Mês: março 2018

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Toxoplasmose na Gravidez

TOXOPLASMOSE: PROTOCOLOS DURANTE O PRÉ-NATAL

Joelma Queiroz Andrade

• Doutora em Medicina pela Universidade de São Paulo

• Médica Assistente da Clínica Obstétrica do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo

1. Introdução

O agente etiológico é o Toxoplasma gondii, um protozoário que tem o gato como hospedeiro definitivo, e os outros animais, incluindo o homem, como hospedeiros intermediários.(1)

Está presente em todo o mundo. A prevalência da infecção é variável e, em algumas regiões do Brasil, pode atingir 65% da população. É um parasita intracelular obrigatório que existe em três formas: os oocistos que estão presentes nas fezes dos gatos, os taquizoítas presentes na corrente sanguínea durante a fase aguda e os bradizoítas presentes nos cistos teciduais.(1)

Os gatos eliminam milhões de oocistos pelas fezes, no período de uma a três semanas, após a infecção pelo T. gondii. Esses oocistos se tornam infectantes no período de um a cinco dias no solo e persistem infectantes por cerca de um ano, especialmente em locais quentes e úmidos.(1)

 

2. Infecção Materna

A gestante adquire o T. gondii pela ingestão de cistos teciduais presentes em carnes mal cozidas ou por oocistos que contaminam o solo, água e alimentos como frutas e verduras.

A infecção materna é geralmente assintomática. Os sinais e sintomas são inespecíficos, como: febre, mialgia, rash cutâneo, mal-estar e cefaleia. A linfoadenopatia é o sinal mais específico; porém, não é muito frequente.(1)

O diagnóstico da infecção materna é pela sorologia. O diagnóstico mais fácil é da soroconversão confirmada em duas amostras de soro colhidas com intervalo de duas semanas, em que a paciente que era IgG e IGM não reagentes se torna IgG e IgM reagentes. Os anticorpos da classe IgG surgem após duas semanas do início da infecção, atingem o pico com seis a oito semanas e persistem por período indefinido.

Por outro lado, os anticorpos da classe IgM podem ser detectados precocemente, com uma semana de infecção, geralmente desaparecendo em torno de 12 semanas.(1,2)

A presença de IgM no soro materno não é diagnóstico definitivo de infecção aguda. Pode corresponder a um resultado falso positivo de IgM, reação cruzada ou persistência desta após infecção passada.(2)

A avidez de IgG foi introduzida no rastreamento das infecções. Ele avalia a afinidade entre o anticorpo da classe IgG e o antígeno. Esse teste tem auxiliado na diferenciação de uma infecção recente de outra adquirida há algum tempo, uma vez que a afinidade do anticorpo pelo antígeno tende a aumentar com o intervalo de tempo. Dessa forma, a presença de alta avidez permite definir que a infecção ocorreu há mais de 12 a 16 semanas, e a baixa avidez que a infecção ocorreu nos três meses anteriores.(3)

Embora esteja documentada que a alta avidez possa indicar infecção crônica, a presença de IgG de baixa avidez por si só não é suficiente para indicar quadro agudo, já que há fatores que interferem na maturação da IgG, durante a gestação. Essa maturação é variável e depende da idade gestacional no momento da infecção, da utilização da espiramicina e também de fatores individuais. Tais variáveis devem ser consideradas durante a interpretação dos resultados dos exames. Não se conhece se o retardo na maturação da IgG interfere na taxa de transmissão vertical da toxoplasmose.(3)

O rastreamento universal no pré-natal permite adoção e medidas profiláticas e terapêuticas, reduzindo a taxa de transmissão vertical e o acometimento fetal.(1)

3. Resultado da sorologia no pré-natal

3.1 Gestantes imunes (IgG reagente e IgM não reagente) devem seguir no pré-natal de rotina. Se a paciente é imunocompetente, não há risco de transmissão vertical.

3.2 Gestantes susceptíveis (IgG e IgM não reagentes) devem receber as orientações da equipe de saúde de como evitar a doença e repetir a sorologia bimensalmente até o final da gravidez. As seguintes orientações devem ser fornecidas:

1. não ingerir carnes cruas ou mal cozidas.

2. toda carne deve ser cozida até atingir temperatura superior a 670o C.

3. a água deve ser tratada ou fervida.

4. lavar frutas e verduras adequadamente.

5. usar luvas para manipular carnes cruas.

6. não utilizar a mesma faca para cortar carnes e outros vegetais ou frutas.

7. evitar contato com qualquer material que possa estar contaminado com fezes de gatos, como solo, gramados e caixas de areia.(1)

 

Os gatos domésticos devem ser alimentados com carnes bem cozidas ou rações comerciais. As suas fezes devem ser desprezadas diariamente, com lavagem do recipiente com água fervente, pois com esta medida, o oocisto não se torna infectante pois, necessita de no mínimo 24 horas, em temperatura ambiente, para se atingir essa fase.(1)

3.3 Pacientes com suspeita de infecção aguda (IgG e IgM reagentes) Recomenda-se o início imediato da profilaxia da transmissão vertical com espiramicina, na dose de três gramas ou 9.000.000 UI ao dia, até descartar o caso como doença aguda e se, isso não for possível, deve-se mantê-la até o final da gravidez. Esta droga pode ser utilizada no primeiro trimestre da gravidez. Também nos casos suspeitos orienta-se nova sorologia com teste diferente do rastreamento inicial. O resultado de alta avidez de IgG, em amostra colhida no primeiro trimestre da gravidez, praticamente descarta um quadro agudo durante a gestação.(1)

 

4. Infecção Fetal

A prevalência da infecção congênita varia de 0,1 a 0,3 por 1.000 nascidos vivos. A via de transmissão é transplacentária. O período da gestação, a parasitemia e o genótipo do parasita interferem na gravidade do caso. O genótipo tipo II e os atípicos parecem ser mais virulentos e responsáveis pelos casos mais graves. No Brasil, os genótipos mais encontrados são os atípicos.(4)

A taxa de transmissão vertical do toxoplasma é de 14% no primeiro trimestre, 29% no segundo e 59% no terceiro. No momento do parto, essa taxa pode ser de 80%.(5) Porém, a gravidade do acometimento fetal é muito maior nos casos da doença na primeira metade da gravidez. No terceiro trimestre, a retinocoroidite ocorre, mas as calcificações cerebrais e hidrocefalia não são mais observadas.(1)

A maioria dos recém-nascidos é assintomática ao nascimento, sendo que a tríade clássica de retinocoroidite, hidrocefalia e calcificações intracranianas está presente em apenas 10% dos casos. Na maioria das crianças afetadas, as sequelas são tardias e a manifestação mais comum é a retinocoroidite, que pode acometer até 70% dos infectados.(1)

4.1 Diagnóstico da infecção fetal

4.1.1 Ultrassonografia Os fetos infectados geralmente não apresentam sinais ultrassonográficos e esses, quando presentes, são de aparecimento tardio. Os principais achados descritos são: calcificações intracranianas, hidrocefalia, hepatoesplenomegalia e espessamento da placenta. Segundo uma publicação, essas alterações foram observadas em aproximadamente 28% dos fetos infectados.(6)

Nos fetos infectados e em casos suspeitos de acometimento é importante realizar acompanhamento ultrassonográfico quinzenal, na tentativa de detectar alterações tardias, as quais podem modificar a condução dos casos.(1)

4.1.2 Procedimento invasivo

A importância da coleta do líquido amniótico está na possibilidade da detecção do parasita no líquido amniótico e na modificação do tratamento com a utilização de drogas que atravessam a barreira placentária e que sejam parasiticidas. A amniocentese está indicada nos casos de soroconversão diagnosticada na repetição da sorologia, na presença de quadro clínico materno com confirmação pela sorologia e nos casos com alterações ultrassonográficas sugestivas de toxoplasmose congênita. No líquido amniótico, a pesquisa do parasita é realizada pela técnica do PCR e/ou cultura e isolamento.(1,7)

A sensibilidade do diagnóstico molecular por PCR no líquido amniótico está em torno de 81% e 100%.(3)

A coleta do líquido amniótico deve ser realizada, preferencialmente, após quatro semanas do início da infecção, e também a sensibilidade do PCR é maior quando o procedimento é realizado após a 21a semana de gravidez.(3,7)

Nos casos de doença aguda após 32 semanas de gestação não é recomendado o procedimento invasivo, pela elevada taxa de transmissão vertical neste período, deve-se iniciar o tratamento com as três drogas, imediatamente.(8)

 

5. Tratamento da infecção fetal

O tratamento da infecção fetal baseia-se na utilização da pirimetamina, sulfadiazina e do ácido folínico, até o final da gestação. As dosagens são:(9,10)

• Sulfadiazina 3,0 g/dia (2 comprimidos de 500 mg de 8/8 horas);

• Pirimetamina 50 mg/dia (1 comprimido de 25 mg de 12/12 horas);

• Ácido folínico 15 mg/dia (1 comprimido de 15 mg ao dia)

A pirimetamina e a sulfadiazina são antagonistas do ácido fólico, atuam sinergicamente no ataque aos taquizoítas e podem causar supressão da medula óssea. Entre os efeitos adversos estão anemia, leucopenia, plaquetopenia e insuficiência renal reversível. Devido à toxicidade dessas drogas, a sua prescrição é limitada aos casos comprovados de infecção fetal.(1,9,10)

Hemograma quinzenal tem de ser realizado para controle do número de glóbulos vermelhos, plaquetas e leucócitos e, na presença de alterações, as drogas devem ser suspensas e, prescrito espiramicina na dose de três gramas ao dia. O tratamento é contraindicado durante o primeiro trimestre da gestação, devendo ser iniciado a partir da 16a semana. No primeiro trimestre utiliza-se a espiramicina na dose de três gramas ao dia e, nos casos com o resultado da pesquisa do toxoplasma no líquido amniótico negativo, mantém-se a espiramicina até o final da gestação.(1,9)

Para as pacientes não gestantes que adquirirem toxoplasmose aguda, recomenda-se intervalo de três meses entre o quadro clínico ou a confirmação sorológica e o início da futura gestação.(1,2)

Referências

1. Remington JS, McLeod R, Thulliez P, Desmonts G. Toxoplasmosis. IN: Infectious Diseases of The Fetus and Newborn Infant/ Remington JS, Klein JO, Wilson CB, Baker CJ, Eds.

2. Montoya JS, Remington JS. Manegement of toxoplasmosis gondii infection during pregnancy. CID.2008; 47:554-65.

3. Candolfi E, Pastor R, Huber R, Filisetti D, Villard O. IgG avidity assay firms up the diagnosis of acute toxoplasmosis on the first serum sample in immunocompetent pregnant women. DiagMicrobiol and Infectious Disease.2007;58:83-8.

4. C. P. Rico-Torres, J. A. Vargas-Villavicencio1 and D. Correa. Is Toxoplasma gondii type related to clinical outcome in human congenital infection? Systematic and critical review. Eur J Clin Microbiol Infect Dis.2016; 2656-2.

5. Dunn, D. Mother-to child transmission of toxoplasmosis: Risk estimate for clinical counseling. Lancet 1999; 353:1829-1833.

6. Abboud DP, Harika G, Saneia D, et al. Ultrasound signs of fetal lesions due to toxoplasmosis. J Gynecol Reprod Biol.1995; 24:733-8.

7. Hohlfeld P, Daffos F, Costa J, Thulliez P, Forestier F, Vidaud M. Prenatal diagnosis of congenital toxoplasmosis with polymerase chain reaction test on amniotic fluid. N EnglJ Med 1994; 331: 695-9.

8. Amorim Filho AG, Andrade JQ. Toxoplasmose. IN: Protocolos Assistenciais/ Zugaib M, Bittar RE. 4 ed. – São Paulo: Atheneu, 2011; p.309-16.

9. Wallon M, Liou C, Garner P, Peyron F. congenital toxoplasmosis: systematic review of evidence of efficacy of treatment in pregncnay. BMJ.1999;318:1511-14.

10. Congenital Toxoplasma Infection: Monthly Prenatal Screening Decreases Transmission Rateand Improves Clinical Outcome at Age 3 Years. Wallon M, Peyron F, CornuC, Vinault S, Abrahamowicz C, Bonithon Kopp, Binquet C. Clinical Infectious Diseases 28, 2013.

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Vacinação na Gravidez

Imunização na gravidez, puerpério e amamentação

Immunization in pregnancy, postpartum and breastfeeding

Giuliane Jesus Lajos1 Susana Cristina Aidé Viviani Fialho2 Júlio César Teixeira1

1. Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil. 2. Faculdade de Medicina, Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ, Brasil.

Resumo

A vacinação materna representa uma ferramenta promissora na melhoria da saúde materna e infantil, para diversas condições infecciosas. A maior susceptibilidade das gestantes às condições infecciosas, assim como a capacidade da mãe transferir anticorpos através da placenta, oferecendo proteção vital a seus conceptos antes que os mesmos sejam vacinados, têm despertado atenção maior à imunização materna.

A Sociedade Brasileira de Imunizações, juntamente com a FEBRASGO e Ministério da Saúde, recomendam três vacinas de rotina às gestantes: influenza, difteria-tétano- coqueluche acelular (dTpa), além da vacina de hepatite B, todas disponíveis no sistema público. Esta revisão descreve as principais vacinas recomendadas na gestação, além de vacinas de uso específico, e outras contraindicadas na gestação e puerpério.

