Andrologia

Educação do paciente: infertilidade masculina (o básico)

Por que posso estar tendo problemas para engravidar minha parceira?

Para algumas pessoas, a gravidez acontece facilmente, enquanto outras têm mais dificuldade.

Existem diferentes razões pelas quais um casal pode ter problemas para engravidar. Por exemplo, pode haver um problema com 1 ou ambos os parceiros. Quando o problema é com a pessoa que está tentando engravidar a parceira, isso é chamado de “infertilidade masculina”. Às vezes, os médicos também usam o termo “infertilidade por fator masculino”.

Para engravidar uma parceira, você precisa ter um número normal de espermatozóides saudáveis. Os médicos chamam isso de “contagem normal de esperma”. Se você tem infertilidade, pode ter 1 dos seguintes problemas com seu esperma:

●Você não tem nenhum esperma

●Você não tem esperma suficiente – Isso é chamado de “baixa contagem de esperma”.

●Você tem esperma não saudável – O esperma pode se mover muito lentamente ou ter formas anormais.

Existem muitas razões pelas quais você pode ter uma contagem anormal de esperma. Esses incluem:

●Problemas nos testículos, como bloqueio no ducto deferente – O ducto deferente é o tubo pelo qual o esperma passa para chegar ao pênis ( figura 1 ). Às vezes, um bloqueio é causado por uma infecção passada.

Se você já fez vasectomia no passado, isso significa que seu ducto deferente foi intencionalmente cortado ou bloqueado. A vasectomia é uma cirurgia realizada para impedir a possibilidade de engravidar uma parceira. Após uma vasectomia, você não poderá engravidar outra pessoa, a menos que tenha um procedimento para revertê-la.

●Ter níveis baixos do hormônio testosterona

●Certos problemas genéticos com os quais algumas pessoas nascem

Mas, na maioria das vezes, os médicos não conseguem encontrar uma razão específica para ter uma contagem anormal de esperma.

Quando devo consultar um médico?

Na maioria dos casos, os médicos recomendam o teste se um casal não conseguir engravidar depois de fazer sexo desprotegido por 1 ano. Nesse momento, ambos os parceiros são frequentemente testados. Mas se estiver preocupado, fale com o seu médico ou enfermeiro. Eles podem recomendar que você faça os testes mais cedo. Se sua parceira tiver mais de 35 anos e não engravidar após 6 meses de tentativas, seu médico iniciará os exames nesse momento.

Que testes terei?

Seu médico solicitará um teste chamado “análise de sêmen” para verificar seu esperma. Este teste pode verificar quantos espermatozoides você produz e quão saudáveis ​​eles são. Para este teste, você precisará fornecer uma amostra do seu esperma.

Se sua contagem de espermatozoides estiver baixa, seu médico repetirá o teste 1 ou mais vezes. Se os resultados ainda forem anormais, seu médico pode fazer outros testes. Por exemplo, eles podem fazer:

●Exames de sangue

●Um exame para medir o tamanho dos seus testículos

●Testes para ver se há um bloqueio em seus testículos

 

Quais tratamentos estão disponíveis?

Diferentes tratamentos podem aumentar as chances de você engravidar sua parceira. Estes podem incluir:

●Tratamento hormonal para aumentar a contagem de esperma – Se os seus níveis hormonais estiverem baixos, isso pode ser tratado com injeções hormonais.

●Cirurgia para abrir um bloqueio no testículo – Por exemplo, se você fez uma vasectomia no passado, pode fazer uma cirurgia para reabrir o tubo pelo qual o esperma passa.

●Fertilização in vitro, também chamada de “FIV” – Durante a fertilização in vitro, um médico retira óvulos dos ovários de sua parceira ( figura 2 ). Os óvulos são colocados em uma placa de laboratório com seu esperma para que o esperma possa fertilizar 1 ou mais deles. Em seguida, o óvulo fertilizado é colocado no útero de seu parceiro para, com sorte, crescer e gerar uma gravidez.

 

Muitas vezes, um médico fará um tratamento chamado “injeção intracitoplasmática de esperma” ou “ICSI”, juntamente com a fertilização in vitro. Durante a ICSI, o médico pega apenas 1 esperma e o injeta no óvulo. A fertilização in vitro com ICSI pode ser usada se você tiver uma baixa contagem de espermatozoides ou espermatozoides anormais. Mas esse tratamento também pode ser uma opção se você não tiver esperma em sua amostra. Isso ocorre porque você ainda pode ter esperma em seus testículos que um médico pode retirar e usar para o procedimento. Se esta não for uma opção para você, você e seu parceiro podem tentar usar esperma de “doador” de outra pessoa, como esperma de um banco de esperma.

 

Os tratamentos sempre funcionam?

Não. Os tratamentos nem sempre ajudam o casal a engravidar. O mesmo tratamento pode ajudar um casal a engravidar, mas não outro casal.

 

Como decidir qual tratamento fazer?

Converse com seu médico sobre os benefícios e desvantagens dos diferentes tratamentos. Para escolher o tratamento certo para você e seu parceiro, você pode querer pensar sobre:

●Quão bem o seu médico acha que o tratamento funcionará

●Custo do tratamento – O seguro de saúde paga pelo tratamento em alguns estados, mas não em todos.

●Quanto tempo seu médico acha que o tratamento levará

●Desvantagens do tratamento

Você também deve conversar com seu médico sobre outras opções para ter filhos, como a adoção.

Essas decisões podem ser difíceis. Você pode achar útil conversar com um conselheiro ou ir a um grupo de apoio para pessoas que estão tendo problemas para engravidar.

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Educação do paciente: infertilidade masculina (além do básico)

VISÃO GERAL DA INFERTILIDADE

A infertilidade é definida como a incapacidade de um casal engravidar após um ano de sexo regular e desprotegido (se a parceira tiver menos de 35 anos) ou seis meses de sexo desprotegido (se a parceira tiver 35 anos ou mais). Estudos sugerem que a infertilidade afeta cerca de 10 a 20 por cento dos casais que estão tentando engravidar. Aproximadamente 10% dos homens podem ser inférteis ou ter problemas para engravidar sua parceira.

