Medicina Fetal – Artigos Científicos e Casos Interessantes
O Primeiro Equipamento de Ultrassonografia no Brasil foi adquirido pelo Dr. Paulo Gonçalves da Costa em 1973, médico ginecologista e obstetra, que realizava seus exames pioneiros no país no seu consultório particular, conhecido como antigo casarão da Rosa e Silva.
No livro intitulado “A História da Ultrassonografia no Brasil” escrito por Hugo Campos Oliveira Santos, Waldemar Naves do Amaral e colaboradores, em 2012, um trecho do pensamento do Dr. Paulo Costa é relatado abaixo
“Eu sinto orgulho de ser o pioneiro da ultrassonografia no Brasil. Minha luta não foi nada fácil, no início as pessoas até desconfiaram que a ultrassonografia pudesse fazer mal ao feto. Mas hoje, acho que a ultrassonografia é essencial para o diagnóstico por imagem em várias áreas de atuação, principalmente para a Ginecologia e Obstetrícia e Medicina Fetal e pode, sem dúvidas, evoluir sempre mais.”
Há mais de 45 anos, um ginecologista e obstetra de Recife iniciou suas atividades do consultório utilizando a ultrassonografia. Deveria ser algo mais corriqueiro nos consultórios de ginecologia e obstetrícia. Trata-se de uma das mais importantes ferramentas de diagnóstico em Ginecologia e Obstetrícia, o principal método de diagnóstico por imagem da mulher.
Antigamente, a ultrassonografia em Obstetrícia chamava atenção por permitir o cálculo de forma mais precisa da idade gestacional. Hoje com as novas tecnologias é possível o diagnóstico antenatal de defeitos congênitos, rastreio e prevenção de patologias obstétricas e fetais, avaliação da vitalidade fetal, além da realização de procedimentos cirúrgicos guiados pela ultrassonografia.
Eu sonho em um dia a prática da ultrassonografia seja mais comum nos consultórios ginecológicos, bem como na consulta de pré-natal e que o ginecologista e obstetra ou qualquer outro médico especialista saia da residência médica realizando os exames ultrassonográficos básicos da sua especialidade. Mesmo remando contra a maré, considero a luta muito válida contra o sistema porque se alguém começou aqui em Recife, outros precisam continuar. A prática da ultrassonografia associada à minha especialidade Ginecologia e Obstetrícia fez uma enorme diferença para estabelecimentos de condutas mais oportunas para as minhas clientes (e seus bebês). Eu não tenho dúvidas de que esse é o melhor e mais correto caminho.
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?O objetivo deste estudo foi identificar fatores prognósticos pré-natais de resultados neonatais em casos de intestino ecogênico fetal (IEF).
?Metodologia: Um estudo retrospectivo em três centros de referência terciária, incluindo intestino ecogênico fetal durante um período de 10 anos (de janeiro de 2003 a dezembro de 2013). A ecogenicidade do intestino fetal foi classificada de 1 a 3, de acordo com a definição de Slotnick. Os achados ecográficos associados, como dilatação intestinal, anormalidades da vesícula biliar, calcificações, anormalidades extra-abdominais, restrição de crescimento intrauterino (CIUR) e diminuição do volume de líquido amniótico, se presentes também foram registrados. Seguiu-se a evolução ultrassonográfica da IEC
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A evolução ultra-sonográfica foi considerada favorável se fosse estável ou decrescente e desfavorável se a ecogenicidade do intestino aumentasse ou se surgiram resultados ultrassonográficos adicionais. Os recém-nascidos tiveram um exame pediátrico na sala de parto e após a alta da maternidade. Um resultado foi considerado bom no caso parto termo de um recém-nascido com exame clínico normal e eliminação de mecônio.
