A dura-máter espinhal é um tubo que se estende do forame magno ao segundo segmento do sacro. Ele contém a medula espinhal e raízes nervosas que o perfuram. A dura-máter é uma camada densa de tecido conjuntivo composta de fibras colágenas e elásticas. A descrição clássica da dura-máter espinal é de fibras de colágeno que correm em uma direção longitudinal.⁵³ Isso foi apoiado por estudos histológicos da dura-máter. ⁹³ O ensino clínico baseado nessa visão da dura-máter recomenda que uma agulha espinhal de corte seja orientada paralelamente em vez de perpendicularmente a essas fibras durais longitudinais. Orientando a agulha perpendicularmente às fibras paralelas, foi dito que cortaria mais fibras. O corte das fibras durais, previamente sob tensão, tenderia a se retrair e aumentar as dimensões longitudinais da perfuração dural, aumentando a probabilidade de uma cefaléia pós-espinhal. Estudos clínicos confirmaram que a cefaléia pós-punção dural era mais provável quando a agulha cortante espinhal era orientada perpendicularmente à direção das fibras durais. No entanto, estudos recentes de luz e microscopia eletrônica da dura-máter humana contestaram essa descrição clássica da anatomia da dura-máter. ¹⁰² Esses estudos descrevem a dura-máter como consistindo em fibras de colágeno dispostas em várias camadas paralelas à superfície. Cada camada ou lamela consiste de fibras colágenas e elásticas que não demonstram orientação específica. ⁴³ A superfície externa ou epidural pode, de fato, ter fibras durais dispostas em uma direção longitudinal, mas esse padrão não é repetido através de camadas durais sucessivas. Medições recentes da espessura da dura demonstraram também que a dura posterior varia em espessura, e que a espessura da dura-máter em um determinado nível espinhal não é previsível dentro de um indivíduo ou entre indivíduos. ¹⁰² Perfuração dural em uma área espessa da dura-máter pode ser menos provável de levar a um vazamento de líquido cefalorraquidiano do que uma perfuração em uma área fina, e pode explicar as consequências imprevisíveis de uma perfuração dural.

A produção de LCR ocorre principalmente no plexo coróide, mas há evidências de produção extracoroidal. Cerca de 500 ml de LCR é produzido diariamente (0,35 mL min ^-1 ). O volume de LCR no adulto é de aproximadamente 150 ml, dos quais metade está dentro da cavidade craniana. A pressão do líquido cefalorraquidiano na região lombar está na posição horizontal entre 5 e 15 cm H ₂ O. Ao assumir a postura ereta, isso aumenta para mais de 40 cm H ₂ O. A pressão do LCR nas crianças aumenta com a idade e pode ser pouco mais que alguns cm H ₂ O no início da vida.

As consequências da perfuração da dura-espinhal ou craniana são de que haverá vazamento de líquido cefalorraquidiano (LCR). A experiência neurocirúrgica da perfuração dural é que até perfurações menores precisam ser fechadas, seja diretamente ou através da aplicação de material sintético ou biológico de enxerto dural. A falha em fechar a perfuração dural pode levar a aderências, vazamento contínuo de líquido cefalorraquidiano (LCR) e risco de infecção. Existem poucos estudos experimentais sobre a resposta da dura-máter à perfuração. ⁷⁰ Em 1923, observou-se que os defeitos durais deliberados na dura-máter craniana dos cães levavam aproximadamente uma semana para serem fechados. O fechamento foi facilitado através da proliferação fibroblástica a partir da borda de corte da dura-máter. Obra publicada em 1959 ⁷⁰ descartou a noção de que a proliferação fibroblástica surgiu a partir da borda de corte da dura-máter. Este estudo sustentou que o reparo dural foi facilitado pela proliferação fibroblástica do tecido circundante e coágulo sanguíneo. O estudo também observou que o reparo dural foi promovido por dano à pia aracnoide, ao cérebro subjacente e à presença de coágulo sanguíneo. Portanto, é possível que uma agulha espinhal colocada com cuidado no espaço subaracnóideo não promova a cura dural, pois o trauma ao tecido adjacente é mínimo. De fato, a observação de que o sangue promove a cura dural está de acordo com a observação original de Gormley de que sangramentos nas torneiras tinham menor probabilidade de levar a uma cefaléia pós-punção dural como conseqüência de um vazamento persistente no LCR. ⁵¹

