Diabetes Gestacional

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PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDE – NÍVEL MAIS AVANÇADO

Avaliação e tratamento do diabetes mellitus gestacional

Introdução

Diabetes mellitus gestacional (DMG) é definido, pela Organização Mundial da Saúde (OMS), como uma intolerância a carboidratos de gravidade variável, que se inicia durante a gestação atual e não preenche os critérios diagnósticos de diabetes mellitus franco. É o problema metabólico mais comum na gestação e tem prevalência em 3 a 25% das gestações, dependendo do grupo étnico, da população e do critério diagnóstico utilizado. Muitas vezes, representa o aparecimento de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) durante a gravidez. A incidência de DMG tem aumentado em paralelo com o aumento do DM2 e da obesidade na população feminina. Os fatores de risco para DMG encontram-se no Quadro 1.

Quadro 1. Fatores de risco para DMG.

• Idade materna avançada
• Sobrepeso, obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual
• Deposição central excessiva de gordura corporal
• História familiar de diabetes em parentes de primeiro grau
• Crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hipertensão ou pré-eclâmpsia na gravidez atual
• Antecedentes obstétricos de abortamentos de repetição, malformações, morte fetal ou neonatal, macrossomia ou DMG
• Síndrome de ovários policísticos
• Baixa estatura (menos de 1,5 m)

Rastreamento e diagnóstico

Não existe, até o momento, consenso sobre a indicação de rastreamento e sobre o método diagnóstico do DMG. A maioria das recomendações advém de consensos de especialistas (D). A Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) recomenda que sejam seguidos os critérios aceitos em 2013 pela OMS.1

• Na primeira consulta pré-natal, deve ser solicitada glicemia de jejum. Se o valor encontrado for >= 126 mg/dL, será feito o diagnóstico de diabetes mellitus franco na gravidez. Se, porém, a glicemia plasmática em jejum for >= 92 mg/dL e < 126 mg/dL, será feito o diagnóstico de DMG.
• Em ambos os casos, deve-se confirmar o resultado com uma segunda dosagem da glicemia de jejum. Caso a glicemia seja < 92 mg/dL, a gestante deve ser reavaliada no segundo trimestre.
• A investigação de DMG deve ser feita em todas as gestantes sem diagnóstico prévio de diabetes. Entre a 24a e 28a semanas de gestação, deve-se realizar o teste oral de tolerância à glicose (TOTG) com dieta sem restrição de carboidratos ou com, no mínimo, ingestão de 150 g de carboidratos nos 3 dias anteriores ao teste, com jejum de 8 horas. Diferentes métodos são atualmente utilizados para o diagnóstico de DMG (Tabela 1).

       Em 2010, a International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) decidiu que os critérios diagnósticos do DMG deveriam basear-se nos resultados do estudo Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO), uma pesquisa observacional que tinha como meta encontrar um ponto de corte que ligasse a hiperglicemia materna a eventos perinatais adversos.1,11 Foram propostos, então, novos pontos de corte para o jejum, em 1 e 2 horas, que são >= 92 mg/dL, >= 180 mg/dL e >= 153 mg/dL, respectivamente. Segundo esses novos critérios, um valor anormal já leva ao diagnóstico de DMG1 (Tabela 1). Em 2013, a OMS endossou o uso desses pontos de corte para o diagnóstico de DMG, destacando que glicemia de jejum >= 126 mg/dL ou após sobrecarga > 200 mg/dL seriam critérios diagnósticos para diabetes mellitus franco, e não DMG.  O critério proposto pela IADPSG e aceito pela OMS não é consenso mundial (Quadro 2). Em 2017, a SBD, em associação com a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), o Ministério da Saúde (MS) e a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), passou a adotar os novos critérios para rastreamento e diagnóstico do DMG em todo o território nacional. Isso se deve ao fato de que esses critérios são os únicos determinados por estudo que demonstrou associação entre os valores da glicemia materna e os desfechos perinatais (Quadro 2). Pacientes com DMG são as que apresentam glicemia de jejum de 92 a 125 mg/dL, com jejum em 1 hora >= 180 mg/dL ou em 2 horas de 153 a 199 mg/dL, e um ponto alterado na curva já estabelece o diagnóstico de DMG.

Tratamento

     Evidências sugerem que a intervenção em gestantes com DMG pode diminuir a ocorrência de eventos adversos na gravidez (B). O tratamento inicial do DMG consiste em orientação alimentar que permita ganho de peso adequado e controle metabólico (A). O cálculo do valor calórico total da dieta pode ser feito de acordo com o índice de massa corporal (IMC) e visa a permitir ganho de peso em torno de 300 a 400 g por semana, a partir do segundo trimestre de gravidez. O valor calórico total prescrito deve ser individualizado e conter 40% a 55% de carboidratos, 15 a 20% de proteínas e 30 a 40% de gorduras (A).19 Deve-se dar preferência ao consumo de alimentos que contenham carboidratos com baixo índice glicêmico. A dieta com baixo índice glicêmico no DMG se associou à diminuição da necessidade de indicar o uso de insulina e menor ganho de peso ao nascer. Podem-se utilizar adoçantes artificiais (aspartame, sacarina, acessulfame-K e sucralose) com moderação, conforme os limites diários recomendados pela OMS e aceitos pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) (B): Sacarina: 2,5 mg/kg de peso corporal;  Ciclamato: 11 mg/kg de peso; Aspartame: 40 mg/kg de peso; Acessulfame-K: 15 mg/kg de peso; Esteviosídeo: 5,5 mg/kg de peso; Sucralose: 15 mg/kg de peso (C).

     A prática de atividade física deve fazer parte do tratamento do DMG, respeitando-se as contraindicações obstétricas (B).

Recomenda-se o monitoramento das glicemias capilares pré e pós-prandiais quatro a sete vezes por dia, especialmente nas gestantes que usam insulina.

     Após 2 semanas de dieta, se os níveis glicêmicos permanecerem elevados (jejum >= 95 mg/dL e 1 hora pós-prandial >= 140 mg/dL ou >= horas pós-prandiais >= 120 mg/dL), deve-se iniciar tratamento farmacológico (B).

O critério de crescimento fetal para início da insulinoterapia é uma alternativa quando a medida da circunferência abdominal fetal for igual ou superior ao percentil 75 em uma ecografia realizada entre a 29a e a 33a semanas de gestação (B). A dose inicial de insulina deve ser em torno de 0,5 U/kg, com ajustes individualizados para cada caso (B). Em geral, associam-se insulinas humanas de ações intermediária e rápida. Os análogos de insulina asparte e lispro têm vantagens sobre a insulina regular, promovendo melhor controle dos níveis de glicemia pós-prandiais com menor ocorrência de hipoglicemias (B). O análogo de ação prolongada detemir, após a conclusão de um estudo randomizado controlado realizado em mulheres com DM1, foi recentemente classificado pela agência reguladora norte-americana Food and Drug Administration (FDA) como A para uso durante a gestação. A ANVISA ratificou essa classificação. Embora o uso de insulina glargina não esteja oficialmente recomendado pela FDA, grande quantidade de dados em mulheres grávidas não indica efeitos adversos específicos da insulina glargina na gravidez, aumento do risco de malformações fetais ou toxicidade específica neonatal.

Dados de animais não indicam toxicidade reprodutiva. O uso de glargina, segundo a ANVISA, pode ser considerado durante a gravidez, se necessário clinicamente (C). No caso da metformina, número crescente de estudos não mostra efeitos deletérios materno-fetais de seu uso na gestação. Apesar de constar em bula, por determinação da ANVISA, que a metformina é categoria B, isto é, os estudos realizados em animais não demonstraram risco fetal, não havendo trabalhos controlados em mulheres ou animais grávidos, um estudo randomizado controlado observou que o uso de metformina a partir do segundo trimestre foi seguro para as mães e para os fetos de mulheres com diabetes gestacional. Com relação à glibenclamida, dados recentes mostram que está associada a aumento do risco de hipoglicemia neonatal, maior ganho de peso materno, maior ganho de peso neonatal e macrossomia, sugerindo que deva ser utilizada com precauções. Ambos os medicamentos, metformina e glibenclamida, ultrapassam a barreira placentária. Estudo que avaliou crianças expostas à metformina na fase intrauterina, por sua vez, não demonstrou risco de complicações (B). Outros agentes orais são contraindicados.

