Cerclagem Cervical Uterina
Aula sobre Insuficiência Cervical e Cerclagem (para médicos, profissionais de saúde ou clientes que queiram mais detalhes sobre o assunto)
Vídeo postado nas minhas redes sociais em Abril de 2020
Eu não tenho dúvida alguma da eficácia de uma cerclagem bem realizada; já contamos com muitas famílias beneficiadas com este simples procedimento, mas que não é muito bem ensinado ou até mesmo valorizado
A minha primeira postagem nas redes sociais sobre o assunto foi em 19/06/2016 e de lá pra cá acumulamos muitas histórias bonitas! É um dos procedimentos em Obstetrícia que gosto tanto pro diagnóstico pela ultrassonografia, até o tratamento, o pós-operatório em que realizamos nova ultrassonografia de imediato e com alguns dias confirmando a eficácia do procedimento é mais adiante os partos e a retirada dos pontos da cerclagens, os famosos “pontinhos do Amor”
Um dia faremos a nossa série de casos é nos lembraremos de histórias incríveis! Eu me orgulho dessa trajetória que construímos juntos: Eu, Ruy de Deus, Alexandre Dubeux e Luís Felipe. Nós criamos uma técnica simples e que vem dando muito certo! Já realizamos cerclagem em tempo real, de emergência com bolsa protusa, associada a pessário, recerclagem, enfim quantas histórias hein?
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Vídeo (Live sobre Cerclagem e Insuficiência Cervical) – postado nas minhas redes sociais em Abril de 2018
Esta diretriz de prática clínica foi atualizada pelo Comitê de Medicina Fetal da Sociedade de Obstetras e Ginecologistas do Canadá (SOGC) e aprovado pelo Conselho da SOGC.
O QUE HÁ DE NOVO?
Gestações múltiplas:
- Os dados não demonstraram benefícios na prevenção do parto prematuro precoce em gêmeos ao usar um pessário cervical, mesmo nas gestações gemelares complicadas por um colo do útero curto
- Novos dados mantêm as conclusões anteriores de que a cerclagem no colo do útero curto (<25 mm) em gêmeos não é vantajosa e pode aumentar o risco de nascimento prematuro. No entanto, existem dados limitados indicando que em um subconjunto desses pacientes com comprimento cervical <15 mm, pode haver uma vantagem na cerclagem; isso precisa ser estabelecido com mais estudos.
- O papel da cerclagem de resgate é de potencial valor nas gestações única e múltipla, quando o colo do útero é dilatado para> 1 cm.
Gestações Únicas:
- Existem dados para indicar que a cerclagem após um histórico de apenas uma perda no segundo trimestre pode aumentar os riscos de nascimento prematuro e de morbimortalidade perinatal.
1. As mulheres grávidas ou que planejam engravidar devem ser avaliadas quanto a fatores de risco para insuficiência cervical. Um histórico médico completo na avaliação inicial pode alertar os médicos sobre fatores de risco em uma primeira gravidez ou índice (III-B).
2. A avaliação detalhada dos fatores de risco deve ser realizada em mulheres após uma perda de gravidez no segundo trimestre ou parto prematuro precoce, ou nos casos em que essas complicações ocorreram em uma gravidez anterior (III-B).
3. Em mulheres com histórico de insuficiência cervical, devem ser realizados exames de urina para cultura e sensibilidade e culturas vaginais para vaginose bacteriana na primeira consulta obstétrica e todas as infecções encontradas devem ser tratadas (I-A).
4. Mulheres com histórico de três ou mais perdas gestacionais no segundos trimestres ou partos prematuros extremos, nas quais não seja identificada outra causa específica que não seja a insuficiência cervical em potencial, devem receber cerclagem eletiva com 12 a 14 semanas de gestação (I-A).
6. As mulheres submetidas à traquelectomia devem ter colocação de cerclagem abdominal (II-3C).
7. Cerclagem de emergência pode ser considerada em mulheres nas quais o colo do útero se dilatou para <4 cm sem contrações antes das 24 semanas de gestação (II-3C).
8. As mulheres nas quais as cerclagens não são consideradas ou justificadas, mas cuja história sugere risco de insuficiência cervical (1 ou 2 perdas prévias no segundo trimestre ou partos prematuros extremos), devem receber avaliação seriada do comprimento cervical por ultrassom (II-2B).
9. Cerclagem deve ser considerada em gestações únicas em mulheres com histórico de parto prematuro espontâneo ou possível insuficiência cervical se o comprimento cervical for ? 25 mm antes das 24 semanas de gestação (I-A).
10. Não há benefício para cerclagem em uma mulher com achado incidental de colo do útero curto por exame de ultrassonografia, mas sem fatores de risco prévios para nascimento prematuro (II-1D).
