Vitamina D
“A importância da vitamina D na saúde da mulher”
A vitamina D tem um papel fundamental, de há muito reconhecido, na regulação da homeostase de cálcio e do fosfato. Entretanto, cada vez mais, novas evidências mostram que o seu papel é importante não apenas para o metabolismo normal dos ossos, mas também para a adequada função de outros tecidos e sistemas.
De grande interesse é o papel que a vitamina D pode desempenhar na redução do risco de muitas doenças crônicas, incluindo as doenças oncológicas, as doenças autoimunes, as doenças infecciosas e as doenças cardiovasculares.
De outra parte, a vitamina D em quantidades inadequadas, determinada por níveis baixos de 25 (OH) D, tem se mostrado muito prevalente em praticamente todas as regiões do mundo apesar da alta disponibilidade de luz solar em algumas latitudes. É o que os estudos têm mostrado em relação ao nosso país. Existe, com base em população de mulheres acima dos 60 anos de idade, uma porcentagem elevada de indivíduos com insuficiência de vitamina D no Brasil, mesmo em cidades próximas ao equador, e essa porcentagem aumenta progressivamente com mais latitudes do sul. Temos em nosso país, uma incidência de insuficiência de vitamina D em torno de 20%, podendo aumentar em função da latitude, atingindo cerca de 25% na cidade de Porto Alegre, situada mais ao sul do país. Também entre nós, a população adulta e mesmo os adolescentes saudáveis mostram elevada incidência insuficiência de vitamina D. Entre os adolescentes, estudos apontam que as cifras de acometidos podem superar 60% deste estrato etário.
As gestantes, por seu turno, constituem um capítulo à parte com vistas à hipovitaminose D. Alguns estudos têm mostrado correlações, que em sua maioria ainda carecem de confirmações mais robustas, da associação de deficiência de vitamina D na gestação com um maior risco de abortamento habitual, pré-eclâmpsia, diabetes gestacional, parto prematuro, depressão pós-parto, ossificação fetal prejudicada, crescimento fetal restrito, hipocalcemia neonatal e diabetes gestacional.
“A importância da vitamina D na saúde da mulher”, aborda através de capítulos escritos por eminentes especialistas brasileiros, os vários aspectos desta questão, incluindo as fontes e o metabolismo da vitamina D, a prevalência de sua deficiência, seus efeitos sobre o metabolismo ósseo e o risco de fraturas osteoporóticas, seu papel na gestação e os seus efeitos sobre o sistema cardiovascular, a oncogênese, o risco de câncer, as doenças autoimunes, as infecções, a osteoartrite e o diabetes mellitus. Por fim considera também os critérios diagnósticos para hipovitaminose D e as suas formas de tratamento.
CAPÍTULO 1 : FONTES E METABOLISMO DE VITAMINA D
Marcelo Luis Steiner1 Luciano de Melo Pompei1 César Eduardo Fernandes1 1
Faculdade de Medicina do ABC, Santo André, SP, Brasil.
RESUMO: O conhecimento científico que visa demonstrar a importância da vitamina D em diferentes processos biológicos cresceu, sobremaneira, nas últimas décadas. Estudos experimentais e clínicos ressaltam o seu envolvimento em eventos fisiológicos do sistema musculoesquelético, cardiovascular, endócrino e imunológico. A alteração dos seus níveis séricos desencadeia um desequilíbrio na homeostasia desses sistemas e propicia a ocorrência de doenças. A suplementação terapêutica para correção e manutenção dos níveis séricos de pessoas com hipovitaminose D revela-se uma atitude racional e benéfica para a saúde desses indivíduos. Conhecer as fontes dessa vitamina na natureza e como acontece seu metabolismo no organismo humano é fundamental para compreensão do processo biológico definidor da hipovitaminose D e, também, do racional utilizado no seu tratamento.
Steiner ML, Pompei LM, Fernandes CE. Fontes e metabolismo de vitamina D. In: A importância da vitamina D na saúde da mulher. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia; 2017. Cap. 1, p.1-9. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO; no.14/Comissão Nacional Especializada em Osteoporose).
