Introdução

Streptococcus do  grupo B  (GBS) ou  Streptococcus agalactiae  é uma bactéria gram-positiva que é a principal causa infecciosa da morbidade e mortalidade neonatal nos Estados Unidos. O GBS é conhecido por causar infecções de início precoce e início tardio em recém-nascidos, mas as atuais intervenções só são eficazes na prevenção de doença de início precoce. As infecções por GBS no início precoce ocorrem na primeira semana de vida, enquanto a doença de início tardio ocorre além da primeira semana de vida. O texto a seguir se concentrará nas diretrizes atuais sobre triagem de pacientes grávidas para GBS durante o pré-natal e profilaxia intraparto com o objetivo de prevenir a infecção pelo GBS por início precoce.

Etiologia

O principal fator de risco para a infecção pelo GBS com início precoce é a colonização do trato genital materno com Streptococcus do Grupo B. GBS é uma flora normal do trato gastrointestinal (GI), que é pensado para ser o reservatório principal para a colonização materna. A colonização de GBS durante a gravidez pode ser transitória, então as culturas de GBS devem ser obtidas em cada gravidez. A bacteriúria de GBS positiva em qualquer momento durante a gravidez é um marcador de colonização do órgão genital pesado, e esses pacientes devem receber profilaxia, mesmo que a cultura de GBS seja negativa entre 35 a 37 semanas. Outros fatores de risco incluem idade materna e raça negra. O trabalho de parto prematuro (menos de 37 semanas), a febre materna durante o parto (superior a 100,4 F ou 36 C) e a ruptura prematura prolongada das membranas (maiores que 18 horas) também são fatores de risco para doença de GBS de início precoce. Aproximadamente 10% a 30% das mulheres grávidas têm colonização do aparelho genital com GBS. Os pacientes colonizados são 25 vezes mais propensos do que os pacientes não colonizados a administrar um bebê que desenvolve doença de GBS de início precoce. Sem medidas preventivas, 1% a 2% dos bebês nascidos de colonizados pela mãe com GBS desenvolverão infecção pelo GBS de início precoce.

Epidemiologia

Conforme mencionado acima, 10% a 30% das mulheres grávidas são colonizadas com GBS. Ao longo dos últimos 20 anos, os desenvolvimentos no rastreamento da colonização de GBS, profilaxia intraparto e prevenção secundária da doença de GBS de início precoce resultaram em uma diminuição significativa na incidência de infecção por GBS de início precoce. No início da década de 1990, havia aproximadamente 1,7 casos de infecção por GBS por início precoce por 1000 nascidos vivos. Isso diminuiu para 0,34 para 0,37 por 1000 nascidos vivos nos últimos anos. Setenta por cento dos casos de infecção por GBS de início precoce estão em lactentes a termo (maior que 37 semanas). Aproximadamente 60% das infecções de início precoce ocorrem em pacientes com cultura negativa de GBS entre 35 a 37 semanas.

Fisiopatologia

A via de infecção com GBS é a transmissão vertical da vagina de mães colonizadas. Os bebês podem ser expostos ao GBS durante a passagem pela vagina durante o parto. O GBS também pode subir da vagina para o líquido amniótico como resultado da ruptura prematura das membranas, mas GBS pode subir mesmo na presença de membranas intactas. A maioria das crianças expostas ao GBS durante o parto é colonizada com GBS e não desenvolve sinais ou sintomas de infecção por GBS.

