Abortamentos e Perdas Fetais / Gestacionais

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Critérios ultrassonográficos de Gestação Inviável

INTRODUÇÃO

A perda gestacional, também conhecida como aborto espontâneo ou aborto espontâneo, é geralmente definida como uma gravidez intrauterina inviável até 20 semanas de gestação. A perda precoce da gravidez, que ocorre no primeiro trimestre (isto é, até 12+6 semanas de gestação), é o tipo mais comum. O diagnóstico de perda gestacional geralmente é confirmado com avaliação ultrassonográfica transvaginal.

Este tópico revisará os critérios clínicos e quando eles podem ser aplicados para fazer um diagnóstico ultrassonográfico de perda gestacional.

Neste tópico, usaremos o termo “paciente” para descrever fêmeas genéticas e usaremos “mulher” como usado nos estudos incluídos. No entanto, encorajamos o leitor a considerar as necessidades específicas de aconselhamento de indivíduos transgêneros e não-binários.

PAPEL DA ULTRASSONOGRAFIA

Quando disponível, a ultrassonografia, particularmente a ultrassonografia transvaginal, geralmente é realizada em todas as gestantes com sinais ou sintomas sugestivos de perda gestacional para confirmar a presença ou ausência de gestação intrauterina normal ou anormal e excluir achados sugestivos de gravidez ectópica.

Escolha da via de imagem  —  Em geral, a ultrassonografia pélvica começa com a avaliação transabdominal para uma visão geral e inclui a imagem transvaginal conforme necessário. Para o início da gravidez, a imagem transvaginal é realizada se a avaliação transabdominal for tecnicamente inadequada ou inconclusiva (  ) [ 1 ].

ImagemImagem de um saco gestacional inicial contendo um saco vitelino e um embrião inicial. O saco vitelino é a estrutura circular hiperecóica adjacente ao embrião. YS: saco vitelino; EM: embrião. Cortesia de Thomas Shipp, MD.

A ultrassonografia transabdominal só pode ser usada nos casos em que o saco gestacional está bem acima do colo do útero (por exemplo, no útero miomatoso) e a ultrassonografia transperineal também pode ser utilizada, embora com pouca frequência [ 1 ] . A escolha da via e frequência do transdutor é baseada no cenário clínico, no desejo da paciente e na provável idade gestacional da gravidez (se conhecida) e disponibilidade do equipamento.

Imagem

IUP: gravidez intrauterina; CRL: comprimento cabeça-nádega; MSD: diâmetro médio do saco gestacional.

* A perda precoce da gravidez geralmente se aplica à gravidez no primeiro trimestre (ou seja, até 12 6/7 semanas de gestação).

¶ O desenvolvimento sequencial das estruturas da gravidez visíveis com ultrassonografia no início da gravidez normal incluem saco gestacional (na semana gestacional 4), vesícula vitelina (na semana 5) e polo embrionário (5s 6d/7 semanas), com atividade cardíaca (na semana 6). O comprimento cabeça nádega é uma medida longitudinal do pólo embrionário. A idade gestacional baseada na data da última menstruação pode ser imprecisa; uma discussão detalhada sobre como determinar a idade gestacional com achados de ultrassom é apresentada no conteúdo relacionado do UpToDate.

Δ A discussão sobre a avaliação e o manejo da gravidez ectópica, incluindo gravidez heterotópica e gravidez de localização desconhecida são apresentadas no conteúdo relacionado do UpToDate.

◊ Para pacientes que desejam tratamento rápido para aborto espontâneo e que aceitam uma pequena chance de interromper uma gravidez potencialmente viável, o tratamento definitivo para aborto espontâneo pode ser considerado com as seguintes ressalvas:

  • O ultrassom foi realizado e interpretado por um ultrassonografista altamente qualificado e
  • O paciente tem uma compreensão clara de um possível resultado falso-positivo.

§ Os pacientes com CRL <5 mm são aconselhados a repetir a imagem em 7 a 10 dias para avaliar o crescimento embrionário e a atividade cardíaca. Pacientes com MSD <16 mm são aconselhados a repetir a imagem perto de 14 dias (em vez de 7 a 10 dias) para aumentar a chance de visualizar uma gravidez viva.