CAPÍTULO 2: PREVALÊNCIA DA DEFICIÊNCIA DE VITAMINA D
Luiz Francisco Cintra Baccaro1 1 Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil.
RESUMO A vitamina D apresenta diversas ações biológicas, entre elas, a regulação da absorção intestinal do cálcio e fósforo. Sua deficiência pode causar consequências deletérias ao metabolismo ósseo, com aumento do risco de fraturas por fragilidade, raquitismo e osteomalácia. Alimentos ricos em vitamina D são escassos e a sua principal fonte é a produção endógena decorrente da exposição cutânea à luz solar. Devido a mudanças no estilo de vida, que levam à menor exposição ao sol, a deficiência de vitamina D é um problema em diversos países, com prevalência variando de 2 a 90%, dependendo do ponto de corte e da população estudada. Aproximadamente, um terço da população mundial apresenta níveis de 25(OH)D menores do que 20 ng/ml, que, possivelmente, não são os ideais para manter uma boa saúde óssea.
Baccaro LF. Prevalência da deficiência de vitamina D. In: A importância da vitamina D na saúde da mulher. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia; 2017. Cap. 2, p.10-8. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO; no.14/Comissão Nacional Especializada em Osteoporose)
CAPÍTULO 3 AÇÕES DA VITAMINA D NO METABOLISMO ÓSSEO E NO RISCO DE FRATURA
Ben-Hur Albergaria1 1
Universidade Federal do Espírito Santo, Vitória, ES, Brasil.
RESUMO A vitamina D exerce um papel central na promoção e manutenção da saúde esquelética. As consequências da deficiência de vitamina D são hiperparatiroidismo secundário e perda óssea, levando à osteoporose e a fraturas, defeitos de mineralização, que podem levar à osteomalácia em longo prazo e fraqueza muscular, causando quedas e fraturas. Os níveis de vitamina D estão relacionados à densidade mineral e remodelação ósseas. A suplementação de vitamina D pode diminuir a perda óssea e aumentar sua densidade mineral. Vários ensaios randomizados de vitamina D, controlados por placebo, mostraram diminuição significativa na incidência de fraturas e quedas.
Highlights
• A vitamina D é essencial para a saúde esquelética.
• A inadequação de vitamina D é generalizada na população.
• A suplementação de vitamina D reduz o risco de fraturas e de quedas.
• A aderência ao tratamento com vitamina D contribui para a maior redução do risco de fraturas.
Albergaria B-H. Ações da vitamina D no metabolismo ósseo e no risco de fratura. In: A importância da vitamina D na saúde da mulher. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia; 2017. Cap. 3, p.19-27. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO; no.14/Comissão Nacional Especializada em Osteoporose)
CAPÍTULO 4 PAPEL DA VITAMINA D NA GESTAÇÃO
Corintio Mariani Neto1, 2
1 Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros; 2 Universidade Cidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
RESUMO A deficiência de vitamina D materna, quando acentuada, parece interferir na homeostase óssea, levando a raquitismo congênito e fraturas no recém-nascido. Os efeitos da suplementação de gestantes com vitamina D sobre os resultados da gravidez são bastante animadores. Seja em dose única ou contínua, essa suplementação visa aumentar a 25-hidroxivitamina D (25-OHD) do soro no termo e reduzir o risco de pré-eclâmpsia, baixo peso ao nascer, parto prematuro, além de provocar aumento do comprimento e da circunferência da cabeça do recém-nascido. Entretanto esses resultados precisam ser interpretados com cautela, pois faltam dados sobre os efeitos adversos em quase todos os estudos. Há evidências significativas no sentido de que, quando vitamina D e cálcio são combinados, o risco de parto prematuro é aumentado. Apesar de não existir consenso, a maioria das pesquisas recomenda suplementação pré-natal com vitamina D, rotineiramente, para todas as gestantes a fim de melhorar os resultados materno-infantis. Não há consenso na literatura quanto à dose a ser administrada na gestação. Apesar das recomendações de 400- 600 UI diárias para gestantes em geral, grande parte dos especialistas concorda que 1.000 a 2.000 UI por dia são seguras. Quando há deficiência de vitamina D durante a gravidez, a recomendação passa para doses diárias entre 4.000 e 6.000 UI. Tanto o limite inferior aceitável de 25-OHD sérica varia entre 20 e 40 ng/ml quanto o limite de segurança de suplementação diária de vitamina D oscila entre 4.000 e 10.000 UI. Mais ensaios randomizados são necessários para confirmar os efeitos benéficos, a segurança dessa suplementação e a dose ideal a ser recomendada para gestantes hígidas.
