Coriocarcinoma

Bradie N. Bishop ; Peter F. Edemekong 

Disponível em https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30571055/

Última atualização: 12 de agosto de 2021 

O coriocarcinoma é um tipo raro de doença trofoblástica neoplásica agressiva. Os 2 tipos principais de coriocarcinoma são gestacionais e não gestacionais, e eles têm fisiopatologia e prognóstico muito diferentes. O coriocarcinoma ocorre predominantemente em mulheres, mas também pode ocorrer em homens, geralmente como parte de um tumor misto de células germinativas. Este trabalho revisa a avaliação clínica do coriocarcinoma e o papel da equipe interprofissional no cuidado de pacientes com esta doença.

Objetivos.

• Identifique a história esperada e os achados físicos em pacientes com coriocarcinoma gestacional e não gestacional.
• Descreva a avaliação do coriocarcinoma gestacional e como ela difere da avaliação do coriocarcinoma não gestacional.
• Resuma o manejo do coriocarcinoma gestacional e não gestacional.
• Reveja como a coordenação aprimorada da equipe interprofissional pode levar a um reconhecimento mais rápido do coriocarcinoma e, assim, diminuir qualquer atraso no diagnóstico, aumentando a detecção e melhorando os resultados.

Introdução

As doenças trofoblásticas gestacionais foram descritas pela primeira vez em 400 aC por Hipócrates. [1] O coriocarcinoma, um subtipo de doença trofoblástica gestacional, [2]  é uma neoplasia rara e agressiva. [3]  Os 2 subtipos significativos de coriocarcinoma, a saber: gestacional e não gestacional, têm atividade biológica e prognósticos muito diferentes. O coriocarcinoma ocorre predominantemente em mulheres, mas também pode ocorrer em homens, geralmente como parte de um tumor misto de células germinativas.

Etiologia

O coriocarcinoma se desenvolve a partir de uma população trofoblástica anormal que sofre hiperplasia e anaplasia, mais frequentemente após uma gravidez molar. [3]  Existem 2 formas de coriocarcinoma, gestacional e não gestacional. O primeiro surge após uma mola hidatiforme, gravidez normal ou, mais comumente, aborto espontâneo, enquanto o coriocarcinoma não gestacional surge de células germinativas pluripotentes. [4] Coriocarcinomas não gestacionais se formam em homens ou mulheres, nas gônadas ou em estruturas da linha média com células germinativas pluripotentes. [4]

Epidemiologia

O coriocarcinoma é uma neoplasia muito rara, com incidência variada em todo o mundo. [3]  Na Europa e na América do Norte, cerca de 1 em 40.000 pacientes grávidas e 1 em 40 pacientes com molas hidatiformes desenvolverão coriocarcinoma. [3] [5]  No sudeste da Ásia e no Japão, 9,2 em 40.000 mulheres grávidas e 3,3 em 40 pacientes com molas hidatiformes desenvolverão coriocarcinoma subsequentemente. [3]  Na China, 1 em 2882 mulheres grávidas desenvolverá coriocarcinoma. [5]  Isso se correlaciona com um risco aumentado de desenvolvimento de coriocarcinoma em mulheres asiáticas, indígenas americanas e afro-americanas. [3] Outros fatores de risco incluem mola hidatiforme completa anterior (risco 100 vezes maior), idade avançada, uso de anticoncepcional oral em longo prazo e tipo sanguíneo A. [3]

O coriocarcinoma representa menos de 0,1% das neoplasias primárias do ovário na forma pura. [6]

O coriocarcinoma também pode ocorrer em homens, geralmente entre 20 e 30 anos. [7]  Menos de 1% dos tumores testiculares são coriocarcinoma puro. [6] [7]  Os tumores de células germinativas mistas ocorrem com muito mais frequência no testículo, com coriocarcinoma como um componente em 15% desses tumores. [7].

