlação fraca com a PA [ 124 , 125] Groves et al. mostraram que em bebês com perfusão sistêmica reduzida, a PA tende a ter valores normais ou altos nas primeiras horas de vida e a PA baixa não se correlacionou com a perfusão pobre nas primeiras 48 horas pós-natal em bebês prematuros doentes [ 126 ]. A medição do lactato pode ser feita na gasometria sanguínea e é usada como biomarcador no diagnóstico e avaliação da gravidade da hipoperfusão sistêmica e pode ajudar no diagnóstico precoce de choque em neonatos normotensos durante a hora dourada [ 127]. O neonatologista deve identificar o choque na fase compensada e administrá-lo agressivamente. O manejo inclui o estabelecimento de acesso intravenoso precoce, uso criterioso de reanimação com fluidos, vasopressores (dopamina ou dobutamina) e outros cuidados de suporte como transfusão de sangue para hemorragia e antibióticos para choque séptico [ 122 , 128 ].

ELBW / EGLAN e VLBW são propensos a ter IVH durante a vida pós-natal, e do total de IVH 50% ocorre no dia 1 de vida pós-natal. A profilaxia com indometacina tem sido usada para reduzir a incidência de HIV em neonatos prematuros [ 129 ]. Ensaio de profilaxia com indometacina em prematuros (TIPP), que é o maior estudo realizado para ver o efeito da profilaxia com indometacina em ELBW, relatou que a indometacina profilática levou à redução na incidência de PDA, ligação de PDA, IVH (graus 3 e 4), e hemorragia pulmonar [ 16 , 18 ], mas não houve redução na incidência de morte ou anormalidades do neurodesenvolvimento [ 130] A metanálise da Cochrane que incluiu 19 estudos concluiu que a indometacina profilática reduziu a incidência de PDA sintomático, ligadura cirúrgica de PDA e incidência de IVH grave, mas não houve efeito na mortalidade ou em um composto de morte ou deficiência neurodesenvolvimental grave avaliada em 18 a 36 meses antigo [ 131 ]. Portanto, a indometacina não é recomendada para a profilaxia de rotina contra a IVH. No entanto, a indometacina ainda está sendo usada em algumas unidades neonatais, dependendo das circunstâncias clínicas e preferências pessoais [ 132 ].

Como os marcadores clínicos e bioquímicos tradicionais de perfusão têm pouca importância na população neonatal, a ecocardiografia funcional ao lado do leito (EF) entrou em cena e é usada como ponto de cuidado na hora de ouro para descobrir a causa do choque e ajudar na manejo do choque neonatal. FE ajuda na avaliação da função do sistema circulatório ao invés de anatomia detalhada e ajuda na tomada de decisão rápida com base em imagens em tempo real do fluxo sanguíneo central [ 133 , 134 ]. A avaliação do fluxo da veia cava superior (VCS) usando FE demonstrou ser o melhor método disponível de monitoramento da perfusão central na população neonatal e o fluxo dentro da VCS foi considerado um bom marcador substituto de perfusão cerebral [ 135 , 136] Assim, o fluxo de SVC pode ser avaliado em neonatos que estão em choque ou com asfixia perinatal [ 137 , 138 ].

A Hipertensão Pulmonar Persistente (HPPN) também é observada às vezes em neonatos doentes durante a hora de ouro. HPPN é devido ao aumento da resistência vascular pulmonar ou pressão pulmonar supra-sistêmica levando ao desvio da direita para a esquerda do sangue através do forame oval patente (FOP) e canal arterial patente (PDA) levando à hipoxemia [ 139] HPPN é resultado de má adaptação do parênquima pulmonar, desenvolvimento inadequado da vasculatura pulmonar, desenvolvimento insuficiente da vasculatura pulmonar ou obstrução intrínseca da vasculatura pulmonar. A apresentação clínica da HPPN inclui saturações lábeis, hipoxemia, alta necessidade de Fio2, taquipneia predominante, diferença de saturação (> 5-10%) ou diferenças de PaO2 (10-20 mmHg) entre o membro superior direito e os membros inferiores. A ecocardiografia é o padrão ouro para confirmar o diagnóstico e deve ser realizada quando houver suspeita de HPPN. O shunt da direita para a esquerda em PDA e PFO, achatamento ou desvio à esquerda do septo interventricular e regurgitação tricúspide são sugestivos de HPPN [ 140] O manejo da HPPN inclui oxigenação ideal, evitando acidose respiratória e metabólica, normoglicemia, meio metabólico normal, estabilização da pressão arterial, sedação, prostaciclina inalada ou intravenosa, prostaglandina E1 intravenosa, terapia vasodilatadora pulmonar (seletiva como óxido nítrico e não seletiva como Sildenafil e Milrinone) e oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO). O shunt da esquerda para a direita no nível de PDA e PFO na hora de ouro deve ser tratado com recrutamento pulmonar ideal (fornecendo PEEP adequado) e surfactante se houver doença do parênquima. O shunt da esquerda para a direita no PDA e o shunt da direita para a esquerda no nível do PFO indica lesão ductal dependente do lado direito do coração e precisa de infusão de prostaglandina E1,141 – 143 ].

