iScience. 2021 22 de outubro; 24 (10): 102995.Publicado online 20 de setembro de 2021. 

DOI:  10.1016 / j.isci.2021.102995

Tratamento da obesidade: perda de peso versus aumento da aptidão e atividade física para reduzir os riscos à saúde

Glenn A. Gaesser ^1, ∗ e Siddhartha S. Angadi ²Informações sobre o autor Informações sobre direitos autorais e licença Isenção de responsabilidadeVamos para:

Resumo

Propomos uma estratégia de peso neutro para o tratamento da obesidade com base nas seguintes razões:

(1) o risco de mortalidade associado à obesidade é amplamente atenuado ou eliminado por níveis moderados a altos de aptidão cardiorrespiratória (ACR) ou atividade física (AF),

(2) a maioria dos marcadores de risco cardiometabólico associados à obesidade pode ser melhorada com o treinamento físico independente da perda de peso e em uma magnitude semelhante à observada com programas de perda de peso,

(3) a perda de peso, mesmo que intencional, não está consistentemente associada a uma mortalidade mais baixa risco,

(4) os aumentos na ACR ou AF estão consistentemente associados a maiores reduções no risco de mortalidade do que a perda de peso intencional, e

(5) a ciclagem de peso está associada a vários resultados adversos à saúde, incluindo aumento da mortalidade.

A adesão à AF pode melhorar se os profissionais de saúde considerarem a AF e a ACR como sinais vitais essenciais e enfatizarem consistentemente aos seus pacientes os inúmeros benefícios da AF e da ACR na ausência de perda de peso.

Resumo gráfico

Introdução

A prevalência da obesidade aumentou dramaticamente nos últimos 40 anos. Desde 1980, a prevalência de obesidade dobrou em mais de 70 países ( GBD 2015 Obesity Collaborators et al., 2017 ). Dados da Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição (NHANES) mostram que a prevalência de obesidade nos Estados Unidos aumentou de 30,5% em 1999-2000 para 42,4% em 2017-2018 ( Hales et al., 2020 ). A prevalência de 42,4% em 2017-2018 representa um aumento de ∼3 vezes desde o NHANES de 1976-1980 ( Hruby e Hu, 2015 ). Com base nas tendências das pesquisas do Behavioral Risk Factor Surveillance System conduzidas entre 1993 e 2016, a prevalência de obesidade nos Estados Unidos deve chegar a quase 50% em 2030, e obesidade grave (definida como índice de massa corporal (IMC)> 40 kg / m ²) deve se tornar a categoria de IMC mais comum entre mulheres, adultos negros não hispânicos e adultos de baixa renda ( Ward et al., 2019 ).

Durante aproximadamente o mesmo período em que a prevalência de obesidade aumentou, também aumentou a prevalência de tentativas de perda de peso ( Han et al., 2019 ; Martin et al., 2018 ; Montani et al., 2015 ; Santos et al., 2017 ; Yaemsiri et al. ., 2011 ). A prevalência de tentativas de perda de peso entre os adultos dos EUA aumentou de 34,3% para 42,2% entre 1999-2000 e 2015-2016 ( Han et al., 2019 ), e os dados de 2013-2016 NHANES indicaram que 49,1% dos adultos dos EUA tentaram perder peso nos últimos 12 meses ( Martin et al., 2018 ). No geral, 66,7% dos adultos com obesidade tentaram perder peso ( Martin et al., 2018) Desde o final da década de 1980, a prevalência de dietas para perder peso tem sido de pelo menos 40% entre as mulheres americanas e de pelo menos 25% entre os homens americanos ( Montani et al., 2015 ). Os dados dos Estados Unidos são semelhantes à prevalência mundial de tentativas de perda de peso, pois uma meta-análise de 72 estudos, incluindo 1.184.942 adultos, revelou que 42% da população em geral e 44% das populações de minorias étnicas relataram tentar perder peso ( Santos et al., 2017 ). O aumento da prevalência de tentativas de perda de peso é consistente com os dados do NHANES 2003-2008, indicando que 73% das mulheres e 55% dos homens relataram o desejo de pesar menos ( Yaemsiri et al., 2011 ).

Em suma, várias pesquisas demonstram uma alta prevalência de tentativas de perda de peso nos últimos 40 anos, durante os quais, a prevalência de obesidade aumentou aproximadamente 3 vezes. Assim, o foco intenso na perda de peso não tem impedido o ganho excessivo de peso nas últimas décadas. Além disso, esforços repetidos de perda de peso podem contribuir para o ganho de peso e, sem dúvida, estão associados à alta prevalência de ciclagem de peso, que está associada a riscos significativos para a saúde ( Montani et al., 2006 , 2015 ; Strohacker et al., 2009 ). Isso criou um “ciclo fútil de perda de peso” que caracteriza o aumento da prevalência de obesidade e tentativas de perda de peso nas últimas 4 décadas (figura 1) Além disso, o aumento da prevalência de obesidade e tentativas de perda de peso foi acompanhado por um aumento no estigma do peso corporal ( Tomiyama et al., 2018 ), que por sua vez está associado a muitos resultados adversos à saúde ( Sutin e Terracciano, 2017 ; Tomiyama et al., 2018 ; Wu e Berry, 2018 ), incluindo maior risco de mortalidade por todas as causas ( Sutin et al., 2015 ). Esses riscos afetam desproporcionalmente os indivíduos com sobrepeso e obesidade.

Ciclo fútil de perda de peso

O aumento da prevalência de obesidade durante os últimos 40 anos está associado a um aumento da prevalência de tentativas de perda de peso.

Uma questão importante é se a perda de peso deve ser o foco principal do tratamento da obesidade. Abordagens alternativas para o tratamento da obesidade e comorbidades associadas foram propostas em que a perda de peso não é o desfecho primário ( Bacon e Aphramor, 2011 ; Despres, 2015 ; Gaesser et al., 2011 , 2015 ; Gaesser e Blair, 2019 ; King et al., 2009 ; Ross et al., 2015 ; Shaibi et al., 2015 ; Thyfault e Wright, 2016) . No entanto, os benefícios comparativos da perda de peso vs. aumento da atividade física (AF) ou aptidão cardiorrespiratória (ACR) não foram publicados. Consequentemente, o objetivo desta revisão é abordar duas questões: (1) Qual é a magnitude da redução do risco de mortalidade associada à perda de peso intencional em comparação com aquela associada ao aumento da PA ou da ACR? e (2) Qual é a magnitude da redução dos marcadores de risco de doenças cardiovasculares (DCV) associada às intervenções para perda de peso em comparação com as intervenções de AF? As respostas a essas perguntas podem ajudar a esclarecer as controvérsias em torno do fenótipo de obesidade saudável e do conceito de “gordura, mas ajuste” ( Brown e Kuk, 2015 ; Eckel et al., 2016 ; Hsueh et al., 2020 ; Huang et al., 2020; Kramer et al., 2013 , 2014 ; Lin et al., 2020 ; Ortega et al., 2013 , 2015 , 2018 ; Roberson et al., 2014 ; Yeh et al., 2019 ). As respostas a essas perguntas também são relevantes para as recomendações da American Heart Association de que a ACR seja considerada um importante sinal vital ( Ross et al., 2016 ), o que pode ser especialmente útil na classificação de risco de indivíduos com comorbidades relacionadas à obesidade.

Apesar da importância bem documentada da ACR como um sinal vital ( Ross et al., 2016 ), ela nem mesmo é mencionada nas diretrizes atuais para o manejo do sobrepeso e da obesidade ( Jensen et al., 2014 ; Garvey et al., 2016 ). Embora a AF seja defendida, ela é apenas em conjunto com um programa de estilo de vida projetado para perder peso. Em outras palavras, o PA é visto principalmente como um meio de criar um equilíbrio de energia negativo. Isso ignora os importantes benefícios para a saúde da AF, independentemente da perda de peso. Consequentemente, as respostas às duas perguntas acima são essenciais para esclarecer a importância comparativa da perda de peso e do aumento da PA e / ou ACR para a redução da mortalidade e morbidade relacionadas à obesidade.

A relação IMC – mortalidade: Influência da aptidão cardiorrespiratória e da atividade física

A sabedoria convencional afirma que um IMC alto aumenta o risco de mortalidade, com a faixa de IMC de 18,5- <25 kg / m ² geralmente associada com o risco de mortalidade mais baixo, e o risco aumenta à medida que o IMC aumenta em toda a gama de IMC classificados como sobrepeso e obesidade ( Aune et al., 2016 ; Global BMI Mortality Collaboration et al., 2016 ). No entanto, a relação entre IMC e mortalidade não é de forma clara, como as metanálises realizadas durante os últimos 10 anos demonstraram ( Aune et al., 2016 ; Flegal et al., 2013 ; Global BMI Mortality Collaboration et al. , 2016 ; Jiang et al., 2019 ; Winter et al., 2017 ; Winter et al., 2014) Embora algumas metanálises tenham indicado maior risco de mortalidade entre adultos em toda a faixa de IMC> 25 kg / m ² ( Aune et al., 2016 ; Global BMI Mortality Collaboration et al., 2016 ), outras não ( Flegal et al. , 2013 ; Jiang et al., 2019 ; Winter et al., 2014 , 2017 ). Na meta-análise de Flegal et al. ( Flegal et al., 2013 ), a faixa de IMC de 25- <30 kg / m ² foi associada a menor risco em comparação com a faixa de IMC de 18,5- <25 kg / m ² e obesidade grau I (IMC de 30- <35 kg / m ²) não foi associado a um risco aumentado de mortalidade. Entre os idosos, o IMC associado à menor mortalidade é tipicamente observado na categoria de IMC considerada sobrepeso ( Jiang et al., 2019 ; Winter et al., 2014 , 2017 ).

Achados inconsistentes de meta-análises podem ser devido a várias características comportamentais e físicas. Fumar, por exemplo, pode confundir a interpretação da relação IMC-mortalidade. Mas mesmo restringir as análises para nunca fumantes nem sempre mostra que o risco de mortalidade é aumentado para todos os IMC> 25 kg / m ² ( Flegal et al., 2005 ; Jiang et al., 2019 ; Winter et al., 2014 , 2017 ) . Isso é consistentemente evidente em adultos mais velhos, nos quais o menor risco de mortalidade em nunca fumantes ocorre na faixa de IMC de ∼23-33 kg / m ² ( Jiang et al., 2019 ; Winter et al., 2014) A não consideração do estado de saúde basal também pode confundir a relação IMC-mortalidade. No entanto, mesmo ao restringir as análises a nunca fumantes sem condições de saúde pré-existentes e excluir os primeiros 5 anos de acompanhamento, a forma geral da relação IMC-mortalidade é semelhante, com aumento do risco observado nos extremos inferior e superior de a distribuição do IMC ( Flegal et al., 2017 ; Global BMI Mortality Collaboration et al., 2016 ; Yi et al., 2015 ). Além disso, o IMC não leva em consideração as diferenças na composição corporal e não fornece informações sobre a distribuição da gordura corporal. Uma recente análise agrupada de 7 estudos de coorte prospectivos mostrou que a massa gorda e a massa livre de gordura têm associações opostas com mortalidade (Sedlmeier et al., 2021 ) e a distribuição regional da gordura corporal tem um impacto considerável nos resultados de saúde ( Despres, 2012 ; Piche et al., 2018 ). Por fim, análises da associação entre IMC e mortalidade raramente consideram a ACR, que tem impacto considerável no risco de mortalidade ( Ross et al., 2016 ).

