O Doppler da artéria oftálmica (OA Doppler) tem sido explorado em obstetrícia como ferramenta não invasiva para avaliação do risco de pré-eclâmpsia e complicações hipertensivas da gestação. Diferente do Doppler uterino, que reflete a resistência útero-placentária, a artéria oftálmica reflete a hemodinâmica cerebral materna e a adaptação vascular frente à sobrecarga gestacional.
Aqui vai um panorama atualizado das principais evidências científicas:
🔹 Contexto Fisiopatológico
A gestação normal exige adaptação da circulação cerebral materna.
Na pré-eclâmpsia e em síndromes hipertensivas graves, há redução da complacência vascular cerebral → risco aumentado de encefalopatia hipertensiva, eclâmpsia, AVC.
O Doppler da artéria oftálmica é usado como uma “janela” acessível para avaliar essa repercussão, já que sua resposta reflete a hemodinâmica intracraniana.
🔹 Principais Parâmetros Usados
PSV (peak systolic velocity) = velocidade sistólica máxima.
EDV (end-diastolic velocity) = velocidade diastólica final.
IP (índice de pulsatilidade) e IR (índice de resistência).
Razão PSV da artéria oftálmica / artéria central da retina ou OA-PSV ratio (usada em modelos de predição).
🔹 Evidências Científicas
1. Predição de Pré-Eclâmpsia
Estudos mostram que aumento da velocidade sistólica de pico (PSV) e redução de IR/IP na artéria oftálmica estão associados à diminuição da resistência cerebrovascular, que ocorre precocemente em gestantes que evoluirão com pré-eclâmpsia.
Revisões sistemáticas: OA Doppler isolado tem boa sensibilidade, mas baixa especificidade. Quando associado a biomarcadores (PLGF, sFLT-1) e Doppler uterino, melhora a acurácia preditiva.
2. Monitorização de Gestantes com Pré-Eclâmpsia
Em pré-eclâmpsia grave, há acentuada redução do IP da artéria oftálmica, refletindo vasodilatação cerebral.
Essa alteração é correlacionada com risco de convulsão/eclâmpsia.
Pode ser útil na estratificação de gravidade em ambientes de terapia intensiva obstétrica.
3. Comparação com Doppler Uterino
O Doppler uterino reflete resistência útero-placentária.
O Doppler da artéria oftálmica reflete adaptação hemodinâmica materna central.
Assim, eles são complementares, e não substitutivos.
4. Meta-análises e Consensos
Não há consenso para uso rotineiro em rastreamento populacional, mas há evidências crescentes para uso em pesquisa clínica, gestantes de alto risco e em protocolos combinados.
FIGO e ISUOG reconhecem que o OA Doppler é promissor, mas ainda considerado experimental em rastreamento universal.
Seu maior valor está em cenários de alto risco e investigação científica.
🔹 Em Resumo
Útil em pré-eclâmpsia: valores alterados refletem disfunção cerebral materna.
Promissor como marcador precoce, mas não recomendado isoladamente.
Melhora a performance preditiva quando combinado com uterina + biomarcadores (PLGF, sFLT-1, PAPP-A).
Aplicação clínica atual:
Avaliação complementar em pesquisa ou em protocolos de alto risco.
Monitorização em pré-eclâmpsia grave, ajudando a estimar risco de complicações neurológicas.
Abaixo segue um excelente vídeo da escolar caliper de ultrassonografia com duas aulas: uma da Dra. Angélica Lemos Debs Diniz e outra com Dr. Manoel Sarno.
Passo-a-passo prático para ultrassonografistas
Utiliza-se o transdutor linear
Colocar 1 gota de gel na pálpebra da paciente
Insonar com a caixa do Doppler colorido na região medial ao nervo óptico
Geralmente a artéria oftálmica está a 3cm de profundidade da superfície
Índice Mecânico tem que ser menor que 1 para não lesar a retina
O traçado da artéria oftálmica apresenta um pico sistólico, uma desaceleração (na sístole) e um novo pico sistólico (ainda na sístole), e um ponto inferior que representa o fechamento da válvula aórtica. Diferenciar a artéria oftálmica das artérias ciliares, estas últimas possuem pico sistólico baixo.
O pico sistólico da artéria oftálmica é de pelo menos 20cm/s
Diferenciar a artéria oftálmica das artérias ciliares, estas últimas possuem pico sistólico baixo.
O primeiro artigo sobre Doppler da Artéria Oftálmica e Pré-eclâmpsia, foi em 1993 um estudo chinês, segue o resumo do artigo.