Referências:

  1. Boletim de Prática ACOG No. 200 Resumo: Perda Precoce da Gravidez. Obstet Gynecol 2018; 132:1311.
  2. Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, et al. Critérios diagnósticos para gravidez inviável no início do primeiro trimestre. N Engl J Med 2013; 369:1443.
  3. Abdallah Y, Daemen A, Kirk E, e outros. Limitações das definições atuais de aborto espontâneo usando o diâmetro médio do saco gestacional e as medidas do comprimento cabeça-nádega: um estudo observacional multicêntrico. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 38:497

Achados ultrassonográficos no primeiro trimestre  —  Ao usar o ultrassom transvaginal, os marcos gestacionais incluem a identificação de um saco gestacional (4,5 a 5 semanas) (  ), saco vitelino (5 semanas) (  ), atividade cardíaca (5,5 a 6 semanas) (  ) e comprimento cabeça-nádega (CRL; 6 semanas) (  e  ). A medição do CRL fornece a avaliação mais precisa da idade gestacional, mas o diâmetro médio do saco também pode ser usado (  e  ) [ 2 ].

●Comprimento cabeça-nádegas – Um padrão internacional para datação ultrassonográfica da gravidez com base na medição do CRL foi desenvolvido pelo International Fetal and Newborn Growth Consortium for the 21st Century e está disponível online em INTERGROWTH-21 [ 2 ].

●Achados ultrassonográficos por trimestre – Os componentes específicos dos exames tardios do primeiro versus segundo e terceiro trimestre são descritos em detalhes no Instituto Americano de Ultrassom em Medicina-American College of Radiology-American College of Obstetricians and Gynecologists-Society for Materno-Fetal Parâmetro de Prática da Sociedade Médica de Radiologistas em Ultrassonografia (AIUM-ACR-ACOG-SMFM-SRU) para a Realização de Exames Ultrassonográficos Obstétricos Diagnósticos Padrão, que está além do escopo deste tópico [ 3 ] .

Momento do ultrassom desde o último período menstrual  —  O momento do ultrassom inicial em gestantes assintomáticas varia. Aconselhamos que a ultrassonografia pélvica seja adiada até sete semanas de gestação a partir do último período menstrual para evitar avaliações desnecessárias para gravidez de localização desconhecida ou embriões com atividade cardíaca lenta ou ausente. Um ultrassom inicial para uma paciente com sete a oito semanas de gestação tem maior probabilidade de identificar a presença de atividade cardíaca embrionária e, assim, evitar a necessidade de um ultrassom de acompanhamento. Indivíduos com fatores de risco para perda gestacional podem realizar a ultrassonografia na consulta inicial do pré-natal, enquanto para outras a primeira ultrassonografia pode ocorrer no momento da triagem de aneuploidia no primeiro trimestre ou na avaliação da anatomia fetal no segundo trimestre.

DIAGNÓSTICO DE ULTRASSOM DE PERDA DE GRAVIDEZA perda gestacional pode ser diagnosticada com estudos ultrassonográficos seriados e únicos; a seleção depende dos achados de imagem (  ) e das preferências do paciente, incluindo tolerância para um diagnóstico falso-positivo (  ).

Estudos ultrassonográficos seriados  –  Uma vez que uma gravidez intrauterina é identificada no ultrassom, a perda da gravidez é diagnosticada se qualquer ultrassom subsequente (realizado rotineiramente ou para sintomas) não mostrar gravidez intrauterina anormal ou perda de atividade cardíaca previamente vista [ 4 ] . A ultrassonografia também é usada para confirmar a localização intrauterina apropriada da gravidez (para excluir cicatriz de cesariana, implantação cervical ou intersticial), ausência de atividade cardíaca e idade gestacional aproximada em que o desenvolvimento parou. A idade gestacional da gravidez por critérios ultrassonográficos pode diferir da idade gestacional pela última menstruação.

Critérios de diagnóstico de ultrassom único

Nossa abordagem  —  Existem diretrizes baseadas em evidências para o diagnóstico ultrassonográfico de perda gestacional (  ) [ 4-9 ]. Em nossa prática, usamos essas informações e consideramos ainda as preferências do paciente ao aplicar os critérios diagnósticos (  ):

●Maior certeza diagnóstica – Para pacientes que desejam mais tempo para confirmar o diagnóstico e/ou desejam a maior certeza diagnóstica, aplicamos os critérios da Society of Radiologists in Ultrasound (SRU) para perdas gestacionais precoces (tabela 3 e algoritmo  )  5 ] . Os critérios incluem um diâmetro médio do saco gestacional ≥25 mm (sem saco vitelino ou embrião (  )) ou um embrião com comprimento cabeça-nádega (CRL) ≥7 mm e sem atividade cardíaca (  )) conforme visualizado com ultrassonografia transvaginal [ 4,5 ]. Essa abordagem é endossada pela SRU, bem como por várias sociedades acadêmicas e agências governamentais em todo o mundo (  ) [ 4-9].