Aptidão cardiorespiratória

A principal limitação das metanálises descritas acima é que elas não incluíram medidas de ACR em suas análises. Em estudos que incluíram ACR, o risco de mortalidade associado ao IMC elevado é eliminado ( Barry et al., 2014 ) ou bastante atenuado ( Barry et al., 2018 ). Na primeira metanálise sobre a influência da ACR na relação IMC-mortalidade, Barry et al. ( Barry et al., 2014 ) demonstraram que o ACR baixo (impróprio) está associado a um risco ∼2-2,5 vezes maior de mortalidade por todas as causas, independentemente do IMC (Figura 2principal). É importante ressaltar que o sobrepeso e a obesidade em conjunto com a ACR moderada a alta (ajuste) foram associados a uma taxa de mortalidade mais baixa do que os adultos na categoria de peso normal incapaz. Dos 10 estudos incluídos nesta metanálise, 6 coortes incluíam apenas homens, 2 coortes incluíam apenas mulheres e 2 coortes consistiam em homens (∼80%) e mulheres.

Aptidão cardiorrespiratória, índice de massa corporal e risco de mortalidade

Associações conjuntas entre aptidão cardiorrespiratória (ACR), índice de massa corporal (IMC) e mortalidade por todas as causas (parte superior) e doenças cardiovasculares (DCV) (parte inferior). As taxas de risco refletem os dados agrupados das metanálises de Barry et al. para todas as causas de mortalidade ( Barry et al., 2014 ) e mortalidade por doenças cardiovasculares ( Barry et al., 2018 ). Para todas as causas de mortalidade, a metanálise incluiu 6 coortes apenas de homens, 2 coortes apenas de mulheres e 2 coortes de homens (~ 80%) e mulheres. Para mortalidade por DCV, a meta-análise incluiu 8 coortes de homens apenas e 1 coorte de homens (89%) e mulheres. As linhas verticais para cada barra representam intervalos de confiança de 95%. Peso normal (IMC = 18,5- <25,0 kg / m ² ) e Fit é o grupo referente. Sobrepeso = IMC 25,0- <30,0 kg / m² e obeso = IMC ≥30 kg / m ² . “Fit” inclui os 75% –80% principais da distribuição de ACR ajustada por idade. Veja o texto para detalhes.

É importante enfatizar as definições de ajuste e não adequado na meta-análise de Barry et al. ( Barry et al., 2014 ). Dos 10 estudos incluídos, 8 definiram “inapto” como o quintil mais baixo (7 estudos) ou quartil de ACR ajustado por idade. Assim, a definição de “ajuste” nesses estudos foi modesta e incluiu os 75% –80% principais da ACR ajustada por idade. Esta meta-análise também demonstrou a importância de avaliar a ACR para que indivíduos com baixo ajuste possam ser identificados para intervenções para melhorar a ACR.

Uma metanálise subsequente por Barry et al. ( Barry et al., 2018 ), que incluiu 8 coortes apenas de homens e 1 coorte consistindo de homens (89%) e mulheres, demonstrou que a ACR reduziu muito o risco de mortalidade por DCV associado ao IMC elevado, e também destacou a elevada mortalidade por DCV risco entre os indivíduos inaptos na categoria de IMC de peso normal (Figura 2fundo). As razões de risco agrupadas (HR) para as categorias de ajuste-sobrepeso (HR = 1,25, intervalo de confiança de 95% 1,07-1,46) e obesidade de ajuste (HR = 1,42, intervalo de confiança de 95% 1,01-4,07) indicam que o ACR não elimina o risco de mortalidade por DCV associado ao IMC elevado. No entanto, os dados ilustram que o ACR baixo é mais perigoso do que o IMC alto. Na verdade, os dados emFigura 2mostram claramente que os riscos associados a um maior IMC nos grupos inadequados e em forma são muito menores do que os riscos associados a um baixo ACR, independentemente do IMC.

É importante notar que nas duas metanálises de Barry et al., Todos os estudos incluídos, exceto um, não mediram a ACR diretamente, mas sim estimaram a ACR pelo tempo até a exaustão em um teste de esforço máximo. Isso é aceitável porque as correlações entre o tempo de teste em um teste de esforço máximo e o consumo máximo de oxigênio medido diretamente (VO _2máx ) estão entre 0,82 e 0,92 ( Ross et al., 2016 ), respectivamente. No entanto, medir a ACR diretamente por meio da análise da ventilação e das trocas gasosas durante um teste de esforço máximo não só fornece uma determinação de “padrão ouro” da ACR, mas com a avaliação simultânea da composição corporal, também permite que o VO _2max seja expresso em relação ao peso corporal total (ml O ₂/ kg / min), bem como a massa livre de gordura (FFM; ml O ₂ / kg de MLG / min). Isso é especialmente importante ao avaliar e comparar o ACR entre as categorias de IMC ( Krachler et al., 2015 ). Para indivíduos com o mesmo tempo de teste em um teste de exercício máximo, indivíduos não obesos e não obesos terão essencialmente o mesmo VO _2max em ml / kg / min, mas indivíduos obesos invariavelmente terão um VO _2max maior em ml / kg FFM / min por causa de maiores quantidades de gordura corporal em relação à FFM ( Lee et al., 1999 ). Isso pode refletir o músculo esquelético “mais apto” e os benefícios de saúde associados ( Booth et al., 2012 ; Fiuza-Luces et al., 2013), e ajudam a explicar o risco de mortalidade bastante reduzido associado ao alto ACR em pessoas com obesidade (Figura 2) É importante ressaltar que foi demonstrado que o ajuste para MLG aumentou o valor prognóstico da IRC em pacientes com insuficiência cardíaca, especialmente entre um subgrupo de pacientes com obesidade ( Osman et al., 2000 ). Além disso, foi relatado recentemente que o ACR em ml / kg FFM / min foi um preditor mais forte de mortalidade por todas as causas do que o ACR em ml / kg / min em um acompanhamento de 19 anos de 2.905 homens e mulheres com e sem obesidade ( Imboden et al., 2020 ).

Embora o ajuste para FFM melhore o valor prognóstico do teste de ACR, não é provável que a FFM per se seja o fator subjacente que explica essa associação. Entre 21.925 homens no Estudo Longitudinal do Centro Aeróbico (ACLS), os maiores riscos relativos para todas as causas e mortalidade por DCV foram observados em inaptos (definido como acima,Figura 2) homens com a maior quantidade de MLG ( Lee et al., 1999 ). Os riscos relativos mais baixos foram observados para homens em boa forma, independentemente da FFM variando de <60 kg a> 70 kg. Uma razão plausível para esse achado é que homens em boa forma são mais ativos fisicamente do que homens inaptos ( Ortega et al., 2018 ), e a atividade física afeta fortemente a ACR ( Ross et al., 2016 ). Assim, embora a MLG e a gordura corporal tenham associações opostas com o risco de mortalidade ( Sedlmeier et al., 2021 ), a “qualidade” da MLG é mais importante do que a “quantidade” de MLG.

Além do ACR medido diretamente, estimativas mais simples da capacidade funcional indicam que o condicionamento físico reduz o risco associado ao IMC elevado ( Zaccardi et al., 2019 , 2021 ). Na coorte do Biobanco do Reino Unido, homens e mulheres que caracterizaram seu ritmo de caminhada usual como “rápido” tiveram um risco de mortalidade por todas as causas muito menor em 7 anos e maior sobrevida estimada em 10 anos em comparação com adultos que caracterizaram seu ritmo usual como “lento, ”E isso era totalmente independente do IMC variando de ∼20 kg / m ² a ∼44 kg / m ² e da gordura corporal variando de ∼25% a 47% para mulheres e ∼15% –35% para homens ( Zaccardi et al. , 2019 ).

Aptidão muscular

A aptidão muscular também está associada a risco reduzido de doença crônica e mortalidade, e essa associação é independente do IMC ( Carbone et al., 2020 ; Garcia-Hermoso et al., 2018 ; Kim et al., 2017 ; Saeidifard et al., 2019 ). Uma meta-análise relatou que altos níveis de força de preensão manual e força de extensão de joelho foram associados a menor risco de mortalidade por todas as causas ( Garcia-Hermoso et al., 2018 ), e outra meta-análise relatou que o treinamento de força estava associado a menor risco de mortalidade por todas as causas ( Saeidifard et al., 2019) Nenhuma dessas metanálises relatou HRs para aptidão muscular em todos os estratos de IMC (ou seja, como em Barry et al., Acima), mas a maioria dos estudos incluídos nessas metanálises realizaram análises multivariadas ajustadas para o IMC.

No estudo do UK Biobank, a força de preensão manual atenuou significativamente o maior risco de mortalidade por todas as causas e DCV associado a várias medidas de adiposidade ( Kim et al., 2017 ). Em alguns casos, o risco foi eliminado. Por exemplo, entre homens e mulheres nos quintis mais altos de força de preensão manual, os HRs para todas as causas e mortalidade por DCV não foram significativamente diferentes ao comparar os tercis mais altos e mais baixos de porcentagem de gordura corporal. Quando estratificada por IMC, as HRs de mortalidade por todas as causas para os quintis mais altos de força de preensão manual em homens não foram diferentes em todas as categorias de IMC, incluindo peso normal (18,5 – ≤25 kg / m ² ), sobrepeso (25 – ≤30 kg / m ² ) e obeso (≥30 kg / m ²) Em mulheres, os HRs para todas as causas e mortalidade por DCV nos quintis mais altos de força de preensão manual não foram diferentes entre as categorias de IMC que variam de peso normal até obesidade grau 1 (30 – <35 kg / m ² ).

Dados sobre homens no ACLS demonstraram que menores riscos de todas as causas e mortalidade por câncer associados a níveis mais elevados de aptidão muscular foram independentes do IMC, circunferência da cintura e porcentagem de gordura corporal, e que o menor risco foi observado mesmo após o ajuste para ACR ( Ruiz et al., 2008 , 2009 ). No entanto, os resultados do ACLS também demonstram que a ACR tem uma associação mais forte com o risco de mortalidade por todas as causas do que a aptidão muscular.

