Ginecologia e Obstetrícia
Abaixo, dois vídeos (Parte 1 e 2) em que faço alguns comentários sobre a caderneta de gestante de 2022 comparando com o modelo anterior.
Por que posso estar tendo problemas para engravidar minha parceira?
Para algumas pessoas, a gravidez acontece facilmente, enquanto outras têm mais dificuldade.
Existem diferentes razões pelas quais um casal pode ter problemas para engravidar. Por exemplo, pode haver um problema com 1 ou ambos os parceiros. Quando o problema é com a pessoa que está tentando engravidar a parceira, isso é chamado de “infertilidade masculina”. Às vezes, os médicos também usam o termo “infertilidade por fator masculino”.
Para engravidar uma parceira, você precisa ter um número normal de espermatozóides saudáveis. Os médicos chamam isso de “contagem normal de esperma”. Se você tem infertilidade, pode ter 1 dos seguintes problemas com seu esperma:
●Você não tem nenhum esperma
●Você não tem esperma suficiente – Isso é chamado de “baixa contagem de esperma”.
●Você tem esperma não saudável – O esperma pode se mover muito lentamente ou ter formas anormais.
Existem muitas razões pelas quais você pode ter uma contagem anormal de esperma. Esses incluem:
●Problemas nos testículos, como bloqueio no ducto deferente – O ducto deferente é o tubo pelo qual o esperma passa para chegar ao pênis ( figura 1 ). Às vezes, um bloqueio é causado por uma infecção passada.
Se você já fez vasectomia no passado, isso significa que seu ducto deferente foi intencionalmente cortado ou bloqueado. A vasectomia é uma cirurgia realizada para impedir a possibilidade de engravidar uma parceira. Após uma vasectomia, você não poderá engravidar outra pessoa, a menos que tenha um procedimento para revertê-la.
●Ter níveis baixos do hormônio testosterona
●Certos problemas genéticos com os quais algumas pessoas nascem
Mas, na maioria das vezes, os médicos não conseguem encontrar uma razão específica para ter uma contagem anormal de esperma.
Quando devo consultar um médico?
Na maioria dos casos, os médicos recomendam o teste se um casal não conseguir engravidar depois de fazer sexo desprotegido por 1 ano. Nesse momento, ambos os parceiros são frequentemente testados. Mas se estiver preocupado, fale com o seu médico ou enfermeiro. Eles podem recomendar que você faça os testes mais cedo. Se sua parceira tiver mais de 35 anos e não engravidar após 6 meses de tentativas, seu médico iniciará os exames nesse momento.
Que testes terei?
Seu médico solicitará um teste chamado “análise de sêmen” para verificar seu esperma. Este teste pode verificar quantos espermatozoides você produz e quão saudáveis eles são. Para este teste, você precisará fornecer uma amostra do seu esperma.
Se sua contagem de espermatozoides estiver baixa, seu médico repetirá o teste 1 ou mais vezes. Se os resultados ainda forem anormais, seu médico pode fazer outros testes. Por exemplo, eles podem fazer:
●Exames de sangue
●Um exame para medir o tamanho dos seus testículos
●Testes para ver se há um bloqueio em seus testículos
Quais tratamentos estão disponíveis?
Diferentes tratamentos podem aumentar as chances de você engravidar sua parceira. Estes podem incluir:
●Tratamento hormonal para aumentar a contagem de esperma – Se os seus níveis hormonais estiverem baixos, isso pode ser tratado com injeções hormonais.
●Cirurgia para abrir um bloqueio no testículo – Por exemplo, se você fez uma vasectomia no passado, pode fazer uma cirurgia para reabrir o tubo pelo qual o esperma passa.
●Fertilização in vitro, também chamada de “FIV” – Durante a fertilização in vitro, um médico retira óvulos dos ovários de sua parceira ( figura 2 ). Os óvulos são colocados em uma placa de laboratório com seu esperma para que o esperma possa fertilizar 1 ou mais deles. Em seguida, o óvulo fertilizado é colocado no útero de seu parceiro para, com sorte, crescer e gerar uma gravidez.
Muitas vezes, um médico fará um tratamento chamado “injeção intracitoplasmática de esperma” ou “ICSI”, juntamente com a fertilização in vitro. Durante a ICSI, o médico pega apenas 1 esperma e o injeta no óvulo. A fertilização in vitro com ICSI pode ser usada se você tiver uma baixa contagem de espermatozoides ou espermatozoides anormais. Mas esse tratamento também pode ser uma opção se você não tiver esperma em sua amostra. Isso ocorre porque você ainda pode ter esperma em seus testículos que um médico pode retirar e usar para o procedimento. Se esta não for uma opção para você, você e seu parceiro podem tentar usar esperma de “doador” de outra pessoa, como esperma de um banco de esperma.
Os tratamentos sempre funcionam?
Não. Os tratamentos nem sempre ajudam o casal a engravidar. O mesmo tratamento pode ajudar um casal a engravidar, mas não outro casal.
Como decidir qual tratamento fazer?
Converse com seu médico sobre os benefícios e desvantagens dos diferentes tratamentos. Para escolher o tratamento certo para você e seu parceiro, você pode querer pensar sobre:
●Quão bem o seu médico acha que o tratamento funcionará
●Custo do tratamento – O seguro de saúde paga pelo tratamento em alguns estados, mas não em todos.
●Quanto tempo seu médico acha que o tratamento levará
●Desvantagens do tratamento
Você também deve conversar com seu médico sobre outras opções para ter filhos, como a adoção.
Essas decisões podem ser difíceis. Você pode achar útil conversar com um conselheiro ou ir a um grupo de apoio para pessoas que estão tendo problemas para engravidar.
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VISÃO GERAL DA INFERTILIDADE
A infertilidade é definida como a incapacidade de um casal engravidar após um ano de sexo regular e desprotegido (se a parceira tiver menos de 35 anos) ou seis meses de sexo desprotegido (se a parceira tiver 35 anos ou mais). Estudos sugerem que a infertilidade afeta cerca de 10 a 20 por cento dos casais que estão tentando engravidar. Aproximadamente 10% dos homens podem ser inférteis ou ter problemas para engravidar sua parceira.
Quando um casal tem problemas para engravidar, pode ser devido a fatores com o parceiro, a parceira ou ambos. Às vezes, os médicos não conseguem encontrar uma causa clara para a infertilidade em nenhum dos parceiros.
Se você e seu parceiro estão tentando engravidar sem sucesso, converse com um médico. Eles podem conversar com você e fazer testes para tentar determinar a causa e se o tratamento pode ser útil.
Este artigo é sobre a infertilidade no parceiro masculino . Mais informações sobre infertilidade na parceira, bem como fertilização in vitro (FIV), estão disponíveis separadamente.
CAUSAS DE INFERTILIDADE MASCULINA
Nos homens, a capacidade de engravidar uma parceira requer vários processos e hormônios diferentes. O hipotálamo e a hipófise são ambas glândulas produtoras de hormônios no cérebro. O hipotálamo secreta um hormônio chamado “hormônio liberador de gonadotropina” (GnRH), que estimula a glândula pituitária a secretar “hormônio luteinizante” (LH) e “hormônio folículo-estimulante” (FSH). Esses hormônios estão envolvidos na produção de testosterona e esperma nos testículos.
