Na tradução do inglês para o português , significa “hora de ouro” e na verdade representa a primeira hora do contato da mãe com o seu recém-nascido. Este é um dos momentos mais esperados entre mamãe e bebê, pelo papai e até mesmo pela equipe de Saúde. É aquele momento no parto onde uma música bem legal (Anunciação, Ave-Maria, Aleluia, Pai Nosso) pode ser ouvida que simboliza talvez a representação do momento mais importante da vida do bebê e da nova família que se forma.

Eu particularmente, tanto nos partos normais como nos cesarianos, gosto de colocar imediatamente o bebê imediatamente em contato com a pele da mãe, para que o bebê sinta o aconchego materno, o cheiro da mamãe, perceba seus batimentos cardíacos, a emoção do momento, enfim, este período ajuda até com a produção de um hormônio que diminui o sangramento no pós-parto. A hora de ouro bem conduzida facilita também o aleitamento materno, melhora o vínculo entre a mãe e seu bebê, torna a saída para o mundo externo mais humanizada.

Em algumas situações pode não ser possível a hora de ouro quando o bebê ou a mãe necessitam de cuidados mais especializados por alguma intercorrência, não é regra, é exceção. Lembrar ainda que o neonatologista também necessitará preencher alguns papeis, realizar algumas medidas e não necessariamente será uma hora ininterrupta de contato entre mamãe e bebê após o nascimento. Nossa equipe é a favor da alojamento conjunto 24h sem nenhuma sepração, mas infelizmente isso vai depender da rotina de cada hospital. E ainda que se alguns imprevistos acontecerem, você não vai deixar de ser mais ou menos mãe por conta destes imprevistos. Prepare-se para que tudo dê certo numa proporção bem maior (99/1%, 90/10%, 80/20%), mas também se prepare para imprevistos menos frequentes; desta maneira, você estará preparada não só para uma hora de ouro, mas pra ser uma “mamãe de ouro em todas as horas”, em todas as circunstâncias.

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Clin Obstet Gynecol

. Set 2020; 63 (3): 668-677. doi: 10.1097 / GRF.0000000000000545.

As horas de ouro do monitoramento da frequência cardíaca fetal: abordagem sistemática para os momentos críticos de trabalho de parto e parto

M Sean Esplin ^1 2

DOI: 10.1097 / GRF.0000000000000545

Resumo

A primeira hora após a admissão e a última hora antes do parto são momentos críticos para a identificação e prevenção da encefalopatia hipóxico-isquêmica. Estes são tempos de transição que requerem etapas coordenadas para identificar fetos em risco, instituir planos eficazes para monitoramento da frequência cardíaca fetal e estabelecer consciência situacional. A interpretação e intervenção com base no monitoramento da frequência cardíaca fetal é uma parte importante do cuidado prestado durante esses momentos cruciais. Apresentamos listas de verificação para a primeira e última hora de trabalho de parto para uso no trabalho de parto e no parto para ajudar a padronizar e otimizar a abordagem do atendimento durante esses períodos.

Momentos de alto risco para tarefas complexas
No setor de aviação, é comumente entendido que há momentos críticos em que os desastres aéreos são mais frequentes. A regra “mais 3-menos 8” refere-se ao fato de que 80% de todos os acidentes de avião acontecem nos primeiros 3 minutos de um vôo ou nos últimos 8 minutos antes do pouso3 (Fig. 1). A compreensão desses riscos destaca a importância de saber onde estão as saídas de emergência durante esses momentos críticos.

Aproximadamente 19% de todos os acidentes de avião ocorrem na decolagem, durante a subida inicial ou no final da subida, quando manobras específicas da aeronave, como compensação de flaps, retração do trem de pouso e ajuste da velocidade do ar são necessárias para atingir a altitude de cruzeiro. Da mesma forma, 59% de todos os acidentes de avião ocorrem durante a descida, aproximação inicial, aproximação final e pouso. Os tempos de transição durante o vôo, seja passando de uma posição estacionária no solo para atingir uma altitude de cruzeiro ou descendo da altitude de cruzeiro diminuindo a velocidade e pousando com segurança no solo, são os momentos mais críticos de um vôo de avião. Durante esses períodos, experiência, habilidade e julgamento são necessários de toda a equipe de vôo, juntamente com a avaliação e reavaliação constante da aeronave e do ambiente. o
A importância crítica dessas manobras levou ao desenvolvimento de listas de verificação para garantir o uso das melhores práticas e evitar o salto inadvertido de etapas cruciais. Os procedimentos médicos costumam ser comparados ao da indústria aérea, uma vez que ambas as tarefas são complicadas e exigem um esforço coordenado da equipe para manobrar com segurança. Portanto, se momentos críticos podem ser identificados durante a decolagem ou pouso de um avião, é lógico que pode haver momentos críticos durante o trabalho de parto quando o risco de complicações é maior.

HORAS DE OURO DE TRABALHO DE PARTO E PARTO
O trabalho de parto geralmente começa antes da admissão ao hospital e muitas gestações apresentam complicações que estão presentes ao longo das últimas semanas da gravidez. Durante a primeira hora após a admissão na unidade de parto, há uma transição do trabalho de parto precoce para uma vigilância contínua e estável e monitoramento do processo de parto (Fig. 2).

Da mesma forma, durante a última hora do trabalho de parto antes do parto, há uma transição da vigilância contínua para o parto e a necessidade de reanimação neonatal. Essas 2 horas, a primeira hora após a admissão e a última hora antes do parto são tempos de transição que representam horas de ouro de importância crítica.

Metas das horas de ouro
Como qualquer tarefa complexa que requer a aquisição de informações, interpretação e ação coordenada entre uma equipe de pessoas, é fácil perder uma etapa crítica do processo. O setor de aviação civil criou listas de verificação para garantir que as etapas corretas sejam realizadas na ordem certa. A vantagem adicional desse processo é a criação de um modelo mental compartilhado do plano e das metas para o vôo entre os membros da tripulação. Como a primeira hora após a admissão para o trabalho de parto e o parto e a última hora antes do parto são momentos críticos, é importante ter uma lista de verificação das metas que devem ser cumpridas durante cada um desses períodos de tempo.

A primeira hora
Uma lista de verificação proposta de tarefas para a primeira hora de trabalho de parto pode ser encontrada na Tabela 1. O primeiro objetivo após a admissão é estabelecer o bem-estar fetal, descartando acidemia fetal e identificando o potencial de deterioração fetal contínua e até rápida.

TABELA 1. Lista de verificação da primeira hora
– Estabeleça o bem-estar fetal
– Obtenha uma frequência cardíaca fetal adequada
– Estabelecer um déficit de pH / base fetal (não fazemos isso no Brasil)
– Identifique os fatores de risco potenciais
– Estimar a taxa de declínio para pH ou déficit de base (não fazemos isso no Brasil)
– Estabeleça um plano de atendimento com toda a equipe de atendimento

Objetivos da Última Hora de Trabalho
Muitos dos objetivos da última hora de trabalho são semelhantes aos da primeira hora. Além disso, estabelecer e manter a consciência situacional é fundamental para o sucesso durante a hora final (Tabela 2).

TABELA 2 Lista de verificação de última hora
– Estabeleça o bem-estar fetal
– Obtenha uma frequência cardíaca fetal adequada
– Estabelecer um déficit de pH / base fetal (não fazemos isso no Brasil)
– Estabeleça consciência situacional
– Estimar a taxa de declínio para pH ou déficit de base (não fazemos isso no Brasil)
– Tempo estimado para o parto
– Rever o plano de avaliação / intervenção com uma equipe (não fazemos isso no Brasil)
– Obstáculos claros para o parto
– Notifique a anestesia ou outra equipe conforme necessário
– Determinar a prontidão da sala de operação
– Localize equipamentos especiais – fórceps, vácuo
– Notificar a equipe de reanimação neonatal conforme necessário

Conclusões
A primeira hora após a admissão ao trabalho de parto e o parto e a última hora do trabalho de parto são períodos críticos durante os quais a adequação do cuidado deve ser estabelecida. Eles estão associados a um maior risco de complicações e devem ser abordados de forma organizada e padronizada. A identificação sistemática de fetos em risco e a avaliação do estado atual podem resultar em cuidados ideais e intervenção oportuna quando necessário.

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Saúde Materna Neonatol Perinatol. 2017; 3: 16.Publicado online em 19 de setembro de 2017. 

DOI:  10.1186 / s40748-017-0057-x

Hora de ouro da vida neonatal: necessidade da hora

Resumo

A “hora de ouro” da vida neonatal é definida como a primeira hora da vida pós-natal em neonatos pré-termo e a termo. Este conceito em neonatologia foi adotado a partir do trauma de adultos, onde a primeira hora de manejo do trauma é considerada a hora de ouro. O conceito de “hora de ouro” inclui a prática de todas as intervenções baseadas em evidências para neonatos a termo e pré-termo, nos primeiros sessenta minutos de vida pós-natal para um melhor resultado em longo prazo. Embora as evidências atuais apoiem o conceito de hora de ouro em prematuros e ainda não haja evidências que busquem o benefício da abordagem da hora de ouro em neonatos a termo, neonatologistas em todo o mundo sentem a importância do conceito de hora de ouro igualmente em neonatos pré-termo e a termo. A primeira hora inicial de vida neonatal inclui reanimação neonatal, cuidados pós-reanimação, transporte de recém-nascido doente para unidade de terapia intensiva neonatal, suporte respiratório e cardiovascular e curso inicial em berçário. Os estudos que avaliaram o conceito de hora de ouro em neonatos prematuros mostraram redução acentuada da hipotermia, hipoglicemia, hemorragia intraventricular (HI), displasia broncopulmonar (DBP) e retinopatia da prematuridade (ROP). Neste artigo de revisão, discutiremos vários componentes da assistência neonatal que estão incluídos na “hora de ouro” da assistência neonatal pré-termo e a termo.