Fisiopatologia

A patogênese exata do coriocarcinoma não foi totalmente explicada ou compreendida, mas estudos mostraram que as células citotrofoblásticas funcionam como células-tronco e sofrem transformação maligna. O citotrofoblasto neoplásico se diferencia ainda mais em trofoblastos intermediários e sincitiotrofoblasto. [8]  A mistura de células imita o desenvolvimento normal de um blastocisto pré-viloso, uma característica observada em outras neoplasias trofoblásticas gestacionais. [9]

A superexpressão de p53 e MDM2 foi demonstrada no coriocarcinoma, sem evidência de mutação somática. Outros genes implicados com superexpressão ou regulação negativa via hipermetilação incluem NECC1, receptor do fator de crescimento epidérmico, DOC-2 / hDab2, proteína ativadora de Ras GTPase, E-caderina, HIC-1, p16 e TIMP3. O HLA-G é demonstrado em níveis muito elevados no coriocarcinoma e funciona para alterar o microambiente tumoral por meio da inativação do sistema imunológico local. [9]

Histopatologia

Os sinciciotrofoblastos, grandes células multinucleadas manchadas eosinofílicas com grandes núcleos hipercromáticos conhecidos, são misturados com citotrofoblastos, células poligonais com bordas distintas e núcleos únicos irregulares. [7]  Além disso, o coriocarcinoma é um carcinoma extremamente vascular caracterizado por necrose e ausência de vilosidades coriônicas. [3]

Após a quimioterapia, os citotrofoblastos podem predominar, dificultando o diagnóstico. Dentro do útero, o coriocarcinoma invade os vasos para se espalhar por todo o corpo, um achado relativamente precoce. [3]

O coriocarcinoma intra-placentário demonstra proliferação trofoblástica ao redor das vilosidades em uma placenta de terceiro trimestre, geralmente de aparência normal. [10] [11]

Em tumores de células germinativas mistos, o coriocarcinoma também terá uma mistura de sinciciotrofoblastos e citotrofoblastos e vários componentes de outros tumores de células germinativas.

História e Exame Físico

O profissional de saúde deve conduzir uma história completa e um exame físico de qualquer paciente com suspeita de coriocarcinoma. Nas mulheres, os médicos devem prestar atenção especial à história reprodutiva, porque os abortos espontâneos e a gravidez molar aumentam o risco de coriocarcinoma. Deve-se considerar o sangramento pós-menopausa como suspeito. O coriocarcinoma tende a metastatizar e os médicos devem observar os sintomas que surgem de outros sistemas de órgãos, por exemplo, hemoptise ou sangramento gastrointestinal (GI). [5]

Devido a elevações nos níveis de gonadotrofina coriônica humana (hCG), as pacientes podem apresentar sangramento uterino anormal, ginecomastia (em homens) ou hipertireoidismo. [6]

Os homens podem apresentar sintomas de doença metastática, frequentemente hemoptise, mas o fígado, o trato gastrointestinal e o cérebro também estão frequentemente envolvidos. [7]

Avaliação Complementar

Muitos testes laboratoriais podem avaliar o coriocarcinoma, incluindo hemograma completo, estudos de coagulação, análises químicas corporais, painéis de função renal, painéis de função hepática e hCG quantitativo. [12]

O Reino Unido registra e monitora todas as pacientes com gravidez hidatiforme ou molar e utiliza os seguintes critérios para iniciar a quimioterapia para doença trofoblástica gestacional: [1]

• HCG estabilizado ou em elevação após a evacuação uterina
• Sangramento vaginal intenso
• Sangramento gastrointestinal ou intraperitoneal
• Evidência histológica de coriocarcinoma
• Evidência de metástases no cérebro, fígado ou trato gastrointestinal
• Opacidades pulmonares maiores que 2 cm
• HCG sérico maior que 20.000 IU / L 4 semanas após a evacuação
• HCG elevado maior que 6 meses após a evacuação, mesmo quando diminui

Após o diagnóstico de coriocarcinoma, o profissional de saúde deve avaliar os pacientes quanto a metástases; os pulmões são o local mais comum de metástase. [5]  A tomografia computadorizada de tórax, abdome e pélvica são recomendadas no estadiamento devido à natureza altamente metastática do coriocarcinoma. Avalie o cérebro por meio de tomografia computadorizada ou ressonância magnética (MRI). [12]

Em homens que desenvolveram coriocarcinoma, a anatomia testicular costuma ser muito pequena ou mesmo regredida, deixando apenas doença metastática e células. [7]Vamos para:

Tratamento / Conduta

Um coriocarcinoma de baixo risco (pontuação cumulativa menor que 7, consulte a seção de estadiamento abaixo) e de estágio I a III pode ser tratado com um único agente, metotrexato ou quimioterapia com actinomicina D.