Avaliação

A principal defesa contra a infecção pelo GBS por início precoce é a administração de profilaxia antibiótica às mães durante o parto e parto. A identificação de pacientes que se beneficiarão da profilaxia intraparto é um aspecto importante do cuidado pré-natal de rotina. O Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) recomenda uma triagem universal baseada em cultura. Os prestadores de cuidados em obstetrícia devem realizar uma cultura retovaginal para GBS em todos os pacientes entre 35 e 37 semanas de gestação. As culturas são realizadas neste momento em gestação porque o valor preditivo negativo da cultura de GBS é mais alto (95% a 99%) nas primeiras 5 semanas após a coleta. Os pacientes que têm uma indicação para a indução prematura ou prematura do trabalho de parto se beneficiarão da cultura de GBS em ou antes de 35 semanas, enquanto que os pacientes nulíparas com colo desfavorável podem se beneficiar da coleta de cultura de GBS às 37 semanas. O teste de susceptibilidade aos antibióticos deve ser realizado em todas as culturas de GBS para orientar a profilaxia antibiótica em pacientes alérgicos à penicilina.

A bacteriúria GBS é outro marcador da colonização do trato genital. Todas as pacientes grávidas devem ser rastreadas para bacteriúria assintomática durante a gravidez e todas as mulheres com bacteriúria GBS em qualquer ponto durante a gravidez devem receber profilaxia intraparto.

Se o estado do GBS for desconhecido, a profilaxia antibiótica deve ser iniciada em pacientes com parto prematuro (menos de 37 semanas de gestação), febre materna durante o parto (maior que 100,4 F ou 38 C), membranas rompidas acima de 18 horas e / ou em pacientes com história de uma criança anterior com infecção invasiva de GBS no início precoce.

Os testes de amplificação de ácido nucleico (NAAT) foram desenvolvidos e atualmente sob investigação. Esses testes, devido ao tempo de rotação rápida, podem ser realizados em pacientes com status de GBS desconhecido que apresentam trabalho. NAAT não está disponível em todas as configurações. Devido à falta de validação, eles não devem substituir o rastreamento baseado na cultura, e a utilidade desses testes permanece limitada. Se o NAAT estiver disponível e o estado da GBS materna for desconhecido, os praticantes podem optar por usar NAAT. Se NAAT é positivo para GBS, o Centro de Controle e Prevenção de Doenças recomenda a prevenção da profilaxia intraparto.

Tratamento / Conduta

Penicilina G (Cristalina) Intravenosa é o tratamento de escolha para a profilaxia intraparto com antibióticos contra o GBS . Penicilina G 5 milhões de unidades intravenosas é administrada como uma dose de ataque, seguida de 2,5 a 3 milhões de unidades a cada 4 horas durante o trabalho de parto. O objetivo da profilaxia antibiótica intraparto é obter concentrações adequadas de fármaco no fluido amniótico e na circulação fetal. A ampicilina é uma alternativa razoável à penicilina G se a penicilina G não estiver disponível. A dosagem para ampicilina é de 2 g de ataque intravenoso, seguida de 1 g por via intravenosa a cada 4 horas até o parto.

A penicilina G e a ampicilina não devem ser utilizadas em pacientes com alergia à penicilina. A profilaxia antibiótica em pacientes com história de anafilaxia, angioedema, dificuldade respiratória ou urticária após penicilina ou cefalosporina é guiada por testes de susceptibilidade aos antibióticos. Se o GBS é sensível tanto à clindamicina como à eritromicina, recomenda-se a administração de clindamicina 900 mg por via intravenosa a cada 8 horas para a profilaxia com GBS. Ocasionalmente, o teste de susceptibilidade a GBS retornará suscetível à clindamicina, mas resistente à eritromicina. A resistência à eritromicina pode induzir resistência à clindamicina mesmo na presença de uma cultura que parece sensível à clindamicina. Por esta razão, se a cultura retornar resistente à eritromicina, recomenda-se vancomicina 1 g por via intravenosa a cada 12 horas para profilaxia GBS.

Em pacientes sem teste de susceptibilidade a GBS com alergia à penicilina, a vancomicina é recomendada para profilaxia com GBS com a dosagem conforme descrito acima.

A dose de ataque intravenoso de Cefazolina é  de 2 gramas, seguida de 1 g a cada 8 horas, pode ser utilizada em pacientes sem antecedentes de anafilaxia, angioedema, dificuldade respiratória ou urticária após administração de penicilina ou cefalosporina.