Foi proposto que o contato com o osso durante a inserção pode levar à deformação da ponta da agulha da coluna vertebral. ^67 90 As pontas de agulha danificadas podem levar a um aumento no tamanho da perfuração dural subsequente. Estudos recentes in vivo demonstraram que a agulha espinhal do tipo de corte tem maior probabilidade de ser deformada após contato ósseo do que agulhas de ponta de lápis de tamanho comparável. ⁹⁰ No entanto, nenhum trabalho in vivo ⁶⁷ ou in vitro demonstrou ainda um aumento no tamanho da perfuração dural onde agulhas danificadas são usadas.

A punção da dura-máter tem o potencial de permitir o desenvolvimento de vazamento excessivo de líquido cefalorraquidiano (LCR). O excesso de perda de LCR causa hipotensão intracraniana e uma redução demonstrável no volume de LCR. ⁵² Após o desenvolvimento de cefaléia pós-raquianestesia, a presença de vazamento de LCR foi confirmada pela cisternografia com radionuclídeos, ¹⁰⁰ mielografias com radionuclídeos, estudos manométricos, epiduroscopia e visualização direta na laminectomia. A pressão subaracnóidea adulta de 5 a 15 cm H₂0 é reduzida para 4,0 cm H₂0 ou menor.¹⁰⁰ A taxa de perda de LCR através da perfuração da dura-máter ²⁹ (0,084-4,5 ml s ^-1 ) é geralmente maior do que a taxa de produção de LCR (0,35 ml min^?1 ), particularmente com tamanhos de agulha maiores que 25G. ^29 101

A ressonância magnética com gadolínio, na presença de uma cefaléia pós-punção dural, freqüentemente demonstra “flacidez” das estruturas intracranianas. A ressonância magnética pode ou não demonstrar realce meníngeo. ⁵⁶ O realce meníngeo é atribuível à vasodilatação de vasos com paredes finas em resposta à hipotensão intracraniana. Estudos histológicos confirmaram que a vasodilatação dos vasos meníngeos não está relacionada a uma resposta inflamatória. ⁵⁶

Embora a perda de LCR e o abaixamento da pressão do LCR não sejam contestados, o mecanismo real que produz a dor de cabeça não é claro. Há duas explicações possíveis. Primeiro, o abaixamento da pressão do LCR causa tração nas estruturas intracranianas na posição ereta. Essas estruturas são sensíveis à dor, levando à dor de cabeça característica. Em segundo lugar, a perda de LCR produz uma venodilatação compensatória vis-à-visa doutrina Monro-Kellie. ⁵² A doutrina Monro-Kellie, ou hipótese, afirma que a soma dos volumes do cérebro, LCR e sangue intracraniano é constante. A consequência de uma diminuição no volume do líquido cefalorraquidiano é um aumento compensatório do volume sanguíneo. A venodilatação é então responsável pela dor de cabeça.