Doença de alto risco (pontuação cumulativa maior que 7, consulte a seção de estadiamento abaixo) e de estágio II a IV são tratados com quimioterapia multiagente, radiação adjuvante e cirurgia. [12]

Após o tratamento e a normalização do hCG, os níveis quantitativos de hCG devem ser verificados mensalmente durante um ano com um exame físico duas vezes no mesmo período. Se ocorrer uma gravidez subsequente, a ultrassonografia pélvica do primeiro trimestre deve ser realizada para confirmar a localização uterina devido ao risco pequeno, mas presente, de coriocarcinoma recorrente; a placenta deve ser submetida a exame histológico de recorrência. [12]

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial inclui: [3] [7]

• Tumor trofoblástico de localização da placenta
• Seminoma
• Tumor de células germinativas misto
• Variante sólida de tumor de saco vitelino
• Carcinoma embrionário

Oncologia Cirúrgica

A ressecção cirúrgica do útero ou dos focos metastáticos é utilizada em conjunto com a quimioterapia em aproximadamente metade das pacientes com coriocarcinoma de alto risco. [12]

Oncologia de Radiação

O uso de 3000 cGy, dado em frações de 200 cGy, é feito para irradiação de todo o cérebro de metástases do sistema nervoso central (SNC). [12]

Oncologia Médica

Nos Estados Unidos, o coriocarcinoma de baixo risco (pontuação cumulativa menor que 7, consulte a seção de estadiamento abaixo) e estágio I a III é tratado com metotrexato ou quimioterapia com actinomicina D com taxas de sobrevivência de quase 100%.

Nos Estados Unidos e no Reino Unido, a quimioterapia multiagente com etoposídeo, actinomicina D, metotrexato, ácido folínico, ciclofosfamida e vincristina é utilizada como tratamento de primeira linha para pacientes com coriocarcinoma de alto risco. [1] [12]

No Reino Unido, o coriocarcinoma gestacional é geralmente tratado com uma combinação de etoposídeo, metotrexato, actinomicina D, ciclofosfamida e vincristina. [1]  Se o paciente tiver uma grande carga tumoral, a terapia de indução com etoposídeo e cisplatina mostrou bons resultados. [4]Vamos para:

Estadiamento

A Organização Mundial da Saúde e a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia desenvolveram o seguinte sistema de estadiamento para coriocarcinoma: [1] [12]

• Estágio I: doença confinada ao útero
• Estágio II: doença que se estende além do útero, mas confinada às estruturas genitais
• Estágio III: doença que se estende aos pulmões
• Estágio IV: doença invadindo outros locais metastáticos

Critérios para definição de risco

Além disso, os pacientes são então estratificados em grupos de baixo e alto risco para determinar o tratamento com base nos seguintes critérios:

Idade

• 0: menor de 39 anos
• 1: maior de 39 anos

Antecedentes Gestacionais

• 0: Mola
• 1: Aborto
• 2: Termo

Intervalo entre evento da gravidez e tratamento

• 0: menos de 4 meses
• 1: 4 a 6 meses
• 2: 7 a 12 meses
• 4: Mais de 1 ano

Pré-tratamento de hCG (mIU / ml)

• 0: menos de 10.000
• 1: 10.000 a 100.000
• 2: 100.000 a 1.000.000
• 4: Maior que 1.000.000

Maior massa tumoral

• 0: menos de 3 cm
• 1: 3 a 4 cm
• 2: Maior que 5 cm

Local de metástases

• 0: nenhum
• 1: Baço, rim
• 2: trato GI
• 4: cérebro, fígado

Número de metástases

• 0: nenhum
• 1: 1 a 4
• 2: 5 a 8
• 4: Maior que 8

Quimioterapia com falha anterior

• 0: nenhum
• 2: Monofármaco
• 4: Mais de 2 medicamentos

Pontuação Cumulativa

• Baixo risco: menos de 7
• Alto risco: maior que 7

Prognóstico

O coriocarcinoma gestacional e o coriocarcinoma não gestacional têm prognósticos diferentes, com o coriocarcinoma não gestacional tendo um prognóstico muito pior. [4] [13] Este último também é muito menos quimiossensível. A genotipagem destaca a diferença no coriocarcinoma gestacional e não gestacional; o coriocarcinoma gestacional geralmente tem um complemento cromossômico paterno, enquanto o coriocarcinoma não gestacional tem DNA que corresponde ao do paciente, com anormalidades cariótipo ocasionais. [13]