Aborda, ainda, estratégias de melhoria de adesão à imunização pela gestante, visando alcançar altas taxas de cobertura vacinal, uma estratégia fundamental em saúde pública: a redução da morbimortalidade infecciosa de gestantes e recém nascidos.

Introdução

As doenças infecciosas representam a maior causa de morbidade e mortalidade em adultos. Estima-se que mais de 50.000 adultos morrem a cada ano por doenças infecciosas e suas complicações, que seriam evitáveis através da vacinação.(1)

As recomendações nacionais de imunização contemplam mais de 25 vacinas durante a vida útil, sendo 17 disponíveis no PNI.(2,3) Porém, a cobertura vacinal na vida adulta é muito abaixo do esperado. A incorporação da vacinação do adulto na rotina da prática clínica é uma medida efetiva e altamente recomendada nos programas de promoção de saúde.(4) Neste contexto, o Ginecologista e Obstetra tem um papel importantíssimo, através da incorporação da vacinação nas mulheres sob seus cuidados.(4)

A imunização da gestante desempenha um papel significativo na melhoria da saúde materna e neonatal para diversas doenças infecciosas. A susceptibilidade própria da gestante para condições infecciosas, assim como a capacidade do anticorpo materno oferecer proteção neonatal, através da sua transferência transplacentária, tornam a gestação um momento ímpar em que a prática vacinal deve ser garantida.(5,6)

A imunização materna é particularmente importante ao considerarmos doenças evitáveis pela vacinação, para as quais não há opções na proteção de bebês, como nos casos de influenza e pertussis.(6,7) Os anticorpos maternos podem proteger seus bebês até um pouco mais de seis meses de vida, período em que não há imunidade dos mesmos pela vacinação própria.(7)

Este capítulo apresenta as recomendações nacionais de vacinação durante a gravidez, puerpério e amamentação.

Realizou-se uma revisão bibliográfica em bases de dados de periódicos PubMed, em publicações no período de 2007 a 2017, utilizando-se as palavras-chaves: maternal immunization. A pesquisa foi restrita à língua inglesa e em humanos. Nessa consulta, foram encontrados 2406 artigos, dos quais foram selecionados 63 trabalhos potencialmente relevantes, especialmente revisões sistemáticas e recomendações de sociedades médicas representativas internacionais relevantes ao tema. As listas de referências bibliográficas mais recentes foram revistas em busca de artigos adicionais. Após esta fase, as publicações escolhidas foram obtidas na íntegra para reavaliação da metodologia e dos resultados. Além disto, foram avaliadas as recomendações nacionais de vacinação, através da busca eletrônica dos Manuais de Vacinação da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetríca (FEBRASGO), da Sociedade Brasileira de Imunização (SBIm) e do Ministério da Saúde (MS). Na lista final, foram incluídos os estudos que avaliaram aspectos da vacinação de gestantes e puérperas com metodologia adequada, consoante a critério de relevância e nível de recomendação.

Valor clínico da vacinação

As vacinas têm sido uma das ferramentas mais úteis na redução efetiva da mortalidade infantil. Contudo, o progresso na redução das mortes tem sido menor em bebês muito novos, ainda não vacinados, comparado aos bebês e crianças que já completaram seu esquema vacinal.(8)

A imunização primária não está completa em bebês antes de seis meses de vida, na grande maioria dos países desenvolvidos e em desenvolvimento, e de 14 meses de vida, na maioria dos países subdesenvolvidos.(9) Neste contexto de vulnerabilidade às infecções, de bebês cujo esquema vacinal básico ainda não se completou, a vacinação materna torna-se uma medida importantíssima de promoção de saúde infantil. Anticorpos maternos da classe IgG atravessam a placenta e conferem proteção passiva à criança até, aproximadamente, os 15 meses de vida.(10) Esses anticorpos também são transmitidos pelo leite materno.

Além disso, devido às alterações imunológicas que ocorrem durante a gravidez, sabe-se que diversas infecções são associadas a maior morbidade e mortalidade durante a gestação.(10) As alterações na imunidade celular ajudam a explicar respostas insatisfatórias a algumas infecções virais, como é o caso da influenza, que requer vigorosa imunidade celular para suprimir a replicação viral.(11) Para estas infecções, a vacinação durante o período grávido-puerperal é de grande valor na prevenção da morbidade grave.

Apesar de resultados diferentes em estudos que avaliam a imunogenicidade das vacinas administradas na gestação, não há evidências de redução da efetividade da vacinação realizada neste período.(12)

A vacinação materna, portanto, é capaz de atuar na redução da morbidade e mortalidade materna e infantil, por doenças infecciosas vacino-evitáveis, sendo um desafio atual aos ginecologistas-obstetras a promoção desta prática.

Vacinas disponíveis

As recomendações nacionais para imunização materna incluem a vacina influenza inativada, vacina combinada difteria-tétano-coqueluche acelular do adulto (dTpa) e a vacina hepatite B. Entretanto, há outras vacinas indicadas, em situações especiais, e vacinas contraindicadas durante a gestação.(13-15)

Vacinas recomendáveis na gestação

Influenza (Gripe)

A vacina Influenza é recomendada para toda gestante (e a cada gravidez) e pode ser administrada com segurança em qualquer idade gestacional.(13-16)

A justificativa para esta recomendação inclui as evidências, principalmente de estudos observacionais, de que a infecção pelo vírus influenza está associada ao aumento de hospitalizações e de evoluções para maior gravidade clínica em gestantes.(15) O maior número de infecções pela Influenza ocorre no período de outono-inverno, porém os casos de maior gravidade são observados nas pandemias.(17)

A vacinação de gestantes contra Influenza deve ser feita antes ou durante o inverno, não importando o tempo decorrido entre a última dose de vacina de gripe recebida, ou a idade gestacional. Sua proteção dura aproximadamente de seis a doze meses. É recomendada mundialmente para todas as gestantes(18) e o Ministé- rio da Saúde do Brasil promove campanhas anuais, com vacinação gratuita na rede básica de saúde, para todas as gestantes e puérperas até 45 dias.(13)

A vacina Influenza pode interferir na interpretação de alguns testes laboratoriais. Foram observadas reações falso-positivas nos testes sorológicos que utilizaram a técnica de ELISA para a detecção de anticorpos contra o HIV1, hepatite C e HTLV1, após vacinação Influenza, porém os resultados não são confirmados pela reação “Western Blot”. Sabe-se que estas reações falso-positivas são devidas à resposta IgM induzida pela vacinação.(19)

 

Difteria, Tétano e Coqueluche acelular (dTpa)

A vacina dTpa é recomendada para toda gestante, independente de vacinação prévia, devendo ser administrada a partir de 20 semanas de idade gestacional.(13-15) Informações recentes apontam que o nível de anticorpos após vacinação em gestantes é alto e persistente a partir de 20 semanas, tanto quanto ao período preferencial anteriormente orientado (27-32 semanas),(3) sem necessidade de retardar a vacinação ou correr o risco de perder a oportunidade. Trata-se de uma vacina inativada, sem riscos teóricos para a gestante e para o feto. A mulher deverá receber esta vacina idealmente até 45 dias do puerpério, caso não tenha sido feita durante a gestação.(13-15)

As recomendações para administrarem a vacina dTpa às mulheres grávidas ocorreram em resposta a um grande surto de coqueluche que ocorreu nacional e internacionalmente, como nos Estados Unidos, especialmente a partir de 2012.(20) Mudanças epidemiológicas nos últimos anos vêm indicando a coqueluche como uma doença de todas as idades, podendo surgir como quadro atípico nos adolescentes e adultos com tosse prolongada por mais de 14 dias, sendo subdiagnosticada e não tratada. Assim, adolescentes e adultos passam a ser a principal fonte de transmissão da coqueluche para crianças que não completaram sua vacinação, particularmente as menores de seis meses.(21) A principal indicação de vacinação contra coqueluche durante a gestação, administrada de forma combinada com a vacina dTpa, é a prevenção de coqueluche em bebês menores de seis meses de vida, onde há maior prevalência e evolução desproporcionalmente mais frequente para quadros graves da doença e óbito.(22)

O tétano é uma doença aguda, frequentemente fatal, causada por uma exotoxina produzida pelo Clostridium tetani. O tétano neonatal pode ocorrer nos primeiros 28 dias de vida, através da contaminação do coto umbilical, em recém-nascidos de mães que não têm circulação suficiente de anticorpos para os proteger passivamente, pela passagem transplacentária.(23)

A difteria é uma doença aguda do trato respiratório superior. As complicações mais frequentes são obstrução respiratória, miocardite, neurite e alterações renais. Apresenta letalidade de 5 a 10% dos casos.(24)

A vacina dTpa é suficiente para proteção contra o tétano neonatal e difteria em gestantes com história prévia de vacinação dupla toxóide tetânico e difteria (dT) completa (3 doses) ou que tenham recebido duas doses de dT previamente. Em casos de história vacinal incompleta com apenas uma dose de dT, recomenda-se uma dose de dT após o primeiro trimestre e uma dose de dTpa após 20 semanas. Nos casos de vacinação não realizada ou desconhecida, recomendam-se duas doses de dT (primeira no início da gestação e segunda dose após 4 semanas) e a terceira dose deve ser realizada com a vacina combinada dTpa.(13-15)

 

Hepatite B

A hepatite B é uma infecção que ocorre em todo o mundo, cem vezes mais contagiosa que a AIDS.(25) Para bebês e crianças, as duas principais formas de infecção são a transmissão através de mães infectadas (vertical) ou através do convívio domiciliar com pessoas infectadas (horizontal).(26) A vacinação durante a gestação, assim como outras vacinas, promove passagem transplacentária de anticorpos maternos contra o vírus da hepatite B, protegendo o neonato de uma possível transmissão horizontal até que sua imunização após nascimento ocorra de forma completa.(27)

O esquema vacinal para hepatite B é composto por três doses (0-1-6 meses). Na gestação pode ser iniciado a partir do primeiro trimestre, podendo-se estender até após o parto. Nos casos de vacinação prévia completa, não há necessidade de reforço vacinal e, nos casos de vacinação incompleta, recomenda-se completar as doses faltantes.(13-15)

 

Vacinas indicadas em situações especiais na gestação: Hepatite A, Pneumocócica, Meningocócica conjugada ACWY e Meningocócica B

Trata-se de vacinas inativadas, não havendo riscos teóricos para a gestante e para o feto.(14) Atualmente, estas vacinas são oferecidas apenas na clínica privada.

No Brasil, há diversas situações em que o risco de exposição ao vírus da hepatite A (VHA) é elevado, devendo-se nestes casos considerar a vacinação na gravidez, como é o caso de mulheres que vivem em condições de saneamento inadequado, ou daquelas que trabalham com manipulação de alimentos. Devem ser aplicadas duas doses, no esquema 0 e 6 meses.(13-15)

As gestantes de risco para doença pneumocócica invasiva, conforme “Calendário de vacinação da SBIm – Pacientes especiais”, são candidatas a receberem esquema sequencial de vacina pneumocócica 13-valente e vacina pneumocócica 23-valente.(14) Da mesma forma, deve-se avaliar risco para doença meningocócica, a depender de comorbidades ou da situação epidemiológica da doença.

 

Vacinas contraindicadas na gestação: Febre amarela, Tríplice viral (SCR), HPV, Varicela (catapora) e Dengue

Tratam-se de vacinas atenuadas (exceto a de HPV), ou seja, compostas a partir de bactérias ou vírus enfraquecidos e, portanto, representam risco teórico de contaminação do feto pela vacina, sendo contraindicadas na gestação. Uma estratégia é a utilização destas vacinas no puerpério.(13-15)

A vacina de febre amarela, apesar de ser contraindicada, deverá ser considerada quando o risco de adquirir a doença for maior que o risco potencial da vacinação. As puérperas amamentando bebês até o sexto mês devem armazenar o leite materno antes da vacinação contra febre amarela e suspender a amamentação por dez dias após a vacinação.(14)

A vacina de Dengue é contraindicada tanto na gestação, como no puerpério.(13-15)

A vacina de Varicela (catapora) não é recomendável na gestação, podendo ser aplicada no puerpério e amamentação.(13-15)

As vacinas tríplice viral (SCR), varicela e HPV podem ser aplicadas no puerpério e amamentação, sendo este período muito oportuno para que o calendário vacinal destas mulheres seja garantido

Discussão

Apesar dos elevados níveis de evidência, das orientações pelas entidades representativas nacionais e internacionais, e da disponibilização das vacinas recomendadas no calendário básico da gestante em Unidades Básicas de Saúde do Brasil, ainda há baixas taxas de adesão à vacinação no pré-natal.(28) Estudos evidenciam que a imunização é menos comum em gestantes com baixo nível socioeconômico, baixa escolaridade e alguns grupos raciais/étnicos.(28)

Alguns dos motivos pela má adesão são a falta de informação sobre a susceptibilidade e maior potencial de gravidade que algumas infecções podem acarretar na gestante, como é o caso da influenza, o receio de possíveis efeitos colaterais e prejudiciais ao feto por parte das gestantes, além da falta de informação do potencial benéfico efetivo que a vacina materna pode proporcionar ao feto.(29) Ressalta-se também a falta de orientação da paciente pelo do médico assistente, seja por desconhecimento, seja por negligência.

O Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia, em seu Comitê de Integração de Imunização, sugere algumas medidas para melhorar a aceitação materna da vacinação, que incluem:(30)

• Educar: conhecimento insuficiente sobre a susceptibilidade e morbidade das doenças vacino-evitáveis, assim como sobre riscos e benefícios da vacinação, são barreiras modificáveis para melhor adesão à imunização;

• Recomendar: a comunicação verbal de um médico parece ser o maior motivador para a aceitação da vacinação pela gestante;

• Normatizar: os obstetras devem adotar como rotina ou protocolo, em sua primeira consulta de pré-natal, a abordagem de prevenção de doenças infecciosas maternas e infantis através da vacinação;

• Melhorar a conveniência: os obstetras têm a oportunidade de consultar com frequência a gestante e são vistos como fontes confiáveis de informação. Uma das formas de garantir a vacinação é oferecer as vacinas no mesmo local em que é feita a consulta de pré-natal.

 

Conclusão

A imunização materna representa uma grande promessa na melhoria da saúde, uma vez que potencialmente previne ou combate a morbidade materna e infantil. A Influenza e dTpa são vacinas especificamente recomendadas para todas as gestantes e em cada gestação, além da vacina de hepatite B, naquelas sem esquema completo desta vacina. Outras vacinas podem ser administradas, porém com indicação conforme risco de exposição e comorbidades. Apesar da segurança e efetividade bem documentados, a vacinação das gestantes e puérperas ainda está longe da abrangência esperada. Cabe aos ginecologistas e obstetras um papel ativo na educação e administração de vacinas em gestantes e puérperas.

 

Referências

1. National Foundation for Infectious Diseases. Facts about adult immunization 2009 [Internet]. Bethesda: NFID; 2013. [cited 2017 Mai 5]. Available from: http:// http://www.nfid.org/publications/factsheets/facts.htm

2. Brasil. Ministério da Saúde. Calendário Nacional de Vacinação 2017 [Internet]. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2017. [citado 2017 Mai 5]. Disponível em: http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/leia-mais-oministerio/197-secretaria-svs/13600-calendario-nacional-de-vacinacao.

3. Kfouri RA, Neves NA. Vacinação da mulher. Rio de Janeiro: Elsevier; 2016. 209p.

4. The Community Guide [Internet]. Increasing Appropriate Vaccination. USA: Atlanta (GA); s.d. [ update May 2013; cited 2017 May 5]. Available from: https:// http://www.thecommunityguide.org/sites/default/files/assets/What-Works-Vaccinesfactsheet-and-insert.pdf

5. Leader S, Perales PJ. Provision of primary-preventive health care services by obstetricion-gynecologists. Obstet Gynecol. 1995;85(3):391-5.

6. Englund JA, H Mbawuike IN, Hammill H, Holleman MC, Baxter BD, Glezen WP. Maternal immunization with influenza or tetanus toxoid vaccine for passive antibody protection in young infants. J Infect Dis.1993;168(3):647-56.

7. Edwards KM. Overview of pertussis: focus on epidemiology, sources of infection, and long term protection after infant vaccination. Pediatr Infect Dis J. 2005;24(6 Suppl):S104-8.

8. The Millenium Development Goals Report 2015 [Internet]. New York: United Nations; 2015. [cited 2017 Apr 26]. Available from: http://www.un.org/ milleniumgoals/2015_MDG_Report/pdf/MDG%202015%20rev%20(July%201). pdf

9. Omer SB. Maternal immunization. N Engl J Med. 2017;376(13):1256-67.

10. Robinson DP, Klein SL. Pregnancy and pregnancy-associated hormones alter imune responses and disease pathogenesis. Horm Behav. 2012;62(3):263-71.

11. Pazos M, Sperling RS, Moran TM, Kraus TA. The influence of pregnancy on systemic immunity. Imunol Res. 2012;54(1-3):254-61.

12. Bischoff AL, Folsgaard NV, Carson CG, Stokholm J, Pedersen L, Holmberg M, et al. Altered response to A(H1N1)pnd9 vaccination in pregnant women: a single blinded randomized controlled trial. PloS One. 2013;8(4):e56700.

13. Brasil. Ministério da Saúde. Programa Nacional de Imunizações [Internet]. Brasília (DF): Ministério da Saúde; s.d. [citado 2017 Abr 26]. Disponível em: http:// portalarquivos.saude.gov.br/campanhas/pni/

14. Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIM). Calendário de Vacinação SBIm da Gestante. Recomendações da Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) – 2016/2017 [Internet]. São Paulo: SBIM; 2016. [citado 2017 Abr 26]. Disponível em: http://sbim.org.br/images/calendarios/calend-sbim-gestante-2016-17.pdf

15. Calendário de vacinas para mulheres 2014. São Paulo: FEBRASGO; 2014. [citado 2017 Apr 26]. Disponível: em http://www.febrasgo.org.br/site/wp-content/ uploads/2014/12/AF_Folheto_MAE_Calendario_Vacinal_web.pdf

16. Jamieson DJ, Honein MA, Rasmussen SA, Williams JL, Swerdlow DL, Biggerstaff MS, Lindstrom S, Louie JK, Christ CM, Bohm SR, Fonseca VP, Ritger KA, Kuhles DJ, Eggers P, Bruce H, Davidson HA, Lutterloh E, Harris ML, Burke C, Cocoros N, Finelli L, MacFarlane KF, Shu B, Olsen SJ; Novel Influenza A (H1N1) Pregnancy Working Group. H1N1 2009 influenza vírus infection during pregnancy in the USA. Lancet. 2009;374(9688):451-8.

17. Van Kerkhove MD, Vandermaele KA, Shinde V, Jaramillo-Gutierrez G, Koukounari A, Donnelly CA, Carlino LO, Owen R, Paterson B, Pelletier L, Vachon J, Gonzalez C, Hongjie Y, Zijian F, Chuang SK, Au A, Buda S, Krause G, Haas W, Bonmarin I, Taniguichi K, Nakajima K, Shobayashi T, Takayama Y, Sunagawa T, Heraud JM, Orelle A, Palacios E, van der Sande MA, Wielders CC, Hunt D, Cutter J, Lee VJ, Thomas J, Santa-Olalla P, Sierra-Moros MJ, Hanshaoworakul W, Ungchusak K, Pebody R, Jain S, Mounts AW; WHO Working Group for Risk Factors for Severe H1N1pdm Infection. Risk factors for severe outcomes following 2009 inflienza A (H1N1) infection: a global pooled analysis. PloS Med. 2011;8(7):e1001053.

18. Vaccines against influenza WHO position paper – November 2012. Wkly Epidemiol Rec. 2012;87(47):461-6.

19. Sáfadi MA, coordenador. Vacinas e vacinação: guia prático. São Paulo: Soriak; 2012.

20. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Updated recommendations for use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid, and acelular pertussis vaccine (Tdap) in pregnant women – Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2013;62(7):131-5.

21. Baptista PN, Magalhães VS, Rodrigues LC. The role of adults in household outbreaks of pertussis. Int J Infect Dis. 2010;14(2):e111-4.

22. Wood N, Quinn HE, McIntyre P, Elliott E. Pertussis in infants: preventing deaths and hospitalisations in the very young. J Paediatr Child Health. 2008;44(4):161-5.

23. Amato Neto V. Atualizações, orientações e sugestões sobre imunizações. São Paulo: Segmento Farma; 2011. 594p.

24. Pimentel AM. Coqueluche. In: Ballalai I. Manual prático de imunizações. São Paulo: A.C. Farmacêutica; 2013. p.126-32.

25. Wood N, Isaacs D. Hepatitis B vaccination in pregnancy. Expert Rev Vaccines. 2012;11(2):125-7.

26. Hollinger FB, Liang T. Hepatitis B vírus. In: Knipe DM, Howley PM, Griffin DE, Lamb RA, Martin MA editors. Fields virology. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Willkins; 2001. p. 2971-3036.

27. Reddy PA, Gupta I, Ganguly NK. Hepatitits-B vaccination in pregnancy: safety and immunogenic response in mothers and antibody transfer to neonates. Asia Oceania J Obstet Gynaecol. 1994;20(4):361-5.

28. Freund R, Le Ray C, Charlier C, Avenell C, Truster V, Tréluyer JM, et al. Inserm COFLUPREG Study Group. Determinants of non-vaccination against pandemic 2009 H1N1 influenza in pregnant women: a prospective cohort study. PloS One 2011;6(6):e20900.

29. Eppes C, Wu A, You W, Cameron KA, Garcia P, Grobman W. Barriers to influenza vaccination among pregnant women. Vaccine. 2013;31(27):2874-8.

30. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion no. 558: Integrating immunizations into practice. Obstet Gynecol. 2013;121(4):897-903. Retraction in: Obstet Gynecol. 2015;126(5):1117.

 

 

Fonte: Lajos GJ, Fialho SC, Teixeira JC. Imunização na gravidez, puerpério e amamentação. In: Programa vacinal para mulheres. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia; 2017. Cap.14, p.128-38. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO; no.13/Comissão Nacional Especializada de Vacinas).

Publicado em

Candidíase Vulvovaginal

A candidíase vulvovaginal é caracterizada por ser uma infecção na vulva e na vagina oriunda de fungos da espécie cândida. A cândida faz parte de uma flora vaginal normal e, por isso, muitas mulheres são assintomáticas.

A vulvovaginite é uma queixa mais comum em mulheres em idade reprodutiva. É ocasionada por desequilíbrio na flora vaginal ou quando o sistema imunológico está debilitado.

Seus sintomas mais comuns são irritação, coceira, secreção, ardência urinária ou dor ao urinar (à micção), inchaço, queimação vaginal, dentre outros. Esses sintomas geralmente são proeminentes antes e depois do período menstrual da paciente.

Ao sentir os sintomas, a mulher deve procurar seu/sua ginecologista para diagnóstico e tratamento adequado. Para diagnosticar esta condição é realizado o exame ginecológico, teste de pH e testes para excluir outras etiologias de corrimento vaginal e infecção (especificamente doença gonocócica e clamídia), ou até mesmo a simples abordagem baseada nos sintomas das paciente.

O tratamento na crise aguda é imperativo, mas o entendimento dos aspectos preventivos é o mais importante, pois trará benefícios a longo prazo. Como em quase todas as patologias em medicina, melhorar os hábitos de vida corresponde a um benefício fundamental para a saúde e maior prevenção de doenças, como a candidíase.

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Candidíase Vaginal (Candidíase Vulvovaginal)

ARTIGO para profissionais de saúde

Rebecca Jeanmonod ; Donald Jeanmonod .

Com algumas adaptações de Glaucius Nascimento

Introdução

Queixas vaginais são comuns. A vulvovaginite, ou inflamação da vulva e da vagina, é mais comumente secundária a agentes infecciosos em mulheres em idade reprodutiva. A vulvovaginite por Cândida é responsável por cerca de um terço dos casos.

Etiologia

A vulvovaginite por Cândida é causada por alterações inflamatórias no epitélio vaginal e vulvar secundário à infecção por espécies de Cândida , mais comumente Cândida albicans . Cândida faz parte da flora normal em muitas mulheres e muitas vezes é assintomática. Portanto, a vulvovaginite por Cândida requer tanto a presença de Cândida na vagina / vulva quanto os sintomas de irritação, coceira, disúria ou inflamação.

Epidemiologia

Vulvovaginite por Cândida é comum. É responsável por um terço de todos os casos de vulvovaginite em mulheres em idade reprodutiva, e 70% das mulheres relatam ter tido vulvovaginite por Cândida em algum momento de sua vida. Cerca de 8% das mulheres sofrem de vulvovaginite recorrente recorrente. O patógeno responsável mais comum é C. albicans (em cerca de 90% dos casos), com a maioria dos casos restantes sendo causada por Cândida glabrata. É importante reconhecer que dados epidemiológicos detalhados não estão disponíveis. Devido à ampla disponibilidade de tratamentos sem receita médica, muitos pacientes com vulvovaginite por Cândida provavelmente não procuram atendimento médico presencial. Além disso, o diagnóstico baseia-se na avaliação clínica e laboratorial (cultura de conteúdo cérvico-vaginal) e, portanto, os relatórios epidemiológicos baseados apenas na cultura superestimam a doença, uma vez que 10% das mulheres são assintomáticas com culturas candidíase positivas. Por fim, estudos demonstram que o autodiagnóstico não é preciso, portanto, os dados derivados de uma consulta do paciente provavelmente são um tanto imprecisos.

Os fatores de risco reconhecidos para a vulvovaginite aguda incluem o uso de estrogênio, estrogênios endógenos elevados (gravidez ou obesidade), diabetes mellitus, imunossupressão (pacientes em quimioterapia, infecção pelo HIV ou pacientes transplantados) e uso de antibióticos de amplo espectro. Embora a vulvovaginite por Cândida seja mais comum em mulheres sexualmente ativas, não há evidências de que a infecção por Cândida seja sexualmente transmissível. Pacientes com vulvovaginite por Cândida recorrente (definida como quatro ou mais episódios de vulvovaginite por Cândida comprovada em cultura) têm fatores genéticos predisponentes que os tornam suscetíveis a infecções fúngicas recorrentes. Esses fatores também podem predispor a uma hipersensibilidade à Cândida .