Com essa abordagem, a especificidade e os valores preditivos positivos são essencialmente 100 por cento [ 5 ] e a variabilidade intra e interobservador foi considerada, o que é importante dada a ampla gama de treinamento e habilidade em ultrassom transvaginal [ 10 ]. Esses critérios podem ser particularmente úteis para indivíduos que desejam esperar mais tempo para confirmar a perda da gravidez e/ou desejam o menor risco de falso diagnóstico, mas isso pode resultar em atraso no tratamento de alguns indivíduos se aplicado universalmente.

●Certeza diagnóstica razoável – Para médicos altamente qualificados em ultrassonografia transvaginal e pacientes que desejam tratamento rápido para perdas gestacionais, é razoável aplicar os critérios que incluem diâmetro médio do saco gestacional ≥21 mm ou CRL ≥6 mm sem atividade cardíaca (como visualizado com ultra-som transvaginal) para confirmar a perda da gravidez (  ) [ 11 ]. Esses critérios são baseados em dados de um estudo observacional, não são endossados ​​nas diretrizes da sociedade e não devem ser usados ​​por médicos inexperientes na realização de ultrassonografia transvaginal (  ) [ 5,11 ].

Em um cenário de ultrassonografia transvaginal de alta qualidade, essa abordagem permite que o paciente prossiga com eficiência o tratamento com alta certeza diagnóstica (taxa de falsos positivos de 0% em alguns estudos). No entanto, como os estudos de imagem podem ser limitados tanto pela qualidade da máquina utilizada quanto pela interpretação do clínico, essas variáveis ​​devem ser consideradas ao lidar com pacientes cujas gestações estão no limiar dos pontos de corte de medição e colocadas no contexto das necessidades do paciente. Os pacientes devem entender que pode haver um pequeno risco de interromper o progresso normal.

 

●Justificativa

•Justificativa para os critérios de certeza diagnóstica mais altos – Os limiares de ultrassom mais altos para diagnosticar a perda precoce da gravidez abordam os seguintes problemas:

–Qualidade variável da ultrassonografia – Grande parte da pesquisa em diagnóstico de perda precoce da gravidez depende de dados de ultrassonografistas e radiologistas especializados [ 5 ]. Variações no equipamento de ultrassom e habilidade ou treinamento do profissional afetarão as medições.

–Impacto dos fatores do paciente – Fatores do paciente, como obesidade, miomas uterinos e posição uterina, podem dificultar a visualização da gravidez.

•Justificativa para uma certeza diagnóstica razoável – A preocupação dos autores em usar apenas os critérios estabelecidos pelo SRU é que a confiabilidade interobservador já foi considerada nos estudos anteriores, o que resultou em critérios menos conservadores [ 4,5 ]

–Importância das preferências do paciente e outros dados clínicos – Embora os médicos nunca desejem diagnosticar erroneamente uma gravidez viva como uma perda de gravidez, da mesma forma, nunca desejaríamos que uma paciente atrasasse o tratamento de uma perda de gravidez devido a não atender aos critérios ultrassonográficos conservadores. Além disso, a imagem ultrassonográfica é apenas um elemento para diagnosticar um aborto espontâneo, e o quadro clínico geral inclui outros dados que podem sugerir um benefício da aplicação de critérios ultrassonográficos menos conservadores (por exemplo, platô ou queda nos níveis de gonadotrofina coriônica humana).

–Interpretação dos dados pelos autores – Com base nos dados observacionais, o diâmetro médio do saco gestacional ≥21 mm ou CRL ≥6 mm podem ser razoavelmente usados ​​como pontos de corte para diagnosticar a perda gestacional com um único ultrassom e sem a necessidade de um estudo de acompanhamento ou avaliação (  ). A justificativa para o arredondamento de 5,3 para 6 mm é a precisão submilimétrica limitada das medições de ultrassom nesse cenário, juntamente com a conhecida taxa de falsos positivos em 5 mm com ausência de atividade cardíaca [ 10]. Embora os autores do estudo recomendem um corte de diâmetro médio do saco gestacional de ≥25 mm e um corte de CRL de ≥7 para permitir conservadoramente a variabilidade interobservador e minimizar o risco de um diagnóstico falso-positivo de aborto espontâneo, acreditamos que esses pontos de corte são excessivamente cautelosos dadas as taxas de falso-positivo de 0 e usar diâmetro médio do saco gestacional ≥21 mm e CRL ≥6 mm em nossas práticas.

 

Pontos de debate  —  Os critérios para diagnosticar a perda gestacional com um único exame de ultrassom são uma questão de debate e interpretação dos dados disponíveis porque os critérios são influenciados pelo conjunto de dados usado, contexto clínico, experiência do ultrassonografista, qualidade da máquina de ultrassom e a necessidade de certeza diagnóstica do paciente.