Parto

     A conduta obstétrica de uso de corticosteroides para maturação pulmonar fetal não é contraindicada, mas eles devem ser administrados de forma concomitante ao monitoramento intensivo da glicemia e aos ajustes na dose de insulina. Caso o obstetra indique tocolítico de efeito adrenérgico, a dose de insulina deve ser aumentada durante o período de administração do medicamento (D). As gestantes com ótimo controle metabólico e que não apresentam antecedentes obstétricos de morte perinatal, macrossomia ou complicações associadas, como hipertensão, podem aguardar a evolução espontânea para o parto até o termo. Não se indica cesariana em razão do DMG, sendo a via de parto uma decisão obstétrica. No parto programado, a gestante precisa permanecer em jejum, devendo-se suspender a insulina protamina neutra Hagedorn (neutral protamine Hagedorn, NPH) e infundir uma solução de glicose a 5 ou 10% intravenosamente, com controle do horário da glicemia capilar; se necessário, deve-se administrar infusão contínua de insulina regular intravenosa com baixas doses (uma a duas unidades/hora) ou insulina regular, lispro ou asparte subcutânea, conforme as glicemias capilares. Quando o parto for de início espontâneo e já se tiver administrado a insulina diária, recomenda-se manutenção de um acesso venoso com infusão contínua de solução de glicose, além do monitoramento da glicemia capilar a cada hora. Durante o trabalho de parto, deve-se manter a glicemia em níveis entre 70 e 120 mg/dL. É recomendada a presença de um neonatologista na sala de parto (D).

Pós-parto

No primeiro dia após o parto, os níveis de glicemia devem ser observados, suspendendo-se a insulina basal. Orienta-se também a manutenção de uma dieta saudável. A maioria das mulheres apresenta normalização das glicemias nos primeiros dias após o parto. Ainda, deve-se estimular o aleitamento materno. Caso ocorra hiperglicemia durante esse período, a insulina é o tratamento indicado. Por fim, é preciso evitar a prescrição de dietas hipocalóricas durante o período de amamentação. É recomendado reavaliar a tolerância à glicose a partir de 6 semanas após o parto por meio de glicemia de jejum ou teste oral com 75 g de glicose, dependendo da gravidade do quadro metabólico apresentado na gravidez (B). Nas revisões ginecológicas anuais, é fundamental indicar a manutenção do peso adequado, revisando as orientações sobre dieta e atividade física, e incluir a medida da glicemia de jejum. Em torno de 15 a 50% das mulheres com DMG desenvolvem diabetes ou intolerância à glicose após a gestação. O aleitamento materno por períodos maiores que 3 meses está relacionado com a redução do risco de desenvolvimento de DM2 após a gestação. Apesar disso, o uso de contraceptivos compostos apenas de progestágenos está associado a risco aumentado de desenvolvimento de DM2 após o parto. Mulheres com intolerância à glicose e histórico de DMG que reduzem 7% do peso corporal, com prática de atividade física regular ou quando utilizam metformina, têm decréscimo de 53% da incidência de DM2.

Fonte: http://www.diabetes.org.br/profissionais/images/2017/diretrizes/diretrizes-sbd-2017-2018.pdf

Referências bibliográficas

1. World Health Organization. Diagnostic criteria and classification of hyperglycaemia first detected in pregnancy [Internet]. Geneva; 2013 [accessed 2017 Jul 3]. Available from: http:// apps.who.int/iris/bitstream/10665/85975/1/WHO_NMH_ MND_13.2_eng.pdf.

2. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 1997;20(7):1183-97.

3. Oppermann MLR, Reichelt AJ, Schmidt MI. Diabetes e gesta- ção. In: Duncan BB, Schmidt MI, Giugliani ERJ, editores. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 3. ed. Porto Alegre: Artes Médicas; 2004. p. 376-82.

4. Schmidt MI, Duncan BB, Reichelt AJ, Branchtein L, Matos MC, Costa e Forti A et al. Gestational diabetes mellitus diagnosed with a 2-h 75-g oral glucose tolerance test and adverse pregnancy outcomes. Diabetes Care. 2001;24(7):1151-5.

5. Sacks DA, Hadden DR, Maresh M, Deerochanawong C, Dyer AR, Metzger BE et al. Frequency of gestational diabetes mellitus at collaborating centers based on IADPSG consensus panel-recommended criteria: the Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) study. Diabetes Care. 2012;35(3):526-8.

6. Branchtein L, Schmidt MI, Matos MC, Yamashita T, Pousada JM, Duncan BB. Short stature and gestational diabetes in Brazil. Brazilian Gestational Diabetes Study Group. Diabetologia. 2000;43(7):848-51.

7. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel, Metzger BE, Gabbe SG, Persson B, Buchanan TA, Catalano PA et al. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care. 2010;33(3):676-82.

8. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Manual das gestações de alto risco [Internet]. Rio de Janeiro; 2011 [acesso em 3 jul 2017]. Disponível em: http:// http://www.febrasgo.com.br/extras/downloads/gestacao_alto-risco_30-08.pdf.

9. Committee Opinion no 504: screening and diagnosis of gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol. 2011;118(3):751-3.

10. National Institutes of Health Consensus Development Conference. Diagnosing gestational diabetes mellitus [Internet]. 2013 [accessed 2013 Apr 18]. Available from: http://prevention.nih. gov/cdp/conferences/2013/gdm/final-statement.aspx.

11. HAPO Study Cooperative Research Group, Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, Trimble ER, Chaovarindr U et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med. 2008;358(19):1991-2002.

12. Organização Pan-Americana da Saúde, Ministério da Saúde, Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia, Sociedade Brasileira de Diabetes. Rastreamento e diagnóstico de diabetes mellitus gestacional no Brasil. Brasília, DF: Organização Pan-Americana da Saúde; 2016.

13. Werner EF, Pettker CM, Zuckerwise L, Reel M, Funai EF, Henderson J et al. Screening for gestational diabetes mellitus: are the criteria proposed by the International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups cost-effective? Diabetes Care. 2012;35(3):529-35.

14. Crowther CA, Hiller JE, Moss JR, McPhee AJ, Jeffries WS, Robinsons JS. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med. 2005;352(24):2477-86.

15. Landon MB, Spong CY, Thom E, Carpenter MW, Ramin SM, Casey B et al. Multicenter, randomized trial of treatment for mild gestational diabetes. N Engl J Med. 2009;361(14):1339-48.

16. Hartling L, Dryden DM, Guthrie A, Muise M, Vandermeer B, Donovan L. Benefits and harms of treating gestational diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis for the U.S. Preventive Services Task Force and the National Institutes of Health Office of Medical Applications of Research. Ann Intern Med. 2013;159(2):123-9.

17. Ministério da Saúde, Saúde da Mulher. Assistência pré-natal: manual técnico. Brasília, DF: Secretaria de Políticas de Saúde, Ministério da Saúde; 2000; 66 p.

18. American Diabetes Association. Medical management of pregnancy complicated by diabetes. 3rd ed. Clinical Education Series. Arlington; 2000.

19. Franz MJ, Horton ES, Bantle JP, Beebe CA, Brunzell JD, Coulston AM et al. Nutrition principles for the management of diabetes and related complications. Diabetes Care. 1994;17(5):490-518.

20. American Dietetic Association. Position of the American Dietetic Association: use of nutritive and nonnutritive sweeteners. J Am Diet Assoc. 2004;104(2):255-75.

21. Viana LV, Gross JL, Azevedo MJ. Dietary intervention in patients with gestacional diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials on maternal and newborn out-comes. Diabetes Care. 2014;37:3345.

22. Kaiser LL, Allen L; American Dietetic Association. Position of the American Dietetic Association: nutrition and lifestyle for a healthy pregnancy outcome. J Am Diet Assoc. 2002;102(10):1479-90.

23. ACOG technical bulletin. Diabetes and pregnancy. Number 200: December 1994 (replaces no 92, May 1986). Committee on Technical Bulletins of the American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet. 1995;48(3):331-9.

24. Davies GA, Wolfe LA, Mottola MF, MacKinnon C; Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada, SOGC Clinical Practice Obstetrics Committee. Joint SOGC/CSEP clinical practice guideline: exercise in pregnancy and the postpartum period. Can J Appl Physiol. 2003;28(3):330-41.

25. Buchanan T, Kjos SL, Montoro MN, Wu PY, Madrilejo NG, Gonzalez M et al. Use of fetal ultrasound to select metabolic therapy for pregnancies complicated by mild diabetes. Diabetes Care. 1994;17(4):275-83.

26. Hadden DR. When and how to start insulin treatment in gestational diabetes: a UK perspective. Diabetic Med. 2001;18(12):960-4.

27. Jovanovic L, Ilic S, Pettitt DJ, Hugo K, Gutierrez M, Bowsher RR et al. Metabolic and immunologic effects of insulin lispro in gestational diabetes. Diabetes Care. 1999;22(9):1422-7.

28. Pettitt DJ, Ospina P, Kolaczynski JW, Jovanovic L. Comparison of an insulin analog, insulin aspart, and regular human insulin with no insulin in gestational diabetes mellitus. Diabetes Care. 2003;26(1):183-6.

29. Mathiesen ER, Hod M, Ivanisevic M, Garcia SD, Brøndsted L, Jovanovic L et al. Maternal efficacy and safety outcomes in a randomized, controlled trial comparing insulin detemir with NPH insulin in 310 pregnant women with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2012;35(10):2012-7.

30. Negrato CA, Rafacho A, Negrato G, Teixeira MF, Araújo CA, Vieira L et al. Glargine vs NPH insulin therapy in pregnancies complicated by diabetes: an observational cohort study. Diabetes Res Clin Pract. 2010;89(1):46-51.