Suporte para nutrição

A placenta intra-útero fornece o suporte nutricional necessário ao feto e, à medida que o cordão umbilical é cortado, o fornecimento de nutrição também é interrompido. Isso torna o fornecimento de suporte à nutrição para recém-nascidos a termo e pré-termo uma prioridade. No caso de recém-nascidos a termo sem contra-indicações à alimentação, a amamentação deve ser iniciada meia hora após o nascimento. As diretrizes do NRP 2015 e da Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC) recomendam que recém-nascidos estáveis ​​sejam mantidos em contato com a mãe imediatamente após o nascimento e a amamentação deve ser realizada na primeira meia hora após o nascimento [ 13 , 14 , 144] Em EBPN, MBPN, EGLAN ou recém-nascidos a termo, nos quais a alimentação imediata não pode ser iniciada, as necessidades nutricionais devem ser atendidas. A necessidade de líquidos do recém-nascido dependerá da idade gestacional e da perda de água sensível / insensível. O objetivo da reposição de fluidos é fornecer calorias, proteínas e lipídios adequados; e compensar as perdas de fluido em curso [ 145] Em recém-nascidos, o fluido inicial no dia 1 para peso ao nascer <1000 gramas é 100-150 ml / kg / dia, 1000-1500 gramas é 80-100 ml / kg / dia e para> 1500 gramas é 60-80 ml / kg /dia. A restrição de fluidos é feita quando há diminuição da perda de peso (<1% / dia ou uma perda cumulativa <5%), diminuição do sódio sérico na presença de ganho de peso (Na <130 meq / dl), diminuição da gravidade específica da urina <1,005 ou osmolalidade urinária <100 mosm / L e aumento do débito urinário (> 3 ml / kg / h) [ 146 ]. Os resultados de vários estudos mostraram que a ingestão restrita de água tem um efeito benéfico na incidência de PDA, BPD, NEC e morte [ 147] Hiponatremia com perda de peso sugere depleção de sódio e precisa de reposição de sódio. Hiponatremia com ganho de peso sugere hiponatremia dilucional e requer restrição de líquidos. A hipernatremia com perda de peso sugere desidratação e o manejo inclui correção de fluidos ao longo de 48 horas. A hipernatremia com ganho de peso sugere carga de sal e água e necessita de restrição de líquidos e sódio [ 148 ]. A necessidade diária de proteínas e lipídios em neonatos ELBW / VLBW é de cerca de 4-4,5 g / kg / dia e 3 g / kg / dia, respectivamente [ 149 – 151] O acesso venoso deve ser garantido nesses recém-nascidos e os fluidos intravenosos devem ser iniciados o mais cedo para prevenir a hipoglicemia. O recém-nascido VLBW / ELBW / IGEB deve ser iniciado com nutrição parenteral total (NPT) (dextrose, lipídios e proteínas) na primeira hora de vida pós-natal [ 152 – 154 ]. O prematuro estável que não tem nenhuma contra-indicação de alimentação enteral deve ser iniciado com alimentação enteral na hora de ouro, de preferência ao leite materno ou leite humano doado [ 155] O recém-nascido que nasce com condições cirúrgicas como gastrochise e onfalocele precisa de estabilização na sala de parto. Sacos intestinais de silastic esterilizados e / ou curativos de gaze embebidos em solução salina são usados ​​para prevenir danos aos intestinos expostos. O manuseio do intestino é minimizado para evitar o comprometimento vascular. Uma sonda nasogástrica é colocada para descomprimir o estômago e o intestino. Esses recém-nascidos às vezes nascem com características clínicas de choque; a partir daí, recomenda-se a ressuscitação com fluidos com soluções isotônicas, como soro fisiológico ou lactato de Ringer. Os fluidos de manutenção são iniciados (2-3 vezes da manutenção normal) para compensar o aumento da perda de fluido e o déficit de terceiro espaço. Antibióticos de amplo espectro são iniciados profilaticamente. Qualquer acidose metabólica é corrigida e uma consulta cirúrgica urgente é obtida [ 156]

