Amniorrexe Prematura – Ruptura Prematura das Membranas Amnióticas (RPM)

O parto Prematuro ocorre em aproximadamente 10% de todos os nascimentos nos Estados Unidos e é um fator importante que contribui para a morbidade e mortalidade perinatal.

A ruptura prematura das membranas amnióticas pré-termo (RPM-PT também conhecida como amniorrexe prematura pré-termo) complica aproximadamente 2-3% de todas as gravidezes nos Estados Unidos representando um grande percentual dos nascimentos prematuros, enquanto que a amniorrexe prematura de termo ocorre em 8% das gestações.

A abordagem ideal para avaliação clínica e tratamento de mulheres com RPM termo e pré-termo permanece um desafio.

A conduta depende da idade gestacional e da avaliação dos riscos relativos do parto versus os riscos de manejo expectante (p. Ex., Infecção, descolamento prematuro da placenta e acidente do cordão umbilical (prolapso do cordão umbilical, compressão do cordão umbilical).

O objetivo deste documento é rever a compreensão atual desta condição e fornecer diretrizes de gerenciamento que tenham sido validadas por pesquisa baseada em resultados apropriadamente conduzidos quando disponível. São apresentadas orientações adicionais com base em consenso e opinião de especialistas.

Quadro 1. Gerenciamento da Ruptura Prematura de Membranas de acordo com a Idade Gestacional em Pacientes com Pré-natal normal

Termo (37 0/7 semanas de gestação ou mais)
– Profilaxia EGB conforme indicado
– Tratar infecção intraamniótica, se presente
– Prossiga para o parto (indução ou cesariana conforme apropriado /indicado)

Pré-termo tardio (34 0/7 – 36 6/7 semanas de gestação)
– Manejo expectante ou ativo / parto (indução ou cesariana conforme apropriado / indicado)
– Ciclo único de corticosteroides, se não administrados anteriormente, se prosseguir com indução ou parto em menos de 24 horas e não mais que 7 dias, e nenhuma evidência de corioamnionite
– Triagem e profilaxia de EGB conforme indicado
– Tratar infecção intra-amniótica, se presente (e prosseguir para o parto)

Pré-termo (24 0/7 – 33 6/7 semanas de gestação)
– Conduta expectante
– Antibióticos recomendados para prolongar a latência se não houver contraindicações
– Um curso único de corticosteroides; evidência insuficiente a favor ou contra curso de resgate
– Trate a infecção intra-amniótica, se houver (e prossiga para o parto)
– Uma cultura de secreção vaginal ‐ retal para cultura de EGB deve ser obtido no momento da admissão e profilaxia de EGB administrado conforme indicado.
– Sulfato de magnésio para neuroproteção antes do parto previsto para gestações, 32 0/7 semanas de gestação, se não houver contraindicações

 Periviável (menos de 23 – 24 semanas de gestação)
– Aconselhamento ao paciente; considere neonatologia e consulta de medicina materno-fetal (Medicina Fetal)
– Gestão expectante ou indução do parto
– Os antibióticos podem ser considerados logo em 20 0/7 semanas de gestação
– A profilaxia de EGB não é recomendada antes da viabilidade
– Corticosteroides não são recomendados antes da viabilidade
– A tocólise não é recomendada antes da viabilidade
– Sulfato de magnésio para neuroproteção não é recomendado antes da viabilidade

RECOMENDAÇÕES E CONCLUSÕES

As recomendações a seguir são baseadas em boas e evidência científica consistente (Nível A):

– Pacientes com RPMPT antes de 34 0/7 semanas de gestação devem ser tratadas com conduta expectante, se não existem contraindicações maternas ou fetais.

– Um único curso de corticosteroides é recomendado para gestantes entre 24 0/7 semanas de gestação e 33 6/7 semanas de gestação e pode ser considerado para gestantes em risco de parto prematuro dentro de 7 dias, incluindo para aqueles com RPM, logo em 23 0/7 semanas de gestação.