Monitoramento por Doppler Colorido da Artéria Oftálmica em Gestantes com Pré-eclâmpsia
Autores: Shen Yawei, Shi Xiaoli, Wang Zhimei, Hu Shengyun Instituição: Hospital da Força Aérea de Tianjin, China
Introdução
A pré-eclâmpsia é uma complicação comum da gravidez, associada a hipertensão, proteinúria e lesões de órgãos-alvo. Avaliar alterações hemodinâmicas maternas é fundamental para o manejo clínico. A artéria oftálmica, ramo inicial da carótida interna, compartilha características com a circulação cerebral e pode ser avaliada por Doppler colorido de forma não invasiva.
Métodos
Foram estudadas gestantes com pré-eclâmpsia (classificadas em leve e grave) e gestantes normotensas como controle. O exame de Doppler colorido da artéria oftálmica mediu:
Pico sistólico (PSV),
Velocidade diastólica final (EDV),
Índice de resistência (RI),
Índice de pulsatilidade (PI),
Razão PSV2/PSV1.
Os resultados foram comparados entre os grupos.
Resultados
Pré-eclâmpsia leve: redução discreta de PI e RI, aumento moderado da razão PSV2/PSV1.
Pré-eclâmpsia grave: redução acentuada de PI e RI, aumento significativo da razão PSV2/PSV1.
Diferenças foram estatisticamente significativas em relação ao grupo controle.
A magnitude das alterações correlacionou-se à gravidade da doença.
Discussão
As gestantes com pré-eclâmpsia apresentam alterações características na hemodinâmica cerebral refletidas no Doppler da artéria oftálmica. A redução de PI/RI e o aumento da razão PSV2/PSV1 podem ser usados como marcadores indiretos da gravidade.
Conclusão
O Doppler da artéria oftálmica é simples, reprodutível e não invasivo. Pode ser utilizado como método auxiliar na avaliação e acompanhamento da pré-eclâmpsia, ajudando na estratificação de risco.
Fonte : Shen YW. [Clinical significance of changes in ophthalmic arterial flow in pregnancy induced hypertension monitored by color Doppler imaging]. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 1993 Jul;28(7):392-4, 440. Chinese. PMID: 8287720.
A ultrassonografia intraparto é mais precisa para avaliar a posição, a posição e a atitude da cabeça do feto do que os métodos tradicionais.
O ultrassom é uma alternativa menos invasiva, mais bem tolerada e mais segura ao exame vaginal digital.
O uso de ultrassom intraparto pode ajudar a melhorar o manejo da distocia de parto e partos vaginais operatórios.
Tecnologias emergentes (IA, modelos de previsão multivariáveis) prometem refinar o monitoramento do trabalho de parto.
Pesquisas futuras devem avaliar a incorporação do ultrassom intraparto em ambientes clínicos.
Resumo
O uso da ultrassonografia intraparto aumentou extensivamente nas últimas duas décadas. Esse aumento é impulsionado principalmente por sua maior precisão, confiabilidade e concordância intra e interobservador em comparação com o exame vaginal tradicionalmente utilizado para a avaliação de diversos parâmetros do trabalho de parto. Além disso, é menos invasivo, melhor tolerado pelas mulheres e apresenta menor risco de infecções relacionadas à gravidez. Os parâmetros mais importantes que podem ser avaliados pela ultrassonografia intraparto incluem a posição, a postura e a postura da cabeça do feto.
Na primeira seção desta revisão, explicamos como usar a ultrassonografia intraparto para avaliar esses parâmetros, fornecendo uma ampla visão geral das diferentes técnicas disponíveis.
A segunda seção descreve as indicações da ultrassonografia intraparto e fornece alguns insights sobre como a ultrassonografia intraparto pode ajudar a melhorar o manejo do trabalho de parto anormal.
Na última seção, discutimos as perspectivas futuras da ultrassonografia intraparto. Isso inclui tópicos como a incorporação de novos parâmetros do trabalho de parto, como pelvimetria materna, moldagem e cabeça do feto; o desenvolvimento de “sonopartogramas” e o uso de inteligência artificial.
Esta revisão é destinada a obstetras e parteiras envolvidos na prática diária na sala de parto.
1. Introdução
Nas últimas duas décadas, a pesquisa sobre o uso de ultrassom na sala de parto aumentou exponencialmente. O ultrassom é agora reconhecido como mais preciso do que o exame vaginal digital para avaliar a posição da cabeça fetal [[1] , [2] , [3] ] e a posição [4 ], dois parâmetros críticos para o manejo do parto. A avaliação precisa desses parâmetros pode auxiliar os obstetras na tomada de decisões, potencialmente melhorando os resultados maternos e neonatais. A ultrassonografia também pode avaliar outros parâmetros importantes do trabalho de parto, incluindo a atitude da cabeça fetal [ 5 , 6 ], o grau de rotação da cabeça dentro do canal de parto [ 7 ] e a presença de assinclitismo [ 8 , 9 ]. Além disso, é menos invasivo e melhor tolerado por pacientes em trabalho de parto em comparação com o exame digital vaginal [ 10 , 11 ]. Em cenários como ruptura prolongada de membranas, exames transperineais repetidos podem reduzir os riscos de infecção em comparação com exames vaginais frequentes [12 ].Esta revisão se concentra na aplicação da ultrassonografia na sala de parto de fetos em apresentação cefálica. Nosso objetivo é fornecer aos médicos o conhecimento necessário para integrar a ultrassonografia ao manejo do parto.