Introdução

O conceito de “Hora de Ouro” foi introduzido recentemente no campo da neonatologia, destacando a importância do cuidado neonatal nos primeiros 60 minutos de vida pós-natal [ 1 ]. O termo hora de ouro foi adotado para o trauma de adultos, onde é usado para a primeira hora inicial de tratamento do trauma [ 2 , 3 ]. O Dr. R. Adams Cowley deu o conceito de “Golden Hour” na medicina de emergência e mostrou que com o uso da abordagem da hora dourada houve diminuição na mortalidade do paciente com melhor transporte e evolução do paciente [ 2 , 4 ]. Reynolds et al. foi a primeira pessoa a implementar este conceito na assistência neonatal [ 1] O manejo neonatal na primeira hora de vida tem um efeito importante nos resultados imediatos e de longo prazo de todos os neonatos. Muitas são as intervenções que precisam ser praticadas na hora de ouro do cuidado neonatal para que as complicações neonatais sejam minimizadas [ 5 ]. O objetivo principal da hora de ouro é usar intervenções baseadas em evidências e tratamento para um melhor resultado neonatal, importante para neonatos com idade gestacional extremamente baixa (IGEB) [ 6 ]. Na hora de ouro, a abordagem padrão é seguida derivada da melhor evidência disponível com o objetivo de praticar intervenções suaves, mas oportunas e eficazes com procedimentos não invasivos, se necessário [ 7] Neste artigo de revisão, cobrimos os vários componentes da abordagem da hora de ouro no cuidado neonatal pré-termo e a termo (Fig.​(Figura 1 e mesa ​Tabela 1) Os detalhes de todas as intervenções com evidências atuais podem ser lidos em outras revisões publicadas do autor [ 8 , 9 ].Figura 1

Figura 1 mostrando as intervenções da hora de ouro a serem feitas no momento do nascimento de recém-nascidos prematuros e a termo (Figura copyright Dr. Deepak Sharma)

Tabela 1

Vários componentes do projeto “Golden 60 minutes” para recém-nascidos de termo e pré-termo

S. não	Componentes
1	Aconselhamento pré-natal e instruções da equipe
2	Clampeamento tardio do cordão umbilical
3	Prevenção de hipotermia / manutenção de temperatura
4	Suporte ao sistema respiratório
5	Suporte ao sistema cardiovascular
6	Cuidado nutricional precoce
7	Prevenção de hipoglicemia
8	Início da amamentação
9	Prevenção de infecção
10	Início da hipotermia terapêutica para asfixia no parto
11	Investigação laboratorial
12	Monitoramento / registro
13	Comunicação com a família

Aconselhamento pré-natal e instruções da equipe

Bebês nascidos com idade gestacional extremamente baixa têm uma alta taxa de mortalidade e correm o risco de ter deficiências de desenvolvimento neurológico que variam de sutil a grave no grau [ 10 – 12 ]. A idade gestacional estimada de parto mostrou forte associação com o resultado do neurodesenvolvimento e serve como base para o aconselhamento pré-natal [ 11], embora tenha algumas falácias que limitam seu papel para o uso como único parâmetro, como a taxa de desenvolvimento fetal durante o início do terceiro trimestre e a imprecisão da data de idade gestacional. O objetivo do aconselhamento pré-natal é informar os pais e auxiliá-los na tomada de decisões sobre como ressuscitar ou dar apenas cuidados de conforto ao recém-nascido. Os pais podem receber cuidados de conforto para o recém-nascido nascido com menos de 25 semanas de gestação, mas essa decisão deve ser tomada após consideração das diretrizes específicas da região. A decisão de fornecer cuidados de conforto também dependerá de variáveis ​​como a percepção da precisão da atribuição da idade gestacional, a presença ou ausência de corioamnionite e o nível de cuidados disponíveis para o local do parto [ 13 – 15] Os três componentes do aconselhamento eficaz são a avaliação dos riscos, a comunicação desses riscos e o suporte contínuo. O aconselhamento pré-natal, especialmente antes de um parto prematuro, tem muitos benefícios para os pais, como redução da ansiedade parental, aumento do conhecimento, facilitação da tomada de decisão informada e estabelecimento de relacionamento com os médicos neonatais [ 16 , 17 ]. No aconselhamento, os pais devem ser informados sobre os dados prognósticos mais precisos de morbidade e mortalidade disponíveis para seus bebês com base em banco de dados específico do hospital ou dados regionais ou nacionais [ 18 , 19] Os pais também precisam ser informados de que, apesar dos melhores esforços, ambas as coisas, ou seja, o prognóstico ou resultado exato para um bebê específico, tanto no período pré-natal quanto imediatamente após o parto, e a previsão do resultado neurológico de longo prazo permanece limitada [ 20 , 21 ]. Os pais devem ter tempo adequado para tomar decisões sobre o manejo neonatal [ 17 , 22 ]. As evidências mostram que as diretrizes de periviabilidade consensuais racionais são bem aceitas e podem ser usadas para aconselhamento pré-natal por neonatologistas, obstetras e enfermeiras que prestam cuidados a mulheres grávidas e bebês em idades gestacionais extremamente baixas [ 23 ].

A importância do aconselhamento pré-natal tem sido enfatizada no programa de reanimação neonatal (PRN) 2015. Os pais devem ser orientados no pré-natal, respondendo a todas as perguntas feitas por eles sobre o recém-nascido, diminuindo assim sua ansiedade. Isso é verdadeiro tanto para recém-nascidos pré-termo quanto para recém-nascidos de termo. Se o recém-nascido vai ser transferido para o lado materno, os pais precisam ser aconselhados sobre amamentação e cuidados gerais com o recém-nascido [ 13 , 14Os pais também devem ser informados sobre a duração prevista de permanência na unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) e as morbidades que o recém-nascido provavelmente enfrentará na vida pós-natal, dependendo da idade gestacional e do peso ao nascer. A previsão do tempo de internação hospitalar dependerá da idade gestacional ao nascimento, morbidades esperadas e banco de dados prévio do hospital para a mesma idade gestacional neonatal. O resultado da gravidez dependerá do peso ao nascer, idade gestacional, gênero, uso de esteróides pré-natais, gravidez única, idade materna, saúde materna, nutrição materna, uso de substâncias, genética e complicações durante a gravidez [ 17 , 19 , 22] Os desafios do aconselhamento pré-natal incluem aconselhamento para parto quase viável e feto com malformações diagnosticadas no pré-natal. Se o feto for diagnosticado com malformações congênitas (por exemplo, hérnia diafragmática congênita, defeitos da parede abdominal, malformações pulmonares, tetralogia de Fallot, hidronefrose ou teratoma sacrococcígeo), o cirurgião pediátrico deve ser chamado e o objetivo do aconselhamento deve ser informar os pais sobre o implicações da anomalia fetal, reduzir a ansiedade e estresse dos pais e informar sobre a intervenção pós-natal como necessidade de ventilação, estabilização hemodinâmica e intervenção cirúrgica nesses casos. Quando o feto é diagnosticado com hidropisia fetal imunológica, os pais precisam ser aconselhados para a exsanguineotransfusão após o nascimento e a necessidade de armazenamento de sangue no período pré-natal para que o tratamento do recém-nascido não seja atrasado. O resultado desses neonatos em tais casos dependerá das outras malformações associadas, da relação pulmão: cabeça no caso de hérnia diafragmática e da gravidade da estenose pulmonar no caso de tetralogia de Fallot [24 ]. Os pais devem ser orientados sobre o possível desfecho (mortalidade e morbidade) mantendo o registro anterior do recém-nascido no hospital [ 25 ]. Idealmente, tanto a equipe obstétrica quanto a neonatal devem fazer aconselhamento juntas e apresentar uma abordagem consistente para o recém-nascido, pois isso leva a um melhor relacionamento entre neonatologista, obstetra e pais.

Quando convocados para assistir ao nascimento de neonatos de alto risco, a equipe de reanimação deve decidir pelo líder da equipe e cada membro da equipe deve receber um papel antes do parto do recém-nascido para que durante a reanimação não haja confusões sobre as intervenções e, assim, evitando qualquer falta de acontecimento. O pessoal da UTIN precisa ser informado sobre a expectativa de admissão neonatal, principalmente se a equipe vai acompanhar o nascimento de algum recém-nascido pré-termo ou de alto risco a termo. A condição de trabalho dos instrumentos necessários durante a ressuscitação deve ser verificada e deve ser em número adequado se gêmeos ou trigêmeos forem esperados. O uso da lista de verificação pré-ressuscitação torna este processo de verificação do equipamento muito fácil e rápido. A história materna deve ser lida em detalhes nos registros maternos e os detalhes necessários devem ser anotados. A equipe que vai realizar o parto de prematuros extremos ou neonatos a termo com malformações (hidropisia fetal, hérnia diafragmática congênita, malformação das vias aéreas superiores) deve ter experiência no atendimento a esses neonatos e deve ter as habilidades necessárias para todas as intervenções que possam ser necessárias na sala de parto. Durante o tempo que o recém-nascido chega à UTIN, o leito neonatal deve ser preparado e todos os medicamentos necessários devem ser adquiridos, evitando atrasos no tratamento após o término do processo de mudança [26 , 27 ].

Clampeamendo Tardio do Cordão Umbilical

O clampeamento precoce do cordão (CP) fisiologicamente foi definido como o pinçamento do cordão quando ainda há circulação de sangue da placenta para o recém-nascido e o clampeamento tardio do cordão umbilical (CT) foi definido como o pinçamento do cordão após a interrupção da circulação placentária [ 28 , 29 ]. Quando o tempo de clampeamento do cordão é levado em consideração para a definição de CP e CT, então, antes de meados da década de 1950, o clampeamento do cordão um minuto após o nascimento era denominado como CP, e o clampeamento após cinco minutos era definido como CT [ 30 ]. Os presentes estudos que compararam CP e CT, definiram CP como pinçamento do cordão imediatamente ou dentro de 15 segundos do nascimento e CT como pinçamento do cordão após 30 segundos a 3 min após o nascimento neonatal [ 31 – 33] A circulação fetal-placentária contém sangue que se aproxima de 110-115 mL / kg de peso corporal fetal, com aproximadamente 35-40% do total presente na placenta em um ponto do tempo [ 34 , 35 ]. Em recém-nascidos a termo, o CT por um minuto leva à transferência de 80 ml de sangue extra e o atraso de três minutos leva à transferência total de 100 ml de sangue para o recém-nascido [ 36 ]. O fator que determina a transfusão placentária inclui o tempo de clampeamento do cordão, contrações uterinas, fluxo sanguíneo umbilical, respiração do recém-nascido e gravidade [ 37 ]. O fluxo da placenta para o feto diminui rapidamente após o nascimento neonatal e após três minutos do nascimento, o fluxo sanguíneo da placenta para o recém-nascido torna-se insignificante e em 5 minutos cessa totalmente [ 38] A diretriz do PNR 2015 reconhece a importância do CT no recém-nascido e, portanto, incluiu novas recomendações sobre esse assunto. Ele recomenda o clampeamento tardio (retardo no clampeamento do cordão por mais de 30 segundos) para todos os recém-nascidos pré-termo e a termo que não necessitem de reanimação ao nascimento. As diretrizes também afirmam que em recém-nascidos que requerem reanimação no momento do nascimento, o CT não deve ser feito até que novos ensaios sejam realizados buscando a viabilidade sobre isso [ 13 , 14] A inferência do autor a partir das evidências disponíveis é atrasar o clampeamento do cordão por mais de 30 segundos após o nascimento e não deve ser praticado em recém-nascidos que necessitem de reanimação. Leitos mais novos equipados com equipamentos de reanimação neonatal estão sendo feitos para implementar o conceito de CT em recém-nascidos que requerem reanimação, embora estudos ainda sejam necessários para ver a viabilidade de tais leitos durante a ressuscitação neonatal [ 39] A metanálise da Cochrane estudou o efeito do tempo de clampeamento do cordão umbilical e outras estratégias para influenciar a transfusão de placenta em nascimento prematuro nos resultados maternos e infantis. Esta metanálise incluiu quinze estudos e mostrou que o DCC estava associado a menos bebês que necessitavam de transfusões para anemia (RR 0,61, IC 95% 0,46 – 0,81), menos hemorragias intraventriculares (IVH) (diagnóstico de ultrassom em todos os graus) (RR 0,59, 95% IC 0,41-0,85) e menor risco de enterocolite necrosante (NEC) (RR 0,62, IC 95% 0,43 – 0,90) em comparação com CP. A concentração de pico de bilirrubina foi significativamente maior em neonatos alocados para CT em comparação com CP (diferença média de 15,01 mmol / L, IC de 95% 5,62 – 24,40) [ 40] A metanálise Cochrane que buscou o efeito do CT em neonatos a termo não relatou diferenças significativas na mortalidade neonatal, índice de Apgar <7 em cinco minutos e admissão neonatal. Houve aumento significativo no peso médio ao nascer no CT (101 gramas; IC 95% 45 – 157), embora os neonatos no CT precisassem de mais fototerapia para icterícia neonatal (RR 0,62; IC 95% 0,41-0,96). A concentração de hemoglobina em bebês de 24 a 48 horas foi significativamente maior no grupo CT [ 41 ]. Assim, a evidência atual mostra vários efeitos benéficos do CT, exceto o aumento significativo na necessidade de fototerapia. Ainda há controvérsia sobre o tempo correto para o CT com muitas questões não resolvidas e problemas clínicos para sua implementação bem-sucedida [ 30 , 42 ].