11. Os dados atuais não suportam o uso de cerclagem eletiva em gestações múltiplas, mesmo quando há histórico de parto prematuro; portanto, isso deve ser evitado (I-D).
12. A literatura não suporta a inserção de cerclagem em gestações múltiplas com base no comprimento cervical (II-1D).
13. A cerclagem em gêmeos para o colo do útero detectado por ultrassom (<25 mm) pode aumentar o risco de nascimento prematuro (II-1D).
14. Cerclagem de emergência ou resgate deve ser considerada em gêmeos onde o colo do útero é dilatado (> 1 cm) antes da viabilidade (II-2 B).
Avaliação da qualidade da evidência
I: Evidência obtida de pelo menos 1 Ensaio Clínico Randomizado adequado
II-1: Evidências de ensaios controlados bem projetados, sem Randomização
II-2: Evidência de coorte bem projetada (prospectivo ou retrospectivo) ou estudos de caso-controle, de preferência de mais de um centro ou grupo de pesquisa
II-3: Evidências obtidas a partir de comparações entre tempos ou locais com ou sem a intervenção. Resultados dramáticos em experimentos não controlados (como os resultados do tratamento com penicilina na década de 1940) também podem ser incluídos na categoria.
III: Opiniões de autoridades respeitadas, com base na experiência clínica, estudos descritivos ou relatórios de comitês de especialistas
Classificação das Recomendações
A. Há boas evidências para recomendar a ação preventiva clínica.
B. Há evidências justas para recomendar a ação preventiva clínica.
C. A evidência existente é conflitante e não permite fazer uma recomendação a favor ou contra o uso da ação preventiva clínica; no entanto, outros fatores podem influenciar a tomada de decisão.
D. Existe evidência justa para recomendar contra a ação preventiva clínica.
E. Há boas evidências para recomendar contra a ação preventiva clínica.
I. Não há evidências suficientes (em quantidade ou qualidade) para fazer uma recomendação;
Eu penso que ainda temos muito do que descobrir sobre insuficiência cervical. Graças a Deus, temos excelentes resultados com nossa técnica, uma espécie de técnica de Shirodkar modificada por não realizarmos nenhuma incisão, dois pontos são realizados em dois passos cada às 12h e 6h, guiados por ultrassonografia. Não tem como esquecer os casos que nós acompanhamos com a certeza e a serenidade de que verdadeiramente fizemos a diferença na vida desses casais e de seus bebês. A medicina baseada em evidência muitas vezes não serve para casos particulares de maiores riscos em Obstetrícia, em que a tomada de decisão personalizada é fundamental. Além disso, a cerclagem cervical uterina ainda é um procedimento realizado por poucos médicos tocoginecologistas.
Para Profissionais de Saúde
CERCLAGEM CERVICAL UTERINA E INSUFICIÊNCIA ISTMO-CERVICAL
Conceito
A cerclagem cervical uterina representa a principal forma de tratamento para gestantes portadoras de insuficiência istmo-cervical (IIC) uterina. Comumente chamada de incompetência cervical uterina (particularmente não gosto desse termo, considero agressivo) mas corresponde ao esvaecimento e dilatação do colo uterino, que frequentemente ocorre no segundo trimestre de gravidez e que muitas vezes se relaciona como causa importante de abortamentos tardios ou partos prematuros. A história clínica de partos prematuros e abortamentos tardios indolores deve ser considerada para a propedêutica adequada dos casos de IIC.
Prevalência: afeta 1% das gestantes.
Etiologia :
- Idiopática (a maioria)
- Doenças congênitas (anormalidades congênitas do ducto mulleriano,
- Exposição Dietilestilbestrol (DES) em útero,
- Transtorno do tecido conjuntivo (síndrome de Ehlers-Danlos), deficiência de colágeno
- Trauma cirúrgico (conização, resultando em perda substancial de tecido conjuntivo) ou danos traumáticos à integridade estrutural do colo do útero (dilatação cervical repetida associada à interrupção da gravidez, histeroscopia, curetagens e cerclagens).
Patogênese:
A função do colo do útero durante a gravidez depende dos regulamentos do metabolismo do tecido conjuntivo. O colágeno é o componente principal na matriz cervical, outros são proteoaminoglicanos, elastina e glicoproteínas como a fibronectina. Os eventos bioquímicos envolvidos no amadurecimento cervical são: diminuição do teor total de colágeno, aumento da solubilidade no colágeno e aumento da atividade colagenolítica. A resposta inflamatória também está envolvida (interleucinas: IL1, IL8, fator de necrose tumoral a , prostaglandinas, óxido nítrico), enzimas degradantes da matriz (metaloproteinases da matriz) e hormônios dos esteróides sexuais ( 17b – o estradiol induz o amadurecimento, o estrogênio estimula a degradação do colágeno in vitro, a progesterona bloqueia a colagereólise induzida por estrogênio in vitro, o antagonista dos receptores de progesterona induz o amadurecimento cervical no primeiro trimestre).