●Preocupação com resultado de teste falso-positivo – Uma preocupação é que um resultado de teste falso-positivo (ou seja, uma gravidez viva é diagnosticada incorretamente como uma perda de gravidez) pode inadvertidamente resultar na interrupção de uma gravidez saudável e desejada.

 

●Contexto clínico e cuidado centrado no paciente – Todo o contexto clínico deve ser levado em consideração na implementação das diretrizes disponíveis. As questões clínicas a serem consideradas incluem o “desejo do indivíduo de continuar a gravidez, a disposição de adiar a intervenção para obter 100% de certeza da perda da gravidez e as possíveis consequências da espera pela intervenção, incluindo a passagem espontânea indesejada do tecido da gravidez, a necessidade de uma consulta não agendada ou procedimento e ansiedade do paciente” [ 4 ]. Dependendo dos desejos e preferências da paciente, é apropriado diagnosticar e gerenciar a perda gestacional precoce quando o contexto clínico é altamente sugestivo de perda, mas não atende aos critérios diagnósticos mais rígidos.

 

●Impacto do ultrassonografista, abordagem anatômica e equipamento – Ao usar um único critério de ultrassom para avaliar a perda gestacional, as considerações iniciais incluem o uso de abordagem transvaginal ou transabdominal, habilidade do ultrassonografista e qualidade do equipamento. Além disso, o modo M é recomendado para avaliação da atividade cardíaca embrionária em vez do Doppler pulsado ou colorido para minimizar quaisquer riscos teóricos de danos térmicos ao embrião.

 

Nos casos em que a medição do saco ou pólo embrionário está no limite do diagnóstico, a experiência e habilidade do ultrassonografista tornam-se extremamente importantes porque a variabilidade interobservador foi descrita [ 10 ]. Em situações de incerteza diagnóstica, a repetição da imagem pode ser justificada se o paciente desejar dados confirmatórios adicionais.

 

Critérios de diagnóstico disponíveis  —  Os critérios de ultrassom sugeridos abaixo para o diagnóstico de gravidez inviável são baseados em estudos realizados desde o início dos anos 1990 até o início dos anos 2000 (  ). À medida que esses estudos foram realizados, a tecnologia e a experiência do ultrassom continuaram a evoluir, o que pode explicar, em parte, suas diferenças.

●Dados de estudos observacionais – Um estudo transversal observacional de 2011 tentou definir as taxas de falso-positivos (FPRs) para diferentes CRLs e diâmetros médios do saco gestacional por avaliação ultrassonográfica [ 11 ] . Os dados foram coletados prospectivamente para 1.060 pacientes com diagnóstico de gravidez intrauterina de viabilidade incerta. Para os 585 indivíduos com gestações inviáveis, os autores relataram o seguinte:

•No cenário de um embrião com batimentos cardíacos ausentes, o FPR foi de 8,3% com CRLs de 4 e 5 mm, mas 0 para um CRL ≥5,3 mm.

•Para o diâmetro médio do saco gestacional, na ausência de embrião e saco vitelino, os FPRs para diagnosticar corretamente a gravidez inviável foram 4,4, 0,5 e 0 por cento para pontos de corte de 16, 20 e ≥ 21 mm, respectivamente.

•Para o diâmetro médio do saco gestacional com um saco vitelino visível, mas com embrião ausente, FPRs de 2,6, 0,4 e 0% foram relatados para cortes médios do diâmetro do saco gestacional de 16, 20 e ≥21 mm, respectivamente.

 

●Critérios SRU – Em 2013, o SRU revisou os dados disponíveis e propôs critérios ainda mais rigorosos do que aquele que resultou em um FPR de 0 por cento nos estudos anteriores (  ) [ 5,11 ]. Seu objetivo declarado era atingir 100% de especificidade e valor preditivo positivo (ou seja, sem chance de diagnosticar incorretamente uma gravidez viva como inviável), citando preocupações sobre o potencial de variabilidade intra e interobservador e/ou níveis diferentes de habilidade do provedor ou precisão do ultrassom e seu potencial para levar a um diagnóstico falso-positivo de perda de gravidez no contexto de uma gravidez realmente viva [ 4,5 ].

 

As diretrizes do Painel Multiespecialidade da SRU de 2012 sobre Diagnóstico Antecipado do Primeiro Trimestre de Aborto e Exclusão de uma Gravidez Intrauterina Viável propuseram os seguintes critérios de ultrassom para diagnosticar a perda da gravidez [ 5 ]:

•Saco gestacional ≥25 mm de diâmetro médio que não contém saco vitelino ou embrião (  ).