A infertilidade pode ser devido a:
●Um problema com o hipotálamo ou glândula pituitária que leva à baixa produção de LH e FSH (e baixa estimulação dos testículos para produzir testosterona e esperma)
●Um problema nos testículos que leva à diminuição da produção de esperma (esta é a causa mais comum de infertilidade masculina)
●Problemas com o esperma dos testículos entrando no fluido seminal e saindo do corpo através da ejaculação
Em alguns casos, os médicos não conseguem encontrar uma causa específica para a infertilidade.
AVALIAÇÃO DE INFERTILIDADE MASCULINA
A avaliação da infertilidade em casais é discutida com mais detalhes separadamente. O teste mais importante para os homens é a análise do sêmen ou análise do fluido seminal (um teste para avaliar o número de espermatozóides, bem como sua forma e motilidade ou movimento).
TRATAMENTO DE INFERTILIDADE MASCULINA
As opções de tratamento para a infertilidade masculina dependem da causa subjacente. A decisão de buscar o tratamento também depende de outros fatores, incluindo preferências pessoais e custo.
Embora existam algumas situações em que a infertilidade masculina pode ser revertida com medicação ou cirurgia, na maioria dos casos, a tecnologia de reprodução assistida (ART; por exemplo, fertilização in vitro ou “FIV”) é a abordagem recomendada.
Mudanças no estilo de vida — Embora haja evidências limitadas de que mudanças específicas no estilo de vida melhoram a fertilidade, é razoável tomar medidas como evitar fumar, limitar a ingestão de álcool (a menos de 24 onças de cerveja, 10 onças de vinho ou 2 onças de álcool destilado diariamente) , evitar qualquer maconha ou drogas recreativas, comer uma dieta saudável que contenha frutas e vegetais frescos e manter um peso saudável. Esses hábitos saudáveis podem melhorar suas chances de conceber um filho e certamente ajudarão a melhorar sua saúde geral.
Às vezes, suplementos vitamínicos e minerais são recomendados por suas propriedades “antioxidantes” (que podem prevenir danos ao processo de produção de esperma). Esses suplementos podem ser úteis, mas há muito pouca evidência para recomendá-los. Esses suplementos costumam ser caros e uma dieta saudável fornecerá essas mesmas vitaminas e minerais. Como a produção de espermatozóides é diminuída pelo alto calor ao redor dos testículos, existem mitos sobre como melhorar a fertilidade mantendo os testículos resfriados. Não há evidências de que usar roupas íntimas folgadas seja útil. Sentar-se na banheira de hidromassagem ou na sauna provavelmente não afetará a produção de esperma e a fertilidade masculina; no entanto, sentar-se em uma sauna ou banheira de hidromassagem muito quente (>39°C ou 102,5°F) por 20 minutos ou mais pode diminuir temporariamente as concentrações de esperma e deve ser minimizado.
Deficiência hipotalâmica ou hipofisária — Em uma pequena porcentagem dos casos (2 a 5 por cento), a infertilidade masculina é devida a problemas no hipotálamo e na glândula pituitária. Nessa situação, é administrado tratamento com gonadotrofina coriônica humana (hCG) que age como LH, muitas vezes em combinação com hormônio folículo-estimulante humano recombinante (rhFSH). O objetivo é atingir níveis normais de hormônio no sangue para que o corpo possa produzir esperma.
O tratamento com hCG com ou sem rhFSH é freqüentemente chamado de “tratamento com gonadotropina”. Envolve receber injeções de hCG três vezes por semana sob a pele por pelo menos seis meses e geralmente de um a dois anos. Os exames de sangue são usados para monitorar os níveis de testosterona no sangue e para ajustar a dose, se necessário. Se as células espermáticas não aparecerem no sêmen após seis meses de tratamento, podem ser adicionadas injeções de rhFSH. Embora a taxa de sucesso dessa terapia seja alta, pode levar de um a dois anos de tratamento (e às vezes até mais) para atingir a fertilidade normal.
Varicocele – A varicocele é uma dilatação de uma veia no escroto. Muitos homens com varicocele têm baixa contagem de espermatozoides ou morfologia (forma) anormal dos espermatozoides. No entanto, muitos homens com varicoceles conseguem engravidar suas parceiras. A razão pela qual uma varicocele afeta a produção e a forma do esperma pode estar relacionada a uma temperatura acima do normal nos testículos.
A varicocele pode ser tratada com cirurgia para cortar as veias conectadas à varicocele. No entanto, a cirurgia nem sempre melhora a fertilidade e não é recomendada na maioria dos casos, a menos que haja uma grande varicocele que possa ser facilmente sentida. Uma varicocele que está presente há muito tempo pode causar danos irreversíveis que não podem ser tratados cirurgicamente.
Uma alternativa ao reparo da varicocele é a ART, como a injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI). Com ICSI, apenas um pequeno número de espermatozoides é necessário.
Bloqueio ou anormalidade do trato reprodutivo — Às vezes, a infertilidade está relacionada a um bloqueio nos dutos que permitem que o esperma se misture com o sêmen antes da ejaculação; isso pode acontecer como resultado de certas infecções. Em alguns casos, a cirurgia pode corrigir o bloqueio. Se não for possível corrigir o bloqueio ou a tentativa for malsucedida, outra opção é a ART usando esperma retirado diretamente dos testículos. Isso também pode ser uma opção para pessoas que nasceram sem canal deferente (o tubo pelo qual o esperma passa antes de deixar o corpo durante a ejaculação).
A vasectomia é uma forma de controle de natalidade permanente; envolve bloquear deliberadamente o caminho do esperma para evitar qualquer gravidez futura. As vasectomias podem ser revertidas em até 85% dos casos; mais de 50% dos casais conseguem engravidar após a reversão da vasectomia. No entanto, quanto mais tempo se passou desde a vasectomia, menos provável é a reversão da vasectomia para restaurar a fertilidade.
Outras causas de infertilidade masculina – Na maioria das situações, as terapias médicas para corrigir a causa subjacente da produção anormal de esperma não estão disponíveis no momento. O tratamento depende dos resultados dos exames de sangue e da presença ou não de espermatozóides (o que pode ser determinado por meio do teste do fluido ejaculado ou com uma biópsia testicular). Se algum esperma estiver presente, mesmo que seja um pequeno número, a fertilização in vitro ou ICSI pode ser uma opção.
Os homens que não produzem espermatozóides podem optar por realizar inseminação artificial com esperma de doador ou podem tomar outras decisões em relação ao planejamento familiar.
Se o parceiro masculino está tendo dificuldade em obter ou manter uma ereção, ou tendo problemas para ejacular, muitas vezes existem tratamentos que podem ajudar.
TECNOLOGIAS DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA
Se os testes mostrarem que o sêmen do parceiro masculino contém nenhum ou poucos espermatozóides normais, as tecnologias de reprodução assistida (ART) podem ajudar. Essas técnicas oferecem esperança a muitos casais que não conseguiriam engravidar sem elas.
No entanto, as técnicas são caras, exigem um comprometimento considerável de tempo e energia e podem apresentar certos riscos à saúde. A probabilidade de sucesso diminui após vários ciclos (tentativas) de ART. Se você e seu parceiro estão considerando a TARV, é importante conversar com um especialista em fertilidade para entender os riscos, benefícios e eficácia das opções disponíveis.