Existem preocupações sobre a prática de CT em prematuros extremos e neonatos que precisam de reanimação, para os quais a ordenha do cordão umbilical (UCM) surgiu como uma alternativa. Somente na veia umbilical há aproximadamente 15 a 20 mL de sangue do cordão que pode ser transferido para o recém-nascido com a ordenha do cordão [ 43 ]. O UCM é praticado ordenhando 20 cm do cordão umbilical 2 a 3 vezes antes do clampeamento a uma taxa de 20 cm por 2 segundos enquanto o bebê é segurado no nível da placenta ou abaixo dele [ 44 , 45 ]. As diretrizes do PNR 2015 são contra o uso rotineiro de ordenha de cordão para recém-nascidos com <29 semanas de gestação, exceto em um ambiente de pesquisa [ 13 , 14 ].

Prevenção de hipotermia

Hipotermia definida como temperatura <36,5 ° C é um problema perigoso em recém-nascidos, especialmente em pacientes com muito baixo peso ao nascer (MBPN), extremamente baixo peso ao nascer (EMBPN) e IGEB. A incidência relatada de hipotermia no momento da admissão na UTIN em recém-nascidos MBP varia de 31% a 78% [ 46 – 49 ]. Há um aumento de 28% na mortalidade neonatal com cada queda de 1 ° C na temperatura axilar durante a internação na UTIN [ 46 ], e a temperatura de admissão na UTIN é um forte preditor de mortalidade neonatal [ 50 , 51 ]. O maior risco de hipotermia neonatal está nos primeiros minutos a horas após o nascimento, pois há uma grande diferença entre a temperatura intraútero e a temperatura ambiente [ 52] Após o nascimento do recém-nascido, ocorre uma rápida perda de calor por quatro mecanismos: condução, convecção, evaporação e radiação. O recém-nascido desenvolve hipotermia por causa da maior área de superfície por unidade de peso corporal, alta relação entre área de superfície e volume, aumento das perdas de fluido por evaporação da pele, área de superfície muito grande da cabeça em comparação com o corpo e presença de fina camada de gordura subcutânea, tornando-os assim suscetível a desenvolver facilmente hipotermia [ 53 , 54 ]. A hipotermia leva a um aumento significativo no índice de Apgar menor que 7, HI, sepse de início tardio, hipoglicemia e dificuldade respiratória [ 50 ]. A diretriz PNR 2015 recomenda manter a temperatura entre 36,5 a 37,5 ° C e evitar hipertermia (> 37,5 ° C) [ 13] A hipotermia pode ser prevenida mantendo a temperatura da sala de parto de 26 a 28 ° C, usando lençóis de linho pré-aquecidos para receber o recém-nascido logo após o nascimento, reaquecendo as superfícies e eliminando correntes de ar. Na sala de parto e durante o transporte várias intervenções que podem ser praticadas para prevenir a hipotermia são o uso de filme plástico ou saco [ 55 , 56 ], tampas de plástico, filme plástico, aquecedor radiante, colchão térmico [ 57 , 58 ], solteiro pré-aquecido / incubadoras de parede dupla [ 59 ], gases úmidos quentes [ 60 , 61 ] e contato pele a pele [ 59 , 62 , 63] O recém-nascido pré-termo logo após o nascimento é coberto com filme de polietileno / filme plástico ou transferido para bolsa de vinil sem secar, com todas as etapas de reanimação necessárias sendo realizadas com o recém-nascido coberto com filme. O envoltório / bolsas devem ser removidos somente após o recém-nascido ser transferido para o berçário e estabilizado [ 64 – 70] Os envoltórios plásticos / envoltórios plásticos / tampas plásticas / sacos de vinil evitam a perda de calor por evaporação, o aquecedor radiante evita a perda de calor secundária à radiação e condução, a incubadora evita a perda de calor por condução, convecção, radiação e evaporação, enquanto o contato pele a pele e gases umidificados quentes atua evitando a perda de calor condutiva. As perdas insensíveis de fluido podem ser diminuídas colocando o bebê em incubadoras de parede dupla na chegada à UTIN com umidificação de 70-80% [ 71 ]. O PNR 2015 recomenda o uso de envoltório de polietileno para prevenção de hipotermia e contato precoce pele a pele em recém-nascidos a termo [ 13 , 72] O termo recém-nascido estável pode ser seco na sala de parto e um chapéu pode ser colocado para evitar a perda de calor por evaporação [ 73 ]. Em países de renda baixa e média, o PNR 2015 recomenda o uso de sacolas plásticas limpas de qualidade alimentar até o nível do pescoço e o contato pele a pele para prevenir a hipotermia [ 13 , 14 ]. A metanálise da Cochrane relatou que embalagens ou sacos plásticos, tampas de plástico, cuidados pele a pele e colchão transaquecedor são eficazes na redução das perdas de calor e redução da hipotermia [ 73 ].

Suporte para respiração

O objetivo de fornecer suporte ao sistema respiratório é ajudar na transição suave do órgão de troca de gases da placenta para o pulmão. O suporte ao sistema respiratório é uma parte importante do gerenciamento da hora de ouro. Tanto os recém-nascidos pré-termo quanto os nascidos a termo estão propensos a desenvolver dificuldade respiratória imediatamente após o nascimento. Embora a etiologia desse desconforto respiratório possa ser variada, o objetivo imediato do neonatologista na sala de parto deve ser fornecer suporte ao sistema respiratório desses recém-nascidos [ 5] O PNR 2015 recomendou que a reanimação de recém-nascidos prematuros (<35 semanas de gestação) fosse iniciada com 21 a 30% de oxigênio e, em recém-nascidos> 35 semanas de gestação, a ressuscitação fosse iniciada com ar ambiente. O uso de oximetria de pulso é recomendado quando a ressuscitação é antecipada, quando a ventilação com pressão positiva (VPP) é administrada, quando a cianose central persiste além dos primeiros 5 a 10 minutos de vida ou quando oxigênio suplementar é administrado. O objetivo da oxigenoterapia é atingir a saturação de oxigênio pré-ductal de acordo com o intervalo interquartil específico de tempo recomendado em PNR (1 min 60-65%, 2 min 65-70%, 3 min 70-75%, 4 min 75-80 %, 5 min 80-85% e 10 min 85-95%) [ 13 , 14] Quando os neonatos são transportados para a UTIN e iniciados no modo invasivo, a saturação desejada deve ser de 90-95% nos bebês prematuros [ 74 – 77 ].

De acordo com o último NRP 2015, recém-nascidos que nasceram com líquido amniótico manchado de mecônio e são vigorosos (definidos como tendo um esforço respiratório normal e tônus ​​muscular normal) devem receber cuidados de rotina e o bebê pode ficar com a mãe. Se o recém-nascido não for vigoroso (definido como tendo esforço respiratório deprimido e tônus ​​muscular pobre), as etapas iniciais de ressuscitação devem ser concluídas sob o aquecedor radiante. A intubação traqueal de rotina para aspiração traqueal em neonatos não vigorosos não é recomendada e o VPP deve ser iniciado se o bebê não estiver respirando ou se a frequência cardíaca for inferior a 100 / min após a conclusão das etapas iniciais. Durante a ressuscitação neonatal, a intubação endotraqueal é realizada quando a ventilação com bolsa-máscara é ineficaz ou prolongada, quando as compressões torácicas são “antecipadas”13 , 14 ]. A detecção de CO2 expirado / expirado é o método mais confiável de confirmação da colocação do tubo endotraqueal [ 78 , 79 ]. Os detectores de CO2 são de dois tipos, a saber, dispositivos colorimétricos que mudam de cor na presença de CO2 (mudanças de cor de azul / roxo para amarelo) e capnógrafos que são monitores eletrônicos exibindo a concentração de CO2 a cada respiração e esses detectores são acoplados ao tubo ET. Ele dá um resultado falso quando o bebê está em parada cardíaca, levando à extubação e reintubação desnecessárias em recém-nascidos gravemente enfermos [ 80] Se não houver melhora na freqüência cardíaca após a ressuscitação eficaz, compressão torácica e medicamentos ou houver deterioração súbita de qualquer criança sob ventilação, a suspeita de pneumotórax é mantida. O teste de transiluminação pode ser feito na sala de parto para detecção da síndrome de vazamento de ar [ 81 ]. Se um pneumotórax causar dificuldade respiratória significativa, bradicardia ou hipotensão, ele deve ser aliviado com urgência, colocando-se um cateter no espaço pleural e evacuando o ar. Se o bebê apresentar dificuldade respiratória contínua, o tubo de toracostomia na UTIN pode ser inserido e conectado à sucção contínua. O pneumotórax pode ser evitado evitando-se aplicar muita pressão de inflação e PEEP alta durante a ressuscitação [ 13 , 14] Se houver suspeita de hipoplasia pulmonar, esses bebês devem ser iniciados em ventilação invasiva com objetivo de ventilação suave e monitoramento hemodinâmico [ 24 ].

