Procedimentos Cirúrgicos Guiados por Ultrassonografia

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Mais uma Cerclagem Uterina guiada por Ultrassonografia…
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Torcendo e pedindo a Deus que a gente chegue aos 9 meses
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?Coincidentemente ou não, também realizamos um parto de outra cliente que foi submetida a Cerclagem pela mesma equipe
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?Praticando o bem e colhendo os bons frutos do nosso trabalho. Trabalhando com um colega que tem mais de 30 anos de experiência em Obstetrícia, outro entusiasta deste procedimento como eu. Juntando experiência, bom senso e inovação, a cada procedimento aprimoramos o método…
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Um ensaio controlado muito interessante mais uma vez realizado por pesquisadores do Egito, em Benha, no Hospital Elbadr, envolvendo 200 Mulheres submetidas a STOP (interrupção cirúrgica da gravidez) no primeiro trimestre
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?O tratamento clínico do aborto espontâneo mudou pouco ao longo dos anos e muitas mulheres ainda passam por uma evacuação uterina cirúrgica, quer sejam por curetagem uterina (CTG) ou por aspiração manual intrauterina (AMIU)
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?A evacuação cirúrgica do conteúdo uterino no aborto é um desafio para o obstetra, uma vez que é feito às cegas. O estudo atual recomenda o uso da evacuação cirúrgica guiada por ultrassonografia que apresenta duas vantagens importantes:
1? Completar a evacuação sem a necessidade de passo adicional
2? Proteger contra a perfuração uterina.
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?As medidas de desfecho primário foram complicações intra-operatórias e de curto prazo (complicações anestésicas, hemorragia, gravidez em andamento, trauma cervical, perfuração uterina, necessidade de laparoscopia e / ou laparotomia, evacuação repetida e infecção). Os desfechos secundários foram perda de sangue, tempo de procedimento e tempo de convalescença
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?Métodos: Duzentos casos de abortamentos foram subdivididos em dois grupos. Grupo 1 (100 pacientes) em que a evacuação cirúrgica foi realizada sob orientação ultrassonográfica. Grupo 2 (100 pacientes) em que a evacuação cirúrgica foi realizada sem orientação ultrassonográfica.
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?Resultados:
?Os casos do grupo 1 (USG) não mostraram falha cirúrgica em contraste com 10 casos do grupo dois (SEM USG) que falharam com o conteúdo apresentado após a evacuação (taxa de falha 10%).
*??Resultados secundários
?Trauma cervical em 5 casos, falha do procedimento em 6 casos e infecção em 7 casos do grupo 2 (SEM USG) contra nenhum caso de trauma cervical , ou de falha e apenas 1 caso de infecção no grupo 1 (USG)
?Sangramento intra-operatório maior que 140ml ocorreu em 10 casos, tempo do procedimento maior que 25 minutos em 15 casos e necessidade de mais de 3 dias de analgésicos em 10 casos do grupo 2 (SEM USG) contra 2 casos de sangramento aumentado, 5 casos de tempo do procedimento maior que 25 minutos 1 caso de necessidade maior que 3 dias de analgésicos do grupo 1 (USG)
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?Conclusões: A evacuação cirúrgica sob orientação ultrassonográfica é recomendada porque existem casos significativos de aborto que podem ser evacuados de forma incompleta sem o uso da ultrassonografia, além do procedimento ser menos traumático, com menor intensidade de sangramento, mais rápido, com menor necessidade de analgésicos
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*??Da apresentação cefálica na variedade de posição occipito-posterior (OP)
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? O objetivo deste estudo foi avaliar a habilidade da ultrassonografia intraparto para diferenciar a rotação occipito-posterior (OP) com a flexão normal da cabeça e nos casos de deflexão, além de comparar a exatidão da ultrassonografia com o exame digital e avaliar a concordância de acordo com o tipo de variedade de posição no parto
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? Metodologia: Estudo retrospectivo de pacientes com trabalho de parto anormal por prolongamento e / ou cardiotocografia anormal e rotação OP, submetidos à ultrassonografia intraparto.