Quando um casal tem problemas para engravidar, pode ser devido a fatores com o parceiro, a parceira ou ambos. Às vezes, os médicos não conseguem encontrar uma causa clara para a infertilidade em nenhum dos parceiros.

Se você e seu parceiro estão tentando engravidar sem sucesso, converse com um médico. Eles podem conversar com você e fazer testes para tentar determinar a causa e se o tratamento pode ser útil.

Este artigo é sobre a infertilidade no parceiro masculino . Mais informações sobre infertilidade na parceira, bem como fertilização in vitro (FIV), estão disponíveis separadamente.

CAUSAS DE INFERTILIDADE MASCULINA

Nos homens, a capacidade de engravidar uma parceira requer vários processos e hormônios diferentes. O hipotálamo e a hipófise são ambas glândulas produtoras de hormônios no cérebro. O hipotálamo secreta um hormônio chamado “hormônio liberador de gonadotropina” (GnRH), que estimula a glândula pituitária a secretar “hormônio luteinizante” (LH) e “hormônio folículo-estimulante” (FSH). Esses hormônios estão envolvidos na produção de testosterona e esperma nos testículos.

A infertilidade pode ser devido a:

●Um problema com o hipotálamo ou glândula pituitária que leva à baixa produção de LH e FSH (e baixa estimulação dos testículos para produzir testosterona e esperma)

●Um problema nos testículos que leva à diminuição da produção de esperma (esta é a causa mais comum de infertilidade masculina)

●Problemas com o esperma dos testículos entrando no fluido seminal e saindo do corpo através da ejaculação

Em alguns casos, os médicos não conseguem encontrar uma causa específica para a infertilidade.

AVALIAÇÃO DE INFERTILIDADE MASCULINA

A avaliação da infertilidade em casais é discutida com mais detalhes separadamente. O teste mais importante para os homens é a análise do sêmen ou análise do fluido seminal (um teste para avaliar o número de espermatozóides, bem como sua forma e motilidade ou movimento).

TRATAMENTO DE INFERTILIDADE MASCULINA

As opções de tratamento para a infertilidade masculina dependem da causa subjacente. A decisão de buscar o tratamento também depende de outros fatores, incluindo preferências pessoais e custo.

Embora existam algumas situações em que a infertilidade masculina pode ser revertida com medicação ou cirurgia, na maioria dos casos, a tecnologia de reprodução assistida (ART; por exemplo, fertilização in vitro ou “FIV”) é a abordagem recomendada.

Mudanças no estilo de vida  —  Embora haja evidências limitadas de que mudanças específicas no estilo de vida melhoram a fertilidade, é razoável tomar medidas como evitar fumar, limitar a ingestão de álcool (a menos de 24 onças de cerveja, 10 onças de vinho ou 2 onças de álcool destilado diariamente) , evitar qualquer maconha ou drogas recreativas, comer uma dieta saudável que contenha frutas e vegetais frescos e manter um peso saudável. Esses hábitos saudáveis ​​podem melhorar suas chances de conceber um filho e certamente ajudarão a melhorar sua saúde geral.

Às vezes, suplementos vitamínicos e minerais são recomendados por suas propriedades “antioxidantes” (que podem prevenir danos ao processo de produção de esperma). Esses suplementos podem ser úteis, mas há muito pouca evidência para recomendá-los. Esses suplementos costumam ser caros e uma dieta saudável fornecerá essas mesmas vitaminas e minerais. Como a produção de espermatozóides é diminuída pelo alto calor ao redor dos testículos, existem mitos sobre como melhorar a fertilidade mantendo os testículos resfriados. Não há evidências de que usar roupas íntimas folgadas seja útil. Sentar-se na banheira de hidromassagem ou na sauna provavelmente não afetará a produção de esperma e a fertilidade masculina; no entanto, sentar-se em uma sauna ou banheira de hidromassagem muito quente (>39°C ou 102,5°F) por 20 minutos ou mais pode diminuir temporariamente as concentrações de esperma e deve ser minimizado.

Deficiência hipotalâmica ou hipofisária  —  Em uma pequena porcentagem dos casos (2 a 5 por cento), a infertilidade masculina é devida a problemas no hipotálamo e na glândula pituitária. Nessa situação, é administrado tratamento com gonadotrofina coriônica humana (hCG) que age como LH, muitas vezes em combinação com hormônio folículo-estimulante humano recombinante (rhFSH). O objetivo é atingir níveis normais de hormônio no sangue para que o corpo possa produzir esperma.

O tratamento com hCG com ou sem rhFSH é freqüentemente chamado de “tratamento com gonadotropina”. Envolve receber injeções de hCG três vezes por semana sob a pele por pelo menos seis meses e geralmente de um a dois anos. Os exames de sangue são usados ​​para monitorar os níveis de testosterona no sangue e para ajustar a dose, se necessário. Se as células espermáticas não aparecerem no sêmen após seis meses de tratamento, podem ser adicionadas injeções de rhFSH. Embora a taxa de sucesso dessa terapia seja alta, pode levar de um a dois anos de tratamento (e às vezes até mais) para atingir a fertilidade normal.

Varicocele  –  A varicocele é uma dilatação de uma veia no escroto. Muitos homens com varicocele têm baixa contagem de espermatozoides ou morfologia (forma) anormal dos espermatozoides. No entanto, muitos homens com varicoceles conseguem engravidar suas parceiras. A razão pela qual uma varicocele afeta a produção e a forma do esperma pode estar relacionada a uma temperatura acima do normal nos testículos.

A varicocele pode ser tratada com cirurgia para cortar as veias conectadas à varicocele. No entanto, a cirurgia nem sempre melhora a fertilidade e não é recomendada na maioria dos casos, a menos que haja uma grande varicocele que possa ser facilmente sentida. Uma varicocele que está presente há muito tempo pode causar danos irreversíveis que não podem ser tratados cirurgicamente.

Uma alternativa ao reparo da varicocele é a ART, como a injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI). Com ICSI, apenas um pequeno número de espermatozoides é necessário.