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?RESULTADOS:
?Os dados completos sobre resultados da gravidez estavam disponíveis para 409 gestações
?338 recém-nascidos tiveram resultados sem intercorrências (82,6%)
?4 casos de aneuploidia (1 caso de trissomia do 13, 1 caso de trissomia do 18 e 2 casos de triploidias)
?16 casos de infecções congênitas
?9 casos de fibrose cística e
?11 casos de anormalidades intestinais
?Após uma análise multivariada, descobrimos que o grau ecográfico do intestino ecogênico não era um fator prognóstico de resultado neonatal
?O intestino ecogênico fetal isolado teve uma chance de aumento de 6,6 vezes de resultados sem intercorrências
?Notavelmente, a evolução ultrassonográfica favorável e idade gestacional tardia no momento do diagnóstico são fatores prognósticos independentes e bons de bons resultados neonatais
?Nenhum dos 180 fetos com intestino ecogênico fetal isolado e evolução ultrassonográfica favorável apresentaram resultados adversos
?Entre estes de resultados adversos: 4 casos (0,98%) de aneuploidia, 17 casos (4,2%) de infecções congênitas e 9 casos (2,2%) de fibrose cística também foram diagnosticados. Não foram relatados casos de síndrome de Down
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?CONCLUSÃO: Nosso estudo mostra que o grau não deve ser considerado um fator prognóstico de resultados neonatais. Nossos dados sugerem a necessidade de reavaliar o conceito de amniocentese sistemática. A evolução ultrassonográfica do intestino fetal é um fator prognóstico independente e forte para bons resultados neonatais. Também define melhor o pronóstico IEF.
Intestino fetal hiperecogênico
O intestino fetal hiperecogênico é uma observação em imagens de ultrassonografia pré-natal, em que o intestino fetal parece ser mais brilhante do que deveria ser. É um marcador leve para a trissomia 21 (Síndrome de Down) e tem várias outras associações. Quando observado, ele precisa ser interpretado no contexto de outras anormalidades associadas
Epidemiologia:
A incidência estimada é relatada para variar entre 0,2-1,8% dos fetos do segundo trimestre.
Patologia:
A causa do intestino fetal ecogênico é incerta, embora tenha sido postulado que está relacionado à perda de líquido meconizado . Note-se que o mecônio pode se tornar ecogênico no terceiro trimestre. Também pode ser causada por hemorragia intra-amniótica, que posteriormente é engolida pelo feto.
É mais comum no quadrante inferior direito do feto.
Associações
O intestino ecogênico pode ser uma variante normal / achado isolado em até cerca de 70% dos casos.
As associações reconhecidas incluem:
?hemorragia intra-amniótica : com a deglutição subsequente dos produtos sanguíneos
esta é considerada uma das causas mais comuns de intestino fetal ecogênico e pode ocorrer após uma amniocentese ou desprendimento placentário
?trissomia 21 (~ 15%)
?menos comumente associado à trissomia 13 , trissomia 18 e síndrome de Turner
?Infecção por citomegalovírus intrauterina : (~ 15%)
?fibrose cística: 2-11% dos casos de fibrose cística pode ter uma associação maior se houver dilatação intestinal concomitante
?restrição do crescimento intra-uterino (CIUR) : (~ 5%)
?Óbito fetal intrauterino (OFIU): risco 9x aumentado particularmente se os níveis séricos de alfa-fetoproteína também forem elevados. Alguns dados sugerem que intestino ecogênico ocorre antes de 30 semanas, quando há subseqüente OFIU
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Avaliação radiográfica – Ultra-sonografia pré-natal
Para ser verdadeiramente “intestino ecogênico”, ele deve ser mais brilhante que o osso (por exemplo, fêmur, coluna vertebral), e isso deve ser demonstrado em uma imagem com configurações de ganho apropriadas. A imagem harmônica dos tecidos e a imagem composta também devem ser desligadas.