Os anestesistas têm sido ativos na tentativa de reduzir a incidência de dor de cabeça pós-espinhal. A redução do tamanho da agulha espinhal causou um impacto significativo na incidência de dor de cabeça pós-espinhal. A incidência é de 40% com uma agulha 22G; 25% com agulha 25G; ^4 44 2% –12% com uma agulha Quincke 26G; ^4 45 e <2% com uma agulha 29G. ⁴⁷ No entanto, dificuldades técnicas que levam ao insucesso da raquianestesia são comuns com agulhas de 29G ou menores. ⁴⁷ Em 1951, Whitacre e Hart ⁵⁹ introduziram a agulha espinhal “atraumática” (agulha 3, fig. 1 ). Esse desenho ofereceu as características de manuseio de agulhas maiores com baixa incidência de cefaleia pós-espinhal (Tabela 1 ). As modificações das agulhas desde então, como as agulhas Sprotte ^® 119 e Atraucan ^® 63 , prometem novas reduções na dor de cabeça pós-espinhal.

A aceitação de agulhas de pequeno calibre para punção lombar diagnóstica tem sido lenta para se desenvolver. Até recentemente, a punção lombar diagnóstica era comumente realizada com uma agulha de corte chanfrado médio de 20G ou 18G, com alta incidência de cefaléia pós-espinhal. Uma recente publicação promoveu as virtudes de uma agulha 20G para reduzir a incidência de dor de cabeça por punção dural! ¹²⁵ Embora anestesistas são em geral crítica da utilização de grandes agulhas de calibre de punção lombar, ¹⁰⁵ neurologistas manter esse fluxo adequado de LCR só pode ser conseguido com agulhas espinais de 22G ou maior. ¹⁸

A parturiente está particularmente exposta à punção da dura-máter e à subsequente cefaleia, devido ao sexo, à idade jovem e à ampla aplicação da anestesia peridural. ⁴⁴ Nas parturientes que recebem anestesia peridural, a incidência de punção dural está entre 0 e 2,6%. ¹⁰⁴ A incidência é inversamente relacionada à experiência do anestesiologista ⁸⁰ e diz-se que é reduzida pela orientação do bisel da agulha paralelamente às fibras durais. ⁸⁷  A perda de resistência ao ar confere um risco maior de punção dural do que a perda de resistência ao fluido. ¹⁰⁵Depois de uma punção com uma agulha Tuohy 16G, até 70% dos sujeitos irá reportar sintomas relacionados com a pressão baixa LCR. ²⁶Apesar da alta incidência de cefaléia decorrente da punção da dura-máter com a agulha de Tuohy, o anestesista precisa considerar um diagnóstico diferencial, como hematoma intracraniano ⁶⁵ou tumor ^{38 que} apresenta sintomas semelhantes ou em associação com uma cefaléia pós-punção descrito.

Na presença de uma punção dural conhecida, recomenda-se freqüentemente que o puxos fortes no segundo estágio do trabalho de parto seja evitado. ⁸⁸ A evidência para apoiar essa afirmação está longe de ser conclusiva, e a raiva da parturiente sobre a medicalização de seu trabalho é melhor evitada. ^26 133

Cefaléia pós-punção da dura-máter é relatada como incomum em crianças. ¹⁴ Embora tenha sido oferecida baixa pressão liquórica ou outras diferenças fisiológicas como razões para explicar a baixa incidência em crianças, é provável que uma baixa taxa de notificação seja a explicação. Grupos que exploraram a incidência de dores de cabeça pós-espinhal em crianças encontraram taxas comparáveis ??a adultos jovens. ⁷³

Agulhas espinhais grandes produzirão claramente grandes perfurações durais onde a probabilidade de uma dor de cabeça por perfuração dural é alta. Por outro lado, as agulhas menores produzem pequenas perfurações durais com menor incidência de cefaleia. Agulhas espinais de calibre fino, 29G ou menores, são tecnicamente mais difíceis de usar, ⁶⁴ e para raquianestesia, pelo menos, estão associadas a uma alta taxa de insucesso. ⁴⁵Um equilíbrio deve ser alcançado entre os riscos de cefaléia por perfuração dural e falha técnica. As agulhas 25G, 26G e 27G ⁶⁹ provavelmente representam o tamanho ideal da agulha para raquianestesia. Os neurologistas argumentam que, para fins de aspiração do LCR e medição da pressão do LCR, as agulhas 22G são as menores agulhas práticas.

