O objetivo deste estudo é estimar o impacto de tempo na reposição de levotiroxina entre mulheres grávidas com hipotireoidismo subclínico (HSC). Noventa e oito gestantes diagnosticadas como HSC no primeiro trimestre foram divididas aleatoriamente em três grupos:
Grupo A, levotiroxina iniciada imediatamente após o diagnóstico;
Grupo B, tratamento administrado no segundo trimestre e
Grupo C, sem receita médica.
A incidência de complicações na gravidez e os resultados adversos na gravidez foram comparados entre os três grupos e a análise de subgrupos foi realizada estratificada com o status de TPO no Grupo B.
O grupo A apresentou menor taxa de gravidez complicações (9,7%) e desfecho adverso (3,2%) que Grupo B (41,9% e 32,3%) e Grupo C (64,5% e 38,7%).
O grupo de tratamento de início tardio compartilhou uma complicação comparável e resultado materno com mulheres não tratadas (p = 0,075 e 0,596, respectivamente).
Depois de estratificados com o status de TPOAb no Grupo B, as mulheres com TPOAb + tiveram uma complicação notavelmente menor (14,2%) e taxa de desfecho adversa (7,1%) em comparação com os indivíduos negativos (64,7% e 45%, respectivamente).
Nossos dados sugerem que a levotiroxina administrada no primeiro trimestre foi associada à diminuição do risco de evento obstétrico adverso. Além disso, mulheres grávidas com TPOAb positivo também podem se beneficiar da terapia com hormônios tireoidianos, mesmo iniciada no segundo trimestre.
Uma associação de resultados da gravidez com hipotireoidismo subclínico foi relatada; no entanto, ainda existe uma forte controvérsia sobre se o hipotireoidismo subclínico deve ser tratado ou não. O objetivo do estudo foi avaliar a associação de complicações maternas e fetais com os valores de tireotropina materna no primeiro trimestre (TSH).
DESENHO:
Um estudo retrospectivo em um único hospital terciário foi realizado.
PACIENTES:
Um total de 1981 mulheres grávidas foram estudadas durante 2012.
AFERIÇÕES:
A triagem universal de tirotrofina (TSH) foi realizada entre 9 e 12 semanas de gestação. Os resultados incluíram complicações fetais-maternas e parâmetros de saúde do recém-nascido.
RESULTADOS:
A mediana do TSH foi de 1,72 (0,99 a 2,61) mUI / L.
A incidência de perda perinatal, aborto espontâneo e natimorto foi de 7,2%, 5,9% e 1,1%, respectivamente.
A mediana de TSH de mulheres com e sem aborto espontâneo foi de 1,97 (1,29-3,28) vs 1,71 (0,96-2,58) mUI / L (P = 0,009).
A incidência de pré-eclâmpsia foi de 3,2%;
O TSH nessas mulheres foi de 2,10 (1,40-2,74) vs 1,71 (0,98-2,59) mUI / L naqueles sem (P = 0,027).
O TSH em mulheres com distocia em trabalho de parto foi de 1,76 (1,00-2,53) vs 1,68 (0,94-2,59) mUI / L em quem deu à luz com progressão normal (P = 0,044).
Mulheres com TSH 2,5-5,1 mUI / L tiveram um risco maior de perda perinatal [OR 1,589 (1,085-2,329)], abortamento [OR 1,702 (1,126-2,572)] e parto prematuro [OR 1,39 (1,013-1,876)], ajustado pela idade da mãe.
Não houve associação com os demais desfechos analisados.
CONCLUSÕES:
Existe uma associação positiva entre o TSH materno no primeiro trimestre da gravidez e a incidência de perda perinatal e aborto espontâneo. O valor de corte do TSH de 2,5 mUI / L identificou mulheres com desfechos adversos mais elevados na gravidez .
O objetivo deste estudo publicado em maio de 2011 pela Gynecological Endocrinology foi investigar o resultado da gravidez em pacientes após tireoidectomia. Salienta-se que existem poucos estudos que avaliaram resultados perinatais (e até de gestacionais) em mulheres submetidas à tireoidectomia.
Foi realizado um estudo retrospectivo comparando o desfecho da gravidez das mulheres pós tireoidectomia total (n: 50), pacientes com hipotireoidismo por outros motivos (n: 1015) e gravidez sem hipotiroidismo (n: 200,000)
Resultados:
Uma associação linear significativa foi documentada entre os três grupos e os desfechos adversos, como
Descolamento da placenta (6,1% no grupo total de tireoidectomia, 1,0% no hipotireoidismo e 0,8% no grupo não hipotireoidismo, p = ,002)
Parto cesariano (33,3% Na tireoidectomia total, 30,4 no hipotireoidismo e 14,4% no grupo do não-hipotiroidismo; p< 0,001)
A tireoidectomia total foi associada de forma independente ao descolamento placentário e ao tratamento da fertilidade na análise multivariável com controle da idade materna.
Não foram observadas diferenças significativas entre os grupos em termos de resultados perinatais, como o baixo índice de Apgar no Primeiro minuto (6,1% versus 4,5% e 4,3%; p = 0,846) e no Quinto minuto (3,0% vs. 0,6% e 3,0%; p = 0,198); Mortalidade perinatal (0,0% vs. 0,9% e 0,01%; p = 0,293).
Conclusões. A mulheres submetidas a tireoidectomia total e as mulheres com hipotireoidismo devido a outras razões estão em maior risco de resultados obstétricos adversos, enquanto o risco é maior para as gravidezes com tireoidectomia total em comparação com o hipotireoidismo devido a outros motivos.
Minhas Considerações:
Não dá pra considerar que o hipotireoidismo não exerce influência na gravidez. Se eu baseado na literatura científica atual e experiência clínica obstétrica tenho muito cuidado no acompanhamento de gestantes ou tentantes portadoras de hipotireoidismo subclínico, imagine de hipotireoidismo clínico e mais ainda do hipotireoidismo secundário à tireoidectomia. É claro que deve ser diferente. Inclusive a transformação de T4 em T3 deve ser sempre questionada e depende de diversas selenoproteínas. Estas selenoproteínas dependendem do Zinco, que também está relacionada com o Cobre. E para a produção de hormônio tireoideano, o iodo é fundamental (em doses fisiológicas). E toda a miltiplicação cellular para a fertilidade e gravidez depende das reações de metilação, que por sua vez são dependentes de vitaminas do Complexo B, vitamina D e Ômega 3. Assim, faz sentido que a suplementação nutracêutica da mulher pós-tireodectomia deve ser completamente diferenciada.
Tabela 1: Notar a dose elevada de Levotiroxina em portadoras de Hipotireoidismo pós tireoidectomia.
*Não há correlação com a Triiodotironina (T3) nem como com a admninstração de outros nutracêuticos importantes no metabolismo dos hormônios tireoideanos
Tabela 3 demonstra os fatores de risco obstétricos dos grupos Pós Tireoidectomia, Hipotireoidismo e o Grupo Controle. Os riscos maiores do grupo tireoidectomia foram tratamentos para infertilidade, parto prematuro, descolamento de placenta, gravidez gemelar e ruptura prematura das membranas amnióticas.
Tabela IV que evidencia os riscos de pacientes pós tireoidectomia com risco maior de tratamentos para fertilidade, descolamento de placenta e gravidez em idade avançada
.
Novo Guideline da Associação Americana de Tireoide estabeleceu 97 recomendações e respondeu 111 perguntas comuns para quem acompanha as doenças da tireoide na gravidez e na lactação
. Todo profissional de saúde deve estar atualizado com este consenso, ainda que discorde de diversas recomendações. Um trabalho científico, ainda que de excelente qualidade, pode não mudar completamente a conduta do profissional de saúde, mas traz diversas reflexões
. ?O Guideline me ajudou muito a refletir sobre a importância do iodo nas doses recomendadas, do tratamento do hipotireoidismo subclínico, sobre como diagnosticar e tratar, enfim, são tantos questionamentos que tenho que não daria pra compilar por aqui
. Por outro lado, o rastreamento da doença tireoidiana na gravidez não é recomendado de rotina no Guideline, não há evidência científica a favor ou contra, a evidência é insuficiente, desta forma não recomenda o rastreio. Porém, a Recomendação 97 relaciona as situações nas quais tal rastreamento deve ser realizado
?História de hipo ou hipertireoidismo, ou sinais e sintomas de disfunção tireoidiana
?Anticorpos Anti Tireoperoxidase positivos ou presença de bócio
?História de radiação na cabeça ou no pescoço e cirurgia na tireoide
?Idade maior que 30 anos
?Diabetes mellitus tipo 1 ou outras doenças autoimunes
?História de perdas estacionais, parto prematuro ou infertilidade
?Multiparidade (múltiplas gravidezes)
?História familiar de doença autoimune ou disfunção tireoidiana.
?Obesidade Mórbida
?Uso de amiodarona ou lítio ou administração recente de contraste radiológico iodado
?Residir em área de moderada ou severa insuficiência iódica
.
?Realmente não sei quais locais no Brasil temos insuficiência iódica. Não temos um trabalho tão amplo para avaliar a concentração urinária do iodo de acordo com a particularidade de cada estado e grupo populacional. Avaliar a concentração urinária de iodo é menos prática do que a avaliação do TSH. Além disso, minha população em geral é de alto risco, com histórico de abortamentos e partos prematuros, por exemplo. Assim, continuarei avaliando a função tireoideana no primeiro, segundo e terceiro trimestres da gestação
Artigo de 2016 sobre reposição dos hormônios tireoideanos inicia elencando as principais causas de hipotireoidismo:
??Deficiência de Iodo
?? Tireoidite Autoimune (Hashimoto ou tireoidite pós-parto)
?? Tireoidite Subaguda
?? Tireoidite iatrogênica secundária a tireoidectomia a radioterapia ou pós iodo radioativo
?? Hipotireoidismo congênito
?? Hipotireoidismo secundário ou central
?? Hipotireoidismo secundário a drogas como: amiodarona, propiltiouracil, lítio, interferon e inibidores da tirosina quinase
.
?? Negligenciamos bastante esta glândula tão importante para o funcionamento do nosso corpo e relacionada com o metabolismo geral. Os valores da normalidade de vários exames laboratoriais são baseados apenas na curva de Gauss, que representa os valores de 95% da população. Admite-se assim que existem 95% de pessoas normais, sem se basear em aspectos clínicos, laboratoriais e de imagem. Mas quais os valores ideais destes hormônios ?