2. Avaliação dos parâmetros do trabalho de parto
2.1 . Posição da cabeça fetal
A posição da cabeça fetal refere-se à relação espacial do occipital fetal em relação à pelve materna. No trabalho de parto normal, o occipital é tipicamente orientado em direção ao osso púbico materno, uma posição referida como posição occipital anterior (OA). No início do trabalho de parto, no entanto, o occipital pode ser orientado lateralmente – occipital transverso direito ou esquerdo (OT) – ou em direção ao sacro – occipital posterior (OP) – frequentemente girando espontaneamente para OA conforme o trabalho de parto progride [13 ]. Quando uma posição não OA persiste na fase ativa do trabalho de parto, pode contribuir para a interrupção do trabalho de parto e é referida como má posição cefálica [ 14 ]. A posição da cabeça fetal é tradicionalmente avaliada por meio de exame digital vaginal [ 14 ], mas a precisão pode ser abaixo do ideal, mesmo entre clínicos experientes, especialmente no caso de malposições cefálicas [[1] , [2] , [3] ]. Por outro lado, o ultrassom atinge quase 100% de precisão na determinação da posição da cabeça fetal durante o trabalho de parto [ [15] , [16] , [17] , [18] ]. Consequentemente, várias diretrizes internacionais agora recomendam a avaliação por ultrassom da posição occipital fetal, particularmente quando surge incerteza clínica antes de considerar ou realizar um parto vaginal operatório (PVO) [ 19 , 20 ].A ultrassonografia transabdominal é considerada o padrão ouro para a avaliação da posição da cabeça fetal [19 ]. O operador primeiro identifica a posição da coluna fetal em uma visão axial do tronco e então move a sonda caudalmente para localizar marcos anatômicos específicos para cada posição da cabeça fetal. Para fetos occiput posterior (OP), as órbitas são as primeiras estruturas visíveis abaixo do feixe de ultrassom ( Fig. 1 A); para fetos occiput transverso (OT), o eco cerebral da linha média aparece horizontalmente e perpendicularmente à sonda de ultrassom ( Fig. 1 B). Para fetos OA, o occipital e a coluna fetal são demonstrados como as estruturas mais anteriores. As posições occipitais fetais são relatadas no sentido horário: OT esquerdo é ≥ 02:30 e ≤ 03:30, OT direito é ≥ 08:30 e ≤ 09:30, OP é > 03:30 e < 08:30 e posição OA é > 09:30 e < 02:30 [21 , 19 ].
A posição da cabeça fetal também pode ser avaliada transperinealmente com precisão semelhante [22 ]. Essa abordagem é frequentemente preferida em estações cefálicas fetais mais baixas, pois não é afetada pela sombra da pelve materna e permite a avaliação simultânea da estação cefálica e da rotação. A sonda é colocada horizontalmente no nível da fúrcula, permitindo a visualização das principais estruturas intracranianas no plano axial: 1) o plexo coroide divergindo em direção ao occipital, 2) o formato da cabeça (maior no polo occipital do que no frontal) e 3) a localização da moldagem craniana (occipitoparietal para posições OA e frontoparietal para posições OP), como visto na Fig. 1 C [23 ].
2.2 . Descida da cabeça fetal
A descida da cabeça fetal é tradicionalmente avaliada pela estação da cabeça fetal, definida como o nível da cabeça fetal em relação a uma linha imaginária traçada entre as espinhas isquiáticas maternas [14 ]. No exame digital vaginal, a estação da cabeça é classificada como estação 0 – ou seja, engajamento da cabeça – quando a parte anterior da cabeça fetal atinge essa linha imaginária. As estações da cabeça acima ou abaixo dessa linha são expressas em centímetros, com valores negativos indicando estações acima e valores positivos indicando estações abaixo do plano interisquiático. No entanto, esse método é subjetivo e impreciso, especialmente na presença de cabeça do úmero, moldagem, membranas não rompidas, mau posicionamento, assinclitismo e estações da cabeça fetal mais altas [24 ].Ao contrário, a ultrassonografia oferece maior objetividade, precisão e concordância intra e interobservador [[25] , [26] , [27] ]. Para avaliação ultrassonográfica da descida da cabeça fetal, a ultrassonografia transperineal é a abordagem mais recomendada. A sonda de ultrassom pode ser colocada longitudinalmente – no plano sagital mediano – entre os dois grandes lábios, permitindo a visualização da articulação da sínfise púbica e do crânio fetal. Embora as espinhas isquiáticas não possam ser visualizadas diretamente neste plano, estudos usando tomografia computadorizada mostraram que o plano interisquiático fica 3 cm caudal à linha infrapúbica (linha perpendicular tangente à borda inferior da sínfise púbica) [28 ].Neste plano, a descida da cabeça fetal pode ser avaliada qualitativamente pela avaliação da direção da cabeça em relação ao eixo púbico materno ( Fig. 2 A) [29 ]. Em fetos na posição OA, uma direção descendente da cabeça indica que a cabeça está na entrada pélvica. Uma direção horizontal da cabeça sugere que a cabeça atingiu a seção média da pelve. Uma direção ascendente da cabeça (“sinal de cabeça para cima”) indica que a cabeça passou sob a sínfise púbica, atingiu a parte inferior da pelve e está se estendendo em direção à saída (Fig. 2 A e B).