31. Rowan JA, Hague WM, Wanzhen G, Battin M, Moore MP. Metformin versus insulin for the treatment of gestational diabetes. N Engl J Med. 2008;358(19):2003-15.

32. Rowan JA, Rush EC, Obolonkin V, Battin M, Wouldes T, Hague WM. Metformin in gestational diabetes: the offspring follow -up (MiG TOFU): body composition at 2 years of age. Diabetes Care. 2011;34(10):2279-84.

33. Jiang YF, Chen XY, Ding T, Wang XF, Zhu ZN, Su SW. Comparative efficacy and safety of OADs in management of GDM: network meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(5):2071-80.

34. Camelo Castillo W, Boggess K, Stürmer T, Brookhart MA, Benjamin DK Jr, Jonsson Funk M. Association of adverse pregnancy outcomes with glyburide vs insulin in women with gestational diabetes. JAMA Pediatr. 2015;169(5):452-8.

35. Hague WM, Davoren PM, McIntyre D, Norris R, Xiaonian X, Charles B. Intrauterine factors, adiposity, and hyperinsulinaemia. Metformin crosses the placenta: a modulator for fetal insulin resistance? BMJ. 2003;327(7420):880-1.

36. Hebert MF, Ma X, Naraharisetti SB, Krudys KM, Umans JG, Hankins GD et al. Are we optimizing gestational diabetes treatment with glyburide? The pharmacologic basis for better clinical practice. Clin Pharmacol Ther. 2009;85(6):607-14.

37. Ministério da Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde, Departamento de Gestão de Políticas Estratégicas, Área Técnica de Saúde da Mulher. Avaliação da vitalidade. In: Gestação de alto risco: manual técnico. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2000. p. 131.

38. Landon MB, Gabbe SG. Antepartum fetal surveillance in gestational diabetes mellitus. Diabetes. 1985;34(Suppl 2):50-4.

39. Pettitt DJ, Forman MR, Hanson RL, Knowler WC, Bennett PH. Breastfeeding and incidence of non-insulin-dependent diabetes mellitus in Pima Indians. Lancet. 1997;350(9072):166-8.

40. American Diabetes Association. Physical activity/exercise and diabetes. Diabetes Care. 2004;27(Suppl 1):S58-62.

41. Pridjian G, Benjamin TD. Update on gestational diabetes. Obstet Gynecol Clin North Am. 2010;37(2):255-67.

42. Ziegler A, Wallner M, Kaiser I, Rossbauer M, Harsunen M, Lachmann L et al. Long-term protective effect of lactation on the development of type 2 diabetes in women with recent gestational diabetes mellitus. Diabetes. 2012;61(12):3167-71.

43. Kjos S, Peters RK, Xiang A, Thomas D, Schaefer U, Buchanan T. Contraception and the risk of type 2 diabetes mellitus in Latina women with prior gestational diabetes mellitus. JAMA. 1998;280(6):533-8.

44. Aroda VR, Christophi CA, Edelstein SL, Zhang P, Herman WH, Barrett-Connor E et al. The effect of lifestyle intervention and metformin on preventing or delaying diabetes among women with and without gestational diabetes: the Diabetes Prevention Program outcomes study 10-year follow-up. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(4):1646-53.

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Avaliação e tratamento da paciente gestante com diabetes mellitus

Introdução

     A disglicemia é, atualmente, a alteração metabólica mais comum na gestação, e o diabetes gestacional constitui a forma mais prevalente, sendo definida como uma intolerância a carboidratos de gravidade variável, que se inicia durante a gestação atual e não preenche os critérios diagnósticos de diabetes mellitus franco.1 Paralelamente, a ocorrência de gestações em mulheres com diabetes pré-gestacional tem aumentado nas últimas décadas. Estudo na população dos Estados Unidos da América revelou que, no início dos anos 2000, o diabetes mellitus tipo 1 (DM1) estava presente em 7% das gestações complicadas pelo diabetes, enquanto o diabetes mellitus tipo 2 (DM2) aparecia em 4,7% delas. É muito importante a diferenciação entre os tipos de diabetes, uma vez que causam impactos diversos sobre o curso da gravidez e o desenvolvimento fetal. O diabetes pré-gestacional pode resultar em complicações fetais graves, pois seu efeito começa na fertilização e na implantação, afetando de modo particular a organogênese. Esse fato faz aumentar o risco de aborto precoce, defeitos congênitos graves (malformações) e retardo no crescimento fetal, sobretudo nos casos tratados de maneira inadequada. Além das complicações no concepto, as manifestações maternas também são relevantes, em especial na presença prévia de complicações, como retino, neuro, nefro e vasculopatia. Mais recentemente, as recomendações da Association Internacional do Grupo de Estudos de Diabetes e Gravidez (IADPSG) – adotadas também pela Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), pela Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) e pelo Ministério da Saúde (MS) – passaram a incluir a solicitação de medida da glicemia de jejum na primeira consulta pré-natal, com o objetivo de detectar a presença de diabetes mellitus (DM) em uma fase precoce da gravidez. Caso a glicemia seja >= 126 mg/dL ou a hemoglobina glicada (HbA1c) seja >= 6,5%, é provável que se trate de um diabetes de qualquer tipo, já existente na fase pré-gestacional, mas não diagnosticado previamente. Esse rastreamento busca prevenir as complicações mais graves nessas mulheres.6

Recomendações para pacientes com diabetes pré-gestacional

Orientações pré-concepcionais

O médico deve aconselhar suas pacientes, da adolescência em diante, a evitar a gravidez não planejada (B). É preciso explicar a elas e a suas famílias de que modo o diabetes pode complicar a gravidez e de que maneira a gravidez pode agravar o diabetes (Quadro 1). É necessário, assim, oferecer cuidado pré-concepcional e aconselhamento às pacientes que planejam engravidar, antes que elas descontinuem o método contraceptivo, informando, também, que um bom controle glicêmico antes da concepção e durante toda a gravidez reduz, mas não elimina, os riscos de aborto, malformação congênita, natimortalidade e morte neonatal (B). Ainda, é importante disponibilizar, o mais precocemente possível, para mulheres que planejem engravidar, um programa de educação continuada que esclareça melhor o binômio diabetes-gravidez no que diz respeito a dieta, contagem de carboidratos, autoaplicação de insulina e automonitoramento de glicemia capilar. A avaliação dessas pacientes deve levar em conta presença de doença renal diabética, neuropatia, retinopatia, doença cardiovascular, hipertensão, dislipidemia, depressão e disfunções tireoidianas; quando diagnosticadas quaisquer dessas doenças, é necessário tratá-las.

Controle glicêmico pré- -gestacional e gestacional

Deve-se aconselhar as pacientes com diabetes preexistente, que estejam planejando engravidar, a manter os níveis de HbA1c o mais próximos possível dos valores normais, sem a ocorrência de hipoglicemias. Como a organogênese ocorre antes da 7ª semana de gestação, é muito importante o planejamento da gravidez. O nível ideal de HbA1c é < 6%, se utilizado o método de cromatografia líquida de alta eficiência (high performance liquid chromatography, HPLC), ou até 1% acima do valor máximo informado pelo laboratório de análises clínicas no qual os testes são feitos. A dosagem de HbA1c deveria, preferencialmente, ser feita usando-se um método certificado pelo Programa Nacional de Padronização da Hemoglobina Glicada (NGSP) (B). É necessário enfatizar para as pacientes que qualquer redução nos níveis de HbA1c, visando ao alvo de 6%, tende a diminuir o risco de malformações fetais e abortamentos. A gravidez deve ocorrer quando o diabetes estiver bem controlado e, preferencialmente, com valores de HbA1c dentro da normalidade. Mulheres com HbA1c > 10% devem ser desencorajadas a engravidar até que alcancem melhor controle glicêmico. A HbA1c deve ser medida na primeira consulta pré- natal; depois, mensalmente, até que valores < 6% sejam alcançados, quando então poderá ser avaliada a cada 2 ou 3 meses. Deve-se motivar as pacientes a realizar glicemias capilares antes das refeições e 1 hora depois delas, ao deitar-se e, esporadicamente, entre 2 e 4 horas da manhã (C). Esses testes devem ser feitos, de preferência, nos dedos das mãos, não utilizando locais alternativos, uma vez que podem não identificar mudanças rápidas dos níveis de glicemia, o que é característico da gravidez com diabetes (C). O controle glicêmico durante a gravidez é considerado ótimo quando os valores de glicemia pré-prandial encontram-se entre 65 e 95 mg/dL, com pico 1 hora pós-prandial até 140 mg/dL. Em mulheres com risco aumentado de hipoglicemia, esses alvos devem ser aumentados para um valor de glicemia de jejum de até 99 mg/dL e, ao deitar-se ou entre 2 e 4 horas da madrugada, de 80 até 120 mg/dL (D). Os índices de glicemia pós-prandial de 1 hora após o início das refeições são os que melhor refletem os valores dos picos pós-prandiais avaliados pelo monitoramento contínuo de glicose (C). O uso de monitoramento contínuo da glicose em tempo real pode estar indicado nos casos de gestantes com grande variabilidade glicêmica ou naquelas com risco de hipoglicemia sem aviso (D).