O objetivo de fornecer suporte respiratório precoce é atingir a capacidade residual funcional (CRF), fornecer volume corrente adequado (4 -6 ml / kg) e ventilação minuto, diminuir o trabalho respiratório, evitar apnéia e evitar ventilação invasiva com ventilação assistida . O sistema respiratório pode ser sustentado por insuflação pulmonar sustentada (SLI) [ 82 – 86 ], pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) na sala de parto [ 87 , 88 ], oxigênio umidificado aquecido combinado, uso de ressuscitação com peça T para fornecer PEEP (final do pico pressão expiratória) e PIP (pressão inspiratória de pico), surfactante de resgate precoce (evitando surfactante profilático) [ 75 , 89 – 91] e uso de estratégias de ventilação suaves [garantia de volume [ 92 ], ventilação acionada pelo paciente, hipercapnia permissiva (tolerando PCo2 até 55-60 mmHg desde que o pH> 7,2) [ 93 , 94 ], saturação desejada (90-95%) em prematuro [ 75 – 77 ], evitando hipóxia e hiperóxia, umidificação adequada, extubação precoce e uso de modos de ventilação não invasivos como CPAP e ventilação mecânica não invasiva (NIMV)] [ 95 – 99] O objetivo de fornecer VPP é usar apenas pressão suficiente para inflar e aerar os pulmões de modo que a frequência cardíaca e a saturação de oxigênio aumentem. Na sala de parto, podemos iniciar PPV com PIP de 20 a 25 cm H2O [bebês a termo podem exigir um PIP maior para as primeiras respirações para inflar seus pulmões (30-40 cm H2O)], PEEP de 5 cm H2O, frequência respiratória de 40-60 respirações / minuto e FiO2 de 21% em ≥ 35 semanas e 21-30% em recém-nascidos com idade gestacional <35 semanas. O indicador mais importante de um VPP bem-sucedido é o aumento da freqüência cardíaca. A adequação da PIP é vista como uma subida e descida suave do tórax a cada respiração. Se não houver elevação do tórax, medidas corretivas de ventilação devem ser executadas (MRSOPA = ajuste da máscara, cabeça de reposição, via aérea de sucção, boca aberta, aumento de pressão e via aérea alternativa). Após o início do PPV efetivo, monitore o movimento do tórax, a frequência cardíaca e o esforço respiratório do bebê. A FiO2 precisa ser ajustada com base na oximetria de pulso. Quando a frequência cardíaca for consistentemente superior a 100 bpm, reduza gradualmente a frequência e a pressão do VPP, observe se há respirações espontâneas eficazes e estimule o bebê a respirar. PPV pode ser interrompido quando o bebê tem uma freqüência cardíaca contínua acima de 100 bpm e respiração espontânea sustentada. Depois que o VPP é interrompido, é necessário monitorar continuamente a saturação de oxigênio e a respiração do recém-nascido. Oxigênio de fluxo livre ou CPAP podem ser necessários e podem ser desmamados, conforme tolerado, com base na oximetria de pulso. O PPV pode ser fornecido por bolsa auto-inflável, bolsa fluxo-inflável e ressuscitador de peça T. O ressuscitador de peça T requer uma fonte de gás comprimido e ajuste de pressão para fornecer PIP e PEEP, portanto, precisa ser usado em sala de parto que tenha fonte de gás comprimido. Sua principal vantagem é que ele fornece uma pressão mais consistente a cada respiração do que a bolsa autoinflável. Deve ser usado quando houver necessidade de aplicação de CPAP em recém-nascido com respiração espontânea, fornecimento de SLI e quando houver necessidade de aplicação de PIP também. A bolsa auto-inflável não precisa de nenhuma fonte de gás comprimido, portanto, pode ser usada na reanimação onde não há disponibilidade de gás comprimido [86 ].

A estratégia de insuflação sustentada (SLI) leva ao recrutamento pulmonar imediatamente após o nascimento, por meio da aplicação de um breve pico de pressão nas vias aéreas do bebê por meio de um tubo ou máscara nasofaríngea, permitindo assim que bebês prematuros alcancem a CRF. O SLI leva a um melhor recrutamento alveolar, aumento do fluxo sanguíneo pulmonar e diminuição da resistência vascular pulmonar, movimento do líquido pulmonar para fora dos alvéolos e expansão pulmonar uniforme e melhor complacência [ 86 ]. Após a aspiração orofaríngea e nasal, a insuflação controlada por pressão (20-30 cmH ₂ O) é mantida por 5-15 segundos, usando uma máscara neonatal e um ventilador tipo T, seguido pela aplicação de 5 cmH ₂O NCPAP. Os pacientes são observados nos 6 a 10 segundos seguintes para avaliar sua função cardiorrespiratória. Se a insuficiência respiratória persistir (ou seja, apneia e respiração ofegante) e / ou a frequência cardíaca for> 60 e <100 bpm apesar do NCPAP, a manobra SLI (novamente 20-30 cmH ₂ O por 5-15 segundos) é repetida. Se a freqüência cardíaca permanecer> 60 e <100 bpm após a segunda manobra de SLI, o bebê é ressuscitado de acordo com as diretrizes atuais do NRP [ 82 , 83 , 85 , 100 , 101 ]. As Diretrizes do Conselho Europeu de Ressuscitação recomendam SI para a ventilação inicial de bebês nascidos a termo e prematuros [ 102 ].

Em um bebê ventilado, o índice de saturação de oxigênio (OSI = pressão média das vias aéreas × FiO2 × 100: SpO2) é um método não invasivo para avaliar a gravidade da insuficiência respiratória hipóxica, síndrome do desconforto respiratório agudo ou lesão pulmonar aguda [ 103 ]. OSI de 6,5 é igual aos critérios de lesão pulmonar aguda, e um OSI de 7,8 é igual aos critérios da síndrome do desconforto respiratório agudo [ 104 ]. O objetivo da ventilação invasiva deve ser minimizar a lesão pulmonar secundária à ventilação, ou seja, barotrauma, volutrauma, atelectotrauma, biotrauma e reotrauma [ 92 , 94 , 105] O modo de ventilação direcionado ao volume demonstrou causar redução no resultado combinado de morte ou DBP, pneumotórax, hipocarbia e o resultado combinado de leucomalácia periventricular ou HI de grau 3-4, tornando-o assim um modo preferencial em relação ao modo de controle de pressão na ventilação neonatal [ 92 , 106 ]. Quando o CPAP nasal é comparado com a ventilação nasal com pressão positiva intermitente (NIPPV) como modo primário de suporte respiratório, o NIPPV é superior ao NCPAP para diminuir a insuficiência respiratória e a necessidade de intubação e ventilação por tubo endotraqueal entre bebês prematuros com síndrome do desconforto respiratório (RDS ) [ 107] Da mesma forma para o suporte respiratório pós-extubação, NIPPV mostrou ser superior ao NCPAP na redução da incidência de falha de extubação e a necessidade de reintubação dentro de 48 horas a uma semana [ 108 ]. Qualquer intervenção errada feita na hora dourada leva a danos no parênquima pulmonar e desempenha um papel importante no desenvolvimento de displasia broncopulmonar (DBP) em BPNT, MBPB ou EGLAN [ 109 ].

Os neonatos prematuros nascem com menos piscina de surfactante e o uso de surfactante no manejo da síndrome do desconforto respiratório revolucionou o cuidado com os bebês prematuros. O surfactante de origem animal é preferido ao surfactante sintético sem proteína, pois leva a uma maior melhora precoce na necessidade de suporte ventilatório, menos pneumotórax e menos mortes [ 110 ]. Quando a proteína contendo surfactantes sintéticos foi comparada com surfactantes derivados de animais, os resultados do estudo mostraram eficácia igual [ 111] O surfactante deve ser administrado como “resgate precoce”, ou seja, dentro de duas horas após o nascimento neonatal e é preferível ao “resgate tardio” com suporte do sistema respiratório simultâneo na forma de ventilação invasiva ou ventilação não invasiva, dependendo da condição clínica do bebê [ 112 ] A indicação para administração de surfactante são bebês prematuros nascidos com <30 semanas de gestação que precisam de ventilação mecânica por causa de SDR grave e bebês com sinais de SDR e precisam de mais de 30% de oxigênio inspirado para manter a saturação na faixa normal [ 75] O surfactante deve ser administrado no método padrão de alíquotas instiladas em um tubo endotraqueal. Existem vários métodos de administração de surfactante, nomeadamente a administração através de cateter, porta lateral ou válvula de sucção; administração por tubo endotraqueal de duplo lúmen; administração por via aérea de máscara laríngea; administração nasofaríngea de surfactante e INSURE. SEGURAR (administração de surfactante por INtubação e extubação para CPAP) é o método preferido de instalação de surfactante se o bebê tiver bons esforços respiratórios [ 113 , 114 ]. As complicações da administração de surfactante incluem obstrução transitória das vias aéreas, dessaturação de oxigênio, bradicardia e alterações no fluxo sanguíneo cerebral e na atividade elétrica cerebral [ 115] A terapia de reposição precoce de surfactante com extubação para NCPAP em comparação com a reposição seletiva posterior de surfactante e ventilação mecânica contínua com extubação de baixo suporte ventilatório demonstrou estar associada a menor necessidade de ventilação mecânica, menor incidência de DBP e menos síndromes de vazamento de ar [ 116 ]. Com o uso de CPAP de sala de parto, o uso de “surfactante profilático”, ou seja, a instalação de surfactante dentro de 15 minutos após o nascimento não é recomendada na prática clínica [ 91 ]. Recentemente, houve pesquisas sobre a administração menos invasiva de surfactante (LISA) e estudos mostraram que isso leva a taxas mais baixas de ventilação mecânica, esteróides pós-natais, DBP e DBP ou morte do que os controles [ 117 – 119 ].

A obstrução das vias aéreas é uma emergência com risco de vida e precisa de tratamento imediato. As vias aéreas do recém-nascido podem estar obstruídas por secreções espessas ou uma anomalia congênita que leva a uma obstrução anatômica. Se o recém-nascido com sequência de Pierre robin desenvolver respiração difícil, ele fica deitado de bruços. Nessa posição, a língua se move para frente e abre as vias aéreas. Se o posicionamento em pronação não for bem-sucedido, um pequeno tubo endotraqueal (2,5 mm) é inserido pelo nariz com a ponta colocada profundamente na faringe posterior, passando pela base da língua e acima das cordas vocais. Não é inserido na traqueia e não há necessidade de laringoscópio. Isso ajuda a aliviar a obstrução das vias aéreas. Nestes recém-nascidos que desenvolvem graves dificuldades respiratórias e requerem reanimação, A ventilação com máscara facial e a intubação endotraqueal podem ser muito difíceis e a máscara laríngea pode fornecer uma via aérea de resgate que salva vidas. No recém-nascido, a atresia coanal costuma ser unilateral e não causa sintomas significativos no período neonatal. Recém-nascidos com atresia coanal bilateral podem desenvolver dificuldade respiratória imediatamente após o nascimento. A boca e as vias aéreas podem ser mantidas abertas inserindo-se um dos seguintes itens na boca do bebê – um mamilo de alimentação ou chupeta modificado cortando a extremidade (mamilo McGovern) e preso com laços ao redor do occipital, um tubo endotraqueal oral posicionado com a ponta logo além da língua na faringe posterior, ou via aérea oral de plástico (Guedel). Em recém-nascidos com obstrução congênita das vias aéreas (CHAOS), há necessidade de conhecimentos e equipamentos especiais para a intubação bem-sucedida. Se a obstrução estiver acima do nível das cordas vocais, a colocação de uma máscara laríngea pode fornecer uma via aérea de resgate que salva vidas. Se a obstrução estiver abaixo das cordas vocais, haverá necessidade de traqueostomia de emergência, portanto, se CHAOS for diagnosticado no pré-natal, esses bebês devem nascer em um estabelecimento onde o gerenciamento de emergência das vias aéreas por uma equipe multidisciplinar treinada esteja imediatamente disponível na sala de parto [13 , 14 ].