Atividade física

Nenhuma metanálise foi realizada para demonstrar o impacto da AF na relação IMC-mortalidade. Embora a AF às vezes seja incluída em estudos de associação entre IMC e mortalidade, as metanálises geralmente evitam examinar o impacto desse comportamento vital. Uma grande meta-análise não incluiu PA porque os autores a consideraram como um “sobreajuste” para a contribuição do IMC para o risco de mortalidade ( Global BMI Mortality Collaboration et al., 2016 ). Em outra meta-análise, os autores sugeriram que a AF poderia atenuar o risco aumentado de mortalidade observado na categoria de IMC abaixo do peso, mas estranhamente não reconheceram que o mesmo pode ser verdadeiro para o maior risco observado nas categorias de IMC com sobrepeso ou obesidade ( Aune et al., 2016) No entanto, vários estudos de coorte sugerem que a PA tem uma influência atenuante na relação IMC-mortalidade que é qualitativamente semelhante, mas não quantitativamente tão forte quanto a do ACR ( Fogelholm, 2010 ).

Uma revisão sistemática de 12 estudos de coorte revelou que o IMC geralmente não estava relacionado ao risco de mortalidade após o ajuste para PA ( Yerrakalva et al., 2015 ). A maioria dos estudos revisados ​​não indicou associação ou associação inversa entre IMC e mortalidade após ajuste para AF. Nos poucos estudos que mostraram maior risco com IMC alto, o risco geralmente não aumentou até além do IMC> 30 kg / m ² . Os autores observaram que os métodos de medição de PA em todos os estudos eram subjetivos e, em sua maioria, não validados. Portanto, mais pesquisas utilizando avaliações objetivas de AF, como a acelerometria, são necessárias para capturar melhor a influência da AF na relação IMC-mortalidade.

Outros estudos epidemiológicos mostraram que a PA reduz significativamente o risco de mortalidade por todas as causas ou DCV associada ao IMC elevado ( Bellocco et al., 2010 ; Crespo et al., 2002 ; Hu et al., 2005 ; Zhang et al., 2020) Esses estudos geralmente mostram que tanto o IMC alto quanto a baixa AF estão associados a um risco aumentado, e que o risco para adultos fisicamente ativos com obesidade é comparável ou menor do que o risco para adultos inativos sem obesidade. Por exemplo, na coorte NHANES de 2007-2016, em comparação com o grupo de referência de adultos sedentários com obesidade, a razão de chance de DCV de 10 anos entre adultos fisicamente ativos com obesidade (0,50, intervalo de confiança de 95% 0,37-0,69) foi comparável àquela de adultos inativos com IMC na faixa de peso normal (0,42, intervalo de confiança de 95% 0,28-0,64) ( Zhang et al., 2020) Mesmo adultos “insuficientemente ativos” com obesidade (ou seja, 1-149 min / semana de AF moderada a vigorosa) tiveram uma razão de chance de 10 anos significativamente menor de DCV (0,66, intervalo de confiança de 95% 0,49-0,89). É importante notar que adultos fisicamente ativos na faixa de IMC de peso normal tiveram o risco mais baixo (0,22, intervalo de confiança de 95% 0,16-0,29), indicando que tanto a AF quanto o IMC contribuem para o risco de DCV. Mesmo assim, esses dados do NHANES demonstram que mesmo quantidades modestas de AF estão associadas a risco de DCV significativamente menor, independente do IMC.Vamos para:

Perda de peso intencional e mortalidade

Metanálises de estudos observacionais

Várias meta-análises foram publicadas sobre a relação entre perda de peso intencional e risco de mortalidade (Figura 3topo) ( Chen et al., 2018 ; Harrington et al., 2009 ; Kritchevsky et al., 2015 ; Ma et al., 2017 ; Pack et al., 2014 ; Schellenberg et al., 2013 ; Singh et al., 2019 ). Na primeira meta-análise sobre perda de peso intencional e mortalidade por todas as causas, que foi baseada em resultados de estudos de coorte prospectivos, Harrington et al. ( Harrington et al., 2009) relataram que a perda de peso intencional foi associada a um risco 13% menor para indivíduos classificados como não saudáveis ​​(4 estudos), e um risco 16% menor entre adultos não saudáveis ​​com obesidade (4 estudos). No entanto, a perda de peso intencional foi associada a um risco de mortalidade 11% maior entre indivíduos saudáveis ​​(8 estudos) e a um risco 9% maior entre adultos principalmente saudáveis ​​sem obesidade (5 estudos). Entre adultos saudáveis ​​com obesidade, a perda de peso intencional não foi associada a um menor risco de mortalidade.

Abra em uma janela separadaFigura 3

Perda de peso intencional e risco de mortalidade

Meta-análises da associação entre perda de peso intencional e risco de mortalidade por todas as causas (parte superior) e mortalidade por doença cardiovascular (DCV) ou evento coronário adverso principal (MACE) (parte inferior). As linhas verticais para cada barra representam intervalos de confiança de 95%. Para ambos os gráficos superior e inferior, as diferentes barras coloridas identificam estudos observacionais (barras vermelhas) e ensaios clínicos randomizados (RCTs) (barras azuis).

Duas metanálises adicionais de estudos de coorte que incluíram participantes com obesidade ou diabetes tipo 2 (T2D) ( Chen et al., 2018 ) ou doença arterial coronariana ( Pack et al., 2014 ), relataram que a perda de peso intencional não estava associada a menor risco de mortalidade por todas as causas (Figura 3principal). Essas metanálises devem ser vistas com cautela devido ao pequeno número de estudos incluídos (Chen et al. Incluíram 3 estudos; Pack et al. Incluíram apenas 1 estudo). Em uma meta-análise que incluiu 4 estudos ( Pack et al., 2014 ), a perda de peso intencional “presumida” foi associada a uma redução de 33% em um resultado composto de mortalidade por todas as causas, mortalidade por DCV e eventos cardíacos adversos importantes ( MACE) (Figura 2 fundo).

Metanálises de ensaios clínicos randomizados

Quatro meta-análises de ensaios clínicos randomizados (RCT) foram publicados sobre o efeito da perda de peso intencional na mortalidade por todas as causas (Figura 3topo) ( Kritchevsky et al., 2015 ; Ma et al., 2017 ; Schellenberg et al., 2013 ; Singh et al., 2019 ). Apenas um apresentou risco de mortalidade significativamente menor associado à perda de peso intencional ( Ma et al., 2017 ). No entanto, os resultados desta metanálise ( Ma et al., 2017 ), bem como o de Kritchevsky et al. ( Kritchevsky et al., 2015 ), deve ser visto com cautela considerável por causa dos dados de mortalidade extremamente limitados da maioria dos estudos incluídos nessas metanálises. Dos 34 estudos de intervenção incluídos na meta-análise de Ma et al. ( Ma et al., 2017), 23 tiveram 1 ou 0 mortes relatadas no grupo de intervenção ou no grupo de controle. Das 12 intervenções no estilo de vida incluídas na meta-análise de Kritchevsky et al. ( Kritchevsky et al., 2015 ), apenas 3 consideraram a mortalidade como desfecho, enquanto os demais estudos relataram a morte como evento adverso. Além disso, 7 dos 12 estudos incluídos nesta meta-análise relataram 2 ou menos mortes nos grupos de intervenção ou controle. Na verdade, apenas 10 estudos incluídos em qualquer meta-análise relataram pelo menos 5 mortes em qualquer intervenção ou grupos de controle. Destes 10 estudos, apenas um relatou um risco de mortalidade por todas as causas estatisticamente significativamente menor associado à perda de peso.

Para mortalidade por DCV, a única meta-análise de RCTs não mostrou benefício da perda de peso intencional (Figura 3inferior) ( Ma et al., 2017 ). Entre os 8 ensaios clínicos randomizados incluídos nesta meta-análise, o estudo Look AHEAD ( Look Ahead Research Group, 2013 ) representou 81,7% do peso na análise. Este grande ensaio foi interrompido por futilidade porque os resultados não conseguiram demonstrar uma diferença na taxa de mortalidade, infarto do miocárdio não fatal ou acidente vascular cerebral, ou hospitalização por angina, entre pacientes com DM2 randomizados para um braço de intervenção intensiva de estilo de vida em comparação com pacientes randomizados para um braço de controle , apesar da perda de peso significativamente maior no grupo de intervenção.

Na metanálise mais recente, que incluiu 31 intervenções de estilo de vida RCT ( Singh et al., 2019 ), a perda de peso intencional entre adultos com sobrepeso ou obesidade não foi associada a uma redução estatisticamente significativa na mortalidade por todas as causas, embora o odds ratio de 0,86 (intervalo de confiança de 95% 0,73-1,02, p = 0,09) foi muito próximo da significância estatística (Figura 3principal). A perda de peso foi em média 3,63 kg maior do que o grupo de controle após 1 ano, e isso diminuiu ao longo do tempo para uma diferença de 2,45 kg após 3 anos. A mortalidade não foi diferente pela quantidade de perda de peso.

Embora as intervenções no estilo de vida tenham mostrado reduzir o risco de T2D ( Knowler et al., 2002 ; Tuomilehto et al., 2001 ), uma meta-análise de intervenções no estilo de vida em pacientes com, ou em risco de T2D, indicou que a perda de peso intencional não reduzir o risco de mortalidade por todas as causas (razão de risco 0,75, intervalo de confiança de 95% 0,53-1,06;Figura 2topo) ( Schellenberg et al., 2013 ). No entanto, apenas dois estudos foram incluídos nesta meta-análise.

No geral, os dados de estudos observacionais e ensaios clínicos randomizados não mostram consistentemente que a perda de peso intencional está associada a um risco de mortalidade reduzido. Mesmo nos estudos que demonstraram o benefício da perda de peso, não está claro se a perda de peso em si foi o principal fator que reduziu o risco de mortalidade. Isso ocorre porque os ECRs incluídos nas meta-análises de perda de peso invariavelmente incorporaram mudanças na dieta e / ou exercícios, seja como um programa que os participantes poderiam frequentar ou como aconselhamento. Conforme discutido nas seções subsequentes, aumentos na AF estão consistentemente associados a reduções no risco de mortalidade, independentemente das mudanças no peso.