.
?? Um bom funcionamento da tireóide e de outros órgãos é fundamental para a saúde do ser humano
.
?? Deficiência de iodo ainda é bastante frequente e pouco diagnosticado porque a avaliação laboratorial por iodúria ou iodo salivar não é realizada de rotina. Na gestação e lactação a suplementação iódica é recomendada.
.
?? Necessitamos de curvas de normalidade para a população brasileira de diversos exames laboratoriais
.
?? Outros nutrientes como selênio e zinco necessitam ainda de investigação. Algumas selenioproteínas são responsáveis pelo metabolismo dos hormônios da tireoide.
.
?? A tirosina é um amnoácido importante na formação dos hormônios tireoideanos
.
Por que um ginecologista deve saber sobre a glândula tireoide?
?? Porque ele deve prestar atenção integral à saúde da mulher. Várias patologias ginecológicas e obstétricas estão relacionadas com alterações na glândula tireoide. Porque ele também estudou fisiologia bioquímica, semiologia e patologia como todo médico, deve pelo menos entender o funcionamento normal desta glândula relacionar com a clínica apresentada pela paciente
.
Este trabalho de Israel (Gynecological Endocrinology, Maio de 2011, número 27 (5) páginas 314-318) avaliou os resultados perinatais em grávidas após tireoidectomia
.
??Trata-se de um estudo retrospectivo que comparou os resultados das gravidezes de 50 mulheres após tireoidectomia total (T0), 1015 portadoras de hipotiroidismo (hT) e 200.000 mulheres sem hipotiroidismo, o grupo controle (C)
.
??Descolamento prematuro da placenta foi mais observado no grupo T0 (6,1%), que nos grupos hT (1,0%) e C (0,8%)
.
??Não houveram diferenças estatitiscamente significativas entre os três grupos para alguns resultados perinatais como baixo índice de APGAR no primeiro e quinto minutos e na mortalidade perinatal
.
??O grupo hT apresentou mais distúrbios hipertensivos (9,8%) que os grupos T0 (6,1%) e C (6,2%)
.
??O grupo hT apresentou mais diabetes gestacional (12,6%) que os grupos T0 (0%) e C (0,8%)
.
??O grupo T0 apresentou mais gravidez gemelar (15,2%) que os grupos hT (6,2%) e C (3,3%)
.
??O estudo conclui informando que mulheres após tireoidectomia e com hipotiroidismo estão com um risco mais aumentado de resultados obstétricos adversos do que as gestantes sem hipotiroidismo
.
Post com o intuito não de assustar, mas de conscientizar as gestantes portadoras de hipotiroidismo ou após tireoidectomia e seus profissionais a buscarem a melhor forma de tratamento e principalmente pela mudanças do estilo de vida, pois acredito que tal medida é fundamental para os ÓTIMOS RESULTADOS OBSTÉTRICOS E PERINATAIS. Mude, melhore sua alimentação, seu gerenciamento do estresse e do sono, pratique atividade física bem supervisionada e tenha uma gravidez saudável. É o que desejo do fundo do coração??!!!
? De forma integrativa, em primeiro lugar é necessário não apenas otimizar a função tireoideana, mas a saúde da cliente como um todo. Afinal, quais foram os fatores de risco que levaram ao câncer de tireóide e sua consequente tireoidectomia? Como melhorar o estilo de vida da sua paciente? Assim, além da otimização hormonal tireoideana, faz-se necessário avaliar os seguintes pilares da medicina Integrativa/funcional:
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Ansiedade: o gerenciamento do estresse é fundamental nestes casos, pois a glândula adrenal pode “jogar contra” o tratamento e prejudicar os resultados. Fitoterápicos, medidas comportamentais (meditação, ioga) e outros nutracêuticos podem ser utilizados
.
Gerenciamento do sono: mudança de hábitos para uma boa higiene do sono, fitoterápicos e nutracêuticos podem ser utilizados
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Alimentação: uma alimentação saudável, functional é o tratamento universal. Evitar produtos industrializados, pró-inflamatórios, corantes, conservantes e acidulantes. “Que o nosso alimento seja o nosso medicamento”
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Suplementos Nutracêuticos: selênio, zinco, iodo, magnésio, vitamina D, B12, metilfolato, dentre outros podem ajudar bastante
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?Atividade física: também é um importante pilar do tratamento integrativo, com o detalhe que deve ser muito bem supervisionada durante a gravidez e com atenção especial no primeiro trimestre, periodo em que pelo risco de abortamento, a atividade física deve ser suspensas ou modificada por atividades físicas de menor intensidade
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Bom funcionamento instestinal e uma boa microbiota intestinal: pode constituir um importante alicerce como mecanismo de barreira, para produção de neurotransmissores e consequente redução de doenças inflamatórias / autoimunes
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Bons profissionais: um verdadeiro time jogando a favor, com condutas discutidas em conjunto pode ajudar bastante. Vale ressaltar o papel da principal personagem desta história: a própria gestante!!!
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Acompanhar casos de gestação de alto risco requer um esforço maior, mas é muito gratificante. Muitas vezes temos de nos atualizar e buscar novas estratégias para uma conduta mais adequada. Em muitos casos não se tem uma conduta pré-estabelecida, precisa raciocinar muito e em certos casos até inovar
.
??Qual a melhor conduta nos casos de gestantes após tireoidectomia?
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??Muitas delas utilizam doses altas de levotiroxina (T4) e como na gravidez há uma maior necessidade dos hormônios tireoideanos para o adequado desenvolvimento do embrião/feto, pode ocorrer um desequilíbrio em geral com aumento do Hormônio Estimulante da Tireóide (TSH)
.
??O ajuste muitas vezes é complicado porque tradicionalmente o tratamento é realizado com T4 isolada. Só que em alguns casos, é observado um maior aumento da forma inativa do hormônio tireoideano, a triiodotironina reversa (T3r) e uma diminuição da triiodotironina (T3) que é o hormônio biologicamente ativo. Provavelmente a conversão de T4 a T3 está alterada, o que pode ser inferido por tratamento inadequado com necessidade de se acrescentar o T3, necessidade de selênio ou de iodo (em doses fisiológicas)
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??São pacientes que podem se beneficiar com uma avaliação mais detalhada da função tireoideana, pela avaliação dos exames específicos da tireoide, bem como da avaliação do iodo ou mesmo do selênio, outros antioxidantes e principalmente com a mudança do estilo de vida.
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??O acompanhamento deve ser personalizado e bem avaliado com equipe transdisciplinar: obstetra, endocrinologista, nutricionista e/ou nutrólogo e psicólogo, dentre outros quando necessários .
Mais um estudo demonstra a importância da vitamina D para as doenças auto-imunes. Este trabalho de maio/junho de 2016 observou que 93% dos pacientes (n 100) com anticorpos anti tireoperoxidase (TPO) positivos, apresentaram insuficiência de Vitamina D (parâmetro utilizado no trabalho para insuficiência foi < 75nmol/L que equivale a < 30ng/dl) enquanto que 74% dos mesmos eram deficientes de vitamina D (parâmetro utilizado no trabalho para insuficiência foi < 50nmol/L que equivale a < 20ng/dl).
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Porém, o que mais chamou atenção foi a redução dos títulos dos anticorpos anti TPO para os pacientes que foram randomizados e tratados com 60.000U de Vitamina D por mês na análise posterior dos níveis séricos de vitamina D que aumentaram após o tratamento.
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O trabalho reconhece na discussão a importância da vitamina D em doenças auto-imunes como artrite reumatoide, lúpus, doença de Chron, Colite ulcerativa, diabetes tipo 1 e esclerose múltipla. Conclui que a deficiência de vitamina D é muito comum em pacientes com doenças auto-imunes da tireóide e que a suplementação de vitamina D está associada com um efeito benéfico na autoimunidade pela redução significativamente estatística dos níveis de Anticorpos Anti-TPO.
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Fonte: http://www.ijem.in/temp/IndianJEndocrMetab203391-8011902_221519.pdf
O Primeiro Equipamento de Ultrassonografia no Brasil foi adquirido pelo Dr. Paulo Gonçalves da Costa em 1973, médico ginecologista e obstetra, que realizava seus exames pioneiros no país no seu consultório particular, conhecido como antigo casarão da Rosa e Silva.
No livro intitulado “A História da Ultrassonografia no Brasil” escrito por Hugo Campos Oliveira Santos, Waldemar Naves do Amaral e colaboradores, em 2012, um trecho do pensamento do Dr. Paulo Costa é relatado abaixo
“Eu sinto orgulho de ser o pioneiro da ultrassonografia no Brasil. Minha luta não foi nada fácil, no início as pessoas até desconfiaram que a ultrassonografia pudesse fazer mal ao feto. Mas hoje, acho que a ultrassonografia é essencial para o diagnóstico por imagem em várias áreas de atuação, principalmente para a Ginecologia e Obstetrícia e Medicina Fetal e pode, sem dúvidas, evoluir sempre mais.”
Há mais de 45 anos, um ginecologista e obstetra de Recife iniciou suas atividades do consultório utilizando a ultrassonografia. Deveria ser algo mais corriqueiro nos consultórios de ginecologia e obstetrícia. Trata-se de uma das mais importantes ferramentas de diagnóstico em Ginecologia e Obstetrícia, o principal método de diagnóstico por imagem da mulher.
Antigamente, a ultrassonografia em Obstetrícia chamava atenção por permitir o cálculo de forma mais precisa da idade gestacional. Hoje com as novas tecnologias é possível o diagnóstico antenatal de defeitos congênitos, rastreio e prevenção de patologias obstétricas e fetais, avaliação da vitalidade fetal, além da realização de procedimentos cirúrgicos guiados pela ultrassonografia.
Eu sonho em um dia a prática da ultrassonografia seja mais comum nos consultórios ginecológicos, bem como na consulta de pré-natal e que o ginecologista e obstetra ou qualquer outro médico especialista saia da residência médica realizando os exames ultrassonográficos básicos da sua especialidade. Mesmo remando contra a maré, considero a luta muito válida contra o sistema porque se alguém começou aqui em Recife, outros precisam continuar. A prática da ultrassonografia associada à minha especialidade Ginecologia e Obstetrícia fez uma enorme diferença para estabelecimentos de condutas mais oportunas para as minhas clientes (e seus bebês). Eu não tenho dúvidas de que esse é o melhor e mais correto caminho.