?Resultados:
?A flexão normal foi inferida em 36/42 casos por uma visão ultrassonográfica da face fetal demonstrando que o queixo se aproximava do tórax
?Nos 6 restantes, a deflexão foi diagnosticada visualizando o queixo separado e distante do tórax
?Em 3 desses casos, as órbitas estavam no mesmo nível do púbis, sugerindo a apresentação de testa/fronte (defletida de segundo grau)
?Nos 3 casos restantes, as órbitas estavam acima do púbis, e a apresentação bregmática (defletida de primeiro grau) foi inferida
?A deflexão da cabeça foi diagnosticada com mais precisão com ultrassonografia do que clinicamente (p = 0,0052).
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?Conclusões:
?Fetus com trabalho de parto anormal (prolongado) e rotação OP apresentaram deflexões nas apresentações em 14% dos casos
?A ultrassonografia foi muito mais precisa do que o exame digital
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Mais um estudo sobre Ultrassonografia Intraparto. Acredito que num futuro próximo a Ultrassonografia seja uma ferramenta propedêutica na assistência ao trabalho de parto e parto. Compreender melhor a estática fetal e o mecanismo do parto pode melhorar a assistência obstétrica é propiciar melhores resultados maternos e perinatais. Humanizar infarto é tornar a assistência obstétrica mais segura!!!
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??Hoje foi dia de inserir Dispositivo IntraUterino (DIU) com avaliação imediata por Ultrassonografia e sob analgesia conforme desejo da cliente
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Alguns colegas (que respeito muito) consideram desnecessária a avaliação Ultrassonográfica como faço rotineiramente, até mesmo sob analgesia, pois acham que dá pra inserir no consultório com segurança, mesmo sem ultrassonografia. Respeito os colegas, mas não concordo!
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??Com cerca de 15 anos de trabalho em ginecologia e obstetrícia, considero infinitamente mais seguro e oportuno o implante de DIU em ambiente hospitalar, sob analgesia (conforme desejo da cliente) e com Ultrassonografia na hora do procedimento, podendo esta ainda ser realizada em tempo real pela via abdominal ou pela via transvaginal, imediatamente após o procedimento
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Alguns colegas realizam histeroscopia antes e/ou depois e consideram a melhor forma de inserção de DIU. Respeito, mas eu também não concordo porque considero mais invasivo, o tempo de anestesia e do procedimento é maior, sem contar com a distensão da cavidade uterina sem necessidade e um pós-operatório mais doloroso do que a simples realização de Ultrassonografia que é considerado o método de escolha para avaliação da posição do DIU
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Existe o suporte a literatura sobre o implante de DIU guiado por Ultrassonografia. Não é modismo ou “invenção”!
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????Medicina é uma arte e precisa ser praticada com muito amor, dedicação e segurança! Eu gosto de oferecer o que há de melhor para a cliente e não tenho dúvidas de que o implante de DIU guiado por Ultrassonografia e sob analgesia representa hoje a melhor, mais segura e fisiológica opção contraceptiva a longo prazo!!!
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?Mais uma cerclagem cervical uterina guiada por ultrassonografia (USG). Cliente com história de 3 abortamentos, insuficiência cervical e trombofilia. USG realizada por outro colega já evidenciava dilatação da endocérvice (parte interna do colo uterino) em sua porção superior, com colo medindo aproximadamente 3,0cm
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Fui chamado nesta semana por um amigo ginecologista e obstetra com APENAS mais de 30 anos de experiência, pela segunda vez, para realizar o procedimento junto com o mesmo. A gestante acompanha que seu bebê está bem durante todo o procedimento, sem contar que podemos realizar o procedimento em tempo real (USG pela via abdominal) e avaliar o colo uterino pré e pós-procedimento (USG transvaginal-TV)
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Desta vez ele teve a brilhante ideia de pedir o as válvulas utilizadas em cirurgia vaginal que ajudou bastante
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1?Na figura 1, percebemos que havia uma vascularização intensa próximo do Orifício Cervical Interno (OCI) do colo uterino. Informação importante hein? Já ficamos alertas em relação a este risco
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2?Na figura 2, posso aferir o comprimento do colo uterino na hora do procedimento, bem como evidenciar alguma dilatação endocervical e medir a distância desta dilatação para o OCI e OCE. No nosso caso a distância do bordo inferior da dilatação cervical para o OCE foi de 2,8cm
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3?Na figura 3, foi aferida a frequência cardíaca antes e depois do procedimento, deixando obstetras, anestesista e clientes tranquilos
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4?Na figura 4, percebi a distância dos nós da cerclagem para o OCE foi de 2,3cm, bem razoável para o caso, posto que havia dilatação endocervical na porção superior, o que colocaria em rico para amniorrexe prematura, além da mesma região estar no momento bastante vascularizado
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O procedimento de hoje foi tranquilo, graças a Deus!!! Espero que daqui a 25-26 semanas (+/-6meses) estar presente no parto desta cliente bem especial
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Cada vez me convenço após cada procedimento de que a USG representa uma ferramenta importante para realização de cerclagem uterina, implante de DIU, curetagem uterina e assistência ao parto
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#consultoriodrglauciusnascimento#cerclagemuterina #usg