Na ultrassonografia transperineal sagital, a descida da cabeça fetal também pode ser quantificada usando o ângulo de progressão (AoP), definido como o ângulo entre uma linha ao longo do eixo longo do osso púbico e uma tangente à parte óssea mais profunda do crânio fetal (Fig. 2 A e B) [30 ]. Bamberg et al., usando ressonância magnética, estabeleceram que um AoP de 120° corresponde a uma estação clínica da cabeça de 0 [31 ]. Estudos subsequentes definiram limiares adicionais: um AoP de 130° corresponde a uma estação da cabeça de +1 e 140° a uma estação de +2 [31 , 32 ]. Da mesma forma, pode-se medir o ΔAoP, que é a variação do AoP entre o repouso e o empurrão materno [33 ].O ultrassom transperineal também pode ser realizado no plano axial. Usando uma orientação de sonda transversal logo acima da fúrcula posterior entre os dois grandes lábios, a estação da cabeça fetal pode ser quantificada medindo a distância da cabeça ao períneo (HPD). Isso é definido como a menor distância entre o limite ósseo externo do crânio fetal e a borda do transdutor (períneo) (Fig. 2 C). Dois métodos são descritos: 1) o HPD comprimido envolve a compressão total dos tecidos moles do períneo contra o osso púbico [34 ], 2) o HPD não comprimido não envolve nenhum tipo de compressão do períneo [35 ]. Existem discrepâncias nos estudos quanto à reprodutibilidade do HPD comprimido, com alguns deles mostrando uma excelente reprodutibilidade [36 ], enquanto outros mostram o contrário [[25] , [26] , [27] ]. Isso pode estar relacionado aos diferentes níveis de compreensão sobre o quanto se deve comprimir o períneo durante o exame. Até o momento, não está claro se o HPD não compactado pode produzir melhores resultados.Para fins práticos, um HPD comprimido de 36 mm, 31 mm e 25 mm corresponde a estações de cabeça de 0, +1 e +2, respectivamente [32 ]. Alternativamente, os valores equivalentes para HPD não comprimido são 60 mm, 50 mm e 40 mm [35 , 37 , 38 ]. O ΔHPD também pode ser avaliado como a diferença no HPD durante o repouso e os esforços de empurrar maternos [39 ].O ângulo da linha média, calculado no plano axial, é usado principalmente para avaliar a rotação da cabeça fetal, em vez da estação [7 ]. Ele mede o ângulo entre o eixo anteroposterior da pelve materna e a linha média do cérebro fetal, refletindo o grau de rotação interna durante o trabalho de parto. À medida que o trabalho de parto progride, a cabeça fetal normalmente gira de uma orientação transversal para uma vertical antes de passar pela extensão [14 ]. No entanto, a rotação da cabeça fetal pode ocorrer em vários níveis no canal de parto e em diferentes estágios do trabalho de parto [40 ].Um estudo observacional envolvendo apenas fetos com osteoartrite sugeriu uma associação entre o grau de rotação da cabeça fetal e a posição fetal. Os autores relataram que uma rotação ≥45° correspondeu a uma posição cefálica ≤ +2 em 98,6% dos casos, enquanto uma rotação <45° correspondeu a uma posição cefálica ≥ +3 em 83,7% dos casos [7 ]. No entanto, este estudo não fornece evidências suficientes para apoiar o uso do ângulo da linha média como uma medida direta da posição fetal, sendo necessárias mais pesquisas para validar essa relação.A principal limitação em estudos de ultrassom que avaliam a descida da cabeça fetal é a falta de estratificação pela posição da cabeça fetal. Os padrões de descida diferem entre as posições OA e OP. Os fetos OP não seguem de forma ideal a curva do canal de parto e descem mais profundamente na pelve materna antes de estender a cabeça [41 ]. A maioria dos estudos incluiu uma grande maioria de fetos OA, tornando incerto se os limiares definidos para a estação da cabeça fetal (como mencionado acima) se aplicam de forma igual e precisa às posições não OA [42 ].