– Um único curso de corticosteroides é recomendado para gestantes entre 34 0/7 semanas de gestação e 36 6/7 semanas de gestação com risco de parto prematuro dentro de 7 dias e que não tenham recebido um curso anterior de corticosteroides pré-natais se prosseguir com indução ou parto em não menos de 24 horas e não mais de 7 dias.

– Gestantes com RPMPT antes de 32 0/7 semanas de gestação em risco de iminência parto deve ser considerada candidata para tratamento neuroprotetor fetal com sulfato de magnésio.

– Para reduzir infecções e morbidade maternas e neonatais dependente da idade gestacional, um curso de 7 dias de terapia de antibióticos de latência com uma combinação de ampicilina intravenosa e eritromicina seguido por amoxicilina oral e eritromicina é recomendado reparado durante a conduta expectante de mulheres com RPMPT que estão com menos de 34 0/7 semanas de gestação. Alguns centros substituíram o uso de eritromicina com azitromicina em situações em que a eritromicina não está disponível ou não é tolerada e esta é uma alternativa adequada.

– Gestantes com RPMPT e um feto viável que são candidatos à profilaxia intraparto de EGB deve receber profilaxia de EGB intraparto para prevennir a transmissão vertical, independentemente do tratamento antibióticos.

As seguintes recomendações e conclusões são com base em evidências científicas limitadas e inconsistentes (Nível B):

–  Para mulheres com RPM em 37 0/7 semanas de gestação ou mais, se o parto espontâneo não ocorrer perto do tempo do diagnóstico para aqueles que não entraram em trabalho de parto, a indução do parto deve ser recomendada, embora a escolha da conduta expectante por um curto período de tempo pode ser adequadamente oferecido.

– Qualquer conduta expectante ou parto imediato em pacientes com RPM entre 34 0/7 semanas de gestação e 36 6/7 semanas de gestação pode ser razoável, embora o equilíbrio entre benefício e risco, tanto da perspectiva materna quanto neonatal, deve ser cuidadosamente considerado e os pacientes devem ser aconselhados claramente. O cuidado deve ser individualizado através da tomada de decisão compartilhada e a conduta expectante não deve se estender além de 37 0/7 semanas de gestação.  Antibióticos de latência não são apropriados neste caso.

– Na ruptura das membranas em trabalho de parto ativo, embora a terapia tocolítica não tenha sido demonstrada para prolongar a latência ou melhorar os resultados neonatais, os dados são limitados. Agentes tocolíticos podem ser considerados em RPMPT para benefício de corticoesteroides para o recém-nascido, especialmente em idades gestacionais anteriores, ou transporte de gestantes para outra unidade, mas deve ser usado com cautela e evitado se há evidência de infecção ou descolamento prematuro da placenta. Terapia Tocolítica não é recomendada no contexto de prematuros com RPM entre 34 0/7 semanas de gestação e 36 6/7 semanas de gestação.

– Dado o potencial benefício da terapia com progesterona, mulheres com uma única gestação e uma anterior espontânea nascimento prematuro (devido a qualquer trabalho de parto com membranas intactas RPM pré-termo) deve ser oferecida suplementação de progesterona conforme clinicamente indicado para reduzir o risco de parto prematuro espontâneo recorrente.

As seguintes conclusões são baseadas principalmente em consensos e opiniões de especialistas (Nível C):

– O diagnóstico de RPM normalmente é confirmado por avaliação clínica convencional, que inclui a visualização da passagem do líquido amniótico do canal cervical e acúmulo na vagina; um teste simples de pH do fluido vaginal; ou teste de cristalização de fluido vaginal seco (ferning), que é identificado sob avaliação microscópica.

– O manejo ambulatorial de Gestantes com RPMPT com um feto viável não foi estudado o suficiente para estabelecer segurança e, portanto, não é recomendado. RPMPT periviável pode ser considerado para atendimento domiciliar após um período de avaliação no hospital.

Com base no mais alto nível de evidência encontrado nos dados, as recomendações são classificadas de acordo com as seguintes categorias:

Nível A – As recomendações são baseadas em boas e evidências científicas consistentes.
Nível B – As recomendações são baseadas em evidências científicas inconsistentes.
Nível C – as recomendações são baseadas principalmente em consenso e opinião de especialistas.