Bloqueio ou anormalidade do trato reprodutivo  —  Às vezes, a infertilidade está relacionada a um bloqueio nos dutos que permitem que o esperma se misture com o sêmen antes da ejaculação; isso pode acontecer como resultado de certas infecções. Em alguns casos, a cirurgia pode corrigir o bloqueio. Se não for possível corrigir o bloqueio ou a tentativa for malsucedida, outra opção é a ART usando esperma retirado diretamente dos testículos. Isso também pode ser uma opção para pessoas que nasceram sem canal deferente (o tubo pelo qual o esperma passa antes de deixar o corpo durante a ejaculação).

A vasectomia é uma forma de controle de natalidade permanente; envolve bloquear deliberadamente o caminho do esperma para evitar qualquer gravidez futura. As vasectomias podem ser revertidas em até 85% dos casos; mais de 50% dos casais conseguem engravidar após a reversão da vasectomia. No entanto, quanto mais tempo se passou desde a vasectomia, menos provável é a reversão da vasectomia para restaurar a fertilidade.

Outras causas de infertilidade masculina  –  Na maioria das situações, as terapias médicas para corrigir a causa subjacente da produção anormal de esperma não estão disponíveis no momento. O tratamento depende dos resultados dos exames de sangue e da presença ou não de espermatozóides (o que pode ser determinado por meio do teste do fluido ejaculado ou com uma biópsia testicular). Se algum esperma estiver presente, mesmo que seja um pequeno número, a fertilização in vitro ou ICSI pode ser uma opção.

Os homens que não produzem espermatozóides podem optar por realizar inseminação artificial com esperma de doador ou podem tomar outras decisões em relação ao planejamento familiar.

Se o parceiro masculino está tendo dificuldade em obter ou manter uma ereção, ou tendo problemas para ejacular, muitas vezes existem tratamentos que podem ajudar.

TECNOLOGIAS DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA

Se os testes mostrarem que o sêmen do parceiro masculino contém nenhum ou poucos espermatozóides normais, as tecnologias de reprodução assistida (ART) podem ajudar. Essas técnicas oferecem esperança a muitos casais que não conseguiriam engravidar sem elas.

No entanto, as técnicas são caras, exigem um comprometimento considerável de tempo e energia e podem apresentar certos riscos à saúde. A probabilidade de sucesso diminui após vários ciclos (tentativas) de ART. Se você e seu parceiro estão considerando a TARV, é importante conversar com um especialista em fertilidade para entender os riscos, benefícios e eficácia das opções disponíveis.

Fertilização in vitro (FIV)  —  A fertilização in vitro é uma técnica comumente usada para uma variedade de problemas de infertilidade, incluindo bloqueios tubários femininos e infertilidade inexplicável. A fertilização in vitro é geralmente recomendada com injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) para homens com infertilidade.

Em geral, a fertilização in vitro envolve a coleta de óvulos dos ovários, fertilizando-os com esperma em laboratório e transplantando o(s) embrião(es) resultante(s) para o útero para tentar engravidar.

As taxas de sucesso da fertilização in vitro dependem de várias variáveis, incluindo a idade e a saúde da parceira, a saúde do óvulo e do esperma e, até certo ponto, a experiência do centro de infertilidade.

Injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI)  —  Com a ICSI, um único esperma do parceiro masculino é injetado diretamente em um óvulo no laboratório. Isso é semelhante à fertilização in vitro, mas pode ser mais bem-sucedido se houver um problema conhecido com a produção de esperma do parceiro masculino.

A ICSI pode ser útil em muitos casos de baixa contagem de espermatozoides. A taxa de sucesso depende de muitos fatores, incluindo a fertilidade da parceira, a qualidade do esperma obtido do parceiro e o número de tentativas de fertilização in vitro com ICSI.

Extração testicular de esperma  —  Se o sêmen de um homem não contiver espermatozóides ou muito poucos espermatozóides, às vezes o esperma pode ser removido diretamente dos testículos. Isso é feito com uma pequena cirurgia ou usando uma agulha sob anestesia local. Se o esperma puder ser encontrado e extraído do testículo, o esperma pode ser usado para ICSI.

Riscos da ART  —  A maioria dos pacientes que se submetem a tecnologias de reprodução assistida (ART) não apresentam complicações graves. Existem poucos ou nenhum risco para os homens, dependendo do procedimento usado para obter esperma. Os homens que precisam passar por um procedimento para coletar esperma correm um pequeno risco de sangramento, danos aos testículos e infecção.

Os riscos da TARV para a parceira incluem infecção e danos aos vasos sanguíneos e órgãos reprodutivos ou adjacentes. A síndrome de hiperestimulação ovariana (OHSS) é uma complicação potencialmente fatal que pode ocorrer durante o processo de fertilização in vitro. Embora a OHSS grave seja menos comum agora, ainda é importante que qualquer pessoa que esteja passando por fertilização in vitro seja cuidadosamente monitorada quanto a esse problema.

Há alguma evidência de que filhos de casais que engravidam com ART com ICSI têm uma taxa ligeiramente maior de anormalidades cromossômicas ou congênitas (nascimento) e podem ter uma taxa maior de baixo peso ao nascer. Este risco potencial deve ser discutido com um especialista em fertilidade.

QUANDO A INFERTILIDADE NÃO PODE SER TRATADA

Às vezes, os tratamentos de infertilidade não são bem-sucedidos ou o tratamento não é uma opção. Se for esse o caso, pode haver outras maneiras de começar uma família. Esta é uma decisão muito pessoal baseada nos valores e preferências de um casal.

Inseminação artificial com esperma de doador  —  Alguns casais podem optar pela inseminação artificial da parceira com esperma de doador. O esperma de doador pode ser obtido de um doador conhecido ou de um banco de esperma, que examina os homens quanto a infecções e certos problemas genéticos e fornece um histórico pessoal e familiar completo. A maioria dos bancos de esperma mantém a identidade de seus doadores em sigilo; alguns bancos dão aos doadores a opção de serem contatados pelas crianças concebidas com seu esperma.