2.3 . Atitude da cabeça fetal
A atitude da cabeça fetal indica o grau de flexão ou deflexão da cabeça [14 ]. Em apresentações de vértice bem flexionadas, a fontanela posterior é palpável durante o exame vaginal. Na apresentação deflexionada, outros marcos anatômicos, como a fontanela anterior (apresentação sincipital), testa e sobrancelhas (apresentação de sobrancelhas) ou nariz e boca (apresentação de face) são identificados como a parte de apresentação durante o exame vaginal [14 ,43 ].A ultrassonografia transabdominal permite a avaliação e quantificação da flexão/deflexão da cabeça fetal. Para fetos OA e OT, a flexão é avaliada no plano sagital usando o ângulo occipital-espinhal (OSA), o ângulo entre uma linha tangente à coluna cervical posterior e uma linha tangente ao occipital fetal (Fig. 3 A) [5 ]. Um OSA flexionado em apresentações de vértice mede ≥109° [5 ,44 ].
Para fetos OP, a flexão é avaliada no plano sagital usando uma abordagem qualitativa [45 ,46 ] ou medindo o ângulo queixo-peito (CCA) [6 ]. Este ângulo é formado por linhas tangenciais ao eixo mais longo do esterno fetal e a pele que cobre a parte inferior do queixo fetal (Fig. 3 B). Fetos OP bem flexionados geralmente apresentam valores de CCA < 35°. A medição do CCA requer experiência com ultrassom intraparto; portanto, recomendamos que operadores inexperientes primeiro se familiarizem com a avaliação qualitativa da deflexão da cabeça fetal em fetos OP antes de tentar medições quantitativas [45 , 46 ].Apresentações deflexionadas em fetos não-OP ou OP geralmente demonstram uma OSA mais estreita (<109°) ou CCA maior (>35°), respectivamente, ambas associadas à distocia de parto e partos operatórios [5 , 6 ]. Embora não existam limites estabelecidos para classificar subtipos de deflexão da cabeça fetal, a avaliação qualitativa usando ultrassom transabdominal é possível [ 45 ]. As evidências sobre este tópico permanecem limitadas, principalmente provenientes de pequenas séries de casos. Em fetos OP ou OT, o ultrassom sagital médio transperineal pode distinguir entre apresentações de sobrancelhas e de face: as apresentações de sobrancelhas mostram a órbita fetal abaixo da sínfise púbica materna [ [45] , [47] , [48] ], enquanto as apresentações de face revelam a ponte nasal neste local [ 49 ]. Além disso, o ultrassom axial transperineal em apresentações de face pode documentar a boca e as bochechas fetais e determinar a posição do mento [50 ].Assinclitismo é definido como um desalinhamento da cabeça fetal no canal de parto, onde um osso parietal precede a sutura sagital, sendo mais frequentemente encontrado em posições OT. Pode ser identificado por meio de ultrassom axial transperineal, onde o eco da linha média do cérebro fetal (que corresponde à sutura sagital do crânio) não pode ser claramente visualizado com uma insonação perpendicular [51 ]. Inclinar a sonda de ultrassom posteriormente em direção ao sacro/reto ou anteriormente em direção à sínfise púbica pode permitir a visualização do eco da linha média no assinclitismo anterior ou posterior, respectivamente [9 , 52 ].O assinclitismo lateral foi descrito recentemente entre fetos não engajados com progresso lento do trabalho de parto e é caracterizado por uma inclinação lateral (direita ou esquerda) da sutura sagital [ 53 ]. Pode ser suspeitado na ultrassonografia axial transabdominal, quando o tórax fetal exibindo a visão do coração de quatro câmaras e o perfil da face são visualizados simultaneamente, sugerindo uma torção lateral da cabeça fetal em qualquer um dos ombros [54 ].
