Puerpério

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CONCEITO E DURAÇÃO

O puerpério, ou período pós-parto, tem início após a saída da placenta e se estende até 6 semanas completas após o parto. Essa definição é baseada nos efeitos acarretados pela gestação em diversos órgãos maternos, que, ao final desse período, já retornaram ao estado pré-gravídico. Entretanto, pelo fato de nem todos os sistemas maternos retornarem à condição primitiva até o término da sexta semana, alguns estudos postergam o final do puerpério para até 12 meses após o parto. As mamas são uma exceção, pois atingem o desenvolvimento e a diferenciação celular completos no puerpério e não retornam ao estado pré-gravídico.

Classificação
Admitindo como tempo de duração normal do puerpério o período de 6 a 8 semanas, este pode ser dividido nos seguintes períodos:
– Puerpério imediato: até o término da segunda hora após o parto.
-Puerpério mediato: do início da terceira hora até o final do décimo dia após o parto.

– Puerpério tardio: do início do 11o dia até o retorno das menstruações, ou 6 a 8 semanas nas lactantes.

O útero após o parto vai diminuindo de volume no puerpério. O fundo uterino tipicamente atinge a cicatriz umbilical 24 horas após o parto, alcançando a região entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical depois de 1 semana. A involução uterina costuma ser mais rápida nas mulheres que amamentam e, habitualmente, no 12º. dia após o parto, o fundo uterino localiza-se rente à borda superior da sínfise púbica. Na segunda semana pós-parto, o útero não é mais palpável no abdome; e atinge aproximadamente suas dimensões pré-gravídicas em cerca de 6 a 8 semanas de puerpério. O peso do útero de- cresce de aproximadamente 1.000 g logo após o parto para 60 g depois de 6 a 8 semanas.

Nos 3 primeiros dias de puerpério, as contrações uterinas provocam cólicas abdominais. Essas cólicas, em geral, são mais intensas em multíparas do que em primíparas, intensificando-se com a sucção do recém-nascido, como resultado da liberação de ocitocina pela neuro-hipófise. Nas primeiras 12 horas após o parto, as contrações uterinas são coordenadas, regulares e de forte intensidade.
Após a dequitação, persiste a porção basal da decídua. Essa decídua se divide em duas novas camadas: superficial, que sofre descamação, e profunda, responsável pela regeneração do novo endométrio, o qual recobre por completo a cavidade endometrial até o 16° dia depois do parto. Esse processo de regeneração da ferida placentária, associado às alterações involutivas que se processam simultaneamente, vincula-se à produção e à eliminação de quantidade variável de exsudatos e transudatos, denominados lóquios, que consistem microscopicamente em eritrócitos, leucócitos, porções de decídua, células epiteliais e bactérias. Nos primeiros dias, há quantidade de eritrócitos suficiente para que os lóquios sejam de cor vermelha (lochia rubra). Após 3 a 4 dias, os lóquios vão se tornando serossanguíneos, mais acastanhados, devido à hemoglobina semidegradada (lochia fusca). Depois do 10° dia após o parto, pela incorporação de leucócitos e pela diminuição do volume da loquiação, eles assumem uma coloração amarelada (lochia flava) e, posteriormente, esbranquiçada (lochia alba).

O volume total da loquiação pode variar de 200 a 500 mL e sua duração é de aproximadamente 4 semanas, podendo-se estender, em cerca de 15% dos casos, a até 6 a 8 semanas após o parto. Essa duração não é influenciada pela idade materna, pela paridade, pelo peso do recém-nascido e pela amamentação.

Tremores pós-parto são observados em 25 a 50% das pacientes após parto vaginal. Iniciam-se entre 1 e 30 minutos após a dequitação e têm duração de 2 a 60 minutos. Sua patogênese ainda não está esclarecida: vários mecanismos foram propostos, incluindo hemorragia ma- terno-fetal, microembolia amniótica, reação termogênica materna após a separação da placenta e hipotermia materna pós-parto e relacionada com a anestesia. Recomenda-se apenas terapia de suporte, já que se trata de evento autolimitado.

No período pós-parto, a musculatura da parede abdominal encontra-se frouxa, mas readquire seu tônus normal, na maioria dos casos, várias semanas depois. Pode haver, no entanto, persistência da diástase do músculo reto do abdome. A pele também pode se manter frouxa, especialmente se houver rotura extensa de fibras elásticas.

Durante a gestação, verifica-se aumento médio de 30% da massa eritrocitária em comparação com o período antenatal. Após o parto, perde-se em média 14% da série vermelha. Portanto, no puerpério, espera-se uma ascensão dos níveis de hemoglobina e hematócrito da ordem de 15% sobre os níveis pré-gravídicos, mas pode haver grande variação desses resultados. Em relação à série branca, durante o trabalho de parto tem início importante leucocitose, a qual se estende ao puerpério imediato. Essa taxa pode chegar a 25.000 leucócitos/mL, ou mesmo apresentar valores superiores, com aumento da concentração de granulócitos. Observam-se também plaquetocitose, linfocitopenia relativa e eosinopenia absoluta.

Modificações rápidas e importantes são observadas ainda na coagulação e na fibrinólise após o parto. Inicialmente, depois da dequitação, há queda do número de plaquetas, com elevação secundária nos primeiros dias do pós-parto, juntamente ao aumento da adesividade plaquetária. A concentração de fibrinogênio plasmático diminui durante o trabalho de parto, atingindo seu menor nível no 1° dia de puerpério, mas em seguida volta a se elevar, igualando-se aos níveis pré-gestacionais entre o terceiro e o quinto dias após o parto. Verifica-se também padrão semelhante com o fator VIII e o plasminogênio.

Os valores de hCG tipicamente retornam ao normal em 2 a 4 semanas do parto, podendo levar um tempo maior. O hCG e os esteroides sexuais estão em baixos níveis nas 2 ou 3 semanas iniciais do puerpério. Para as mulheres não lactantes, o retorno da menstruação após parto de termo varia de 7 a 9 semanas, com média de 45 dias para nova ovulação (variação de 25 a 72 dias). Setenta por cento das pacientes irão apresentar menstruação até a 12ª semana depois do parto e dessas, 25% serão precedidas por ovulação. Mulheres lactantes têm atraso no retorno da ovulação, já que a prolactina inibe a liberação pulsátil do hormônio liberador da gonadotrofina (GnRH) pelo hipotálamo.

Fonte: Zugaib

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