Gravidade da Insuficiência Istmo-Cervical (Classificação)
A figura acima obtida do site https://sonoworld.com/fetus/page.aspx?id=274 corresponde aos graus de estágios de progressão da insuficiência istmo-cervical, conhecidos de acordo com a gradação de leve a mais grave, consoante o formato da endocérvice:
Tipo T: estágio inicial onde se observa uma discreta dilatação endocervical homogênea
Tipo Y: trata-se de um estágio intermediário com dilatação evidente do orifício cervical interno (OCI), correspondendo ao “sinal do funil” observado nas ultrassonografias
Tipo V: estágio mais avançado na gravidade da IIC na qual a dilatação do OCI progride até o final do orifício cervical externo (OCE)
Tipo U: estágio de gravidade acentuada, sendo observada importante herniação da bolsa amniótica, correspondendo a risco grave de parto prematuro ou abortamento inevitável
Diagnóstico Ultrassonográfico
A ultrassonografia corresponde (aliada à história clínica) a principal ferramenta diagnóstica de IIC durante a gravidez. Os estágios de gravidade da ICC, também são observados na figura abaixo.
Um estágio de maior gravidade ainda é o da figura a seguir, sendo evidenciada uma volumosa herniação da bolsa amniótica e a dilatação do orifício cervical externo (OCE). 
O exame ultrassonográfico prolongado de 15-20 minutos visualizando o colo do útero mostra alterações espontâneas do colo do útero. O teste de estresse cervical às 15-24 semanas (aumento da pressão no fundo uterino enquanto se monitoriza o comprimento cervical e o aparecimento de funil ) é recomendado para os pacientes com:
- história de dilatação indolor seguida de expulsão fetal no segundo trimestre
- conização
- malformações uterinas (útero unicorno, bicorno ou didelfo)
- trauma cervical (conização)
- história de abortos espontâneos e terapêuticos
- nascimento pré-termo antes de 32 semanas.
Abaixo duas imagens do mesmo colo do útero, com 20 segundos de diferença entre elas, sem e com a pressão no fundo do útero
Um trabalho de revisão brasileiro de 2012 ( clicar no botão direito deste link e em seguida salvar como www.rmmg.org/exportar-pdf/697/v22s5a18.pdf), realiza uma atualização sobre o diagnóstico e a terapêutica da IIC e conclui que:
Tratamento
O tratamento da IIC de escolha é a cerclagem por via vaginal, a ser realizada preferencialmente ao redor da 14ª semana da gravidez, ocasião em que ainda não aconteceram modificações cervicais e já se ultrapassou o período em que ocorrem os abortos precoces, de outras causas. A cerclagem de emergência constitui-se no procedimento de escolha, diante de dilatação do colo uterino e melhor prognóstico.
Fonte Principal consultada: https://sonoworld.com/fetus/page.aspx?id=274 e Rev Med Minas Gerais 2012; 22 (Supl 5): S67-S70 6 www.rmmg.org/exportar-pdf/697/v22s5a18.pdf
Seguem alguns casos interessantes de cerclagens uterinas guiadas por ultrassonografia, realizadas a partir de uma técnica inicialmente enviada pelo Dr. André Vinícius e aprimorada comigo e com o Dr. Ruy de Deus. Realizamos a cerclagem dupla do colo uterino, guiada por ultrassonografia e utilizando o material de cirurgia vaginal.
Segue um passo a passo da cerclagem cervical uterina guiada por ultrassonografia.
Figura acima evidencia sinal do funil com endocérvice em “Y”
Na figura acima evidenciam-se os pontos da cerclagem
Após a realização da cerclagem cervical uterina a endocérvice deixa de apresentar o o formato em “Y”, tornando agora de aspecto habitual.
Outro ponto importante de nossa técnica é a possibilidade de a gestante acompanhar todo o procedimento, ficando tranquila durante o ato operatório.
Certa vez realizamos o procedimento com o auxiliar visualizando a execução dos pontos da cerclagem em tempo real, pela conexão do equipamento de ultrassonografia a um monitor frontal.