Iniciar profilaxia antibiótica superior a 4 horas antes do parto é considerada uma profilaxia antibiótica adequada e é eficaz na prevenção da transmissão de GBS para o feto. No entanto, a profilaxia antibiótica administrada em um intervalo mais curto proporcionará alguma proteção. Se um paciente se apresentar em trabalho de parto ativo e o parto é esperado em menos de 4 horas, a profilaxia antibiótica ainda deve ser iniciada.

As vacinas de GBS são promissoras para combater a infecção por GBS com início precoce, mas atualmente não há vacinas de GBS aprovadas no mercado.

Prognóstico

Desde a implementação da triagem universal para colonização de GBS e profilaxia antibiótica intraparto, a incidência de infecção por GBS de início precoce diminuiu aproximadamente 80%. A eficácia da profilaxia antibiótica intrapartum é estimada entre 86% a 89%. A triagem da cultura de GBS durante o pré-natal não identificará todas as mulheres com colonização de GBS durante o parto porque a colonização do aparelho genital pode ser transitória. Aproximadamente 60% dos casos de infecção por GBS de início precoce ocorrem em neonatos nascidos de pacientes com cultura de GBS negativa às 35 a 37 semanas.

A infecção por GBS de início precoce tipicamente apresenta nas primeiras 24 a 48 horas de vida. Os sintomas incluem dificuldade respiratória, apneia, com sinais de sepse. Sepse e pneumonia geralmente resultam da infecção por GBS no início precoce, mas raramente pode ocorrer meningite. A mortalidade por infecção por GBS de início precoce é muito maior em recém nascidos prematuros do que crianças com termo. Os recém nascidos prematuros com infecção por GBS com início precoce apresentam uma taxa de mortalidade entre 20% a 30% em comparação com 2% a 3% em lactentes a termo.

Pontos importantes:

• O GBS continua a ser a principal causa infecciosa da morbimortalidade neonatal nos Estados Unidos.
• A profilaxia antibiótica intraparto é eficaz apenas na prevenção da infecção por GBS de início precoce.
• O CDC recomenda triagem universal com cultura retovaginal GBS entre 35 a 37 semanas em cada gravidez.
• A profilaxia antibiótica intraparto é recomendada com cultura rectovaginal GBS positiva, bacteriúria GBS a qualquer momento durante a gravidez.
• Se o estado do GBS for desconhecido, recomenda-se a profilaxia antibiótica durante o parto e parto prematuro (menos de 37 semanas), na presença de febre materna durante o parto ou com ruptura prolongada das membranas (maior que 18 horas).
• Penicilina G intravenosa é o antibiótico de escolha para a profilaxia intraparto.
• Opções adicionais para profilaxia antibiótica são ampicilina, cefazolina, clindamicina ou vancomicina.

Referências

1.Verani JR, McGee L, Schrag SJ., Divisão de Doenças Bacterianas, Centro Nacional de Imunização e Doenças Respiratórias, Centros para Controle e Prevenção de Doenças (CDC). Prevenção da doença estreptocócica perinatal do grupo B – diretrizes revisadas dos CDC, 2010. MMWR Recom Rep. 2010 Nov 19; 59 (RR-10): 1-36. [ PubMed ]

2. Schrag SJ, Verani JR. Profilaxia antibiótica intrapartum para prevenção da doença estreptocócica perinatal do grupo B: experiência nos Estados Unidos e implicações para uma potencial vacina contra estreptococos do grupo B. Vacina. 2013 28 de agosto; 31 Suppl. 4 : D20-6. [ PubMed ]

3. Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas Comitê de Prática Obstetra. Parecer do Comité ACOG nº 485: Prevenção da doença estreptocócica do grupo B com início precoce em recém-nascidos. Obstet Gynecol. 2011 Apr; 117 (4): 1019-27. [ PubMed ]