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Existe um sistema de classificação ecográfica para avaliar o grau de ecogenicidade, embora isso não seja comumente usado na prática clínica.
grau 0: isoecoico ao fígado
grau 1: ligeiramente hiperecoico ao fígado ou inferior ao osso
grau 2: moderadamente hiperecoico comparado ao fígado ou como ecogênico como o osso
grau 3: marcadamente hiperecoico comparado ao fígado ou superior ao osso
Se há dificuldade para discernir se o intestino é tão ecogênico quanto o osso, pode-se diminuir progressivamente o ganho de imagem para ver qual estrutura desaparece primeiro.
?Tratamento e prognóstico
O intestino ecogênico isolado está associado a um desfecho normal em 75% dos casos. O achado de hiperecogenicidade intestinal deve incluir, quando disponível, um estudo de ultra-som para avaliar quaisquer anomalias associadas, encaminhamento para aconselhamento genético, sorologia TORCH , teste de portador de fibrose cística e oferta de amniocentese.
No 3º trimestre, o intestino contendo mecônio pode parecer ecogênico como um achado normal. Peritonite meconial : calcificações grosseiras, pseudocistos estão relacionados com achados ecográficos de intestino fetal hiperecogênico
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Fonte: Radiopedia. Autores: Dr. Dan J Bell ? e A.Prof Frank Gaillard ? ? et al.
??Nesta semana recebemos um resultado bem especial. Foi colhido o Teste de Triagem Pré-Natal Não Invasivo (NIPT) para cromossomopatias (Síndrome de Down, Edwards, Patau, Klinefelter e Turner) e microdeleções
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??Uma cliente minha com 42 anos de idade realizou ultrassonografia comigo cuja translucência nucal (TN) foi alterada e o ducto venoso também. Em duas semanas repetiu a ultrassonografia com outro colega também especialista em Medicina Fetal. Pra nossa surpresa (e de forma positiva), o ducto venoso estava desta vez normal, mas a TN permaneceu alterada. Decidimos realizar o NIPT
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??O resultado evidenciou baixo risco para cromossomopatias, ou seja, o resultado que a gente gosta de realmente informar
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?Agora os procedimentos mudaram. Se por acaso eu já queria aconselhar a realização de uma amniocentese genética para diagnóstico de cromossomopatias, uma vez que o NIPT foi normal não há a necessidade do exame invasivo
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#medicinafetal #fetaledicine#translucêncianucal #ductovenoso #NIPT#obstetríciaintegrativaefuncional#ginecologiaintegrativaefuncional#cadanascimentoumahistória#milagresqueaobstetríciameproporcionou#medicinafetalpernambuco#medicinamaternaefetal #perinatologia
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?NIPT é a sigla de Non-Invasive Prenatal Testing, ou seja, um teste (ou triagem) não invasivo para diagnóstico pré-natal de defeitos congênitos, cujos mais frequentes são:
?Trissomia do 21 (Síndrome de Down)
?Trissomia do 13 (Síndrome de Patau)
? Trissomia do 18 (Síndrome de Edwards)
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?Também é possível através deste exame o diagnóstico de defeitos congênitos nos cromossomos sexuais cujos mais frequentes são:
?Monossomia do X (Síndrome de Turner – 45-X0)
?Trissomia do X (47-XXX)
?Síndrome de Klinefelter (47-XXY)
?Síndrome de Jacobs (47-XYY)
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?É possível ainda o diagnóstico de MICRODELEC?O?ES E OUTRAS TRISSOMIAS, como as si?ndromes de DiGeorge, Angelman, Prader-Willi, delec?a?o 1p36, Wolf-Hirschhorn y Cri-du-chat e as trissomias dos cromossomos 16 e 9.