.
?O objetivo deste estudo foi identificar fatores prognósticos pré-natais de resultados neonatais em casos de intestino ecogênico fetal (IEF).
?Metodologia: Um estudo retrospectivo em três centros de referência terciária, incluindo intestino ecogênico fetal durante um período de 10 anos (de janeiro de 2003 a dezembro de 2013). A ecogenicidade do intestino fetal foi classificada de 1 a 3, de acordo com a definição de Slotnick. Os achados ecográficos associados, como dilatação intestinal, anormalidades da vesícula biliar, calcificações, anormalidades extra-abdominais, restrição de crescimento intrauterino (CIUR) e diminuição do volume de líquido amniótico, se presentes também foram registrados. Seguiu-se a evolução ultrassonográfica da IEC
.
A evolução ultra-sonográfica foi considerada favorável se fosse estável ou decrescente e desfavorável se a ecogenicidade do intestino aumentasse ou se surgiram resultados ultrassonográficos adicionais. Os recém-nascidos tiveram um exame pediátrico na sala de parto e após a alta da maternidade. Um resultado foi considerado bom no caso parto termo de um recém-nascido com exame clínico normal e eliminação de mecônio.
.
?RESULTADOS:
?Os dados completos sobre resultados da gravidez estavam disponíveis para 409 gestações
?338 recém-nascidos tiveram resultados sem intercorrências (82,6%)
?4 casos de aneuploidia (1 caso de trissomia do 13, 1 caso de trissomia do 18 e 2 casos de triploidias)
?16 casos de infecções congênitas
?9 casos de fibrose cística e
?11 casos de anormalidades intestinais
?Após uma análise multivariada, descobrimos que o grau ecográfico do intestino ecogênico não era um fator prognóstico de resultado neonatal
?O intestino ecogênico fetal isolado teve uma chance de aumento de 6,6 vezes de resultados sem intercorrências
?Notavelmente, a evolução ultrassonográfica favorável e idade gestacional tardia no momento do diagnóstico são fatores prognósticos independentes e bons de bons resultados neonatais
?Nenhum dos 180 fetos com intestino ecogênico fetal isolado e evolução ultrassonográfica favorável apresentaram resultados adversos
?Entre estes de resultados adversos: 4 casos (0,98%) de aneuploidia, 17 casos (4,2%) de infecções congênitas e 9 casos (2,2%) de fibrose cística também foram diagnosticados. Não foram relatados casos de síndrome de Down
.
?CONCLUSÃO: Nosso estudo mostra que o grau não deve ser considerado um fator prognóstico de resultados neonatais. Nossos dados sugerem a necessidade de reavaliar o conceito de amniocentese sistemática. A evolução ultrassonográfica do intestino fetal é um fator prognóstico independente e forte para bons resultados neonatais. Também define melhor o pronóstico IEF.
Intestino fetal hiperecogênico
O intestino fetal hiperecogênico é uma observação em imagens de ultrassonografia pré-natal, em que o intestino fetal parece ser mais brilhante do que deveria ser. É um marcador leve para a trissomia 21 (Síndrome de Down) e tem várias outras associações. Quando observado, ele precisa ser interpretado no contexto de outras anormalidades associadas
Epidemiologia:
A incidência estimada é relatada para variar entre 0,2-1,8% dos fetos do segundo trimestre.
Patologia:
A causa do intestino fetal ecogênico é incerta, embora tenha sido postulado que está relacionado à perda de líquido meconizado . Note-se que o mecônio pode se tornar ecogênico no terceiro trimestre. Também pode ser causada por hemorragia intra-amniótica, que posteriormente é engolida pelo feto.
É mais comum no quadrante inferior direito do feto.
Associações
O intestino ecogênico pode ser uma variante normal / achado isolado em até cerca de 70% dos casos.
As associações reconhecidas incluem:
?hemorragia intra-amniótica : com a deglutição subsequente dos produtos sanguíneos
esta é considerada uma das causas mais comuns de intestino fetal ecogênico e pode ocorrer após uma amniocentese ou desprendimento placentário
?trissomia 21 (~ 15%)
?menos comumente associado à trissomia 13 , trissomia 18 e síndrome de Turner
?Infecção por citomegalovírus intrauterina : (~ 15%)
?fibrose cística: 2-11% dos casos de fibrose cística pode ter uma associação maior se houver dilatação intestinal concomitante
?restrição do crescimento intra-uterino (CIUR) : (~ 5%)
?Óbito fetal intrauterino (OFIU): risco 9x aumentado particularmente se os níveis séricos de alfa-fetoproteína também forem elevados. Alguns dados sugerem que intestino ecogênico ocorre antes de 30 semanas, quando há subseqüente OFIU
. Avaliação radiográfica – Ultra-sonografia pré-natal
Para ser verdadeiramente “intestino ecogênico”, ele deve ser mais brilhante que o osso (por exemplo, fêmur, coluna vertebral), e isso deve ser demonstrado em uma imagem com configurações de ganho apropriadas. A imagem harmônica dos tecidos e a imagem composta também devem ser desligadas.
.
Existe um sistema de classificação ecográfica para avaliar o grau de ecogenicidade, embora isso não seja comumente usado na prática clínica.
grau 0: isoecoico ao fígado
grau 1: ligeiramente hiperecoico ao fígado ou inferior ao osso
grau 2: moderadamente hiperecoico comparado ao fígado ou como ecogênico como o osso
grau 3: marcadamente hiperecoico comparado ao fígado ou superior ao osso
Se há dificuldade para discernir se o intestino é tão ecogênico quanto o osso, pode-se diminuir progressivamente o ganho de imagem para ver qual estrutura desaparece primeiro.
?Tratamento e prognóstico
O intestino ecogênico isolado está associado a um desfecho normal em 75% dos casos. O achado de hiperecogenicidade intestinal deve incluir, quando disponível, um estudo de ultra-som para avaliar quaisquer anomalias associadas, encaminhamento para aconselhamento genético, sorologia TORCH , teste de portador de fibrose cística e oferta de amniocentese.
No 3º trimestre, o intestino contendo mecônio pode parecer ecogênico como um achado normal. Peritonite meconial : calcificações grosseiras, pseudocistos estão relacionados com achados ecográficos de intestino fetal hiperecogênico
.
Fonte: Radiopedia. Autores: Dr. Dan J Bell ? e A.Prof Frank Gaillard ? ? et al.
??Nesta semana recebemos um resultado bem especial. Foi colhido o Teste de Triagem Pré-Natal Não Invasivo (NIPT) para cromossomopatias (Síndrome de Down, Edwards, Patau, Klinefelter e Turner) e microdeleções
.
??Uma cliente minha com 42 anos de idade realizou ultrassonografia comigo cuja translucência nucal (TN) foi alterada e o ducto venoso também. Em duas semanas repetiu a ultrassonografia com outro colega também especialista em Medicina Fetal. Pra nossa surpresa (e de forma positiva), o ducto venoso estava desta vez normal, mas a TN permaneceu alterada. Decidimos realizar o NIPT
.
??O resultado evidenciou baixo risco para cromossomopatias, ou seja, o resultado que a gente gosta de realmente informar
.
?Agora os procedimentos mudaram. Se por acaso eu já queria aconselhar a realização de uma amniocentese genética para diagnóstico de cromossomopatias, uma vez que o NIPT foi normal não há a necessidade do exame invasivo
. #medicinafetal#fetaledicine#translucêncianucal#ductovenoso#NIPT#obstetríciaintegrativaefuncional#ginecologiaintegrativaefuncional#cadanascimentoumahistória#milagresqueaobstetríciameproporcionou#medicinafetalpernambuco#medicinamaternaefetal#perinatologia
. ?NIPT é a sigla de Non-Invasive Prenatal Testing, ou seja, um teste (ou triagem) não invasivo para diagnóstico pré-natal de defeitos congênitos, cujos mais frequentes são:
?Trissomia do 21 (Síndrome de Down)
?Trissomia do 13 (Síndrome de Patau)
? Trissomia do 18 (Síndrome de Edwards)
. ?Também é possível através deste exame o diagnóstico de defeitos congênitos nos cromossomos sexuais cujos mais frequentes são:
?Monossomia do X (Síndrome de Turner – 45-X0)
?Trissomia do X (47-XXX)
?Síndrome de Klinefelter (47-XXY)
?Síndrome de Jacobs (47-XYY)
. ?É possível ainda o diagnóstico de MICRODELEC?O?ES E OUTRAS TRISSOMIAS, como as si?ndromes de DiGeorge, Angelman, Prader-Willi, delec?a?o 1p36, Wolf-Hirschhorn y Cri-du-chat e as trissomias dos cromossomos 16 e 9.
. ?A grande vantagem é o diagnóstico poder ser realizado através da análise do sangue materno, ou seja não é invasivo, isso porque para este diagnóstico era mais frequente a realização de cariótipo fetal do líquido amniótico por amniocentese (punção do líquido amniótico) ou por por biópsia de vilo corial (punção de tecido placentário)
. ?A grande desvantagem ainda é o custo do exame que deve ser oferecido aos casais que desejam esta investigação, clientes com fatores de risco como idade avançada ou diagnóstico antenatal de alterações sugestivas de defeitos congênitos como alteração no exame morfológico do primeiro trimestre, mais frequentemente identificados através da translucência nucal
. ?No congresso Pernambucano de Ginecologia e Obstetrícia, minha amiga, Pollyana Soledade (@pollyanasoledadede) uma aula sobre NIPT
. #riomartradecenter3sala1010#consultóriodrglauciusnascimento#isuog#fetalmedicine#medicinafetal#nipt
. Artigo publicado no Jornal de Perinatologia Médica, publicou em janeiro de 2017 considerou a avaliação da face fetal por ultrassonografia como um importante método de avaliação da função cerebral fetal. Seguem algumas informações relevantes do trabalho:
.
?Fetos exibem várias expressões faciais: piscam, bocejam, chupa o dedo, mostram a língua, “fazem careta” e sorriem
.
?A ultrassonografia em 4D pode avaliar tais expressões já no segundo trimestre da gravidez
.
?Alguns fetos demonstram comportamentos emocionais como observado em bebês, crianças e adultos
.
?As respostas fetais seletivas aos estímulos indicam um alto grau de desenvolvimento cerebral, que se reflete nas reações faciais
.