Fertilização in vitro (FIV) — A fertilização in vitro é uma técnica comumente usada para uma variedade de problemas de infertilidade, incluindo bloqueios tubários femininos e infertilidade inexplicável. A fertilização in vitro é geralmente recomendada com injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) para homens com infertilidade.
Em geral, a fertilização in vitro envolve a coleta de óvulos dos ovários, fertilizando-os com esperma em laboratório e transplantando o(s) embrião(es) resultante(s) para o útero para tentar engravidar.
As taxas de sucesso da fertilização in vitro dependem de várias variáveis, incluindo a idade e a saúde da parceira, a saúde do óvulo e do esperma e, até certo ponto, a experiência do centro de infertilidade.
Injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) — Com a ICSI, um único esperma do parceiro masculino é injetado diretamente em um óvulo no laboratório. Isso é semelhante à fertilização in vitro, mas pode ser mais bem-sucedido se houver um problema conhecido com a produção de esperma do parceiro masculino.
A ICSI pode ser útil em muitos casos de baixa contagem de espermatozoides. A taxa de sucesso depende de muitos fatores, incluindo a fertilidade da parceira, a qualidade do esperma obtido do parceiro e o número de tentativas de fertilização in vitro com ICSI.
Extração testicular de esperma — Se o sêmen de um homem não contiver espermatozóides ou muito poucos espermatozóides, às vezes o esperma pode ser removido diretamente dos testículos. Isso é feito com uma pequena cirurgia ou usando uma agulha sob anestesia local. Se o esperma puder ser encontrado e extraído do testículo, o esperma pode ser usado para ICSI.
Riscos da ART — A maioria dos pacientes que se submetem a tecnologias de reprodução assistida (ART) não apresentam complicações graves. Existem poucos ou nenhum risco para os homens, dependendo do procedimento usado para obter esperma. Os homens que precisam passar por um procedimento para coletar esperma correm um pequeno risco de sangramento, danos aos testículos e infecção.
Os riscos da TARV para a parceira incluem infecção e danos aos vasos sanguíneos e órgãos reprodutivos ou adjacentes. A síndrome de hiperestimulação ovariana (OHSS) é uma complicação potencialmente fatal que pode ocorrer durante o processo de fertilização in vitro. Embora a OHSS grave seja menos comum agora, ainda é importante que qualquer pessoa que esteja passando por fertilização in vitro seja cuidadosamente monitorada quanto a esse problema.
Há alguma evidência de que filhos de casais que engravidam com ART com ICSI têm uma taxa ligeiramente maior de anormalidades cromossômicas ou congênitas (nascimento) e podem ter uma taxa maior de baixo peso ao nascer. Este risco potencial deve ser discutido com um especialista em fertilidade.
QUANDO A INFERTILIDADE NÃO PODE SER TRATADA
Às vezes, os tratamentos de infertilidade não são bem-sucedidos ou o tratamento não é uma opção. Se for esse o caso, pode haver outras maneiras de começar uma família. Esta é uma decisão muito pessoal baseada nos valores e preferências de um casal.
Inseminação artificial com esperma de doador — Alguns casais podem optar pela inseminação artificial da parceira com esperma de doador. O esperma de doador pode ser obtido de um doador conhecido ou de um banco de esperma, que examina os homens quanto a infecções e certos problemas genéticos e fornece um histórico pessoal e familiar completo. A maioria dos bancos de esperma mantém a identidade de seus doadores em sigilo; alguns bancos dão aos doadores a opção de serem contatados pelas crianças concebidas com seu esperma.
A decisão de usar esperma de um doador pode ser complicada e difícil para um casal. O aconselhamento pode ser útil para ajudar ambos os parceiros a discutir seus sentimentos e as possíveis implicações do uso de esperma de um doador, incluindo a questão de saber se e quando falar com uma criança sobre suas origens genéticas. Diretrizes de especialistas recomendam dizer às crianças se elas foram concebidas com a ajuda de esperma doado. Seu médico pode encaminhá-lo para recursos que podem ajudar a orientá-lo nessa conversa quando chegar a hora.
O uso de esperma de doador (se a mulher estiver produzindo óvulos) resulta em taxas gerais de gravidez de aproximadamente 50% após seis ciclos de inseminação. A inseminação pode ser feita sem o uso de medicamentos para infertilidade ou monitoramento em mulheres que não têm infertilidade. As mulheres que têm dificuldade em conceber podem necessitar de inseminação intra-uterina ou fertilização in vitro (FIV).
Adoção — Alguns casais consideram adotar uma criança. Um profissional de saúde ou assistente social pode sugerir recursos se você e seu parceiro desejarem seguir essa opção.
Sem filhos – Alguns casais afetados pela infertilidade decidem permanecer sem filhos. Os casais que decidem não ter filhos geralmente enfrentam perguntas de amigos ou familiares sobre sua decisão. Essas perguntas podem ser prejudiciais para casais que lutam contra a infertilidade. Os casais geralmente se beneficiam do aconselhamento depois que decidem interromper os tratamentos de infertilidade; comunicar-se abertamente é importante para manter um relacionamento saudável.
ONDE OBTER MAIS INFORMAÇÕES
Seu médico é a melhor fonte de informações para perguntas e preocupações relacionadas ao seu problema médico.
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INTRODUÇÃO
A infertilidade em um casal é geralmente definida como a incapacidade de alcançar a concepção, apesar de um ano de relações sexuais regulares e desprotegidas. Quando a parceira tem mais de 35 anos de idade, a infertilidade é definida como a incapacidade de conceber dentro de seis meses após a relação sexual desprotegida [ 1 ]. No entanto, até 40 a 50 por cento dos casais jovens e saudáveis que não conseguem conceber nos primeiros 12 meses conceberão nos 12 meses subsequentes sem tratamento específico [ 2,3 ] . Portanto, em algumas circunstâncias, o atraso na avaliação e tratamento extensivos é razoável. Em aproximadamente 35% dos casais com infertilidade, um fator masculino é identificado juntamente com um fator feminino; em aproximadamente 10 por cento, um fator masculino é a única causa identificável.
Embora muitos homens com infertilidade masculina tenham oligozoospermia (um baixo número de espermatozóides no ejaculado em comparação com os intervalos de referência) ou azoospermia (ausência de espermatozóides no ejaculado), alguns homens inférteis têm contagens de esperma normais. Mais de 80 por cento dos homens inférteis têm baixas concentrações de espermatozóides e má qualidade do esperma (diminuição da motilidade do esperma [astenozoospermia] e/ou aumento de espermatozóides com morfologia anormal [teratozoospermia]). Uma pequena porcentagem de homens inférteis tem concentrações normais de espermatozóides, mas baixa qualidade espermática, e outra pequena porcentagem de homens inférteis tem concentrações normais de espermatozoides e motilidade e morfologia normais.
Este tópico revisará a avaliação da infertilidade masculina. As causas e tratamento da infertilidade masculina e uma visão geral da infertilidade são revistos separadamente.