•Um embrião com um CRL ≥7 mm que não tem atividade cardíaca.

•Ausência de embrião com batimentos cardíacos em ≥2 semanas em ultrassom anterior demonstrando saco gestacional sem saco vitelino.

•Após ultrassonografia pélvica evidenciou saco gestacional com saco vitelínico, ausência de embrião com batimento cardíaco em ≥11 dias.

 

●Dados históricos – Estudos iniciais publicados no início dos anos 1990 tentaram determinar o tamanho embrionário em que a atividade cardíaca estava sempre presente na gravidez normal. Depois de avaliar 398 estudos de ultrassom transvaginal realizados no início da gravidez, os autores concluíram que a ausência de atividade cardíaca em um embrião visualizado geralmente significa morte embrionária [ 12 ]. No entanto, na ausência de atividade cardíaca, o diagnóstico definitivo de morte gestacional deveria ser evitado se o CRL fosse inferior a 5 mm, porque dois embriões (2 e 4 mm) inicialmente apresentavam atividade cardíaca ausente, mas evoluíram para um resultado normal. O segundo estudo avaliou prospectivamente 309 gestações precoces consecutivas, das quais 175 foram normais, com ultrassonografia vaginal e abdominal [ 13]. Usando ultrassom vaginal, um terço dos embriões com CRL <5 mm não apresentou atividade cardíaca visualizada em comparação com 100% dos embriões ≥5 mm. Além disso, um saco gestacional vazio <12 mm de diâmetro médio não foi capaz de predizer gravidez inviável.

 

Com base nesses estudos, os critérios iniciais para gravidez precoce inviável incluíam (  ):

•CRL de 5 mm sem atividade cardíaca.

•Saco gestacional vazio medindo 16 mm de diâmetro médio do saco gestacional.

 

Desafios diagnósticos adicionais  —  Cenários que podem tornar a avaliação da gravidez precoce mais desafiadora incluem discrepância na idade gestacional com base no último período menstrual ou data da concepção versus ultrassom, presença de gestações múltiplas e incapacidade de identificar uma gravidez intrauterina com o diagnóstico resultante de gravidez de localização desconhecida.

●Discrepância da idade gestacional – Em pacientes para os quais a idade gestacional da gravidez medida na ultrassonografia é substancialmente menor do que a idade gestacional esperada com base no último período menstrual ou na data da concepção, os provedores devem discutir a possibilidade de que a ovulação ocorreu mais tarde do que o esperado e discutir os critérios diagnósticos necessários para confirmar a perda da gravidez. A idade gestacional pode ser determinada pelo diâmetro médio do saco (  ).

●Gestação múltipla – Ocasionalmente, o ultrassom visualizará uma gestação múltipla com um saco gestacional mostrando crescimento reduzido ou falta de saco vitelino ou pólo embrionário. Nesses casos, a perda gestacional não é diagnosticada, a menos que ambos os sacos gestacionais atendam aos critérios acima.

●Gravidez de localização desconhecida – Indivíduos com um teste de gravidez positivo, mas sem gravidez intrauterina observada na ultrassonografia, são avaliados como tendo uma gravidez de localização desconhecida e acompanhados cuidadosamente com imagens repetidas e possivelmente níveis séricos de gonadotrofina coriônica humana em série até que a localização possa ser determinada. Alternativamente, a aspiração uterina diagnóstica pode ser realizada para agilizar o diagnóstico de localização quando a preservação de uma possível gravidez intra ou extrauterina não é a prioridade [ 14 ]. O diagnóstico diferencial inclui gravidez intrauterina precoce, gravidez ectópica, aborto espontâneo ou gravidez molar.

Outros achados ultrassonográficos no início da gravidez  —  Separados dos critérios acima, achados ultrassonográficos adicionais podem ser sugestivos do resultado da gravidez.

●Sugestivo de gravidez inviável

 

•Âmnio expandido ou vazio – A presença de um âmnio expandido maior do que o esperado para o tamanho do embrião ou um âmnio vazio pode confirmar a perda gestacional (  e  ). Com treinamento e experiência adequados em ultrassom, esses sinais são muito úteis, pois permitem o diagnóstico precoce de uma gravidez inviável [ 15,16 ]. O âmnio normalmente não é visto como uma estrutura separada e é maior que o embrião até cerca de oito a nove semanas; um âmnio sem um embrião ou um embrião pequeno com um âmnio maior do que o tamanho antecipado pela idade gestacional é consistente com a perda da gravidez.