?A face fetal com seus movimentos e expressões pode espelhar a função do cérebro fetal e o desenvolvimento durante diferentes estágios do feto no útero
.
?A face fetal pode representar a chave para desvendar os segredos da função e desenvolvimento do cérebro fetal
.
?A ultra-sonografia de quatro dimensões pode ser uma modalidade importante na pesquisa atual e futura sobre as expressões faciais do feto e auxiliar na avaliação da função cerebral fetal.
. Opinião de Obstetra, pai e ultrassonografista: ? Infelizmente, a ultrassonografia 4D depende da posição fetal, do equipamento de ultrassonografia, do operador, do biotipo da gestante, de paciência, tempo e muitas vezes de sorte!!!
. ?Alguns bebês ficam o tempo todo com a mão na frente do rostinho, impossibilitando a avaliação que consideramos ideal. Considero ideal para avaliação da face fetal (e também do coração fetal), a ultrassonografia realizada entre 26 e 29 semanas de gestação, que muitas vezes denominamos ultrassonografia morfológica do terceiro trimestre!!!
. ?É muito gratificante poder acompanhar a gestação sendo o médico que realiza as ultrassonografias e também que acompanha o pré-natal e o parto!!!
. #consultoriodrglauciusnascimento#riomartradecenter3sala1010#medicinaintegrativa#ginecologiaintegrativa#obstetriciaintegrativa#ultrassonografia#medicinafetal#fetalmedicine#ultrasound
. ??Um importante Guideline nacional recomenda a ingestão suplementar se ácido fólico sintético na dose de 400ug pelo menos 30 dias antes de engravidar e até o terceiro mês de gestação para pacientes de baixo risco para Defeito Aberto do Tubo Neural (DATN), bem como de 4mg para as de alto risco
. ??São elencados vários fatores de risco acima (na foto) que justificam a dose maior de ácido fólico. Dentre eles encontra-se o polimorfismo MTHFR
. ??Porém, em relação ao MTHFR, seguem alguns questionamentos: Se o teste do polimorfismo MTHFR não é oferecido de rotina, qual justificativa de oferecermos a menor dose? Se o companheiro (esposo) também possuir este polimorfismo, não levará um risco maior de o embrião / feto possuir este polimorfismo e neste caso também ser considerado alto risco? O ácido fólico não é importante para outras funções como tratamento (prevenção) de anemia, desenvolvimento do cérebro fetal, redução da Homocisteína (aminoácido marcador de inflamação)? Outros nutrientes não seriam importantes no ciclo do acido fólico como vitamina B12, B6, D, colina, betaína e de repente teriam indicação de suplementar? Por que depois da epidemia de Zika e Síndrome Congênita (microcefalia e outros defeitos congênitos) o Ministério da Saúde na nova caderneta da gestante de 2016 recomendou o uso de ácido fólico (na rede pública disponível apenas na dosagem de 5mg) durante toda a gestação? Por que não se recomenda a dosagem de alguns nutrientes importantes no desenvolvimento fetal como vitamina b12, ácido fólico, e 25-OH-vitamina D? ? Nas pacientes com polimorfismo MTHFR por que não suplementar a forma ativa do ácido fólico, conhecida como L-Metilfolato? ?
. ??Polimorfismo MTHFR não é tão simples ou irrelevante como muitos imaginam. Mas é muito gratificante estudar, tratar e acompanhar estes casos muitas vezes resolvidos com a administração de nutracêuticos / polivitamínicos!
. #riomartradecenter3sala1010#consultoriodrglauciusnascimento#mthfr#dnamethylation#methylfolate#folicacid#acidofolico
Um desenho esquemático da interface materno-fetal durante a gestação humana
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Citotrofoblastos mononucleados invadem a parede uterina e a sua vasculatura residente (ampliação de imagem à direita). Durante este processo, eles transformam artérias espiraladas em vasos de grande calibre que perfundem a placenta. Suas vilosidades coriônicas, como árvores, são cobertas por sinciciotrofoblastos multinucleadas, que transportam uma variedade de substâncias para o feto, permitindo o crescimento fetal normal
Embora haja muito progresso na compreensão das vias moleculares na placenta que estão envolvidas na fisiopatologia de distúrbios relacionados com a gravidez, existe uma diferença na utilização desta informação para o desenvolvimento de novas terapias com fármacos para melhorar o resultado da gravidez
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Em 5-6 de março de 2015, foi realizado um workshop de 2 dias entitulado: “Origens placentárias de resultados adversos da gravidez: objetivos moleculares potenciais” para começar a resolver esta lacuna
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Foi dada especial ênfase à identificação de vias moleculares importantes que poderiam servir como alvos de drogas e as vantagens e desvantagens de segmentação dessas vias particulares
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Este artigo é um resumo do workshop. Um amplo número de tópicos foram abordados, que variou de biologia básica da placenta para ensaios clínicos. Isto incluiu a pesquisa na biologia básica da placentação, como a migração trofoblasto e remodelação da artéria espiral, e sensoriamento trofoblasto e resposta a agentes infecciosos e não infecciosos
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Resultados da investigação nestas áreas será fundamental para a formulação do desenvolvimento de futuros tratamentos e para o desenvolvimento de terapias para a prevenção de uma série de distúrbios de gravidez de origem placentária que incluem pré-eclâmpsia, restrição de crescimento fetal e inflamação do útero
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Foram apresentadoa os esforços clínicos em curso nos Estados Unidos e na Europa, sobre novas intervenções para pré-eclâmpsia e a restrição de crescimento fetal, incluindo agentes, tais como a suplementação oral de arginina, sildenafil, pravastatina, terapia gênica com fator de crescimento endotelial vascular e terapia de suplementação de oxigênio
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Estratégias também foram propostas para melhorar o crescimento fetal pela valorização do transporte de nutrientes para o feto através da modulação de seus transportadores da placenta e os ataques de disfunção mitocondrial da placenta e do estresse oxidativo para melhorar a saúde da placenta
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Os papéis de microRNAs e exossomos derivados de placenta, bem como RNAs mensageiros, também foram discutidos no contexto de seu uso para diagnóstico e como alvos de drogas
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O seminário discutiu o aspecto de perfis de segurança e farmacocinética de potenciais terapias existentes e novas, especialmente no contexto da gravidez .
Foram discutidos também novos métodos para a entrega de drogas e durante a gravidez com a utilização de transportadores macromoleculares, tais como nanoparticulas e biopolímeros, para minimizar a transferência de fármaco placentária e a exposição do fármaco, portanto, ao feto
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No fechamento, um tema importante que se desenvolveu a partir do workshop foi que a comunidade científica deve mudar seu pensamento da mulher grávida e seu feto como paciente população vulnerável para que o desenvolvimento de medicamentos deve ser evitada, mas sim ser pensado como uma população privada que precisa de intervenções terapêuticas mais eficazes
. http://www.ajog.org/article/S0002-9378(16)00447-6/pdf
Eu defendo sim o uso da tecnologia em obstetrícia. Será a única forma de avançarmos numa assistência mais segura e consequentemente mais humanizada, afinal nada mais humanizado do que um um parto bem assistido, independente da via de parto, é um parto com resultados excelentes maternos e perinatais. A ultrassonografia intraparto inclusive mostrou-se como um método que aumenta as chances de um parto normal. Não faz sentido em 2018 (já não fazia sentido há muito tempo), acompanharmos uma paciente em trabalho de parto e não identificarmos a variedade de posição, a estimativa de peso fetal, o perfil biofísico e hemodinâmico fetal, com a utilização de Dopplerfluxometria, sequer entendermos de forma objetiva como ocorre o mecanismo do parto que assistimos. Realizamos diversas ultrassonografias no pré-natal e, de repente, no momento mais importante da vida de um indivíduo, o seu nascimento, esta monitorização não ocorre. Ao meu ver os equipamentos de ultrassonografia devem estar presentes em todas as maternidades. O preço que se paga por um equipamento e uma equipe bem treinada é muito menor do que o preço que se paga por um resultado materno e perinatal adverso. Saliento que não há evidência científica que sustente esta minha opinião, até porque poucos obstetras possuem equipamentos de ultrassonografia ou são habilitados para execução do exame e a única maneira de realmente entendermos este novo método de acompanhamento do trabalho de parto é praticando, afinal, até que se prove o contrário e mediante os trabalhos científicos atuais, a ultrassonografia intraparto tem trazido inúmeros benefícios. Também apoio a utilização da cardiotocografia anteparto, por motivos semelhantes ao que já escrevi. Seguem alguns artigos para profissionais de saúde, especificamente obstetras e ultrassonografistas sobre o tema.
Abaixo coloquei alguns vídeos para profissionais de saúde sobre o tema. Favor se inscrever no nosso canal do youtube, curtir e comentar os vídeos. Isso pode ajudar muitas pessoas pelo algoritmo do Youtube e me estimular a produzir mais informações de qualidade.
Ultrassonografia no trabalho de parto – Pontos importantes do Guideline 2022 da WAPM e PMF
O Jornal Americano de Ginecologistas e Obstetras publicou uma série de de 10 artigos e 1 editorial sobre ultrassonografia intraarto, disponível no link https://www.ajogmfm.org/issue/S2589-9333(21)X0008-0 . Colocarei abaixo os artigos já traduzidos para o português, facilitando para algum profissional de assistência ao parto como eu que acredita na assistência ao parto guiada por ultrassonografia.
Ultrassonografia intraparto e medicina baseada em evidências: um casamento necessário, mas desafiador
Em 2021, a ultrassonografia entrou com segurança nas portas da enfermaria de parto, tornando-se um recurso adicional precioso para obstetras e parteiras para o gerenciamento do trabalho de parto. Esta tem sido uma revolução Copernicana para a obstetrícia, que é uma das artes médicas mais antigas da história e tem sido baseada há séculos nas únicas habilidades clínicas dos dedos e olhos.
Inicialmente, a ultrassonografia intraparto tem sido empregada principalmente transabdominalmente, com o objetivo principal de confirmar a apresentação do bebê: vértice, pélvico ou transversa e mais tarde, a posição do occipital fetal: anterior, posterior ou transversa.
Em vários estudos observacionais e alguns ensaios randomizados o uso do ultrassonografia provou ser muito mais confiável do que o exame vaginal na avaliação da posição fetal tanto na primeira quanto na segunda fase do trabalho de parto e particularmente quando essa avaliação é mais relevante, ou seja, antes de considerar ou realizar um parto vaginal operatório.