Perda de peso por meio de lipoaspiração: impacto nos marcadores de risco cardiovascular

Para desvendar os efeitos dos comportamentos de estilo de vida versus a perda de peso em si , estudos que examinam os efeitos cardiometabólicos da lipoaspiração são instrutivos. A remoção cirúrgica da gordura corporal na ausência de mudanças no estilo de vida geralmente não melhora o perfil de risco de DCV, conforme relatado nas três meta-análises publicadas sobre este assunto ( Boriani et al., 2014 ; Danilla et al., 2013 ; Seretis et al. , 2015a ). Embora uma metanálise tenha mostrado uma redução modesta na insulina de jejum ( Boriani et al., 2014 ), as outras duas não mostraram nenhum benefício da lipoaspiração na sensibilidade à insulina ( Danilla et al., 2013 ; Seretis et al., 2015a) A quantidade de gordura corporal removida nesses estudos de lipoaspiração (∼1-16 L) é comparável ou maior do que a quantidade de perda de peso normalmente observada com intervenções de estilo de vida que melhoram os marcadores de saúde cardiometabólica ( Gaesser et al., 2011 ; Gaesser e Blair, 2019) Isso diminui a proposição de que a gordura corporal é a principal causa de elevados marcadores de risco de DCV associados à obesidade. No entanto, como a lipoaspiração é limitada à remoção de gordura subcutânea, esses estudos não podem abordar a importância da gordura ectópica e da gordura abdominal visceral (VAT) para a saúde cardiometabólica (consulte a seção posterior, “O exercício visa a gordura ‘não saudável'”). A falta de melhoria no perfil de risco cardiometabólico após a lipoaspiração pode ser devido em parte à redistribuição da gordura corporal após este procedimento. Aumentos compensatórios no IVA foram relatados após a lipoaspiração ( Benatti et al., 2012 ; Hernandez et al., 2011 ; Seretis et al., 2015b ). É importante ressaltar que o exercício pode evitar que isso ocorra ( Benatti et al., 2012) Em um ensaio randomizado de 36 mulheres que se submeteram à lipoaspiração de pequeno volume, removendo uma média de 1,23 ± 0,36 L de gordura abdominal, 18 mulheres que permaneceram sedentárias após a lipoaspiração experimentaram um aumento de 9,5% no IVA no acompanhamento de 6 meses ( Benatti et al., 2012 ). Por outro lado, 18 mulheres que participaram de um programa de exercícios aeróbicos após a lipoaspiração experimentaram uma redução de 11,2% no VAT.Vamos para:

Perda de peso por cirurgia bariátrica: impacto na morbidade e mortalidade

Várias metanálises indicam que a cirurgia bariátrica reduz o risco de mortalidade por todas as causas ( Cardoso et al., 2017 ; Pontiroli et al., 2020 ; Sheng et al., 2017 ). A cirurgia bariátrica também reduz o risco de doença macrovascular e microvascular e aumenta as taxas de remissão para T2D ( Pontiroli et al., 2020 ; Sheng et al., 2017 ). Como a cirurgia bariátrica também produz perda de peso substancial, esses dados sugerem que a própria perda de peso pode ser essencial para os resultados observados.

No entanto, existem várias questões que devem ser consideradas ao interpretar os resultados dos estudos de cirurgia bariátrica. Primeiro, as concentrações de glicose no sangue e insulina melhoram rapidamente alguns dias após a cirurgia, muito antes de ocorrer uma perda de peso apreciável ( Pories et al., 1995 ; Rubino e Gagner, 2002 ). Em segundo lugar, em adultos com DM2, as trajetórias do IMC após a cirurgia bariátrica não são bons preditores de remissão e recidiva ( Arterburn et al., 2013 ). Em um estudo com 4.432 adultos com DM2 submetidos à cirurgia bariátrica, a perda de peso foi virtualmente idêntica para aqueles que tiveram remissões duráveis ​​em comparação com aqueles que tiveram remissão e recidiva ( Arterburn et al., 2013) Além disso, os casos que tiveram recidiva do DM2 tiveram manutenção do IMC semelhante, se não melhor, após a cirurgia em comparação com aqueles que tiveram remissão durável. Terceiro, uma meta-análise de 2020 relatou que a redução no risco de mortalidade após a cirurgia bariátrica só foi observada em indivíduos acima da idade mediana nos 9 estudos incluídos na metanálise ( Pontiroli et al., 2020 ). As razões para esse achado não são completamente compreendidos, mas o risco de mortalidade geral relativamente baixo entre os jovens com obesidade pode ser responsável por esse achado. Quarto, duas metanálises relataram que os níveis de PA aumentaram significativamente em pacientes após cirurgia bariátrica ( Adil et al., 2019 ; Herring et al., 2016), e os aumentos na PA após a cirurgia bariátrica foram relatados como correlacionados a melhorias na ACR ( Bellicha et al., 2019 ). O aumento da PA e do ACR está associado a reduções significativas no risco de mortalidade, conforme discutido na próxima seção. É importante ressaltar que são os indivíduos sedentários (por exemplo, adultos com obesidade antes da cirurgia bariátrica) que provavelmente experimentarão as maiores reduções no risco de mortalidade ao aumentar a PA e a ACR ( Kraus et al., 2019 ; Ross et al., 2016) Por essas razões, até que ponto a perda de peso por si só é responsável pelas melhores perspectivas de longevidade após a cirurgia bariátrica deve ser interpretada com cautela. Finalmente, é importante observar que as populações de sujeitos em estudos de cirurgia bariátrica são principalmente restritas a indivíduos de alto risco com IMC> 35 kg / m ² ( Cardoso et al., 2017 ; Pontiroli et al., 2020 ; Sheng et al. , 2017 ). Assim, os resultados dos estudos de cirurgia bariátrica podem não ser facilmente generalizáveis ​​para a maioria da população que tem IMC <35 kg / m ² .Vamos para:

Aumento da atividade física ou aptidão cardiorrespiratória: reduções consistentes no risco de mortalidade

Em contraste com os resultados inconsistentes e inconclusivos da perda de peso intencional, aumentando a PA ( Aggio et al., 2020 ; Gregg et al., 2003 ; Kieffer et al., 2019 ; Lewis et al., 2018 ; Manson et al., 1999 ; Mok et al., 2019 ; Ostergaard et al., 2018 ; Paffenbarger et al., 1993 ; Petersen et al., 2012 ; Wannamethee et al., 1998 ) ou CRF ( Blair et al., 1995 ; Ehrman et al., ., 2017 ; Erikssen, 2001 ; Erikssen et al., 1998 ; Kokkinos et al., 2010 ;Lee et al., 2011 ; Prestgaard et al., 2019 ; Imboden et al., 2019a , 2019b ; Laukkanen et al., 2016 ; Martin et al., 2013 ; Mikkelsen et al., 2020 ) está associado a reduções significativas no risco de mortalidade por todas as causas e DCV (Figuras 4, ​, 5,5, e ​e6).6) Até onde sabemos, nenhuma meta-análise foi realizada sobre a associação entre as alterações no PA ou na ACR e o risco de mortalidade. Consequentemente, os dados emFiguras 4, ​, 5,5, e ​e 66 representam resultados de estudos de coorte individuais.

Figura 4 Aumentos na atividade física estão associados à redução do risco de mortalidade

Estudos observacionais que mostram a associação entre aumentos na atividade física (AF) e riscos relativos para mortalidade por todas as causas (parte superior) e mortalidade por doença cardiovascular (DCV) ou evento coronário (parte inferior). As linhas verticais para cada barra representam intervalos de confiança de 95%. Em estudos onde os intervalos de confiança não foram fornecidos, os valores de p são indicados. Para Manson et al. ( Manson et al., 1999 ) o valor de p representa a tendência do menor aumento da AF para as categorias de maior aumento da AF. AFMV = PA moderada a vigorosa.

Figura 5 O aumento do status de aptidão cardiorrespiratória está associado à redução do risco de mortalidade

Estudos observacionais que mostram a associação entre aumentos no status de aptidão cardiorrespiratória (ACR) e riscos relativos de mortalidade por todas as causas (parte superior) e mortalidade por doenças cardiovasculares (DCV) ou acidente vascular cerebral (parte inferior). As linhas verticais para cada barra representam intervalos de confiança de 95%. Os aumentos no status da ACR foram geralmente definidos como uma melhora da ACR o suficiente para não estar mais na categoria de “menor ajuste” da ACR.

Figura Aumentos na aptidão cardiorrespiratória estão associados a redução do risco de mortalidade

Estudos observacionais que mostram a associação entre aumentos na aptidão cardiorrespiratória (ACR) e riscos relativos de mortalidade por todas as causas (parte superior) e mortalidade por doença cardiovascular (DCV) ou evento coronário adverso principal (MACE) (parte inferior). As linhas verticais para cada barra representam intervalos de confiança de 95%. Para ambos os gráficos superior e inferior, as diferentes barras coloridas representam a redução de risco por aumento de 1-MET no ACR (barras laranja) ou por aumento de 1 mL / kg / min no ACR (barras verdes). MET = equivalente metabólico do metabolismo em repouso, ~ 3,5 mL / kg / min.

Com poucas exceções, o aumento da PA está associado a uma redução de ∼15% –50% na mortalidade por todas as causas e uma redução de ∼15% –40% na mortalidade por DCV ou eventos cardiovasculares (Figura 4) Maiores reduções no risco de mortalidade por todas as causas são tipicamente observadas com aumentos na ACR (Figura 5) Quando a melhoria na ACR é expressa como passando de “impróprio” ou “baixo ajuste” para uma categoria de aptidão superior, a redução na mortalidade por todas as causas está na faixa de 30% -60% (Figura 5). Alguns estudos também relataram mudanças no ACR como uma variável contínua, seja como um aumento de 1-MET ou 1 mL / kg / min no ACR medido ou estimado a partir de testes de exercício máximo (1 MET = equivalente metabólico do metabolismo em repouso, ∼3,5 mL / kg / min). Cada aumento de 1-MET na ACR foi associado a uma redução de 14% a 29% na mortalidade por todas as causas, e cada aumento de 1 mL / kg / min na ACR foi associado a uma redução de 7% a 13% no risco de mortalidade por todas as causas (Figura 6 principal).

Poucos estudos publicaram resultados sobre a mudança no risco de DCV associado a mudanças na ACR. Mudar de impróprio ou de baixo ajuste para ajuste foi associado a uma redução de 42% -52% na mortalidade por DCV ( Blair et al., 1995 ; Lee et al., 2011 ) e uma redução de 60% no AVC ( Prestgaard et al., 2019 ) (Figura 4fundo). O aumento da ACR em 1 MET foi associado a um risco 19% menor de mortalidade por DCV ( Lee et al., 2011 ), e o aumento da ACR em 1 mL / kg / min foi associado a uma redução de 15% no risco de mortalidade por DCV ( Imboden et al., 2019b ) e uma redução de 21% no risco de eventos cardiovasculares adversos maiores ( Mikkelsen et al., 2020 ) (Figura 6 fundo).