CATEGORIAS DE INFERTILIDADE MASCULINA
As causas da infertilidade masculina podem ser divididas em quatro áreas principais ( tabela 1 )
| Distúrbios endócrinos e sistêmicos (hipogonadismo hipogonadotrófico) |
| Distúrbios congênitos |
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| Distúrbios adquiridos |
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| Distúrbios sistêmicos |
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| Defeitos testiculares primários na espermatogênese |
| Distúrbios congênitos |
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| Distúrbios adquiridos |
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| doença sistêmica |
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| Causas genéticas da disespermatogênese |
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| Distúrbios do transporte de esperma |
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| disfunção sexual |
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| Infertilidade masculina idiopática |
●Distúrbios endócrinos e sistêmicos com hipogonadismo hipogonadotrófico – 5 a 15%.
●Defeitos testiculares primários na espermatogênese – 70 a 80 por cento. A síndrome de Klinefelter é a causa identificável mais comum de um defeito testicular primário, mas a maioria (90 a 95 por cento) nesta categoria tem disespermatogênese idiopática, um defeito isolado na espermatogênese sem uma causa identificável.
●Distúrbios do transporte de esperma – 2 a 5 por cento.
●Infertilidade masculina idiopática – 10 a 20%. A infertilidade masculina idiopática deve ser diferenciada da disespermatogênese idiopática. A infertilidade masculina idiopática descreve um homem infértil com análise de sêmen normal e sem causa aparente para infertilidade, enquanto homens inférteis com disespermatogênese idiopática têm análises de sêmen anormais.
A epidemiologia precisa da prevalência e das causas da infertilidade masculina nunca foi avaliada com precisão por várias razões, incluindo diferenças nas definições de infertilidade, subnotificação e falta de coleta sistemática de dados [ 4,5 ]. As prevalências acima são estimativas da proporção de homens que se apresentam para tratamento de infertilidade em um centro de referência e provavelmente não representam a prevalência na comunidade mais ampla em países industrializados, nem essas estimativas refletem prováveis variações regionais em todo o mundo [ 4-6 ] .
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
A avaliação inicial do homem com infertilidade é focada em detectar a pequena porcentagem de causas que podem ser tratadas para restaurar a fertilidade normal. O restante da avaliação da infertilidade masculina é focado em determinar quais casais com infertilidade masculina podem se beneficiar das tecnologias de reprodução assistida (TRA).
As técnicas de biologia molecular aumentaram a capacidade de identificar mais causas genéticas de infertilidade masculina, mas apenas uma minoria de homens inférteis tem uma causa identificável . Os distúrbios em muitos homens inférteis são caracterizados principalmente por descrições de anormalidades observadas, como diminuição do número de espermatozóides, movimento ou capacidade de penetração e fusão de óvulos. Mesmo as biópsias testiculares raramente lançam informações sobre a etiologia subjacente; eles simplesmente indicam a extensão do comprometimento espermatogênico.
Os componentes essenciais da avaliação do homem infértil incluem:
●História
●Exame físico
●Análise de sêmen; se anormal, deve ser repetido
Componentes adicionais da avaliação do homem infértil podem incluir
●Teste endócrino
●Exames de imagem de glândulas acessórias e ductos
●testes genéticos
O perfil criado pelos resultados permite uma avaliação sistemática do parceiro masculino.
Consulta inicial
História e exame físico — A avaliação de um homem infértil deve começar com uma história detalhada que enfoca as causas potenciais de infertilidade. Uma história detalhada da parceira também deve ser obtida, incluindo história menstrual, história de fertilidade anterior (ou infertilidade) e qualquer avaliação ou tratamento anterior da infertilidade. Para o parceiro masculino, o clínico deve perguntar sobre sintomas, doenças anteriores, trauma, procedimentos cirúrgicos ou exposição a toxinas testiculares associadas ao hipogonadismo masculino (disespermatogênese com ou sem diminuição da produção de testosterona):
●História de desenvolvimento sexual, incluindo descida testicular, desenvolvimento puberal, perda de pelos corporais ou diminuição na frequência de depilação.
●Doença sistêmica grave crônica ou história de traumatismo craniano grave, cirurgia ou irradiação que pode resultar em hipogonadismo hipogonadotrófico.
●Infecções, como orquite por caxumba, sintomas sinopulmonares, infecções sexualmente transmissíveis e infecções do trato geniturinário (incluindo prostatite).
Em primeiro lugar vale ressaltar que a contracepção de longa duração seja por Dispositivo IntraUterino (DIU) não hormonal e também hormonal são opções seguras, mais do que qualquer tipo de contracepção hormonal oral por exemplo. O que se pretende colocar aqui é justamente a conduta nos casos raros em que a mulher engravida mesmo fazendo uso de DIU tópico.
Com o uso típico, as taxas de gravidez indesejada no primeiro ano após a inserção são de 0,8% para o dispositivo intrauterino (DIU) contendo cobre e 0,2% para o sistema intrauterino liberador de levonorgestrel. 2
Uma revisão sistemática em 2012 encontrou taxas aumentadas de aborto espontâneo (48% a 77%) e parto prematuro (7% a 25%) com DIU retido. Outros riscos incluíram ruptura prematura de membranas, corioamnionite, aborto séptico e descolamento prematuro da placenta. 3 Não está claro se o risco de anomalias congênitas aumenta com a retenção do DIU. 3
Estudos de coorte prospectivos e retrospectivos identificados na revisão sistemática de 2012 mostram melhorias significativas nos resultados da gravidez após a remoção de um DIU no início da gravidez versus deixá-lo no lugar. 3 Desses estudos de coorte, a evidência de melhor qualidade mostrou reduções nas taxas de aborto espontâneo de 54% para 20% e reduções nas taxas de parto prematuro de 17%–18% para 4%–14%, mas não nas taxas basais. 3
Séries de casos identificaram a extração histeroscópica 4 e a extração guiada por ultrassom 5 como métodos seguros e eficazes para a remoção do DIU na gravidez, quando os fios não estão presentes ou não podem ser recuperados no exame. As taxas de complicações desses procedimentos são relatadas como baixas, e as melhorias nos resultados da gravidez são comparáveis àquelas após a remoção do DIU com cordões visíveis. 4 , 5
Após a confirmação da gravidez, sugerimos um ultrassom para confirmar a viabilidade, descartar gravidez ectópica e documentar a localização do DIU. Se os fios do DIU estiverem visíveis no exame, o médico de cuidados primários é encorajado a remover o DIU após obter o consentimento do paciente. Para DIUs perdidos na gravidez, sugerimos que a paciente seja encaminhada com urgência a um ginecologista com experiência em histeroscopia avançada ou a um especialista em medicina materno-fetal com experiência em ultrassonografia, para consideração da remoção do DIU.
Fonte: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5893319/
DOI: 10.1002/uog.1036
Artigo gratuito
Objetivos: É consenso geral que os dispositivos intrauterinos (DIUs) com fios visíveis na gravidez devem ser removidos devido ao risco aumentado de aborto espontâneo, complicações sépticas e parto prematuro. O manejo preciso da gravidez em associação com os chamados ‘DIUs perdidos’ e, especialmente, a técnica de sua remoção, permanece controverso. Apresentamos nossa experiência no manejo de gestações intrauterinas com perda do DIU.
Métodos: A extração guiada por ultrassom de um DIU perdido foi realizada em 82 gestações intrauterinas. O resultado subsequente das gestações é descrito.