Fisiopatologia

A vulvovaginite por Cândida ocorre quando as espécies de Cândida penetram superficialmente no revestimento mucoso da vagina e causam uma resposta inflamatória. As células inflamatórias dominantes são tipicamente células polimorfonucleares e macrófagos. Os pacientes podem apresentar secreção, que é tipicamente espessa e aderente, ou com escoriações, disúria (ardência urinária ou dor à micção) “externa”, prurido vaginal, queimação vaginal, dispareunia (dora durante o ato sexual) ou inchaço.

História e Exame Físico

Os pacientes geralmente se queixam de irritação, coceira e queimação. Os sintomas geralmente são proeminentes logo antes do período menstrual do paciente. Muitos pacientes terão uma história de sintomas semelhantes, e alguns terão tentado o tratamento de balcão com agentes tópicos ou terapias alternativas. No exame, o clínico frequentemente encontrará eritema vulvar e vaginal, escoriações, corrimento aderente branco espesso e edema. Alguns pacientes terão pouca ou nenhuma secreção. No exame físico não se deve encontrar úlceras, inchaço assimétrico / massas ou corpos estranhos. O grau de irritação é tipicamente grave em pacientes com candidíase vulvovaginal aguda. Pacientes com infecção por Cândida glabrata geralmente têm sintomas menos graves. Há muita sobreposição na apresentação de pacientes com candidíase vulvovaginal versus outras formas de vaginite ou cervicite, e, portanto, testes auxiliares, incluindo testes de odor e pH, podem ser realizados para fazer esse diagnóstico.

Avaliação

Para diagnosticar esta condição, o profissional deve realizar um exame pélvico, teste de pH e testes para excluir outras etiologias de corrimento vaginal e infecção (especificamente doença gonocócica e clamídia). Em pacientes com vulvovaginite por Cândida, a inflamação é evidente durante o exame pélvico. No entanto, o colo do útero é tipicamente normal e não inflamado. O paciente não deve ter sensibilidade no movimento cervical e não deve haver corrimento anormal do orifício cervical. Em pacientes com candidíase vulvovaginal, o pH vaginal é tipicamente menor que 5. Na microscopia provedor deve ver os lactobacilos como as bactérias proeminentes presentes, e também provavelmente verá células inflamatórias. O paciente deve ter um teste de Whiff negativo (um odor de peixe quando o hidróxido de potássio é aplicado à secreção vaginal).

A vaginite pode ser secundária a mais de uma etiologia e, portanto, o profissional deve estar atento à presença de células representativas da vaginose bacteriana ou de tricomoníase na preparação úmida.

A maioria das infecções é secundária à Cândida albicans e se o provedor considerar a levedura em estágio clínico de uma mulher em idade reprodutiva com vulvovaginite, não há necessidade de realizar culturas confirmatórias para Cândida . Como as espécies de Cândida fazem parte da flora vaginal normal em muitas mulheres, as culturas de rotina em mulheres assintomáticas também são desencorajadas. Em mulheres com episódios repetidos de vulvovaginite por Cândida, a cultura deve ser obtida para identificar as espécies de fungos que podem ser resistentes à terapia empírica típica ou para identificar causas alternativas de vaginite.

Tratamento / Manejo

Vulvovaginite por Cândida aguda é tratada com agentes antifúngicos. Uma vez que a maioria dos casos de vulvovaginite por Cândida é secundária a espécies de C. albicans , e desde C. albicans não tem resistência significativa aos antifúngicos azólicos, estes são os agentes de escolha para esta doença. Os antifúngicos podem ser tomados por via oral em dose única (fluconazol 150 mg) ou podem ser aplicados intravaginalmente em um único dia ou em esquemas de 3 dias. Em pacientes com doença não complicada (aqueles sem imunossupressão ou gravidez que não apresentam vulvovaginite por Cândida recorrente), a terapia é igualmente eficaz. Portanto, a decisão de tratamento pode ser feita com base no custo, na preferência do paciente e nas interações medicamentosas. Se os pacientes não responderem à terapia padrão, as culturas podem ter a garantia de procurar outras espécies de Cândida, que são frequentemente resistentes aos azóis.

Pacientes com vulvovaginite por Cândida complicada, por exemplo, aqueles pacientes que são imunossuprimidos, requerem uma terapia mais longa. Tipicamente, a terapia inclui terapia azólica intravaginal por pelo menos 1 semana, ou tratamento oral com 150 mg de fluconazol (ajustado para ClCr <50 ml / min) uma vez a cada 3 dias por três doses. Pacientes com vulvovaginites por Cândida recorrentes podem se beneficiar da terapia supressiva com fluconazol oral semanal durante 6 meses. Pacientes grávidas não devem receber antifúngicos orais. Nestes pacientes, um curso de 7 dias de terapia intravaginal é apropriado. O fluconazol é considerado seguro em mulheres que amamentam.

Não há evidências suficientes para recomendar a terapia intravaginal ou oral de iogurte, alho intravaginal ou ducha.

“Cremes a bases de antifúngicos Nistatina, Tinidazol, Tioconazol, Clotrimazol, Fenticonazol, Butoconazol, Cetoconazol são comumente administrados em gestantes. Porém, o mais importante é identificar os fatores de risco que propiciaram o desenvolvimento da candidíase. Muitas vezes aspectos higiênicos (falta ou mesmo excesso, como no caso de duchas vaginais mal aplicadas), diététicos (determinados alimentos são fatores de risco), hábitos de vida (uso de roupa jeans, calças de lycra, roupas apertadas, variação na umidade), gerenciamento do estresse e do sono, além de mau funcionamento do intestino (disbiose intestinal). Portanto mais importante do que tratar a Cândida, é tratar a mulher portadora de candidíase vulvovaginal. Como em quase todas as patologias em medicina, melhorar os hábitos de vida corresponde um benefício importante e fundamental para uma saúde adequada e maior prevenção de doenças, incluindo a vulvovaginite por Cândida.”

Outras questões

Embora a vaginite não seja uma doença perigosa, ela pode ser incapacitante e perturbadora para os pacientes. É importante abordar questões sociais e disfunção sexual, além da própria infecção.

Também é importante manter um amplo diagnóstico diferencial. Trauma, abuso, corpo estranho, malignidade, doenças imunes, doença inflamatória intestinal e infecções sexualmente transmissíveis podem apresentar desconforto vaginal. O profissional deve sempre realizar um exame físico cuidadoso e completo, testes auxiliares adequados, conforme descrito acima, e testar se ocorrer falha no tratamento.

Referências

1. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, Clancy CJ, Marr KA, L de Ostrosky-Zeichner, Reboli AC, Schuster MG, Vázquez JA, Walsh TJ, Zautis TE, Sobel JD. Resumo Executivo: Diretriz de Prática Clínica para o Manejo da Candidíase: Atualização de 2016 pela Sociedade de Doenças Infecciosas da América. Clin. Infectar. Dis. 15 de fevereiro de 2016; 62 (4): 409-17. [ PubMed ]
2. Nedovic B, Posteraro B, E Leoncini, Ruggeri A, R Amore R, Sanguinetti M, Ricciardi W, Boccia S. Polinorfismo do gene do códon 54 da lectina de ligação à manose e candidíase vulvovaginal: uma revisão sistemática e meta-análise. Biomed Res Int. 2014; 2014 : 738298. [ Artigo gratuito do PMC ] [ PubMed ]
3. Sobel JD. Candidíase vulvovaginal recorrente. Sou. J. Obstet. Gynecol. 2016 jan; 214 (1): 15-21. [ PubMed ]
4. Gonçalves B, Ferreira C, CT Alves, Henriques M., Azeredo J, candidíase Silva S. Vulvovaginal: Epidemiologia, microbiologia e fatores de risco. Crit. Rev. Microbiol. 2016 nov; 42 (6): 905-27. [ PubMed ]
5. Zemouri C, Wi TE, Kiarie J, Seuc A, Mogasale V, Latif A, Broutet N. O desempenho da gestão sindrômica de descarga vaginal no tratamento da infecção vaginal e cervical: uma revisão sistemática e meta-análise. PLoS ONE. 2016; 11 (10): e0163365. [ Artigo gratuito do PMC ] [ PubMed ]
6. Martin Lopez JE. Candidíase (vulvovaginal). BMJ Clin Evid. 2015 16 de março; 2015 [ Artigo gratuito do PMC ] [ PubMed ]
Publicado em

Ultrassonografia em Ginecologia e Obstetrícia de Emergência

Meu primeiro contato com a ultrassonografia foi quando eu era acadêmico de obstetrícia da Maternidade Bandeira Filho, conhecida como Maternidade de Afogados. Depois, na residência médica, pude contar com a correlação dos exames de ultrassonografia e os resultados pós-parto, pois havia um equipamento de ultrassonografia no bloco obstétrico do Hospital das Clínicas de Pernambuco (HC-UFPE). Com a residência médica em Medicina Fetal e os diversos cursos na área ultrassonográfica, sem me afastar da prática obstétrica, tive a curiosidade de levar meu equipamento de ultrassonografia portátil para os plantões de emergência, bem como para realização de procedimentos em ginecologia e obstetrícia guiados por ultrassonografia. O objetivo inicial era usar a ultrassonografia para os seguintes procedimentos

  • Assistência ao Parto: poder realizar a monitorização da hemodinâmica fetal, com a realização do Doppler cérebro-umbilical, avaliação do perfil biofísico fetal, avaliação do sonopartograma, enfim, existem várias utilidades em se realizar a ultrassonografia intraparto inclusive com diversas recomendações na literatura (para mais informações, acesse: drglaucius.com.br/usgintraparto)
  • Curetagem ou Aspiração Manual Intraterina guiada por ultrassonografia: Já realizei este procedimentos de diversas maneiras, até mesmo em tempo real, com a visibilização direta do procedimento guiado por ultrassonografia. A ultrassonografia permite a realização do procedimento de esvaziamento uterino de forma mais segura, rápida e eficaz. Após o procedimento, realiza-se ultrassonografia transvaginal e se confirma, ou não a efetividade do procedimento.
  • Cerclagem Cervical Uterina: É possível trazer mais segurança ao procedimento com avaliação do colo uterino pré e pós procedimento, aferição da distância dos pontos de cerclagem para o orifício cervical interno e externo, sem contar com a possibilidade de mostrar todo o procedimento para a cliente.
  • Implante de DIU/SIL guiado por ultrassonografia: não faz sentido em 2018 implantar um corpo estranho numa cliente e não confirmar se o mesmo está no lugar ou não. Já tive casos de perfuração uterina miometrial, de implante difícil, de implantação mais baixa que o habitual e em todos os casos, pela realização da ultrassonografia, pude corrigir esses possíveis desfechos negativos

Mas, em outras circunstâncias, a ultrassonografia me ajudou bastante, no que já é classicamente denominado FAST ultrasound em Obstetrícia ou Focused Assessment with Sonography for Obstetrics (FASO)  ou Point to Care Ultrasound in Obstetrics, seguem alguns exemplos que já participei

  • Diagnóstico de Hematoma de histerorrafia
  • Diagnóstico de Rotura Uterina
  • Diagnóstico de DPP
  • Diagnóstico de súbita parada cardíaca fetal com reanimação bem sucedida
  • Pós-cesariana na suspeita de abdome agudo hemorrágico
  • Pós cesariana perimortem para avaliação de coleções e hematomas
  • Pré-cesariana em gestação gemelar com segundo gemelar córmico para avaliação de manobra a ser realizada durante o parto cesariano
  • Diagnóstico de gravidez ectópica
  • Diagnóstico de Abscesso intrauterino pós cesriana / infecção puerperal
  • Diagnóstico de hematoma de parede abdominal
  • Diagnóstico de infecção puerperal e peritonite
  • Confirmação de apresentação fetal
  • Diagnóstico de cisto ovariano torcido e rôto

Um artigo bem interessante publicado no  2018 3 de março. Doi: 10.1007 / s40477-018-0287-4. também relatou alguns casos de ultrassonografia em ginecologia e obstetrícia realizados em situações de emergências incomuns ginecológicas e obstétricas

Emergências obstétricas e ginecológicas incomuns associadas à gravidez: diagnóstico ultrassonográfico

Youssef AT 1 .

Abstrato

INTRODUÇÃO:

Muitos problemas obstétricos e ginecológicos incomuns associados à gravidez e ao período pós-parto precoce podem levar a dor abdominal intensa e a risco de vida. O paciente precisará urgentemente de uma decisão rápida e precisa. Os meios de gerenciamento dependerão da capacidade de diferenciar esses problemas para obter um diagnóstico ideal.

MATERIAIS E MÉTODOS:

30 mulheres grávidas participaram de uma clínica de ultrassonografia obstétrica privada com quadro clínico de abdome agudo com gravidez. Todos foram submetidos a um exame ultrassonográfico, os resultados foram registrados e o diagnóstico final foi obtido com base nos resultados pós-operatórios.

RESULTADOS:

Os pacientes foram classificados de acordo com a duração da gravidez em casos com abdome agudo que ocorreram durante o primeiro trimestre, durante o segundo trimestre, durante o terceiro trimestre e no período pós-parto precoce.

CONCLUSÃO:

A ultrassonografia é uma ferramenta valiosa para detectar a etiologia e orientar o manejo em situações de emergência enfrentadas pelo obstetra e ginecologista durante a gravidez e no período pós-parto precoce.