Atualmente, transabdominal A ultrassonografia é considerada o método padrão-ouro para o diagnóstico de apresentação fetal e posição no trabalho de parto.
Mais recentemente, a ultrassonografia transperineal foi introduzida como uma abordagem alternativa para avaliar e medir a estática fetal no canal do parto. A ultrassonografia transperineal intraparto demonstrou ser mais objetiva e reprodutível do que o exame clínico na avaliação da descida da cabeça fetal que pode ser quantificada com um ou mais parâmetros ultrassonográficos, incluindo ângulo de progressão, distância do cabeça-períneo,13 ângulo da linha média e distância da sínfise para a cabeça
Na última década, o uso da ultrassonografia intraparto tem visto uma popularidade crescente, especialmente entre os países de renda média e alta, e um grande interesse na comunidade científica surgiu pela utilidade potencial dessa técnica emergente na melhoria do gerenciamento do trabalho de parto lento. Uma série de estudos observacionais mostrou que, devido a um diagnóstico mais preciso da estática fetal, posição, atitude e progressão, a ultrassonografia transabdominal e transperineal tem um desempenho melhor do que o exame clínico na previsão da ocorrência de parto vaginal entre mulheres com fase ativa prolongada, aquelas com um segundo estágio prolongado, ou aquelas que se submeteram ao parto vaginal operatório.
Neste número especial do American Journal of Obstetrics and Gynecology MFM dedicado ao uso do ultrassom no trabalho de parto, você encontrará uma coleção de revisões de especialistas que resumem os conceitos mais recentes sobre ultrassom intraparto e reconhecem o valor agregado desta ferramenta na otimização do resultado do trabalho de parto. Alguns artigos revisam o papel da ultrassonografia no manejo de mulheres com um primeiro ou segundo estágio prolongado do trabalho de parto enquanto outros revisam como a ultrassonografia pode ajudar a decidir entre o parto vaginal e a cesariana operatórios.
Outros artigos revisam as aplicações emergentes do ultrassom antes ou durante o trabalho de parto, como a avaliação do assoalho pélvico, do colo do útero ou o Doppler fetal e sua associação com resultados maternos e perinatais.
Finalmente, apresenta-se o uso da ultrassonografia pós-parto no diagnóstico de lesão esfincteriana anal obstétrica.
Apesar dessa riqueza de dados e estudos, o teste mais desafiador para ultrassonografia intraparto, assim como para a maioria dos exames e intervenções, é o da medicina baseada em evidências (MBE). Os poucos ensaios clínicos randomizados que foram produzidos até agora mostraram que o uso da ultrassonografia intraparto não está associada a melhores resultados do trabalho de parto e parto e diminuição da morbidade e mortalidade materna e/ou perinatal em comparação com o atendimento padrão.
Isso pode se tornar uma grande decepção para os defensores dessa técnica, mas na era moderna, não podemos ignorar que os benefícios de uma nova estratégia médica devem ser validados por ensaios rigorosos antes que ela possa ser implementada na prática rotineira.
Vários erros foram cometidos no passado, quando uma nova técnica ou terapia logo foi adotada pelo sistema de saúde antes de descobrir que seu uso rendeu mais mal do que bem.
Não há dúvida de que o casamento entre ultrassom intraparto e MBE é desejável e deve ser perseguido por todos os meios, mas este é de fato difícil porque os requisitos rigorosos da noiva (por exemplo, MBE) não se dão bem com as características do noivo (por exemplo, ultra-som intraparto).
Uma avaliação sólida e convincente da utilidade clínica da ultrassonografia intraparto requer ensaios extraordinariamente grandes e protocolos padronizados para o gerenciamento do trabalho de parto. Os poucos ensaios clínicos randomizados (ECRs) em ultrassonografia intraparto realizados até o momento tiveram números baixos, sofreram recrutamento lento e tiveram pouco poder de tirar conclusões sobre desfechos adversos relativamente pouco frequentes, como parto vaginal operatório reprovado e complicações maternas e perinatais. Isso deixa os clínicos em incerteza, oscilando entre a consciência de que, com a ultrassonografia intraparto, eles podem ser mais precisos na avaliação da cabeça e posição fetal e o fato de que essa precisão não provou impactar favoravelmente no resultado do trabalho de parto por ensaios randomizados.
Não tenho uma solução para facilitar o casamento entre ultrassom intraparto e MBE, mas deixo o leitor com algumas perguntas provocativas: um ECR é sempre necessário para adotar um novo método na medicina? Por exemplo, o maior ECR sobre fazer uma ultrassonografia do feto não mostrou benefícios maternos ou perinatais, mas todas as diretrizes da sociedade recomendam pelo menos uma ultrassonografia (geralmente ≥) na gravidez.
Podemos pular os requisitos da MBE quando a lógica parece apoiar o uso da ultrassonografia intraparto? A confirmação positiva de um ensaio foi necessária antes de iniciar o uso de ultrassom ao vivo na realização de uma amniocentese? É um risco endossar o uso da ultrassonografia intraparto no manejo do trabalho de parto anormal com base apenas na demonstração convincente de que a ultrassonografia é melhor do que os dedos na avaliação da estática fetal e da posição no trabalho de parto?
A Sociedade Internacional de Ultrassom em Obstetrícia e Ginecologia (ISUOG) é uma organização científica que incentiva a prática clínica sólida e o ensino e pesquisa de alta qualidade relacionados ao diagnóstico por imagem em saúde da mulher. O Comitê de Padronização Clínica da ISUOG (CPC) tem a missão de desenvolver Diretrizes Práticas e Documentos de Consenso como recomendações educacionais que forneçam aos profissionais de saúde uma abordagem baseada em consenso de especialistas, para diagnóstico por imagem. Eles pretendem refletir o que é considerado pela ISUOG como a melhor prática no momento em que foram emitidos. Embora a ISUOG tenha envidado todos os esforços para garantir que as Diretrizes sejam precisas quando emitidas, nem a Sociedade como nenhum de seus funcionários ou membros aceita qualquer responsabilidade pelas consequências de quaisquer dados, opiniões ou declarações imprecisas ou enganosas emitidas pelo CPC. Os documentos do CPC ISUOG não se destinam a estabelecer um padrão legal de cuidados, porque a interpretação das evidências que fundamentam as Diretrizes pode ser influenciada por circunstâncias individuais, protocolo local e recursos disponíveis. As Diretrizes Aprovadas podem ser distribuídas gratuitamente com a permissão do ISUOG (info@isuog.org).
FINALIDADE E ÂMBITO
O objetivo destas Diretrizes é revisar as técnicas de ultrassonografia realiadas durante o trabalho de parto e suas aplicações práticas, resumindo o nível de evidência do uso de ultrassonografia no trabalho de parto e para fornecer orientação aos profissionais sobre quando o ultrassom no trabalho de parto é clinicamente indicado e como os achados ultrassonográficos podem afetar o manejo do trabalho de parto. Não indicamos nem sugerimos que a ultrassonografia no trabalho de parto seja um padrão de cuidado necessário.
ANTECEDENTES E INTRODUÇÃO
Tradicionalmente, a avaliação e o gerenciamento de uma mulher em trabalho de parto são baseados em achados clínicos 1–7. O diagnóstico de parada do trabalho de parto e as decisões relativas ao momento ou tipo de intervenção dependem principalmente da avaliação digital da dilatação cervical, da estática fetal e e da variedade de posição da cabeça fetal 8–17. Entretanto, o exame clínico da da estática fetal e da variedade de posição da cabeça é impreciso e subjetivo 18-25, especialmente quando o caput succedaneum (bossa serossanguinolenta) dificulta a palpação das suturas e fontanelas.
O uso de ultra-som tem sido proposto para auxiliar no acompanhamento do trabalho de parto. Diversos estudos demonstraram que o exame ultrassonográfico é mais preciso e reprodutível do que o exame clínico no diagnóstico da estática fetal e da variedade de posição da cabeça fetal 19-33 e na predição de parada do trabalho 34–42. O exame ultrassonográfico pode, em certa medida, distinguir aquelas mulheres destinadas ao parto vaginal espontâneo e aquelas destinadas ao parto operatório 43-47. Além disso, há evidências crescentes de que a ultrassonografia no trabalho de parto pode predizer o resultado do parto vaginal instrumental 44–48.
O ultra-som em trabalho de parto pode ser realizado por meio de abordagem transabdominal, principalmente para determinar a posição da cabeça e coluna vertebral 49, ou uma abordagem transperineal, para avaliação da estática fetal e posição da cabeça fetal em apresentações mais insinuadas. Vários parâmetros ultrassonográficos quantitativos têm sido propostos para avaliar a estática craniana 30-32,34,35,40,42,43,50,51. Atualmente, não há consenso sobre quando a ultrassonografia intraparto deve ser realizada,quais parâmetros devem ser obtidos e como os achados ultrassonográficos devem ser integrados à prática clínica, a fim de melhorar o manejo do paciente.
IDENTIFICAÇÃO E AVALIAÇÃO DE EVIDÊNCIA
A Biblioteca Cochrane e Centro de Registro Cochrane de Ensaios Controlados foram pesquisados para ensaios controlados randomizados relevantes, revisões sistemáticas e metanálises. Uma busca do Medline de 1966 a 2017 também foi realizada. A data da última pesquisa foi 30 de setembro de 2017. Além disso, os procedimentos relevantes da conferência e os resumos foram pesquisados. As pesquisas usaram os termos relevantes do MeSH, incluindo todos os subtítulos. Isto foi combinado com uma pesquisa de palavras-chave, incluindo: “ultrassonografia intraparto”, “ultrassonografia transperineal”, “estática fetal”, “posição occipital fetal” e “parto vaginal instrumental”. Quando possível, as recomendações nestas Diretrizes são baseadas e explicitamente ligadas a evidências de apoio. Detalhes dos graus de recomendação e níveis de evidência usados nestas Diretrizes são dados no Apêndice 1.
