Introdução

Os dispositivos intrauterinos (DIUs) são um dos métodos contraceptivos mais amplamente utilizados, com cerca de 130 milhões de mulheres usando-os em todo o mundo 1 . A prevalência de usuárias de DIU na maioria dos países europeus e na América do Norte é menor (intervalo, 3–24%) do que em países em desenvolvimento, como China (33%) ou Coréia (49%) 2 . Devido ao uso generalizado de DIU, gravidezes inesperadas não são incomuns. Alguns fatores de risco de falha do DIU, por exemplo, deslocamento do dispositivo, são bem conhecidos. Existe controvérsia sobre o papel dos anti-inflamatórios, que podem ter um efeito negativo no índice de Pearl do DIU 3 .

No caso de ocorrer uma gravidez com um DIU in situ , a paciente pode se preocupar não apenas em ter uma gravidez indesejada, mas também, se decidir continuar com a gravidez, sobre o resultado e o efeito do DIU em sua saúde e especialmente a do feto em desenvolvimento. É geralmente aceito que o DIU deve ser removido no primeiro trimestre, quando seus filamentos são visíveis para reduzir a probabilidade de complicações 4. Existe controvérsia sobre o gerenciamento dos chamados ‘DIUs perdidos’. Nesses casos, a corda da cauda não é mais visível devido à retração dos filamentos na cavidade uterina em crescimento. Estudos em larga escala na China envolvendo mais de 3.300 pacientes mostraram que não são os filamentos do DIU, mas o próprio DIU que aumenta substancialmente o risco de uma infecção 5 . Hucke demonstrou colonização com bactérias patogênicas facultativas em todos os DIUs perdidos extraídos por seu grupo 6 .

Se uma mulher grávida com DIU decidir continuar a gravidez, há duas opções principais de como proceder. Primeiro, o DIU pode ser deixado in situ . Nesse cenário a paciente deve ser orientada sobre o risco de aborto espontâneo, que segundo Tatum et al. é de cerca de 50% 7 , metade desses abortos ocorre no segundo trimestre, e sobre o risco de ruptura prematura de membranas, trabalho de parto prematuro e possibilidade de infecção. Em segundo lugar, o DIU pode ser removido com histeroscopia ou sob orientação de ultrassom.

Os dados apresentados aqui foram coletados para determinar o resultado materno e fetal após a remoção guiada por ultrassom de DIUs perdidos. Até onde sabemos, esta é a maior série relatada de extrações guiadas por ultrassom durante a gravidez.

Métodos

Durante o período de 1989-2002, 82 mulheres grávidas decidiram se submeter à extração guiada por ultrassom do DIU perdido após aconselhamento. Nessas pacientes, o exame de ultrassom revelou DIUs de cobre (Multiload ^® Cu375) claramente visíveis dentro da cavidade uterina e gestações únicas vivas (Figura 1 ) em todos os casos sem filamentos no exame especular. Todas as pacientes foram aconselhadas sobre os possíveis riscos de continuar a gravidez com um DIU in situ e os riscos do procedimento de remoção. Após a obtenção do consentimento informado, realizamos a extração guiada por ultrassom dos DIUs usando o alicate de Holzgreve (protótipo de Karl Storz, Tuttlingen, Alemanha; Figura 2). Um total de 6/82 pacientes originalmente optou pelo tratamento conservador, mas devido ao sangramento materno e/ou dor abdominal intensa, foi decidido que seus DIUs deveriam ser extraídos e isso foi feito entre a 13ª e a 17ª semanas de gestação.

Antes da remoção do DIU, a vagina foi desinfetada com uma solução antisséptica. Se necessário, o lábio anterior do colo do útero foi apreendido com uma pinça de Pozzi sem analgesia. Sob orientação de ultrassom transabdominal, o DIU foi removido lentamente com o alicate (diâmetro 2,3 mm). Quando possível, o braço longo do DIU foi apreendido na extremidade mais caudal do dispositivo. Na maioria dos casos com DIU no fundo, ele foi abordado por via retroplacentária. Após o procedimento, todos os pacientes receberam alta no mesmo dia em boas condições físicas.

Resultados

A remoção do DIU foi realizada com sucesso em 81 mulheres. Apenas um DIU não pôde ser extraído devido à sua posição no fundo uterino. Esta mulher abortou 5 dias após o procedimento. Não houve complicações maternas intra ou pós-operatórias nos casos de sucesso. Noventa e três por cento dos DIUs (75/81) foram removidos no primeiro trimestre (Figura 3). Devido ao sangramento prolongado e dor abdominal intensa, a extração foi realizada entre 13 e 17 semanas de gestação em 7% (6/81) dos casos após uma abordagem inicialmente conservadora. Em 4,9% (4/81) dos casos as mulheres decidiram posteriormente pela interrupção da gravidez por motivos socioeconômicos e/ou psicológicos e foram excluídas da análise. Apenas 3,7% (3/81) dos casos foram perdidos para acompanhamento após a 20ª semana de gestação, mas todas as três gestações ocorreram sem intercorrências até aquele momento. A taxa total de aborto espontâneo foi de 22,1% (17/77). Neste grupo, 41,2% (7/17) dos abortos aconteceram até 5 dias após o procedimento, 58,8% (10/17) até 10 dias, 82,3% (14/17) até 17 dias e 17,6% (3/17) depois mais de 20 dias após a extração (Figura 4). A taxa de nascidos vivos foi de 77,0% (57/74), 86,5% foram a termo e 13,5% (10/74) tiveram parto prematuro. Um parto ocorreu na 24ª semana de gestação após ruptura prematura de membranas e corioamnionite; em um segundo caso, uma cesariana foi realizada na 31ª semana de gestação após o início do sangramento vaginal intenso.