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?A grande vantagem é o diagnóstico poder ser realizado através da análise do sangue materno, ou seja não é invasivo, isso porque para este diagnóstico era mais frequente a realização de cariótipo fetal do líquido amniótico por amniocentese (punção do líquido amniótico) ou por por biópsia de vilo corial (punção de tecido placentário)
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?A grande desvantagem ainda é o custo do exame que deve ser oferecido aos casais que desejam esta investigação, clientes com fatores de risco como idade avançada ou diagnóstico antenatal de alterações sugestivas de defeitos congênitos como alteração no exame morfológico do primeiro trimestre, mais frequentemente identificados através da translucência nucal
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?No congresso Pernambucano de Ginecologia e Obstetrícia, minha amiga, Pollyana Soledade (@pollyanasoledadede) uma aula sobre NIPT
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#riomartradecenter3sala101
Artigo publicado no Jornal de Perinatologia Médica, publicou em janeiro de 2017 considerou a avaliação da face fetal por ultrassonografia como um importante método de avaliação da função cerebral fetal. Seguem algumas informações relevantes do trabalho:.
?Fetos exibem várias expressões faciais: piscam
, bocejam
, chupa o dedo
, mostram a língua
, “fazem careta”
e sorriem
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?A ultrassonografia em 4D pode avaliar tais expressões já no segundo trimestre da gravidez
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?Alguns fetos demonstram comportamentos emocionais como observado em bebês, crianças e adultos
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?As respostas fetais seletivas aos estímulos indicam um alto grau de desenvolvimento cerebral, que se reflete nas reações faciais
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?A face fetal com seus movimentos e expressões pode espelhar a função do cérebro fetal e o desenvolvimento durante diferentes estágios do feto no útero
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?A face fetal pode representar a chave para desvendar os segredos da função e desenvolvimento do cérebro fetal
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?A ultra-sonografia de quatro dimensões pode ser uma modalidade importante na pesquisa atual e futura sobre as expressões faciais do feto e auxiliar na avaliação da função cerebral fetal.
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Opinião de Obstetra, pai e ultrassonografista:? Infelizmente, a ultrassonografia 4D depende da posição fetal, do equipamento de ultrassonografia, do operador, do biotipo da gestante, de paciência, tempo e muitas vezes de sorte!!!.
?Alguns bebês ficam o tempo todo com a mão na frente do rostinho, impossibilitando a avaliação que consideramos ideal. Considero ideal para avaliação da face fetal (e também do coração fetal), a ultrassonografia realizada entre 26 e 29 semanas de gestação, que muitas vezes denominamos ultrassonografia morfológica do terceiro trimestre!!!.
?É muito gratificante poder acompanhar a gestação sendo o médico que realiza as ultrassonografias e também que acompanha o pré-natal e o parto!!!.
#consultoriodrglauciusnasc
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??Um importante Guideline nacional recomenda a ingestão suplementar se ácido fólico sintético na dose de 400ug pelo menos 30 dias antes de engravidar e até o terceiro mês de gestação para pacientes de baixo risco para Defeito Aberto do Tubo Neural (DATN), bem como de 4mg para as de alto risco
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??São elencados vários fatores de risco acima (na foto) que justificam a dose maior de ácido fólico. Dentre eles encontra-se o polimorfismo MTHFR
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??Porém, em relação ao MTHFR, seguem alguns questionamentos:
Se o teste do polimorfismo MTHFR não é oferecido de rotina, qual justificativa de oferecermos a menor dose? 
Se o companheiro (esposo) também possuir este polimorfismo, não levará um risco maior de o embrião / feto possuir este polimorfismo e neste caso também ser considerado alto risco? 
O ácido fólico não é importante para outras funções como tratamento (prevenção) de anemia, desenvolvimento do cérebro fetal, redução da Homocisteína (aminoácido marcador de inflamação)?
Outros nutrientes não seriam importantes no ciclo do acido fólico como vitamina B12, B6, D, colina, betaína e de repente teriam indicação de suplementar?
Por que depois da epidemia de Zika e Síndrome Congênita (microcefalia e outros defeitos congênitos) o Ministério da Saúde 
na nova caderneta da gestante de 2016 recomendou o uso de ácido fólico (na rede pública disponível apenas na dosagem de 5mg) durante toda a gestação?