DOI: 10.1007 / s40477-018-0287-4

O trabalho na íntegra descreve os seguintes casos:

  • Gravidez Heterotópica (2 casos)
  • Gravidez Ectópica cervical (1 caso)
  • Gravidez Intersticial (1 caso)
  • Gestação ectópica em cicatriz de cesariana (6 casos)
  • Ruptura de cisto ovariano associado à gravidez intrauterina (3 casos)
  • Cisto Ovariano Hemorrágico associado com gravidez intrauterina ( 3 casos)
  • Cisto Dermóide complicado associado à gravidez ( 2 casos)
  • Gravidez ectópica em corno rudimentar (Útero bicorno) – 2 casos
  • Ruptura de abscesso tubo-ovariano na gravidez (1 caso)
  • Torção de mioma subseroso pediculado  (1 caso)
  • Torsão de cisto ovariano na gravidez (3 casos)
  • Ruptura de vasos superficiais de mioma ( 1 caso)
  • Ruptura completa de cicatriz de cesariana na gravidez (1 caso)
  • Ruptura incompleta de cicatriz de cesariana na gravidez (1 caso)
  • Hérnia encarcerada em cicatriz de cesariana na gravidez (1 caso)
  • Trombose de veia ovariana direita (1 caso)

 

 

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Estreptococo Beta Hemolítico do Grupo B – Agalactiae

Gravidez e Estreptococo do Grupo B

John A. Morgan ; Danielle B. Cooper .

Última atualização: 11 de fevereiro de 2018 .

Introdução

Streptococcus do  grupo B  (GBS) ou  Streptococcus agalactiae  é uma bactéria gram-positiva que é a principal causa infecciosa da morbidade e mortalidade neonatal nos Estados Unidos. O GBS é conhecido por causar infecções de início precoce e início tardio em recém-nascidos, mas as atuais intervenções só são eficazes na prevenção de doença de início precoce. As infecções por GBS no início precoce ocorrem na primeira semana de vida, enquanto a doença de início tardio ocorre além da primeira semana de vida. O texto a seguir se concentrará nas diretrizes atuais sobre triagem de pacientes grávidas para GBS durante o pré-natal e profilaxia intraparto com o objetivo de prevenir a infecção pelo GBS por início precoce.

Etiologia

O principal fator de risco para a infecção pelo GBS com início precoce é a colonização do trato genital materno com Streptococcus do Grupo B. GBS é uma flora normal do trato gastrointestinal (GI), que é pensado para ser o reservatório principal para a colonização materna. A colonização de GBS durante a gravidez pode ser transitória, então as culturas de GBS devem ser obtidas em cada gravidez. A bacteriúria de GBS positiva em qualquer momento durante a gravidez é um marcador de colonização do órgão genital pesado, e esses pacientes devem receber profilaxia, mesmo que a cultura de GBS seja negativa entre 35 a 37 semanas. Outros fatores de risco incluem idade materna e raça negra. O trabalho de parto prematuro (menos de 37 semanas), a febre materna durante o parto (superior a 100,4 F ou 36 C) e a ruptura prematura prolongada das membranas (maiores que 18 horas) também são fatores de risco para doença de GBS de início precoce. Aproximadamente 10% a 30% das mulheres grávidas têm colonização do aparelho genital com GBS. Os pacientes colonizados são 25 vezes mais propensos do que os pacientes não colonizados a administrar um bebê que desenvolve doença de GBS de início precoce. Sem medidas preventivas, 1% a 2% dos bebês nascidos de colonizados pela mãe com GBS desenvolverão infecção pelo GBS de início precoce.

Epidemiologia

Conforme mencionado acima, 10% a 30% das mulheres grávidas são colonizadas com GBS. Ao longo dos últimos 20 anos, os desenvolvimentos no rastreamento da colonização de GBS, profilaxia intraparto e prevenção secundária da doença de GBS de início precoce resultaram em uma diminuição significativa na incidência de infecção por GBS de início precoce. No início da década de 1990, havia aproximadamente 1,7 casos de infecção por GBS por início precoce por 1000 nascidos vivos. Isso diminuiu para 0,34 para 0,37 por 1000 nascidos vivos nos últimos anos. Setenta por cento dos casos de infecção por GBS de início precoce estão em lactentes a termo (maior que 37 semanas). Aproximadamente 60% das infecções de início precoce ocorrem em pacientes com cultura negativa de GBS entre 35 a 37 semanas.

Fisiopatologia

A via de infecção com GBS é a transmissão vertical da vagina de mães colonizadas. Os bebês podem ser expostos ao GBS durante a passagem pela vagina durante o parto. O GBS também pode subir da vagina para o líquido amniótico como resultado da ruptura prematura das membranas, mas GBS pode subir mesmo na presença de membranas intactas. A maioria das crianças expostas ao GBS durante o parto é colonizada com GBS e não desenvolve sinais ou sintomas de infecção por GBS.

Avaliação

A principal defesa contra a infecção pelo GBS por início precoce é a administração de profilaxia antibiótica às mães durante o parto e parto. A identificação de pacientes que se beneficiarão da profilaxia intraparto é um aspecto importante do cuidado pré-natal de rotina. O Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) recomenda uma triagem universal baseada em cultura. Os prestadores de cuidados em obstetrícia devem realizar uma cultura retovaginal para GBS em todos os pacientes entre 35 e 37 semanas de gestação. As culturas são realizadas neste momento em gestação porque o valor preditivo negativo da cultura de GBS é mais alto (95% a 99%) nas primeiras 5 semanas após a coleta. Os pacientes que têm uma indicação para a indução prematura ou prematura do trabalho de parto se beneficiarão da cultura de GBS em ou antes de 35 semanas, enquanto que os pacientes nulíparas com colo desfavorável podem se beneficiar da coleta de cultura de GBS às 37 semanas. O teste de susceptibilidade aos antibióticos deve ser realizado em todas as culturas de GBS para orientar a profilaxia antibiótica em pacientes alérgicos à penicilina.

A bacteriúria GBS é outro marcador da colonização do trato genital. Todas as pacientes grávidas devem ser rastreadas para bacteriúria assintomática durante a gravidez e todas as mulheres com bacteriúria GBS em qualquer ponto durante a gravidez devem receber profilaxia intraparto.

Se o estado do GBS for desconhecido, a profilaxia antibiótica deve ser iniciada em pacientes com parto prematuro (menos de 37 semanas de gestação), febre materna durante o parto (maior que 100,4 F ou 38 C), membranas rompidas acima de 18 horas e / ou em pacientes com história de uma criança anterior com infecção invasiva de GBS no início precoce.

Os testes de amplificação de ácido nucleico (NAAT) foram desenvolvidos e atualmente sob investigação. Esses testes, devido ao tempo de rotação rápida, podem ser realizados em pacientes com status de GBS desconhecido que apresentam trabalho. NAAT não está disponível em todas as configurações. Devido à falta de validação, eles não devem substituir o rastreamento baseado na cultura, e a utilidade desses testes permanece limitada. Se o NAAT estiver disponível e o estado da GBS materna for desconhecido, os praticantes podem optar por usar NAAT. Se NAAT é positivo para GBS, o Centro de Controle e Prevenção de Doenças recomenda a prevenção da profilaxia intraparto.

Tratamento / Conduta

Penicilina G (Cristalina) Intravenosa é o tratamento de escolha para a profilaxia intraparto com antibióticos contra o GBS . Penicilina G 5 milhões de unidades intravenosas é administrada como uma dose de ataque, seguida de 2,5 a 3 milhões de unidades a cada 4 horas durante o trabalho de parto. O objetivo da profilaxia antibiótica intraparto é obter concentrações adequadas de fármaco no fluido amniótico e na circulação fetal. A ampicilina é uma alternativa razoável à penicilina G se a penicilina G não estiver disponível. A dosagem para ampicilina é de 2 g de ataque intravenoso, seguida de 1 g por via intravenosa a cada 4 horas até o parto.

A penicilina G e a ampicilina não devem ser utilizadas em pacientes com alergia à penicilina. A profilaxia antibiótica em pacientes com história de anafilaxia, angioedema, dificuldade respiratória ou urticária após penicilina ou cefalosporina é guiada por testes de susceptibilidade aos antibióticos. Se o GBS é sensível tanto à clindamicina como à eritromicina, recomenda-se a administração de clindamicina 900 mg por via intravenosa a cada 8 horas para a profilaxia com GBS. Ocasionalmente, o teste de susceptibilidade a GBS retornará suscetível à clindamicina, mas resistente à eritromicina. A resistência à eritromicina pode induzir resistência à clindamicina mesmo na presença de uma cultura que parece sensível à clindamicina. Por esta razão, se a cultura retornar resistente à eritromicina, recomenda-se vancomicina 1 g por via intravenosa a cada 12 horas para profilaxia GBS.

Em pacientes sem teste de susceptibilidade a GBS com alergia à penicilina, a vancomicina é recomendada para profilaxia com GBS com a dosagem conforme descrito acima.

A dose de ataque intravenoso de Cefazolina é  de 2 gramas, seguida de 1 g a cada 8 horas, pode ser utilizada em pacientes sem antecedentes de anafilaxia, angioedema, dificuldade respiratória ou urticária após administração de penicilina ou cefalosporina.

Iniciar profilaxia antibiótica superior a 4 horas antes do parto é considerada uma profilaxia antibiótica adequada e é eficaz na prevenção da transmissão de GBS para o feto. No entanto, a profilaxia antibiótica administrada em um intervalo mais curto proporcionará alguma proteção. Se um paciente se apresentar em trabalho de parto ativo e o parto é esperado em menos de 4 horas, a profilaxia antibiótica ainda deve ser iniciada.

As vacinas de GBS são promissoras para combater a infecção por GBS com início precoce, mas atualmente não há vacinas de GBS aprovadas no mercado.

Prognóstico

Desde a implementação da triagem universal para colonização de GBS e profilaxia antibiótica intraparto, a incidência de infecção por GBS de início precoce diminuiu aproximadamente 80%. A eficácia da profilaxia antibiótica intrapartum é estimada entre 86% a 89%. A triagem da cultura de GBS durante o pré-natal não identificará todas as mulheres com colonização de GBS durante o parto porque a colonização do aparelho genital pode ser transitória. Aproximadamente 60% dos casos de infecção por GBS de início precoce ocorrem em neonatos nascidos de pacientes com cultura de GBS negativa às 35 a 37 semanas.

A infecção por GBS de início precoce tipicamente apresenta nas primeiras 24 a 48 horas de vida. Os sintomas incluem dificuldade respiratória, apneia, com sinais de sepse. Sepse e pneumonia geralmente resultam da infecção por GBS no início precoce, mas raramente pode ocorrer meningite. A mortalidade por infecção por GBS de início precoce é muito maior em recém nascidos prematuros do que crianças com termo. Os recém nascidos prematuros com infecção por GBS com início precoce apresentam uma taxa de mortalidade entre 20% a 30% em comparação com 2% a 3% em lactentes a termo.

Pontos importantes:

  • O GBS continua a ser a principal causa infecciosa da morbimortalidade neonatal nos Estados Unidos.
  • A profilaxia antibiótica intraparto é eficaz apenas na prevenção da infecção por GBS de início precoce.
  • O CDC recomenda triagem universal com cultura retovaginal GBS entre 35 a 37 semanas em cada gravidez.
  • A profilaxia antibiótica intraparto é recomendada com cultura rectovaginal GBS positiva, bacteriúria GBS a qualquer momento durante a gravidez.
  • Se o estado do GBS for desconhecido, recomenda-se a profilaxia antibiótica durante o parto e parto prematuro (menos de 37 semanas), na presença de febre materna durante o parto ou com ruptura prolongada das membranas (maior que 18 horas).
  • Penicilina G intravenosa é o antibiótico de escolha para a profilaxia intraparto.
  • Opções adicionais para profilaxia antibiótica são ampicilina, cefazolina, clindamicina ou vancomicina.