Existem muitos clínica, ^79 87 e laboratorial, ^36 101 estudos que emprestam crédito à hipótese de que a orientação perpendicular do bisel de uma agulha espinhal ou epidural leva a uma redução na incidência de dor de cabeça pós-punção.

Ao longo dos anos, desde Quincke e Bier, um grande número de projetos de agulha foi introduzido. O tipo Quincke é a agulha padrão com um bisel de corte médio e o orifício na ponta da agulha (agulha 7, Fig. 1 ). Em 1926, Greene ⁵³ propôs um desenho de ponta de agulha com uma borda não cortante que separaria as fibras durais para evitar cefaléia pós-punção da dura-máter. Em 1951, a agulha Whitacre foi introduzida e, em 1987, a agulha Sprotte. O termo genérico para essas agulhas é pontual ou atraumático, embora, na verdade, elas não sejam nenhuma das duas. A agulha Whitacre (agulha 3, Fig. 1 ) tem uma ponta em forma de diamante, e a ponta da agulha Sprotte (agulha 2, Fig. 1 ) é cónica. O orifício é de até 0,5 mm da ponta da agulha. Clínico e laboratorial²⁹ estudos confirmaram que as agulhas de ponta de lápis produzem menos dores de cabeça pós-punção dural do que as agulhas de corte de bisel médio. No entanto, existem desvantagens. A parestesia foi observada com as agulhas de ponta de lápis. ^1 15 A razão pode estar na distância entre a ponta da agulha e o orifício. A ponta deve ser passada pelo menos 0,5 mm no espaço subaracnóideo antes que o orifício entre no espaço subaracnóideo. A ponta então tem a oportunidade de colidir com a cauda equina esticada. Dando crédito a essa hipótese, a parestesia é incomum com as agulhas de bisel curto ou com aagulhaAtraucan^®. ¹¹⁵

O problema do baixo fluxo do líquido cefalorraquidiano (LCR) e da parestesia observados com as agulhas ponta de lápis promoveu a busca por novos desenhos de agulha. O Atraucan ^® (agulha 1, Fig. 1 ) foi recentemente comercializado. Tem um orifício na ponta da agulha. O Atraucan ^® tem uma ponta de corte estreita e um bisel atraumático. Os relatórios iniciais dessas agulhas são promissores quanto à facilidade de uso e baixa taxa de dor de cabeça por punção dural. ¹¹⁵

Tem sido sugerido que a incidência de punção peridural inadvertida durante a anestesia peridural está inversamente relacionada à experiência do operador. ¹⁰⁴ No entanto, a privação do sono, a fadiga do operador e o efeito do trabalho noturno podem ser uma variável de confusão, produzindo a maior incidência de punção inadvertida da dura-máter em pessoas que realizam analgesia peridural.

Dor de cabeça e dor nas costas são os sintomas dominantes que se desenvolvem após a punção acidental da dura-máter. Noventa por cento das dores de cabeça ocorrerão dentro de 3 dias do procedimento, ¹⁰⁴ e 66% começam nas primeiras 48 horas. ⁷⁶ Raramente, a dor de cabeça desenvolve-se entre 5 e 14 dias após o procedimento. Dor de cabeça pode apresentar imediatamente após a punção da dura-máter. ¹³³ No entanto, isso é raro e sua ocorrência deve alertar o médico para causas alternativas.

A cefaleia é a queixa predominante, mas não onipresente. ⁸³ A dor de cabeça é descrita como severa, ‘do tipo queimando e se espalhando como um metal quente’. ¹³³ A distribuição comum é sobre as áreas frontal e occipital irradiando para o pescoço e ombros. As áreas temporais, vértices e nucas são relatadas menos comumente como o local do desconforto, embora a rigidez do pescoço possa estar presente. A dor é exacerbada pelo movimento da cabeça e adoção da postura ereta e aliviada por deitar-se. Um aumento na gravidade da cefaléia em pé é a condição sine qua non da cefaléia pós-punção dural.