Highlights
• Não é necessário dosar a vitamina D na gestante rotineiramente.
• Não há consenso quanto ao nível inferior normal de 25-OHD na gestação: predomina 30ng/ml.
• É recomendada suplementação com vitamina D para todas as gestantes e lactantes.
• Não há consenso quanto à dose diária para gestantes hígidas: 400 – 2.000 UI.
• A associação de vitamina D e cálcio reduz o risco de pré-eclâmpsia, porém aumenta o risco de parto prematuro.
Mariani Neto C. Papel da vitamina D na gestação. In: A importância da vitamina D na saúde da mulher. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia; 2017. Cap. 4, p.28-37. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO; no.14/Comissão Nacional Especializada em Osteoporose)
CAPÍTULO 5 PAPEL DA VITAMINA D SOBRE O SISTEMA CARDIOVASCULAR
Francisco Antonio Helfenstein Fonseca1 1
Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
RESUMO A população brasileira apresenta, hoje, como principal causa de morte, a doença coronariana, seguida pelo acidente vascular cerebral. Além disso, possui alta prevalência de componentes da síndrome metabólica. De forma importante, níveis baixos de vitamina D, em portadores de síndrome metabólica, associam-se à maior mortalidade cardiovascular e por todas as causas. Estudos de imagem quantificando aterosclerose coronariana, também, têm sido associados com maior quantidade de lesões obstrutivas. Essa relação da vitamina D com doença cardiovascular parece associada com hipertensão arterial decorrente de ativação do sistema renina angiotensina, disfunção endotelial ou comprometimento da resposta imune, além de maior comprometimento miocárdico, em parte, associado com hiperparatireoidismo secundário. Em algumas populações de pacientes com doenças reumáticas ou infecciosas, como os portadores da síndrome de imunodeficiência adquirida, a aterosclerose é mais exacerbada na presença de deficiência em vitamina D. Estudos envolvendo reposição de vitamina D têm mostrado melhor sobrevida livre de desfechos cardiovasculares, em que pese, em muitos estudos, a dose baixa ou insuficiente para o alcance de níveis séricos recomendados.
Highlights
• Elo entre síndrome metabólica, vitamina D e risco cardiovascular.
• Vitamina D e doença coronariana.
• Mecanismos de proteção cardiovascular.
• Efeitos da suplementação na doença cardiovascular.
Fonseca FA. Papel da vitamina D sobre o sistema cardiovascular. In: A importância da vitamina D na saúde da mulher. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia; 2017. Cap. 5, p.38-43. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO; no.14/Comissão Nacional Especializada em Osteoporose)
CAPÍTULO 6 PAPEL DA VITAMINA D NA ONCOGÊNESE E SOBRE O RISCO DE CÂNCER
Jesus Paula Carvalho1
1 Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
RESUMO A vitamina D é uma molécula muito parecida com os hormônios sexuais estrogênios e progesterona e atua nos tecidos depois de ligar-se a receptores nucleares VDR, que pertencem à família dos receptores de estrogênio e progesterona. A deficiência de vitamina D tem sido relacionada com o aumento no risco de câncer em humanos. Em estudos experimentais, o calcitriol não pôde ser utilizado no tratamento de câncer porque provoca hipercalcemia em doses terapêuticas. Entretanto existem análogos de sintéticos da vitamina D em estudos para terapias antineoplásicas.
Highlights
• A molécula de vitamina D é parecida com as moléculas dos hormônios sexuais.
• O calcitriol liga-se a um receptor nuclear da mesma forma que o estrogênio e a progesterona.