Referências

1.Verani JR, McGee L, Schrag SJ., Divisão de Doenças Bacterianas, Centro Nacional de Imunização e Doenças Respiratórias, Centros para Controle e Prevenção de Doenças (CDC). Prevenção da doença estreptocócica perinatal do grupo B – diretrizes revisadas dos CDC, 2010. MMWR Recom Rep. 2010 Nov 19; 59 (RR-10): 1-36. [ PubMed ]
2. Schrag SJ, Verani JR. Profilaxia antibiótica intrapartum para prevenção da doença estreptocócica perinatal do grupo B: experiência nos Estados Unidos e implicações para uma potencial vacina contra estreptococos do grupo B. Vacina. 2013 28 de agosto; 31 Suppl. 4 : D20-6. [ PubMed ]
3. Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas Comitê de Prática Obstetra. Parecer do Comité ACOG nº 485: Prevenção da doença estreptocócica do grupo B com início precoce em recém-nascidos. Obstet Gynecol. 2011 Apr; 117 (4): 1019-27. [ PubMed ]
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INTESTINO HIPERECOGÊNICO FETAL

INTESTINO HIPERECOGÊNICO FETAL

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?O objetivo deste estudo foi identificar fatores prognósticos pré-natais de resultados neonatais em casos de intestino ecogênico fetal (IEF).
?Metodologia: Um estudo retrospectivo em três centros de referência terciária, incluindo intestino ecogênico fetal durante um período de 10 anos (de janeiro de 2003 a dezembro de 2013). A ecogenicidade do intestino fetal foi classificada de 1 a 3, de acordo com a definição de Slotnick. Os achados ecográficos associados, como dilatação intestinal, anormalidades da vesícula biliar, calcificações, anormalidades extra-abdominais, restrição de crescimento intrauterino (CIUR) e diminuição do volume de líquido amniótico, se presentes também foram registrados. Seguiu-se a evolução ultrassonográfica da IEC
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A evolução ultra-sonográfica foi considerada favorável se fosse estável ou decrescente e desfavorável se a ecogenicidade do intestino aumentasse ou se surgiram resultados ultrassonográficos adicionais. Os recém-nascidos tiveram um exame pediátrico na sala de parto e após a alta da maternidade. Um resultado foi considerado bom no caso parto termo de um recém-nascido com exame clínico normal e eliminação de mecônio.
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?RESULTADOS:
?Os dados completos sobre resultados da gravidez estavam disponíveis para 409 gestações
?338 recém-nascidos tiveram resultados sem intercorrências (82,6%)
?4 casos de aneuploidia (1 caso de trissomia do 13, 1 caso de trissomia do 18 e 2 casos de triploidias)
?16 casos de infecções congênitas
?9 casos de fibrose cística e
?11 casos de anormalidades intestinais
?Após uma análise multivariada, descobrimos que o grau ecográfico do intestino ecogênico não era um fator prognóstico de resultado neonatal
?O intestino ecogênico fetal isolado teve uma chance de aumento de 6,6 vezes de resultados sem intercorrências
?Notavelmente, a evolução ultrassonográfica favorável e idade gestacional tardia no momento do diagnóstico são fatores prognósticos independentes e bons de bons resultados neonatais
?Nenhum dos 180 fetos com intestino ecogênico fetal isolado e evolução ultrassonográfica favorável apresentaram resultados adversos
?Entre estes de resultados adversos: 4 casos (0,98%) de aneuploidia, 17 casos (4,2%) de infecções congênitas e 9 casos (2,2%) de fibrose cística também foram diagnosticados. Não foram relatados casos de síndrome de Down
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?CONCLUSÃO: Nosso estudo mostra que o grau não deve ser considerado um fator prognóstico de resultados neonatais. Nossos dados sugerem a necessidade de reavaliar o conceito de amniocentese sistemática. A evolução ultrassonográfica do intestino fetal é um fator prognóstico independente e forte para bons resultados neonatais. Também define melhor o pronóstico IEF.

Intestino fetal hiperecogênico

O intestino fetal hiperecogênico é uma observação em imagens de ultrassonografia pré-natal, em que o intestino fetal parece ser mais brilhante do que deveria ser. É um marcador leve para a trissomia 21 (Síndrome de Down) e tem várias outras associações. Quando observado, ele precisa ser interpretado no contexto de outras anormalidades associadas

Epidemiologia:
A incidência estimada é relatada para variar entre 0,2-1,8% dos fetos do segundo trimestre.

Patologia:
A causa do intestino fetal ecogênico é incerta, embora tenha sido postulado que está relacionado à perda de líquido meconizado . Note-se que o mecônio pode se tornar ecogênico no terceiro trimestre. Também pode ser causada por hemorragia intra-amniótica, que posteriormente é engolida pelo feto.

É mais comum no quadrante inferior direito do feto.

Associações
O intestino ecogênico pode ser uma variante normal / achado isolado em até cerca de 70% dos casos.

As associações reconhecidas incluem:
?hemorragia intra-amniótica : com a deglutição subsequente dos produtos sanguíneos
esta é considerada uma das causas mais comuns de intestino fetal ecogênico e pode ocorrer após uma amniocentese ou desprendimento placentário
?trissomia 21 (~ 15%)
?menos comumente associado à trissomia 13 , trissomia 18 e síndrome de Turner
?Infecção por citomegalovírus intrauterina : (~ 15%)
?fibrose cística: 2-11% dos casos de fibrose cística pode ter uma associação maior se houver dilatação intestinal concomitante
?restrição do crescimento intra-uterino (CIUR) : (~ 5%)
?Óbito fetal intrauterino (OFIU): risco 9x aumentado particularmente se os níveis séricos de alfa-fetoproteína também forem elevados. Alguns dados sugerem que intestino ecogênico ocorre antes de 30 semanas, quando há subseqüente OFIU
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Avaliação radiográfica – Ultra-sonografia pré-natal
Para ser verdadeiramente “intestino ecogênico”, ele deve ser mais brilhante que o osso (por exemplo, fêmur, coluna vertebral), e isso deve ser demonstrado em uma imagem com configurações de ganho apropriadas. A imagem harmônica dos tecidos e a imagem composta também devem ser desligadas.
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Existe um sistema de classificação ecográfica para avaliar o grau de ecogenicidade, embora isso não seja comumente usado na prática clínica.
grau 0: isoecoico ao fígado
grau 1: ligeiramente hiperecoico ao fígado ou inferior ao osso
grau 2: moderadamente hiperecoico comparado ao fígado ou como ecogênico como o osso
grau 3: marcadamente hiperecoico comparado ao fígado ou superior ao osso

Se há dificuldade para discernir se o intestino é tão ecogênico quanto o osso, pode-se diminuir progressivamente o ganho de imagem para ver qual estrutura desaparece primeiro.

?Tratamento e prognóstico
O intestino ecogênico isolado está associado a um desfecho normal em 75% dos casos. O achado de hiperecogenicidade intestinal deve incluir, quando disponível, um estudo de ultra-som para avaliar quaisquer anomalias associadas, encaminhamento para aconselhamento genético, sorologia TORCH , teste de portador de fibrose cística e oferta de amniocentese.
No 3º trimestre, o intestino contendo mecônio pode parecer ecogênico como um achado normal. Peritonite meconial : calcificações grosseiras, pseudocistos estão relacionados com achados ecográficos de intestino fetal hiperecogênico
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Fonte: Radiopedia. Autores: Dr. Dan J Bell ? e A.Prof Frank Gaillard ? ? et al.

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Malformação ArterioVenosa (MAV) Uterina

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?Malformação arteriovenosa (MAV) uterina é uma alteração vascular rara, ainda com poucos casos relatados na literatura. Trata-se de dilatação do espaço interviloso na intimidade miometrial que permite fluxo direto do sistema arterial para o venoso, sem participação capilar. Representa cerca de 1-2% de todas as hemorragias genitais e intraperitoneais. As MAVs uterinas podem ser congênitas ou adquiridas. A forma congênita é rara, resultando do desenvolvimento embriológico anormal das estruturas vasculares primitivas, que determinam múltiplas comunicações anormais entre artérias e veias. Contudo, a maioria é adquirida, com grande variedade de causas, incluindo doença trofoblástica gestacional (DTG), trauma pélvico, procedimentos cirúrgicos (cesariana, curetagem), carcinoma de colo ou endométrio, infecção e exposição ao dietilestilbestrol. A história clínica, aliada aos achados de imagem, são úteis na diferenciação entre causa congênita ou adquirida
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?O diagnóstico geralmente é realizado através da Ultrassonografia Transvaginal com Doppler colorido, mas outros métodos de imagem como a angiorressonância podem ser úteis
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? A literatura cita o tratamento endovascular com embolização da área da MAV. Obviamente, cada caso deve ser detalhado e discutido com o seu ginecologista
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#MAVuterina #ginecologiaintegrativaefuncional #usg #ultrassonografiacomDoppler

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Chocolate na Gravidez

Efeitos maternos e fetais do consumo de chocolate durante a gravidez: uma revisão sistemática

Objetivos: O objetivo desta revisão é explorar os efeitos do consumo de chocolate durante a gravidez no feto e na própria mãe.

Métodos: ensaios controlados aleatórios / quase-experimentais / observacionais / controlados antes e depois dos estudos envolvendo consumo de chocolate / cacau (independentemente do tipo ou dose, composição, período de exposição e método de administração) entre mulheres grávidas / animais e medindo qualquer resultado (benéfico ou nocivo) relacionado ao feto ou à mãe após a exposição ao chocolate foram incluídos. Os bancos de dados pesquisados ??foram PubMed, Web of Science e Scopus; entre abril e maio de 2017. O risco de parcialidade em cada ensaio controlado aleatorizado humano e estudos experimentais dos animais foi avaliado pela ferramenta “Cochrane Collaboration’s” e SYRCLE, respectivamente.

Resultados: Foram selecionados catorze estudos em humanos, incluindo um total de 6639 participantes e nove estudos em animais. As variáveis ??de resultados investigadas em estudos humanos foram a pressão arterial materna, a frequência cardíaca fetal e a estria gravídica. Estudos em animais exploraram a teratogenicidade induzida pelo chocolate e os distúrbios metabólicos do feto. Dez desses 23 estudos relataram que o chocolate era “benéfico”; Cinco estudos relataram efeitos adversos, enquanto oito estudos declararam que o chocolate era “neutro”.

Conclusões: a ingestão de chocolate materno tem efeitos estimuladores agudos na reatividade fetal e efeito de redução da pressão arterial crônica nas mães. O chocolate não é teratogênico e não afeta os índices reprodutivos. Os distúrbios metabólicos nos recém-nascidos de mães alimentadas com chocolate foram relatados. As grávidas devem ter cuidado com o consumo de cacau e chocolate. Estudos futuros devem ser planejados, mantendo em vista as heterogeneidades identificadas nos estudos selecionados nesta revisão.

Fonte:  THE JOURNAL OF MATERNAL-FETAL & NEONATAL MEDICINE, 2018 https://doi.org/10.1080/14767058.2018.1449200

Ao meu ver o importante não é o consumo de cacau em si. Cacau é alimento! Chocolate é um produto industrializado que deve ser ingerido com critérios. O problema não é o chocolate em si, é a quantidade e a qualidade do mesmo, excesso de açúcar e demais corantes e conservantes que fazem parte de alguns tipos de chocolate. Cuidado com os achocolatados, alguns deles deveriam ser chamados de “açúcar com chocolate”. Prefira os chocolates amargos, com o maior percentual de cacau e consequente menor quantidade de açúcares. Alguns produtos são fabricados de forma menos processada e com menos conservantes e corantes, enquanto outros não. Para intolerantes à lactose, os chocolates que possuem lactose são extremamente prejudiciais. Leia sempre o rótulo, interprete os produtos existentes e consuma o seu chocolate com moderação!!!

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Anemia na Gravidez

No início dos meus acompanhamentos pré-natais, eu não sugeria suplementação porque não existia estudo que recomendasse a administração de suplementos de ferro ou outros nutrientes na gravidez. Com o tempo, percebi que valia a pena suplementar várias vitaminas e minerais.

Quando passei a suplementar e orientar a alimentação funcional, meus resultados obstétricos melhoraram e a anemia na gravidez deixou de ser frequente. Em razão disso, faço uma avaliação minuciosa de vitaminas e nutrientes para uma suplementação personalizada.

A anemia é um fator de risco para a morbidade materna e fetal. Pode ser causa, dentre outras, de parto prematuro, baixo peso ao nascer, defeitos do tubo neural e afeta o crescimento e desenvolvimento fetal.

É importante entender e suplementar, quando necessário, ferro, vitamina B9 (ácido fólico / metilfolato) e vitamina B12 para otimização dos resultados maternos e perinatais em obstetrícia. Para a prevenção da anemia na gravidez é essencial as consultas de pré-natal para a realização de exames laboratoriais (como hemograma, ferritina, vitamina B12, 25OH Vitamina D e homocisteína, por exemplo) e suplementação individualizada.

A gestante deve ter uma alimentação funcional rica em vitaminas, minerais, macro e micronutrientes, e com a menor quantidade possível de alimentos industrializados, estimulantes artificiais, corantes e conservantes para diminuir não apenas a ocorrência da anemia, mas para facilitar a absorção de múltiplos micronutrientes. A mulher deve iniciar os cuidados com a sua saúde no período pré-concepcional para minimizar riscos maternos e perinatais, afinal, modificar os hábitos no período pré-concepcional é muito melhor do que durante a gravidez.

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Anemia na Gravidez: Deficiência de Ferro, Ácido Fólico e Vitamina B12

Antigamente, no início dos meus acompanhamentos pré-natais, eu não suplementava nem o tão conhecido sulfato ferroso para as minhas gestantes. Naquela época eu me justificava de que não existia nenhum estudo prospectivo, duplo cego e randomizado que recomendasse a administração de suplementos de ferro ou outros nutrientes na gravidez.

Com o tempo, percebi que valia a pena suplementar várias vitaminas e minerais, meus resultados obstétricos melhoraram depois desta conduta. ]

Com relação à anemia, a tão conhecida anemia fisiológica da gestação, deixou de aparecer com mais frequência quando passei a suplementar e orientar a alimentação funcional. E avalio minunciosamente algumas vitaminas e nutrientes para uma suplementação personalizada.

O artigo descrito abaixo reflete a importância de entender e suplementar quando necessário Ferro, Ácido Fólico e Vitamina B12. É importante compreender a importância deles para otimização dos resultados maternos e perinatais em obstetrícia.