Os recém-nascidos com alto risco de desenvolver hipoglicemia após o nascimento são prematuros, crescimento intrauterino restrito [ 157 ], doentes, com baixo peso ao nascer, filho de mãe diabética, prematuro tardio, grande para a idade gestacional e asfixia ao nascer. Os neonatos que estão doentes e têm fator de risco para desenvolver hipoglicemia devem ter o nível de glicose medido na hora dourada [ 158 ]. O objetivo é manter o nível de glicose de 50-110 mg / dl e a hipoglicemia deve ser controlada com alimentação ou infusão de dextrose (taxa de infusão de glicose (GIR) é calculada e a infusão é iniciada com GIR de 4-6 mg / kg / min em prematuros e 6-8 mg / kg / min em recém-nascidos de termo e aumentou gradualmente para 12 mg / kg / min) de acordo com a condição clínica do recém-nascido e sintomas de hipoglicemia [ 159 , 160] Hipoglicemia sintomática (irritabilidade, estupor, nervosismo, tremores, apatia, episódios de cianose, convulsões, crises intermitentes de apnéia ou taquipnéia, choro fraco e agudo, fraqueza e letargia, dificuldade de alimentação e rolar os olhos) ou nível de glicose <25 mg / dl precisa ser administrado com bolus de dextrose a 10% a 2ml / kg seguido por infusão contínua de glicose no GIR de 6-8 mg / kg / min. O açúcar no sangue deve ser verificado novamente após 20-30 minutos após o bolus e, a seguir, a cada hora até que esteja estável, para determinar se o bolus adicional é necessário [ 161 – 163] Os bebês que geralmente precisam de GIR> 8 mg / kg / min são geralmente RCIU grave ou então tendo hipopituitarismo congênito, insuficiência adrenal, estados hiperinsulinêmicos, galactosemia, distúrbios de armazenamento de glicogênio, doença de xarope de bordo, distúrbios mitocondriais e defeito de oxidação de ácidos graxos [ 164 ]. Recentemente, o gel oral de dextrose 40% usado no tratamento da hipoglicemia mostrou reduzir a incidência de separação mãe-bebê para tratamento e aumentou a probabilidade de amamentação completa após a alta em comparação com o gel placebo [ 165] A hiperglicemia (definida como nível de glicose no sangue> 125 mg / dl ou nível de glicose no plasma> 145 mg / dl) também é possível na hora dourada. A hiperglicemia é controlada pela redução do GIR e a insulina exógena é usada quando os valores de glicose excedem 250 mg / dL apesar da diminuição do GIR ou quando a restrição prolongada da glicose administrada por via parenteral diminuiria substancialmente a ingestão calórica total necessária [ 166 ].