Objetivos da ultrassonografia intraparto
Estas Diretrizes tratam exclusivamente do uso de ultrassom em trabalho de parto para determinar a posição, posição e atitude da cabeça fetal. Todas as outras aplicações de ultrassom na sala de parto, como avaliação do comprimento ou dilatação cervical e estudos com Doppler fetal, não serão discutidos. Por enquanto, a ultrassonografia deve ser usada como método adjuvante e não como um substituto para o exame vaginal digital clinicamente indicado. Avaliação da posição da cabeça do feto e o conhecimento preciso da posição do occipício fetal no trabalho de parto é de suma importância. • A posição occipital-posterior persistente está associada a maior risco de parto operatório 52 e morbidade materna e perinatal 53,54. • A determinação correta da posição da cabeça é crucial antes da entrega instrumental. Um erro na avaliação da posição da cabeça pode resultar na colocação inadequada de vácuo ou fórceps, aumentando o potencial de lesão fetal e a taxa de falha do procedimento 55–58. O parto instrumental falho seguido pela cesárea está associado a um aumento do intervalo de decisão para o parto 59 e a um risco aumentado de trauma materno 60,61 e fetal 62-65.
Tradicionalmente, os médicos determinam a posição da cabeça do feto pela palpação da sutura sagital e das fontanelas anterior e posterior. Diversos estudos avaliaram a acurácia do diagnóstico clínico da posição da cabeça do feto, utilizando a ultrassonografia19-28 ou sistemas de tecnologia de rastreamento de posição66 como referência; a palpação digital foi considerada subjetiva. Estudos mostram consistentemente que o exame digital para determinar a posição da cabeça é impreciso, com uma taxa de erro variando de 20% a 70%, quando se considera a ultrassonografia como o padrão19 (NÍVEL DE EVIDÊNCIA: 1–).
A avaliação clínica por palpação tende a ser ainda menos precisa em casos de posição anormal da cabeça, como occipital posterior ou transversal, quando é mais provável a intervenção médica19,20,22,23 (LEVEL OF EVIDENCE: 2 ++).
Essa imprecisão pode ser exagerada pela presença de caput succedaneum e asynclitism, ambos freqüentemente associados a trabalho de parto obstruído. Vários estudos não conseguiram demonstrar uma diferença significativa na acurácia entre obstetras experientes e inexperientes19,21,22, embora esse achado tenha sido questionado por outros 20 (NÍVEL DE EVIDÊNCIA: 2+).
Vários estudos demonstraram a superioridade do ultrassom isolado ou em combinação com o exame digital na determinação precisa da rotação da cabeça do feto em comparação com o exame digital tradicional isolado 19–28,66 (LEVEL OF EVIDENCE: 1–).
Avaliação da estática da cabeça fetal
A estática da cabeça fetal é o nível da cabeça fetal no canal do parto em relação ao plano das espinhas isquiáticas maternas (a apresentação não-cefálica não é considerada nestas Diretrizes). O termo ‘encaixe da cabeça’ é usado quando a parte mais larga da cabeça passa pela entrada pélvica ou dois quintos ou menos da cabeça do feto é palpável no abdome, correspondendo à descida do plano biparietal da cabeça fetal até um nível abaixo daquele da entrada pélvica 67. No exame vaginal digital, a cabeça fetal é considerada encaixada quando a parte anterior do crânio atinge a linha ou o plano imaginário entre as espinhas isquiáticas maternas. Este plano da cabeça é referida como plano 0. Planos de cabeça superior ou inferior são expressas em centímetros acima (negativo) ou abaixo (positivo) deste plano de referência, respectivamente.
A subjetividade da avaliação digital transvaginal da cabeceira fetal foi demonstrada por Dupuis et al.18 (NÍVEL DE EVIDÊNCIA: 2+). Usando um simulador de nascimento equipado com um sensor, eles colocaram um manequim de cabeça fetal em estações definidas de acordo com o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas, e um grupo de examinadores de vários níveis de experiência usou a palpação para classificar a cabeça do feto como alta, média pélvica, baixa ou saída. O erro médio de “categoria” foi de 30% para residentes e 34% para obstetras. Mais importante ainda, o diagnóstico incorreto de uma apresentação pélvica média, em vez de uma apresentação pélvica alta verdadeira, foi responsável pela maioria dos erros (88% e 67% por residentes e obstetras, respectivamente). Na prática clínica, tal erro de classificação pode afetar negativamente o acompanhamento do trabalho de parto.
O exame ultrassonográfico documenta objetiva e precisamente o plano da cabeça fetal no canal do parto29–33,35,47,68 (NÍVEL DE EVIDÊNCIA: 2+).
Uma série de parâmetros sonográficos tem sido sugerida para descrever o plano da cabeça fetal; estes demonstraram ter alta concordância intra e interobservador69-71 (NÍVEL DE EVIDÊNCIA: 2+).
Avaliação da descida da cabeça do feto (progressão)
Alguns estudos observacionais 36,37,39,72,73 sugeriram que a repetição dos exames de ultrassonografia para avaliar a mudança da cabeça ao longo do tempo (“progressão”) funciona melhor do que o exame digital ao documentar a descida da cabeça do feto e demonstrar trabalho de parto lento ou falta de progresso no primeiro e segundo estágios (NÍVEL DE EVIDÊNCIA: 2+).
Avaliação da atitude da cabeça fetal
A atitude da cabeça do feto é a relação da cabeça do feto com a coluna. O ultra-som provou ser útil na avaliação visual da atitude da cabeça do feto74,75 (NÍVEL DE EVIDÊNCIA: 2–) e no diagnóstico objetivo da má formação da cabeça do feto no trabalho de parto76-80 (NÍVEL DE EVIDÊNCIA: 3).
Técnica
A avaliação ultrassonográfica no trabalho de parto pode ser realizada por via transabdominal ou transperineal, dependendo do parâmetro que é o objetivo do exame (principalmente posição e estação / plano) e da indicação clínica. Uma máquina de ultra-som bidimensional equipada com uma sonda convexa, como a usada para ultrassonografia fetal transabdominal para biometria e avaliação da anatomia, é usada. Os requisitos sugeridos do equipamento para uso na ala de trabalho são: ele é rápido de inicializar e possui baterias com vida útil longa e que são rápidas de recarregar. Uma insonação de setores amplos e de baixa frequência (<4 MHz) é mais adequada para o ultra-som em trabalho de parto.
Avaliação da posição da cabeça fetal
A avaliação ultrassonográfica da posição da cabeça do feto é melhor realizada por imagem transabdominal nos planos axial e sagital 81. Colocando a sonda de ultrassom transversalmente no abdômen materno, obtém-se uma visão axial do tronco fetal ao nível do abdome superior ou do tórax fetal. A posição da coluna fetal pode então ser determinada. O transdutor de ultra-som é então movido para baixo até atingir a região suprapúbica materna, visualizando a cabeça fetal. Os pontos de referência que representam a posição do occipício fetal são as duas órbitas fetais para o occipício posterior, o eco cerebral da linha média para o occipital transverso e o próprio occipital e a coluna cervical para a posição occipital-anterior 81 (Figuras 1 e 2). O plexo coróide, que diverge em direção ao occipício, pode ser útil na determinação da posição da cabeça fetal47.
Figura 1 Ultrassonografia transabdominal (plano sagital) no feto com posição occipital-anterior. (Reproduzido de Youssef et al. 81.)
Figura 2 Ultrassonografia transabdominal (plano transverso) no feto com posição occipital posterior. (Reproduzido de Youssef et al. 81.)
As estruturas da linha média na cabeça fetal podem ser difíceis de visualizar em imagens transabdominais em planos mais baixos da cabeça fetal. A combinação de uma abordagem transabdominal com ultrassonografia transperineal pode ser recomendada nesses casos para a determinação precisa da posição.
A posição pode ser descrita representando um círculo, como um relógio (Figura 3): posições ? 02,30 he ? 03,30 horas devem ser registradas como transverso occipital esquerdo (LOT); posições ? 08,30 he ? 09,30 horas como occipital direito transverso (ROT); posições> 03,30 he <08,30 h devem ser registradas como occipital posterior; e posições> 09,30 he <02,30 h como occipital anterior25.
Figura 3 Classificação da posição do occipício fetal com base nas posições do ponteiro das horas no mostrador do relógio: posições ? 02,30 he ? 03,30 horas devem ser registradas como occipital transverso esquerdo (LOT) e posições ? 08,30 he ? 09,30 h como transverso occipital direito ( ROT). Posições> 03,30 he <08,30 h são occipital posterior (OP) e posições> 09,30 he <02,30 h são occipital anterior (OA) 92,93.
Avaliação do plano da cabeça fetal
A avaliação ultrassonográfica da do plano da cabeça fetal é melhor realizada por ultrassonografia transperineal no plano sagital mediano ou axial. A sonda é colocada entre os dois grandes lábios ou mais caudalmente, no nível do quarto, com a mulher em posição semirecente, com as pernas flexionadas nos quadris e joelhos a 45? e 90? graus, respectivamente. É essencial que a bexiga esteja vazia. No plano mediano sagital, os seguintes marcos anatômicos são claramente representados: • articulação da sínfise púbica, como estrutura ecogênica oblonga, irregular; idealmente exibido em uma posição horizontal; • crânio fetal, com tábua anterior e posterior.
O plano de referência tradicional da palpação vaginal, o nível das espinhas isquiáticas, não pode ser visto nessa visão. No entanto, há uma relação anatômica fixa entre a extremidade inferior da sínfise púbica e o plano inter-isquial: a linha infrapúbica é uma linha imaginária que se origina da extremidade caudal da sínfise púbica, perpendicular ao seu longo eixo, estendendo-se até a dorsal. parte do canal do parto. Em reconstruções tridimensionais de dados de tomografia computadorizada de uma pelve óssea normal feminina, a linha infrapúbica mostrou-se 3 cm acima do plano das espinhas isquiáticas 42,82-84.
Na imagem transperineal no plano mediano sagital, vários parâmetros têm sido propostos que usam a sínfise púbica como marco e ponto de referência para medições quantitativas. Três indicam a estação (plano) da cabeça diretamente: o ângulo de progressão (AoP), também chamado de “ângulo de descida” 40,43; a distância de progressão (PD) 30; e o posto de cabeça de ultrassom transperineal41. Outros indicam indiretamente: a distância cabeça-sínfise (HSD) é um parâmetro indireto que muda com a descida51; e a direção da cabeça indica a direção do maior eixo reconhecível da cabeça fetal em relação ao longo eixo da sínfise púbica42. Com rotação simples no sentido horário do transdutor em 90?, obtém-se um plano axial, no qual dois parâmetros adicionais podem ser avaliados e medidos: a distância cabeça-períneo (HPD) 34, como um marcador da estação de cabeça; e o ângulo da linha média (MLA) 31, que avalia a rotação da cabeça.