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Aprimorando a técnica de implante de DIU guiado por Ultrassonografia (USG) em tempo real percebo que conectar o equipamento de USG na mesma torre utilizada para videolaparoscopia ou videohisteroscopia torna o procedimento muito melhor visibilizado
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Ah, mas dá muito trabalho…
??Conectar um cabo VGA no monitor e ligar o monitor dá muito trabalho? Não!
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Ah, mas demora muito…
??Não, o procedimento é mais rápido, não há necessidade de histerometria porque já se visualiza o DIU entrando na cavidade endometrial. O implante torna-se mais rápido, fácil, efetivo, utiliza menos anestésico, menos materiais cirúrgicos, assim, teremos menos efeitos colaterais ou riscos inerentes à quaisquer procedimentos médicos
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Ah, mas é muito caqueado para um simples implante de DIU
??Eu realizo USG com grande frequência e percebo vários DIUs implantados fora do local correto. “Caqueado” sem sentido é colocar um corpo estranho e pedir pra cliente realizar a USG depois do procedimento, não na hora da inserção. Além disso, medicina deve ser uma arte, o implante de DIU desta maneira além de ser mais seguro é muito bonito de se ver e de se executar. Faço isso com muito prazer!
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Ah, mas isso é invenção…
??Claro que não!!! Existe respaldo na literatura científica internacional. Isso não é invenção de jeito nenhum. Faz sentido você colocar um corpo estranho e confirmar que ele está no lugar correto. Procedimento dentários utilizam o recurso do raio x na hora do procedimentos, algumas cirurgias ortopédicas e urológicas também. Qual a vantagem de colocar um corpo estranho num órgão cavitário e não certificar de que se encontra no lugar correto? NENHUMA!
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Ah, mas o plano paga pouco
??Mas a certeza de que você está fazendo o certo, mais seguro acaba lhe rendendo um ganho secundário muito importante. Você ofereceu o que você julga melhor para sua cliente
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Aqui em Recife já me coloquei à disposição para demonstrar para qualquer colega médico, universidade, qualquer instituição de saúde
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??Conflito de Intere$$e? Nenhum! Meu interesse é que mais DIUs sejam implantados de forma segura porque acredito que é um excelente método contraceptivo

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 Sobre a cerclagem cervical uterina guiada por ultrassonografia, alguns colegas conversando comigo propuseram: “Glaucius, isso é um negócio novo, você tem que publicar a técnica, blá, blá, blá, blá, blá, blá…”
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 Ah, então é pra publicar? Ok, vai no instagram, facebook e site mesmo!!!
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??Eu não tenho “vaidade científica”; quero que o procedimento seja difundido mesmo e que mais pessoas pratiquem. O amigo @dr.andrevinicius me mandou uma mensagem informando a técnica que aprendera e o fio que utilizava; depois de eu comprovar na teoria (literatura) e na prática (realizando as cerclagens) que era muito interessante, não houve nenhum conflito de interesses, vaidade pessoal, enfim, o que buscamos é AJUDAR, OFERECER UMA NOVA FORMA NA NOSSA VISÃO MAIS SEGURA num momento extremamente delicado que é a cerclagem uterina
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??Segue o passo-a-passo nas fotos do post:
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1??Realizamos ultrassonografia transvaginal antes do procedimento, percebemos que o comprimento do colo uterino foi de aproximadamente 4,0cm
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2??Antes de realizar a cerclagem propriamente dita, @alexandre_dubeux posicionou o transdutor abdominal para que realizássemos o procedimento em tempo real, vendo que não ocorreu durante o procedimento nenhum acidente, com a cliente também observando na tela da ultrassonografia todo o procedimento
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2??Após a cerclagem propriamente dita (dois nós utilizados), realizamos outra ultrassonografia transvaginal e verificamos os nós aproximadamente na transição do terço superior do colo uterino
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3??Realizamos ainda a aferição do colo após as suturas, cujo valor foi aproximadamente 2,5cm
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4??A cliente visualizou a movimentação do bebê e escutou seus batimentos cardíacos, com a certeza de que tudo ocorreu bem, graças a Deus!!!
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O colega que indicou o procedimento ainda imaginou como alguns instrumentos que são utilizados em cirurgias vaginais podem facilitar o nosso procedimento. Eu já havia imaginado a utilização de válvulas maleáveis. Assim, a técnica pode ainda aprimorar ainda mais…

