Doppler Intraparto
.2021 fev;73(1):94-102.
doi: 10.23736/S2724-606X.20.04698-5. Epub 2020 20 de novembro.
Ultrassonografia Doppler Intraparto: onde estamos agora?
Resumo
- Os eventos hipóxicos intraparto ocorrem mais comumente em gestações de baixo risco com fetos adequadamente crescidos. A monitorização contínua intraparto por meio de cardiotocografia não demonstrou redução na frequência de desfechos perinatais adversos, mas tem sido associada ao aumento da taxa de cesarianas, principalmente entre as mulheres consideradas de baixo risco. Os dados disponíveis da literatura sugerem que anormalidades no Doppler da artéria uterina e na relação entre o Doppler cerebral fetal e o umbilical (ou seja, a relação cerebroplacentária [RCP]) estão associadas a condições de função placentária subclínica que ocorrem em fetos que não atingiram seu potencial de crescimento independentemente do seu tamanho real.
A correlação entre a razão cerebroplacentária e a gasometria arterial fetal em fetos apropriados para a idade gestacional: um estudo transversal
Resumo
Introdução
A razão cerebroplacentária (RCP) é um índice importante para prever resultados adversos da gravidez em fetos pequenos para a idade gestacional e apropriados para a idade gestacional.
Objetivo
Verificar se existe associação entre o nível de RCP e a gasometria do cordão em fetos apropriados para a idade gestacional.
Materiais e métodos
Este estudo transversal incluiu 347 gestantes com idade gestacional de 37-40 semanas. As pacientes tiveram um feto apropriado para a idade gestacional confirmado a partir de seus primeiros resultados de ultrassonografia. Os participantes foram divididos em dois grupos com base em sua RCP, medida antes do parto. Finalmente, após o parto, a gasometria arterial e a incidência de cesariana de emergência, sofrimento fetal intraparto e internações em unidade de terapia intensiva neonatal foram comparados entre os dois grupos.
Resultados
Cinquenta e quatro (15,6%) casos apresentaram RCP abaixo do limite de detecção do ensaio. A incidência de sofrimento fetal, cesariana de emergência, internação neonatal na unidade de terapia intensiva neonatal e pH<7,2 foram significativamente menores em mulheres com RCP≥0,67 múltiplos do que em mulheres com RCP<0,67 múltiplos da mediana.
Conclusão
A RCP no terceiro trimestre é um preditor independente de natimorto e mortalidade e morbidade perinatal. O papel do Doppler AU/MCA e da RCP na avaliação do risco de desfechos adversos da gravidez deve ser avaliado prospectivamente.
1. Introdução
A razão cerebroplacentária (RCP) é um índice importante para prever resultados adversos da gravidez em fetos pequenos para a idade gestacional (PIG) e apropriados para a idade gestacional (AIG). A RCP é calculada dividindo-se o índice de pulsatilidade (IP) da artéria cerebral média (ACM) pelo da artéria umbilical (AU) (1).
A RCP, que foi introduzida pela primeira vez em 1987, é reconhecida como um índice Doppler mais sensível para prever os resultados perinatais, pois mostra o estado da placenta e do feto. Os índices Doppler para medições de RCP incluem o índice de resistência, o IP da AU e os índices de forma de onda Doppler do ACM. No entanto, a RCP não é medida rotineiramente na prática clínica (2).
A hipóxia intraparto é a causa de cerca de 10-15% dos casos de paralisia cerebral. Apesar da importância clínica dessa condição, a identificação pré-natal de fetos em risco de paralisia cerebral e outros desfechos relacionados à hipóxia continua sendo um desafio. Assim, uma previsão do desequilíbrio gasométrico fetal pode ser útil para identificar os riscos associados e prevenir suas consequências. A RCP fetal, medida dentro de 72 horas após o parto, pode ajudar a identificar fetos que provavelmente exigirão intervenção obstétrica por comprometimento fetal intraparto (3).
Neste estudo, nosso objetivo foi determinar a correlação entre a RCP e os resultados neonatais em fetos AIG.