Prevenção de sepse

Sepse neonatal e prematuridade são as duas causas mais comuns de mortalidade e morbidade neonatal [ 167 – 169 ]. As manifestações clínicas da sepse neonatal são variadas e precisam de alto grau de suspeição para o diagnóstico precoce da sepse neonatal [ 170 – 175 ]. Muitas intervenções são feitas para prevenir a sepse neonatal, mas as mais importantes são a lavagem das mãos e o uso de precauções de assepsia ao manusear o recém-nascido [ 176 – 180] O recém-nascido deve ser tratado com técnicas estritas de assepsia desde o nascimento neonatal. Todos os procedimentos invasivos como linha umbilical ou inserção de cânula periférica, administração de surfactante, preparação de fluidos IV, NPT e antibióticos devem ser realizados com precauções assépticas e abordagem de feixe deve ser usada [ 181 – 184 ]. A tubulação de CPAP / ventilador deve ser esterilizada e água destilada estéril deve ser usada para umidificação. O recém-nascido para o qual os antibióticos precisam ser iniciados secundários ao fator de risco para sepse precoce (EOS), a primeira dose do antibiótico deve ser administrada de acordo com a política da unidade na hora dourada e a hemocultura deve ser realizada com precauções assépticas [ 1] O fator de risco para EOS inclui vazamento por vagina> 18 horas; características maternas de corioamnionite como febre materna, taquicardia materna, leucocitose materna, líquido com odor fétido, sensibilidade uterina e taquicardia fetal; ≥ 3 exames vaginais limpos ou um único exame sujo; e infecção do trato urinário materno nas últimas duas semanas [ 185 ]. O exame patológico da placenta também foi usado para confirmar a corioamnionite histológica, que é definida como a presença de células inflamatórias nas membranas fetais [ 186 , 187 ]. O organismo pode ser isolado por cultura ou PCR da placenta, mas as culturas da placenta podem ser negativas, mesmo na presença de inflamação histológica evidente, tornando o papel da cultura no diagnóstico de corioamnionite duvidoso [188 ]. Em países em desenvolvimento, o organismo mais comum responsável pela sepse de início precoce são Klebsiella spp., Enterobacter spp., Escherichia coli e Coagulase Negative Staphylococci [ 170 , 189 ], enquanto que em países desenvolvidos Streptococcus do Grupo B (GBS) é mais comum a termo, e Escherichia coli é mais prevalente entre bebês prematuros [ 190 – 192 ]. A antibioticoterapia deve ser direcionada para as causas mais comuns de sepse neonatal, incluindo ampicilina intravenosa para GBS e cobertura para organismos gram negativos (aminoglicosídeo) e a decisão antibiótica também deve levar em consideração os padrões locais de resistência aos antibióticos [ 193] A duração total dos antibióticos dependerá do estado clínico, dos resultados da triagem de sepse e da hemocultura. Se a hemocultura mostrar crescimento do organismo, os antibióticos devem continuar pelos próximos 10-14 dias; se a hemocultura for estéril, a triagem de sepse for normal e o neonato estiver clinicamente bem, os antibióticos devem ser interrompidos após 48 horas e se a hemocultura for negativa e o recém-nascido estiver bem, mas a triagem de sepse estiver anormal, então os antibióticos empíricos devem ser continuados por 5-7 dias [ 194 – 197] A punção lombar realizada para cultura do líquido cefalorraquidiano, análise bioquímica e microbiológica geralmente não é recomendada como investigação de rotina para rastreamento de sepse de início precoce e deve ser realizada em neonatos com hemocultura positiva, bebês com forte suspeita clínica de sepse ou neonatos apresentando atividade convulsiva, apnéia e sensório deprimido [ 198 ]. Não há papel da medição de CRP na hora de ouro, pois a meia-vida da PCR é de 24 a 48 he leva cerca de 10 a 12 h para que o nível aumente, tornando a medição de CRP na hora de ouro não confiável [ 199 ].

A profilaxia fúngica demonstrou causar redução significativa na incidência de infecção fúngica invasiva em bebês muito prematuros ou RNMBP [ 200 ]. Todos os neonatos ELBW / VLBW podem ser iniciados na profilaxia com fluconazol dentro da hora dourada, desde que a incidência de sepse fúngica seja significativa na unidade de cuidados neonatais (> 5% no início do estudo) [ 201 ]. Por outro lado, as diretrizes europeias sugerem que a incidência de 2% de sepse fúngica deve ser o limite para a implementação de uma profilaxia com fluconazol [ 202 ].

A mãe às vezes também é infectada com várias infecções virais no momento do nascimento neonatal. Esses neonatos precisam ser tratados na hora de ouro de acordo com a infecção viral da mãe. Os recém-nascidos de mães com lesões genitais ativas do vírus herpes simplex (HSV) devem ser avaliados 24 horas de vida pós-natal com culturas de superfície de HSV (e PCRs se desejado), PCR de sangue para HSV, contagem de células do CSF, análises químicas e PCR para HSV e alanina transferase sérica e deve ser iniciada com aciclovir ou observada até os resultados dos testes iniciais [ 203 , 204] A manifestação clínica do HSV neonatal depende do tempo de aquisição da infecção pelo HSV. Recém-nascido infectado por HSV in utero ou congênito apresenta tríade de manifestações clínicas ao nascimento a). cutâneo (lesões ativas, cicatrizes, aplasia cutis, hiperpigmentação ou hipopigmentação) b). neurológico (microcefalia, calcificações intracranianas, hidranencefalia) c). ocular (coriorretinite, microftalmia, atrofia óptica). A infecção neonatal por HSV adquirida durante o periparto ou pós-parto se manifesta em três formas, a saber: pele, olhos e doença mucocutânea (SEM) [envolve pele, olho ou membranas mucocutâneas]; Doença do sistema nervoso central (SNC) [envolve o SNC e também pode ter envolvimento mucocutâneo,204 , 205 ]. Os bebês nascidos de mães infectadas com hepatite B devem receber imunoglobulina contra hepatite B e vacina de antígeno único contra hepatite B dentro de 12 horas após o nascimento. Os bebês nascidos de mães soropositivas devem iniciar o aleitamento materno exclusivo ou a alimentação artificial após discutir com os pais e explicar-lhes para evitar a alimentação mista. Os bebês também precisam iniciar a profilaxia anti-retroviral (ARV) com Zidovudina ou Nevirapina [ 206 , 207 ].