A decisão de usar esperma de um doador pode ser complicada e difícil para um casal. O aconselhamento pode ser útil para ajudar ambos os parceiros a discutir seus sentimentos e as possíveis implicações do uso de esperma de um doador, incluindo a questão de saber se e quando falar com uma criança sobre suas origens genéticas. Diretrizes de especialistas recomendam dizer às crianças se elas foram concebidas com a ajuda de esperma doado. Seu médico pode encaminhá-lo para recursos que podem ajudar a orientá-lo nessa conversa quando chegar a hora.

O uso de esperma de doador (se a mulher estiver produzindo óvulos) resulta em taxas gerais de gravidez de aproximadamente 50% após seis ciclos de inseminação. A inseminação pode ser feita sem o uso de medicamentos para infertilidade ou monitoramento em mulheres que não têm infertilidade. As mulheres que têm dificuldade em conceber podem necessitar de inseminação intra-uterina ou fertilização in vitro (FIV).

Adoção  —  Alguns casais consideram adotar uma criança. Um profissional de saúde ou assistente social pode sugerir recursos se você e seu parceiro desejarem seguir essa opção.

Sem filhos  –  Alguns casais afetados pela infertilidade decidem permanecer sem filhos. Os casais que decidem não ter filhos geralmente enfrentam perguntas de amigos ou familiares sobre sua decisão. Essas perguntas podem ser prejudiciais para casais que lutam contra a infertilidade. Os casais geralmente se beneficiam do aconselhamento depois que decidem interromper os tratamentos de infertilidade; comunicar-se abertamente é importante para manter um relacionamento saudável.

ONDE OBTER MAIS INFORMAÇÕES

Seu médico é a melhor fonte de informações para perguntas e preocupações relacionadas ao seu problema médico.

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INFORMAÇÕES PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDE: INFERTILIDADE MASCULINA

INTRODUÇÃO

A infertilidade em um casal é geralmente definida como a incapacidade de alcançar a concepção, apesar de um ano de relações sexuais regulares e desprotegidas. Quando a parceira tem mais de 35 anos de idade, a infertilidade é definida como a incapacidade de conceber dentro de seis meses após a relação sexual desprotegida [ 1 ]. No entanto, até 40 a 50 por cento dos casais jovens e saudáveis ​​que não conseguem conceber nos primeiros 12 meses conceberão nos 12 meses subsequentes sem tratamento específico [ 2,3 ] . Portanto, em algumas circunstâncias, o atraso na avaliação e tratamento extensivos é razoável. Em aproximadamente 35% dos casais com infertilidade, um fator masculino é identificado juntamente com um fator feminino; em aproximadamente 10 por cento, um fator masculino é a única causa identificável.

Embora muitos homens com infertilidade masculina tenham oligozoospermia (um baixo número de espermatozóides no ejaculado em comparação com os intervalos de referência) ou azoospermia (ausência de espermatozóides no ejaculado), alguns homens inférteis têm contagens de esperma normais. Mais de 80 por cento dos homens inférteis têm baixas concentrações de espermatozóides e má qualidade do esperma (diminuição da motilidade do esperma [astenozoospermia] e/ou aumento de espermatozóides com morfologia anormal [teratozoospermia]). Uma pequena porcentagem de homens inférteis tem concentrações normais de espermatozóides, mas baixa qualidade espermática, e outra pequena porcentagem de homens inférteis tem concentrações normais de espermatozoides e motilidade e morfologia normais.

Este tópico revisará a avaliação da infertilidade masculina. As causas e tratamento da infertilidade masculina e uma visão geral da infertilidade são revistos separadamente.

CATEGORIAS DE INFERTILIDADE MASCULINA

As causas da infertilidade masculina podem ser divididas em quatro áreas principais ( tabela 1 )

●Distúrbios endócrinos e sistêmicos com hipogonadismo hipogonadotrófico – 5 a 15%.

●Defeitos testiculares primários na espermatogênese – 70 a 80 por cento. A síndrome de Klinefelter é a causa identificável mais comum de um defeito testicular primário, mas a maioria (90 a 95 por cento) nesta categoria tem disespermatogênese idiopática, um defeito isolado na espermatogênese sem uma causa identificável.

●Distúrbios do transporte de esperma – 2 a 5 por cento.

●Infertilidade masculina idiopática – 10 a 20%. A infertilidade masculina idiopática deve ser diferenciada da disespermatogênese idiopática. A infertilidade masculina idiopática descreve um homem infértil com análise de sêmen normal e sem causa aparente para infertilidade, enquanto homens inférteis com disespermatogênese idiopática têm análises de sêmen anormais.

A epidemiologia precisa da prevalência e das causas da infertilidade masculina nunca foi avaliada com precisão por várias razões, incluindo diferenças nas definições de infertilidade, subnotificação e falta de coleta sistemática de dados [ 4,5 ]. As prevalências acima são estimativas da proporção de homens que se apresentam para tratamento de infertilidade em um centro de referência e provavelmente não representam a prevalência na comunidade mais ampla em países industrializados, nem essas estimativas refletem prováveis ​​variações regionais em todo o mundo [ 4-6 ] .

ABORDAGEM DIAGNÓSTICA

A avaliação inicial do homem com infertilidade é focada em detectar a pequena porcentagem de causas que podem ser tratadas para restaurar a fertilidade normal. O restante da avaliação da infertilidade masculina é focado em determinar quais casais com infertilidade masculina podem se beneficiar das tecnologias de reprodução assistida (TRA).

As técnicas de biologia molecular aumentaram a capacidade de identificar mais causas genéticas de infertilidade masculina, mas apenas uma minoria de homens inférteis tem uma causa identificável . Os distúrbios em muitos homens inférteis são caracterizados principalmente por descrições de anormalidades observadas, como diminuição do número de espermatozóides, movimento ou capacidade de penetração e fusão de óvulos. Mesmo as biópsias testiculares raramente lançam informações sobre a etiologia subjacente; eles simplesmente indicam a extensão do comprometimento espermatogênico.

Os componentes essenciais da avaliação do homem infértil incluem:

●História

●Exame físico

●Análise de sêmen; se anormal, deve ser repetido

 

Componentes adicionais da avaliação do homem infértil podem incluir

●Teste endócrino

●Exames de imagem de glândulas acessórias e ductos

●testes genéticos

O perfil criado pelos resultados permite uma avaliação sistemática do parceiro masculino.