*Terapia nutricional

Gestantes com diagnóstico de diabetes devem receber orientação dietética individualizada, necessária para atingir as metas do tratamento. A dieta deve conter os nutrientes essenciais para o adequado desenvolvimento do concepto. A quantidade de calorias deve ser baseada no índice de massa corporal (IMC), na frequência e na intensidade de exercícios físicos, bem como no padrão de crescimento fetal, visando ao ganho de peso adequado (E).13 O ganho de peso esperado ao longo da gestação em mulheres com IMC pré-gestacional entre 18,5 e 24,9 kg/m2 é de 11,5 a 16 kg. Já nas gestantes com IMC pré-gestacional ? 30 kg/m2 , é considerado seguro o aumento, até o final da gravidez, entre 5 e 9 kg (C).14 A distribuição recomendada do conteúdo calórico deve ser individualizada mantendo as seguintes proporções: ? 40 a 45% de carboidratos; ? 15 a 20% de proteínas (no mínimo 1,1 g/kg/dia); ? 30 a 40% de gorduras. A dieta também deve ser planejada e distribuída ao longo do dia, objetivando-se evitar episódios de hiperglicemia, hipoglicemia ou cetose. Deve-se ter atenção especial quanto à adequação de doses de insulina, aos horários de sua administração e ao conteúdo dos nutrientes fornecidos em cada refeição. Em geral, é necessário fracionar a ingestão alimentar em três refeições grandes e três pequenas (C).15 A ceia tem grande importância, em especial para mulheres que fazem uso de insulina protamina neutra Hagedorn (neutral protamine Hagedorn, NPH) à noite, e deve conter 25 g de carboidratos complexos, além de proteínas ou lipídios, para evitar hipoglicemia durante a madrugada. Mulheres que utilizam insulina podem ser orientadas a fazer o ajuste da dose prandial de insulina de ação rápida pelo cálculo do conteúdo de carboidrato de cada refeição. A relação insulina/carboidrato deve ser individualizada (D). Os dados relativos à utilização de substitutos do açúcar durante a gravidez são limitados, mas não sugerem aumento do risco de toxicidade ou resultados adversos na gravidez ou no período neonatal. Recomenda-se, de qualquer modo, que os adoçantes artificiais sejam consumidos apenas quando necessário e com moderação, sempre respeitando os limites diários determinados pela Organização Mundial da Saúde (OMS).

A seguir, apresentam-se os limites diários de consumo dos adoçantes artificiais segundo a OMS, também aceitos pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA):

? Sacarina: 2,5 mg/kg de peso corporal;

? Ciclamato: 11 mg/kg de peso;

? Aspartame: 40 mg/kg de peso;

? Acessulfame-K: 15 mg/kg de peso; ? Esteviosídeo: 5,5 mg/kg de peso;

? Sucralose: 15 mg/kg de peso (C).16

O consumo de álcool está contraindicado durante a gestação (A).

Suplementação de vitaminas e minerais

O uso de ácido fólico (600 ?g a 5 mg/dia) desde o período pré-concepcional até a 12ª semana de gravidez é recomendado para reduzir o risco de defeito no fechamento do tubo neural do recém-nascido (A).17 A suplementação de outras vitaminas e sais minerais deve ser realizada quando detectadas deficiências nutricionais (C).15

Exercícios físicos

A prática regular de exercícios físicos causa sensação de bem-estar e auxilia no controle do peso, com redução da adiposidade fetal, melhora do controle glicêmico e diminuição de problemas durante o trabalho de parto.18 A atividade física também reduz a resistência à insulina, facilitando a utilização periférica de glicose, com consequente melhora do controle glicêmico. Atividade física de baixa intensidade deve ser encorajada em mulheres previamente sedentárias. Aquelas que praticavam previamente alguma atividade podem fazer exercícios de moderada intensidade durante a gravidez (E). Está contraindicada a prática de exercício físico durante a gravidez em caso de:19

? Doença hipertensiva induzida pela gravidez sem controle adequado;

? Ruptura prematura de membranas;

? Trabalho de parto prematuro;

? Sangramento uterino persistente após o segundo trimestre;

? Incompetência istmocervical;

? Restrição de crescimento intrauterino;

? Síndrome nefrótica;

? Retinopatia pré-proliferativa severa e proliferativa;

? Hipoglicemia sem aviso;

? Neuropatia periférica avançada e disautonomia.

Pacientes que não tenham contraindicações para realizar exercícios devem fazê-los diariamente por pelo menos 30 minutos (B),19 de preferência após as refeições. Deve-se monitorar a glicemia capilar antes dos exercícios e depois deles, mantendo-se boa hidratação. É preciso, ainda, orientar a prática de exercícios que não tenham alto risco de quedas ou traumas abdominais e que não levem a aumento da pressão arterial, contrações uterinas ou sofrimento fetal (B).19

Tratamento medicamentoso: insulinoterapia, segurança dos medicamentos usados no controle do diabetes mellitus e suas complicações pré-gestacionais e gestacionais

Atualmente, tendo sido comprovadas a segurança e a eficácia da insulina no controle da glicemia, prevalece a orientação de descontinuação do uso de antidiabéticos orais, garantindose sua imediata substituição por insulina, de preferência antes da gravidez ou logo após o seu diagnóstico (E). Não existem, até o momento, estudos controlados que comprovem se é seguro o uso de antidiabéticos orais em gestantes com DM2. A glibenclamida atravessa minimamente a placenta,20 enquanto a metformina o faz em quantidades significativas.21 É necessário, portanto, cautela na indicação rotineira dessas medicações a mulheres com diabetes pré-gestacional. Para obter um controle glicêmico adequado em mulheres com DM1 e DM2, devem-se utilizar esquemas intensivos de insulinização, com múltiplas doses subcutâneas de insulina de ação intermediária, rápida ou ultrarrápida ou mediante infusão subcutânea contínua. Em mulheres que usavam insulina antes da gravidez, geralmente é necessário reduzir a sua dose em 10 a 20%, durante o primeiro trimestre. Entre a 18ª e a 24ª semana de gestação, essa dose pode ser aumentada. No terceiro trimestre, o aumento da produção de hormônios placentários com ação antagônica à da insulina resulta em necessidade ainda maior de elevação da dose de insulina, chegando a atingir o dobro ou o triplo da dose usada em pré- -gravidez. Pacientes com DM2 geralmente necessitam de uma dose inicial diária entre 0,5 e 0,7 unidade/kg de peso. As doses devem ser frequentemente ajustadas conforme os resultados do automonitoramento da glicemia capilar. Após o parto, as necessidades de insulina caem abruptamente e, muitas vezes, nos dias subsequentes, a dose deve ser ajustada para 30% da dose final na gestação ou para a dose pré-gravídica. Os análogos de insulina de ação ultrarrápida, como as insulinas asparte e lispro, são seguros durante a gestação e levam à melhora dos níveis de glicemia pós-prandial e à diminuição da ocorrência de hipoglicemias (B).22 A insulina humana NPH ou o análogo de ação prolongada detemir são opções seguras de insulina basal na gestação (A). Estudo randomizado controlado comparativo não mostrou inferioridade do análogo de ação prolongada detemir em relação à insulina NPH em gestantes com DM1.23 Desde 2015, a agência reguladora norte-americana Food and Drug Administration (FDA) e a ANVISA classificaram como categoria A o análogo de insulina detemir. Os estudos até o momento publicados com o uso do análogo de insulina glargina na gravidez não são randomizados e controlados.24,25 Embora eles tenham mostrado resultados promissores e sem complicações a curto prazo, a insulina glargina tem, pela FDA, classificação C para uso na gestação. Em bula brasileira, a ANVISA autorizou o uso de insulina glargina, se clinicamente necessária. Não existem, até o momento, estudos conclusivos com uso dos análogos de insulina glulisina e degludeca durante a gestação. A bomba de infusão contínua de insulina pode ser utilizada, quando disponível. A maioria dos estudos não mostrou superioridade do uso da bomba em relação ao tratamento intensivo em termos de doses usadas de insulina, controle glicêmico e ocorrência de eventos maternos e fetais adversos.26 Isso leva à conclusão de que o fator mais importante para a obtenção de bons resultados em uma gravidez acompanhada de diabetes é o bom controle glicêmico. A indicação do uso de bomba de infusão contínua pode ser especificamente vantajosa nos casos de gestantes que experimentam episódios frequentes de hipoglicemia ao longo do dia e da noite.27 Deve-se suspender o uso de inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECAs) e bloqueadores do receptor da angiotensina (BRAs), devido à sua associação a embriopatias e fetopatias, antes da gravidez ou tão logo ela seja confirmada, substituindo-os por agentes anti-hipertensivos seguros durante a gestação (A).28,29 Os anti-hipertensivos a serem utilizados são a metildopa, os bloqueadores de canais de cálcio não di-hidropiridínicos de duração prolongada e os ?-bloqueadores com atividade ?-agonista parcial, como carvedilol, labetalol e pindolol. O uso de atenolol foi associado à restrição de crescimento fetal e, portanto, deve ser evitado (C).30,31 Embora ainda não bem estabelecidos os riscos do uso de estatinas, recomenda-se suspender seu uso antes da gravidez ou tão logo ela seja confirmada, em razão de seus potenciais efeitos teratogênicos (B).32,33 Como não está claro se o uso de fibratos na gravidez é seguro, sua indicação deve ocorrer apenas nos casos mais graves de hipertrigliceridemia, quando há risco de evolução para pancreatite aguda, e que não respondam à dietoterapia (C).34

