Diretriz Brasileira de Cardiologia Fetal – 2019
Pedra SRFF, Zielinsky P, Binotto CN, Martins CN, Fonseca ESVB, Guimarães ICB et al. Diretriz Brasileira de Cardiologia Fetal – 2019.
Arq Bras Cardiol. 2019; 112(5):600-648.
Disponível em : http://publicacoes.cardiol.br/portal/abc/portugues/2019/v11205/pdf/11205023.pdf
2.2.1. Etapa 1 – 1º Andar: Avaliação do Abdome para Determinar o Situs Cardiovisceral
Esta projeção é identificada por um corte transverso do abdome fetal, na região subdiafragmática, e permite determinar o situs abdominal. É necessário, inicialmente identificar os lados direito e esquerdo do feto; em seguida, deve-se confirmar que o estômago está no lado esquerdo fetal e o fígado, à direita. Além disto, deve-se observar que a aorta descendente encontra-se posterior e à esquerda, próxima ao corpo vertebral, e a veia cava inferior está anterior e à direita, dentro do parênquima hepático.
2.2.2. Etapa 2 – 2º Andar: Projeção de Quatro Câmaras
Esta projeção é obtida com um corte transversal do tórax fetal imediatamente acima do diafragma. Observa-se o coração ocupando um terço do tórax, e sua maior parte está situada no hemitórax esquerdo, com a ponta voltada para a esquerda. O septo interventricular deve fazer um ângulo de, aproximadamente, 45º com a linha média.
O primeiro passo para a análise cardíaca fetal é a identificação da coluna vertebral. Oposta à coluna está a parede anterior do tórax, ou esterno. Abaixo está o ventrículo direito, caracterizado pela banda moderadora e pela valva tricúspide, localizada alguns milímetros deslocada para o ápice. Voltando à coluna, a aorta descendente é vista anteriormente como um círculo no mediastino e, à sua frente, está o átrio esquerdo. O átrio esquerdo está próximo à aorta descendente e pode ser identificado pelo movimento característico do retalho do forame oval. Outras estruturas intracardíacas, como o átrio direito e o ventrículo esquerdo, podem então ser analisadas. Devem ter dimensões semelhantes às das câmaras contralaterais. As valvas atrioventriculares devem ser analisadas em relação ao seu movimento e tamanho do anel valvar.
Em resumo, a análise da visão de quatro câmaras deve incluir os seguintes pontos de referência:
- Coluna vertebral.
- Aorta descendente em plano transverso.
- Átrio esquerdo próximo à aorta descendente e com o retalho do forame oval em movimento.
- Ventrículo direito com o ápice “preenchido” por um pedaço de músculo chamado banda moderadora.
- Dois átrios de tamanho semelhante.
- Dois ventrículos de tamanho, espessura e contratilidade semelhantes (o ventrículo direito pode ser ligeiramente maior).
- Os septos interatrial e interventricular unem as valvas atrioventriculares no meio do coração, sugerindo a imagem de uma cruz, a “crux cordis”.
- O septo interventricular deve estar íntegro e fazer um ângulo de aproximadamente 45º com a linha média do corpo.
- Duas valvas atrioventriculares com orifícios de abertura iguais. A inserção do folheto septal da valva tricúspide está mais próxima do ápice cardíaco, resultando em uma diferença mínima no nível de implantação do folheto anterior da valva mitral. Às vezes, essa diferença é bastante sutil, resultando em grandes dificuldades na exclusão do diagnóstico de defeito do septo atrioventricular e junção valvar AV única.
- O septo interatrial pode ser visualizado com o forame oval e seu retalho, inclinando-se com o AE.
- A drenagem das veias pulmonares no átrio esquerdo deve ser identificada na visão bidimensional e confirmada pelo Doppler colorido ou power Doppler.
A falha em obter uma visão normal de quatro câmaras durante a ultrassonografia obstétrica é uma indicação absoluta para o ecocardiograma fetal. Como a visão de quatro câmaras não inclui o exame das saídas dos ventrículos direito e esquerdo, doenças importantes como transposição das grandes artérias, tetralogia de Fallot (TOF), tronco arterioso comum, entre outras, podem passar despercebidas.Tabelas 2.2 e2.3 mostram as diferentes cardiopatias comumente associadas com vistas normais e anormais de quatro câmaras, respectivamente.
2.2.3. Etapa 3 – 3º Andar: Via de Saída do Ventrículo Esquerdo
As vias de saída com suas respectivas artérias são visualizadas a partir da projeção de quatro câmaras, basculando-se o transdutor em direção ao polo cefálico do feto. A primeira via de saída encontrada por esta manobra é a de saída do ventrículo esquerdo na projeção de cinco câmaras, que se posiciona à esquerda, com angulação de saída da aorta voltada para a direita, em direção ao ombro direito do feto. Este corte permite a visualização da continuidade do septo membranoso com a parede anterior da aorta, que é crucial para se afastar a possibilidade de cavalgamento
da aorta, característicos da T4F, tronco arterioso comum entre outras anomalias complexas.