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??Um dia desses, meu amigo @dr.andrevinicius me apresentou uma nova técnica de cerclagem cervical uterina (“dar o nó no colo do útero para ele não abrir, dilatar”) para os casos de Insuficiência Istmo-Cervical (IIC) utilizando um fio de sutura de polietilenotereftalato (PET)
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??Após conversas com obstetras mais experientes que eu aqui em Pernambuco e revisar a literatura, percebi a tendência da realização de duas suturas (dois nós) no colo do útero para os casos de IIC
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??@dr.andrevinícius me mandou um desenho do nó, representado pela figura 4 e realizei tal procedimento com meus amigos @hildebrandospinelli e @alexandre_dubeux .
A diferença foi que utilizei a ultrassonografia como ferramenta intraoperatória para avaliar o comprimento do colo antes e depois do procedimento, bem como para avaliação da sutura (nó) realizada, tornando o procedimento mais seguro e quiçá efetivo
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Hoje, realizei outra cerclagem guiada por ultrassonografia, desta vez com a oportunidade de realizar o procedimento em tempo real, com a utilização da ultrassonografia transabdominal. “Caqueado”? De forma alguma! Fazemos o melhor para quem mais precisa. Cerclagens cervicais uterinas são “momentos de ouro” em gravidezes tão desejadas. Utilizar dos melhores recursos disponíveis é no mínimo ser ético. Mas é obrigatório? De forma alguma. Ajuda? Com certeza!!!
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Não tem para onde correr: não faz sentido realizar procedimentos “às cegas” quando se tem a oportunidade da visibilização ultrassonográfica
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??Realizar este procedimento indicado por um experiente obstetra de Recife que me chamou para ajudá-lo utilizando a ultrassonografia é no mínimo gratificante, não tem preço!
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E que Deus continue nos ajudando, dando sabedoria e humildade de realizar estes procedimentos de forma mais simplificada
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A foto ilustra:
1) As imagens de um colo com insuficiência istmo-cervical e o mesmo colo cerclado
2 e 3) Imagens de ultrassonografia evidenciando a visibilização do ponto de cerclagem cervical uterina
4) O valoroso desenho do @dr.andrevinicius que me ajudou há um tempo atrás com a utilização de uma nova técnica e utilizando um novo fio

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??Estava no meu plantão da rede pública ontem preceptorando alunos do internato de medicina da Uninassau, especificamente Inácio e @iarasaraiva_ quando mostrei a importância de realizar curetagem uterina e imediatamente após o procedimento, com a paciente ainda anestesiada, confirmar através da ultrassonografia transvaginal que o procedimento cirúrgico foi bem sucedido e não ficaram restos ovulares
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??Tínhamos dois procedimentos, duas curetagens uterinas pós-abortamento. Realizei o primeiro procedimento e como de praxe, confirmei após a curetagem que não havia restos ovulares através da realização de ultrassonografia transvaginal na sala de cirurgia
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??Esperando uma sala cirúrgica desocupar, discuti o assunto com os internos e falei sobre a importância de praticar uma medicina segura, mas também inovadora. Como sou entusiasta do método ultrassonográfico, utilizo amplamente na minha prática ginecológica e obstétrica como nos implantes de DIU, na cerclagem uterina, até mesmo intraparto. Procurando algum artigo sobre o tema, encontrei um artigo do Egito no qual os pesquisadores descrevem que realizam a curetagem uterina guiada por ultrassonografia transabdominal em tempo real. Conversei com os alunos e me questionei: “Se no Egito eles fazem, por que nós não fazemos???”. Treinei o doutorando Inácio para aquisição das imagens na ultrassonografia abdominal e então realizei minha primeira curetagem uterina guiada por ultrassonografia em tempo real??????. Gravamos, o filme não ficou muito legal, mas dá pra entender perfeitamente como o procedimento se torna mais seguro. E foi mais um aprendizado na Medicina