 

●Achados sugestivos de mau resultado – Embora os achados abaixo tenham sido associados a um mau resultado da gravidez, a gravidez ao vivo não é excluída com esses achados e um ultrassom de acompanhamento é indicado para avaliar melhor a viabilidade da gravidez.

 

•Saco gestacional de forma irregular [ 17,18 ].

 

•Hematoma subcoriônico moderado ou grande [ 19,20 ].

 

•Colisão coriônica – Uma saliência coriônica é uma protuberância ou saliência da superfície coriodecidual para o saco gestacional [ 21 ]. Esse achado provavelmente representa sangue aprisionado, pois ultrassonografias seriadas em um estudo mostraram alterações semelhantes às de um hematoma [ 22 ]. Uma protuberância coriônica ocorre em menos de 1 por cento das gestações, não é diagnóstico de perda gestacional, mas pode estar associada a um risco aumentado de perda (embora os estudos variem) [ 22-25 ] .

 

●Achados consistentes com gravidez ao vivo

 

•Saco gestacional apenas com saco vitelino – Um saco gestacional com saco vitelino não possui pólo embrionário no início do desenvolvimento (  ). Na presença de sintomas (sangramento vaginal, dor), uma ultrassonografia repetida pode ser necessária em 7 a 10 dias para confirmar a viabilidade.

 

•Gravidez normal com âmnio – No início da gravidez com desenvolvimento normal, o âmnio se expande bem além dos limites do próprio embrião após aproximadamente oito semanas (  ).

 

LINKS DE DIRETRIZES DA SOCIEDADE Links para diretrizes patrocinadas pela sociedade e pelo governo de países e regiões selecionadas em todo o mundo são fornecidos separadamente. (Consulte “Links de diretrizes da sociedade: Perda da gravidez (aborto espontâneo)” .)

INFORMAÇÕES PARA PACIENTES

O UpToDate oferece dois tipos de materiais para educação do paciente, “O Básico” e “Além do Básico”. As peças básicas de educação do paciente são escritas em linguagem simples, no nível de leitura da 5ª à 6ª série , e respondem a quatro ou cinco perguntas-chave que um paciente pode ter sobre uma determinada condição. Esses artigos são melhores para pacientes que desejam uma visão geral e que preferem materiais curtos e fáceis de ler. As peças de educação do paciente Beyond the Basics são mais longas, mais sofisticadas e mais detalhadas. Esses artigos são escritos no nível de leitura do 10º ao 12º ano e são melhores para pacientes que desejam informações aprofundadas e se sentem confortáveis ​​com algum jargão médico.

Aqui estão os artigos de educação do paciente que são relevantes para este tópico. Incentivamos você a imprimir ou enviar por e-mail esses tópicos para seus pacientes. (Você também pode localizar artigos de educação do paciente sobre uma variedade de assuntos pesquisando “informações do paciente” e as palavras-chave de seu interesse.)

●Tópicos básicos (consulte “Educação do paciente: Perda da gravidez (O básico)” e “Educação do paciente: Sangramento no início da gravidez (O básico)” )

●Além dos tópicos básicos (consulte “Educação do paciente: perda gestacional (além do básico)” )

 

TÓPICO DA PERSPECTIVA DO PACIENTE As perspectivas do paciente são fornecidas para distúrbios selecionados para ajudar os médicos a entender melhor a experiência e as preocupações do paciente. Essas narrativas podem oferecer informações sobre os valores e preferências dos pacientes não incluídos em outros tópicos do UpToDate.

 

RESUMO E RECOMENDAÇÕES

●Papel do ultrassom – Quando disponível, o ultrassom transabdominal e transvaginal geralmente é realizado em todas as gestantes com sinais ou sintomas sugestivos de perda gestacional para confirmar a presença ou ausência de gestação intrauterina normal ou anormal e excluir achados sugestivos de gravidez ectópica.

•Abordagem de imagem – Ultrassonografia transabdominal, transvaginal e transperineal podem ser usadas para avaliar a gravidez; a abordagem é determinada pelos fatores do paciente e equipamentos disponíveis.

•Marcos da gravidez por idade gestacional – Ao usar a ultrassonografia transvaginal, os marcos gestacionais incluem a identificação de um saco gestacional (4,5 a 5 semanas) (  ), saco vitelino (5 semanas) (  ), atividade cardíaca (5,5 a 6 semanas) (  ) e comprimento cabeça-nádega (6 semanas) (  e  ). A medição do comprimento cabeça-nádega (CRL) fornece a avaliação mais precisa da idade gestacional, mas o diâmetro médio do saco também pode ser usado (  e  ) [ 2 ]. (Consulte ‘Achados ultrassonográficos no primeiro trimestre’ acima.)