Emergências e complicações do diabetes mellitus durante a gravidez

Deve-se alertar as pacientes em insulinoterapia sobre os riscos de hipoglicemia, em especial durante a noite e na madrugada, e estabelecer medidas de prevenção. É preciso, também, orientar seus parceiros e familiares sobre esses riscos e explicar como prestar os primeiros socorros (B). A gestação promove um estado fisiológico de catabolismo acelerado, com aumento do risco de cetonúria e cetonemia, mesmo com níveis glicêmicos normais ou pouco elevados.35 Deve-se descartar a presença de cetoacidose diabética caso a paciente com DM1 apresente intercorrências infecciosas, desidratação e aumento da glicemia (D).7 O controle das funções renal e a terapêutica das complicações retinianas deve ser feito antes da gravidez, durante ela e após seu término, nas pacientes com diabetes preexistente, porque algumas complicações, como retinopatia, aumento da excreção urinária de albumina e insuficiência renal, podem agravar-se com a gestação. O risco de piora da retinopatia proliferativa é extremamente elevado naquelas mulheres que não fizeram tratamento específico prévio. A cardiopatia isquêmica, quando não tratada, está associada a altos índices de mortalidade e pode ser indicativa de interrupção da gestação. A presença de doença renal diabética aumenta de maneira significativa os riscos de complicações perinatais, como pré-eclâmpsia, restrição do crescimento intrauterino e prematuridade (B).7,36

Cuidados na assistência pré-natal

Deve-se oferecer às gestantes com diabetes um programa de educação conduzido por equipe multiprofissional. As consultas precisam ser direcionadas para o cuidado do diabetes, além de incluir toda a rotina pré-natal básica (A).37 O controle glicêmico deve ser avaliado a cada 1 ou 2 semanas pelo médico assistente ou por um membro da equipe multiprofissional. Ecocardiografia fetal para avaliação das quatro câmaras cardíacas, a fim de visualizar disfunção anatômica ou funcional do coração fetal, nas pacientes com diabetes pré-gestacional entre a 24ª e a 28ª semana de gravidez, é ação prioritária (A).38 Os objetivos da avaliação fetal são: verificar a vitalidade no primeiro trimestre, observar a integridade estrutural no segundo trimestre e monitorar o crescimento e o bem-estar fetal no terceiro trimestre (Quadro 2). Nas pacientes com controle glicêmico inadequado e nas hipertensas, os testes para avaliação do bem-estar fetal devem ser antecipados e realizados em intervalos menores de tempo, uma vez que o risco de morte fetal é proporcional ao grau de hiperglicemia materna e mais frequente em gestantes com complicações vasculares (B).

Parto

Trabalho de parto pré-termo

O uso de corticosteroides para maturação pulmonar fetal, assim como de tocolíticos, não é contraindicado, mas é preciso administrá-los de forma concomitante, com monitoramento intensivo da glicemia e ajustes da dose de insulina (D).7

Momento e tipo de parto

O diabetes não é uma indicação absoluta de cesariana. Nas gestantes bem controladas, a indicação da via de parto é obstétrica. Permite-se o uso de anestesia de bloqueio para alívio das dores do trabalho de parto. Devem-se controlar os níveis de glicemia capilar a cada hora durante todo o trabalho de parto e em todo o período pós-anestésico. O parto eletivo pode ser realizado, por indução do trabalho de parto ou cesariana, se houver indicação materna ou fetal (D).7

Controle glicêmico durante o parto

Deve-se controlar a glicemia capilar de hora em hora durante o parto para manter os níveis entre 70 e 140 mg/dL. Caso a glicemia não seja mantida nesses níveis, é preciso fazer uso de glicose e/ou insulina em forma de infusão contínua intravenosa (D).7 Usuárias de bomba de infusão contínua de insulina devem ter ajustada a programação da infusão do medicamento, dependendo do tipo de parto realizado. Cuidados iniciais a serem tomados com o recém-nascido As pacientes devem ser aconselhadas a dar à luz em hospitais em que existam unidades de cuidados intensivos com atendimento 24 horas. É preciso manter o recém-nascido com a mãe, a não ser que surja uma complicação clínica que necessite de internação em unidade de terapia intensiva (A).7 O recém-nascido deve ser amamentado o mais rápido possível após o parto (dentro de 30 minutos) e, depois, a cada 2 ou 3 horas, até que a amamentação mantenha as concentrações de glicose sanguínea entre as mamadas em pelo menos 40 mg/dL. Deve-se medir a concentração de glicose sanguínea a cada 2 a 4 horas após o nascimento. Somente em caso de concentrações de glicose sanguínea < 40 mg/dL em duas medidas consecutivas ou na presença de sinais clínicos sugestivos de hipoglicemia ou, ainda, se o recém-nascido não conseguir alimentar-se de modo eficaz por via oral, medidas adicionais, como alimentação por sonda ou injeção de glicose intravenosa, devem ser adotadas. É preciso, também, testar os níveis de glicose sanguínea em recém-nascido que apresente sinais clínicos de hipoglicemia (como hipotonia muscular, nível de consciência rebaixado e apneia) e iniciar tratamento com glicose intravenosa o mais precocemente possível (A).7 Deve-se fazer ecocardiograma no recém-nascido com sinais sugestivos de doença cardíaca congênita ou cardiomiopatia. Exames confirmatórios devem ser realizados quando da presença de sinais clínicos sugestivos de policitemia, hiperbilirrubinemia, hipocalcemia ou hipomagnesemia. É importante ter critérios bem definidos para admissão em uma unidade de terapia intensiva neonatal, como hipoglicemia, sinais clí- nicos anormais que sugiram imaturidade pulmonar, descompensação cardíaca ou encefalopatia neonatal. Cuidado pós-natal da paciente com diabetes mellitus Deve-se reduzir a dose de insulina imediatamente após o parto em mulheres que a utilizavam no período pré-gestacional. Também é preciso monitorar os níveis de glicemia de maneira rigorosa, para estabelecer a dose apropriada, e informar as pacientes do risco aumentado de hipoglicemia no período pós-natal, especialmente se estiverem amamentando (D). Ademais, é necessário encaminhar as pacientes com diabetes pré-gestacional para seus locais originais de tratamento e lembrar-lhes a importância da contracepção e dos cuidados pré-concepcionais que devem ter, caso planejem engravidar no futuro.

Aleitamento

Deve-se incentivar o aleitamento ao seio, pois a amamentação exclusiva é a nutrição ideal para o bebê e promove proteção contra infecções (A).40 O aleitamento materno exclusivo por mais de 6 meses está relacionado com redução do risco de desenvolvimento de doença celíaca e autoimunidade pancreática, em filhos de mulheres com DM1, e menor incidência de obesidade desses conceptos (B).40-42 A retomada ou a continuidade de uso dos agentes antidiabéticos orais, como metformina e glibenclamida, imediatamente após o parto, em pacientes com DM2 preexistente que estiverem amamentando, podem ser consideradas. Apenas 0,4% da dose de metformina ingerida pela mãe é detectada no leite materno, e a presença da medicação no leite independe do horário da tomada. Estudos com pequena casuística não detectaram a droga em lactentes.43,44 A glibenclamida e a glipizida não foram detectadas no leite materno, não tendo sido verificada hipoglicemia nos bebês, embora o número de casos estudados também seja muito reduzido (Tabela 1).45 A quantidade média total de carboidrato secretado no leite materno é de 160 mg/dia.46 Mulheres que utilizam insulina devem ingerir, portanto, 15 g de carboidrato, preferencialmente com proteína, antes do aleitamento ou durante ele, para evitar hipoglicemia (D). Durante o aleitamento noturno, deve-se fazer o automonitoramento da glicemia, com o objetivo de prevenir hipoglicemia (D). O consumo de álcool pela lactante deve ser evitado (D).

Tratamento de comorbidades após o parto

? Terapia anti-hiperlipemiante: as estatinas e os fibratos não devem ser usados durante a amamentação, pois são excretados pelo leite materno e podem apresentar potenciais efeitos adversos para o bebê (recomendação dos fabricantes). Quando os níveis de triglicérides estiverem acima de 1.000 mg/dL, mesmo com uma dieta adequada, e na presença de alto risco de pancreatite, a niacina, o óleo de peixe (sem adi- ção de mercúrio) ou mesmo a interrupção da amamentação deverão ser considerados (D).