Coriocarcinoma gestacional de baixo risco tem quase 100% de sobrevida em mulheres tratadas com quimioterapia, e pacientes com coriocarcinoma gestacional de alto risco têm sobrevida de 91% a 93% quando utilizam quimioterapia multiagente com ou sem radiação e cirurgia. Os fatores de risco adversos que tornam a morte mais provável incluem doença em estágio IV ou uma pontuação cumulativa maior que 12 em mulheres. [12]

Em homens com tumores de células germinativas mistos, quantidades crescentes de coriocarcinoma pressagiam um pior prognóstico, com os coriocarcinomas puros tendo o pior prognóstico em neoplasias de células germinativas testiculares. Um hCG superior a 50.000 mIU / ml também se correlaciona com um pior prognóstico em homens. [7]

O coriocarcinoma intra-placentário com metástases para o lactente carrega um prognóstico muito ruim, com menos de 20% de sobrevida. [10]

Complicações

Sem tratamento, o coriocarcinoma pode resultar em morte. Com o advento da quimioterapia, muitos pacientes podem alcançar a remissão e a cura de sua doença. A utilização da quimioterapia tem seus riscos, incluindo o desenvolvimento de neoplasias secundárias, náuseas, vômitos, queda de cabelo, diarreia, febres, infecções e necessidade de transfusão de produções sanguíneas.

Dissuasão e educação do paciente

Mulheres que vivenciam uma gravidez molar, completa ou incompleta, devem ser orientadas quanto ao risco de desenvolvimento de coriocarcinoma. Esses pacientes devem ser monitorados de perto para a resolução de seus níveis de hCG. Qualquer mulher que deu à luz, mas especialmente se ela for de alto risco, deve ser aconselhada a retornar para acompanhamento médico caso continue com o sangramento pós-parto.

Pérolas e outros problemas

1. Os níveis elevados de hCG em uma mulher sem gravidez intrauterina confirmada devem levar à pesquisa de gravidez ectópica e da possibilidade de uma malignidade secretando hCG. A falta de resposta ao metotrexato torna muito mais provável uma malignidade. [14]
2. Elevações falso-positivas em hCG podem ser devido a anticorpos heterófilos (anti-camundongo humano) e devem ser consideradas antes de tratar pacientes cirurgicamente ou com quimioterapia sistêmica. [3]
3. Nos homens, o coriocarcinoma geralmente ocorre como parte de um tumor de células germinativas misto; quando ocorre na forma pura, o tumor primário pode ser muito pequeno ou mesmo regredir, enquanto os sintomas estão todos relacionados à metástase. [7]
4. O coriocarcinoma intra-placentário é uma variante muito rara, geralmente, apresentando-se com sintomas metastáticos na mãe pós-parto e raramente com metástase no bebê, e deve ser incluído no diagnóstico diferencial de AFP elevada em uma paciente pós-parto. [10]

Melhorar os resultados da equipe de saúde

Os médicos que cuidam de pacientes após a gravidez molar devem permanecer cientes e vigilantes da armadilha dos anticorpos heterófilos (anti-camundongo humano) que ocorrem em 3% a 4% das pacientes, resultando em hCG elevado falsamente positivo. A presença de anticorpos heterófilos pode ser avaliada por diluição em série de soro, que não mostrará uma diminuição paralela com a diluição ou envio de soro e urina do paciente para um laboratório de referência de hCG. [3]

Uma alta suspeita clínica deve ser mantida para coriocarcinoma em mulheres com hemoptise e gravidez molar, gravidez atual ou recente ou sangramento vaginal irregular. [5]  Um centro de tratamento interprofissional com enfermeiras e médicos especializados em doença trofoblástica gestacional é benéfico para melhorar os resultados. [Nível 1 e 2]

Referências

1. Seckl MJ, Sebire NJ, Berkowitz RS. Doença trofoblástica gestacional. Lanceta. 28 de agosto de 2010; 376 (9742): 717-29. [ PubMed ]

2. Bruce S, Sorosky J. StatPearls [Internet]. Publicação StatPearls; Treasure Island (FL): 26 de agosto de 2020. Gestational Trophoblastic Disease. [ PubMed ]