Consulta inicial

História e exame físico  —  A avaliação de um homem infértil deve começar com uma história detalhada que enfoca as causas potenciais de infertilidade. Uma história detalhada da parceira também deve ser obtida, incluindo história menstrual, história de fertilidade anterior (ou infertilidade) e qualquer avaliação ou tratamento anterior da infertilidade. Para o parceiro masculino, o clínico deve perguntar sobre sintomas, doenças anteriores, trauma, procedimentos cirúrgicos ou exposição a toxinas testiculares associadas ao hipogonadismo masculino (disespermatogênese com ou sem diminuição da produção de testosterona):

●História de desenvolvimento sexual, incluindo descida testicular, desenvolvimento puberal, perda de pelos corporais ou diminuição na frequência de depilação.

●Doença sistêmica grave crônica ou história de traumatismo craniano grave, cirurgia ou irradiação que pode resultar em hipogonadismo hipogonadotrófico.

●Infecções, como orquite por caxumba, sintomas sinopulmonares, infecções sexualmente transmissíveis e infecções do trato geniturinário (incluindo prostatite).

●Drogas e exposições ambientais que podem afetar adversamente o eixo hipotálamo-hipófise-testicular, incluindo álcool, tabaco, maconha, opioides, radioterapia, esteróides anabolizantes, corticosteróides, quimioterapia citotóxica (atual ou passada), drogas que causam hiperprolactinemia e exposição a substâncias tóxicas produtos químicos (por exemplo, pesticidas).

●Histórico sexual, incluindo libido, frequência de relações sexuais e avaliações anteriores de fertilidade do homem e de sua parceira.

 

O exame físico deve incluir um exame médico geral para determinar a saúde geral, obesidade e sinais evidentes de endocrinopatias que são causas incomuns de infertilidade masculina (por exemplo, disfunção tireoidiana ou síndrome de Cushing).

Como alguns homens inférteis têm defeitos combinados na produção de testosterona e esperma, o exame também deve se concentrar em achados sugestivos de deficiência androgênica. As manifestações clínicas da deficiência androgênica dependem da idade de início. A deficiência androgênica durante o início da gestação apresenta-se como genitália atípica; no final da gestação como micropênis; na infância como atraso no desenvolvimento puberal; e na idade adulta como diminuição da função sexual, infertilidade e, eventualmente, perda das características sexuais secundárias. O exame do homem deve incluir os seguintes componentes.

●Pele – Homens com síndromes de sobrecarga de ferro como causa de infertilidade podem ter hiperpigmentação difusa ou irregular. Homens com síndrome de Cushing podem ter pele fina, equimoses e/ou estrias roxas largas. Perda de pêlos pubianos, axilares e faciais, diminuição da oleosidade da pele e rugas faciais finas sugerem deficiência de testosterona de longa data.

●Genitália externa – O exame genital é o aspecto mais importante do exame físico na avaliação de um homem infértil. Várias anormalidades que afetam a fertilidade podem ser reconhecidas pelo exame da genitália externa:

•O desenvolvimento sexual incompleto pode ser reconhecido examinando o falo e os testículos e encontrando testículos pequenos e outros achados de desenvolvimento puberal incompleto (estágio de Tanner menor que 5).

•As doenças que afetam a maturação e o transporte do esperma podem ser detectadas pelo exame do escroto quanto à ausência de vasa, espessamento do epidídimo e grandes varicoceles.

•Aproximadamente 90 por cento do volume testicular consiste em túbulos seminíferos que produzem espermatozóides, e volumes testiculares subnormais correlacionam-se com a diminuição da produção e concentração de espermatozoides no ejaculado. A diminuição do volume dos túbulos seminíferos pode ser detectada pela medição do tamanho testicular pelo orquidômetro de Prader ou paquímetro. O orquidômetro de Prader consiste em uma série de elipsoides de plástico com volume de 1 a 35 cc ( figura 1 ). Em um homem adulto, um volume testicular inferior a 15 cc (conforme medido pela orquidometria de Prader) ou um comprimento testicular (medido no maior eixo) inferior a 3,6 cm é considerado pequeno.

Foto de um orquidômetro Prader para medir o tamanho testicular. No exame físico, o volume testicular do paciente é estimado por palpação e comparação com os modelos do orquidômetro. Cada uma das esferas é marcada com seu volume, variando de 1 a 25 mL. Os tamanhos pré-púberes são de 1 a 3 mL, os tamanhos puberais são de 4 a 12 mL e os tamanhos adultos são de 12 a 25 mL.

 

A orquidometria de Prader é adequada para avaliação dos volumes testiculares na avaliação do homem infértil [ 7 ]. Foi relatado que a orquidometria de Prader estima volumes testiculares maiores (aproximadamente 25 a 30 por cento) do que aqueles por ultrassom, e a superestimação do tamanho é maior com testículos menores [ 8-10 ] . No entanto, esses estudos mostraram uma alta correlação entre os volumes medidos pela orquidometria de Prader e a ultrassonografia. Uma revisão sistemática confirmou que o ultrassom é mais preciso do que o orquidômetro de Prader para avaliar o volume testicular, mas que as medidas de ambos os métodos estão intimamente relacionadas.

Análise do sêmen  —  A análise do sêmen é a avaliação laboratorial chave do parceiro masculino de um casal infértil. A análise de sêmen padrão consiste no seguinte:

●Volume de sêmen e pH

●Microscopia para:

•Concentração, contagem, motilidade e morfologia dos espermatozóides

•Detritos e aglutinação

•contagem de leucócitos

•Células germinativas imaturas

 

A amostra de sêmen deve ser coletada após dois a sete dias de abstinência ejaculatória. Se possível, o paciente deve coletar a amostra por masturbação no consultório médico. Se não for possível, a amostra pode ser coletada em casa e entregue no laboratório até uma hora após a coleta.