Por que não se recomenda a dosagem de alguns nutrientes importantes no desenvolvimento fetal como vitamina b12, ácido fólico, e 25-OH-vitamina D? 
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Nas pacientes com polimorfismo MTHFR por que não suplementar a forma ativa do ácido fólico, conhecida como L-Metilfolato? ?
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??Polimorfismo MTHFR não é tão simples ou irrelevante como muitos imaginam. Mas é muito gratificante estudar, tratar e acompanhar estes casos muitas vezes resolvidos com a administração de nutracêuticos / polivitamínicos!
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#riomartradecenter3sala101
- Um desenho esquemático da interface materno-fetal durante a gestação humana
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Citotrofoblastos mononucleados invadem a parede uterina e a sua vasculatura residente (ampliação de imagem à direita). Durante este processo, eles transformam artérias espiraladas em vasos de grande calibre que perfundem a placenta. Suas vilosidades coriônicas, como árvores, são cobertas por sinciciotrofoblastos multinucleadas, que transportam uma variedade de substâncias para o feto, permitindo o crescimento fetal normal
- Embora haja muito progresso na compreensão das vias moleculares na placenta que estão envolvidas na fisiopatologia de distúrbios relacionados com a gravidez, existe uma diferença na utilização desta informação para o desenvolvimento de novas terapias com fármacos para melhorar o resultado da gravidez
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Em 5-6 de março de 2015, foi realizado um workshop de 2 dias entitulado: “Origens placentárias de resultados adversos da gravidez: objetivos moleculares potenciais” para começar a resolver esta lacuna
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Foi dada especial ênfase à identificação de vias moleculares importantes que poderiam servir como alvos de drogas e as vantagens e desvantagens de segmentação dessas vias particulares
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Este artigo é um resumo do workshop. Um amplo número de tópicos foram abordados, que variou de biologia básica da placenta para ensaios clínicos. Isto incluiu a pesquisa na biologia básica da placentação, como a migração trofoblasto e remodelação da artéria espiral, e sensoriamento trofoblasto e resposta a agentes infecciosos e não infecciosos
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Resultados da investigação nestas áreas será fundamental para a formulação do desenvolvimento de futuros tratamentos e para o desenvolvimento de terapias para a prevenção de uma série de distúrbios de gravidez de origem placentária que incluem pré-eclâmpsia, restrição de crescimento fetal e inflamação do útero
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Foram apresentadoa os esforços clínicos em curso nos Estados Unidos e na Europa, sobre novas intervenções para pré-eclâmpsia e a restrição de crescimento fetal, incluindo agentes, tais como a suplementação oral de arginina, sildenafil, pravastatina, terapia gênica com fator de crescimento endotelial vascular e terapia de suplementação de oxigênio
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Estratégias também foram propostas para melhorar o crescimento fetal pela valorização do transporte de nutrientes para o feto através da modulação de seus transportadores da placenta e os ataques de disfunção mitocondrial da placenta e do estresse oxidativo para melhorar a saúde da placenta
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Os papéis de microRNAs e exossomos derivados de placenta, bem como RNAs mensageiros, também foram discutidos no contexto de seu uso para diagnóstico e como alvos de drogas
. - O seminário discutiu o aspecto de perfis de segurança e farmacocinética de potenciais terapias existentes e novas, especialmente no contexto da gravidez .
Foram discutidos também novos métodos para a entrega de drogas e durante a gravidez com a utilização de transportadores macromoleculares, tais como nanoparticulas e biopolímeros, para minimizar a transferência de fármaco placentária e a exposição do fármaco, portanto, ao feto
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No fechamento, um tema importante que se desenvolveu a partir do workshop foi que a comunidade científica deve mudar seu pensamento da mulher grávida e seu feto como paciente população vulnerável para que o desenvolvimento de medicamentos deve ser evitada, mas sim ser pensado como uma população privada que precisa de intervenções terapêuticas mais eficazes
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http://www.ajog.org/article/S0002-9378(16)00447-6/pdf