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??Em casos especiais considero que a ultrassonografia pode contribuir inclusive na sala de cirurgia. Pra mim, ultrassonografia é extensão do meu exame físico. São quase 15 anos unindo os conhecimentos clínicos, cirúrgicos e de imagem
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??Um exemplo disso, no caso da gestação gemelar, para identificação da correta posição dos bebês, facilitando o planejamento imediato para o parto de ambos. É obrigatório? De forma alguma!!! Vale a pena? Pra mim vale, facilita demais, como também para outros procedimentos em Ginecologia e Obstetrícia como:
??Implante de DIU (pra confirmar o posicionamento do DIU)
??Cerclagem uterina (certificar de que o procedimento foi correto)
??Após curetagem uterina ou aspiração manual intrauterina (para confirmar a saída dos restos ovulares)
??E até mesmo intraparto (artigos recentes internacionais apontam a ultrassonografia como uma forma segura de assistência ao parto, de acompanhamento da descida fetal e da monitorização hemodinâmica fetal através do Doppler Colorido e pulsado)
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Saber usar a tecnologia de forma equilibrada e personalizada é sim humanizar o parto!!!
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OBS: Enfatizo mais uma vez que não há necessidade formal da ultrassonografia nos procedimentos citados, mas como ginecologista e obstetra tenho a plena convicção de que ajuda. E meu objetivo neste post é mostrar o que considero benéfico, ainda que seja algo relativamente inovador e promissor

??Parece-me muito óbvio e seguro inserir um Dispositivo Intrauterino (DIU) e checar que o mesmo encontra-se tópico, no lugar correto, pois, se não estiver no seu devido local (porção fúndica endometrial, acima do orifício cervical interno) você terá a oportunidade de reinseri-lo, além de comprovar para a cliente que o procedimento foi bem realizado, que valeu a pena
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??Em geral realizo a ultrassonografia transvaginal após a inserção do DIU, na sala de cirurgia com aparelho de ultrassonografia portátil
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??Há algum tempo atrás, conversando com meus amigos anestesistas @alexandre_dubeux e @edson_netto, fiquei me questionando se não poderia inserir o DIU e avaliar a inserção pela via abdominal, bastando apenas que a cliente ficasse com a bexiga cheia, situação ideal para avaliação pélvica pela via abdominal. Meu professor do Mestrado já havia comentando esta experiência positiva
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??Tivemos a oportunidade junto com o amigo @dr.arlonsilveira, de implantar um DIU e realizar a ultrassonografia abdominal em tempo real, na ocasião da inserção do DIU. Sou suspeito pra falar, mas o procedimento ficou ainda mais interessante, porque se percebe exatamente os momentos da inserção do DIU
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A utilização da ultrassonografia seja pela via abdominal ou transvaginal é um método seguro, inócuo, simples e barato

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??Um pôster que será apresentado entre 25-28/09/2016, no Congresso Mundial da Sociedade Internacional de Ultrassonografia em Ginecologia e Obstetrícia (já disponível na revista eletrônica Ultrasound in Obstetrics and Gynecology) me chamou a atenção: “Avaliação ultrassonográfica abdominal da inserção de dispositivos intrauterinos (DIUs) de cobre por estudantes de medicina do quarto ano”
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??Usando a ultrassonografia pela via abdominal foram avaliadas 72 inserções de DIU de cobre por estudantes de medicina quarto ano sob supervisão. Imediatamente após cada inserção, a ultrassonografia abdominal foi realizada
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??12 DIUs foram considerados malposicionados e foram reinseridos imediatamente e não foram relatadas translocações destes DIUs
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??Foram realizadas nova reinserção / reajuste / substituição de 3 DIUs uma semana após inserções iniciais devido a expulsões parciais
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??O trabalho conclui que a ultrassonografia abdominal foi útil para localizar DIU, detectar mal posicionamento e como orientação para reajustar o DIU para a posição normal e recomendamos a sua utilização para a inserção do DIU “pelo menos” para profissionais com pouca experiência na inserção de DIU
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Minhas observações
??O trabalho se referiu às inserções realizadas por estudantes de medicina do quarto ano completamente diferente da inserção de um médico ginecologista com experiência
?? DIU de cobre representa um excelente método contraceptivo, de longa duração, seguro, eficaz, fisiológico e isento de hormônios e seus riscos adicionais
??A ultrassonografia abdominal pode e deve ser utilizada para avaliação da posição do DIU DURANTE E APÓS A SUA INSERÇÃO
??Temos indicado num hospital de referência, a inserção do DIU com avaliação ultrassonográfica em tempo real: enquanto um profissional realiza a inserção, o outro avalia a inserção e o posicionamento do DIU através da ultrassonografia
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Fonte: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/uog.17160/epdf