A análise do sêmen deve ser realizada utilizando métodos padronizados, preferencialmente aqueles descritos no Manual de Laboratório da Organização Mundial da Saúde (OMS) para Exame e Processamento de Sêmen Humano [ 11 ]. Além disso, o laboratório deve empregar medidas internas de controle de qualidade e participar de programas externos de controle de qualidade disponíveis nas sociedades nacionais de andrologia, química clínica e patologia [ 11,12 ]. Uma única análise do fluido seminal é suficiente para a avaliação inicial da infertilidade masculina, mas uma a duas análises adicionais do fluido devem ser realizadas se qualquer anormalidade for encontrada [ 5 ].

Limites de referência  —  A OMS publicou limites de referência mais baixos para análises de sêmen [ 13 ]. ^{Os parâmetros a seguir representam o 5º} percentil geralmente aceito (limites de referência inferiores e ICs de 95% entre parênteses), derivado de um estudo de mais de 1.900 homens cujas parceiras tiveram um tempo até a gravidez de ≤ 12 meses [ 13 ] :

●Volume – 1,5 mL (95% CI 1,4-1,7)

●Concentração de esperma – 15 milhões de espermatozóides/mL (95% CI 12-16)

●Número total de espermatozóides – 39 milhões de espermatozóides por ejaculado (95% CI 33-46)

●Morfologia – 4 por cento de formas normais (95% CI 3-4), usando o método “estrito” de Tygerberg [ 11 ]

●Vitalidade – 58 por cento ao vivo (IC 95% 55-63)

●Motilidade progressiva – 32 por cento (IC 95% 31-34)

●Motilidade total (progressiva e não progressiva) – 40% (IC 95% 38-42)

 

Avaliação adicional  —  Após a avaliação inicial (histórico, exame físico e análise do sêmen), os homens com infertilidade devem passar pela seguinte avaliação:

Homens com análise de sêmen normal  —  Parceiros masculinos em um casal infértil podem ter infertilidade masculina idiopática. Outras possibilidades incluem infertilidade da parceira ou fator de infertilidade do casal (incluindo frequência ou duração insuficiente de relações sexuais vaginais desprotegidas que devem ocorrer pelo menos uma a duas vezes por semana para taxas ideais de concepção). Após avaliação completa da parceira e tratamento das causas reversíveis de infertilidade feminina, o casal deve considerar o encaminhamento a um especialista em TARV, como fertilização in vitro (FIV).

Homens com análise anormal do sêmen  —  A maioria dos homens inférteis com análise anormal do sêmen apresenta anormalidades nas concentrações, morfologia e motilidade dos espermatozoides.

Concentração normal de espermatozóides, morfologia e/ou motilidade anormais  —  Em um casal infértil com um parceiro masculino que tem uma concentração normal de espermatozóides, mas morfologia e/ou motilidade espermática anormal, encaminhamento a um especialista em ART, como injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI), pode ser útil.

Concentração de esperma < 5 milhões/mL  —  Como a síndrome de Klinefelter é comum em homens com infertilidade e concentrações de esperma < 5 milhões/mL, testosterona total sérica (em uma amostra de sangue obtida entre 8 e 10 da manhã), hormônio folículo-estimulante sérico (FSH ) e medições de hormônio luteinizante (LH) devem ser realizadas nesses homens [ 5,14 ]. Os resultados do teste endócrino e os detalhes da história e do exame físico podem ajudar a identificar a causa da infertilidade.

Oligozoospermia grave ou azoospermia  –  Homens com azoospermia ou oligozoospermia grave também precisam de testes endócrinos; uma avaliação adicional também depende dos resultados . Além de passar por testes endócrinos, homens com oligozoospermia grave ou azoospermia requerem testes genéticos.

Alguns homens podem necessitar de ultrassonografia transretal para avaliação de azoospermia obstrutiva (aqueles com testes endócrinos normais, volume testicular normal, vasos deferentes palpáveis ​​no exame e azoospermia).

Teste endócrino  —  A avaliação endócrina de um homem infértil com baixa concentração de esperma (<5 milhões/mL) inclui medições de testosterona total sérica, LH e FSH e outros testes conforme indicação clínica [15,16 ] . A testosterona total sérica deve ser medida em uma amostra de sangue obtida entre 8 e 10 da manhã. A medição deve ser repetida em homens com valores limítrofes. As seguintes combinações de testosterona sérica, LH e FSH sugerem os seguintes diagnósticos:

●Testosterona baixa e FSH e LH altos – Hipogonadismo primário (hipergonadotrópico) (afetando a espermatogênese e a função das células de Leydig). Esses homens devem ter um cariótipo realizado. Alguns especialistas não recomendam um cariótipo se houver outra causa claramente identificada de hipogonadismo primário. No entanto, a síndrome de Klinefelter é tão comum em homens inférteis com hipogonadismo primário que o cariótipo é razoável mesmo no homem com outra causa de hipogonadismo primário [ 14,17 ].

●Testosterona e LH normais e FSH alto – Hipogonadismo primário (hipergonadotrópico) (dano dos túbulos seminíferos sem disfunção das células de Leydig). Esses homens têm defeitos isolados na espermatogênese e na esteroidogênese intacta do hormônio sexual com concentrações circulantes normais de testosterona. (

●Testosterona baixa, mas FSH e LH não elevados (normal ou baixo) – Hipogonadismo secundário (hipogonadotrópico). A prolactina sérica deve ser medida em homens com baixa concentração sérica de testosterona, e síndromes de sobrecarga de ferro e LH sérico normal a baixo devem ser excluídas com estudos de ferro. Homens com baixas concentrações séricas de testosterona e gonadotrofinas devem ser avaliados quanto a massa selar, outras causas de hipogonadismo secundário e outras deficiências hormonais hipofisárias (hipotireoidismo e hipoadrenalismo secundários).

●Testosterona e LH altos, mas FSH normal – Resistência parcial aos andrógenos.

●Testosterona, LH e FSH normais – A avaliação adicional depende dos achados da análise do sêmen (por exemplo, azoospermia, oligozoospermia, astenozoospermia ou teratozoospermia).

Homens com azoospermia e teste endócrino normal devem ser avaliados quanto à obstrução do ducto ejaculatório.