2. Materiais e métodos
Este estudo transversal foi realizado de dezembro de 2016 a fevereiro de 2018 em mulheres grávidas jovens encaminhadas ao Hospital Dr. Shariati, um hospital de referência afiliado à Universidade de Ciências Médicas de Teerã, Teerã, Irã.
Foram recrutadas 403 gestantes com idade gestacional (IG) de 37-40 semanas e fetos AIG de acordo com sua primeira ultrassonografia. Os critérios de exclusão foram história de gestações múltiplas, história de parto prematuro, restrição de crescimento fetal e anormalidades fetais. No entanto, 56 mulheres foram posteriormente excluídas por falta de amostragem e outras condições limitantes.
Finalmente, os participantes foram divididos em dois grupos de acordo com seu nível de RCP, medido antes do parto. Após o parto, a gasometria arterial, a incidência de cesariana de emergência, sofrimento fetal intraparto e internações em unidade de terapia intensiva neonatal foram comparados entre os dois grupos.
A ultrassonografia com Doppler colorido da AU e da ACM foi realizada por um perinatologista antes do parto por meio de aparelho de ultrassonografia (Phillips, Affinity 50, EUA). A RCP foi calculada dividindo-se o PI da ACM pelo da AU.
O GAS foi medido no laboratório do hospital e o número total de casos que deram entrada na unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) foi registrado. O sofrimento fetal foi avaliado com monitoramento da FCF.
Considerações éticas
Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética da Universidade de Ciências Médicas de Teerã (Código: IR.TUMS.MEDICINE.REC.1396.4301). Todos os pacientes forneceram consentimento informado antes do estudo.
Análise estatística
A análise dos dados foi realizada usando o pacote estatístico Social Sciences v. 19 (SPSS, Inc, Chicago, IL). Foram realizadas análises descritivas incluindo médias e desvios-padrão. As características basais dos dois grupos foram comparadas por meio do teste t de Student. As diferenças nos resultados da gravidez dos dois grupos foram analisadas usando o teste do qui-quadrado. P<0,05 foram considerados significativos.
3. Resultados
Neste estudo, foram inscritas 403 gestantes que atenderam aos critérios de inclusão do estudo. Durante o estudo, 56 dessas mulheres foram excluídas (devido à incapacidade de receber uma medida de ABG do feto, perda de amostra ou amostragem inadequada).
Os pacientes foram divididos em dois grupos com base no nível de RCP (ponto de corte: 0,67 MOM).
Os participantes dos dois grupos não diferiram significativamente em termos de características demográficas, incluindo idade materna, IG no momento da ultrassonografia e IG no momento do parto (Tabela I).
As incidências de sofrimento fetal, cesariana de emergência, internação neonatal na UTIN e pH<7,2 foram significativamente menores do que em mulheres com CPR-MOM<0,67 (Tabela II). A Tabela III mostra o menor e o maior UA e MCA PI, CPR, CPR_MOM e pH do UA.
Tabela 1
Características demográficas dos participantes nos dois grupos de estudo
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| RCP-MOM≥0,67 (n = 293) | RCP-MOM<0,67 (n = 54) | valor p | |
| Idade materna (ano) | 30.2±5.6 | 28,8±6,5 | 0,148 |
| IG no momento da ultrassonografia (sem) | 38,3±1.1 | 38,1±1,0 | 0,414 |
| IG no momento da entrega (sem) | 38,5±1.1 | 38,3±1.1 | 0,498 |
| Dados apresentados como média±SD. Teste t de Student , RCP-MOM: razão cerebroplacentária-múltiplos da mediana, IG: idade gestacional, CS: cesariana, UTIN: unidade de terapia intensiva neonatal | |||
Tabela 2
Comparação dos resultados da gravidez entre dois grupos de estudo
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| Variáveis | RCP-MOM≥0,67 (n = 293) | RCP-MOM<0,67 (n = 54) | valor p |