Em comparação com a perda de peso intencional, é evidente que as reduções de risco de mortalidade associadas ao aumento de PA ou ACR são muito mais consistentes e geralmente de magnitude muito maior. Isso pode ser atribuído aos efeitos bem estabelecidos da AF e do treinamento físico em praticamente todas as células, órgãos e sistemas do corpo ( Booth et al., 2012 ; Fiuza-Luces et al., 2013 ). O efeito “polypill” do exercício provavelmente beneficia os indivíduos em todo o espectro do IMC ( Gaesser et al., 2011 , 2015 ). Embora a prevalência do fenótipo “apto, mas gordo” seja relativamente baixa ( Duncan, 2010 ), isso é provavelmente atribuível em grande parte aos níveis mais baixos de AF objetivamente medida em adultos com IMC alto (Tudor-Locke et al., 2010 ). Portanto, os adultos com sobrepeso e obesidade seriam os mais beneficiados com estratégias para aumentar a AF, que também poderia aumentar a ACR (ver discussão posterior).Vamos para:

A perda de peso explica o risco reduzido de mortalidade associado a melhorias na atividade física ou aptidão cardiorrespiratória?

É justo perguntar se a perda de peso poderia ter contribuído para a redução do risco de mortalidade associado aos aumentos de PA ou ACR. Infelizmente, a maioria dos estudos não relatou dados sobre a mudança de peso associada a mudanças no PA ou na ACR. No entanto, não é provável que a perda de peso tenha contribuído significativamente para a redução do risco de mortalidade associado à atividade de AF ou IRC. Em primeiro lugar, o aumento da PA normalmente resulta em pouca ou nenhuma perda de peso ( Donnelly et al., 2009 ; Donnelly e Smith, 2005 ; Foright et al., 2018 ; Pontzer, 2015 ; Thorogood et al., 2011) Além disso, vários dos estudos que incluíram alterações no peso corporal ou IMC em suas análises indicaram que a perda de peso não foi um fator contribuinte significativo, conforme descrito abaixo.

No ACLS, por exemplo, o risco de mortalidade reduzido associado a um aumento na ACR foi independente das mudanças no IMC ( Lee et al., 2011 ). Reduções em todas as causas e mortalidade por DCV foram linearmente relacionadas a aumentos na ACR, mas não relacionadas a mudanças no peso corporal e na porcentagem de gordura corporal. Além disso, os homens no ACLS que mostraram uma redução no ACR experimentaram aumentos no risco de mortalidade por todas as causas e DCV, independentemente das alterações no IMC. Isso enfatiza ainda mais a importância da ACR em comparação com a perda de peso. No Estudo de Isquemia de Oslo ( Prestgaard et al., 2019), entre os homens com baixa ACR no início do estudo, a mudança no IMC não foi diferente ao comparar os homens que permaneceram inaptos com aqueles que aumentaram a ACR, mas aqueles que aumentaram a ACR tiveram um risco 34% menor de mortalidade por todas as causas e um risco 60% menor de AVC durante o seguimento.

Em homens e mulheres de uma grande coorte do Reino Unido, uma trajetória crescente de AF ao longo de um período de ∼10 anos foi associada a um risco de mortalidade por todas as causas 22% menor e um risco de mortalidade por DCV 24% menor, mesmo quando ajustado para IMC basal e mudanças em IMC na avaliação final de AF ( Mok et al., 2019 ). Em um estudo com adultos dinamarqueses, aqueles que começaram a andar de bicicleta tiveram um risco 22% menor de mortalidade por todas as causas durante um acompanhamento de ∼10-13 anos ( Ostergaard et al., 2018 ), embora o início do ciclismo tenha sido não está associado a reduções no peso corporal entre aqueles com sobrepeso ou obesidade no início do estudo, nem reduziu a incidência de sobrepeso ou obesidade durante o acompanhamento ( Rasmussen et al., 2018) O ciclismo, por outro lado, reduziu a incidência de obesidade abdominal durante o acompanhamento. É importante enfatizar isso porque a gordura abdominal representa um risco maior para a saúde do que a obesidade geral e representa uma porcentagem relativamente pequena da gordura corporal total ( Piche et al., 2018 ; Despres, 2015 ) (consulte a seção posterior “Exercício tem como alvo a gordura ‘não saudável'” )Vamos para:

Armadilhas de focar na perda de peso: Ciclo de peso

Porque a perda de peso raramente é sustentada ( Anderson et al., 2001 ; Dansinger et al., 2007 ; Sumithran e Proietto, 2013 ), e a prevalência de tentativas de perda de peso permanece alta ( Han et al., 2019 ; Martin et al., 2018 ; McDow et al., 2019 ; Montani et al., 2015 ; Santos et al., 2017 ) e pode estar aumentando ( Han et al., 2019 ), o ciclismo de peso também é prevalente ( Montani et al., 2015 ; Syngal et al., 1999 ; Fildes et al., 2015 ). Não existe uma definição universalmente aceita de ciclagem de peso ( Montani et al., 2015) Em estudos de pesquisa, a ciclagem de peso tem sido definida de várias maneiras como alcançar ou exceder uma perda de peso especificada (em kg ou como uma porcentagem do peso da linha de base) por um determinado número de vezes, ou usando coeficiente de variação, desvio padrão interpessoal ou raiz erro quadrático médio da mudança de peso corporal ao longo do tempo ( Atkinson et al., 1994 ; Mehta et al., 2014 ; Zhang et al., 2019a ,  2019b ). Se o ciclismo de peso representa um risco significativo para a saúde tem sido debatido ao longo dos anos, com alguns sugerindo nenhum risco ( Atkinson et al., 1994 ; Mehta et al., 2014 ), e outros sugerindo que representa um risco significativo para a saúde ( Bangalore et al. ., 2017 , 2018; Cheng et al., 2015 ; Cologne et al., 2019 ; Montani et al., 2006 , 2015 ; Oh et al., 2019 ; Zhang et al., 2019a , 2019b ; Zou et al., 2019 ). Três meta-análises foram publicadas sobre a associação entre ciclagem de peso e risco de mortalidade ( Cheng et al., 2015 ; Zhang et al., 2019b ; Zou et al., 2019 ). No maior e mais recente deles, Zou et al. ( Zou et al., 2019) relataram que o ciclismo de peso estava associado a um risco 41% maior de mortalidade por todas as causas e a um risco 36% maior de mortalidade por DCV, mas não estava relacionado à mortalidade por câncer. O risco de mortalidade por todas as causas foi observado em todas as categorias de IMC. O ciclismo de peso também foi associado a um risco 49% maior de morbidade de DCV e um risco 35% maior de hipertensão ( Zou et al., 2019 ). Em outra meta-análise recente que incluiu 15 publicações (22 coortes), Zhang et al. ( Zhang et al., 2019b) relataram que o ciclismo de peso foi associado a um risco 45% maior de mortalidade por todas as causas. Como a maioria dos estudos incluídos nas duas metanálises eram iguais, não é surpreendente que os maiores riscos de mortalidade (41% e 45%) fossem semelhantes. Em uma meta-análise que focou em adultos mais velhos, o ciclismo de peso foi associado a um risco 53% maior de mortalidade por todas as causas ( Cheng et al., 2015 ).

Em dois estudos recentes não incluídos nessas metanálises, a ciclagem de peso também foi associada a um maior risco de mortalidade por todas as causas ( Cologne et al., 2019 ; Oh et al., 2019 ). A variabilidade do peso corporal também está associada a resultados adversos em adultos com DM2 e com doença arterial coronariana ( Bangalore et al., 2017 , 2018) Em pacientes inscritos em um dos três ensaios clínicos de estatinas, a alta variabilidade de peso foi associada a um risco aumentado de eventos coronários e mortalidade. Em comparação com o quintil mais baixo de variabilidade de peso, os participantes no quintil mais alto de variabilidade de peso tinham um risco 59% maior de qualquer evento coronariano, um risco 82% maior de evento coronário maior ou morte, um risco 75% maior de qualquer evento cardiovascular, um risco 99% maior de infarto do miocárdio e um risco 92% maior de acidente vascular cerebral ( Bangalore et al., 2017 , 2018 ). O maior risco foi observado em pacientes com sobrepeso e obesidade. É entre esses indivíduos que as tentativas de perda de peso ( Martin et al., 2018 ) e ciclismo de peso ( Syngal et al., 1999 ;Fildes et al., 2015 ) são mais prevalentes.

Os riscos associados ao ciclismo de peso são muito semelhantes aos associados à obesidade ( Montani et al., 2006 , 2015 ). Assim como poucos estudos epidemiológicos da relação entre o IMC e a mortalidade explicaram a influência da ACR, nenhuma das metanálises da relação IMC-mortalidade foi responsável pelas contribuições potenciais da ciclagem de peso para o maior risco de mortalidade observado na alta Categorias de IMC. Ciclistas severos, por exemplo, são mais propensos a se envolver em práticas prejudiciais à perda de peso (por exemplo, vômitos, compulsão alimentar, uso de laxantes) e menos propensos a praticar exercícios ( Field et al., 2004 ). Porque o ciclismo de peso é mais prevalente entre indivíduos com IMC alto ( Syngal et al., 1999 ;Fildes et al., 2015 ), é inteiramente plausível que alguns dos riscos de morbidade e mortalidade associados ao IMC elevado podem ser devido ao ciclismo de peso.

Suporte adicional para essa plausibilidade vem das observações de que o ciclo de peso está associado ao aumento do risco de obesidade sarcopênica ( Rossi et al., 2019 ), uma vez que a recuperação de peso após a perda de peso é tipicamente caracterizada por maior ganho de massa gorda em comparação com a massa livre de gordura ( Bosy-Westphal et al., 2013 ; Goisser et al., 2015 ; Houston et al., 2019 ). Isso pode ter consequências adversas para os praticantes de ciclismo, porque a obesidade sarcopênica está associada a um risco 24% maior de mortalidade por todas as causas, conforme relatado em uma metanálise de 12 coortes ( Tian e Xu, 2016 ). O ciclismo de peso em homens e mulheres com obesidade também está associado a uma menor força de preensão manual ( Rossi et al., 2019), o que poderia aumentar o risco de mortalidade, conforme discutido anteriormente ( Garcia-Hermoso et al., 2018 ).Vamos para:

Melhoria da saúde cardiometabólica: atividade física vs. perda de peso

Está bem estabelecido que a perda de peso está associada a melhorias nas condições de saúde relacionadas à obesidade, incluindo marcadores de risco cardiometabólico para DCV e DM2. Esses benefícios foram relatados em 8 meta-análises de RCTs sobre os efeitos da perda de peso sobre os fatores de risco de DCV ( Franz et al., 2015 ; Khera et al., 2018 ; Mudaliar et al., 2016 ; Zomer et al., 2016 ; Neter et al., 2003 ; Dattilo e Kris-Etherton, 1992 ; Hasan et al., 2020 ; Semlitsch et al., 2021) A maioria dos ECRs incluídos nessas meta-análises usaram abordagens dietéticas com restrição de energia para atingir a perda de peso, embora alguns também incluíssem um componente de AF para aumentar o déficit de energia. No entanto, as melhorias nos marcadores de risco cardiometabólico associados às intervenções para perda de peso geralmente não são maiores do que as intervenções de treinamento físico sem uma meta específica de perda de peso.