A maioria dos homens inférteis que têm concentrações séricas normais de testosterona, concentrações séricas normais de gonadotrofinas e um defeito primário na espermatogênese tem espermatozoides no ejaculado, mas o número de espermatozóides com motilidade normal e/ou morfologia normal é baixo. Os médicos devem tratar homens inférteis com oligozoospermia e hormônios séricos normais de forma semelhante a homens com infertilidade idiopática (ou seja, homens com análises de sêmen normais e hormônios séricos normais). Não há terapia médica claramente eficaz para esses homens. As estratégias incluem a continuação das tentativas de concepção natural ou ART.

●Baixa contagem de espermatozoides e LH muito baixo em um homem muito musculoso – Suspeita de abuso de andrógenos.

Ultrassonografia escrotal e transretal  —  Ultrassonografia escrotal ou testicular são úteis se um paciente tiver volumes testiculares normais, testosterona sérica, FSH e LH normais e azoospermia porque o diagnóstico provável é azoospermia obstrutiva . A ultrassonografia escrotal ou transretal deve ser realizada se os vasa diferenciais não forem palpáveis ​​no exame; esse achado é importante confirmar porque está associado à fibrose cística. A ausência congênita do ducto deferente pode ser a única manifestação da fibrose cística [ 16 ]. A obstrução do ducto ejaculatório pode ser diagnosticada por ultrassonografia escrotal ou transretal mostrando vesículas seminais dilatadas [ 18-21]. A ultrassonografia transretal pode ser modestamente mais sensível na detecção de azoospermia obstrutiva [ 22 ]. Pacientes com azoospermia obstrutiva devem ser encaminhados a um urologista especializado em infertilidade para posterior avaliação e tratamento.

Embora haja alguma controvérsia sobre o significado clínico de varicoceles não palpáveis ​​em homens inférteis, não é necessário realizar ultrassonografia escrotal ou transretal para detectar pequenas varicoceles porque a palpação é suficiente para detectar grandes varicoceles que podem estar associadas à infertilidade masculina . 23 ].

Ressonância magnética  —  A ressonância magnética pode ser um pouco mais sensível para detectar a obstrução parcial do ducto ejaculatório, mas o custo dessa modalidade de imagem geralmente não é justificável [ 20,21 ].

Testes genéticos  —  A cariotipagem e o teste para microdeleções do cromossomo Y devem ser feitos em homens inférteis com concentrações de esperma <5 milhões/mL antes de qualquer terapia de ART ser realizada [ 5,14 ]. A síndrome de Klinefelter é comum nesses homens, e as translocações cromossômicas ocorrem em até 15 por cento dos homens com oligozoospermia grave ou azoospermia [ 5,14,24,25 ]. Homens com ausência de diferenciação vasa bilateral devem ser testados para mutações genéticas associadas à fibrose cística ( mutações do gene regulador da condutância transmembrana da fibrose cística [ CFTR ] ) [ 5]. A TARV possibilitou que homens com oligozoospermia e azoospermia graves buscassem a fertilidade, mas há um pequeno risco de transferência de anormalidades somáticas e dos cromossomos sexuais, microdeleções do cromossomo Y, defeitos do cromossomo X e mutações do gene CFTR para a prole [ 5 , 14,17 ].

ANÁLISES DE SÊMEN

Interpretação da análise do sêmen  —  A maioria dos homens inférteis com análises anormais do sêmen apresenta anormalidades na concentração, morfologia e motilidade dos espermatozóides.

Volume baixo

●O baixo volume de sêmen com concentração normal de espermatozóides é mais provável devido à coleta incompleta do ejaculado ou ejaculação retrógrada parcial. O paciente deve ser solicitado a retornar para uma amostra de sêmen repetida cuidadosamente coletada após o esvaziamento da bexiga; urina pós-ejaculação pode ser coletada para avaliar se há ejaculação retrógrada [ 16 ].

●Baixo volume de sêmen e baixa concentração de esperma também podem ser observados em alguns homens com deficiência de testosterona.

A avaliação endócrina da possível deficiência de testosterona é revisada acima.

●Um baixo volume com azoospermia (ausência de espermatozoides) ou oligozoospermia grave (concentração de espermatozoides severamente abaixo do normal) sugere obstrução do trato genital (por exemplo, ausência congênita do ducto deferente e das vesículas seminais ou obstrução do ducto ejaculatório).

•A ausência congênita de canal deferente é suspeitada por exame físico e confirmada por ultrassonografia escrotal ou transretal.

•A obstrução do ducto ejaculatório é diagnosticada pelo achado de vesículas seminais dilatadas na ultrassonografia escrotal ou transretal.

Baixa concentração  —  O limite inferior de referência para a concentração de esperma é de 15 milhões/mL (95% CI 12-16) [ 13 ] . No entanto, alguns homens com contagens de esperma consideradas baixas podem ser férteis, enquanto outros acima do limite inferior do normal podem ser subférteis [ 26-28 ]. Além disso, para fins de fertilização in vitro (FIV), 10 milhões/mL ou até menos pode ser satisfatório [ 11 ].

●A falta de esperma no ejaculado não indica ausência de produção de esperma; esses pacientes devem ser avaliados quanto à ejaculação retrógrada, ausência congênita dos ductos deferentes e outras causas de azoospermia obstrutiva.

●Se forem observados poucos ou nenhum espermatozóide por campo de alta potência, existem técnicas especiais para aumentar a sensibilidade de detecção de espermatozoides no ejaculado [ 13,29 ]. A identificação de alguns poucos espermatozóides no ejaculado é útil porque indica que as tecnologias de reprodução assistida (ART) podem ser eficazes.

Morfologia anormal  —  Os critérios para a morfologia do esperma são baseados no comprimento, largura, proporção de largura, área ocupada pelo acrossoma e defeitos no pescoço e na cauda [ 13,30,31 ]. A avaliação da morfologia do esperma tem valor clínico modesto [ 32 ]. É útil para detectar causas genéticas selecionadas e muito raras de infertilidade masculina [ 32 ]. Tem sido alegado que a avaliação morfológica tem bom valor preditivo para as taxas de gravidez após fertilização in vitro [ 30,31,33 ], mas essas afirmações são controversas e não são bem apoiadas por estudos clínicos [ 32 ].