3. Indicação de ultrassom intraparto
3.1 . Prolongamento ou interrupção do primeiro estágio do trabalho de parto
A interrupção do trabalho de parto no primeiro estágio está associada a resultados maternos ou neonatais adversos [ 55 ]. O tratamento geralmente envolve o uso de ocitocina e amniotomia para acelerar o progresso do trabalho de parto ou parto cesáreo em caso de progressão malsucedida [ 56 ]. A ultrassonografia intraparto pode auxiliar na identificação de quais fetos podem atingir o parto vaginal em comparação com aqueles que podem se beneficiar do parto cesáreo precoce [ 57 ].A avaliação da posição da cabeça fetal é o primeiro passo na avaliação da progressão do trabalho de parto. Em fetos em posições OA ou OT, o grau de flexão da cabeça fetal usando o OSA deve ser avaliado. Um OSA menor que 109°, indicativo de má apresentação, tem sido independentemente associado a trabalho de parto prolongado e a um risco aumentado de cesariana [ 5 , 6 ]. Nos casos em que a cabeça fetal está bem flexionada (OSA ≥ 109°), o próximo passo é avaliar a posição da cabeça fetal.As posições cefálicas altas e persistentes, definidas como uma distância comprimida da cabeça ao períneo (DCP) maior que 50 mm ou um ângulo de progressão (AoP) menor que 100°, foram associadas ao trabalho de parto prolongado e a uma maior probabilidade de cesárea [ 58 , 59 ]. Da mesma forma, a posição OP está associada a um maior risco de cesárea [ 63 ]. A presença de deflexão da cabeça fetal, caracterizada por um ângulo queixo-tórax (ACC) maior que 35°, aumenta ainda mais o risco de distocia de parto e parto cesáreo e pode ser identificada de forma confiável por ultrassom [ 6 , 44 ].
3.2 . Prolongamento ou interrupção da segunda fase do trabalho de parto
O manejo de um segundo estágio prolongado do trabalho de parto permanece controverso, pois o progresso lento nem sempre exige um parto rápido. Embora o segundo estágio prolongado esteja associado ao aumento da taxa de parto operatório (cesárea e parto vaginal instrumental) e aos resultados adversos relacionados para a mãe e o bebê [ 64 , 65 ], muitos fetos ainda conseguem parto vaginal espontâneo [ 66 ], melhorando potencialmente os resultados e a satisfação do paciente [ 71 , 68 ].A ultrassonografia pode ajudar a identificar fetos com probabilidade de parto espontâneo, tornando a conduta expectante uma opção razoável [ 69 ]. Os indicadores favoráveis incluem a posição OA e boa descida da cabeça fetal – AoP ≥120°, ΔAoP ≥15°, direção “cabeça para cima” e um ângulo da linha média <35° – todos os quais se correlacionam com maiores taxas de parto vaginal espontâneo [ 7 , 29 , [70] , [71] , [72] ] e menor duração do segundo estágio [ 73 ].A posição OP persistente está fortemente associada à progressão lenta ou à interrupção do segundo estágio do trabalho de parto [ 63 , 74 ], mas seu manejo ideal permanece controverso. A rotação manual profilática não demonstrou benefício claro na melhoria das taxas ou dos resultados de parto vaginal [ 75 , 76 , 77 , 78 ], provavelmente porque a maioria dos fetos OP giram espontaneamente para OA e dão à luz por via vaginal sem intervenção.Identificar fetos com maior risco de posição OP persistente – que têm maior probabilidade de se beneficiar da rotação manual e enfrentar resultados adversos – pode melhorar o manejo [ 24 , 56 , 63 ]. A ultrassonografia intraparto pode detectar fatores de risco, como posição posterior da coluna, estação alta da cabeça fetal (AoP estreita) ou deflexão da cabeça (CCA> 36,5°) [ [79] , [80] , [81] ]. Fetos com tais fatores de risco podem se beneficiar de intervenções oportunas, como rotação manual do occipital [ 24 , 56 , 63 ], enquanto uma política de manejo expectante pode beneficiar mais os fetos sem fatores de risco.
3.3 . Antes de um parto vaginal instrumental
Decidir entre parto vaginal instrumental ou cesárea em casos de parada do trabalho de parto no segundo estágio ou comprometimento fetal intraparto é desafiador. Frequentemente, essa decisão é baseada na avaliação clínica da posição e da estação da cabeça fetal, pois ambas são consideradas fortes preditores do sucesso da DVO [ 82 , 83 ]. Dada a subjetividade e a imprecisão do exame vaginal [ 1 , 4 ], a ultrassonografia intraparto pode servir como uma ferramenta auxiliar para prever a viabilidade da DVO. Um algoritmo de gerenciamento é proposto na Fig. 4 .