Pressão sanguínea

Por exemplo, o treinamento de exercícios aeróbicos ( Cornelissen e Fagard, 2005b ; Cornelissen e Smart, 2013 ) e o treinamento de exercícios de resistência ( Ashton et al., 2020 ; Cornelissen e Fagard, 2005a ; Cornelissen et al., 2011 ) reduzem o sangue sistólico e diastólico pressões de ∼2-5 mmHg em indivíduos normotensos e de ∼5-7 mmHg naqueles com hipertensão ( Cornelissen e Fagard, 2005b ). Essas reduções ocorrem apesar da perda mínima de peso e diminuições na porcentagem de gordura corporal ( Cornelissen e Fagard, 2005b ; Cornelissen et al., 2011 ). Embora uma tendência para diminuições maiores na pressão arterial com maiores reduções no peso tenha sido relatada (Cornelissen e Smart, 2013 ), essas relações não foram estatisticamente significativas. Além disso, uma revisão anterior relatou correlações clinicamente insignificantes entre as alterações no peso corporal e as alterações na pressão arterial sistólica (r = 0,09) e na pressão arterial diastólica (r = 0,07), sugerindo que a contribuição da perda de peso para reduzir a pressão arterial após o treinamento físico é muito pequeno ( Fagard, 2001 ).

Por comparação, metanálises de intervenções para perda de peso mostram que a redução de peso está tipicamente associada a diminuições na pressão arterial sistólica e diastólica na faixa de 1-5 mmHg ( Franz et al., 2015 ; Khera et al., 2018 ; Mudaliar et al., 2016 ; Zomer et al., 2016 ; Neter et al., 2003 ; Semlitsch et al., 2021 ). Assim, o efeito de redução da pressão arterial do treinamento físico é pelo menos tão grande quanto o observado com as intervenções para perda de peso.

Controle glicêmico

A perda de peso é rotineiramente defendida para melhorias no controle da glicose no sangue, e metanálises indicam que a perda de peso está tipicamente associada à redução de HbA1c na faixa de 0,2% a 0,9% ( Franz et al., 2015 ; Mudaliar et al., 2016 ; Zomer et al., 2016 ). Mas metanálises de estudos de treinamento físico mostram que exercícios aeróbicos e resistidos podem reduzir a HbA1c em uma quantidade semelhante, ou seja, ∼0,2% -0,8% ( Boule et al., 2001 ; Jelleyman et al., 2015 ; Liu et al. , 2019 ; Snowling e Hopkins, 2006 ). Em uma meta-análise de Boule et al. ( Boule et al., 2001), o treinamento físico em pacientes com DM2 reduziu a HbA1c em uma média de 0,66%, apesar de não haver diferença na mudança de peso entre os grupos de exercício e controle. Embora uma pequena quantidade de perda de peso possa acompanhar o treinamento de exercícios, a perda de peso em si não parece explicar a redução de HbA1c. Uma meta-análise de 27 estudos de treinamento físico em pacientes com DM2 mostrou que a HbA1c foi reduzida em 0,7% após o treinamento aeróbio e em 0,8% após o treinamento aeróbio combinado com exercícios de resistência ( Snowling e Hopkins, 2006) Embora alguma perda de peso tenha sido observada após ambos os modos de treinamento físico, a magnitude da perda de peso após o treinamento combinado (5,1%) foi mais de três vezes maior do que após o treinamento aeróbio sozinho (1,5%). Além disso, o treinamento de resistência sozinho reduziu HbA1c em 0,5%, apesar de nenhuma mudança significativa no peso corporal (0,5%). Esses dados demonstram que a relação entre peso corporal, adiposidade e marcadores de controle glicêmico está longe de ser linear e provavelmente não é mediada pela perda de peso. Essa relação complexa é mais bem enfatizada pela observação de que a cirurgia de bypass gástrico rotineiramente resulta na rápida indução da remissão do T2D em poucos dias, bem antes de ocorrer qualquer perda de peso significativa ( Rubino e Gagner, 2002 ).

Lipídios do sangue

As melhorias nos lipídios do sangue com o treinamento físico também são comparáveis ​​àquelas observadas com as intervenções para perda de peso. Meta-análises indicam que o treinamento físico aumenta o colesterol de lipoproteína de alta densidade em 2-5 mg / dL ( Kodama et al., 2007 ; Pattyn et al., 2013 ; Wewege et al., 2018 ; Igarashi e Nogami, 2019 ; Lin et al., 2015 ), que é comparável às melhorias de 1-4 mg / dL observadas após intervenções para perda de peso ( Franz et al., 2015 ; Khera et al., 2018 ; Mudaliar et al., 2016 ; Dattilo e Kris- Etherton, 1992 ; Hasan et al., 2020) Além disso, as reduções de 3-10 mg / dL no colesterol de lipoproteína de baixa densidade após o treinamento físico ( Halbert et al., 1999 ; Igarashi e Nogami, 2019 ; Lin et al., 2015 ) são semelhantes a 1-15 mg / reduções de dL relatadas em meta-análises de estudos de perda de peso ( Dattilo e Kris-Etherton, 1992 ; Franz et al., 2015 ; Hasan et al., 2020 ; Khera et al., 2018 ; Zomer et al., 2016 ). Reduções nos triglicerídeos em jejum de 5-25 mg / dL relatadas em meta-análises de estudos de treinamento de exercício ( Ostman et al., 2017 ; Wewege et al., 2018 ; Igarashi e Nogami, 2019 ;Lin et al., 2015 ) são ligeiramente inferiores às reduções de 11-58 mg / dL observadas após intervenções para perda de peso ( Franz et al., 2015 ; Zomer et al., 2016 ; Dattilo e Kris-Etherton, 1992 ).

A perda média de peso em estudos de treinamento de exercício é pequena, diferindo em <0,50 kg dos grupos de controle e não está significativamente correlacionada com as melhorias nos lipídios do sangue ( Halbert et al., 1999 ).

Função vascular

Foi relatado que a função vascular é prejudicada na obesidade ( Arcaro et al., 1999 ; Ne et al., 2017 ; Toda e Okamura, 2013 ) e melhorada pela perda de peso ( Joris et al., 2015 ). Em uma meta-análise de estudos de perda de peso que excluiu intervenções nas quais a perda de peso foi alcançada apenas por exercícios, a perda de peso com média de 8,6 kg melhorou a dilatação mediada por fluxo (FMD) em 3,29% em 4 RCTs ( Joris et al., 2015) Em 33 estudos sem um grupo de controle, uma melhora de 2,66% na FMD foi observada quando a perda de peso excedeu o nível mediano de perda de peso (peso médio nesses estudos = 18,8 kg), e uma melhora de 0,78% na FMD foi observada quando a perda de peso foi abaixo do nível mediano (perda de peso média nestes estudos = 5,7 kg). Meta-regressão sugeriu que uma perda de peso de 10 kg foi associada a uma melhora de 1,11% na FMD.

Por comparação, várias metanálises de estudos de treinamento físico indicaram que o treinamento físico está associado a um aumento na FMD de aproximadamente 1% a 4% ( Early et al., 2017 ; Pearson e Smart, 2017 ; Ramos et al., 2015 ) . Assim, as melhorias na FMD relatadas em estudos de treinamento de exercício são comparáveis ​​àquelas observadas com intervenções para perda de peso. As meta-análises de estudos de treinamento de exercício não consideraram a contribuição potencial da perda de peso ou perda de gordura para as melhorias na FMD. No entanto, a perda de peso em estudos de treinamento de exercício é geralmente mínima ( Donnelly et al., 2009 ; Donnelly e Smith, 2005 ; Foright et al., 2018 ; Pontzer, 2015 ;Thorogood et al., 2011 ), e certamente menos do que a perda de peso mediana de 5,7 kg relatada para intervenções de perda de peso ( Joris et al., 2015 ). Isso sugere fortemente que o impacto do exercício na função vascular é amplamente independente da perda de peso.Vamos para:

O exercício visa a gordura “não saudável”

A gordura ectópica, incluindo VAT e estoques de gordura no fígado e outros tecidos magros, está associada ao aumento do risco de DCV e T2D ( Piche et al., 2018 ; Despres, 2015 ). Indivíduos sedentários com obesidade geralmente apresentam altos níveis de gordura ectópica, e isso pode contribuir em grande parte para o maior risco de mortalidade associado à obesidade.

Embora o treinamento com exercícios normalmente não leve a reduções significativas no peso corporal ou na gordura corporal total, o treinamento com exercícios pode reduzir significativamente a gordura visceral e ectópica. Isso pode explicar por que as intervenções de exercícios rotineiramente estão associadas a melhorias nos perfis de risco cardiometabólico com pouca ou nenhuma perda de peso. Metanálises de exercício aeróbico em adultos com excesso de peso ou obesidade demonstrar que o exercício reduz significativamente IVA e gordura hepática ( Ismail et ai, 2012. ; . Keating et ai, 2012 , 2015a , 2015b ; Sabag et al, 2017. ; Vissers et al., 2013 ). Nestes estudos, a perda de peso é frequentemente inferior a 1 kg.

A perda de peso está associada a uma redução do VAT, mas o treinamento físico tende a ser mais eficaz na redução do VAT, apesar de uma perda de peso total significativamente menor ( Verheggen et al., 2016 ). Embora a redução no VAT esteja correlacionada à perda de peso total após o treinamento de exercício e restrição calórica, a perda de VAT é ∼50% maior com o treinamento de exercício para uma determinada quantidade de perda de peso ( Verheggen et al., 2016 ). Para uma perspectiva, considere o limite inferior das recomendações atuais de perda de peso, ∼5% do peso corporal ( Garvey et al., 2016 ; Jensen et al., 2014 ; Kushner, 2018 ; Kushner e Ryan, 2014) Uma perda de peso de 5% por meio do treinamento físico está associada a uma redução de 21,3% no IVA, enquanto a mesma perda de peso obtida por meio da restrição calórica está associada a apenas uma redução de 13,4% no IVA. Para atingir a mesma quantidade de redução do IVA que uma perda de peso de 5% por restrição calórica, uma perda de peso de apenas 2-3% é necessária por meio do treinamento físico.