? Terapia anti-hipertensiva: IECA, bloqueadores dos canais de cálcio, baixas doses de diuréticos tiazídicos e metildopa durante a amamentação, mesmo sendo transferidos para o leite em quantidades pequenas, são considerados seguros.30 O uso de atenolol está associado à bradicardia e à hipotensão em bebês (C).31 O propranolol e o metoprolol podem estar indicados, mas os bebês devem ser observados quanto a manifestações clínicas que sugiram um ?-bloqueio (C).30

Contracepção

O aconselhamento contraceptivo é um método efetivo para evitar as consequências indesejáveis de uma gravidez não planejada. Não há um método contraceptivo que seja apropriado para todas as mulheres com diabetes; esse aconselhamento, portanto, deve ser individualizado.48

Se o contraceptivo oral for a escolha adequada, a pílula combinada com baixa dose de estrógeno e progestágeno pode ser a melhor opção, assim como a pílula sequencial com ? 35 ?g de estrógeno e um progestágeno novo (levonorgestrel, desogestrel, gestodeno ou norgestimato) em baixas doses, mas o risco de alterações pró-aterogênicas no perfil lipídico deve ser considerado. Pílulas que contenham somente progestágenos são uma alternativa, mas existe a possibilidade de aumento dos níveis séricos de lipídios, além de outros efeitos adversos. O uso de progestágeno injetável, de longa duração, não é recomendado para pacientes diabéticas. Por sua vez, dispositivos intrauterinos (DIU) são seguros (B). Métodos de barreira, como diafragma com espermicida ou preservativo, apresentam alto grau de falha. Do mesmo modo, o controle de gravidez por tabela aumenta o risco de falhas, uma vez que mulheres diabéticas podem apresentar ciclos menstruais irregulares. Quando a prole estiver completa, a esterilização permanente, se permitida, das pacientes com diabetes ou de seus parceiros pode representar um meio conveniente de prevenir uma gravidez não planejada, em comparação com outros métodos contraceptivos.49 Considerações finais Os medicamentos que podem ser usados por gestantes com diabetes encontram-se na Tabela 2, já os itens mais importantes apresentados neste texto estão no Quadro 3. Ambos trazem os devidos níveis de evidência das principais recomendações e conclusões.

 Fonte: http://www.diabetes.org.br/profissionais/images/2017/diretrizes/diretrizes-sbd-2017-2018.pdf

Referências bibliográficas

1. World Health Organization. Diagnostic criteria and classification of hyperglycaemia first detected in pregnancy. Geneva; 2013.

2. Negrato CA, Montenegro RM Jr, Mattar R, Zajdenverg L, Francisco RP, Pereira BG et al. Dysglycemias in pregnancy: from diagnosis to treatment. Brazilian consensus statement. Diabetol Metab Syndr. 2010;2:27.

3. Albrecht SS, Kuklina EV, Bansil P, Jamieson DJ, Whiteman MK, Kourtis AP et al. Diabetes trends among delivery hospitalizations in the U.S., 1994-2004. Diabetes Care. 2010;33(4):768-73.

4. Ray JG, O’Brien TE, Chan WS. Preconception care and the risk of congenital anomalies in the offspring of women with diabetes mellitus: a meta-analysis. QJM. 2001;94(8):435-4.

5. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Effect of pregnancy on microvascular complications in the diabetes control and complications trial. Diabetes Care. 2000;23(8):84-91.

6. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel, Metzger BE, Gabbe SG, Persson B, Buchanan TA, Catalano PA et al. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care. 2010;33(3):676-82.

7. National Institute for Health and Care Excellence. Diabetes in pregnancy: management of diabetes and its complications from preconception to the postnatal period [Internet]. 2015; [accessed 2017 Jul 4]. Available from: https://www.nice.org.uk/ guidance/ng3.

8. Kitzmiller JL, Block JM, Brown FM, Catalano PM, Conway DL, Coustan DR et al. Managing preexisting diabetes for pregnancy: summary of evidence and consensus recommendations for care. Diabetes Care. 2008;31(5):1060-79.

9. Mosca A, Paleari R, Dalfrà MG, Di Cianni G, Cuccuru I, Pellegrini G et al. Reference intervals for hemoglobin A1c in pregnant women: data from an Italian multicenter study. Clin Chem. 2006;52(6):1138-43.

10. Jovanovic L, Knopp RH, Kim H, Cefalu WT, Zhu XD, Lee YJ et al. Elevated pregnancy losses at high and low extremes of maternal glucose in early normal and diabetic pregnancy: evidence for a protective adaptation in diabetes. Diabetes Care. 2005;28(5):1113-7.

11. Manderson JG, Patterson C, Hadden DR, Traub AI, Ennis C, McCance DR. Preprandial versus postprandial blood glucose monitoring in type 1 diabetic pregnancy: a randomized controlled clinical trial. Am J Obstet Gynecol. 2003;189(2):507-

12. 12. Secher AL, Stage E, Ringholm L, Barfred C, Damm P, Mathiesen ER. Real-time continuous glucose monitoring as a tool to prevent severe hypoglycaemia in selected pregnant women with type 1 diabetes: an observational study. Diabet Med. 2014;31(3):352-6.

13. Rasmussen KM, Catalano PM, Yaktine AL. New guidelines for weight gain during pregnancy: what obstetrician/gynecologists should know. Curr Opin Obstet Gynecol. 2009;21(6):521-6.

14. Institute of Medicine, National Research Council. Weight gain during pregnancy: reexamining the guidelines. Washington, DC: The National Academies Press; 2009.

15. Procter SB, Campbell CG. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: nutrition and lifestyle for a healthy pregnancy outcome. J Acad Nutr Diet. 2014;114(7):1099-103.

16. Fitch C, Keim KS. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: use of nutritive and nonnutritive sweeteners. J Acad Nutr Diet. 2012;112(5):739-58.

17. Barua S, Kuizon S, Junaid MA. Folic acid supplementation in pregnancy and implications in health and disease. J Biomed Sci. 2014;21:77.

18. Kumareswaran K, Elleri D, Allen JM, Caldwell K, Westgate K, Brage S et al. Physical activity energy expenditure and glucose control in pregnant women with type 1 diabetes: is 30 minutes of daily exercise enough? Diabetes Care. 2013;36(5):1095-101.

19. ACOG Committee opinion. Number 267, January 2002: exercise during pregnancy and the postpartum period. Obstet Gynecol. 2002;99(1):171-3.

20. Schwartz RA, Rosenn B, Aleksa K, Koren G. Glyburide transport across the human placenta. Obstet Gynecol. 2015;125(3):583-8.

21. Kovo M, Kogman N, Ovadia O, Nakash I, Golan A, Hoffman A. Carrier-mediated transport of metformin across the human placenta determined by using the ex vivo perfusion of the placental cotyledon model. Prenat Diagn. 2008;28(6):544-8.

22. Lambert K, Holt RI. The use of insulin analogues in pregnancy. Diabetes Obes Metab. 2013;15(10):888-900.

23. Mathiesen ER, Hod M, Ivanisevic M, Duran Garcia S, Brøndsted L, Jovanovic L et al. Maternal efficacy and safety outcomes in a randomized, controlled trial comparing insulin detemir with NPH insulin in 310 pregnant women with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2012;35(10):2012-7.

24. Negrato CA, Rafacho A, Negrato G, Teixeira MF, Araújo CA, Vieira L et al. Glargine vs. NPH insulin therapy in pregnancies complicated by diabetes: an observational cohort study. Diabetes Res Clin Pract. 2010;89(1):46-51.

25. Pollex E, Moretti ME, Koren G, Feig DS. Safety of insulin glargine use in pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Ann Pharmacother. 2011;45(1):9-16.

26. Ranasinghe PD, Maruthur NM, Nicholson WK, Yeh HC, Brown T, Suh Y et al. Comparative effectiveness of continuous subcutaneous insulin infusion using insulin analogs and multiple daily injections in pregnant women with diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. J Womens Health (Larchmt). 2015;24(3):237-49.

27. Simmons D, Thompson CF, Conroy C, Scott DJ. Use of insulin pumps in pregnancies complicated by type 2 diabetes and gestational diabetes in a multiethnic community. Diabetes Care. 2001;24(12):2078-82.

28. Cooper WO, Hernandez-Diaz S, Arbogast PG, Dudley JA, Dyer S, Gideon PS et al. Major congenital malformations after first-trimester exposure to ACE inhibitors. N Engl J Med. 2006;354(23):2443-51.

29. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin no 125: chronic hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol. 2012;119(2 Pt 1):396-407.

30. Hale TW. Maternal medications during breastfeeding. Clin Obstet Gynecol. 2004;47(3):696-711.

31. Tabacova S, Kimmel CA, Wall K, Hansen D et al. Atenolol developmental toxicity: animal-to-human comparisons. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2003;67(3):181-92.

32. Bateman BT, Hernandez-Diaz S, Fischer MA, Seely EW, Ecker JL, Franklin JM et al. Statins and congenital malformations: cohort study. BMJ. 2015;350:h1035.

33. Kazmin A, Garcia-Bournissen F, Koren G. Risks of statin use during pregnancy: a systematic review. J Obstet Gynaecol Can. 2007;29(11):906-8.