• Em estudos experimentais, a vitamina D e seus análogos demonstraram atividades anticancerígenas.
• Ensaios clínicos começam a ser realizados para avaliar as propriedades anticancerígenas dos análogos da vitamina D.
Carvalho JP. Papel da vitamina D na oncogênese e sobre o risco de câncer. In: A importância da vitamina D na saúde da mulher. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia; 2017. Cap. 6, p.44-56. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO; no.14/Comissão Nacional Especializada em Osteoporose)
CAPÍTULO 7 VITAMINA D EM DOENÇAS REUMATOLÓGICAS
Diogo Domiciano1 Charlles Heldan de Moura Castro2
1 Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
2 Hospital São Paulo, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
RESUMO A deficiência grave de vitamina D resulta em raquitismo em crianças e osteomalacia em adultos. Os efeitos benéficos no sistema musculoesquelético e em certas funções fisiológicas são bem-compreendidos. Evidências adicionais em anos recentes suportam potencial papel positivo da vitamina D fora do tecido ósseo. Entre eles, possíveis efeitos sobre a imunidade, risco de infecções, função neuromuscular e prevenção de quedas. Doses adequadas de suplementação de vitamina D em populações com deficiência apresentaram resultados favoráveis. Embora as evidências acumuladas apoiem as associações entre a suficiência de vitamina D e as funções físicas e mentais melhoradas, não existe literatura definitiva baseada em ensaios clínicos randomizados bem-desenhados. A maioria dos estudos aponta efeitos protetores significativos da vitamina D quando a concentração sérica de 25(OH)2 D é maior ou igual a30 ng/mL e é mantida em longo prazo.
Highlights
• Existe a possibilidade de efeitos extraesqueléticos da Vitamina D, que se baseia na evidência da expressão do receptor da vitamina D (VDR) em diversos tecidos;
• Evidências apontam para um potencial efeito da vitamina D na fisiologia neuromuscular e prevenção de quedas, na imunidade inata e proteção contra infecções;
• Há evidências epidemiológicas de que baixo status de vitamina D está relacionado com a gravidade de várias doenças autoimunes, entretanto há limitada evidência correlacionando doença autoimune e suplementação de vitamina D;
• À luz do conhecimento atual, ainda, é preciso compreender completamente a utilidade clínica da vitamina D para seus efeitos benéficos extraesqueléticos
Domiciano D, Castro CH. Vitamina D em doenças reumatológicas.In: A importância da vitamina D na saúde da mulher. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia; 2017. Cap. 7, p.57-66. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO; no.14/Comissão Nacional Especializada em Osteoporose)
CAPÍTULO 8 DIAGNÓSTICO DA HIPOVITAMINOSE D
Maria Celeste Osorio Wender1
1 Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil.
RESUMO A hipovitaminose D é altamente prevalente em todo o mundo. Estudos relatam elevada prevalência dessa doença em várias regiões geográficas, inclusive, no Brasil, podendo acometer mais de 90% dos indivíduos, dependendo da população estudada. Apesar da grande prevalência de hipovitaminose D, há consenso sobre a não recomendação de se fazer rastreamento populacional. A 25(OH)D é a principal forma circulante da vitamina D, com uma meia-vida de 2 a 3 semanas, e o melhor indicador para monitorar o estado da vitamina D. O valor considerado como suficiência de vitamina D para a saúde óssea é controverso. A Sociedade Brasileira de Endorinologia e Metabologia havia proposto valor de referência de 30 ng/mL, porém recentemente tem sido considerado valor de 20ng/ml como adequado para população geral saudável e permanecendo valores acima de 30ng/ml para pacientes de risco para hipovitaminose D.
Highlights
• A hipovitaminose D é altamente prevalente e constitui um problema de saúde pública em todo o mundo.
• A avaliação laboratorial deve ser realizada por meio da mensuração da 25(OH)D e devem ser considerados indivíduos com risco para deficiência de vitamina D.