As células redondas no fluido seminal podem ser leucócitos, células germinativas imaturas ou células epiteliais em degeneração [ 11 ]. A presença de células germinativas imaturas no sêmen geralmente indica distúrbios da espermatogênese. Glóbulos brancos, principalmente leucócitos polimorfonucleares, estão frequentemente presentes no líquido seminal. A presença de glóbulos brancos aumentados no ejaculado pode ser um marcador de infecção/inflamação genital e pode estar associada à má qualidade do sêmen devido à liberação de espécies reativas de oxigênio dos leucócitos. O ponto de corte sugerido para o diagnóstico de uma possível infecção é de um milhão de leucócitos/mL de ejaculado. No entanto, esse ponto de corte tem baixo valor preditivo para infecção bacteriana [ 34,35 ].

Motilidade deficiente  —  Em geral, a motilidade não é um fator importante na previsão independente da probabilidade de gravidez natural, a menos que uma porcentagem muito alta de espermatozoides no ejaculado seja imóvel [ 36 ]. Homens com uma porcentagem muito alta de espermatozoides imóveis ainda podem ser tratados com injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) [ 36 ].

Previsão de fertilidade  —  A análise padrão do sêmen fornece dados descritivos que nem sempre distinguem homens férteis de inférteis [ 36 ]. Em um estudo prospectivo de 430 casais, entre aqueles com concentração de espermatozóides ≥40 x 10 ⁶ /mL, 65 por cento alcançaram a gravidez em comparação com 51 por cento daqueles com concentrações de esperma mais baixas [ 37 ]. Em um estudo de parceiros masculinos em 765 casais inférteis em que as parceiras apresentavam exames de infertilidade normais e em 696 casais férteis de controle recrutados em aulas pré-natais, houve extensa sobreposição entre homens férteis e inférteis na concentração, motilidade e morfologia do esperma [ 28]. No entanto, os homens que têm um defeito “triplo” de baixas concentrações de espermatozoides, baixa porcentagem de morfologia normal e baixa porcentagem de espermatozóides móveis têm uma alta probabilidade de infertilidade [ 36 ].

Teste em casa  –  O teste em casa da qualidade do esperma está disponível comercialmente. Não recomendamos esses testes caseiros na avaliação da infertilidade masculina, porque esses testes não avaliam a morfologia do esperma e não foram cuidadosamente estudados quanto à confiabilidade [ 38,39 ].

Testes especializados de esperma e sêmen  —  Sugerimos não fazer testes especializados de esperma e sêmen, como autoanticorpos antiespermáticos, frutose do fluido seminal ou cultura de sêmen.

●A presença de aglutinação na análise inicial do sêmen sugere autoanticorpos espermáticos que estão presentes em 4 a 8 por cento dos homens inférteis [ 11 ]. No entanto, os autoanticorpos do esperma não parecem causar infertilidade.

●A bioquímica do esperma é freqüentemente descrita em análises de sêmen, mas raramente é útil na prática clínica. O teste mais comumente solicitado é a frutose, que é um marcador da função da vesícula seminal, e a frutose seminal pode ser baixa em homens com obstrução do ducto ejaculatório [ 40 ]. Este teste não é usado rotineiramente.

●Às vezes, a cultura de sêmen é realizada em homens cujas amostras de sêmen contêm células inflamatórias, mas os resultados da cultura de sêmen não demonstraram ser úteis.

●Existem vários outros testes especializados de esperma e sêmen (incluindo testes de dano ao DNA do esperma) que são usados ​​em algumas clínicas e laboratórios de fertilidade, mas esses testes carecem de padronização e evidências para apoiar seu uso rotineiro [ 36,41,42 ] . Os testes de fragmentação do DNA do esperma podem ser úteis, mas as evidências para apoiar seu uso são baseadas quase exclusivamente em estudos retrospectivos, séries de casos e opinião de especialistas [ 43 ].

 

LINKS DE DIRETRIZES DA SOCIEDADE

Links para diretrizes patrocinadas pela sociedade e pelo governo de países e regiões selecionadas em todo o mundo são fornecidos separadamente. (Consulte “Links de diretrizes da sociedade: infertilidade masculina ou hipogonadismo” .)

 

RESUMO E RECOMENDAÇÕES

●Avaliação inicial

•Identificar causas tratáveis ​​– A avaliação da infertilidade masculina deve se concentrar na identificação de causas tratáveis ​​e fatores que possam afetar o resultado da terapia ou a saúde da prole.

•Parceira – A parceira deve ser avaliada minuciosamente antes ou simultaneamente com o parceiro masculino de um casal infértil.

•Análise do sêmen – A análise do sêmen é a investigação fundamental para o homem infértil e direciona a avaliação posterior.

Se a análise inicial do sêmen apresentar alguma anormalidade, ela deve ser repetida. Se análises de sêmen repetidas demonstrarem uma concentração de esperma inferior a 5 milhões de espermatozóides/mL, então a testosterona sérica, o hormônio folículo-estimulante (FSH) e o hormônio luteinizante (LH) séricos devem ser medidos.

●Avaliação adicional

•Ultrassonografia escrotal e transretal – Vasos deferentes impalpáveis ​​no exame físico sugerem ausência congênita de vasos deferentes. Esse achado deve ser confirmado com ultrassonografia. Esses pacientes devem ser testados para as mutações do gene do regulador de condutância transmembrana da fibrose cística ( CFTR ) e, se positivo no homem ou na parceira, o aconselhamento genético deve ser oferecido antes que as terapias de tecnologia de reprodução assistida (ART) sejam realizadas.

•Obstrução do ducto ejaculatório – Se o volume e o pH do fluido seminal estiverem baixos (<1,5 mL) em um homem com azoospermia, testículos de tamanho normal e concentrações séricas normais de testosterona, FSH e LH, é provável que haja ejaculação retrógrada ou obstrução do ducto ejaculatório e um pós-ejaculatório análise de amostra de urina e ultrassonografia transretal devem ser realizadas.

●Testes genéticos – A cariotipagem e o teste para microdeleções do cromossomo Y devem ser oferecidos a todos os homens inférteis com concentrações de esperma <5 milhões/mL antes de qualquer terapia ART ser realizada.

 

REFERÊNCIAS