Resultados: Não houve complicações maternas intra ou pós-procedimento. Embora a taxa de aborto nas primeiras 3 semanas após o procedimento tenha sido maior do que na gravidez normal, a taxa de complicações aproximou-se da gravidez normal à medida que as gestações progrediam. A taxa total de aborto espontâneo de 22% foi comparável àquela após a extração de DIU com filamentos visíveis. A taxa de nascidos vivos foi de 77,0%. O parto antes de 37 semanas ocorreu em 13,5% dos casos.
Conclusões: A extração guiada por ultrassom é um procedimento minimamente invasivo e barato, associado a poucas complicações pós-operatórias. Tem uma alta taxa de sucesso e está associada a uma taxa moderada de aborto espontâneo e sem complicações maternas.
Os dispositivos intrauterinos (DIUs) são um dos métodos contraceptivos mais amplamente utilizados, com cerca de 130 milhões de mulheres usando-os em todo o mundo 1 . A prevalência de usuárias de DIU na maioria dos países europeus e na América do Norte é menor (intervalo, 3–24%) do que em países em desenvolvimento, como China (33%) ou Coréia (49%) 2 . Devido ao uso generalizado de DIU, gravidezes inesperadas não são incomuns. Alguns fatores de risco de falha do DIU, por exemplo, deslocamento do dispositivo, são bem conhecidos. Existe controvérsia sobre o papel dos anti-inflamatórios, que podem ter um efeito negativo no índice de Pearl do DIU 3 .
No caso de ocorrer uma gravidez com um DIU in situ , a paciente pode se preocupar não apenas em ter uma gravidez indesejada, mas também, se decidir continuar com a gravidez, sobre o resultado e o efeito do DIU em sua saúde e especialmente a do feto em desenvolvimento. É geralmente aceito que o DIU deve ser removido no primeiro trimestre, quando seus filamentos são visíveis para reduzir a probabilidade de complicações 4. Existe controvérsia sobre o gerenciamento dos chamados ‘DIUs perdidos’. Nesses casos, a corda da cauda não é mais visível devido à retração dos filamentos na cavidade uterina em crescimento. Estudos em larga escala na China envolvendo mais de 3.300 pacientes mostraram que não são os filamentos do DIU, mas o próprio DIU que aumenta substancialmente o risco de uma infecção 5 . Hucke demonstrou colonização com bactérias patogênicas facultativas em todos os DIUs perdidos extraídos por seu grupo 6 .
Se uma mulher grávida com DIU decidir continuar a gravidez, há duas opções principais de como proceder. Primeiro, o DIU pode ser deixado in situ . Nesse cenário a paciente deve ser orientada sobre o risco de aborto espontâneo, que segundo Tatum et al. é de cerca de 50% 7 , metade desses abortos ocorre no segundo trimestre, e sobre o risco de ruptura prematura de membranas, trabalho de parto prematuro e possibilidade de infecção. Em segundo lugar, o DIU pode ser removido com histeroscopia ou sob orientação de ultrassom.
Os dados apresentados aqui foram coletados para determinar o resultado materno e fetal após a remoção guiada por ultrassom de DIUs perdidos. Até onde sabemos, esta é a maior série relatada de extrações guiadas por ultrassom durante a gravidez.
Durante o período de 1989-2002, 82 mulheres grávidas decidiram se submeter à extração guiada por ultrassom do DIU perdido após aconselhamento. Nessas pacientes, o exame de ultrassom revelou DIUs de cobre (Multiload ® Cu375) claramente visíveis dentro da cavidade uterina e gestações únicas vivas (Figura 1 ) em todos os casos sem filamentos no exame especular. Todas as pacientes foram aconselhadas sobre os possíveis riscos de continuar a gravidez com um DIU in situ e os riscos do procedimento de remoção. Após a obtenção do consentimento informado, realizamos a extração guiada por ultrassom dos DIUs usando o alicate de Holzgreve (protótipo de Karl Storz, Tuttlingen, Alemanha; Figura 2). Um total de 6/82 pacientes originalmente optou pelo tratamento conservador, mas devido ao sangramento materno e/ou dor abdominal intensa, foi decidido que seus DIUs deveriam ser extraídos e isso foi feito entre a 13ª e a 17ª semanas de gestação.
figura 1
Figura 2
Antes da remoção do DIU, a vagina foi desinfetada com uma solução antisséptica. Se necessário, o lábio anterior do colo do útero foi apreendido com uma pinça de Pozzi sem analgesia. Sob orientação de ultrassom transabdominal, o DIU foi removido lentamente com o alicate (diâmetro 2,3 mm). Quando possível, o braço longo do DIU foi apreendido na extremidade mais caudal do dispositivo. Na maioria dos casos com DIU no fundo, ele foi abordado por via retroplacentária. Após o procedimento, todos os pacientes receberam alta no mesmo dia em boas condições físicas.
A remoção do DIU foi realizada com sucesso em 81 mulheres. Apenas um DIU não pôde ser extraído devido à sua posição no fundo uterino. Esta mulher abortou 5 dias após o procedimento. Não houve complicações maternas intra ou pós-operatórias nos casos de sucesso. Noventa e três por cento dos DIUs (75/81) foram removidos no primeiro trimestre (Figura 3). Devido ao sangramento prolongado e dor abdominal intensa, a extração foi realizada entre 13 e 17 semanas de gestação em 7% (6/81) dos casos após uma abordagem inicialmente conservadora. Em 4,9% (4/81) dos casos as mulheres decidiram posteriormente pela interrupção da gravidez por motivos socioeconômicos e/ou psicológicos e foram excluídas da análise. Apenas 3,7% (3/81) dos casos foram perdidos para acompanhamento após a 20ª semana de gestação, mas todas as três gestações ocorreram sem intercorrências até aquele momento. A taxa total de aborto espontâneo foi de 22,1% (17/77). Neste grupo, 41,2% (7/17) dos abortos aconteceram até 5 dias após o procedimento, 58,8% (10/17) até 10 dias, 82,3% (14/17) até 17 dias e 17,6% (3/17) depois mais de 20 dias após a extração (Figura 4). A taxa de nascidos vivos foi de 77,0% (57/74), 86,5% foram a termo e 13,5% (10/74) tiveram parto prematuro. Um parto ocorreu na 24ª semana de gestação após ruptura prematura de membranas e corioamnionite; em um segundo caso, uma cesariana foi realizada na 31ª semana de gestação após o início do sangramento vaginal intenso.
Figura 3
Semana gestacional no momento da extração guiada por ultrassom.
Figura 4
O resultado no grupo em que o DIU foi removido no início do segundo trimestre (seis mulheres) não diferiu significativamente do grupo no primeiro trimestre, provavelmente devido ao pequeno número de casos no grupo do segundo trimestre. Um aborto espontâneo ocorreu 1 semana após a remoção na 18ª semana. Uma paciente teve ruptura das membranas, mas deu à luz um bebê saudável. As quatro gestações restantes transcorreram sem intercorrências.
Apesar do bom índice de Pearl dos DIUs, o uso generalizado desse dispositivo contraceptivo torna as falhas inevitáveis. Mulheres grávidas com DIU in situ correm maior risco de aborto espontâneo no primeiro e especialmente no segundo trimestre, principalmente devido a etiologias infecciosas 7 , 8 . Não apenas bactérias virulentas, mas também patógenos inofensivos, como Candida albicans , podem causar corioamnionite, infecções fetais ascendentes ou septicemia materna 9 – 11 . Além disso, as mulheres tendem a se preocupar com o bem-estar fetal na presença de um corpo estranho, como demonstrado por dados de um centro de aconselhamento teratológico 12, embora até o momento não tenham sido detectados efeitos teratogênicos ou prejudiciais ao desenvolvimento embriológico e fetal 13 .