Atualmente, várias diretrizes internacionais recomendam a avaliação ultrassonográfica da posição da cabeça fetal antes do parto vaginal instrumental [ 19 , 20 , 84 ]. Essa recomendação é apoiada por ensaios clínicos randomizados que demonstram a superioridade do ultrassom em termos de precisão para o diagnóstico da posição da cabeça fetal sobre o exame vaginal digital[ [15] , [16] , [17] , [18] ]. É importante ressaltar que esses estudos não mostraram melhorias significativas no sucesso do OVD ou nos resultados maternos ou neonatais; no entanto, eles não tinham poder estatístico suficiente para esses resultados. Além disso, o ultrassom também pode orientar o posicionamento ideal do instrumento – fórceps [ 85 ] ou extrator a vácuo [ 86 ] – melhorando a orientação da tração e potencialmente aumentando as taxas de sucesso e os resultados neonatais [ 83 , 87 , 88 ].O engajamento da cabeça fetal (ou seja, estação 0) é outro requisito principal para OVD [ 20 , 89 ]. O OVD de cavidade média – denominado extração instrumental quando a cabeça fetal está em uma estação em 0 ou +1 – está associado a uma maior taxa de falha e resultados adversos [ 82 , 83 ]. O ultrassom parece identificar uma cabeça fetal engatada – AoP ≥120°, HPD comprimido ≤36 mm ou HPD não comprimido ≤60 mm – melhor do que o exame digital vaginal [ 32 , 35 , 38 , 90 , 91 ]. Valores fora desses limites podem indicar uma cabeça fetal não engatada e OVD geralmente deve ser evitado devido às altas taxas de falha [ 38 ].Em caso de OVD de cavidade média, avaliar o delta da descida da cabeça em repouso e durante as contrações também é útil. Um ΔAoP ≥15° ou um ΔHPD ≥ 2 mm correlacionam-se com maiores taxas de sucesso de OVD [ 33 , 39 ]. As decisões em caso de mau posicionamento da cabeça fetal devem envolver obstetras experientes e avaliação individualizada, devido ao aumento do risco de falha e resultados adversos [ 92 , 93 ].OVD de baixa cavidade – denominado parto instrumental de estações da cabeça fetal de +2 ou menos – é geralmente fácil de realizar e as taxas de sucesso são altas [ 82 , 83 ]. Achados ultrassonográficos favoráveis, como AoP ≥140° [ 94 , 95 ], HPD comprimido ≤25 mm ou HPD não comprimido ≤40 mm estão associados a extrações instrumentais fáceis [ 96 , 97 ]. Qualitativamente, uma direção de “cabeça para cima” fetal correlaciona-se bem com OVD bem-sucedida [ 29 ].Embora estudos observacionais apoiem esmagadoramente o uso do ultrassom para avaliar a posição e a estação da cabeça antes da OVD [ 98 ], o único ensaio clínico randomizado não conseguiu mostrar uma melhora nos resultados maternos, neonatais ou de parto [ 18 ]. No entanto, este estudo foi interrompido precocemente devido à futilidade após o recrutamento de 222 pacientes (planejado para 600 pacientes); portanto, tornando-o insuficiente para avaliar a morbidade materna e neonatal como um resultado primário [ 99 ].
4. Perspectivas futuras
4.1 . Ultrassom intraparto em trabalho de parto normal
O monitoramento do trabalho de parto normal com ultrassom intraparto é viável [ 100 ] e levou ao conceito de “sonopartograma” [ 103 ]. Potencialmente, o “sonopartograma” poderia substituir os partogramas tradicionais, fornecendo parâmetros de trabalho de parto mais precisos e confiáveis [ 102 , 103 ]. A avaliação ultrassonográfica dos parâmetros do trabalho de parto é mais objetiva e reprodutível, melhor tolerada por pacientes grávidas [ 10 , 11 ] e menos invasiva do que o exame vaginal digital, com riscos de infecção reduzidos, especialmente após a ruptura de membranas [ 12 ]. Pesquisas futuras devem ter como objetivo desenvolver curvas ultrassonográficas de trabalho de parto, comparar seu desempenho com métodos tradicionais [ 104 ], garantindo que não levem a intervenções desnecessárias ou resultados maternos ou neonatais adversos [ 105 , 106 ].
4.2 . Etiologia da prisão trabalhista
A classificação da distocia de parto continua sendo um desafio devido à sua etiologia multifatorial. A ultrassonografia intraparto oferece uma abordagem mais precisa para identificar a causa subjacente, integrando avaliações da posição, posição e atitude da cabeça fetal em um algoritmo estruturado para orientar o manejo do parto. Como exemplo, apresentamos um algoritmo desenvolvido para a classificação da distocia de parto em primeiro estágio com base em dados de múltiplos estudos. No entanto, esse algoritmo destina-se apenas a fins de pesquisa e ainda não foi validado para uso clínico (Fig. 5 ).
Certos parâmetros do trabalho de parto, como posição OP e cabeças fetais deflexionadas, estão independentemente associados à distocia de parto no primeiro estágio. No entanto, Dall’Asta et al. propuseram que a combinação da posição e atitude da cabeça fetal pode fornecer mais informações sobre a etiologia da parada do parto. Seu estudo descobriu que uma cabeça fetal bem flexionada em uma estação alta — definida como OSA/AoP > 1,19 ou OSA/HPD < 2,72 — é provavelmente indicativa de desproporção cefalopélvica, pois esses casos frequentemente envolvem uma maior proporção peso ao nascer/materna [60 , 61 ]. Por outro lado, fetos bem flexionados em estações mais baixas — definidas como OSA/AoP ≤ 1,19 ou OSA/HPD ≥ 2,72 — têm maior probabilidade de atingir o parto vaginal [ 58 , 62 ], sugerindo que contrações uterinas abaixo do ideal são a principal causa da distocia [ 60 , 61 ]. Nesses casos, o aumento do trabalho de parto pode potencialmente melhorar a progressão do trabalho de parto [ 24 , 43 , 62 ].