| Sofrimento fetal | 17 (5,8) | 30 (55,6) | <0,001* |
| CS de emergência | 16 (5,5) | 28 (51,9) | <0,001* |
| Internação neonatal na UTIN | 1 (0,3) | 6 (11.1) | <0,001* |
| PH do sangue do cordão umbilical | 1 (0,3) | 39 (72,2) | <0,001* |
| pH da artéria umbilical | 7,31±0,05 | 7,18±0,06 | <0,001** |
| Peso ao nascer (g) | 3195,1±364,7 | 3122,0±376,0 | 0,179** |
| percentil do peso ao nascer | |||
| 10-25º | 25 (8,5) | 9 (16,7) | |
| 26-50º | 91 (31,1) | 11 (20,4) | |
| 51-75º | 112 (38,2) | 24 (44,4) | |
| 76-90º | 65 (22,2) | 10 (18,5) | 0,134* |
| *Dados apresentados como n (%) (teste Qui-quadrado). **Dados apresentados como Média ± DP. ( teste t de Student ). CS: Cesariana, UTIN: Unidade de terapia intensiva neonatal, RCP-MOM: Relação cerebroplacentária múltiplos da mediana, pH: Potencial de hidrogênio | |||
Tabela 3
Máximo e mínimo de AU e ACM IP, RCP e PH da AU
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| MCA-PI | UA-PI | RCP | RCP MÃE | PH da UA | |
| Significa±SD | 1,56±0,36 | 0,91±0,15 | 1,76±0,53 | 0,98±0,3 | 7,29±0,07 |
| Mínimo | 0,85 | 0,52 | 0,86 | 0,47 | 6,96 |
| Máximo | 2,48 | 1,69 | 3,77 | 2,23 | 7,48 |
| PI: Índice de pulsatilidade, UA: Artéria umbilical, MCA: Artéria cerebral média, RCP: Relação cerebroplacentária, RCP MOM: Relação cerebroplacentária múltiplos da mediana, pH: Potencial de hidrogênio | |||||
4. Discussão
Os resultados de todas as variáveis foram diferentes entre os dois grupos. Com base nos achados, pode-se concluir que uma RCP baixa está associada a um escore de Apgar baixo, pH baixo na gasometria do neonato e aumento da taxa de cesariana de emergência e internação em UTIN. Como resultado, a RCP no terceiro trimestre é um preditor independente de natimortos e mortalidade e morbidade perinatal.
Numerosos estudos mostraram que uma RCP baixa indica redistribuição do fluxo sanguíneo fetal (preservação do cérebro) e prediz resultados adversos em recém-nascidos. A velocidade de crescimento fetal anormal, admissão na UTIN, cesariana de emergência por sofrimento fetal, hemorragia intraventricular, encefalopatia hipóxico-isquêmica, enterocolite necrosante, displasia broncopulmonar, sepse e até mesmo a morte são alguns dos desfechos fetais adversos (4-6).
Recém-nascidos a termo pesando>10ºpercentil de GA são considerados AGA. Embora os fetos AIG sejam geralmente saudáveis, alguns deles podem sofrer de insuficiência placentária e não atingir seu peso genético ideal (7-9). Fetos AIG ou aqueles com retardo de crescimento de início tardio (>34 semanas de gestação) e uma RCP anormal estão em risco de sofrimento fetal na fase ativa do trabalho de parto e podem exigir cesariana de emergência. Nesses casos, o pH do sangue do cordão umbilical diminui e a incidência de internação na UTIN aumenta em comparação com fetos normais em RCP (1).
A RCP é uma medida diagnóstica preliminar de complicações na gravidez, que pode ser comparada ao escore do perfil biofísico e aos estudos Doppler UA/MCA. A RCP pode ser usada como uma ferramenta independente na avaliação de fetos no terceiro trimestre, independentemente dos achados de AI e ACM (1).
A detecção de natimortos em gestações prolongadas está ligada à insuficiência placentária tardia e hipoxemia fetal. Portanto, o monitoramento fetal com Doppler pode melhorar o manejo da condição fetal, embora a literatura sugira resultados conflitantes. A RCP pode ajudar a detectar a hipoxemia fetal por meio de dois mecanismos de redução da resistência na ACM (efeito poupador de cérebro) e aumento da resistência placentária. A RCP tem se mostrado mais importante do que os índices Doppler de ACM e AU isoladamente na previsão de desfechos fetais adversos, associados à restrição de crescimento e gravidez prolongada (10-12).