A infecção congênita por sífilis ocorre no recém-nascido secundária à transmissão de espiroquetas pela placenta durante a gravidez. O risco de sífilis congênita depende do estágio da infecção materna e do estágio da infecção no momento da exposição durante a gravidez. O bebê é examinado para quaisquer características físicas de sífilis congênita, exame microscópico de campo escuro é feito de qualquer lesão suspeita ou fluidos corporais, exame patológico é feito da placenta ou cordão umbilical e o bebê é avaliado com testes sorológicos não treponêmicos padrão, incluindo doença venérea o teste de laboratório de pesquisa (VDRL) ou o teste de plasma rápido (RPR) e os testes não treponêmicos reativos são confirmados com um teste específico para o treponêmico.207 ].

Há alto risco de desenvolvimento de resistência aos antibióticos com o uso generalizado de antibióticos, tornando assim o uso cuidadoso e seletivo de antibióticos para os pacientes de maior risco um objetivo universal. A administração de antibióticos limita o desenvolvimento de organismos resistentes aos antimicrobianos e pode ser realizada melhorando o uso de antibióticos. Antibióticos de espectro estreito deverá ser utilizado, protocolos fixos deve ser para iniciar e parar os antibióticos, iniciar antibiótico apenas quando clinicamente indicado e antibióticos rebaixamento depois de ver padrão de sensibilidade cultura de sangue são alguns componentes de administração de antibiótico [ 208 – 210 ].

Hipotermia terapêutica para asfixia

A encefalopatia hipóxico-isquêmica (HIE) é a encefalopatia de asfixia periparto com incidência de HIE moderada a grave sendo 1–3 bebês por 1000 nascidos vivos a termo em países desenvolvidos e até 20 bebês por 1000 nascidos vivos a termo em países em desenvolvimento, com pior resultado observado no HIE grave quando comparado ao HIE moderado [ 211 ]. Essa diferença na incidência de asfixia se deve à diferença no nível de atendimento pré-natal recebido pela mãe. Ainda em países em desenvolvimento, os partos ocorrem em ambientes não hospitalares, na ausência de pessoal de saúde, levando a uma alta incidência de asfixia perinatal nesses países [ 212] Recém-nascidos a termo e próximo a termo, com asfixia moderada ou grave, devem ser iniciados com hipotermia terapêutica se preencherem os critérios de elegibilidade predefinidos [ 213 , 214] Os critérios de elegibilidade para iniciar a hipotermia terapêutica são a) peso ao nascer ≥ 2.000 gramas, idade pós-menstrual ≥ 36 semanas, b) evidência de sofrimento fetal ou neonatal, conforme evidenciado por um dos seguintes: i. história de evento perinatal agudo (por exemplo, descolamento prematuro da placenta, prolapso do cordão, anormalidade grave da frequência cardíaca fetal); ii. pH ≤7,0 ou déficit de base ≥16 mmol / L no gás do cordão umbilical ou gasometria pós-natal obtido na primeira hora de vida; iii. Pontuação de Apgar de 10 minutos ≤5; 4. ventilação assistida iniciada no nascimento e continuada por pelo menos 10 minutos, c) evidência de encefalopatia neonatal moderada a grave por exame e / ou aEEG (amplitude integrada EEG) como segue: i. O método principal para determinar a encefalopatia neonatal é o exame físico (indicado por letargia, estupor ou coma). ii. Se o exame mostrar encefalopatia moderada ou grave, O aEEG deve ser realizado para fornecer avaliação e monitoramento adicionais. iii. Em circunstâncias nas quais o exame físico não é confiável (por exemplo, relaxantes musculares), um aEEG deve ser realizado para determinar se há encefalopatia. 4. Os padrões no aEEG que indicam encefalopatia moderada ou grave incluem o seguinte, com tempo mínimo de registro de 20 minutos: a) gravemente anormal: margem superior <10 μV b) moderadamente anormal: margem superior> 10 μV e margem inferior <5 μV c) convulsões identificado por aEEG [215 – 217 ]. O exame neurológico e o estadiamento de Sarnath do recém-nascido ajudarão na avaliação da gravidade da encefalopatia neonatal [ 218 ]. A eletroencefalografia (EEG) ou aEEG têm sido usados ​​na classificação da gravidade da encefalopatia, identificação de convulsões, ver efeito do anticonvulsivante na frequência das convulsões, identificação de atividade anormal de fundo e para inclusão do início da hipotermia terapêutica [ 219 ].