Existem diversas preparações no mercado de ferro, ácido fólico e vitamina B12, e diversas vias de administração (oral, sublingual e parenteral). Mais importante do que defender uma formulação ou marca é analisar no seu cliente se o tratamento está sendo efetivo pela realização de exames laboratoriais, como por exemplo a avaliação da Ferritina, Transferrina, Ferro sérico, Hemograma Completo (Avaliar VCM), ácido fólico, vitamina B12, homocisteína e 25 OH vitamina D e PRINCIPALMENTE estimular uma alimentação funcional rica em vitaminas, minerais.  macro e micronutrientes, como a menor quantidade possível de corantes, conservantes, alimentos sem valor nutricional. Isso deve ser avaliado e realizado não apenas na gravidez, é fundamental (E BÁSICO) na consulta pré-concepcional. 

A avaliação pré-concepcional da composição corporal, recordatório alimentar e estabelecimento de um plano alimentar além de uma suplementação nutracêutica personalizada é importante no período pré e intragestacional.

Existem alguns fatores de risco para a deficiência destes importantes atores no desenvolvimento fetal como Gastroplastia, Uso de antiácidos, uso de anticoncepcionais por tempo prolongado, polimorfismos genéticos do metabolismo do ácido fólico (MTHF, MTR, MTRR), obesidade e diabetes.

Artigos para Profissionais de Saúde

Pontos importantes do Artigo How I treat anemia in pregnancy: iron, cobalamin, and folate com DOI: https://doi.org/10.1182/blood-2016-08-672246

Introdução e epidemiologia

A anemia da gravidez é um problema de saúde global bem reconhecido, que afeta quase metade das mulheres grávidas. 1 A Organização Mundial de Saúde (OMS) define a anemia da gravidez como hemoglobina (Hb) <11 g / dL, ou hematócrito <33%, em qualquer momento durante a gravidez. 1 Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) definem a anemia da gravidez como Hb <11 g / dL, ou hematócrito <33% durante o primeiro e terceiro trimestres e <10,5 g / dL ou um hematócrito <32% no segundo trimestre. 2 A OMS define anemia grave em todas as pessoas como Hb <7 g / dL e anemia muito grave como Hb <4 g / dL. 3

A anemia fisiológica da gravidez reflete uma expansão do volume plasmático de 50% em relação ao aumento da massa de glóbulos vermelhos (RBC) de 25%. 4 Globalmente, a causa mais comum de anemia da gravidez é a deficiência de ferro, decorrente da transferência materno-fetal de ferro, freqüentemente agravada pela diminuição das reservas de ferro materno. 5 O estudo do modelo de impacto nutricional, uma análise sistemática de 257 fontes de dados representativas da população de 107 países, estimou a prevalência global de anemia na gravidez em 43% em 1995 e 38% em 2011. 6

Resultados / consequências da anemia durante a gravidez

A anemia é um importante fator de risco para a morbidade materna e fetal.

A anemia ferropriva está associada a maiores taxas de parto prematuro, baixo peso ao nascer (BPN) e recém-nascidos de idade pequena para gestação (PIG). 7

A deficiência materna de ferro afeta as concentrações de ferro no sangue do cordão umbilical. 8

A deficiência de ferro neonatal fetal causa diminuição da memória de reconhecimento auditivo em lactentes, refletindo seu impacto no desenvolvimento do hipocampo. 9

Crianças nascidas de mães deficientes em ferro demonstram dificuldades de aprendizagem e memória que podem persistir na idade adulta. 10

A deficiência de ácido fólico, especialmente no momento da concepção, está fortemente correlacionada com o aumento dos defeitos do tubo neural (DTNs). 11

O folato eritrocitário materno baixo também está associado a BPN e um risco aumentado de PIG. 12

O status materno da vitamina B12 (cobalamina) afeta o crescimento e desenvolvimento fetal.

A baixa cobalamina está associada a um aumento do risco fetal de baixa massa magra e excesso de adiposidade, aumento da resistência à insulina e comprometimento do desenvolvimento neurológico. 13

Os riscos maternos incluem fadiga, palidez, taquicardia, baixa tolerância a exercícios e desempenho sub-ótimo no trabalho. 14 

As reservas de sangue empobrecidas durante o parto podem aumentar a necessidade de transfusão de sangue, 15 pré-eclâmpsia, 16  descolamentos placentários, 17 insuficiência cardíacas e morte relacionada. 18

Requisitos de ferro na gravidez

Em uma gravidez típica, os requisitos de ferro materno incluem 300 a 350 mg para o feto e a placenta, 500 mg para a expansão da massa materna de glóbulos vermelhos e 250 mg associados à perda de sangue durante o parto e parto. 19 O requisito de ferro aumenta gradualmente de 0,8 mg por dia no primeiro trimestre para 7,5 mg por dia no terceiro. 20 No entanto, a absorção diária média de ferro das dietas ocidentais é de apenas 1 a 5 mg. 5 Portanto, as mulheres não podem satisfazer suas necessidades de ferro da ingestão normal de alimentos e devem recorrer aos estoques de ferro, aumentando o risco de anemia ferropriva. O CDC recomenda que todas as mulheres grávidas comecem um suplemento de ferro de 30 mg por dia na primeira visita pré-natal, 2A OMS sugere 60 mg por dia para todas as mulheres grávidas 1 , enquanto as diretrizes britânicas não recomendam nenhum suplemento de rotina de ferro na gravidez. 21

O diagnóstico laboratorial de anemia ferropriva pode ser especialmente difícil durante a gravidez porque as alterações na fisiologia materna podem afetar os níveis séricos de marcadores bioquímicos do status do ferro ( Figura 1 ).

Algorithm of suggested approach to diagnosis and management of iron-deficiency anemia in pregnancy. **Oral iron treatment should not be interrupted once normal Hb values are achieved, but rather supplementation should continue to replenish iron stores (generally for at least 2-3 months, and until 6 weeks postpartum). BID, twice a day; IDA, iron-deficiency anemia; PRBC, packed red blood cells.
Algoritmo de abordagem sugerida para o diagnóstico e manejo de anemia ferropriva na gravidez. ** O tratamento com ferro oral não deve ser interrompido quando os valores normais de Hb são alcançados, mas a suplementação deve continuar a reabastecer as lojas de ferro (geralmente por pelo menos 2-3 meses e até 6 semanas pós-parto). BID, duas vezes por dia; IDA, anemia ferropriva; PRBC, globos vermelhos embalados.

Nível de hemoglobina

A Hb materna diminui progressivamente durante a gravidez devido à hemodiluição e pode ser acentuada pela eritropoiese deficiente em ferro, com um nadir atingido nas 24 a 32 semanas de gestação. 4 , 22 Devido a uma variação considerável no nível de Hb, não pode ser usado como um único parâmetro para estimar o estado do ferro.

Ferritina

Ferritina reflete todo o estoque de ferro. A deficiência de ferro é a única situação clínica associada a valores extremamente baixos de ferritina. Ferritina declina gradualmente durante a gravidez, atinge um nadir durante as semanas 35 a 38, e aumenta durante o mês antes do parto. O nadir é de cerca de 15 ng / mL sem suplementação de ferro e 20 ng / mL com ele. 23 Estudos que correlacionam a presença ou ausência de ferro de medula colestável com ferritina sérica indicam que o limiar de ferritina de 12 ng / mL é apenas 25% sensível para detectar deficiência de ferro. 24 Em vez disso, uma ferritina de 30 ng / mL ou menos tem uma sensibilidade de 92% e 98% de especificidade para o diagnóstico de deficiência de ferro. 24A ferritina é um marcador mais sensível e específico para a deficiência de ferro do que o ferro sérico, a saturação de transferrina e os valores de protoporfirina de eritrócitos 25 e é o melhor teste para deficiência de ferro na gravidez, se baixo.

Na ausência de comorbidade ativa, os valores de ferritina> 100 ng / mL indicam armazenamento de ferro adequado e uma baixa probabilidade de anemia ferropriva. 26

Volume corpuscular médio

O VCM é um marcador não confiável de deficiência de ferro na gravidez. A estimulação da eritropoiese leva a um aumento fisiológico no VCM durante a gestação que contrabalança a microcitose da deficiência de ferro. 27 Um VCM baixo, definido como <80 fL, é altamente sensível, 26 mas não específico, para anemia ferropriva.

Ferro, transferrina e saturação de transferrina

O ferro sérico circula ligado à sua proteína de transporte, transferrina. O ferro sérico reflete tanto a reciclagem de ferro dos macrófagos quanto o ferro absorvido pela dieta. Demonstra variação diurna, com aumento da manhã e queda à noite 28 ; O ferro sérico também é influenciado por refeições recentemente ingeridas. Portanto, nenhum valor único é o diagnóstico de deficiência de ferro. 29 O ferro sérico deve ser desenhado após um jejum nocturno. A capacidade total de ligação de ferro (TIBC) e transferrina são medidas de proteínas de transporte de ferro que aumentam a deficiência de ferro. Inflamação, infecção crônica, doenças malignas, doença hepática, síndrome nefrótica e desnutrição podem diminuir o TIBC, enquanto que a gravidez pode aumentar, na ausência de deficiência de ferro. 27

A saturação plasmática de transferrina é a proporção de ferro plasmático para transferrina. Uma saturação de <15% sugere um suprimento inadequado de ferro, 30por causa do baixo ferro total do corpo (deficiência de ferro) ou por captura de ferro nos macrófagos (anemia da inflamação).

Receptor de transferrina solúvel

O receptor solúvel de transferrina (sTfR) é um fragmento truncado do receptor da membrana. Na deficiência de ferro, é aumentada a síntese de receptores de transferrina e sTfR. 31 Ao contrário do TIBC e da ferritina, as concentrações de sTfR não são afetadas pela inflamação. 24 Uma metanálise de 10 estudos de sTfR mostrou que o ensaio teve uma sensibilidade de 86% e uma especificidade de 75%. 32 No entanto, o ensaio não é padronizado e não é utilizado no diagnóstico de rotina de anemia ferropriva.

Hepcidina

A hepcidina é o regulador mestre da biodisponibilidade do ferro sistêmico. A hepcidina diminui à medida que a gravidez avança, com os níveis mais baixos de hepcidina observados no terceiro trimestre. 33 As mulheres grávidas com hepcidina sérica indetectável transferem mais ferro ingerido maternal para o feto do que as mulheres com hepcidina detectável, indicando que a hepcidina materna em parte determina a biodisponibilidade do ferro para o feto. 34 A hepcidina atualmente está sendo avaliada como biomarcadora durante a gravidez. 35

Em resumo, a Hb, a porcentagem de saturação de transferrina e a ferritina plasmática são adequadas para avaliar o estado do ferro na maioria das mulheres grávidas ea combinação de anemia e ferritina <15 a 30 ng / mL é diagnóstico de deficiência de ferro. 1

Deficiência de ácido fólico e vitamina B12 (cobalamina)

Antes dos programas de fortificação de folato obrigatórios em todo o país, a deficiência de folato foi a segunda causa mais comum de anemia durante a gravidez. 71 A prevalência de deficiência de folato na gravidez varia de 1% a 50%, e é maior em regiões economicamente desfavorecidas do mundo. Numerosos estudos ilustram que a prevalência de deficiência de ácido fólico e cobalamina aumenta com o avanço da gestação. 72

O folato e a cobalamina estão envolvidos no metabolismo da tetrahidrofolato e são necessários para a síntese de DNA para crescimento fetal e crescimento de tecido materno. 73 O folato dietético é absorvido no jejuno. A má nutrição, a malabsorção intestinal e o aumento dos requisitos para o crescimento fetal podem contribuir para a deficiência de folato. Cobalamina está presente na proteína animal e absorvida no íleo terminal. A proteína R (haptocorrina), secretada pelas glândulas salivares, liga a cobalamina no estômago e transporta a cobalamina para o duodeno, onde as proteases pancreáticas degradam a proteína R. A cobalamina é então liberada e se liga ao fator intrínseco liberado das células parietais gástricas. O complexo cobalamina-fator intrínseco  subsequentemente se liga aos receptores em enterócitos ileais. Gastrite atrófica, inibidores da bomba de prótons e má absorção aumentam o risco de deficiência de cobalamina. 74

A cirurgia bariátrica nos Estados Unidos aumentou em 800% entre 1998 e 2005, sendo as mulheres responsáveis ??por 83% dos procedimentos na faixa etária de 18 a 45 anos. 75 Em um estudo retrospectivo, a anemia foi detectada em 17% dos pacientes submetidos a cirurgia bariátrica, baixa ferritina em 15%, baixa cobalamina em 11% e baixo folato de RBC em 12%. 76

Testes de diagnóstico

A maioria das gestantes com deficiência de folato ou cobalamina não apresentam macrocitose, 74 , 77 , que pode ser mascarada por deficiência de ferro ou por um fenótipo talassêmico menor subjacente. Além disso, 2% a 5% das mulheres grávidas com anemia normocítica apresentam alterações megaloblásticas leves na medula óssea que se resolvem com suplementação de ácido fólico. 74

Cobalamina sérica mede cobalamina ligada a 2 proteínas de ligação circulante, haptocorrina e transcobalamina. Em pacientes não grávidas, cobalamina sérica <200 pg / mL (<148 pmol / L) é um diagnóstico de deficiência de cobalamina, enquanto que níveis acima de 300 são considerados normais. Níveis na faixa de 200 a 300 pg / mL são limítrofes e a deficiência de cobalamina é possível. 78 Notavelmente, não há diferença nos níveis de metabólitos de homocisteína e ácido metilmalônico em mulheres grávidas com níveis de cobalamina subnormal quando comparados com mulheres grávidas com níveis normais, 79 , 80sugerindo que a baixa cobalamina na gravidez pode não refletir a verdadeira deficiência tecidual. Um declínio “fisiológico” na cobalamina é observado em até 20% das mulheres grávidas, que é indistinguível da deficiência franca, utilizando estudos laboratoriais de rotina. 79 , 81 , 82  

A holotranscobalamina (cobalamina biologicamente activa ligada à transcobalamina) não diminui na gravidez e foi sugerida como marcador de deficiência de cobalamina na gravidez. 83 O Holotranscobalamin não está disponível para uso clínico.

