Introdução

O ciclo menstrual feminino compreende normalmente um ciclo de 28 a 30 dias, que contém 2 fases, a fase proliferativa e a fase secretora. No final do ciclo, o revestimento uterino começa a se desprender, o que é um fenômeno normal da menstruação feminina.

A ausência de menstruação durante a fase reprodutiva durante a idade reprodutiva de aproximadamente 12 a 49 anos é conhecida como amenorréia.

Etiologia

Amenorréia é classificada em dois tipos determinados pela patogênese. A amenorréia primária é a ausência de iniciação da menstruação, e amenorréia secundária é uma ausência de menstruação em uma mulher menstruada previamente normal. Existem muitos outros tipos de classificação de amenorréia com base na anatomia dos órgãos reprodutivos femininos, mas essa é a forma mais aceita de classificar as causas da amenorréia.

Epidemiologia

A amenorréia não é uma ameaça à vida, mas a perda do ciclo menstrual tem sido associada a um alto risco de fraturas de quadril e punho.

Fisiopatologia

A ausência de menstruação em uma mulher em idade reprodutiva está relacionada à perturbação do mecanismo fisiológico, hormonal normal ou anormalidades anatômicas da mulher. O mecanismo fisiológico normal funciona equilibrando os hormônios e fornecendo feedback entre o hipotálamo, a hipófise, os ovários e o útero.

Durante o ciclo menstrual normal feminino, o hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH) é liberado do hipotálamo, e funciona na hipófise para liberar o hormônio folículo estimulante (FSH) e o hormônio luteinizante (LH) e esses 2 hormônios da hipófise atuam nos ovários com a produção de estrogênio e progesterona para trabalhar no útero para realizar a fase folicular e secretora do ciclo menstrual. Qualquer defeito em qualquer nível dessa fisiologia normal da mulher pode causar amenorréia.

Por outro lado, o desvio da anatomia normal dos órgãos reprodutivos de uma mulher também pode causar amenorréia.

História e Exame Físico

Durante a história e o exame físico, os médicos primeiro precisam perguntar sobre a idade de um paciente e em que idade o paciente iniciou a menstruação na puberdade (menarca). Esta informação é importante para determinar e diferenciar entre amenorréia primária e secundária. Se o paciente não estava menstruando, então deve ser amenorréia primária. Todos os outros casos serão amenorreia secundária.

Após a idade cronológica, a coisa mais importante a determinar é a idade psicossocial do paciente, bem como seu quociente de inteligência (QI) para descartar qualquer causa cromossômica de amenorréia primária. Depois disso, os médicos devem indagar sobre os outros aspectos do crescimento, como o desenvolvimento dos brotos mamários, porque a ausência de broto mamário até os 13 a 14 anos indica deficiência de estradiol, e há necessidade de mais investigações.

Para descartar amenorréia secundária, os médicos precisam determinar o período de tempo da ausência de menstruação na mulher menstruada anteriormente normal. A causa mais importante da amenorréia secundária é a gravidez, por isso deve ser descartada primeiro. Eles devem então perguntar sobre cirurgias anteriores para a síndrome de Asherman.

Uma história de sudorese noturna, distúrbios do sono e ondas de calor para insuficiência ovariana prematura, história de quimioterapia e radioterapia para neoplasia deve ser obtida, pois também podem causar insuficiência ovariana em mulheres jovens. A síndrome dos ovários policísticos (SOP) deve ser descartada de acordo com os critérios de Rotterdam.

O teste de visão e o sentido do olfato devem ser realizados para o adenoma hipofisário e a síndrome de Kallman. Uma história de medicação é muito importante porque os antipsicóticos são uma das causas mais comuns de altos níveis de prolactina que levam à amenorréia. O uso de anticoncepcionais, cocaína, opióides e antiepilépticos pode causar a ocorrência de falha na menstruação, dieta, exercícios extenuantes, perda de peso e anorexia nervosa, que podem ser determinados pela anamnese apropriada para determinar a causa da amenorréia.

História de neurossarcoidose, hemocromatose e presença de qualquer doença crônica deve ser detectada para determinar a razão exata como essas doenças afetam grandemente o eixo hipotalâmico-hipofisário, que desempenha um papel vital no controle do ciclo menstrual feminino.

O exame físico inclui o exame físico geral que pode ser usado para determinar causas como desnutrição ou hepatomegalia. O exame também deve incluir:

• Medindo altura, peso e índice de gordura do paciente para procurar a presença de qualquer doença crônica
• Verificar o índice de massa corporal (IMC) para descartar anorexia nervosa e desnutrição,
• Verificação de erosão dentária,
• À procura de calos metacarpofalângicos ou hematomas
• Verificar a pele por hirsutismo, perda de cabelo ou acne para investigar possível hiperandrogenemia

A Acanthosis nigricans (condição da pele) também pode fornecer pistas para a SOP. Examinar os seios, pêlos pubianos e o índice clitoriano também é uma parte importante do exame físico na mulher com amenorréia. A síndrome de Turner pode ser descartada através de um exame normal do tórax. Os médicos também devem realizar um exame de fundo para descartar a gravidez e um exame vaginal para verificar se há hematocolpos em um hímen imperfurado.

Avaliação

A avaliação deve incluir:

• Beta hCG para descartar a gravidez, porque a gravidez é a causa mais comum de amenorreia
• Nível de prolactina para descartar prolactinoma
• Testosterona e DHEAS para descartar a hiperandrogenemia
• FSH e LH para amenorreia hipotalâmica, IMC (para procurar desnutrição, anorexia nervosa e exercício extenuante excessivo)
• Ultrassonografia pélvica e tomografia computadorizada de adrenal para tumores secretores de andrógenos e outros defeitos anatômicos como a síndrome de Mayer-Rokitansky-Kauser-Hauser
• Teste de provocação com progesterona: Este teste é realizado para diferenciar entre anovulação, deficiência anatômica e estradiol como causas de amenorréia. A progesterona é administrada ao paciente na forma de injeção intramuscular e após a retirada da progesterona. Se o sangramento ocorrer dentro de 2 a 7 dias, a causa deve ser a anovulação, mas se não ocorrer sangramento após a retirada da progesterona, as causas são outras que não anovulação ou falha ovariana prematura. Essas outras causas podem incluir deficiência de estradiol ou defeitos anatômicos como estenose cervical e síndrome de Asherman.
• A cariotipagem às vezes é um teste importante para as síndromes de Turner e insensibilidade androgênica.

Tratamento

O tratamento depende principalmente da causa da amenorréia. Se a causa da amenorréia for deficiência de estrogênio, o estrogênio pode ser administrado. Se amenorréia é devido à desnutrição, plano de dieta adequada pode curar o paciente com sucesso. Para anorexia nervosa e amenorréia induzida por estresse, a terapia cognitivo-comportamental e os ISRSs podem ajudar. Drogas agonistas da dopamina, como a cabergolina, podem tratar o prolactinoma e, se forem grandes, a cirurgia pode proporcionar uma cura completa. O procedimento cirúrgico adequado pode tratar causas anatômicas da amenorréia. SOP pode ser tratada por contraceptivos orais combinados e metformina. ISRS pode tratar amenorréia hipotalâmica induzida pelo estresse.

Pérolas e outras questões

As causas da amenorréia são diversas e uma abordagem multidisciplinar é necessária. Os pacientes devem ser acompanhados por vários anos para garantir que o ciclo menstrual tenha retornado.

Referências

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