Direção da cabeça fetal.
A direção da cabeça, um marcador indireto da cabeceira, foi descrita pela primeira vez por Henrich et al.42 como o ângulo entre o maior eixo reconhecível da cabeça fetal e o longo eixo da sínfise púbica, medido em uma visão transperineal sagital mediana (Figura 5). Foi classificada categoricamente como “cabeça para baixo” (ângulo <0º), “horizontal” (ângulo 0º a 30º) e “cabeça erguida” (ângulo> 30º). Os autores notaram uma mudança facilmente identificável na direção da cabeça à medida que desce em direção ao assoalho pélvico, de baixo para horizontal, para cima. Head up imediatamente antes do parto vaginal operatório (OVD) correlacionado com um sucesso e relativamente fácil (poucas trações) procedimento.
Estação principal sonográfica.
A estação do ultrassom transperineal expressa o plano da apresentação cefálica convencionalmente usada para avaliação palpatória do progresso do trabalho de parto (cm acima ou abaixo do plano da espinha isquiática) e incorpora a curvatura do canal do parto. Requer a avaliação de: (i) direção da cabeça (ver acima) e (ii) a distância entre o plano infrapubico (3 cm acima do plano isquiático) e a parte óssea mais profunda ao longo da linha da direção da cabeça (Figura 6). Estação de cabeça de ultra-som transperineal foi comparada com outros parâmetros da estação de cabeça fetal. Embora seja mais complexo de medir (exigindo medições de ângulo e distância), correlacionou-se linearmente com o AoP facilmente mensurável: a relação entre esses dois parâmetros permite a conversão direta de medidas de AoP em centímetros na palpação convencional. escala (Tabela 1).
Tabela 1 Conversão entre o ângulo de progressão (AoP) e a estação do ultrassom transperineal (TPU)Adaptado de Tutschek et al.41. Estação de cabeça de TPU calculada usando fórmula obtida pela regressão da estação de cabeça sobre o ângulo de progressão (estação de cabeça de TPU (cm) = AoP (?) × 0.0937 – 10.911).
Ângulo de progressão (AoP) / ângulo de descida.
O AoP é o ângulo entre o longo eixo do osso púbico e uma linha a partir da borda mais baixa do púbis, tangenciada à parte óssea mais profunda do crânio fetal (Figura 4). Foi descrito pela primeira vez em 2009 40,43 e foi encontrado um parâmetro preciso e reprodutível para avaliação da descida da cabeça do feto 40,41,69,70 (NÍVEL DE EVIDÊNCIA: 2+). Duckelmann et al.72 demonstraram que a medida da AoP pode ser aprendida facilmente, independentemente do nível de experiência de ultrassonografia do clínico (NÍVEL DE EVIDÊNCIA: 2+). Em sua investigação de vários parâmetros diferentes, Tutschek et al.41 compararam o AO e a cabeça do ultrassom transperineal, constatando que o feto [a estação de cabeça 0 corresponde a um AO de 116? (Tabela 1).
Figura 4 Medição do ângulo de progressão, mostrando a colocação do transdutor e como o ângulo é medido (imagens cortesia de A. Youssef, E. A. Torkildsen e T. M. Eggebø).
Direção da cabeça fetal.
A direção da cabeça, um marcador indireto da cabeceira, foi descrita pela primeira vez por Henrich et al.42 como o ângulo entre o maior eixo reconhecível da cabeça fetal e o longo eixo da sínfise púbica, medido em uma visão transperineal sagital mediana (Figura 5 ). Foi classificada categoricamente como “cabeça para baixo” (ângulo <0º), “horizontal” (ângulo 0º a 30º) e “cabeça erguida” (ângulo> 30º). Os autores notaram uma mudança facilmente identificável na direção da cabeça à medida que desce em direção ao assoalho pélvico, de baixo para horizontal, para cima. Head up imediatamente antes do parto vaginal operatório (OVD) correlacionado com um sucesso e relativamente fácil (poucas trações) procedimento.
Figura 5 Direção da cabeça fetal: horizontal (esquerda) e cabeça para cima (direita).
Estação sonográfica da cabeça.
A estação do ultrassom transperineal expressa a cabeça na escala convencionalmente usada para avaliação palpatória do progresso do trabalho de parto (cm acima ou abaixo do plano da espinha isquiática) e incorpora a curvatura do canal do parto. Requer a avaliação de: (i) direção da cabeça (ver acima) e (ii) a distância entre o plano infrapúbico (3 cm acima do plano isquiático) e a parte óssea mais profunda ao longo da linha da direção da cabeça (Figura 6). ). Estação de cabeça de ultra-som transperineal foi comparada com outros parâmetros da estação de cabeça fetal. Embora seja mais complexo de medir (exigindo medições de ângulo e distância), correlacionou-se linearmente com o AoP facilmente mensurável: a relação entre esses dois parâmetros permite a conversão direta de medidas de AoP em centímetros na escala de palpação convencional escala (Tabela 1).
Figura 6 A estação da cabeça do ultrassom transperineal deve ser medida ao longo da linha da direção da cabeça.O ângulo de progressão (AoP), a distância cabeça-sínfise (HSD) e, como planos de referência, o plano infarrúbico mensurável e o plano isquiático inferido, também são mostrados (modificados de Tutschek et al.32).
Distância cabeça-períneo (HPD)
O HPD foi descrito pela primeira vez por Eggebø et al.34 (Figura 7). O transdutor deve ser colocado entre os grandes lábios (na porção posterior) e o tecido mole comprimido completamente contra o osso púbico. O transdutor deve ser inclinado até que o contorno do crânio esteja o mais claro possível, indicando que o feixe de ultrassom é perpendicular ao crânio do feto. O HPD é medido em um exame transperineal frontal como a menor distância do limite ósseo externo do crânio fetal ao períneo. Esta distância representa a parte do canal do parto ainda a ser passada pelo feto. As mulheres não acham essa compressão do tecido mole dolorosa 36. O HPD não pode ser comparado diretamente com a avaliação clínica da cabeceira fetal (de –5 a +5), pois o HPD não segue a curva do canal do parto 36. Tutschek et al. 32 verificaram que a cabeceira 0 corresponde a um HPD de 36 mm, Kahrs et al.47 encontraram a cabeceira 0 para corresponder a um HPD de 35 mm e Maticot-Baptista et al.85 encontraram um HPD de 38 mm para correspondem a média. Os limites de concordância para a variação da medição interobservador foram reportados como –8,5 a +12,3 mm
Figura 7 Medição da distância cabeça-períneo (HPD), mostrando a colocação do transdutor e como a distância é medida (imagens cortesia de S. Benediktsdottir, I. Frøysa e J. K. Iversen).
Ângulo da linha média (MLA)
MLA difere dos outros parâmetros, pois utiliza o ângulo de rotação da cabeça como um indicador do progresso do nascimento. Primeiramente descrito por Ghi et al.31, é medido no plano axial usando uma abordagem transperineal: a linha ecogênica interposta entre os dois hemisférios cerebrais (linha média) é identificada, e o MLA é o ângulo entre esta linha e o eixo ântero-posterior do pélvis materna (Figura 8). Eles encontraram uma correlação significativa entre a altura da cabeça avaliada clinicamente e a rotação como representada pela MLA. Após a exclusão dos casos occipit posteriores, eles encontraram uma rotação ? 45? para corresponder a uma cabeceira de ? +2 cm em 70/71 (98,6%) casos e uma rotação <45? para corresponder a uma cabeceira de ? +3 cm em 41/49 (83,7%) casos (P <0,001) (NÍVEL DE EVIDÊNCIA: 2+). Embora o MLA tenha sido originalmente descrito como um ângulo em relação à pelve materna, a posição da cabeça pode ser representada usando posições em um mostrador do relógio da mesma maneira descrita para imagens transabdominais.
Figura 8 Medição do ângulo da linha média, mostrando a colocação do transdutor e como o ângulo é medido.
Parâmetros adicionais para avaliar a estação da cabeça fetal
Dois outros parâmetros foram propostos para medir a estação da cabeça fetal no trabalho de parto: distância da progressão (PD) e distância da cabeça-sínfise (HSD). No entanto, eles não têm sido amplamente aplicados em pesquisas e sua utilidade clínica é menos bem estabelecida do que a dos outros parâmetros.
A PD foi descrita pela primeira vez como uma medida objetiva do envolvimento da cabeça do feto, tomada antes do início do trabalho de parto, por Dietz e Lanzarone30. É definida como a distância mínima entre a “linha infrapúbica” e a parte de apresentação (definida como a parte mais distal da curvatura hiperecogênica que significa o crânio fetal) (Figura 9). Como o AoP é mais fácil de medir do que o PD e explica a natureza curva do canal do parto, o que o PD não deve, o primeiro deveria ser preferido como uma medida do head station.
HSD é a distância entre a borda inferior do sínfise púbica materna e crânio fetal ao longo da linha infrapúbica (Figura 10). Como o espaço palpável entre o crânio fetal e a sínfise púbica materna é usado amplamente na prática clínica como uma proxy para a cabeça do feto, o HSD foi proposto por Youssef et al.51 como um marcador indireto de descida da cabeça do feto. Em uma coorte de fetos occipitais anteriores, este parâmetro se mostrou reprodutível51, mostrando uma correlação negativa linear com a estação palpável e tornando-se progressivamente mais curto à medida que a cabeça desce em direção ao assoalho pélvico (NÍVEL DE EVIDÊNCIA: 2+). Além disso, HSD foi mostrado para correlacionar com as outras medidas sonográficas da estação de cabeça fetal; correlaciona-se positivamente com o HPD e negativamente com o AoP32 (Figura 11). Pode ser medido apenas em estações abaixo da linha infrapúbica (ou seja, ? –3 cm).
Figura 9 Medição da distância de progressão
Figura 10 Medição da distância cabeça-sínfise (HSD), mostrando a colocação do transdutor e como a distância é medida. (Reproduzido de Youssef et al.51.)