Se você é profissional de saúde e deseja informações mais detalhadas sobre o assunto sugiro a leitura do último boletim do Colégio Americano de Ginecologistas e Obstetras em 2014 sobre o assunto, é só clicar neste link ao lado Cerclagem ACOG
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Simplesmente top das galáxias esta revisão sistemática atualizada em junho de 2017, que inclui um total de 15 ensaios clínicos, envolvendo 3490 mulheres sobre a realização da cerclagem cervical uterina para prevenção de parto prematuro em gravidezes únicas
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?Os autores concluíram que:
?A cerclagem cervical uterina reduz o risco de parto prematuro em mulheres com alto risco de parto prematuro e provavelmente reduz o risco de óbitos perinatais
?Não houve evidência de nenhum efeito diferencial da cerclagem com base na história obstétrica anterior ou nas indicações curtas do colo do útero, mas os dados foram limitados para todos os grupos clínicos
?A questão de saber se cerclagem é mais ou menos eficaz do que outros tratamentos preventivos, particularmente a progesterona vaginal, permanece sem resposta.
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*Mas a propósito, o público leigo pode estar se perguntando: O que é cerclagem?
?É um procedimento cirúrgico realizado durante a gravidez onde são realizados pontos cirúrgicos no colo do útero destinados a apoiar e sustentar o colo do útero e reduzir o risco de parto precoce.
*Por que isso é importante?
?O colo do útero permanece firmemente fechado até o final das gravidezes normais, antes de começar a encurtar e gradualmente suavizar para se preparar para o parto e parto. No entanto, às vezes o colo do útero começa a encurtar e alargar muito cedo, causando aborto tardio ou um nascimento precoce. A cerclagem cervical uterina pode reduzir a possibilidade de aborto tardio ou nascimento precoce.
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?Alguns pontos de destaque do trabalho na íntegra
?Cerclagem cervical previne partos prematuros, mas também a progesterona natural administrada via vaginal nas mulheres com colo curto, pode ser benéfica sem um risco aumentado de cesariana (Romero 2012).
?Contudo, ultrassonografia transvaginal e tratamento prolongado com progesterona pode não ser acessível para todos (válido para a medicina social, pública, onde se procura gastar o mínimo possível)
?Além disso, a opção de progesterona isolada pode ser inaceitável para as mulheres que já tiveram sucesso em gravidez com antecedente de cerclagem cervical
Portanto, a decisão sobre como melhor para minimizar o risco de parto prematuro recorrente em mulheres com risco aumentado de parto prematuro e abortamento tardio, seja devido à história ruim ou a um colo do útero curto ou dilatado, deve ser personalizada e com base nas circunstâncias clínicas, a habilidades da equipe clínica e, o mais importante, A ESCOLHA DA MULHER!!!
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Eu realizo a cerclagem cervical uterina guiada por ultrassonografia, permitindo uma segurança maior ao procedimento. Mais informações em drglaucius.com.br/usgecirurgia
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Uma vez realizei uma cerclagem em uma cliente portadora de insuficiência cervical (termo muito mais apropriado do que incompetência cervical, afinal incompetência é um termo muito pejorativo…) e também portadora de trombofilia. Encontrei um professor experiente de obstetrícia (já aposentado) que foi chefe de uma das grandes maternidades do Recife e ele espontaneamente me falou que há muito tempo realizara a sutura dupla do colo uterino. Lembrei ainda de outra amiga que me chamou pra ajudar numa cerclagem uterina de sua cliente, utilizando a ultrassonografia, por se tratar de um caso difícil com herniação da bolsa amniótica. E vi que a conceituada colega utilizava outro fio de sutura, diferente da que utilizamos habitualmente
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Novamente estou diante de outro caso de cerclagem uterina, numa cliente com histórico de abortamentos e sempre procuro revisar as técnicas cirúrgicas antes do procedimento
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Encontrei um trabalho interessante de 2014 que considerou que a técnica utilizando a sutura dupla pareceu mais eficaz que a sutura única. É, 
parece que o renomado professor estava correto
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Tive a oportunidade de conhecer um site bem legal o cerclagem.com.br que foi criado por Erivane de Alencar Moreno que sofreu quatro abortos espontâneos e foi submetida a três circlagens uterinas. Vale a pensa conhecer a história desta guerreira que inclusive escreveu um livro
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Dei uma revisada breve, discuti com outros colegas do grupo de whatsapp que participo (obrigado @dra.natalymello) e me encontro mais sereno para o procedimento de logo mais
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Independente de técnica cirúrgica, de tecnologia utilizada (como a ultrassonografia que sou muito entusiasta) peço a energia boa de vocês, porque acredito que somos instrumentos de Deus para praticar o bem. E muita gente querendo o bem faz com que tudo dê certo. A cliente merece e sonha em ser mãe. Com a graça de Deus peço que dê tudo certo 
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Aprender com quem tem experiência é salutar. Ser humilde, procurar se atualizar e principalmente colocar Deus na sua prática médica é simplesmente fantástico .
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