O curso clínico do desconforto respiratório também ajuda a diferenciar as várias causas do desconforto. Na RDS, há início de dificuldade respiratória imediatamente após o nascimento, seguido por piora gradual da dificuldade nas próximas seis horas. Na síndrome de vazamento de ar, haverá início súbito de hipóxia e hipercarbia, hiperinsuflação torácica e redução da entrada de ar. Em neonatos com HPPN, haverá cianose grave, extrema responsabilidade especialmente no manuseio, sopro sistólico tricúspide e saturação diferencial de pré-ductal e pós-ductal. Em MAS, haverá cordão manchado de mecônio em neonatos a termo ou pós-termo, taquipnéia, hipóxia, tórax em forma de barril e HPPN. A radiografia de tórax feita na UTIN também ajudará no diagnóstico da etiologia do desconforto respiratório [ 120 , 121 ].

Suporte ao sistema cardiovascular

O objetivo de dar suporte ao sistema cardiovascular é ter tempo de enchimento capilar normal (por 5 segundos, o dedo é pressionado sobre o esterno para ter o branqueamento da pele e depois contar os segundos para ver o desaparecimento do branqueamento, considerar anormal quando for ≥ 3 segundos), frequência cardíaca e pressão arterial em recém-nascidos pré-termo e a termo [ 122] O primeiro parâmetro que mostra a eficácia da ressuscitação é a melhora da frequência cardíaca. Para avaliar a resposta às etapas iniciais da ressuscitação, a ausculta ao longo do lado esquerdo do tórax é o método de exame físico mais preciso para determinar a frequência cardíaca de um recém-nascido. A estimativa da frequência cardíaca é feita contando o número de batimentos em 6 segundos e multiplicando por 10. Se o recém-nascido precisar de VPP durante a ressuscitação, a avaliação da frequência cardíaca é feita usando ECG de 3 derivações, que é mais confiável do que a oximetria de pulso para detecção de frequência cardíaca. Assim, de acordo com o NRP 2015 durante a reanimação de recém-nascidos de termo e pré-termo, o uso de ECG de 3 derivações é recomendado para a medição rápida e precisa da frequência cardíaca do recém-nascido [ 13 , 14] As intervenções que podem ser necessárias na sala de parto para apoiar o sistema cardiovascular incluem ventilação com bolsa e máscara, intubação e VPP, compressão torácica e raramente medicamentos (solução salina normal e adrenalina). O acesso venoso deve ser estabelecido o mais cedo, sendo a veia umbilical a veia mais fácil de ser canulada através da qual os medicamentos são administrados. O cateter venoso umbilical (UVC) é inserido por 2 a 4 cm (menos em bebês prematuros) até que haja fluxo de sangue livre [ 13] Os medicamentos são necessários durante a reanimação, quando apesar de uma ventilação eficaz e compressão torácica, o recém-nascido ainda tem uma frequência cardíaca abaixo de 60 bpm. Os medicamentos necessários durante a reanimação são epinefrina e solução salina normal (NaCl a 0,9%). A adrenalina é administrada se a frequência cardíaca do recém-nascido permanecer abaixo de 60 bpm após 1) Pelo menos 30 segundos de VPP que infla os pulmões (move o tórax) e 2) Outros 60 segundos de compressões torácicas coordenadas com VPP usando oxigênio a 100%. A dose intravenosa ou intraóssea recomendada é de 0,1 a 0,3 mL / kg (igual a 0,01 a 0,03 mg / kg) para diluição de 1: 10.000. Se a epinefrina for administrada por via endotraqueal, a dose recomendada é de 0,5 a 1 mL / kg (igual a 0,05 a 0,1 mg / kg) para diluição de 1: 10.000. Recém-nascidos com choque hipovolêmico por perda aguda de sangue (por exemplo, hemorragia feto-materna aguda, sangramento vasa anterior, sangramento vaginal extenso, trauma fetal, rompimento do cordão umbilical, prolapso do cordão umbilical e compressão grave do cordão) podem exigir expansão de volume de emergência. Esses recém-nascidos apresentam características de choque como cor pálida, reenchimento capilar atrasado e / ou pulsos fracos. Os concentrados de hemácias devem ser considerados para reposição de volume quando houver suspeita de anemia fetal grave. Se o sangue com correspondência cruzada não estiver imediatamente disponível, são usados ​​concentrados de hemácias do tipo O, Rh negativo, sem correspondência cruzada. A dose inicial do expansor de volume selecionado é de 10 mL / kg, que deve ser administrada como uma infusão estável por 5 a 10 minutos, seguida por dose repetida se o recém-nascido não melhorar após a primeira dose [ e compressão severa do cordão) pode exigir expansão de volume de emergência. Esses recém-nascidos apresentam características de choque como cor pálida, reenchimento capilar atrasado e / ou pulsos fracos. Os concentrados de hemácias devem ser considerados para reposição de volume quando houver suspeita de anemia fetal grave. Se o sangue com correspondência cruzada não estiver imediatamente disponível, são usados ​​concentrados de hemácias do tipo O, Rh negativo, sem correspondência cruzada. A dose inicial do expansor de volume selecionado é de 10 mL / kg, que deve ser administrada como uma infusão estável por 5 a 10 minutos, seguida por dose repetida se o recém-nascido não melhorar após a primeira dose [ e compressão severa do cordão) pode exigir expansão de volume de emergência. Esses recém-nascidos apresentam características de choque como cor pálida, reenchimento capilar atrasado e / ou pulsos fracos. Os concentrados de hemácias devem ser considerados para reposição de volume quando houver suspeita de anemia fetal grave. Se o sangue com correspondência cruzada não estiver imediatamente disponível, são usados ​​concentrados de hemácias do tipo O, Rh negativo, sem correspondência cruzada. A dose inicial do expansor de volume selecionado é de 10 mL / kg, que deve ser administrada como uma infusão estável por 5 a 10 minutos, seguida por dose repetida se o recém-nascido não melhorar após a primeira dose [ Se o sangue com correspondência cruzada não estiver imediatamente disponível, são usados ​​concentrados de hemácias do tipo O, Rh negativo, sem correspondência cruzada. A dose inicial do expansor de volume selecionado é de 10 mL / kg, que deve ser administrada como uma infusão estável por 5 a 10 minutos, seguida por dose repetida se o recém-nascido não melhorar após a primeira dose [ Se o sangue com correspondência cruzada não estiver imediatamente disponível, são usados ​​concentrados de hemácias do tipo O, Rh negativo, sem correspondência cruzada. A dose inicial do expansor de volume selecionado é de 10 mL / kg, que deve ser administrada como uma infusão estável por 5 a 10 minutos, seguida por dose repetida se o recém-nascido não melhorar após a primeira dose [13 , 14 ].

As causas de choque em recém-nascidos prematuros e a termo incluem prematuridade (secundária a tônus ​​vasomotor pobre, miocárdio imaturo que é mais sensível a mudanças na pós-carga e produção desregulada de óxido nítrico), asfixia, sepse precoce (EOS), síndromes de vazamento de ar, disfunção miocárdica , hipovolemia, anestesia materna, arritmias fetais e perda de sangue fetal (hemorragia pré-parto, hemorragia feto-materna ou síndrome de transfusão de gêmeos para gêmeos) [ 123 ]. A pressão arterial (PA) é o indicador monitorado com mais frequência do estado circulatório neonatal, mas estudos mostraram que a perfusão sistêmica mostra uma correlação fraca com a PA [ 124 , 125] Groves et al. mostraram que em bebês com perfusão sistêmica reduzida, a PA tende a ter valores normais ou altos nas primeiras horas de vida e a PA baixa não se correlacionou com a perfusão pobre nas primeiras 48 horas pós-natal em bebês prematuros doentes [ 126 ]. A medição do lactato pode ser feita na gasometria sanguínea e é usada como biomarcador no diagnóstico e avaliação da gravidade da hipoperfusão sistêmica e pode ajudar no diagnóstico precoce de choque em neonatos normotensos durante a hora dourada [ 127]. O neonatologista deve identificar o choque na fase compensada e administrá-lo agressivamente. O manejo inclui o estabelecimento de acesso intravenoso precoce, uso criterioso de reanimação com fluidos, vasopressores (dopamina ou dobutamina) e outros cuidados de suporte como transfusão de sangue para hemorragia e antibióticos para choque séptico [ 122 , 128 ].

ELBW / EGLAN e VLBW são propensos a ter IVH durante a vida pós-natal, e do total de IVH 50% ocorre no dia 1 de vida pós-natal. A profilaxia com indometacina tem sido usada para reduzir a incidência de HIV em neonatos prematuros [ 129 ]. Ensaio de profilaxia com indometacina em prematuros (TIPP), que é o maior estudo realizado para ver o efeito da profilaxia com indometacina em ELBW, relatou que a indometacina profilática levou à redução na incidência de PDA, ligação de PDA, IVH (graus 3 e 4), e hemorragia pulmonar [ 16 , 18 ], mas não houve redução na incidência de morte ou anormalidades do neurodesenvolvimento [ 130] A metanálise da Cochrane que incluiu 19 estudos concluiu que a indometacina profilática reduziu a incidência de PDA sintomático, ligadura cirúrgica de PDA e incidência de IVH grave, mas não houve efeito na mortalidade ou em um composto de morte ou deficiência neurodesenvolvimental grave avaliada em 18 a 36 meses antigo [ 131 ]. Portanto, a indometacina não é recomendada para a profilaxia de rotina contra a IVH. No entanto, a indometacina ainda está sendo usada em algumas unidades neonatais, dependendo das circunstâncias clínicas e preferências pessoais [ 132 ].

Como os marcadores clínicos e bioquímicos tradicionais de perfusão têm pouca importância na população neonatal, a ecocardiografia funcional ao lado do leito (EF) entrou em cena e é usada como ponto de cuidado na hora de ouro para descobrir a causa do choque e ajudar na manejo do choque neonatal. FE ajuda na avaliação da função do sistema circulatório ao invés de anatomia detalhada e ajuda na tomada de decisão rápida com base em imagens em tempo real do fluxo sanguíneo central [ 133 , 134 ]. A avaliação do fluxo da veia cava superior (VCS) usando FE demonstrou ser o melhor método disponível de monitoramento da perfusão central na população neonatal e o fluxo dentro da VCS foi considerado um bom marcador substituto de perfusão cerebral [ 135 , 136] Assim, o fluxo de SVC pode ser avaliado em neonatos que estão em choque ou com asfixia perinatal [ 137 , 138 ].