2.2.4. Etapa 4 – 4º Andar: Via de Saída do Ventrículo Direito
Após a demonstração da via de saída do ventrículo esquerdo, atingimos a segunda via de saída, que é a do ventrículo direito. A via de saída do ventrículo direito “abraça” a via de saída do ventrículo esquerdo e, ao dar origem à artéria pulmonar, tem angulação cruzada e dirige-se da direita para a esquerda. As grandes artérias são simétricas no início da gestação, sendo que, ao longo
dos segundo e terceiro trimestres, a artéria pulmonar passa a ser discretamente maior que aorta.
2.2.5. Etapa 5 – 5º Andar: Projeção dos Três Vasos
Esta é uma forma especial de se analisar a artéria pulmonar emergindo do ventrículo direito e permite notar sua relação espacial com a aorta e a Veia Cava Superior (VCS). Continuando-se com imagens transversas do tórax fetal, esta projeção é ainda mais cefálica, sendo observada no plano do mediastino superior. Inicialmente, observamos os três vasos que, da direita para a esquerda, correspondem à VCS, à aorta e à artéria pulmonar. Além de observarmos a ordem dos vasos, deve-se avaliar também se eles se encontram de forma alinhada, sendo a VCS mais posterior e a artéria pulmonar mais anterior, com a aorta no centro. Outro aspecto muito importante desta projeção é que os vasos apresentam dimensões crescentes, isto é, aorta um pouco maior que a VCS e artéria pulmonar um pouco mais calibrosa que a aorta. Neste plano se observam os brônquios direito e esquerdo.
2.2.6. Etapa 6 – 6º Andar: Projeção dos Três Vasos e Traqueia (3Vt)
Em plano imediatamente acima, isto é, basculandose mais um pouco o transdutor em direção cefálica, obtém-se a vista dos dois grandes arcos se conectando com a aorta torácica descendente. À esquerda seria o canal arterial saindo da artéria pulmonar e à direita, a aorta, ambos se conectando com a aorta descendente, o que faz uma figura que lembra o formato da letra “V”. A traqueia aparece como uma estrutura anecoica circundada por uma linha hiperecoica que corresponde a cartilagem, estando situada à frente do corpo vertebral levemente mais à direita.
Nesta projeção, o arco aórtico se volta para a esquerda, sendo isto definido justamente pela relação deste com a traqueia. Se a traqueia se encontra à direita do arco aórtico, então ele está voltado para a esquerda e vice-versa. Ressalta-se que o uso do mapeamento de fluxo a cores deve ser utilizado em todas as etapas do rastreamento, mas tem particular importância nesta última projeção. Espera-se que ambos os arcos apresentem fluxo na mesma direção, e, por isto, tenham a mesma cor ao color, sempre direcionado do coração para a aorta torácica descendente (Figura 2.2).
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Ecocardiografia Fetal com Doppler colorido: Realizado em geral a partir de 22 semanas (a maioria dos ecocardiografistas preferem a partir de 26 semanas), após realizar a ultrassonografia morfológica do segundo trimestre, não é considerado um exame obrigatório, mas é um recurso propedêutico adicional no diagnóstico ou exclusão de defeitos congênitos cardíacos. Deve ser realizado preferencialmente por um cardiologista / pediatra especializado em cardiologia fetal.
Já realizei pelo menos três cursos de ecocardiografia fetal com renomados profissionais do Brasil, mas utilizo estes conhecimentos nos exames morfológicos, principalmente no segundo e terceiro trimestres de gravidez. Ainda assim, recomendo a realização da ecocardiografia fetal com Doppler colorido para as minhas gestantes de pré-natal por cardiologistas ou pediatras especializados em cardiologia fetal. E mesmo com todo esse cuidado, algumas cardiopatias congênitas leves não são diagnosticadas no período gestacional.
As doenças cardíacas congênitas (DCC) são as malformações maiores mais frequentes ao nascimento, com prevalência que varia de 0,6% a 5% dos recém-nascidos vivos . Apesar de grandes esforços e avanço tecnológico da ecocardiografia bidimensional (2D) nas duas décadas passadas, a acurácia na detecção de DCC no pré-natal está entre 31% e 96%, ou seja, bastante variável*.
Neste vídeo do Youtube, https://youtu.be/v1nQqxJL4aA, falo um pouco sobre a importância da Ecocardiografia Fetal no diagnóstico e orientação do tratamento de diversas cardiopatias congênitas. Também deixo claro que não vale a pena se preocupar com um achado isolado frequência denominado “Golf Ball”. É muito gratificante unir os conhecimentos da Medicina Fetal, da ultrassonografia em Obstetrícia com o pré-natal. Dos primeiros batimentos cardíacos embrionários, à identificação do sexo, pasando pelos exames morfológicos e o Doppler obstétrico, terminando com a assistência ao parto e ao puerpério, este acompanhamento é parte do que chamo de Obstetrícia Integrativa e Funcional. Sonho com o dia em que cada consultório de pré-natal e cada sala de parto terá um equipamento de ultrassonografia.