3. Lurain JR. Doença trofoblástica gestacional I: epidemiologia, patologia, apresentação clínica e diagnóstico da doença trofoblástica gestacional e manejo da mola hidatiforme. Am J Obstet Gynecol. Dezembro de 2010; 203 (6): 531-9. [ PubMed ]

4. Stockton L, Green E, Kaur B, De Winton E. Coriocarcinoma não gestacional com metástases generalizadas apresentando insuficiência respiratória tipo 1 em uma mulher de 39 anos: relato de caso e revisão da literatura. Case Rep Oncol. 2018 de janeiro a abril; 11 (1): 151-158. [ Artigo grátis PMC ] [ PubMed ]

5. Zhang W, Liu B, Wu J, Sun B. Hemoptise como manifestação primária em três mulheres com coriocarcinoma com metástase pulmonar: uma série de casos. J Med Case Rep. 2017, 16 de abril; 11 (1): 110. [ Artigo grátis PMC ] [ PubMed ]

6. Ulbright TM. Tumores de células germinativas das gônadas: uma revisão seletiva enfatizando problemas no diagnóstico diferencial, questões recentemente apreciadas e controversas. Mod Pathol. Fevereiro de 2005; 18 Suplemento 2 : S61-79. [ PubMed ]

7. Ali TZ, Parwani AV. Neoplasias Benignas e Malignas do Tecido Testicular e Paratesticular. Surg Pathol Clin. Março de 2009; 2 (1): 61-159. [ PubMed ]

8. Mao TL, Kurman RJ, Huang CC, Lin MC, Shih IeM. Imunohistoquímica do coriocarcinoma: um auxílio no diagnóstico diferencial e na elucidação da patogênese. Am J Surg Pathol. Novembro de 2007; 31 (11): 1726-32. [ PubMed ]

9. Shih IeM. Neoplasia trofoblástica gestacional – patogênese e potenciais alvos terapêuticos. Lancet Oncol. Julho de 2007; 8 (7): 642-50. [ PubMed ]

10. Liu J, Guo L. Coriocarcinoma intraplacentária em uma placenta a termo com metástases maternas e infantis: um relato de caso e revisão da literatura. Gynecol Oncol. Dezembro de 2006; 103 (3): 1147-51. [ PubMed ]

11. Heller DS. Atualização sobre a patologia da doença trofoblástica gestacional. APMIS. Julho de 2018; 126 (7): 647-654. [ PubMed ]

12. Lurain JR. Doença trofoblástica gestacional II: classificação e manejo da neoplasia trofoblástica gestacional. Am J Obstet Gynecol. Janeiro de 2011; 204 (1): 11-8. [ PubMed ]

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14. Larish A, Kumar A, Kerr S, Langstraat C. Coriocarcinoma gástrico primário que se apresenta como uma gravidez de local desconhecido. Obstet Gynecol. Fevereiro de 2017; 129 (2): 281-284. [ PubMed ]

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Protocolos da FEBRASGO – Neoplasia Trofoblástica Gestacional 2021

O CCA ocorre em aproximadamente 1/150.000 gestações normais, 1/15.000 abortos e 1/40 gravidezes molares completas.

Cerca de 50% dos casos de CCA surgem após MHC, 25% após gravidez normal e 25% após aborto espontâneo ou gravidez ectópica.(10)

CCA é a forma de NTG mais agressiva e caracteriza- -se pela invasão vascular precoce e metástases generalizadas.
Frequentemente, cursa com sangramento transvaginal irregular. No CCA pós-gestação não molar, a apresentação clínica típica é hemorragia pós-parto tardia, que persiste além das habituais seis a oito semanas. No entanto, o sangramento vaginal anormal pode desenvolver-se um ano ou mais após gravidez de evolução normal. O sangramento genital pode apresentar características de gravidade nos casos de os tumores invadirem o miométrio ou
os vasos uterinos. Sintomas respiratórios (tosse, dor torácica e hemoptise), de hemorragia intracerebral, gastrintestinais e urológicos são indicativos de doença metastática. O envolvimento hepático em casos de doença avançada pode causar dor epigástrica ou no quadrante superior direito do abdômen. Em geral exame físico revela útero aumentado de volume e cistos ovarianos bilaterais. Metástases vaginais estão presentes em cerca de 30% dos casos. Tais lesões apresentam vascularização aumentada e são propensas a sangramento.