A Hipertensão Pulmonar Persistente (HPPN) também é observada às vezes em neonatos doentes durante a hora de ouro. HPPN é devido ao aumento da resistência vascular pulmonar ou pressão pulmonar supra-sistêmica levando ao desvio da direita para a esquerda do sangue através do forame oval patente (FOP) e canal arterial patente (PDA) levando à hipoxemia [ 139] HPPN é resultado de má adaptação do parênquima pulmonar, desenvolvimento inadequado da vasculatura pulmonar, desenvolvimento insuficiente da vasculatura pulmonar ou obstrução intrínseca da vasculatura pulmonar. A apresentação clínica da HPPN inclui saturações lábeis, hipoxemia, alta necessidade de Fio2, taquipneia predominante, diferença de saturação (> 5-10%) ou diferenças de PaO2 (10-20 mmHg) entre o membro superior direito e os membros inferiores. A ecocardiografia é o padrão ouro para confirmar o diagnóstico e deve ser realizada quando houver suspeita de HPPN. O shunt da direita para a esquerda em PDA e PFO, achatamento ou desvio à esquerda do septo interventricular e regurgitação tricúspide são sugestivos de HPPN [ 140] O manejo da HPPN inclui oxigenação ideal, evitando acidose respiratória e metabólica, normoglicemia, meio metabólico normal, estabilização da pressão arterial, sedação, prostaciclina inalada ou intravenosa, prostaglandina E1 intravenosa, terapia vasodilatadora pulmonar (seletiva como óxido nítrico e não seletiva como Sildenafil e Milrinone) e oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO). O shunt da esquerda para a direita no nível de PDA e PFO na hora de ouro deve ser tratado com recrutamento pulmonar ideal (fornecendo PEEP adequado) e surfactante se houver doença do parênquima. O shunt da esquerda para a direita no PDA e o shunt da direita para a esquerda no nível do PFO indica lesão ductal dependente do lado direito do coração e precisa de infusão de prostaglandina E1,141 – 143 ].

Suporte para nutrição

A placenta intra-útero fornece o suporte nutricional necessário ao feto e, à medida que o cordão umbilical é cortado, o fornecimento de nutrição também é interrompido. Isso torna o fornecimento de suporte à nutrição para recém-nascidos a termo e pré-termo uma prioridade. No caso de recém-nascidos a termo sem contra-indicações à alimentação, a amamentação deve ser iniciada meia hora após o nascimento. As diretrizes do NRP 2015 e da Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC) recomendam que recém-nascidos estáveis ​​sejam mantidos em contato com a mãe imediatamente após o nascimento e a amamentação deve ser realizada na primeira meia hora após o nascimento [ 13 , 14 , 144] Em EBPN, MBPN, EGLAN ou recém-nascidos a termo, nos quais a alimentação imediata não pode ser iniciada, as necessidades nutricionais devem ser atendidas. A necessidade de líquidos do recém-nascido dependerá da idade gestacional e da perda de água sensível / insensível. O objetivo da reposição de fluidos é fornecer calorias, proteínas e lipídios adequados; e compensar as perdas de fluido em curso [ 145] Em recém-nascidos, o fluido inicial no dia 1 para peso ao nascer <1000 gramas é 100-150 ml / kg / dia, 1000-1500 gramas é 80-100 ml / kg / dia e para> 1500 gramas é 60-80 ml / kg /dia. A restrição de fluidos é feita quando há diminuição da perda de peso (<1% / dia ou uma perda cumulativa <5%), diminuição do sódio sérico na presença de ganho de peso (Na <130 meq / dl), diminuição da gravidade específica da urina <1,005 ou osmolalidade urinária <100 mosm / L e aumento do débito urinário (> 3 ml / kg / h) [ 146 ]. Os resultados de vários estudos mostraram que a ingestão restrita de água tem um efeito benéfico na incidência de PDA, BPD, NEC e morte [ 147] Hiponatremia com perda de peso sugere depleção de sódio e precisa de reposição de sódio. Hiponatremia com ganho de peso sugere hiponatremia dilucional e requer restrição de líquidos. A hipernatremia com perda de peso sugere desidratação e o manejo inclui correção de fluidos ao longo de 48 horas. A hipernatremia com ganho de peso sugere carga de sal e água e necessita de restrição de líquidos e sódio [ 148 ]. A necessidade diária de proteínas e lipídios em neonatos ELBW / VLBW é de cerca de 4-4,5 g / kg / dia e 3 g / kg / dia, respectivamente [ 149 – 151] O acesso venoso deve ser garantido nesses recém-nascidos e os fluidos intravenosos devem ser iniciados o mais cedo para prevenir a hipoglicemia. O recém-nascido VLBW / ELBW / IGEB deve ser iniciado com nutrição parenteral total (NPT) (dextrose, lipídios e proteínas) na primeira hora de vida pós-natal [ 152 – 154 ]. O prematuro estável que não tem nenhuma contra-indicação de alimentação enteral deve ser iniciado com alimentação enteral na hora de ouro, de preferência ao leite materno ou leite humano doado [ 155] O recém-nascido que nasce com condições cirúrgicas como gastrochise e onfalocele precisa de estabilização na sala de parto. Sacos intestinais de silastic esterilizados e / ou curativos de gaze embebidos em solução salina são usados ​​para prevenir danos aos intestinos expostos. O manuseio do intestino é minimizado para evitar o comprometimento vascular. Uma sonda nasogástrica é colocada para descomprimir o estômago e o intestino. Esses recém-nascidos às vezes nascem com características clínicas de choque; a partir daí, recomenda-se a ressuscitação com fluidos com soluções isotônicas, como soro fisiológico ou lactato de Ringer. Os fluidos de manutenção são iniciados (2-3 vezes da manutenção normal) para compensar o aumento da perda de fluido e o déficit de terceiro espaço. Antibióticos de amplo espectro são iniciados profilaticamente. Qualquer acidose metabólica é corrigida e uma consulta cirúrgica urgente é obtida [ 156]

Os recém-nascidos com alto risco de desenvolver hipoglicemia após o nascimento são prematuros, crescimento intrauterino restrito [ 157 ], doentes, com baixo peso ao nascer, filho de mãe diabética, prematuro tardio, grande para a idade gestacional e asfixia ao nascer. Os neonatos que estão doentes e têm fator de risco para desenvolver hipoglicemia devem ter o nível de glicose medido na hora dourada [ 158 ]. O objetivo é manter o nível de glicose de 50-110 mg / dl e a hipoglicemia deve ser controlada com alimentação ou infusão de dextrose (taxa de infusão de glicose (GIR) é calculada e a infusão é iniciada com GIR de 4-6 mg / kg / min em prematuros e 6-8 mg / kg / min em recém-nascidos de termo e aumentou gradualmente para 12 mg / kg / min) de acordo com a condição clínica do recém-nascido e sintomas de hipoglicemia [ 159 , 160] Hipoglicemia sintomática (irritabilidade, estupor, nervosismo, tremores, apatia, episódios de cianose, convulsões, crises intermitentes de apnéia ou taquipnéia, choro fraco e agudo, fraqueza e letargia, dificuldade de alimentação e rolar os olhos) ou nível de glicose <25 mg / dl precisa ser administrado com bolus de dextrose a 10% a 2ml / kg seguido por infusão contínua de glicose no GIR de 6-8 mg / kg / min. O açúcar no sangue deve ser verificado novamente após 20-30 minutos após o bolus e, a seguir, a cada hora até que esteja estável, para determinar se o bolus adicional é necessário [ 161 – 163] Os bebês que geralmente precisam de GIR> 8 mg / kg / min são geralmente RCIU grave ou então tendo hipopituitarismo congênito, insuficiência adrenal, estados hiperinsulinêmicos, galactosemia, distúrbios de armazenamento de glicogênio, doença de xarope de bordo, distúrbios mitocondriais e defeito de oxidação de ácidos graxos [ 164 ]. Recentemente, o gel oral de dextrose 40% usado no tratamento da hipoglicemia mostrou reduzir a incidência de separação mãe-bebê para tratamento e aumentou a probabilidade de amamentação completa após a alta em comparação com o gel placebo [ 165] A hiperglicemia (definida como nível de glicose no sangue> 125 mg / dl ou nível de glicose no plasma> 145 mg / dl) também é possível na hora dourada. A hiperglicemia é controlada pela redução do GIR e a insulina exógena é usada quando os valores de glicose excedem 250 mg / dL apesar da diminuição do GIR ou quando a restrição prolongada da glicose administrada por via parenteral diminuiria substancialmente a ingestão calórica total necessária [ 166 ].

Prevenção de sepse

Sepse neonatal e prematuridade são as duas causas mais comuns de mortalidade e morbidade neonatal [ 167 – 169 ]. As manifestações clínicas da sepse neonatal são variadas e precisam de alto grau de suspeição para o diagnóstico precoce da sepse neonatal [ 170 – 175 ]. Muitas intervenções são feitas para prevenir a sepse neonatal, mas as mais importantes são a lavagem das mãos e o uso de precauções de assepsia ao manusear o recém-nascido [ 176 – 180] O recém-nascido deve ser tratado com técnicas estritas de assepsia desde o nascimento neonatal. Todos os procedimentos invasivos como linha umbilical ou inserção de cânula periférica, administração de surfactante, preparação de fluidos IV, NPT e antibióticos devem ser realizados com precauções assépticas e abordagem de feixe deve ser usada [ 181 – 184 ]. A tubulação de CPAP / ventilador deve ser esterilizada e água destilada estéril deve ser usada para umidificação. O recém-nascido para o qual os antibióticos precisam ser iniciados secundários ao fator de risco para sepse precoce (EOS), a primeira dose do antibiótico deve ser administrada de acordo com a política da unidade na hora dourada e a hemocultura deve ser realizada com precauções assépticas [ 1] O fator de risco para EOS inclui vazamento por vagina> 18 horas; características maternas de corioamnionite como febre materna, taquicardia materna, leucocitose materna, líquido com odor fétido, sensibilidade uterina e taquicardia fetal; ≥ 3 exames vaginais limpos ou um único exame sujo; e infecção do trato urinário materno nas últimas duas semanas [ 185 ]. O exame patológico da placenta também foi usado para confirmar a corioamnionite histológica, que é definida como a presença de células inflamatórias nas membranas fetais [ 186 , 187 ]. O organismo pode ser isolado por cultura ou PCR da placenta, mas as culturas da placenta podem ser negativas, mesmo na presença de inflamação histológica evidente, tornando o papel da cultura no diagnóstico de corioamnionite duvidoso [188 ]. Em países em desenvolvimento, o organismo mais comum responsável pela sepse de início precoce são Klebsiella spp., Enterobacter spp., Escherichia coli e Coagulase Negative Staphylococci [ 170 , 189 ], enquanto que em países desenvolvidos Streptococcus do Grupo B (GBS) é mais comum a termo, e Escherichia coli é mais prevalente entre bebês prematuros [ 190 – 192 ]. A antibioticoterapia deve ser direcionada para as causas mais comuns de sepse neonatal, incluindo ampicilina intravenosa para GBS e cobertura para organismos gram negativos (aminoglicosídeo) e a decisão antibiótica também deve levar em consideração os padrões locais de resistência aos antibióticos [ 193] A duração total dos antibióticos dependerá do estado clínico, dos resultados da triagem de sepse e da hemocultura. Se a hemocultura mostrar crescimento do organismo, os antibióticos devem continuar pelos próximos 10-14 dias; se a hemocultura for estéril, a triagem de sepse for normal e o neonato estiver clinicamente bem, os antibióticos devem ser interrompidos após 48 horas e se a hemocultura for negativa e o recém-nascido estiver bem, mas a triagem de sepse estiver anormal, então os antibióticos empíricos devem ser continuados por 5-7 dias [ 194 – 197] A punção lombar realizada para cultura do líquido cefalorraquidiano, análise bioquímica e microbiológica geralmente não é recomendada como investigação de rotina para rastreamento de sepse de início precoce e deve ser realizada em neonatos com hemocultura positiva, bebês com forte suspeita clínica de sepse ou neonatos apresentando atividade convulsiva, apnéia e sensório deprimido [ 198 ]. Não há papel da medição de CRP na hora de ouro, pois a meia-vida da PCR é de 24 a 48 he leva cerca de 10 a 12 h para que o nível aumente, tornando a medição de CRP na hora de ouro não confiável [ 199 ].