O lactato é produzido durante o metabolismo anaeróbico durante a hipóxia e má perfusão do tecido. O lactato sérico tem sido usado como preditor precoce do resultado em curto prazo após asfixia intraparto [ 220 ]. Shah et al. relataram que os níveis iniciais de lactato são significativamente maiores em neonatos com EHI moderado a grave em comparação com aqueles com EHI leve ou sem EHI e que os níveis de lactato demoraram mais para normalizar em neonatos com EHI moderado a grave. Assim, o autor concluiu que o nível mais alto de lactato registrado na primeira hora de vida e medidas seriadas de lactato são importantes preditores de EHI moderado a grave [ 221 ]. Em outro estudo, foi demonstrado que o alto nível de lactato após 72 horas de hipotermia terapêutica está associado a resultados de desenvolvimento neurológico insatisfatórios [ 222] A hipotermia moderada (33,5 ° C) por 72 h após o nascimento é a única terapia de resgate neural eficaz para bebês nascidos a termo e próximo ao termo com EHI moderado a grave [ 223 ]. A Academia Americana de Pediatria (AAP) recomenda que a hipotermia terapêutica seja iniciada dentro de 6 horas após o nascimento e continuada nas próximas 72 horas, seguido por reaquecimento gradual nas próximas 6-8 horas [ 224 ]. A meta-análise Cochrane mostrou redução significativa na mortalidade neonatal e comprometimento neurológico com a implementação da hipotermia terapêutica [ 225 , 226 ]. A hipotermia terapêutica iniciada dentro de uma hora da vida pós-natal leva à redução na incidência de convulsões clínico-elétricas [ 227] Os neonatos que requerem hipotermia terapêutica devem ser estabilizados primeiro, fornecendo suporte ao sistema respiratório e cardiovascular, se necessário. A diretriz do NRP 2015 recomenda que em áreas com abundância de recursos, recém-nascidos nascidos com mais de 36 semanas de gestação com evolução moderada a grave de EHI devem receber hipotermia terapêutica sob protocolos claramente definidos [ 213 , 214 ]. Para países com recursos limitados, a diretriz do NRP 2015 afirma que a hipotermia terapêutica pode ser realizada se o recém-nascido atender aos critérios predefinidos, conforme definido em ensaios clínicos e em instalações com capacidade para atendimento multidisciplinar e acompanhamento longitudinal [ 228] As complicações da hipotermia terapêutica que são freqüentemente vistas em neonatos são aumento da incidência de bradicardia sinusal, trombocitopenia, necrose de gordura subcutânea, hipotensão, aumento da atividade fibrinolítica e prolongamento do tempo de protrombina e testes de tempo parcial de tromboplastina [ 229 , 230 ]. Assim, o objetivo do neonatologista em caso de asfixia perinatal é identificar os neonatos que preenchem os critérios para iniciar a hipotermia terapêutica e, em seguida, iniciá-la o mais cedo possível, de preferência na hora de ouro [ 13 , 14 ].

Investigação laboratorial

Todas as investigações necessárias para o manejo do recém-nascido devem ser feitas na hora de ouro para que haja um mínimo de manuseio e a decisão sobre o plano de manejo seja tomada. As investigações precisam ser individualizadas de acordo com o estado clínico do recém-nascido e os fatores de risco pré-natais. A lista de várias investigações inclui hemograma completo, hemocultura, glicose, gasometria arterial (gasometria arterial) / gasometria capilar e radiografia de tórax (CXR). CXR ajuda a diferenciar as várias causas respiratórias neonatais de desconforto. O achado de RDS na RXT inclui volume pulmonar baixo, aparência de vidro fosco, broncogramas aéreos, padrão reticulogranular e pulmão esbranquiçado [ 120] As características de RXT sugestivas de TTN são marcações vasculares peri-hilares centrais proeminentes, edema dos septos interlobares, fluido nas fissuras interlobares, cardiomegalia leve, derrame pleural mínimo e hiperinsuflação [ 121 ]. Na hipoplasia pulmonar, a radiografia torácica será sugestiva de baixo volume pulmonar no lado afetado com desvio do mediastino para o mesmo lado [ 231 ]. A característica radiográfica sugestiva de síndrome de vazamento de ar será vazamento de ar dos alvéolos para o espaço extra-alveolar como pneumotórax (coleção de ar no espaço pleural), pneumomediastino (coleção de ar no mediastino), pneumopericárdio (coleção de ar ao redor do coração no pericárdio) e enfisema intersticial pulmonar (PIE) (presença de ar no interstício pulmonar) [ 232 – 234] A radiografia torácica na síndrome de aspiração de mecônio tipicamente mostra infiltrados difusos e irregulares assimétricos, áreas de consolidação, muitas vezes piores à direita, hiperinsuflação e, às vezes, presença de síndrome de vazamento de ar [ 235 ]. Em caso de asfixia perinatal, a GBA ou a GBA na primeira hora nos ajudará a decidir sobre o início da hipotermia terapêutica. Em caso de hidropisia fetal imune, as investigações necessárias são bilirrubina sérica total, teste de coombs diretos, contagem de reticulócitos e hematócrito para orientar sobre a necessidade de troca parcial ou transfusão de troca de volume duplo (DVET) e fototerapia. A exsanguineotransfusão parcial é indicada antes da DVET quando o recém-nascido é hidrópico ou anêmico (hematócrito <30%) [ 236] Da mesma forma, a radiografia torácica em caso de hérnia diafragmática congênita nos informará sobre a gravidade do comprometimento pulmonar e nos ajudará no prognóstico de neonatos [ 237 ].