Particularmente na década de 1970, o Dalkon ® Shield foi associado a um risco elevado de morte materna em comparação com outros DIUs 14 . A taxa de mortalidade materna por septicemia foi 50 vezes maior nos casos com esse tipo de DIU in situ . Uma possível explicação para isso seria a cauda do polifilamento ou a experiência insuficiente com a inserção do novo produto 15 .
Um risco aumentado de aborto espontâneo e parto prematuro com DIU in situ foi encontrado em vários estudos: Tatum et al. constataram que o risco de aborto espontâneo é três vezes maior e o risco de parto prematuro é quatro vezes maior quando o DIU permanece in situ 7 . O risco de complicações sépticas nesses casos é aumentado em 26 vezes 16 . A retirada do DIU reduz a taxa de aborto espontâneo de 48,3% para 29,6% 8 . Esse achado levou à recomendação geral de retirar os DIUs em que a cauda é visível 17 .
Existe incerteza sobre o manejo preciso de DIUs perdidos e especialmente a técnica de sua remoção, principalmente devido à experiência limitada e dados na literatura. A Tabela 1 lista os estudos publicados até o momento sobre métodos alternativos para a remoção de DIUs perdidos.
| Procedimento empregado | Referência | Ano | Extrações/ número total | Aborto espontâneo < 24 semanas ( n ) | Parto prematuro (<37ª semana) ( n ) | Nascidos vivos ( n ) | Complicações/terapia |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Ultrassom- | Stubblefield e outros. 18 | 1988 | 4/4 | 0 | 0 | 4 | Nenhum |
| guiado | Sviggum et ai. 19 | 1991 | 8/9 | 1 | 1 | 7 | PROM, IUGR |
| Extração | Kirkinen et ai. 20 | 1992 | 26/26 | 12 | 1 | 14 | Descolamento da placenta, pré-eclâmpsia |
| Sachs et ai. 21 | 1992 | 3/3 | 0 | 0 | 3 | Nenhum | |
| Holzgreve et ai. 22 | 1988 | 16/16 | 5 | — | 7 (mais 4 gestações em curso) | Nenhum | |
| Estudo atual | 2004 | 81/82 | 17 | 10 | 57 | PROM na 24ª semana | |
| Extração histeroscópica | Assaf et al. 23 | 1988 | 19/21 | 9 | 9 | 12 | Analgesia, hospitalização 5 dias |
| Lin et ai. 25 | 1993 | 28/33 | 6 * | 1 | 24 | antibióticos | |
| Neis et ai. 24 | 1994 | 25/26 | 2 | 3 | 18 (mais 3 gestações em curso) | Antibióticos, hospitalização 1 dia | |
| Holzgreve et ai. 22 | 1988 | 26/43 | 6 | — | 22 | — | |
| coorte mista | Wagner e outros. 26 | 1980 | 42/54 † | 8 + 28 * | 1 | 6 | Nenhum |
| Hucke et ai. 6 | 1991 | 13/13 ‡ | 0 | 3 | 11 | Narcóticos |
A taxa de aborto em nossa coorte foi de 22,1%. Outros autores que realizaram a extração do DIU guiado por ultrassom 18 – 22 não encontraram abortos espontâneos, provavelmente devido ao pequeno número de casos 18 , 21 , ou observaram uma alta taxa de aborto espontâneo de 46% 20 . Estudos sobre extração histeroscópica 23 – 26 também geraram taxas de complicações bastante diferentes. Enquanto Assaf et al. 23 relataram uma taxa de aborto espontâneo de 42,9% (9/21) após 24 semanas, Neis et al. 24observaram apenas dois abortos espontâneos em sua coorte de 26 pacientes. Devido às altas taxas de gestações interrompidas posteriormente, uma comparação com os dados de outros autores 25 , 26 não é viável.
Outro aspecto importante do nosso estudo é o curto intervalo de tempo entre o procedimento em si e o aborto espontâneo. Em 59% dos casos, os abortos ocorreram antes de 10 dias, o que significa que o aborto ocorreu no primeiro trimestre. Durante este período, o estresse emocional para a mulher geralmente não é tão grande quanto no final da gravidez, especialmente após a aceleração.
De todos os nascidos vivos em nossa coorte, 13,5% ocorreram antes de 37 semanas. Esta taxa moderadamente aumentada de prematuridade em comparação com os dados de base 27 corresponde à situação em qualquer centro pré-natal com uma alta porcentagem de gestações de alto risco e também é aplicável a outros centros 28. A taxa geral de partos prematuros associados à perda do DIU relatada na literatura é baixa no grupo de extração por ultrassom (7,1%, 2/28) em comparação com a do grupo de extração por histeroscopia (24,1%, 13/54). Os estudos incluídos nesta comparação foram aqueles que diferenciaram o resultado de remoções bem-sucedidas e remoções malsucedidas. A taxa de sucesso da extração guiada por ultrassom também parece ser ligeiramente maior do que no grupo histeroscópico. Isso provavelmente se deve ao dispositivo flexível de extração guiado por ultrassom em comparação com o histeroscópio não flexível e mais espesso. Outras vantagens da extração guiada por ultrassom são custos mais baixos (porque não são necessárias salas de operação e sua equipe), menos invasão e, em alguns casos, evita internação pós-operatória, antibióticos e analgesia 23– 25 .
Nossa alta taxa de sucesso sem complicações maternas e uma taxa moderada de aborto em comparação com outros relatos na literatura suporta não apenas a vantagem de um procedimento guiado por ultrassom, mas também mostra que a prática pode influenciar a seleção do método e o resultado . A experiência clínica adquirida com a amostragem de vilosidades coriônicas foi útil para a abordagem transvaginal e manipulação intrauterina 29 . Claramente o próprio desenvolvimento técnico ajudou a melhorar este método devido ao refinamento do equipamento de ultrassom e extração.
Com base nos dados apresentados, recomendamos a extração guiada por ultrassom de DIUs perdidos em todos os casos como um método minimamente invasivo, bem tolerado e facilmente praticável com alto grau de segurança para a gravidez em andamento.
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Introdução
Gravidez e viagens aéreas aumentam de forma independente o risco de trombose venosa. No entanto, há falta de dados sobre o risco adicional, se for o caso, de trombose após viagens aéreas durante a gravidez.
OBJETIVO DO ESTUDO:
Este estudo teve como objetivo determinar o risco adicional potencial de tromboembolismo venoso entre mulheres grávidas que viajavam de avião.
DESENHO DO ESTUDO
– Este foi um estudo retrospectivo observacional usando dados de 452.663 nascidos vivos entre os anos de 2010 a 2019.
– O grupo de estudo consistia em mulheres que voavam durante a gravidez.
– Os dados de mulheres grávidas que voaram durante a gravidez foram comparados com os de mulheres grávidas que não voaram durante a gravidez.
– O desfecho primário foi tromboembolismo venoso durante a gravidez e no período pós-parto.
– Um caso de tromboembolismo venoso foi considerado relacionado à viagem aérea somente se ocorresse até 8 semanas após o voo de retorno (tempo de exposição).