Outros sintomas associados com dor de cabeça punção incluem náuseas, vómitos, perda de audição, ⁷⁸zumbido, vertigem, tontura e parestesia do couro cabeludo, e superior ¹⁰⁸ dor do membro e inferior. Distúrbios visuais, como diplopia ou cegueira cortical, foram relatados. ¹³² Paralisia dos nervos cranianos não é incomum. ¹⁶ Dois casos de dor torácica nas costas sem dor de cabeça foram descritos. ³⁷ Os sintomas neurológicos podem preceder o início das convulsões do grande mal. Hematomas subdurais intracranianos, hérnia cerebral e morte ³⁹foram descritas como consequência da punção dural. A menos que uma cefaléia com características posturais esteja presente, o diagnóstico de cefaléia pós-punção dural deve ser questionado, já que outras causas intracranianas graves para cefaleia devem ser excluídas. ³

A história de punção acidental ou deliberada da dural e sintomas de cefaleia postural, dor cervical e a presença de sinais neurológicos geralmente orientam o diagnóstico. Quando houver dúvida quanto ao diagnóstico de cefaleia pós-punção dural, testes adicionais podem confirmar os achados clínicos. Uma punção lombar diagnóstica pode demonstrar uma baixa pressão de abertura do LCR ou uma “derivação seca”, uma proteína do LCR levemente aumentada e um aumento na contagem de linfócitos no LCR. Uma ressonância magnética pode demonstrar: realce dural difuso, com evidência de um cérebro flacidez; descida do cérebro, quiasma óptico e tronco encefálico; obliteração das cisternas basilares; e aumento da glândula pituitária. ⁸⁵ mielografia por TC, mielografia radionuclídica retrógrada, cisternografia ou ressonância magnética ^. pode ser usado para localizar a fonte espinhal do vazamento do LCR.

O diagnóstico de cefaléia pós-punção dural é frequentemente claro a partir da história de punção dural e a presença de cefaléia postural severa. No entanto, é importante considerar os diagnósticos alternativos (Tabela 2), uma vez que a patologia intracraniana grave pode mascarar-se como cefaleia pós-punção da dura-máter. Os médicos devem lembrar que a hipotensão intracraniana pode levar à hemorragia intracraniana por meio do rompimento de pontes nas veias durais, ^65 94 e um atraso no diagnóstico e tratamento pode ser perigoso. Os diagnósticos que podem se mascarar como cefaléia pós-punção dural incluem tumores intracranianos, ^3 38hematoma intracraniano, ^32 40 apoplexia hipofisária, ⁷⁷ trombose venosa cerebral, ^122 134 enxaqueca, meningite química ou infecciosa ¹⁰⁶ e cefaleia não específica. Estima-se que 39% das parturientes relatem sintomas de dor de cabeça não relacionados à punção da dura-máter após o parto. ¹²⁰

O maior acompanhamento da cefaleia pós-punção dural ainda é o de Vandam e Dripps em 1956. ¹³² Eles relataram que 72% das cefaleias desapareceram em 7 dias e 87% resolveram em 6 meses (Tabela 3 ). A duração da cefaléia permaneceu inalterada desde a relatada em 1956. ²⁶ Em uma minoria de pacientes, a dor de cabeça pode persistir. ¹³³ De fato, relatos de casos descreveram a persistência da cefaleia por até um ano e oito anos após a punção da dura-máter. ⁸⁰ É interessante notar que mesmo as dores de cabeça pós-punção dural desta duração foram tratadas com sucesso com um remendo de sangue epidural. ⁷²

A literatura sobre o tratamento da cefaléia pós-punção dural envolve freqüentemente pequenos números de pacientes, ou usa análise estatística inadequada. Estudos observando os efeitos dos tratamentos na cefaléia pós-punção dural muitas vezes não reconhecem que, sem tratamento, mais de 85% das cefaléias pós-punção da dura-máter irão se resolver dentro de 6 semanas (Tabela 3 ).