Uma metanálise de adultos com T2D demonstrou que o treinamento físico foi associado a uma redução significativa no VAT, apesar da perda de peso total mínima ( Sabag et al., 2017 ). Embora grandes perdas de peso, por exemplo, com dieta restrita em energia severa ou cirurgia bariátrica, estejam associadas a maiores reduções no VAT e gordura ectópica do que ocorre com o treinamento físico ( Sabag et al., 2017 ), é importante identificar estratégias que são eficazes para reduzir VAT e gordura ectópica em face da perda de peso mínima. A maioria dos estudos incluídos nas meta-análises de treinamento físico e perda de gordura ectópica usaram intervenções de exercícios consistentes com as diretrizes atuais de saúde pública ( Piercy et al., 2018) Estes podem ser mais sustentáveis ​​do que dietas com restrição calórica muito baixa e não são invasivos como a cirurgia bariátrica.

A redução da gordura hepática pode ser mais importante do que a perda de VAT para diminuir o risco de doença cardiovascular e T2D ( Fabbrini et al., 2009 ). Para uma determinada quantidade de VAT, maiores quantidades de gordura hepática estão associadas ao dismetabolismo associado à obesidade, particularmente maior resistência à insulina. Isso é relevante porque, mesmo em indivíduos com grandes quantidades de gordura hepática, esse depósito de gordura compreende apenas ± 1% da gordura corporal total ( Fabbrini et al., 2009 ). Embora a magnitude da redução na gordura hepática esteja correlacionada com a quantidade de perda de peso, reduções clinicamente significativas na gordura hepática são alcançadas mesmo com relativamente pouca perda de peso ( Koutoukidis et al., 2021 ; Hens et al., 2016) Gordura hepática é reduzido através de treinamento físico mesmo quando a perda de peso é insignificante ( Hens et al, 2016. ; . Keating et al, 2012 , 2015a , 2015b ; . Sabag et al, 2017 ). Consequentemente, isso pode ajudar a explicar os efeitos benéficos bem documentados do exercício regular para reduzir os riscos de DCV e T2D.

O exercício melhora a “aptidão” do tecido adiposo

Além de reduzir os níveis de VAT e gordura ectópica, o exercício também tem efeitos importantes sobre o tecido adiposo branco ( Dewal e Stanford, 2019 ; Dollet e Zierath, 2019 ; Lehnig et al., 2019 ; Lehnig e Stanford, 2018 ; Stanford e Goodyear, 2018 ; Stanford et al., 2015 ; Townsend et al., 2017 ; Riis et al., 2019 ). O treinamento físico induz adaptações moleculares no tecido adiposo branco que aumentam a biogênese mitocondrial e a sensibilidade à insulina ( Dewal e Stanford, 2019 ; Dollet e Zierath, 2019 ; Riis et al., 2019) A sensibilidade à insulina melhorada no tecido adiposo medeia parcialmente as melhorias induzidas pelo treinamento físico na tolerância à glicose ( Dollet e Zierath, 2019 ) e é independente da perda de peso significativa ( Riis et al., 2019 ; Stanford e Goodyear, 2018 ). Em modelos de roedores, o transplante de tecido adiposo branco de animais treinados para exercícios em animais sedentários demonstrou reduzir as concentrações de glicose no sangue, insulina e colesterol em jejum e aumentar a tolerância à glicose ( Lehnig e Stanford, 2018 ; Stanford et al., 2015 ) Animais receptores de transplante também demonstram aumento da captação de glicose estimulada por insulina em seu músculo esquelético ( Lehnig e Stanford, 2018) Esses estudos indicam que as adaptações induzidas pelo exercício no tecido adiposo branco melhoram a saúde metabólica de todo o corpo e ilustram que o tecido adiposo atua como um importante tecido endócrino que sofre adaptações benéficas ao exercício ( Stanford e Goodyear, 2018 ). Foi sugerido que o exercício pode aumentar a secreção de mioquinas e adipocinas que facilitam a “interlocução” entre o músculo e o tecido adiposo para melhorar a saúde metabólica geral ( Stanford e Goodyear, 2018 ). Esses estudos não devem ser interpretados como rejeitando o efeito da perda de peso na sensibilidade à insulina, uma vez que a perda de peso alcançada por meio da restrição calórica melhora a sensibilidade à insulina no tecido adiposo branco ( Mileti et al., 2021 ; Eriksson-Hogling et al., 2015) No entanto, conforme demonstrado pelos estudos descritos acima, a perda de peso não é um pré-requisito para a melhora da sensibilidade à insulina.Vamos para:

Fenótipo de obesidade saudável: importância da aptidão cardiorrespiratória e atividade física

O fenótipo obeso metabolicamente saudável (MHO) é reconhecido desde pelo menos 2001 ( Sims, 2001 ). Desde então, o número de publicações sobre o fenótipo metabolicamente saudável (ou não saudável) aumentou dramaticamente ( Ortega et al., 2018 ). Tem havido considerável discussão e debate sobre o fenótipo MHO e se existe algo como “obesidade saudável” ( Brown e Kuk, 2015 ; Eckel et al., 2016 ; Kramer et al., 2013 , 2014 ; Ortega et al. , 2013 , 2015 , 2018 ; Roberson et al., 2014 ; Hsueh et al., 2020 ; Huang et al., 2020; Lin et al., 2020 ; Yeh et al., 2019 ).

O fenótipo MHO foi normalmente definido como tendo não mais do que um componente da síndrome metabólica ou a ausência da síndrome metabólica (que pode permitir até dois componentes da síndrome metabólica). Para complicar ainda mais a interpretação da mortalidade e do risco de doença crônica associada à MHO, está o fato de que os critérios usados ​​para definir a síndrome metabólica também variam entre os estudos ( Eckel et al., 2016) A falta de critérios padronizados usados ​​para definir MHO sem dúvida contribuiu para a confusão sobre se o fenótipo MHO é realmente saudável e sem risco em relação a indivíduos com peso normal metabolicamente saudável (MHNW). Apesar disso, definir MHO como permitindo até mesmo um componente da síndrome metabólica é problemático porque pode-se argumentar que tal fenótipo não é verdadeiramente metabolicamente saudável.

Além disso, dicotomizar os fenótipos da obesidade em “saudáveis” e “não saudáveis” com base em pontos de corte para variáveis ​​contínuas usadas para definir a síndrome metabólica desconta o efeito aditivo de acumular múltiplos fatores de risco usados ​​para definir a síndrome metabólica. Para melhorar a estratificação de risco da obesidade, sistemas de estadiamento como o Edmonton Obesity Staging System (EOSS) ( Kuk et al., 2011 ; Sharma e Kushner, 2009 ) e o Cardiometabolic Disease Staging (CMDS) ( Guo e Garvey, 2017 ; Guo et al., 2014) sistema foi desenvolvido. Esses sistemas usam uma escala de 5 pontos que essencialmente estratifica os riscos, variando de indivíduos sem marcadores de risco cardiometabólico relacionados à obesidade (estágio 0) a indivíduos com deficiências graves (potencialmente em estágio final) de doenças crônicas relacionadas à obesidade, como T2D e DCV (estágio 4). Ambos os sistemas de estadiamento mostraram melhorar a estratificação de risco associada a comorbidades relacionadas à obesidade e podem fornecer aos médicos uma abordagem útil para identificar indivíduos com obesidade que podem se beneficiar mais com o tratamento para reduzir o risco.

Uma das principais limitações do EOSS e do CMDS é que eles não consideram o PA ou o ACR na avaliação de risco. Na verdade, praticamente todos os estudos até o momento, incluindo a maioria das revisões e metanálises, não incluíram avaliações de PA e ACR para caracterizar MHO ( Brown e Kuk, 2015 ; Eckel et al., 2016 ; Hsueh et al., 2020 ; Huang et al., 2020 ; Kramer et al., 2013 , 2014 ; Lin et al., 2020 ; Yeh et al., 2019 ). Isso é importante porque os indivíduos com MHO se envolvem em PA mais moderada a vigorosa e têm um nível mais alto de ACR do que os indivíduos com um fenótipo de obesidade metabolicamente não saudável (MUO), e também passam menos tempo em comportamentos sedentários (Ortega et al., 2018 ). Cada um deles pode contribuir para o risco de morbidade e mortalidade ( Kodama et al., 2009 ; Kraus et al., 2019 ; Patterson et al., 2018 ). Como os indivíduos com o fenótipo MHO são mais ativos fisicamente, é provável que as adaptações induzidas pelo exercício no tecido adiposo, descritas na seção anterior, contribuam para o risco cardiometabólico reduzido associado ao fenótipo MHO.

Embora a maioria das revisões e metanálises indiquem que o MHO está associado à redução da mortalidade e do risco de DCV em comparação ao MUO, o risco não é eliminado, ou seja, quando comparado ao MHNW ( Hsueh et al., 2020 ; Huang et al., 2020 ; Kramer et al., 2013 ; Lin et al., 2020 ; Yeh et al., 2019 ). Esses estudos, no entanto, não incluíram medidas de ACR ou PA. Em estudos que incluíram ACR em suas análises estatísticas, o maior risco de mortalidade associado a MHO foi eliminado ( Ortega et al., 2015 , 2018 ; Roberson et al., 2014) Quando a PA foi contabilizada, a morbidade e mortalidade por DCV permaneceram elevadas em 24% em comparação com MHNW, mas a mortalidade por todas as causas não foi diferente entre os dois grupos ( Ortega et al., 2018 ). Portanto, conforme discutido acima, a PA pode não ser suficiente para eliminar o maior risco de DCV associado à MHO. Esses estudos, entretanto, destacam a necessidade de incluir ACR e / ou PA na avaliação de risco de MHO.Vamos para:

Otimização da atividade física e aptidão cardiorrespiratória

A American Heart Association (AHA) recomenda que o ACR seja medido na prática clínica como um sinal vital ( Ross et al., 2016 ), e a iniciativa “Exercício é Medicina” lançada conjuntamente em 2007 pelo American College of Sports Medicine (ACSM) e a AHA recomenda que a PA seja avaliada como um sinal vital ( Cowan, 2016 ). A avaliação de rotina de ACR e PA permitiria a identificação de indivíduos que se beneficiariam com o aumento de PA. Como os indivíduos com sobrepeso ou obesidade são geralmente menos ativos ( Tudor-Locke et al., 2010 ) e têm níveis mais baixos de ACR ( Duncan, 2010 ) do que seus colegas mais magros, é essa população de adultos com IMC alto que pode beneficiar os a maioria aumentando o PA ( Kraus et al., 2019; Ross et al., 2016 ). O aumento da AF, especialmente se incluir atividade de intensidade moderada a vigorosa, também teria o efeito de aumentar a ACR. Mostramos que adultos com obesidade podem aumentar a ACR em ≥ 1 MET após apenas 8 semanas de treinamento de exercício contínuo de intensidade moderada ou intervalado de alta intensidade ( Sawyer et al., 2016 ). Isso ocorreu apesar de não haver perda de peso corporal ou gordura corporal. Como discutido acima (Figura 6), um aumento no ACR de 1 MET está associado a um risco 14% –29% menor de mortalidade por todas as causas e um risco 19% menor de mortalidade por DCV. Essas reduções são iguais ou maiores do que as reduções associadas à perda de peso (Figura 3)