As concentrações séricas de ácido fólico <2 ng / mL são diagnósticas de deficiência de ácido fólico, enquanto que níveis acima de 4 ng / mL efetivamente excluem a deficiência. Níveis no intervalo de 2 a 4 ng / mL são limítrofes. 84

O folato sérico pode ser afetado pela recente ingestão oral / dietética, limitando o valor de um único teste. Embora o folato eritrocitário não seja tão influenciado, o folato sérico está mais prontamente disponível e, na maioria dos casos, a medição de folato eritrocitário pode ser reservada para pacientes com valores baixos de soro limítrofes.

Manejo da deficiência de folato

Devido às consequências significativas da deficiência de folato no desenvolvimento do tubo neural, a suplementação de folato é um componente padrão dos cuidados pré-natais nos Estados Unidos e no Canadá. As iniciativas de saúde pública em escala nacional que exigem a fortificação de farinha com ácido fólico nos Estados Unidos e no Canadá têm sido efetivas na redução substancial da prevalência de DTNs. 85 Em contraste, Khoshnood et al., Em um estudo observacional de 11 353 casos de NTD em cerca de 12,5 milhões de nascimentos em 19 países da Europa, não apresentaram alteração na prevalência de DTNs entre 1991 e 2011, apesar das recomendações de longa data promovendo a suplementação de ácido fólico e a existência de fortificação voluntária de ácido fólico. 86 Ausente a fortificação obrigatória, a prevalência de NTD na Europa permaneceu inalterada.

A fortificação de folatos dos alimentos nos Estados Unidos é recomendada porque o tubo neural se fecha em torno do dia 26 da gestação, momento em que a maioria das mulheres ainda não conhece a gravidez. O polimorfismo de nucleotídeo único (SNP) C677T do MTHFR confere maior risco de DTN e essas mães necessitam de maiores requisitos de folato. No entanto, o SNP pode conferir maior proteção contra o desenvolvimento da anemia e talvez até a sobrevivência materna.

A OMS recomenda suplementação de folato para gestantes, 400 ?g por dia desde o início da gravidez até 3 meses pós-parto. O Serviço de Saúde Pública dos EUA e CDC recomendam o mesmo para todas as mulheres em idade fértil (15-45 anos de idade) para prevenir espinha bífida e anencefalia. 88

A maioria das vitaminas pré-natais contém 1 mg de folato, o que é mais do que suficiente para atender às maiores necessidades da gravidez. Recomenda-se uma dose de suplementação superior, 5 mg por dia, em mulheres que aumentaram a demanda por folato (gravidezes múltiplas, distúrbios hemolíticos, distúrbios do metabolismo folato) e em mulheres com risco aumentado de DTNs (história pessoal ou familiar de DTN, diabetes pré-gestacional, epilepsia em valproato ou carbamazepina).

Deficiência de Cobalamina

Devido às quantidades relativamente elevadas de cobalamina que são armazenadas no corpo humano, a deficiência de cobalamina na gravidez é muito menos comum do que a deficiência de folato. No entanto, com mais mulheres grávidas submetidas a cirurgia bariátrica, o risco de deficiência de cobalamina é aumentado. Mead et al examinaram 113 mulheres com história de cirurgia de bypass gástrico com 150 bebês e apresentaram baixa cobalamina em mais de 10% dos pacientes. 89

A OMS e os Institutos Nacionais de Saúde dos Estados Unidos (NIH) recomendam uma maior dose diária de cobalamina em gestantes do que em mulheres não grávidas (2,6 contra 2,4 ?g por dia) 90 , 91 para apoiar o desenvolvimento neurológico fetal. Retardo ao crescimento, hipotonia geral e perda de habilidades neuromotoras foram descritos em lactentes de mães com deficiência de cobalamina. 92 Além disso, a suplementação de cobalamina melhora o funcionamento do motor e a regurgitação de lactentes com deficiência de cobalamina. 93 Notavelmente, as anormalidades hematológicas causadas pela deficiência de cobalamina podem responder à suplementação de folato, deixando outras conseqüências da deficiência de cobalamina sem controle. Portanto, o reconhecimento imediato da deficiência de cobalamina e tratamento rápido é de grande importância.

O tratamento da deficiência de cobalamina na gravidez é semelhante à deficiência fora da gravidez e pode ser conseguido através da reposição oral ou parenteral. Quando se usa vitamina oral de cobalamina 1000 mcg diariamente, os níveis séricos devem ser monitorados para garantir uma repleção adequada. Para os pacientes que tiveram cirurgia bariátrica ou outras condições que possam interferir com a absorção intestinal, a cobalamina sublingual é uma alternativa à oral, 94 e em pacientes com características neurológicas atribuíveis à deficiência de cobalamina, é preferido o tratamento parenteral.

Transfusões de Sangue durante a gravidez

Paralelamente às medidas preventivas, o acesso rápido a produtos sanguíneos seguros é fundamental para reduzir a mortalidade relacionada à anemia em mulheres nos países em desenvolvimento. 108 As indicações mais comuns para o sangue na África subsaariana são a hemorragia materna, o trauma e a anemia associada à malária. 109 Em um estudo sobre serviços de transfusão de sangue no Malawi, a Hb média de pacientes transfundidos foi de 4,8 g / dL e 17% (18 de 104) foram realizadas em mulheres grávidas. 110

As diretrizes para o manejo da hemorragia pós-parto foram publicadas por várias sociedades obstétricas. As diretrizes francesas mais recentes recomendam a transfusão sanguínea no tratamento de hemorragia pós-parto, a fim de manter uma concentração de Hb> 8 g ??/ dL. 111

As últimas diretrizes de transfusão da AABB (anteriormente Associação Americana de Bancos de Sangue) baseiam-se em 12 587 pacientes matriculados em 31 ensaios controlados randomizados elegíveis em ambientes não-obstétricos. Eles recomendam o uso de um limite restritivo de transfusão de Hb de 7 g / dL para pacientes adultos hospitalizados hemodinamicamente estáveis. A base de evidências que apóia essa abordagem em obstetrícia é limitada. Portanto, os clínicos devem considerar o Hb, contexto clínico geral, preferências dos pacientes e terapias alternativas ao tomar decisões de transfusão para um paciente. 112

Conclusão

A anemia na gravidez é um problema de saúde global significativo. Os sintomas imitam aqueles de gravidez normal, portanto, é necessária uma vigilância ativa para o diagnóstico precoce. O tratamento eficaz melhora a saúde materna e evita efeitos deletérios sobre a criança.

Anexos:

Tabelas

  • Tabela 1. IV preparações de ferro
Preparativos
Nome genérico Sacarose de ferro Glutato férrico de sódio LMW ferro dextrano Ferumoxytol FCM Isomalteside de ferro
Nome comercial (marca) Venofer Ferrlecit INFED, CosmoFer Feraheme Ferinject, Injectafer, Monofer (somente Europa)
Fabricante American Regent Inc Sanofi Aventis Inc Watson Pharma AMAG Pharmaceuticals Luitpold Pharmaceuticals Pharmacosmos
Carboidratos Sacarose Gluconato LMW ferro dextrano Polialglose sorbitol carboximetil éter Carboximidose Isomaltoside
Concentração de ferro elementar 20 mg / mL 12,5 mg / mL 50 mg / mL 30 mg / mL 50 mg / mL 100 mg / mL
TDI Não Não sim Não sim sim
Dose de teste necessária Não Não sim Não Não Não
Dose máxima recomendada Múltiplas doses de 200-300 mg Múltiplas doses de 125-187,5 mg Múltiplas doses de 100 mg ou única infusão de 1000 mg 2 infusões de 510 mg com 3-8 d de separação ou uma dose única de 1020 mg 2 doses de 750 mg, com 7 ou mais dias de intervalo (peso <50 kg) Uma única infusão, a uma dose de 20 mg / kg (ou 1000 mg) ou até 3 doses de 500 mg administradas durante 7 d
2 doses de 15 mg / kg (ou 1000 mg) com 7 ou mais dias de intervalo se peso> 50 kg
Tempo de infusão Durante um período de pelo menos 15 min. 1 h 1 h 15 minutos 15 minutos 15 minutos
Categoria de gravidez B B C C C Não listado

  • Categorias de gravidez da FDA: B, estudos de reprodução animal não conseguiram demonstrar um risco para o feto e não há estudos adequados e bem controlados em mulheres grávidas. C, estudos de reprodução animal demonstraram um efeito adverso sobre o feto e não existem estudos adequados e bem controlados em seres humanos, mas potenciais benefícios podem justificar o uso do medicamento em mulheres grávidas, apesar dos potenciais riscos.

  • TDI, dose total de infusão.

  • Tabela 2. Exemplos de ensaios de formulações de ferro IV e dosagem na gravidez
Identificação de referência / estudo desenhar Formulação de ferro Participantes Dosagem
Sacarose de ferro
?47 RCT IS vs oral 271 mulheres anêmicas, 148 gravidez tardia 400 mg de IS divididos em duas infusões de 200 mg de duração de 30 minutos, com um mínimo de 24 h de distância
?48 RCT IS vs oral 100 pacientes grávidas, semanas 24-34 IS doses divididas de 200 mg em dias alternados
?113 RCT IS vs IM ferro sorbitol ácido cítrico 60 grávidas, semanas 12-32 IS 200 mg, durante 30 minutos, cada infusão (até um total de acordo com uma fórmula de déficit de ferro total)
?49 RCT IS vs oral 89 pacientes grávidas, semanas 14-36 IS 200 mg cada infusão (para um total de acordo com uma fórmula de déficit de ferro total)
?70 Comparativo observacional retrospectivo IS vs FCM 206 mulheres grávidas após 13 semanas IS 400 mg de ferro por semana em 2 infusões, 48 ??h, FCM a maioria dos pacientes 1000 mg
?50 RCT IS vs oral 260 gravidez, semanas 21-37 IS 200 mg, um total de 2 doses (primeira semana 21-24, segunda semana 28-32) ou 3 doses (terceira semana 35-37)
?51 RCT IS vs oral 106 mulheres no terceiro trimestre ESTÁ em cada infusão, a dose total máxima administrada foi de 200 mg infundida em 20-30 min, a dose total foi administrada durante 5 d e a dose diária máxima administrada foi de 400, geralmente em todos os outros dias
?52 RCT IS vs oral Semana 24-28 IS administrado de acordo com uma fórmula *
LMWID
?66 Estudo observacional retrospectivo LMWID 189 s e mulheres grávidas do terceiro trimestre Infusão simples de 1000 mg, 1 h
?67 Ensaio prospectivo não randomizado LMWID 100 mulheres grávidas após 12 semanas Infusão simples, quantidade dada de acordo com o déficit de ferro calculado
FCM
?53 (FER-ASAP) RCT FCM versus ferro oral (sulfato ferroso) 252 mulheres grávidas seu segundo ou terceiro trimestre (semanas de gestação 16-33) 1000-1500 mg, de acordo com o peso e o nível de Hb:
peso <66 kg, Hb 8-9: 3 x 500 mg de ferro dentro de 2 semanas da linha de base; Peso <66 kg, Hb 9-10,5 / 11: 2 x 500 mg de ferro dentro de 2 semanas da linha de base; Peso> 66 kg, Hb 8-9: 1 × 1000 mg de ferro, seguido de 1 x 500 mg de ferro 1 semana mais tarde; Peso> 66 kg, Hb 9-10,5 / 11: 1 x 1000 mg de ferro
?69 Observação prospectiva FCM 65 grávidas, segundo e terceiro trimestres FCM 15 mg / kg
?114 Retrospectiva observacional FCM 64 mulheres grávidas FCM 1000 mg em uma única infusão de 15 min semanalmente. A maioria recebeu apenas 1 dose.
?68 † Comparativo observacional retrospectivo FCM vs LMWID 92 mulheres grávidas FCM em doses até um máximo de 1000 mg. LMWID máximo de 1000 mg
?115 Estudo piloto de etiqueta aberta FCM 19 mulheres no terceiro trimestre da gravidez com síndrome das pernas inquietas Foram administrados 500 ou 700 mg de FCM durante 20 minutos

  • IM, intramuscular; IS, sacarose de ferro; LMWID, LMW ferro dextrano; RCT, ensaio controlado randomizado.

  • ? * déficit de fórmula de ferro: peso × (alvo Hb – Hb real) × 0,24 + 500 mg.

  • ? † Myers mostra segurança de FCM e LMWID na gravidez.

https://ashpublications.org/blood/article/129/8/940/36329/How-I-treat-anemia-in-pregnancy-iron-cobalamin-and#fig-data-figures