Os pacientes que desenvolvem cefaléia pós-punção da dura-máter podem revelar uma ampla gama de respostas emocionais, desde a miséria e as lágrimas até a raiva e o pânico. É importante, tanto do ponto de vista clínico quanto médico-legal, discutir a possibilidade de cefaleia antes de se empreender um procedimento com risco dessa complicação. Mesmo assim, essa discussão não preparará o paciente para as sensações que ele ou ela sentirá caso a dor de cabeça se desenvolva. ¹³³ Pacientes obstétricos são particularmente infelizes se desenvolverem essa complicação, pois esperam se sentir bem e felizes e poder cuidar do novo bebê. É importante dar à mãe uma explicação detalhada do motivo da dor de cabeça, o curso esperado do tempo e as opções terapêuticas disponíveis. A revisão periódica é essencial para monitorar o curso e as manobras terapêuticas realizadas.

Descanso de cama foi mostrado para ser de nenhum benefício. ¹¹⁸ Terapias de suporte, como reidratação, acetaminofeno, antiinflamatórios não esteroidais, opióides e antieméticos podem controlar os sintomas e, assim, reduzir a necessidade de terapia mais agressiva ⁸⁹ , mas não fornecem alívio completo. ⁴⁴

Se um paciente desenvolver dor de cabeça, ele deve ser incentivado a ficar em uma posição confortável. O paciente muitas vezes identificou isso sem a intervenção de um anestesista. Não há evidência clínica que suporte a manutenção da posição supina antes ou após o início da dor de cabeça como meio de tratamento. ⁶⁸ A posição de bruços foi defendida, mas não é uma posição confortável para o paciente pós-parto. A posição prona eleva a pressão intra-abdominal, que é transmitida para o espaço epidural e pode aliviar a dor de cabeça. Um ensaio clínico da posição prona após punção dural não demonstrou uma redução na cefaléia pós-punção da dura-máter. ⁵⁵

Uma faixa abdominal apertada eleva a pressão intra-abdominal. A pressão intra-abdominal elevada é transmitida para o espaço epidural e pode aliviar a dor de cabeça. Infelizmente, as faixas apertadas são desconfortáveis ??e raramente são usadas na prática atual. Existem poucas unidades que recomendariam essa abordagem. ⁸⁶

O objetivo do tratamento da cefaleia pós-punção dural é: (i) substituir o LCR perdido; (ii) selar o local da punção; e (iii) controlar a vasodilatação cerebral.

Diversos agentes terapêuticos têm sido sugeridos para o manejo da cefaléia pós-punção dural. O principal problema na escolha do mais apropriado é a falta de grandes ensaios clínicos randomizados controlados.

Um relatório em 1964 identificou 49 métodos para tratar a dor de cabeça pós-espinhal. ¹²⁷ Parece não haver limite para a imaginação dos médicos nos tratamentos oferecidos para a dor de cabeça pós-espinhal. No entanto, há uma falta de dados estatísticos para apoiar suas idéias. Em relação ao DDAVP (acetato de desmopressina), a administração intramuscular antes da punção lombar não demonstrou reduzir a incidência de cefaléia pós-punção da dura-máter. ^{57 O} ACTH (hormônio adrenocorticotrófico) ²¹ tem sido administrado como uma infusão (1,5 ?g kg ^?1 ), mas a análise estatística inadequada impede a avaliação do valor do ACTH.

A cafeína é um estimulante do sistema nervoso central que, entre outras propriedades, produz vasoconstrição cerebral. A cafeína IV 0,5 g foi recomendada como tratamento da cefaleia pós-punção dural em 1944. ⁶² Está disponível na forma oral e iv. A forma oral é bem absorvida com níveis de pico atingidos em 30 min. A cafeína atravessa a barreira hemato-encefálica e a longa meia-vida de 3-7,5 h permite uma programação de dosagem pouco frequente.