Existe muita literatura neste campo, discutindo os prós e contras do cálculo da RCP e suas características. Vários estudos mostraram uma associação entre a RCP e a taxa de crescimento, bem como o peso ao nascer (4, 13, 14).
Além disso, alguns pesquisadores mostraram que a RCP é um importante preditor independente de natimortos e mortalidade perinatal, e a RCP tem a maior sensibilidade na previsão de frequência cardíaca fetal anormal intraparto e resultados neonatais adversos em gestações prolongadas (5, 6, 15, 16).
No entanto, alguns acreditam que não há relação entre os resultados da gravidez e RCP em gestações prolongadas (10).
A literatura sugere que fetos com RCP<0,67 têm um risco aumentado de comprometimento intraparto e são menos propensos a ter parto vaginal (17). Esses achados estão de acordo com os resultados do nosso estudo.
Eles revelaram que a RCP é um marcador de velocidade de crescimento fetal prejudicada e resultados adversos da gravidez, mesmo em fetos cujo tamanho é considerado adequado com base na biometria convencional (12, 18).
Os achados deste estudo demonstram que uma baixa RCP em fetos AIG é um importante marcador de baixo pH neonatal.
5. Conclusão
A RCP é um fator importante na predição da morbidade e mortalidade de lactentes. E uma RCP baixa, mesmo em fetos com peso normal, pode ser um sinal de hipoxemia e insuficiência placentária. No entanto, esta alegação precisa de mais investigação.
Conflito de interesses
Os autores declaram que não há conflito de interesse.
Reconhecimentos
Os autores gostariam de expressar sua gratidão à equipe de enfermagem e de laboratório do Hospital Shariati . Este estudo foi apoiado pela Universidade de Ciências Médicas de Teerã, Teerã, Irã.
.30 de agosto de 2022.
doi: 10.1007/s00404-022-06733-8. Online antes da impressão.
Papel da razão cérebro-placentário-uterino na previsão de resultados perinatais adversos em gestações de baixo risco a termo
Resumo
Objetivo: A razão cerebroplacentária (RCP) está associada a resultados perinatais adversos (RPA) em gestações de baixo risco próximas ao termo. Um parâmetro Doppler, que também inclui informações dos vasos uterinos, poderia melhorar a detecção de disfunção placentária subclínica. O objetivo deste estudo é investigar o desempenho da razão cérebro-placentária-uterina (RCPU) relacionada à predição de RPA em gestações a termo de baixo risco em > 40 + 0 semanas.
Métodos: Trata-se de um estudo de coorte retrospectivo. Foram incluídas todas as gestações de baixo risco nas quais o Doppler feto-materno foi examinado a partir de 40 + 0 semanas e um feto adequado para a idade gestacional estava presente. Análises ROC (receiver operating characteristic curves) foram realizadas para avaliar o valor preditivo da RCPU. A presença de pelo menos um dos seguintes parâmetros de resultado foi definida como RPA composta (RPAC): parto operatório (PO) devido a comprometimento fetal intraparto (CFI), admissão na unidade de terapia intensiva neonatal, pH arterial do cordão umbilical ≤ 7,15, 5 APGAR mínimo ≤ 7.
Resultados: Foram incluídos n = 114 casos. A idade gestacional média ao exame e parto foi de 40 + 3 semanas e 40 + 6 semanas, respectivamente. No geral, RPAC ocorreu em 38 dos 114 casos (33,3%). Análises ROC mostraram uma associação significativa de CPUR (AUC = 0,67, p = 0,004) e CPR (AUC = 0,68, p = 0,002) com RPAC. Além disso, RCPU (AUC = 0,64, p = 0,040) mostrou um valor preditivo para PO devido a CFI.
Conclusão: A RCPU em > 40 + 0 semanas apresentou valor preditivo para RPAC e PO por CFI em gestações de baixo risco. No entanto, a extensão em que a RCPU pode ser usada para otimizar o gerenciamento do parto justifica mais investigações em estudos de intervenção prospectivos.
Palavras-chave: Resultado perinatal adverso; Relação cerebroplacentária; Relação cerebroplacentária-uterina; Termo completo; Termo tardio; Doppler da artéria uterina.