Tratamento da neoplasia trofoblástica gestacional

Sistema de estadiamento FIGO 2000

Antes de iniciar o tratamento da NTG, é necessário estadiar a paciente conforme o sistema FIGO 2000, como se elenca no quadro 1. Tal ação determinará os grupos prognósticos de NTG, baixo e alto risco, para resistência ao tratamento com QT por agente único. O estadiamento da NTG associa a distribuição anatômica da NTG (estádios I, II, III e IV) com o escore de risco da Organização Mundial da Saúde modificado, o qual utiliza fatores prognósticos para a resistência à QT por agente único. Um valor de 0, 1, 2 ou 4 é dado para cada fator de risco e o somatório desses valores classifica a paciente dentro dos grupos de baixo ou alto risco: escore de 6 ou menos significa doença de baixo risco, tratada com agente único de QT; escore de 7 ou mais, doença de alto risco que necessita de QT por múltiplos agentes.(22) O estádio IV é considerado NTG de alto risco e independe do valor do escore.(22)

Quadro 1. Sistema de estadiamento para NTG Estadiamento

Tratamento da NTG de baixo risco (estádios I, II ou III: escore inferior a 7)

As pacientes são tratadas inicialmente com agente único, metotrexato (MTX) ou actinomicina D (ACTD). Vários protocolos têm sido utilizados para o tratamento ambulatorial com MTX ou ACTD, a maioria fundamentada em estudos retrospectivos dos grandes centros de referência. Variação de 50% a 93% nas taxas de remissão completa ao
tratamento quimioterápico de primeira linha reflete diferenças de dosagens, esquemas e vias de administração, bem como critérios de seleção das pacientes.

Em geral, os protocolos abaixo são mais efetivos que outros protocolos de agente único. Como a citotoxicidade desses medicamentos depende da fase do ciclo celular, quanto maior o tempo de exposição das células trofoblásticas ao quimioterápico, maior número dessas células estará em ciclo e será destruído.(23,24)

1. MTX e ácido folínico (MTX/FA – oito dias, MTX 1 mg/kg nos dias 1, 3, 5 e 7 seguido por FA 0,1 mg/kg nos dias 2, 4, 6 e 8),

2. MTX sem ácido folínico em regime de cinco dias (0,4 mg/kg – máximo de 25 mg/dia durante cinco dias) e

3. ACTD (0,5 mg/dia em regime de cinco dias ou 1,25 mg/dia a cada 15 dias – máximo de 2 g/dia)

Protocolos com o uso de MTX são preferidos para tratamento de primeira linha da NTG de baixo risco pela eficácia, menos toxicidade e baixo custo. Em geral, a ACTD é o tratamento de primeira linha na contraindicação ao uso de MTX (aumento das enzimas hepáticas, edema, derrames, cistos grandes de ovários ou quando as pacientes não tiverem condições socioeconômicas para aderir ao tratamento com MTX pela distância de seus domicílios).

Além do tipo de protocolo de QT por agente único, outros fatores associados à falha do tratamento inicial incluem idade avançada, valor elevado de beta-hCG, pré-tratamento quimioterápico, antecedentes de gravidez não molar, presença de doença metastática e escore de risco FIGO 5-6. Em geral, pacientes que desenvolvem resistência a MTX são tratadas com ACTD (regime de cinco dias ou dose única a cada 15 dias). A observação de resistência da NTG de baixo risco para ambos, MTX e ACTD, indica tratamento com múltiplos agentes.

A maioria dos especialistas recomenda consolidação do tratamento da NTG de baixo risco com três ciclos adicionais, depois de alcançado o primeiro valor normal de beta-hCG (< 5 mUI/mL), quer tenha sido utilizado MTX ou ACTD – chamado de QT de consolidação. Tal ação é especialmente aconselhada a pacientes com estádio I que necessitaram de agente único alternativo ou de múltiplos agentes e a todas pacientes com metástase (estádio II ou III).(23-25) HTA é uma alternativa para tratamento inicial da NTG de baixo risco em pacientes de idade avançada (superior a 40 anos) e prole definida. Entretanto, são aconselháveis uma dose de QT transoperatória e tratamento de consolidação pós-operatória, com três ciclos de QT, quando o resultado do exame anatomopatológico identifica CCA, uma vez que esse tumor apresenta característica invasora vascular precoce. Outras indicações de HTA seriam para tratamento das complicações do tumor, isto é, hemorragia genital, perfuração uterina e infecção pélvica. Além disso, preconiza-se tratamento cirúrgico para úteros com acometimento extenso por grande massa tumoral, posto que reduz a quantidade e a duração da QT.