34. Whitten AE, Lorenz RP, Smith JM. Hyperlipidemia-associated pancreatitis in pregnancy managed with fenofibrate. Obstet Gynecol. 2011;117(2 Pt 2):517-9.

35. Felig P. Maternal and fetal fuel homeostasis in human pregnancy. Am J Clin Nutr. 1973;26(9):998-1005.

36. Young EC, Pires ML, Marques LP, de Oliveira JE, Zajdenverg L. Effects of pregnancy on the onset and progression of diabetic nephropathy and of diabetic nephropathy on pregnancy outcomes. Diabetes Metab Syndr. 2011;5(3):137-42.

37. Owens LA, Avalos G, Kirwan B, Carmody L, Dunne F. ATLANTIC DIP: closing the loop: a change in clinical practice can improve outcomes for women with pregestational diabetes. Diabetes Care. 2012;35(8):1669-71.

38. McNamara JM, Odibo AO. Sonographic evaluation and the pregnancy complicated by diabetes. Curr Diab Rep. 2011;11(1):13-9.

39. Zajdenverg L, Loureiro AGA, Martins LMNF, Mesquita SJJ, Milech A. Diabetes mellitus. In: Hermógenes CN, Sá RAM. Obstetrícia básica, 2ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2007(1):385-403.

40. Effect of breastfeeding on infant and child mortality due to infectious diseases in less developed countries: a pooled analysis. WHO Collaborative Study Team on the Role of Breastfeeding on the Prevention of Infant Mortality. Lancet. 2000;355(9202):451-5.

41. Lund-Blix NA, Stene LC, Rasmussen T, Torjesen PA, Andersen LF, Rønningen KS. Infant feeding in relation to islet autoimmunity and type 1 diabetes in genetically susceptible children: the MIDIA study. Diabetes Care. 2015;38(2):257-63.

42. Marseglia L, Manti S, D’Angelo G, Cuppari C, Salpietro V, Filippelli M et al. Obesity and breastfeeding: the strength of association. Women Birth. 2015;28(2):81-6.

43. Hale TW, Kristensen JH, Hackett LP, Kohan R, Ilett KF. Transfer of metformin into human milk. Diabetologia. 2002;45(11):1509-14.

44. Briggs GG, Ambrose PJ, Nageotte MP, Padilla G, Wan S. Excretion of metformin into breast milk and the effect on nursing infants. Obstet Gynecol. 2005;105(6):1437-41.

45. Feig DS, Briggs GG, Kraemer JM, Ambrose PJ, Moskovitz DN, Nageotte M et al. Transfer of glyburide and glipizide into breast milk. Diabetes Care. 2005;28(8):1851-5.

46. Reader D, Franz MJ. Lactation, diabetes, and nutrition recommendations. Curr Diab Rep. 2004;4(5):370-6.

47. U.S. Food & Drug Administration. Home page [Internet]. [accessed 2017 Jul 4]. Available from: http://www.fda.gov.

48. Visser J, Snel M, Van Vliet HA. Hormonal versus non-hormonal contraceptives in women with diabetes mellitus type 1 and 2. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(3):CD003990.

49. Schwarz EB, Maselli J, Gonzales R. Contraceptive counseling of diabetic women of reproductive age. Obstet Gynecol. 2006;107(5):1070-4.

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Glaucius, como você acompanha as Gestantes com Diabetes Gestacional?

1. Antes de mais nada, a profilaxia deve ser realizada através da alimentação saudável, prática de atividade física, gerenciamento do estresse e do sono, além do controle rigoroso dos índices glicêmicos ANTES DE ENGRAVIDAR!

2. Realizo o rastreio na primeira consulta, após a vigésima quarta semana e com 33 semanas de gestação

3. A primeira linha de tratamento e prevenção continua sendo a melhoria dos hábitos alimentares e atividade física

4. Só tenho experiência em tratamento medicamentoso com Insulina. A Metformina pode até ser utilizada (como apontam novas pesquisas e relata o Guideline de 2017) mas particularmente por prejudicar a metilação do DNA não acho uma medicação interessante na gravidez, a não ser nos casos de pacientes nas quais não seja confiável a administração de insulina

5. Eu divido a responsabilidade com nutricionistas para as gestantes em geral (com diabetes gestacional ou não) e com um(a) colega endocrinologista quando o tratamento medicamentoso é indicado. Não dá pra querer abraçar o mundo, o obstetra já tem inúmeras responsabilidades e uma equipe integrada é fundamental. Um acompanhamento com nutrólogo com experiência em gestantes com diabetes gestacional é também muito interessante

6. A avaliação da composição corporal deve ser mais rigorosa, motivo o qual a bioimpedância oferece inúmeras variáveis em relação à avaliação simplificada e insuficiente do peso de forma isolada

7. A suplementação nutracêutica (vitaminas, ômega 3 e oligoelementos) deve ser personalizada pois inúmeras gestantes com diabetes gestacional apresentam deficiências nutricionais

8. Deve-se tomar cuidado com o risco das síndromes hipertensivas na gravidez e outras complicações maternas e perinatais associadas ao diabetes gestacional

9. Eu recomendo a ultrassonografia intraparto para a assistência ao parto normal, mas pela indisponibilidade ainda no Brasil não pode ser algo de rotina

10. A literatura é unânime em afirmar que a antecipação do parto deve ser realizada de acordo com cada caso, exceto para os casos de diabetes gestacional bem controlados, sem a utilização de terapia medicamentoso

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??As modificações no estilo de vida representam a principal estratégia terapêutica para mulheres com Diabetes Gestacional
??As mulheres que receberam intervenções de estilo de vida tiveram menos probabilidades de ter depressão pós-natal e foram mais propensas a alcançar metas de peso pós-parto

??A exposição a intervenções de estilo de vida foi associada a uma diminuição do risco de o bebê grande para a idade gestacional (GIG) e diminuição da adiposidade neonatal

??As intervenções de estilo de vida são úteis como a principal estratégia terapêutica e, mais comumente, incluem alimentação saudável, atividade física e auto-monitoramento das concentrações de glicose no sangue

??Pesquisas futuras podem focar em quais intervenções específicas são mais úteis (como a única intervenção sem tratamento farmacológico) e quais profissionais de saúde devem dar-lhes o formato ideal para fornecer a informação

??A avaliação dos resultados a longo prazo para a mãe e seu filho deve ser uma prioridade ao planejar futuros ensaios
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Postei nas redes sociais um Guideline americano sobre o manejo do diabetes Gestacional. Percebo diariamente que as modificações no estilo de vida principalmente através da alimentação saudável e funcional representa a melhor intervenção profilática e terapêutica para o diabetes Gestacional

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Seguem as principais recomendações do Guideline do Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia (ACOG) para o diagnóstico e tratamento do Diabetes Gestacional (DMG) – Parte 1 – publicado em julho de 2017
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?As seguintes recomendações e conclusões baseiam-se em evidências científicas boas e consistentes (Nível A):
?As mulheres em quem o DMG é diagnosticado devem receber aconselhamento sobre nutrição e exercícios e quando isso não consegue controlar adequadamente os níveis de glicose, a medicação deve ser usada para benefício materno e fetal.
?Quando o tratamento farmacológico do DMG é indicado, a insulina é considerada o tratamento de primeira linha para diabetes na gravidez.
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?As seguintes recomendações e conclusões baseiam-se em evidências científicas limitadas ou inconsistentes (Nível B):
?Todas as mulheres grávidas devem ser rastreadas para DMG com um teste de triagem baseado em laboratório usando níveis de glicose no sangue
?Em mulheres que recusam a terapia com insulina ou para as mulheres nas quais que o obstetra ou o prestador de cuidados obstétricos ou endocrinologista acredita que o paciente não poderá administrar insulina com segurança, a metformina é uma escolha razoável de segunda linha.
?O tratamento com Glibenclamida não deve ser recomendado como um tratamento farmacológico de primeira linha porque, na maioria dos estudos, não produz resultados equivalentes na insulina
?Os prestadores de cuidados de saúde devem aconselhar as mulheres sobre as limitações em dados de segurança quando prescrevem agentes hipoglicemiantes orais para mulheres com DMG.
?As mulheres com DMG devem ser avaliadas quanto aos riscos e benefícios de uma parto programada por cesariana quando o peso fetal estimado é de 4.500 g ou mais.