O trabalho mais frequentemente citado no tratamento da cefaleia pós-punção dural com cafeína é o da Sechzer. ^113 114 Ele avaliou os efeitos de uma ou duas doses de 0,5 g de cafeína iv em sujeitos com dor de cabeça estabelecida pós-punção. Existem algumas falhas estatísticas e metodológicas neste estudo, mas concluiu-se que a cafeína iv é uma terapia eficaz para a cefaléia pós-punção dural.

O tratamento para enxaquecas tem se concentrado na modificação do tônus ??vascular cerebral. O sumatriptano é um agonista do receptor 5-HT _1D que promove a vasoconstrição cerebral, de forma semelhante à cafeína. ^{123 O}sumatriptano é preconizado para o tratamento da enxaqueca e, recentemente, para a cefaléia pós-punção da dura-máter. Houve apenas alguns relatos de casos em que o sumatriptano foi usado com sucesso para controlar a cefaléia pós-punção da dura-máter. ⁶¹ No entanto, um recente estudo controlado não encontrou evidências de benefício do Sumatriptan para o tratamento conservador da cefaleia pós-punção dural. ²³

Preocupações têm sido expressas sobre o perigo potencial de um remendo sangüíneo peridural autólogo para o tratamento da cefaléia pós-punção da dura-máter. A resolução imediata da dor de cabeça com um adesivo sangüíneo é atribuível à compressão colateral, elevando a pressão do LCR. Uma injeção epidural de solução salina, em teoria, produziria o mesmo efeito de massa e restauraria a dinâmica normal do líquido cefalorraquidiano (LCR). Como a solução salina é uma solução relativamente inerte e estéril, a injeção ou infusão de solução salina epidural parece ser uma alternativa atraente. Os esquemas preconizados incluem: (i) 1,0-1,5 litro de solução Hartmanns epidural durante 24 h, começando no primeiro dia após a punção da dura-máter; ^28 84 121 (ii) até 35 ml h ^?1 solução salina epidural ou solução de Hartmann por 24 a 48 horas ou após o desenvolvimento da dor de cabeça; (iii) um único bolus de 30 ml de solução salina epidural após o desenvolvimento de cefaléia; ^5 84 e (iv) 10-120 ml de solução salina injetada em bolus através do espaço peridural caudal. ^6 129

Os defensores de um bolus ou infusão de solução salina epidural sustentam que a injeção lombar de solução salina aumenta a pressão peridural e intratecal. A redução no vazamento permitiria que a dura-máter fosse reparada. No entanto, observações das pressões produzidas no espaço subaracnóideo e epidural mostram que, apesar de um grande aumento na pressão peridural, o aumento consequente da pressão subaracnoidea mantém a pressão diferencial na dura-máter. O aumento de pressão também não é sustentado e é dissipado dentro de 10 min. ¹²⁹ A solução salina pode induzir uma reação inflamatória dentro do espaço epidural, promovendo o fechamento da perfuração dural. Estudos histológicos não demonstraram uma resposta inflamatória após administração de Dextran 40 por via peridural, no entanto, em contraste com um adesivo sanguíneo autólogo. ⁷⁴Não há razão para supor que a solução salina epidural é mais provável para acelerar a cicatrização dural através de uma ação pró-inflamatória do que Dextran 40. Assim, não há estudos que sejam capazes de demonstrar um aumento sustentado na pressão liquórica ou fechamento acelerado da perfuração dural após a administração de solução salina epidural. Embora existam muitos relatos de casos descrevendo o sucesso da solução salina epidural, estudos comparativos com adesivos sanguíneos peridurais não demonstraram a eficácia em longo prazo da colocação de solução salina epidural. ⁵ É difícil concluir pela evidência, portanto, que a administração salina epidural restaurará a dinâmica normal do LCR. A administração de grandes volumes de solução salina epidural pode resultar em hemorragias intra-oculares através de um aumento abrupto da pressão intracraniana.¹⁹