A profilaxia fúngica demonstrou causar redução significativa na incidência de infecção fúngica invasiva em bebês muito prematuros ou RNMBP [ 200 ]. Todos os neonatos ELBW / VLBW podem ser iniciados na profilaxia com fluconazol dentro da hora dourada, desde que a incidência de sepse fúngica seja significativa na unidade de cuidados neonatais (> 5% no início do estudo) [ 201 ]. Por outro lado, as diretrizes europeias sugerem que a incidência de 2% de sepse fúngica deve ser o limite para a implementação de uma profilaxia com fluconazol [ 202 ].

A mãe às vezes também é infectada com várias infecções virais no momento do nascimento neonatal. Esses neonatos precisam ser tratados na hora de ouro de acordo com a infecção viral da mãe. Os recém-nascidos de mães com lesões genitais ativas do vírus herpes simplex (HSV) devem ser avaliados 24 horas de vida pós-natal com culturas de superfície de HSV (e PCRs se desejado), PCR de sangue para HSV, contagem de células do CSF, análises químicas e PCR para HSV e alanina transferase sérica e deve ser iniciada com aciclovir ou observada até os resultados dos testes iniciais [ 203 , 204] A manifestação clínica do HSV neonatal depende do tempo de aquisição da infecção pelo HSV. Recém-nascido infectado por HSV in utero ou congênito apresenta tríade de manifestações clínicas ao nascimento a). cutâneo (lesões ativas, cicatrizes, aplasia cutis, hiperpigmentação ou hipopigmentação) b). neurológico (microcefalia, calcificações intracranianas, hidranencefalia) c). ocular (coriorretinite, microftalmia, atrofia óptica). A infecção neonatal por HSV adquirida durante o periparto ou pós-parto se manifesta em três formas, a saber: pele, olhos e doença mucocutânea (SEM) [envolve pele, olho ou membranas mucocutâneas]; Doença do sistema nervoso central (SNC) [envolve o SNC e também pode ter envolvimento mucocutâneo,204 , 205 ]. Os bebês nascidos de mães infectadas com hepatite B devem receber imunoglobulina contra hepatite B e vacina de antígeno único contra hepatite B dentro de 12 horas após o nascimento. Os bebês nascidos de mães soropositivas devem iniciar o aleitamento materno exclusivo ou a alimentação artificial após discutir com os pais e explicar-lhes para evitar a alimentação mista. Os bebês também precisam iniciar a profilaxia anti-retroviral (ARV) com Zidovudina ou Nevirapina [ 206 , 207 ].

A infecção congênita por sífilis ocorre no recém-nascido secundária à transmissão de espiroquetas pela placenta durante a gravidez. O risco de sífilis congênita depende do estágio da infecção materna e do estágio da infecção no momento da exposição durante a gravidez. O bebê é examinado para quaisquer características físicas de sífilis congênita, exame microscópico de campo escuro é feito de qualquer lesão suspeita ou fluidos corporais, exame patológico é feito da placenta ou cordão umbilical e o bebê é avaliado com testes sorológicos não treponêmicos padrão, incluindo doença venérea o teste de laboratório de pesquisa (VDRL) ou o teste de plasma rápido (RPR) e os testes não treponêmicos reativos são confirmados com um teste específico para o treponêmico.207 ].

Há alto risco de desenvolvimento de resistência aos antibióticos com o uso generalizado de antibióticos, tornando assim o uso cuidadoso e seletivo de antibióticos para os pacientes de maior risco um objetivo universal. A administração de antibióticos limita o desenvolvimento de organismos resistentes aos antimicrobianos e pode ser realizada melhorando o uso de antibióticos. Antibióticos de espectro estreito deverá ser utilizado, protocolos fixos deve ser para iniciar e parar os antibióticos, iniciar antibiótico apenas quando clinicamente indicado e antibióticos rebaixamento depois de ver padrão de sensibilidade cultura de sangue são alguns componentes de administração de antibiótico [ 208 – 210 ].

Hipotermia terapêutica para asfixia

A encefalopatia hipóxico-isquêmica (HIE) é a encefalopatia de asfixia periparto com incidência de HIE moderada a grave sendo 1–3 bebês por 1000 nascidos vivos a termo em países desenvolvidos e até 20 bebês por 1000 nascidos vivos a termo em países em desenvolvimento, com pior resultado observado no HIE grave quando comparado ao HIE moderado [ 211 ]. Essa diferença na incidência de asfixia se deve à diferença no nível de atendimento pré-natal recebido pela mãe. Ainda em países em desenvolvimento, os partos ocorrem em ambientes não hospitalares, na ausência de pessoal de saúde, levando a uma alta incidência de asfixia perinatal nesses países [ 212] Recém-nascidos a termo e próximo a termo, com asfixia moderada ou grave, devem ser iniciados com hipotermia terapêutica se preencherem os critérios de elegibilidade predefinidos [ 213 , 214] Os critérios de elegibilidade para iniciar a hipotermia terapêutica são a) peso ao nascer ≥ 2.000 gramas, idade pós-menstrual ≥ 36 semanas, b) evidência de sofrimento fetal ou neonatal, conforme evidenciado por um dos seguintes: i. história de evento perinatal agudo (por exemplo, descolamento prematuro da placenta, prolapso do cordão, anormalidade grave da frequência cardíaca fetal); ii. pH ≤7,0 ou déficit de base ≥16 mmol / L no gás do cordão umbilical ou gasometria pós-natal obtido na primeira hora de vida; iii. Pontuação de Apgar de 10 minutos ≤5; 4. ventilação assistida iniciada no nascimento e continuada por pelo menos 10 minutos, c) evidência de encefalopatia neonatal moderada a grave por exame e / ou aEEG (amplitude integrada EEG) como segue: i. O método principal para determinar a encefalopatia neonatal é o exame físico (indicado por letargia, estupor ou coma). ii. Se o exame mostrar encefalopatia moderada ou grave, O aEEG deve ser realizado para fornecer avaliação e monitoramento adicionais. iii. Em circunstâncias nas quais o exame físico não é confiável (por exemplo, relaxantes musculares), um aEEG deve ser realizado para determinar se há encefalopatia. 4. Os padrões no aEEG que indicam encefalopatia moderada ou grave incluem o seguinte, com tempo mínimo de registro de 20 minutos: a) gravemente anormal: margem superior <10 μV b) moderadamente anormal: margem superior> 10 μV e margem inferior <5 μV c) convulsões identificado por aEEG [215 – 217 ]. O exame neurológico e o estadiamento de Sarnath do recém-nascido ajudarão na avaliação da gravidade da encefalopatia neonatal [ 218 ]. A eletroencefalografia (EEG) ou aEEG têm sido usados ​​na classificação da gravidade da encefalopatia, identificação de convulsões, ver efeito do anticonvulsivante na frequência das convulsões, identificação de atividade anormal de fundo e para inclusão do início da hipotermia terapêutica [ 219 ].

O lactato é produzido durante o metabolismo anaeróbico durante a hipóxia e má perfusão do tecido. O lactato sérico tem sido usado como preditor precoce do resultado em curto prazo após asfixia intraparto [ 220 ]. Shah et al. relataram que os níveis iniciais de lactato são significativamente maiores em neonatos com EHI moderado a grave em comparação com aqueles com EHI leve ou sem EHI e que os níveis de lactato demoraram mais para normalizar em neonatos com EHI moderado a grave. Assim, o autor concluiu que o nível mais alto de lactato registrado na primeira hora de vida e medidas seriadas de lactato são importantes preditores de EHI moderado a grave [ 221 ]. Em outro estudo, foi demonstrado que o alto nível de lactato após 72 horas de hipotermia terapêutica está associado a resultados de desenvolvimento neurológico insatisfatórios [ 222] A hipotermia moderada (33,5 ° C) por 72 h após o nascimento é a única terapia de resgate neural eficaz para bebês nascidos a termo e próximo ao termo com EHI moderado a grave [ 223 ]. A Academia Americana de Pediatria (AAP) recomenda que a hipotermia terapêutica seja iniciada dentro de 6 horas após o nascimento e continuada nas próximas 72 horas, seguido por reaquecimento gradual nas próximas 6-8 horas [ 224 ]. A meta-análise Cochrane mostrou redução significativa na mortalidade neonatal e comprometimento neurológico com a implementação da hipotermia terapêutica [ 225 , 226 ]. A hipotermia terapêutica iniciada dentro de uma hora da vida pós-natal leva à redução na incidência de convulsões clínico-elétricas [ 227] Os neonatos que requerem hipotermia terapêutica devem ser estabilizados primeiro, fornecendo suporte ao sistema respiratório e cardiovascular, se necessário. A diretriz do NRP 2015 recomenda que em áreas com abundância de recursos, recém-nascidos nascidos com mais de 36 semanas de gestação com evolução moderada a grave de EHI devem receber hipotermia terapêutica sob protocolos claramente definidos [ 213 , 214 ]. Para países com recursos limitados, a diretriz do NRP 2015 afirma que a hipotermia terapêutica pode ser realizada se o recém-nascido atender aos critérios predefinidos, conforme definido em ensaios clínicos e em instalações com capacidade para atendimento multidisciplinar e acompanhamento longitudinal [ 228] As complicações da hipotermia terapêutica que são freqüentemente vistas em neonatos são aumento da incidência de bradicardia sinusal, trombocitopenia, necrose de gordura subcutânea, hipotensão, aumento da atividade fibrinolítica e prolongamento do tempo de protrombina e testes de tempo parcial de tromboplastina [ 229 , 230 ]. Assim, o objetivo do neonatologista em caso de asfixia perinatal é identificar os neonatos que preenchem os critérios para iniciar a hipotermia terapêutica e, em seguida, iniciá-la o mais cedo possível, de preferência na hora de ouro [ 13 , 14 ].