Monitoramento / Registro

O monitoramento e a manutenção de registros são uma parte importante da hora de ouro. Todos os parâmetros vitais do recém-nascido, como frequência cardíaca, frequência respiratória, tempo de enchimento capilar, pressão arterial invasiva ou não invasiva, saturação e açúcar no sangue, devem ser monitorados e registrados no registro do caso do recém-nascido. A espectroscopia de infravermelho próximo (NIRS) é uma tecnologia emergente em que a avaliação do lado da cama é feita do fluxo / perfusão sanguínea do tecido, incluindo o trato cerebral, renal e gastrointestinal em neonatos com asfixia perinatal, choque, doença cardíaca cianótica ou cirurgias intestinais [ 238 – 240] A NIRS tem sido usada no tratamento de neonatos submetidos à correção cirúrgica de cardiopatia congênita complexa. Os estudos mostram que a baixa saturação regional de oxigênio cerebral (cRSO2) se correlaciona com piores resultados neurológicos e aumento da mortalidade perioperatória. Devem ser feitas intervenções para aumentar o cRSO2 se houver diminuição ≥ 20% a partir de uma linha de base estável [ 241 ]. A NIRS tem sido usada para monitorar cRSO2 em neonatos durante a transição após o nascimento, um período em que o cérebro é vulnerável a lesões e disfunções [ 242 ]. Também tem sido usado em recém-nascidos prematuros para ver o impacto da prematuridade e dos cuidados intensivos no desenvolvimento inicial do cérebro [ 243] O outro uso clínico da NIRS inclui avaliação da oxigenação cerebral em HIE, neonatos prematuros com hipotensão, neonatos prematuros com persistência do canal arterial (PDA), neonatos prematuros com síndrome do desconforto respiratório (RDS), neonatos com hemorragia peri / intraventricular (P / IVH) e recém-nascido prematuro com apneias e bradicardias [ 241] É necessário manter um registro das várias intervenções feitas com o seu tempo, pois isso nos guiará sobre o escopo de qualquer melhoria no aspecto do tempo de várias intervenções na hora de ouro. A manutenção de registros inclui índice de Apgar, intervenções realizadas durante a reanimação, peso ao nascer, temperatura axilar no momento da admissão ao berçário, tempo de instilação do surfactante, tempo de cateterismo umbilical, tempo de início da ventilação e CPAP, tempo de início da hipotermia terapêutica, tempo de aplicação primeiras mamadas, tempo de início de fluidos intravenosos e NPT, tempo de administração da primeira dose de antibióticos, complicações secundárias a qualquer procedimento neonatal, tamanho e profundidade do tubo endotraqueal, cateteres umbilicais e profundidade de fixação do tubo de alimentação [ 1 , 237 ].

Comunicação e aconselhamento da família

Este é um aspecto importante da hora dourada e inclui conversar com os pais e parentes do recém-nascido para atualização sobre a condição pós-natal do recém-nascido. Os pais de recém-nascidos estáveis ​​a termo, transferidos para a mãe, devem ser orientados quanto à manutenção da temperatura, frequência da amamentação com ênfase no início da amamentação precoce e manutenção da assepsia no cuidado ao recém-nascido. Os pais de recém-nascidos pré-termo e a termo admitidos em berçário ou que necessitem de encaminhamento para centro superior, devem ser orientados quanto ao quadro atual, intervenções realizadas até então e posterior plano de manejo. Todas as perguntas dos pais devem ser respondidas pacientemente e o aconselhamento deve ser documentado e todo o consentimento necessário deve ser obtido dos pais, como admissão, procedimento, transporte e início das autorizações de hipotermia.237 ]. A documentação pós-aconselhamento deve ser feita e é importante para fornecer um registro ao qual os futuros profissionais de saúde podem se referir como ponto de partida para discussões posteriores ou uso como uma forma de documento legal se as preferências de tratamento antecipadas estiverem sendo decididas [ 244 ].