●Critérios de ultrassom em série – Uma vez que uma gravidez intrauterina é identificada no ultrassom, a perda da gravidez é diagnosticada se qualquer ultrassom subsequente (realizado rotineiramente ou para sintomas) não mostrar gravidez intrauterina anormal ou perda de atividade cardíaca vista anteriormente.

●Critérios de ultrassom únicos – Os critérios para diagnosticar a perda gestacional com um único exame de ultrassom são uma questão de debate e interpretação dos dados disponíveis porque os critérios são influenciados pelo conjunto de dados usado, contexto clínico e necessidade de certeza diagnóstica do paciente.

•Maior certeza diagnóstica – Para pacientes que desejam a maior certeza diagnóstica e/ou mais tempo para confirmar o diagnóstico, aplicamos os critérios da Society of Radiologists in Ultrasound (SRU) que incluem diâmetro médio do saco gestacional ≥25 mm (sem saco vitelino ou embrião) ou um embrião com CRL ≥7 mm (sem atividade cardíaca) visualizado com ultrassonografia transvaginal (  ).

•Certeza diagnóstica razoável para diagnóstico rápido – Para pacientes que desejam tratamento rápido para perda gestacional, é razoável aplicar os critérios que incluem um diâmetro médio do saco gestacional ≥21 mm ou um CRL ≥6 mm sem atividade cardíaca, demonstrado com ultrassonografia transvaginal, para confirmar a perda da gravidez (  ). Esses critérios são apenas para ultrassonografistas altamente qualificados. Essa abordagem modifica os limites de medição de acordo com o contexto das necessidades do paciente. As pacientes devem entender que pode haver um pequeno risco de interromper uma gravidez normal.

●Desafios adicionais – Cenários que podem tornar o diagnóstico de perda gestacional mais desafiador incluem discrepância na idade gestacional com base no último período menstrual ou data da concepção versus ultrassom, presença de gestações múltiplas e gravidez de localização desconhecida.

 

  1. REFERÊNCIAS

    1. Committee on Practice Bulletins—Obstetrics and the American Institute of Ultrasound in Medicine. Practice Bulletin No. 175: Ultrasound in Pregnancy. Obstet Gynecol 2016; 128:e241. Reaffirmed 2022.
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    3. AIUM-ACR-ACOG-SMFM-SRU Practice Parameter for the Performance of Standard Diagnostic Obstetric Ultrasound Examinations. J Ultrasound Med 2018; 37:E13. (available online at https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jum.14831)
    4. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Gynecology. ACOG Practice Bulletin No. 200: Early Pregnancy Loss. Obstet Gynecol 2018; 132:e197. Reaffirmed 2021.
    5. Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, et al. Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. N Engl J Med 2013; 369:1443.
    6. Ultrasound Evaluation of First Trimester Complications of Pregnancy. SOGC Clinical Practice Guideline, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, October 2016. https://www.jogc.com/article/S1701-2163(16)39329-X/abstract?showall=true (Accessed on October 01, 2020).
    7. Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and initial mangement. NICE guideline [NG126]. National Institute for Health Care and Excellence. April, 2019. https://www.nice.org.uk/guidance/ng126/chapter/Recommendations#expectant-management-2 (Accessed on May 26, 2021).
    8. Pregnancy Loss. The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynecologists. March 2019. https://ranzcog.edu.au/RANZCOG_SITE/media/RANZCOG-MEDIA/Women%27s%20Health/Patient%20information/Pregnancy-Loss_2.pdf?ext=.pdf (Accessed on October 01, 2020).
    9. Coomarasamy A, Gallos ID, Papadopoulou A, et al. Sporadic miscarriage: evidence to provide effective care. Lancet 2021; 397:1668.
    10. Pexsters A, Luts J, Van Schoubroeck D, et al. Clinical implications of intra- and interobserver reproducibility of transvaginal sonographic measurement of gestational sac and crown-rump length at 6-9 weeks’ gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 38:510.
    11. Abdallah Y, Daemen A, Kirk E, et al. Limitations of current definitions of miscarriage using mean gestational sac diameter and crown-rump length measurements: a multicenter observational study. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 38:497.
    12. Brown DL, Emerson DS, Felker RE, et al. Diagnosis of early embryonic demise by endovaginal sonography. J Ultrasound Med 1990; 9:631.
    13. Pennell RG, Needleman L, Pajak T, et al. Prospective comparison of vaginal and abdominal sonography in normal early pregnancy. J Ultrasound Med 1991; 10:63.
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    15. McKenna KM, Feldstein VA, Goldstein RB, Filly RA. The empty amnion: a sign of early pregnancy failure. J Ultrasound Med 1995; 14:117.
    16. Yegul NT, Filly RA. The expanded amnion sign: evidence of early embryonic death. J Ultrasound Med 2009; 28:1331.
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    19. Naert MN, Khadraoui H, Muniz Rodriguez A, et al. Association Between First-Trimester Subchorionic Hematomas and Pregnancy Loss in Singleton Pregnancies. Obstet Gynecol 2019; 134:276.
    20. Tuuli MG, Norman SM, Odibo AO, et al. Perinatal outcomes in women with subchorionic hematoma: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 2011; 117:1205.
    21. Baalmann CG, Galgano SJ, Pietryga JA, et al. A Case of a Chorionic Bump: New Sonographic-Histopathologic Findings With Review of the Literature. J Ultrasound Med 2017; 36:1968.
    22. Harris RD, Couto C, Karpovsky C, et al. The chorionic bump: a first-trimester pregnancy sonographic finding associated with a guarded prognosis. J Ultrasound Med 2006; 25:757.
    23. Yousaf A, Tayyab A, Anil MSU, et al. Chorionic Bump: Radiologic Features and Pregnancy Outcomes. Cureus 2020; 12:e11480.
    24. Vena F, Bartolone M, D’Ambrosio V, et al. Pregnancy and perinatal outcomes in pregnancy with diagnosis of chorionic bump on first-trimester sonography: a systematic review and meta-analysis. J Matern Fetal Neonatal Med 2022; 35:8897.
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O Portal de Boas Práticas tem uma aula bem interessante com o tema gestação