Wender MC. Diagnóstico da hipovitaminose D. In: A importância da vitamina D na saúde da mulher. São Paulo: Federação das Associações Brasileiras de Ginecologia e Obstetrícia; 2017. Cap.8, p. 67-73 (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO; no.14/Comissão Nacional Especializada em Osteoporose).
CAPÍTULO 9 : TRATAMENTO DA HIPOVITAMINOSE D
Luciano de Melo Pompei1 Marcelo Luis Steiner1 César Eduardo Fernandes1
1 Faculdade de Medicina do ABC, Santo André, SP, Brasil.
RESUMO A principal fonte de vitamina D para o ser humano é sua síntese na pele sob exposição solar ultravioleta, pois os alimentos usuais do dia a dia são pobres nessa vitamina. Quando há hipovitaminose, sua correção deve ser realizada por meio de suplementos. A tabela brasileira de adequação de ingestão diária recomenda 200 UI de vitamina D para o adulto, entretanto esse valor está defasado em relação a recomendações internacionais. O Institute of Medicine dos Estados Unidos recomenda para adultos ao menos 600 UI/ dia; e a Endocrine Society indica a partir de 600 a 800, reforçando que 1.500 a 2.000 UI/ dia seriam necessários para que os níveis de 25(OH) vitamina D superassem os 30 ng/mL. A suplementação, quando recomendada, pode ser realizada por meio da administração de colecalciferol (vitamina D3) ou ergocalciferol (vitamina D2). Na prática, o colecalciferol é a forma mais utilizada. Como regra geral, para cada 100 UI de vitamina D suplementada, há acréscimo de 0,7 a 1,0 ng/mL, todavia deve-se atentar que a resposta não é linear e sofre influência de diversos fatores. Para níveis plasmáticos de 25(OH)vitamina D abaixo de 20 ng/mL, recomenda-se esquema de ataque consistindo em 50.000 UI de vitamina D por semana, em dose única semanal, ou fracionada em doses diárias, por 6 a 8 semanas. Após atingir a adequação, passa-se para as doses de manutenção, para tanto, seguindo as recomendações mencionadas da Endocrine Society. Para gestantes, prefere-se regimes de administração diária ao invés do semanal ou mensal.
Highlights Detectada a hipovitaminose D, os níveis de vitamina D devem ser corrigidos e a forma de fazê-lo com segurança merece ser abordada. Como a principal fonte de vitamina D para o ser humano é sua síntese na pele e os alimentos habituais não fornecem quantidade suficiente, o tratamento deve ser por meio de suplementação com vitamina D. Em algumas situações, há necessidade de dose de ataque por 6 a 8 semanas. Depois, passa-se a utilizar dose de manutenção. Está demonstrado o benefício da correção dos níveis plasmáticos de vitamina D naqueles indivíduos pertencentes às populações de risco para a hipovitaminose, merecendo destaque os portadores de osteoporose, pois a correção dos níveis plasmáticos melhora a resposta ao tratamento. A suplementação realizada segundo as doses recomendadas oferece baixíssimo risco de intoxicação.
Pompei LM, Steiner ML, Fernandes CE. Tratamento da hipovitaminose D. In: A importância da vitamina D na saúde da mulher. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia; 2017. Cap. 9, p.74-82. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO; no.14/Comissão Nacional Especializada em Osteoporose)
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A vitamina D é essencial para o bom funcionamento do corpo humano. Há também evidências de associação da hipovitaminose D com problemas de fertilidade em mulheres
?Uma revisão teve como objetivo avaliar a relação entre a hipovitaminose D e as doenças que afetam a fertilidade das mulheres (síndrome do ovário poliquístico (SOP), leiomiomas uterinos e endometriose) e fertilização in vitro (FIV)
?Esta revisão sistemática da literatura foi conduzida em Scopus e PubMed para publicações relevantes em inglês desde 1989
?A vitamina D influencia o funcionamento do sistema reprodutor em mulheres e sua deficiência tem sido associada a SOP, leiomiomas uterinos, endometriose e fertilização in vitro (FIV) . Estudos adicionais em grupos maiores de pacientes são necessários para estabelecer qual papel da vitamina D desempenha no tratamento da infertilidade feminina