Transporte na Golden Hour

O bebê às vezes pode precisar de transporte para o centro de saúde logo após o nascimento, seja por falta de instalações para o cuidado neonatal no local de nascimento do recém-nascido ou por causa do parto em casa para fornecer cuidados neonatais específicos. O objetivo do transporte neonatal é transferir um recém-nascido que necessite de cuidados intensivos para um centro onde recursos especializados e experiência possam ser fornecidos para a avaliação apropriada e tratamento contínuo de um recém-nascido doente [ 245 ]. Esses RNMBP, ELBP, EGLAN e, às vezes, neonatos a termo requerem transferência para centros terciários para tratamento e, muitas vezes, hipotérmicos ao chegar ao centro de referência devido à falta de precauções adequadas para a prevenção da hipotermia durante o transporte [ 246 , 247] Na hora de ouro, o recém-nascido deve ser estabilizado primeiro e durante o transporte deve-se ter cuidado com a manutenção da temperatura, açúcar e intervenções necessárias para apoiar o coração, pulmões e cérebro como fornecer suporte ventilatório / CPAP se necessário e iniciar inotrópicos se o recém-nascido está em choque. O bebê deve ser iniciado com fluidos intravenosos se for transferido para um centro de saúde terciário e o hospital encaminhado deve ser informado sobre este transporte para que o recém-nascido receba os cuidados necessários ao chegar ao centro [ 248 ].

Evidência atual da hora de ouro

As evidências atuais que buscaram o efeito da hora dourada no cuidado de MBPN / ELBW relataram aumento na temperatura de admissão após implantação do projeto hora dourada [ 1 , 249 ], aumento no número de bebês com temperatura de admissão de 36,5 ° C – 37,4 ° C [ 250 ], diminuição na incidência de ROP e BPD [ 1 , 249 ], melhora significativa no tempo de administração de surfactante, tempo para iniciar a infusão de dextrose e aminoácidos [ 7 , 249 , 250 ], diminuição significativa no tempo para administrar antibióticos [ 7], diminuição na incidência de HIV, colocação mais rápida de cateteres umbilicais, redução significativa no tempo para chegar na UTIN após o parto [ 251 ], incidência de glicose na admissão maior que 50 mg / dL [ 133 ]. Atualmente, não existem estudos que busquem o papel da hora de ouro em neonatos a termo. Propomos um diagrama de fluxo para o cuidado de recém-nascidos prematuros e a termo durante a hora de ouro crítica que será útil para o manejo desses recém-nascidos (Figura 2).

Figura 2 que mostra o algoritmo proposto de cuidado ao recém-nascido pré-termo e a termo durante os 60 minutos dourados de vida. (Figura copyright Dr. Deepak Sharma)

Conclusão

O conceito de “hora de ouro” é uma nova estratégia em evolução para um melhor resultado de neonatos prematuros e a termo. Todo o pessoal de saúde deve ser explicado sobre os componentes e a importância da abordagem da hora de ouro. O neonatologista que atende ao nascimento de MBPN / ELBW / IGEB ou recém-nascido a termo de alto risco deve ser bem treinado no atendimento a esses partos e deve implementar todos os componentes da hora de ouro durante a primeira hora inicial de vida pós-natal. O checklist de pré-entrega deve ser seguido e implementado, sendo que o ensino do pessoal de saúde deve ser contínuo para implementação da hora de ouro. Os vários componentes da hora de ouro incluem aconselhamento pré-natal e instruções da equipe, clampeamento tardio do cordão umbilical, prevenção de hipotermia, suporte ao sistema respiratório e cardiovascular, suporte nutricional, prevenção de sepse, hipotermia terapêutica, investigação laboratorial, manutenção de registros e aconselhamento aos pais. A evidência atual apóia o uso do conceito da hora de ouro, mostrando redução em várias morbidades neonatais como hipotermia, ROP e DBP, mostrando assim um impacto positivo sobre a sobrevida e morbidade de bebês prematuros e a termo de alto risco.