diagnostico-da-gestacao-viavel-e-das-complicacoes-da-gravidez-inicial

https://www.arca.fiocruz.br/handle/icict/29865 

Diagnóstico da gestação viável e das complicações da gravidez inicial


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O Colégio Nacional de Ginecologistas e Obstetras da França (CNGOF) através de comitê especializado composto por vários experts selecionados elaborou um Guideline Prático sobre perdas gestacionais (abortamentos e óbitos fetais intrauterinos). O artigo será publicado impresso em junho de 2016, mas já está disponível online. O CNGOF definiu como principais fatores de risco para abortamentos e óbitos fetais intrauterinos recorrentes:
– Idade materna > 36 anos (Nível de evidência 3)
– Malformações uterinas congênitas (Nível de evidência 1)
– Obesidade: IMC > 30 kg/m2 – (Nível de evidência 1)
– HIPOTIREOIDISMO – (NÍVEL DE EVIDÊNCIA 1)
– PRESENÇA DE ANTICORPOS ANTITIREOIDEANOS ANTI-TPO / ANTI TIREOGLOBULINA – (NÍVEL DE EVIDÊNCIA 1) – Endometrite crônica – (Nível de evidência 2)
– Exposição maternal ao fumo – (Nível de evidência 3)
– DEFICIÊNCIAS DE VITAMINAS B12, B9 (ÁCIDO FÓLICO) E HIPERHOMOCISTEINEMIA – (NÍVEL DE EVIDÊNCIA 3)
– Consumo diário de café > 100mg/dia: mais de uma xícara de café – (Nível de evidência 3)
– Aneuploidia: (Nível de evidência 2)
– Aberrações cromossômicas familiares (Nível de evidência 1)
– ESTRESSE (NÍVEL DE EVIDÊNCIA 3)

Apesar de possuírem diferentes graus de evidência, fiquei impressionado com a importância dos HIPOTIROIDISMO E DA PRESENÇA DE ANTICORPOS ANTI-TIREOPEROXIDASE (TPO) OU TIREOGLOBULINA POSITIVOS (NÍVEL DE EVIDÊNCIA 1), DO ESTRESSE, além DAS DEFICIÊNCIAS DE VITAMINAS B12, B9 (ÁCIDO FÓLICO) E HIPERHOMOCISTEINEMIA (NÍVEL DE EVIDÊNCIA 3). Quantos abortamentos ou óbitos fetais intrauterinos serão ETICAMENTE ACEITÁVEIS para se investigar os fatores de risco relacionados e planejar uma gravidez? ??MINHA RESPOSTA: Nenhum (se realizar uma consulta pré-concepcional) ou apenas 1 se não tiver planejado a gestação (que perdeu). Se sua resposta é diferente da minha, desejo-lhe do fundo do coração que nunca tenha nenhuma perda gestacional ou não acompanhe algum casal que teve uma perda, pois certamente você não entende, é uma dor que não tem nome. São pais de anjos, especiais, merecem uma atenção diferenciada, integrativa (ÍNTEGRA E ATIVA)
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Publicado em 24/04/2016

 

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