– A regressão de Poisson foi calculada para avaliar o efeito e controlar os vieses de seleção.
Resultados
– No geral, 421.125 nascidos vivos foram incluídos.
– Desses casos, 33.674 (8%) viajaram de avião durante a gravidez (grupo de estudo) e 387.451 (92%) não (grupo de controle).
– Houve 6 casos de tromboembolismo venoso após um voo que ocorreu durante o tempo de exposição de 8 semanas e 285 casos de tromboembolismo venoso no grupo controle (0,05% vs 0,07%; P=.158).
– Quando a regressão de Poisson ponderação de propensão foi calculada como risco por dia, houve um risco significativamente aumentado entre o estudo e os grupos de controle (0.00031% vs 0,00022%; taxa de risco, 1.406;P=.005).
Conclusão
– O risco geral de tromboembolismo venoso após viagens aéreas é baixo; no entanto, nosso estudo descobriu que o risco de tromboembolismo venoso durante a gravidez é aumentado pela viagem aérea.
E na prática clínica o que é importante?
– Bom senso.
– Existe não apenas o risco de tromboembolismo venoso como o de parto prematuro e eventos adversos.
– O risco é baixo mas para quem realmente caiu nesse risco a estatística não ajuda.
– Converse com sua/seu obstetra para uma melhor decisão .
– Comissárias de bordo são afastadas do trabalho quando engravidam.
– Portanto, viagens aéreas rotineiras são desaconselhadas durante a gravidez.
– Opte por viajar grávida apenas se for uma ou duas viagens importantes e inadiáveis, preferindo-se o segundo trimestre!
Fonte: https://doi.org/10.1016/j.ajogmf.2022.100751
Viagens aéreas – A maioria das companhias aéreas permite que as pessoas grávidas voem até 37 semanas de gestação com gestações únicas e até 32 semanas com gestações gemelares, embora as políticas individuais possam variar, portanto, os indivíduos devem verificar com sua companhia aérea. As viagens aéreas comerciais são geralmente seguras para grávidas com gravidez sem complicações [36,39-42]. A frequência cardíaca fetal não é afetada durante o voo se a mãe e o feto estiverem saudáveis [40].
As pessoas grávidas devem usar cintos de segurança continuamente para se protegerem contra lesões causadas por turbulências inesperadas.
Pessoas grávidas com complicações médicas ou obstétricas que podem ser exacerbadas pelas condições do voo ou requerem atendimento de emergência devem evitar viagens aéreas. O oxigênio suplementar pode ser administrado a uma pessoa grávida que precisa viajar e pode não tolerar o ambiente relativamente hipóxico de voar em grandes altitudes, mesmo em aeronaves pressurizadas. Em aeronaves comerciais, a saturação materna de oxigênio em repouso (SpO2) é estimada em cerca de 90 a 95% em altitude. (Consulte “Avaliação de pacientes para oxigênio suplementar durante viagens aéreas”.)
●Efeitos fisiológicos de viagens aéreas – As adaptações fisiológicas maternas à redução da pressão barométrica em grandes altitudes incluem hemoconcentração, aumento da frequência cardíaca e pressão arterial e diminuição da capacidade aeróbica com redução da pressão parcial de oxigênio [40,43] . As viagens aéreas de longa distância também perturbam os ritmos circadianos; os efeitos disso na gravidez são desconhecidos.
As precauções sugeridas durante viagens aéreas para reduzir o risco de trombose venosa incluem [36]:
•Mantendo a hidratação
• Movimento regular das extremidades inferiores para minimizar a estase e reduzir o risco de trombose venosa
• Usar meias de compressão graduadas abaixo do joelho
• Evitando roupas restritivas
●Radiação cósmica – A quantidade de radiação cósmica recebida durante a viagem aérea está abaixo do nível em que começa a haver preocupação com possíveis efeitos nocivos ao feto (20 milisievert ou 2 rem) [44]. Por exemplo, uma pessoa grávida em um voo transpolar de ida e volta de Nova York a Tóquio seria exposta a aproximadamente 15 mrem de radiação cósmica; para um voo transcontinental de ida e volta pelos Estados Unidos, a exposição seria de 6 mrem. Em comparação, o limite recomendado pela Comissão Internacional de Proteção Radiológica (ICRP) e pelo Conselho Nacional de Proteção Radiológica (NCRP) para exposição cumulativa máxima à radiação para um membro do público em geral durante um ano é de 100 mrem [45,46]. Pilotos, comissários de bordo e passageiros frequentes podem exceder esse nível, principalmente se voarem durante eventos de partículas solares, quando os níveis de radiação podem aumentar significativamente. Eles devem estar cientes de sua exposição pessoal à radiação, que pode ser calculada usando o site da Equipe Radiobiológica da Federal Aviation Administration. Uma discussão detalhada sobre os riscos da radiação na gravidez pode ser encontrada separadamente. (Consulte “Diagnóstico por imagem em pacientes grávidas e lactantes”.)
● Resultado da gravidez – Uma revisão de estudos observacionais relatou um risco aumentado de perda de gravidez em comissárias de bordo (OR 1,62, IC 95% 1,29-2,04) e um risco aumentado de parto prematuro entre passageiras grávidas (OR 1,44, IC 95% 1,07- 1.93) [47], particularmente aqueles que voam por longas durações e frequentemente [48]; no entanto, em contraste com as passageiras grávidas, as comissárias de bordo não parecem ter um risco aumentado de parto prematuro [47]. Esses achados discordantes podem ser devidos à falha em explicar as diferenças relevantes entre os sujeitos do estudo e os controles.
Viaje para altitudes moderadas e altas
● 5.000 a 8.000 pés – As cabines de passageiros de aviões são normalmente pressurizadas a uma altitude de 5.000 a 8.000 pés (1.524 a 2.438 m). Os valores de PO2 materno nessas altitudes são 132 e 118 mmHg, respectivamente (tabela 10) [43]. Pessoas grávidas podem ser expostas a altitudes nessa faixa de outras fontes, como visitar um resort nas montanhas ou viajar em um balão de ar quente ou aeronave não comercial. Há pouca literatura sobre a exposição aguda e de curto prazo de grávidas a essas altitudes moderadas. Um estudo avaliou sete grávidas no terceiro trimestre ao nível do mar (180 pés) e depois dentro de dois a quatro dias após visitar uma instalação a 6000 pés (1829 m) [43]. A glicose plasmática aumentou de 4,53 para 5,51 mmol/L (81,6 para 99,2 mg/dL); frequência cardíaca materna, consumo de oxigênio, ventilação, volume corrente e níveis plasmáticos de catecolaminas e lactato não se alteraram significativamente, e não houve alteração na frequência cardíaca fetal.
Esses dados e outros relatórios [49,50], embora limitados, são tranqüilizadores de que indivíduos com gestações sem complicações podem tolerar exposição aguda a altitudes moderadas. Uma vez que a tolerância de altitude de um indivíduo não pode ser determinada de forma confiável ao nível do mar, os conselhos sobre viagens para altitudes intermediárias devem ser cautelosos [49,50].