Uma vez realizei uma cerclagem em uma cliente portadora de insuficiência cervical (termo muito mais apropriado do que incompetência cervical, afinal incompetência é um termo muito pejorativo…) e também portadora de trombofilia. Encontrei um professor experiente de obstetrícia (já aposentado) que foi chefe de uma das grandes maternidades do Recife e ele espontaneamente me falou que há muito tempo realizara a sutura dupla do colo uterino. Lembrei ainda de outra amiga que me chamou pra ajudar numa cerclagem uterina de sua cliente, utilizando a ultrassonografia, por se tratar de um caso difícil com herniação da bolsa amniótica. E vi que a conceituada colega utilizava outro fio de sutura, diferente da que utilizamos habitualmente
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Novamente estou diante de outro caso de cerclagem uterina, numa cliente com histórico de abortamentos e sempre procuro revisar as técnicas cirúrgicas antes do procedimento
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Encontrei um trabalho interessante de 2014 que considerou que a técnica utilizando a sutura dupla pareceu mais eficaz que a sutura única. É, parece que o renomado professor estava correto
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Tive a oportunidade de conhecer um site bem legal o cerclagem.com.br que foi criado por Erivane de Alencar Moreno que sofreu quatro abortos espontâneos e foi submetida a três circlagens uterinas. Vale a pensa conhecer a história desta guerreira que inclusive escreveu um livro
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Dei uma revisada breve, discuti com outros colegas do grupo de whatsapp que participo (obrigado @dra.natalymello) e me encontro mais sereno para o procedimento de logo mais
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Independente de técnica cirúrgica, de tecnologia utilizada (como a ultrassonografia que sou muito entusiasta) peço a energia boa de vocês, porque acredito que somos instrumentos de Deus para praticar o bem. E muita gente querendo o bem faz com que tudo dê certo. A cliente merece e sonha em ser mãe. Com a graça de Deus peço que dê tudo certo !!!
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Aprender com quem tem experiência é salutar. Ser humilde, procurar se atualizar e principalmente colocar Deus na sua prática médica é simplesmente fantástico .

??Parece-me muito óbvio e muito seguro inserir um Dispositivo Intrauterino (DIU) e checar que o mesmo encontra-se tópico, no lugar correto, pois, se não estiver no seu devido local (porção fúndica endometrial, acima do orifício cervical interno) você terá a oportunidade de reinserir, além de comprovar para a cliente que o procedimento foi bem realizado, que valeu a pena
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??Em geral realizo a ultrassonografia transvaginal após a inserção do DIU, na sala de cirurgia com aparelho de ultrassonografia portátil
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??Há algum tempo atrás, conversando com meus amigos anestesistas @alexandre_dubeux e Netto @edson_netto, fiquei me questionando se não poderia inserir o DIU e avaliar a inserção pela via abdominal, bastando apenas que a cliente ficasse com a bexiga cheia, situação ideal para avaliação pélvica pela via abdominal
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??Tivemos a oportunidade junto com o amigo @dr.arlonsilveira, de implantar um DIU e realizar a ultrassonografia transabdominal em tempo real, na ocasião da inserção do DIU. Sou suspeito pra falar, mas o procedimento ficou ainda mais interessante, porque se percebe exatamente os momentos da inserção do DIU
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A utilização da ultrassonografia seja pela via abdominal ou transvaginal é um método seguro, inócuo, simples e barato.