Investigação laboratorial

Todas as investigações necessárias para o manejo do recém-nascido devem ser feitas na hora de ouro para que haja um mínimo de manuseio e a decisão sobre o plano de manejo seja tomada. As investigações precisam ser individualizadas de acordo com o estado clínico do recém-nascido e os fatores de risco pré-natais. A lista de várias investigações inclui hemograma completo, hemocultura, glicose, gasometria arterial (gasometria arterial) / gasometria capilar e radiografia de tórax (CXR). CXR ajuda a diferenciar as várias causas respiratórias neonatais de desconforto. O achado de RDS na RXT inclui volume pulmonar baixo, aparência de vidro fosco, broncogramas aéreos, padrão reticulogranular e pulmão esbranquiçado [ 120] As características de RXT sugestivas de TTN são marcações vasculares peri-hilares centrais proeminentes, edema dos septos interlobares, fluido nas fissuras interlobares, cardiomegalia leve, derrame pleural mínimo e hiperinsuflação [ 121 ]. Na hipoplasia pulmonar, a radiografia torácica será sugestiva de baixo volume pulmonar no lado afetado com desvio do mediastino para o mesmo lado [ 231 ]. A característica radiográfica sugestiva de síndrome de vazamento de ar será vazamento de ar dos alvéolos para o espaço extra-alveolar como pneumotórax (coleção de ar no espaço pleural), pneumomediastino (coleção de ar no mediastino), pneumopericárdio (coleção de ar ao redor do coração no pericárdio) e enfisema intersticial pulmonar (PIE) (presença de ar no interstício pulmonar) [ 232 – 234] A radiografia torácica na síndrome de aspiração de mecônio tipicamente mostra infiltrados difusos e irregulares assimétricos, áreas de consolidação, muitas vezes piores à direita, hiperinsuflação e, às vezes, presença de síndrome de vazamento de ar [ 235 ]. Em caso de asfixia perinatal, a GBA ou a GBA na primeira hora nos ajudará a decidir sobre o início da hipotermia terapêutica. Em caso de hidropisia fetal imune, as investigações necessárias são bilirrubina sérica total, teste de coombs diretos, contagem de reticulócitos e hematócrito para orientar sobre a necessidade de troca parcial ou transfusão de troca de volume duplo (DVET) e fototerapia. A exsanguineotransfusão parcial é indicada antes da DVET quando o recém-nascido é hidrópico ou anêmico (hematócrito <30%) [ 236] Da mesma forma, a radiografia torácica em caso de hérnia diafragmática congênita nos informará sobre a gravidade do comprometimento pulmonar e nos ajudará no prognóstico de neonatos [ 237 ].

Monitoramento / Registro

O monitoramento e a manutenção de registros são uma parte importante da hora de ouro. Todos os parâmetros vitais do recém-nascido, como frequência cardíaca, frequência respiratória, tempo de enchimento capilar, pressão arterial invasiva ou não invasiva, saturação e açúcar no sangue, devem ser monitorados e registrados no registro do caso do recém-nascido. A espectroscopia de infravermelho próximo (NIRS) é uma tecnologia emergente em que a avaliação do lado da cama é feita do fluxo / perfusão sanguínea do tecido, incluindo o trato cerebral, renal e gastrointestinal em neonatos com asfixia perinatal, choque, doença cardíaca cianótica ou cirurgias intestinais [ 238 – 240] A NIRS tem sido usada no tratamento de neonatos submetidos à correção cirúrgica de cardiopatia congênita complexa. Os estudos mostram que a baixa saturação regional de oxigênio cerebral (cRSO2) se correlaciona com piores resultados neurológicos e aumento da mortalidade perioperatória. Devem ser feitas intervenções para aumentar o cRSO2 se houver diminuição ≥ 20% a partir de uma linha de base estável [ 241 ]. A NIRS tem sido usada para monitorar cRSO2 em neonatos durante a transição após o nascimento, um período em que o cérebro é vulnerável a lesões e disfunções [ 242 ]. Também tem sido usado em recém-nascidos prematuros para ver o impacto da prematuridade e dos cuidados intensivos no desenvolvimento inicial do cérebro [ 243] O outro uso clínico da NIRS inclui avaliação da oxigenação cerebral em HIE, neonatos prematuros com hipotensão, neonatos prematuros com persistência do canal arterial (PDA), neonatos prematuros com síndrome do desconforto respiratório (RDS), neonatos com hemorragia peri / intraventricular (P / IVH) e recém-nascido prematuro com apneias e bradicardias [ 241] É necessário manter um registro das várias intervenções feitas com o seu tempo, pois isso nos guiará sobre o escopo de qualquer melhoria no aspecto do tempo de várias intervenções na hora de ouro. A manutenção de registros inclui índice de Apgar, intervenções realizadas durante a reanimação, peso ao nascer, temperatura axilar no momento da admissão ao berçário, tempo de instilação do surfactante, tempo de cateterismo umbilical, tempo de início da ventilação e CPAP, tempo de início da hipotermia terapêutica, tempo de aplicação primeiras mamadas, tempo de início de fluidos intravenosos e NPT, tempo de administração da primeira dose de antibióticos, complicações secundárias a qualquer procedimento neonatal, tamanho e profundidade do tubo endotraqueal, cateteres umbilicais e profundidade de fixação do tubo de alimentação [ 1 , 237 ].

Comunicação e aconselhamento da família

Este é um aspecto importante da hora dourada e inclui conversar com os pais e parentes do recém-nascido para atualização sobre a condição pós-natal do recém-nascido. Os pais de recém-nascidos estáveis ​​a termo, transferidos para a mãe, devem ser orientados quanto à manutenção da temperatura, frequência da amamentação com ênfase no início da amamentação precoce e manutenção da assepsia no cuidado ao recém-nascido. Os pais de recém-nascidos pré-termo e a termo admitidos em berçário ou que necessitem de encaminhamento para centro superior, devem ser orientados quanto ao quadro atual, intervenções realizadas até então e posterior plano de manejo. Todas as perguntas dos pais devem ser respondidas pacientemente e o aconselhamento deve ser documentado e todo o consentimento necessário deve ser obtido dos pais, como admissão, procedimento, transporte e início das autorizações de hipotermia.237 ]. A documentação pós-aconselhamento deve ser feita e é importante para fornecer um registro ao qual os futuros profissionais de saúde podem se referir como ponto de partida para discussões posteriores ou uso como uma forma de documento legal se as preferências de tratamento antecipadas estiverem sendo decididas [ 244 ].

Transporte na Golden Hour

O bebê às vezes pode precisar de transporte para o centro de saúde logo após o nascimento, seja por falta de instalações para o cuidado neonatal no local de nascimento do recém-nascido ou por causa do parto em casa para fornecer cuidados neonatais específicos. O objetivo do transporte neonatal é transferir um recém-nascido que necessite de cuidados intensivos para um centro onde recursos especializados e experiência possam ser fornecidos para a avaliação apropriada e tratamento contínuo de um recém-nascido doente [ 245 ]. Esses RNMBP, ELBP, EGLAN e, às vezes, neonatos a termo requerem transferência para centros terciários para tratamento e, muitas vezes, hipotérmicos ao chegar ao centro de referência devido à falta de precauções adequadas para a prevenção da hipotermia durante o transporte [ 246 , 247] Na hora de ouro, o recém-nascido deve ser estabilizado primeiro e durante o transporte deve-se ter cuidado com a manutenção da temperatura, açúcar e intervenções necessárias para apoiar o coração, pulmões e cérebro como fornecer suporte ventilatório / CPAP se necessário e iniciar inotrópicos se o recém-nascido está em choque. O bebê deve ser iniciado com fluidos intravenosos se for transferido para um centro de saúde terciário e o hospital encaminhado deve ser informado sobre este transporte para que o recém-nascido receba os cuidados necessários ao chegar ao centro [ 248 ].

Evidência atual da hora de ouro

As evidências atuais que buscaram o efeito da hora dourada no cuidado de MBPN / ELBW relataram aumento na temperatura de admissão após implantação do projeto hora dourada [ 1 , 249 ], aumento no número de bebês com temperatura de admissão de 36,5 ° C – 37,4 ° C [ 250 ], diminuição na incidência de ROP e BPD [ 1 , 249 ], melhora significativa no tempo de administração de surfactante, tempo para iniciar a infusão de dextrose e aminoácidos [ 7 , 249 , 250 ], diminuição significativa no tempo para administrar antibióticos [ 7], diminuição na incidência de HIV, colocação mais rápida de cateteres umbilicais, redução significativa no tempo para chegar na UTIN após o parto [ 251 ], incidência de glicose na admissão maior que 50 mg / dL [ 133 ]. Atualmente, não existem estudos que busquem o papel da hora de ouro em neonatos a termo. Propomos um diagrama de fluxo para o cuidado de recém-nascidos prematuros e a termo durante a hora de ouro crítica que será útil para o manejo desses recém-nascidos (Figura 2).

Figura 2 que mostra o algoritmo proposto de cuidado ao recém-nascido pré-termo e a termo durante os 60 minutos dourados de vida. (Figura copyright Dr. Deepak Sharma)

Conclusão

O conceito de “hora de ouro” é uma nova estratégia em evolução para um melhor resultado de neonatos prematuros e a termo. Todo o pessoal de saúde deve ser explicado sobre os componentes e a importância da abordagem da hora de ouro. O neonatologista que atende ao nascimento de MBPN / ELBW / IGEB ou recém-nascido a termo de alto risco deve ser bem treinado no atendimento a esses partos e deve implementar todos os componentes da hora de ouro durante a primeira hora inicial de vida pós-natal. O checklist de pré-entrega deve ser seguido e implementado, sendo que o ensino do pessoal de saúde deve ser contínuo para implementação da hora de ouro. Os vários componentes da hora de ouro incluem aconselhamento pré-natal e instruções da equipe, clampeamento tardio do cordão umbilical, prevenção de hipotermia, suporte ao sistema respiratório e cardiovascular, suporte nutricional, prevenção de sepse, hipotermia terapêutica, investigação laboratorial, manutenção de registros e aconselhamento aos pais. A evidência atual apóia o uso do conceito da hora de ouro, mostrando redução em várias morbidades neonatais como hipotermia, ROP e DBP, mostrando assim um impacto positivo sobre a sobrevida e morbidade de bebês prematuros e a termo de alto risco.