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Seguem as principais recomendações do Guideline do Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia (ACOG) para o diagnóstico e tratamento do Diabetes Gestacional (DMG) – Parte 2 – publicado em Julho de 2017
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?As seguintes recomendações e conclusões baseiam-se principalmente em consenso e opinião de especialistas (Nível C):
?Na ausência de provas claras que suportem um valor de corte sobre outro (ou seja, 130 mg / dL, 135 mg / dL ou 140 mg / dL) para o teste de triagem de glicose de 1 hora, os obstetras e os prestadores de cuidados obstétricos podem selecionar um destes como um único ponto de corte consistente para a sua prática, utilizando fatores como a prevalência da comunidade
taxas de DMG ao tomar sua decisão
?Na ausência de testes comparativos claros, um conjunto de critérios de diagnóstico para o Teste Oral de Tolerância à Glicose (TOTG) de 3 horas não pode ser claramente recomendado sobre o outro. Dado os benefícios da padronização, os profissionais e as instituições devem selecionar um conjunto único de critérios diagnósticos, quer os níveis plasmáticos ou de glicose sérica, designados pelos critérios do Carpenter e do Coustan ou dos níveis plasmáticos estabelecidos pelo National Diabetes Data Group, para uso consistente dentro das populações de pacientes .
?Uma vez que uma mulher com DMG começa a terapia de nutrição (aconselhamento dietético), é necessária a vigilância dos níveis de glicose no sangue para confirmar se o controle glicêmico
foi estabelecido.
?Na prática, são recomendadas três refeições e dois a três lanches para distribuir o consumo de carboidratos e reduzir as flutuações de glicose pós-prandial.
?Mulheres com DMG devem realizar 30 minutos de exercícios aeróbicos de intensidade moderada pelo menos 5 dias por semana ou um mínimo de 150 minutos por semana.

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Seguem as principais recomendações do Guideline do Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia (ACOG) para o diagnóstico e tratamento do Diabetes Gestacional (DMG) – Parte 3 – publicado em Julho de 2017
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?A idade Gestacional para o parto em mulheres com DMG que é controlado apenas com dieta e exercício (DMGA1) não deve ser antes de 39 semanas de gestação, exceto quando há outra indicação. Em tais mulheres, a conduta expectante até 40 semanas e 6 dias de gestação, aguardando-se o desencadeamento do trabalho de parto é geralmente apropriado.
?Para mulheres com DMG que são bem controladas por medicamentos (DMGA2), o parto é recomendado entre 39 e 39 semanas e 6 dias de gestação.
?O rastreio de 4-12 semanas pós-parto é recomendado para todas as mulheres que tiveram DMG para identificar mulheres com diabetes, hiperglicemia de jejum, ou intolerância à glicose. Mulheres com diabetes, hiperglicemia de jejum, ou intolerância à glicose devem ser encaminhadas para terapia preventiva ou médica. A Associação Americana de Diabetes (ADA) e a ACOG recomendam testes de repetição a cada 1-3 anos para as mulheres que tiveram uma gravidez afetada pelo DMG e teste de triagem pós-parto

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*Crite?rios diagno?sticos de Diabetes Mellitus Gestacional no Brasil
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?? Glicemia de Jejum no início do Pré-natal < 20 semanas
??Glicemia de Jejum < 92mg/dl: NORMAL, no momento não é diabetes gestacional, repetir Teste Oral de Tolerância à Glicose (TOTG) entre 24-28 semanas
??Glicemia de jejum entre 92 e 125mg/dl: DIABETES GESTACIONAL
??Glicemia de jejum >=126mg/dl: DIABETES MELLITUS
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?? Entre 24 e 28 semanas é realizado o TOTG com determinação da glicemia de jejum, 1h e 2h após a ingestão de 75g de dextrose
#??Em relação à glicemia de jejum, levando-se em consideração a classificação de acordo os valores da glicemia de jejum, tais valores permanecem os mesmos, ou seja (repetindo…)
??Glicemia de Jejum < 92mg/dl: NORMAL
??Glicemia de jejum entre 92 e 125mg/dl: DIABETES GESTACIONAL
??Glicemia de jejum >=126mg/dl: DIABETES MELLITUS
#??Glicemia 1h após 75g de dextrose:
??Glicemia < 180mg/dl: NORMAL
??Glicemia > 180mg/dl: DIABETES GESTACIONAL
#??Glicemia 2h após 75g de dextrose:
??Glicemia <=152mg/dl: NORMAL
??Glicemia entre 153 e 199mg/dl: DIABETES GESTACIONAL
??Glicemia >=200mg/dl: DIABETES MELLITUS .

??  Avaliar com TOTG (jejum e 2h após 75g de dextrose) 6 semanas após o parto todas as mulheres com diagnóstico de DIABETES GESTACIONAL
??Glicemia de jejum <100mg/dl e 2h< 140mg/dl: NORMAL
??Glicemia de jejum entre 100-125mg/dl e 2h< 140mg/dl: GLICEMIA DE JEJUM ALTERADA
??Glicemia de jejum < 126mg/dl e 2h entre 140-199mg/dl: INTOLERÂNCIA À GLICOSE
??Glicemia de jejum >=126mg/dl e/ou 2h >=140mg/dl: DIABETES MELLITUS
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?? Outros exames que não foram recomendados no exame e que ajudam na propedêutica do diabetes na gravidez: hemoglobina glicada, insulina de jejum, insulina de jejum, curva de insulina, perfil glicêmico, bioimpedância tetrapolar, perfil lipídico, cortisol, TSH, T4 livre, proteínas totais e frações (MEDICINA PERSONALIZADA)
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?? Se quiser simplificar o manejo, oriente a mudança no estilo de vida com alimentação funcional, prática de atividade, gerenciamento do estresse e do sono, monitore a composição corporal da gestante, solicite os melhores valores nos exames laboratoriais e tenha os melhores resultados

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#consultóriodrglauciusnascimento #riomartradecenter3sala1010 #diabetesgestacional

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O objetivo deste estudo do tipo caso-controle foi avaliar o estado de vitamina B12 e folato na gravidez e sua relação com obesidade materna, diabetes mellitus gestacional (DMG) e peso ao nascimento
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??344 mulheres (143 DMG, 201 não-DMG) atendidas em um hospital geral distrital submeteram-se à avaliação laboratorial de B12 e folato no início do 3º trimestre
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??26% da coorte apresentaram baixos níveis de B12 <150 pmol / L (32% vs. 22% nos dois grupos respectivamente, p <0,05), enquanto 1,5% apresentaram deficiência de folato
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??Após ajuste para os fatores de confusão, o IMC do primeiro trimestre foi negativamente associado aos níveis de B12 no 3º trimestre
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??As mulheres com insuficiência de B12 apresentaram maiores probabilidades de obesidade e DMG (aOR (IC95%) 2,40 (1,31, 4,40), p = 0,004 e 2,59 (1,35, 4,98), p = 0,004, respectivamente),
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??Em mulheres sem DMG, o quartil mais baixo de B12 e o maior quartil de folato apresentaram risco de macrossomia fetal significativamente maior (RR 5,3 (1,26, 21,91), p = 0,02 e 4,99 (1,15, 21,62), p = 0,03, respectivamente)
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??Conclusão: Este é o primeiro estudo do Reino Unido para mostrar que os níveis maternos insuficientes de Vitamina B12 estão associados com o aumento do IMC, com o risco de DMG e, além disso, podem ter um efeito independente sobre a macrossomia
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??Devido ao interrelação entre obesidade materna e DMG, estudos longitudinais com medidas B12 no início da gravidez são necessários para explorar este link.
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 É por isso que há cerca de 2 anos resolvi estudar melhor a mutilação do DNA e doso ácido fólico, vitamina B12 e homocisteína nos três trimestres de gravidez. E rotineiramente encontro deficiência de vitamina B12, mesmo com a suplementação polivitamínica tradicional cujos compostos tradicionais apresentam cerca de 2,5ug de B12. As gestantes mais obesas apresentam esta deficiência com maior frequência. Fico feliz por realmente aplicar os conhecimentos teóricos na minha prática médica
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#medicinaintegrativa #ginecologiaintegrativa#obstetriciaintegrativa #consultoriodrglauciusnascimento #riomartradecentersala1010

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O proteoma do soro colostro humano é alterado no diabetes gestacional

?? Pouco se sabe sobre os efeitos do diabetes mellitus gestacional (DG) sobre a lactação e os componentes do leite materno
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??  O objetivo do presente estudo foi examinar o efeito do DG sobre a expressão de proteínas na fração de soro do colostro humano
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??  Colostro (leite materno inicial) foi coletado de mulheres que foram diagnosticadas com (n = 6) ou sem (n = 12) DG com 24-28 semanas de gravidez
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?? A análise identificou 27 proteínas que melhor predizem DG
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?? 10 das 27 proteínas também foram estatisticamente significativamente diferentes entre mulheres com ou sem DG
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?? As alterações identificadas na expressão da proteína sugerem que o Diabetes Gestacional tem consequências sobre as proteínas colostrais humanas envolvidas na imunidade e nutrição
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Fonte: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4286167/pdf/pr500818d.pdf.

Minhas considerações: A ALIMENTAÇÃO ADEQUADA E FUNCIONAL PODE SER CAPAZ DE MELHORAR A CONSTITUIÇÃO DO LEITE MATERNO, ALÉM DE MELHORAR A SAÚDE MATERNA É PERINATAL. PENSE NISTO, LEVE A SÉRIO SUA ALIMENTAÇÃO DURANTE A GRAVIDEZ COMO UMA IMPORTANTE FORMA DE TRATAMENTO PARA VOCÊ E SEU/SUA BEBÊ!!!

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