4.3 . Parâmetros adicionais de trabalho
O uso de ultrassom intraparto pode se estender a outros parâmetros do trabalho de parto, como dilatação cervical, caput succedaneum [ 107 , 108 ] e moldagem da cabeça fetal [ 23 , 109 ]. Essa abordagem é viável e pode permitir uma medição mais objetiva e repetível em comparação ao exame digital vaginal. As medições ultrassonográficas da pelve materna, como o conjugado obstétrico [ 110 , 111 ] e o ângulo do arco subpúbico [ 112 , 113 ] podem ajudar na previsão pré-natal da distocia de parto [ 114 ]. No entanto, há uma falta de estudos que avaliem o tamanho da pelve materna como um preditor intraparto de distocia de parto ou OVD falhado. Mais estudos são necessários para avaliar a utilidade desses parâmetros adicionais e no manejo clínico do trabalho de parto.
4.4 . Inteligência artificial
A inteligência artificial, especialmente o aprendizado profundo, está se expandindo rapidamente na obstetrícia, com aplicações significativas em imagens de ultrassom [ 115 ]. Recentemente, modelos de aprendizado profundo estão se tornando disponíveis para avaliar vários parâmetros do trabalho de parto, como a posição da cabeça fetal [116 , 117 ] e a estação [ 118 , 119 ]. Esses modelos podem oferecer aos obstetras – especialmente aqueles com menos experiência – uma ferramenta confiável e eficiente para reconhecer características-chave durante o ultrassom intraparto. Futuros modelos de inteligência artificial devem analisar e integrar automaticamente vários parâmetros ultrassonográficos para fornecer aos parteiros um suporte à decisão no gerenciamento da parada do trabalho de parto, particularmente ao optar entre OVD e cesárea para parto acelerado no segundo estágio.
5. Conclusões
A ultrassonografia intraparto revolucionou a obstetrícia, oferecendo um método objetivo e reprodutível para avaliar a progressão do trabalho de parto. Ao fornecer informações precisas sobre os principais parâmetros do trabalho de parto (posição, posição e atitude da cabeça fetal), ela supera os métodos clínicos tradicionais em precisão diagnóstica e facilita intervenções oportunas e individualizadas, que provavelmente otimizarão os resultados maternos e neonatais.Nas últimas duas décadas, houve grandes avanços na área da ultrassonografia intraparto, especialmente no manejo da distocia de parto e na previsão de falha na DVO. A incorporação da ultrassonografia à prática clínica de rotina representa um grande avanço na obstetrícia moderna, com o potencial de melhorar os resultados e priorizar abordagens centradas na paciente.Pesquisas futuras devem se concentrar na validação de modelos preditivos, na padronização de limiares ultrassonográficos e na exploração de novos parâmetros de trabalho de parto. O desenvolvimento de “sonopartogramas” e ferramentas de diagnóstico assistidas por IA pode aprimorar ainda mais os cuidados durante o parto, permitindo o monitoramento preciso da progressão do trabalho de parto e minimizando intervenções desnecessárias ou potencialmente prejudiciais.
6. Pontos de prática
O ultrassom fornece avaliações mais precisas da posição da cabeça do feto, estação e grau de flexão em comparação ao exame vaginal digital.
A posição da cabeça fetal pode ser avaliada usando o ângulo de progressão, a distância da cabeça ao períneo e a direção da cabeça.
A atitude da cabeça fetal pode ser avaliada usando o ângulo occipital-espinhal para fetos posteriores não occipitais e o ângulo queixo-peito para fetos posteriores occipitais.
O ultrassom é melhor tolerado, menos invasivo e associado a um menor risco de infecções do que o exame vaginal digital.
As principais indicações para ultrassonografia intraparto são distocia de parto e avaliação antes do parto vaginal operatório.
7. Agenda de pesquisa
Como a ultrassonografia intraparto pode ser implementada para monitorar o trabalho de parto normal sem aumentar intervenções desnecessárias?
Como vários parâmetros de trabalho de parto podem ser integrados em modelos multivariáveis para melhorar a previsão de anormalidades no trabalho de parto?
Como a inteligência artificial pode ser incorporada à prática clínica de rotina na sala de parto para melhorar a tomada de decisões e os resultados?