Apesar da escassez de evidências para apoiar a solução salina epidural, alguns observadores consideraram a administração epidural de Dextran 40. ¹¹⁷ Esses estudos que recomendam o Dextran 40, seja em infusão ou em bolus, concluem que o alto peso molecular e a viscosidade do Dextran 40 são mais lentos. sua remoção do espaço epidural. O tamponamento sustentado em torno da perfuração dural permite o fechamento espontâneo. No entanto, é improvável que o Dextran 40 aja de maneira diferente da salina no espaço epidural. Qualquer aumento de pressão dentro do espaço subaracnóide, como a salina, seria apenas transitório. Inspeção histológica do espaço peridural após administração de Dextran 40, ⁷⁴não demonstra qualquer resposta inflamatória que promova o processo de cicatrização. As evidências para a administração de Dextran por via peridural no tratamento da cefaléia pós-punção da dura-máter não estão comprovadas e o argumento teórico para justificar seu uso é ruim.

Vários autores têm defendido o uso de epidural, ⁴² intratecal ²⁰ ou morfina parentérica; ⁴¹ a maioria desses relatos é de relatos de casos ou ensaios controlados inadequadamente. Alguns dos estudos usaram morfina epidural após o início da cefaleia, outros usaram morfina epidural ou intratecal como profilaxia ou em combinação com um cateter intratecal. ²⁰ Um estudo controlado de fentanil intratecal como profilaxia não encontrou evidências de redução na incidência de cefaléia pós-espinhal após punção da dura-máter com agulha espinhal de calibre 25. ³¹

Agentes alternativos ao sangue, como a cola fibrinosa, têm sido propostos para reparar perfurações durais da coluna vertebral. ⁴⁸ As perfurações durais cranianas são freqüentemente consertadas com sucesso. No caso de perfuração dural lombar, a cola de fibrina pode ser colocada às cegas ou por injeção percutânea guiada por TC. ⁹² Há, no entanto, um risco do desenvolvimento de meningite asséptica com este procedimento. ¹¹¹ Além disso, os fabricantes alertaram recentemente contra a aplicação de alguns tipos de cola de tecido, nos quais ela pode estar exposta ao tecido nervoso. ¹¹⁰

Após a perfuração acidental da dura-máter com uma agulha de Tuohy, sugeriu-se que a colocação de um cateter espinhal através da perfuração pode provocar uma reação inflamatória que irá selar o orifício. A evidência para apoiar esta afirmação é conflitante. ^30 135 A idade média dos pacientes em alguns dos estudos tem sido> 50 anos, onde a taxa de cefaleia pós-punção da dura-máter é baixa. Alguns estudos utilizaram microcateteres espinhais, 26G-32G; outros colocaram cateteres epidurais 20G através de uma agulha Tuohy de 18G.

Estudos histopatológicos em animais e humanos com cateter intratecal a longo prazo confirmam a presença de uma reação inflamatória no local do cateter. A comparação entre os efeitos de um cateter deixado in situ por 24 he por vários dias ou semanas pareceria inadequada. ⁹⁶ Se, após a punção acidental da dura-máter com uma agulha de Tuohy, a inserção de um cateter intratecal reduzisse a taxa de cefaleia pós-punção da dura-máter, então valeria a pena considerar. No entanto, complicações neurológicas, como a síndrome da cauda equina e infecção, devem impedir o uso de cateteres intratecais.

Há relatos de casos de vazamentos persistentes de líquido cefalorraquidiano, que não respondem a outras terapias, sendo tratados com sucesso pelo fechamento cirúrgico da perfuração dural. ⁵⁸ Este é claramente um tratamento de último recurso.