● Acima de 8.000 pés – Altas altitudes (acima de 8.000 pés [2.438 m]) são mais propensas a causar problemas. Em geral, a exposição da gestante à hipóxia induzida pelas grandes altitudes resulta em respostas de aclimatação, que preservam o suprimento de oxigênio fetal. O feto também pode utilizar alguns mecanismos compensatórios durante breves períodos de hipóxia. No entanto, esses mecanismos adaptativos podem não ser totalmente compensatórios em gestações complicadas, como aquelas com insuficiência uteroplacentária ou em altitudes muito elevadas [51]. Como exemplo, a gravidez entre os habitantes de Cerro de Pasco, Peru (altitude 14.337 pés [4.370 m]), está associada a um débito cardíaco materno 31% menor e a um peso de nascimento 11% menor do que o observado em gestantes que residem ao nível do mar (média de peso 2935 e 3290 g, respectivamente) [52].
Uma pesquisa com prestadores de cuidados obstétricos no Colorado relatou que o trabalho de parto prematuro e as complicações hemorrágicas da gravidez foram as complicações mais comumente encontradas entre as grávidas que visitam grandes altitudes [53]. Desidratação, prática de exercícios extenuantes antes da aclimatação e participação em atividades com alto risco de trauma foram comportamentos que podem aumentar o risco de complicações na gravidez. Alguns especialistas sugerem que as pessoas grávidas não devem exceder uma altitude de 8.000 pés nos primeiros dias de exposição de curto prazo a grandes altitudes [49].
36. ACOG Committee Opinion No. 746: Air Travel During Pregnancy. Obstet Gynecol 2018; 132:e64.
44. Barish RJ. In-flight radiation exposure during pregnancy. Obstet Gynecol 2004; 103:1326.
45. National Council on Radiation Protection and Measurements. Limitation of exposure to ionizing radiation. NCRP Report 116. Bethesda (MD): NCRP; 1993.
46. International Commission on Radiological Protection. 1990 Recommendations of the ICRP. ICRP publication 60.. In: Annals of the ICRP 21, Pergammon Press, New York 1991. p.42-46.
49. Huch R. Physical activity at altitude in pregnancy. Semin Perinatol 1996; 20:303.
.2021 fev;73(1):94-102.
doi: 10.23736/S2724-606X.20.04698-5. Epub 2020 20 de novembro.
INTRODUÇÃO: A taxa de cesariana está continuamente aumentando com a principal indicação sendo uma cesariana anterior. Para mulheres com 1 parto cesáreo anterior, geralmente concorda-se que o momento ideal de parto por cesariana eletiva é durante a 39ª semana de gestação, enquanto para mulheres com 2 partos cesáreos anteriores, o tempo ideal de parto permanece discutível.
OBJETIVO: Avaliar os riscos maternos e neonatais associados ao parto eletivo em diferentes idades gestacionais de 37 0/7 a 39 6/7 semanas de gestação e compará-lo com a conduta expectante em mulheres com pelo menos 2 partos cesáreos anteriores.
DESENHO DO ESTUDO: Este foi um estudo de coorte retrospectivo de base populacional de todas as mulheres com pelo menos 2 partos cesáreos anteriores que deram à luz após 36 6/7 semanas de gestação em Ontário, Canadá, entre abril de 2012 e março de 2019. Mulheres com gravidezes múltiplas (gemelares, trogemelares…) ou com anomalias fetais maiores foram excluídas . Para cada semana gestacional completada, os resultados de mulheres que tiveram uma cesariana eletiva de repetição naquela semana apenas por causa de 2 partos cesáreos anteriores foram comparados com os resultados daquelas que foram tratadas com expectativa e deram à luz em uma idade gestacional posterior. O desfecho primário foi um composto de desfechos maternos, incluindo mortalidade e morbidade materna grave. Os desfechos secundários foram desfechos neonatais adversos
RESULTADOS: Um total de 26.522 mulheres preencheram os critérios de inclusão. O risco materno foi semelhante para parto eletivo em 37 0/7 a 38 6/7 semanas de gestação em comparação com a conduta expectante. No entanto, o parto eletivo em 39 0/7 a 39 6/7 semanas de gestação foi associado a uma diminuição do risco de resultados adversos quando comparado ao manejo expectante (razão de risco ajustada, 0,51; intervalo de confiança de 95%, 0,29e0,91). Para o recém-nascido, o parto eletivo durante a 37ª semana de gestação aumentou significativamente a incidência do resultado adverso composto do que em uma gravidez em andamento (razão de risco ajustada, 1,68; intervalo de confiança de 95%, 1,39e2,01), mas foi comparável para parto eletivo com 38 0/7 a 39 6/7 semanas de gestação e conduta expectante. O risco de cesariana não planejada aumentou de 6,5% antes de 38 semanas de gestação para 21,7% antes de 39 semanas de gestação e para 32,6% antes de 40 semanas de gestação.
CONCLUSÃO: Para mulheres com 2 partos cesáreos, o parto eletivo de 38 0/7 a 38 6/7 semanas de gestação provavelmente representa o equilíbrio ideal entre risco neonatal e materno, enquanto diminui a probabilidade de uma cesariana não planejada
Pontos importantes do artigo
Por que esse estudo foi realizado?
O momento ideal do parto em mulheres com >1 parto cesáreo anterior (CD) é desconhecido. Estudos anteriores não levaram em conta os riscos e benefícios do parto eletivo em comparação com a conduta expectante.
Principais conclusões
Comparado com o manejo expectante, o risco de um resultado materno adverso composto associado ao parto eletivo em 38 e 39 semanas de gestação foi semelhante, mas o risco aumentou além de 39 semanas. O risco composto de resultado neonatal adverso foi maior para parto eletivo com 37 semanas de gestação, mas semelhante ao manejo expectante a partir de 38 semanas de gestação. O risco de CD não planejada aumentou de um quinto para parto eletivo antes de 39 a 0 semanas de gestação para quase um terço para parto após 39 a 0 semanas de gestação.
O que isso acrescenta ao que é conhecido?
A CD eletiva entre 38 0/7 e 38 6/7 semanas de gestação equilibra de maneira ideal o risco materno e neonatal com o risco de parto não planejado.
Shinar S, Walsh L, Roberts N, et al.
Timing of cesarean delivery in women with 2 previous cesarean deliveries. Am J Obstet Gynecol
2021; 0002-9378/ Elsevier Inc. All rights reserved. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2021.07.018
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Déborah: https://www.instagram.com/deborah.nutri/ Nutricionista Funcional (Recife).
Joyce Moraes: https://www.instagram.com/nut_joyce_moraes/ pioneira em nutrição funcional em Pernambuco.
Giselle Guzzo Lorenzoni (Espírito Santo): https://www.instagram.com/nutrigiguzzo Uma mega empreendedora na saúde materno-infantil lá do Espírito Santo. Admiro seu trabalho demais.
Uyara Lima: https://www.instagram.com/uyaralimanutri/ (Recife). Uma pessoa maravilhosa que inclusive coordena pós-graduações em nutrição, tem o meu respeito e admiração.
Ana Lúcia: https://www.instagram.com/analucia.nutrimae/ Minha querida aluna e primeira orientanda da primeira turma de nutrição Materno-Infantil na Prática Clínica e Ortomolecular by Andreia Friques (SP). Uma pessoa muito especial.
Rapha Zaupa: https://www.instagram.com/raphazaupa/
Indicados pela Associação Brasileira de Nutrição Materno-Infantil https://abranmi.com/encontre-um-profissional/