Tratamento da NTG de alto risco (estádio I, II ou III: escore ≥ 7; estádio IV)

O protocolo EMA/CO (etoposídeo, MTX, ACTD na fase 1 e ciclofosfamida e vincristina na fase 2), formulado pelo grupo do Charing Cross Hospital (Londres, Reino Unido), apresenta-se como QT primária de escolha para NTG de alto risco, com taxas de resposta completa entre 70% e 80%. Alguns especialistas preferem o protocolo EP/EMA modificado (etoposídeo e cisplatina na fase 1 e etoposídeo, MTX e ACTD na fase 2) como primeira linha de tratamento para NTG de alto risco, considerando o efeito sinérgico da associação cisplatina e etoposídeo e o desenvolvimento de resistência na fase 2 (CO – ciclofosfamida e vincristina) do esquema EMA/CO.(1,26)

Independentemente do protocolo usado, QT deve ser mantida por pelo menos três ciclos após a negativação do beta-hCG, caracterizando o tratamento de consolidação, minimizando-se, assim, a NTG recidivante. Aproximadamente 30% das pacientes com NTG de alto risco desenvolvem resistência ou apresentam recidiva seguindo o uso do protocolo EMA/CO. Em geral, para essas pacientes, o tratamento de segunda linha é o protocolo EP/EMA, embora o grupo do Charing Cross Hospital tenha elaborado um estudo prospectivo visando testar o protocolo TP/TE (paclitaxel/cisplatina-paclitaxel/etoposídeo), com menor toxicidade (em andamento).

A cirurgia é útil para remoção de doença residual localizada e resistente ao tratamento quimioterápico em pacientes com NTG de alto risco, especialmente HTA e ressecção pulmonar. Também, na NTG recidivada, o resgate cirúrgico é apropriado a pacientes com foco isolado (solitário) de doença ativa. É importante salientar que, anteriormente ao procedimento cirúrgico, deve-se propor rastreamento da NTG por exames de imagem (TC de tórax, RM do abdome-pelve e cérebro – excluir RM do cérebro se não há metástase pulmonar – e, quando disponível, PET–CT). A finalidade é a de exclusão de múltiplas metástases, situação na qual somente QT combinada é aplicada. Consolidação com tratamento quimioterápico é indicada dentro de uma a duas semanas após a cirurgia.

Em alguns serviços, radioterapia (RT), em combinação com QT por múltiplos agentes, é indicada para tratar metástases cerebrais e hepáticas, dependendo da extensão das lesões, pelo seu efeito hemostático e antitumoral. O uso de MTX intratecal é uma alternativa de tratamento para metástases cerebrais, em substituição à irradiação do crânio.

Pacientes portadoras de NTG resistente são frequentemente expostas a grande quantidade de agentes e protocolos quimioterápicos. São exaustivamente tratadas, requerem QT intensiva, cirurgia e/ou RT. Nesses casos, pode ser necessário o uso de fator estimulante de colônias granulocíticas (GSF) para evitar a descontinuidade do
tratamento devido à neutropenia e à possibilidade de resistência à QT. A administração de múltiplos agentes quimioterápicos exige apoio de um oncologista clínico, posto que são necessários habilidade e conhecimento para o controle da toxicidade.

A coordenação multidisciplinar por especialista com conhecimento geral de todas as modalidades terapêuticas da NTG, em um centro de referência, melhora o prognóstico e a sobrevida das pacientes.(27,28)

Futuro reprodutivo após a DTG
Até o momento atual, a prevenção primária de qualquer DTG é não engravidar. As pacientes que tiveram remissão espontânea da MH apresentam 98% a 99% de chances de desenvolver gravidez normal subsequente. Há risco de 1% a 2% de nova MH, que, embora pequeno, é em torno de 4 a 50 vezes maior se comparado com o da população em geral. Assim, diante de uma nova gravidez, as pacientes devem ser orientadas a ter especial atenção à realização de US no primeiro trimestre, a fim de detectar precocemente a evolução normal da gestação. Da mesma forma, ao término de qualquer gravidez, as pacientes devem ser submetidas a uma dosagem de hCG, após 42 dias, para descartar a rara possibilidade de NTG pós-parto.(20,21,29)