O resultado no grupo em que o DIU foi removido no início do segundo trimestre (seis mulheres) não diferiu significativamente do grupo no primeiro trimestre, provavelmente devido ao pequeno número de casos no grupo do segundo trimestre. Um aborto espontâneo ocorreu 1 semana após a remoção na 18ª semana. Uma paciente teve ruptura das membranas, mas deu à luz um bebê saudável. As quatro gestações restantes transcorreram sem intercorrências.

Discussão

Apesar do bom índice de Pearl dos DIUs, o uso generalizado desse dispositivo contraceptivo torna as falhas inevitáveis. Mulheres grávidas com DIU in situ correm maior risco de aborto espontâneo no primeiro e especialmente no segundo trimestre, principalmente devido a etiologias infecciosas 7 , 8 . Não apenas bactérias virulentas, mas também patógenos inofensivos, como Candida albicans , podem causar corioamnionite, infecções fetais ascendentes ou septicemia materna 9 – 11 . Além disso, as mulheres tendem a se preocupar com o bem-estar fetal na presença de um corpo estranho, como demonstrado por dados de um centro de aconselhamento teratológico 12, embora até o momento não tenham sido detectados efeitos teratogênicos ou prejudiciais ao desenvolvimento embriológico e fetal 13 .

Particularmente na década de 1970, o Dalkon ^® Shield foi associado a um risco elevado de morte materna em comparação com outros DIUs 14 . A taxa de mortalidade materna por septicemia foi 50 vezes maior nos casos com esse tipo de DIU in situ . Uma possível explicação para isso seria a cauda do polifilamento ou a experiência insuficiente com a inserção do novo produto 15 .

Um risco aumentado de aborto espontâneo e parto prematuro com DIU in situ foi encontrado em vários estudos: Tatum et al. constataram que o risco de aborto espontâneo é três vezes maior e o risco de parto prematuro é quatro vezes maior quando o DIU permanece in situ 7 . O risco de complicações sépticas nesses casos é aumentado em 26 vezes 16 . A retirada do DIU reduz a taxa de aborto espontâneo de 48,3% para 29,6% 8 . Esse achado levou à recomendação geral de retirar os DIUs em que a cauda é visível 17 .

Existe incerteza sobre o manejo preciso de DIUs perdidos e especialmente a técnica de sua remoção, principalmente devido à experiência limitada e dados na literatura. A Tabela 1 lista os estudos publicados até o momento sobre métodos alternativos para a remoção de DIUs perdidos.

A taxa de aborto em nossa coorte foi de 22,1%. Outros autores que realizaram a extração do DIU guiado por ultrassom 18 – 22 não encontraram abortos espontâneos, provavelmente devido ao pequeno número de casos 18 , 21 , ou observaram uma alta taxa de aborto espontâneo de 46% 20 . Estudos sobre extração histeroscópica 23 – 26 também geraram taxas de complicações bastante diferentes. Enquanto Assaf et al. 23 relataram uma taxa de aborto espontâneo de 42,9% (9/21) após 24 semanas, Neis et al. 24observaram apenas dois abortos espontâneos em sua coorte de 26 pacientes. Devido às altas taxas de gestações interrompidas posteriormente, uma comparação com os dados de outros autores 25 , 26 não é viável.

Outro aspecto importante do nosso estudo é o curto intervalo de tempo entre o procedimento em si e o aborto espontâneo. Em 59% dos casos, os abortos ocorreram antes de 10 dias, o que significa que o aborto ocorreu no primeiro trimestre. Durante este período, o estresse emocional para a mulher geralmente não é tão grande quanto no final da gravidez, especialmente após a aceleração.

De todos os nascidos vivos em nossa coorte, 13,5% ocorreram antes de 37 semanas. Esta taxa moderadamente aumentada de prematuridade em comparação com os dados de base 27 corresponde à situação em qualquer centro pré-natal com uma alta porcentagem de gestações de alto risco e também é aplicável a outros centros 28. A taxa geral de partos prematuros associados à perda do DIU relatada na literatura é baixa no grupo de extração por ultrassom (7,1%, 2/28) em comparação com a do grupo de extração por histeroscopia (24,1%, 13/54). Os estudos incluídos nesta comparação foram aqueles que diferenciaram o resultado de remoções bem-sucedidas e remoções malsucedidas. A taxa de sucesso da extração guiada por ultrassom também parece ser ligeiramente maior do que no grupo histeroscópico. Isso provavelmente se deve ao dispositivo flexível de extração guiado por ultrassom em comparação com o histeroscópio não flexível e mais espesso. Outras vantagens da extração guiada por ultrassom são custos mais baixos (porque não são necessárias salas de operação e sua equipe), menos invasão e, em alguns casos, evita internação pós-operatória, antibióticos e analgesia 23– 25 .

Nossa alta taxa de sucesso sem complicações maternas e uma taxa moderada de aborto em comparação com outros relatos na literatura suporta não apenas a vantagem de um procedimento guiado por ultrassom, mas também mostra que a prática pode influenciar a seleção do método e o resultado . A experiência clínica adquirida com a amostragem de vilosidades coriônicas foi útil para a abordagem transvaginal e manipulação intrauterina 29 . Claramente o próprio desenvolvimento técnico ajudou a melhorar este método devido ao refinamento do equipamento de ultrassom e extração.

Com base nos dados apresentados, recomendamos a extração guiada por ultrassom de DIUs perdidos em todos os casos como um método minimamente invasivo, bem tolerado e facilmente praticável com alto grau de segurança para a gravidez em andamento.