Por causa das baixas taxas de sucesso para a manutenção da perda de peso a longo prazo ( Anderson et al., 2001 ; Dansinger et al., 2007 ; Sumithran e Proietto, 2013 ), e porque o treinamento físico raramente resulta em perda significativa de peso para a maioria dos adultos ( Donnelly et al., 2009 ; Donnelly e Smith, 2005 ; Foright et al., 2018 ; Thorogood et al., 2011), é essencial incentivar a AF como mais do que apenas uma ferramenta para produzir um déficit de energia. Em termos gerais, a recomendação do ACSM é sentar menos e se mover mais. Além disso, as recomendações específicas de atividade aeróbica para adultos são engajar-se em 150-300 min de AF de intensidade moderada por semana ou 75-150 min de AF vigorosa por semana, juntamente com recomendações para se envolver em atividades de fortalecimento muscular, como treinamento de resistência moderado ou superior intensidades para todos os principais grupos musculares por pelo menos dois ou mais dias não consecutivos por semana. Antes de prescrever exercícios, os profissionais de saúde devem estratificar o risco de seus pacientes com base nas diretrizes de triagem pré-participação do ACSM ( Riebe et al., 2015) Geralmente, a liberação médica é recomendada para aqueles com histórico de DCV, doença metabólica ou renal, ou que exibam sinais e sintomas dessas condições. Após a estratificação de risco, os profissionais de saúde podem fornecer uma prescrição de exercícios ou, alternativamente, ou fornecer um encaminhamento de PA a um profissional de exercícios qualificado.

Sumário e conclusões

O aumento da prevalência de tentativas de perda de peso nos Estados Unidos coincidiu com o aumento da prevalência de obesidade. Assim, uma abordagem centrada no peso para o tratamento e prevenção da obesidade tem sido amplamente ineficaz. É improvável que o foco contínuo na perda de peso como a principal métrica para o sucesso reverta as tendências na prevalência da obesidade ou resulte em perda de peso sustentável. Na verdade, o ciclo crônico de peso é a norma para milhões de adultos e provavelmente permanecerá assim enquanto a perda de peso persistir como a pedra angular do tratamento da obesidade. O ciclismo de peso está associado a riscos à saúde muito semelhantes aos associados à obesidade, incluindo maior risco de mortalidade por todas as causas, e pode contribuir para o ganho de peso.

Uma abordagem neutra em relação ao peso para o tratamento de condições de saúde relacionadas à obesidade pode ser tão ou mais eficaz do que uma abordagem centrada na perda de peso e pode evitar as armadilhas associadas ao fracasso repetido na perda de peso ( Bacon e Aphramor, 2011 , Brown e Kuk, 2015 ; Gaesser et al., 2011 , 2015 , Ross et al., 2015 ).tabela 1resume os principais pontos de apoio a uma estratégia de peso neutro para o tratamento da obesidade, que se concentra em aumentar a PA e melhorar a ACR. Tal abordagem não pressupõe que a obesidade seja totalmente benigna ou que não haja circunstâncias que possam exigir a perda de peso ( Guo e Garvey, 2017 ; Guo et al., 2014 ; Jensen et al., 2014 ; Kuk et al., 2011 ; Kushner, 2018 ; Kushner e Ryan, 2014 ; Sharma e Kushner, 2009 ). No entanto, muitas condições de saúde relacionadas à obesidade são mais provavelmente atribuíveis a baixos níveis de PA e ACR do que à obesidade em si. Estudos epidemiológicos mostram que o ACR e a PA atenuam significativamente, e às vezes eliminam, o aumento do risco de mortalidade associado à obesidade. Mais importante, o aumento de PA ou ACR está consistentemente associado a uma maior redução no risco de todas as causas e mortalidade por DCV do que a perda de peso intencional. Além disso, as melhorias nos principais marcadores de risco cardiometabólico com o treinamento físico são comparáveis ​​àquelas associadas à perda de peso normalmente alcançada pela restrição calórica.

Tabela 1

Justificativa para uma estratégia neutra em relação ao peso para o tratamento da obesidade: mudando o foco da perda de peso para o aumento da atividade física e melhoria da aptidão cardiorrespiratória

• Tendências de 40 anos na prevalência de obesidade e tentativas de perda de peso indicam que um foco centrado no peso no tratamento da obesidade tem sido amplamente ineficaz

• atividade física e aptidão cardiorrespiratória atenuam a associação entre IMC e mortalidade

• aumentos na atividade física e / ou aptidão cardiorrespiratória estão associados a maiores reduções no risco de mortalidade do que a perda de peso intencional

• o exercício regular melhora os principais marcadores de saúde cardiometabólica, independentemente da perda de peso

• o exercício regular melhora os principais marcadores de saúde cardiometabólica comparáveis ​​às melhorias observadas com programas de perda de peso

• o exercício melhora a aptidão do tecido adiposo, o que pode contribuir para o baixo risco de mortalidade associado ao fenótipo MHO “apto”

• embora o treinamento com exercícios normalmente resulte em pouca ou nenhuma perda de peso, a perda de peso induzida pelo treinamento com exercícios resulta em maiores diminuições na gordura abdominal visceral do que a mesma quantidade de perda de peso induzida por restrição de energia

• a lipoaspiração não melhora os principais marcadores de risco de doenças cardiovasculares e diabetes

• um foco no aumento da atividade física sem uma meta específica de perda de peso pode reduzir a prevalência de ciclagem de peso, que está associada ao aumento do risco de obesidade sarcopênica, morbidade e mortalidade

• manter um estilo de vida fisicamente ativo pode ser mais viável do que manter a perda de peso

Reconhecemos que focar em AF e ACR sem estabelecer uma meta específica de perda de peso é uma proposta desafiadora quando quase três quartos das mulheres e mais da metade dos homens desejam pesar menos ( Yaemsiri et al., 2011 ). No entanto, o desejo muitas vezes é incompatível com a fisiologia, e isso é claramente evidente com a perda de peso. A quantidade de peso em indivíduos com obesidade frequentemente indica que eles gostariam de perder ( Dalle Grave et al., 2005 ; Foster et al., 1997 ) é maior do que o recomendado ( Garvey et al., 2016 ; Jensen et al., 2014 ; Kushner, 2018 ; Kushner e Ryan, 2014), e consideravelmente maior do que os valores tipicamente observados com intervenções para perda de peso ( Franz et al., 2015 ; Mudaliar et al., 2016 ; Zomer et al., 2016 ). Alternativamente, esses indivíduos podem estar mais dispostos a adotar um programa de AF neutro em relação ao peso se os profissionais de saúde promoverem essa perspectiva de maneira mais vigorosa e enfatizarem regularmente os benefícios para a saúde de aumentar a AF e reduzir comportamentos sedentários na ausência de perda de peso ( Bacon e Aphramor, 2011 )

O aumento da AF e da ACR deve ser uma alta prioridade em todo o sistema de saúde. Além dos benefícios óbvios para a saúde, o aumento da ACR também pode reduzir substancialmente os custos com cuidados de saúde. No Veterans Exercise Testing Study, os custos anuais de saúde para homens com obesidade de moderada a alta aptidão foram ∼ $ 10.000- $ 27.000 menores do que os custos de saúde para os homens menos aptos na categoria de IMC normal ( de Souza de Silva et al. , 2019 ). Isso sugere que os custos mais altos de saúde relacionados à obesidade podem ser em grande parte por causa do baixo ACR, em vez de um IMC alto.

Uma abordagem neutra em relação ao peso não significa que a perda de peso deva ser categoricamente desencorajada. Essa abordagem pode não ser viável quando tantos adultos desejam perder peso. Porém, mudar o foco da perda de peso como objetivo principal e, em vez disso, focar no aumento da PA para melhorar a ACR, pode ser prudente para o tratamento de problemas de saúde relacionados à obesidade. A perda de peso pode resultar do aumento da AF, mas nem sempre ( Caudwell et al., 2013 ; Donnelly e Smith, 2005 ; King et al., 2009 ; Lamarche et al., 1992 ; Sawyer et al., 2015 ). Mesmo as abordagens de restrição de energia nem sempre levam à perda de peso previsível ( Dansinger et al., 2005 ; Gardner et al., 2018) A variabilidade individual na mudança de peso em resposta a AF e intervenções de restrição energética é enorme, com muitos falhando em perder a quantidade de peso esperada com base no gasto energético de sessões de exercícios acumuladas ( Caudwell et al., 2013 ; Donnelly e Smith, 2005 ; King et al., 2009 ; Lamarche et al., 1992 ; Sawyer et al., 2015 ) ou o déficit de energia da dieta hipocalórica ( Dansinger et al., 2005 ; Gardner et al., 2018 ). Essa realidade sem dúvida levou a inúmeros casos de frustração e interrupção das intervenções no estilo de vida ( Ross et al., 2015 ). Enfatizando o valor intrínseco de PA e ACR-como resultados primários – pode evitar a repetição de “falhas” associadas a uma abordagem centrada no peso.

Pragmaticamente, pode ser mais prudente focar na AF do que na perda de peso. No Diabetes Prevention Program (DPP) ( Knowler et al., 2002 ) e no Finnish Diabetes Prevention Study (FDPS) ( Tuomilehto et al., 2001), até duas vezes mais participantes foram capazes de atingir a recomendação de PA (150 min / semana no DPP; 120 min / semana no FDPS) do que foram capazes de atingir a meta de perda de peso (> 7% do peso corporal inicial no DPP;> 5% do peso corporal inicial no FDPS). Para fins de sobrevivência, os resultados do HUNT (Nord-Trøndelag Health Study) são instrutivos. Durante um acompanhamento de 15,7 anos de adultos com doença cardíaca coronária, em comparação com aqueles que permaneceram sedentários, a AF baixa sustentada foi associada a 19% menor risco de mortalidade por todas as causas e a AF alta sustentada foi associada a uma redução de 36% em todas as causas risco de mortalidade ( Moholdt et al., 2018) A perda de peso, por outro lado, foi associada a um risco de mortalidade aumentado em 30%, enquanto o ganho de peso não foi associado ao risco de mortalidade. Esses resultados apóiam as recomendações para aumentar ou manter a AF e não focar exclusivamente na perda de peso.

Mudar o foco principal da perda de peso para o condicionamento físico por meio do aumento da PA será, sem dúvida, um desafio. Resta ver se um paradigma de peso neutro pode ser totalmente adotado e se o aumento de PA e ACR pode ser mantido ao longo da vida.