INDICAÇÕES PARA AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA DO TRABALHO DE PARTO • Progresso lento ou parada no primeiro estágio do trabalho de parto • Progresso lento ou parada no segundo estágio do trabalho de parto • Determinação da posição da cabeça do feto e da posição antes considerando ou realizando parto vaginal instrumental • Avaliação objetiva da má apresentação da cabeça fetal
RESUMO
A ultrassonografia em trabalho de parto ativo ainda não é amplamente utilizada, embora estudos tenham mostrado que ela é mais precisa e reprodutível do que o exame clínico. O ultra-som permite a medição objetiva e a documentação precisa das descobertas obtidas durante o exame. Vários parâmetros sonográficos podem ser utilizados durante o trabalho de parto para avaliar principalmente a posição e a posição da cabeça.
1. A estática fetal pode ser medida objetivamente, por exemplo, pelo Ângulo de Progressão (AoP) oupela Distância Cabeça-Períneo (HPD), para avaliar o status atual e como uma linha de base para medições longitudinais. Também pode ajudar a prever se o parto vaginal operatório (OVD) provavelmente será bem-sucedido.
A estática fetal deve ser avaliada transperinealmente, não transabdominalmente.
O HPD é simples de medir e é reproduzível.
O AO (em graus) equivale ao situação da cabeça expressa em centímetros, de –3 cm a +5 cm (a conversão direta é possível), e tem o potencial de ligar dados de ultrassom à avaliação tradicional por palpação.
HPD e AoP correlacionam linearmente (para estação alta, isto é, maior que 0 a +1).
2. A posição da cabeça (e coluna) é avaliada com maior precisão pela ultrassonografia transabdominal do que pela palpação digital. O conhecimento da posição da cabeça em suspeita de atraso ou parada do trabalho de parto é importante. Antes do OVD, o conhecimento da posição da cabeça é essencial.
3. O Ângulo da linha média (MLA) é avaliada por ultrassonografia transperineal transversal e pode ajudar a decidir se o OVD pode ser tentada com segurança.
4. A direção da cabeça é avaliada por ultrassonografia transperineal e pode ajudar a decidir se o OVD pode ser tentada com segurança.
Existem duas situações principais nas quais a avaliação por ultrassonografia é provavelmente de uso particular em trabalho de parto.
1. Suspeita de atraso ou parada do primeiro ou segundo estágio. Recomendamos a medição de AoP ou HPD transperinealmente e avaliação da posição da cabeça transabdominalmente.
2. Necessidade potencial de desempenho de OVD. Recomendamos a avaliação da posição da cabeça pela ultrassonografia transabdominal e sugerimos a mensuração da cabeceira fetal por ultrassonografia transperineal. Os parâmetros ultrassonográficos mais confiáveis para prever o resultado do procedimento são HPD e AoP. O MLA e / ou a direção da cabeça também podem ser úteis para prever melhor a probabilidade de sucesso da extração.
O que sabemos e o que não sabemos • Sabemos que o ultra-som permite um exame mais preciso da posição e da estática fetal do que o exame clínico. • Sabemos que as mulheres preferem o ultra-som ao exame digital em trabalho de parto. • Sabemos que a ultrassonografia transabdominal é mais comumente usada para avaliar a posição do fetal e a ultrassonografia transperineal pode ser usada para avaliar a situação da cabeça fetal • Não sabemos como esse conhecimento impacta no manejo do trabalho e nos resultados maternos e neonatais.
RELATANDO Se um exame ultrassonográfico for realizado em trabalho de parto, seus resultados devem ser adicionados às anotações clínicas do paciente. Para cada avaliação sonográfica, os seguintes dados devem ser anotados: • Viabilidade fetal e frequência cardíaca • Apresentação do feto (cefálica, transversal, pélvica, oblíqua) • Se alguma parte da placenta é vista entre a parte que apresenta e o colo do útero • Occipício e posição da coluna
Com base no julgamento do clínico, as seguintes os parâmetros ultrassonográficos transperineais podem ser acrescentados no segundo estágio do trabalho de parto, especialmente antes do OVD (em repouso ou durante a contração com o empurrão materno; isso deve ser observado): • Ângulo de progressão (AoP) • Distância cabeça-períneo (HPD) • Direção da cabeça em relação à sínfise púbica • Ângulo da linha média (MLA)
Recife 9 de janeiro de 2021
. *️⃣Segue o resumo do artigo publicado por pesquisadores da Itália, Inglaterra e Rússia com a DOI: https://doi.org/10.23736/S0026-4784.20.04698-5 . ➡️Os eventos de hipóxia intraparto ocorrem mais comumente em gestações de baixo risco com fetos adequadamente crescidos . ➡️A monitorização intraparto contínua por meio de cardiotocografia não demonstrou redução na frequência de resultados perinatais adversos, mas foi associada a um aumento na taxa de cesarianas, principalmente entre mulheres consideradas de baixo risco . ➡️A evidência disponível da literatura sugere que as anormalidades no Doppler da artéria uterina e na relação entre o Doppler fetal cerebral e umbilical (ou seja, relação cérebro-placentária, RCP) estão associadas a condições de disfunção placentária subclínica que ocorrem em fetos que não conseguiram atingir seu potencial de crescimento independentemente de seu tamanho real . ✳️O que achei interessante no resumo: . ✅Mais e mais pesquisam avançam sobre o tema ultrassonografia intraparto, principalmente em relação à avaliação da vitalidade fetal e do próprio trabalho de parto . ✳️Depois de 20 anos exercendo a Obstetrícia e a Medicina Fetal no SUS e na Saúde Suplementar eu não tenho dúvidas de que a ultrassonografia representa uma excelente ferramenta que pode melhorar a qualidade da assistência obstétrica e consequentemente os desfechos maternos e perinatais. Cé possível estabelecer: – O mecanismo do parto, calculando o ângulo de progressão – A simples identificação da variedade de posição permitindo um auxílio no parto operatório – Doppler cérebro-umbilical, das artérias uterinas, da veia umbilical estabelecendo um conhecimento adequado sobre a vitalidade fetal, o que chamamos de perfil hemodinâmico fetal – Até o Doppler do ducto venoso acredito que será utilizado para avaliação do comprometimento fetal
🙏🏼 Não existe nada mais humanizado do que uma assistência obstétrica segura com desfechos maternos e perinatais positivos. Enquanto eu exercer a obstetrícia vou primar pela excelência, é preciso modificar a forma de gestar, de nascer e de cuidar . #usgintraparto #intrapartumultrasound #ultrassonografiaintraparto
Estudo controlado aleatorizado de mulheres nulíparas (primeiro parto) de baixo risco no segundo estágio do trabalho de parto. Os pacientes foram alocados em um grupo auxiliado pela demonstração visual do progresso da cabeça fetal por ultrassonografia transperineal (Grupo A) ou no treinamento clássico sem a visualização por ultrassonografia (Grupo B). Os pacientes foram treinados nos primeiros 20 minutos do segundo estágio ativo em cada grupo por um obstetra
Os resultados primários do estudo incluíram a duração do segundo estágio ativo e as modificações do ângulo de progressão da cabeça fetal
Os resultados secundários incluíram a freqüência de parto operatório e as complicações do trabalho de parto
RESULTADOS: Um total de 40 mulheres foram recrutadas para o estudo.
O grupo A em comparação com o grupo B resultou em uma fase ativa mais curta do segundo estágio (30 minutos [IQR: 24 – 42] vs 45 minutos [IQR: 39 – 55], p = 0,01) e em um aumento maior do ângulo de progressão nos primeiros 20 minutos de observação (13,5 ° [IQR: 9-20] vs 5 ° [IQR: 3-9,5], p = 0,01)
Nenhuma diferença foi encontrada nos resultados secundários.
*CONCLUSÃO – Nossos dados preliminares sugerem que a ultrassonografia transperineal pode ser uma ferramenta útil durante o segundo estágio de trabalho ativo. São necessários mais estudos para confirmar a descoberta e definir melhor os benefícios dessa abordagem . ?Morales-Roselló J et. al em Ultrasound Obstet Gynecol. 2018 Mar 13. doi: 10.1002/uog.19044
A General Eletrics (GE) desenvolveu um vídeo educativo demonstrando como funciona a Ultrassonografia Intraparto:
Este Vídeo mostra um pouco minha experiência com Ultrassonografia Intraparto e outros Procedimentos Cirúrgicos Guiados por Ultrassonografia, como cerclagem uterina, curetagem uterina e implante de DIU guiado por ultrassonografia.
Recife, 2 de julho de 2017
Mais um trabalho sobre ultrassonografia (USG) intraparto: Estudo longitudinal que investiga modificações cervicais durante o trabalho de parto usando um dispositivo de USG sem fio
O Objetivo deste estudo foi avaliar as modificações cervicais (dilatação e apagamento) utilizando um transdutor / equipamento portátil de USG sem fio
?Vinte e cinco mulheres em trabalho de parto participaram de uma comparação em série da dilatação, comprimento e espessura do colo uterino medidos durante a ultrassonografia transperineal intraparto usando um dispositivo de USG móvel com medidas de dilatação cervical e apagamento obtidas durante os exames digitais vaginais, o conhecido toque vaginal (TV)
?RESULTADOS: ?A USG intraparto mostrou forte correlação com TV na avaliação das alterações cervicais durante o trabalho de parto, incluindo a medição da dilatação cervical e da espessura (p <0,001)
?CONCLUSÃO ?O uso de um dispositivo de USG sem fio nos EUA é conveniente e pode ser vantajoso na sala de parto
MINHAS CONSIDERAÇÕES: A assistência ao trabalho de parto necessita ser mais valorizada, pois se trata do momento mais importante de nossas vidas e como diria o obstetra Michel Odent, “se quisermos mudar o mundo precisamos melhorar a forma de nascer”. Uma boa assistência obstétrica reflete numa humanização do parto e nascimento. Aumentar a tecnologia na assistência ao parto pode melhorar os resultados maternos e perinatais. Negar novas formas de assistência ao parto é desvalorizar o procedimento, é uma impostura intelectual. Sem dúvida alguma, de acordo com as evidências atuais, a USG intraparto ao meu ver representa o melhor método de avaliação materna e fetal durante o trabalho de parto e parto, permitindo uma maior segurança neste acompanhamento. Quem já pratica obstetrícia há mais de 15 anos e pôde comparar o acompanhamento ao trabalho de parto das duas formas pode e deve emitir sua opinião.
?Nos últimos anos, o papel da ultrassonografia intraparto expandiu-se na assistência ao parto, em situações clínicas subjetivas tais como trabalhos de parto arrastados ou antes de partos instrumentais . ?OBJETIVO DO ESTUDO: Avaliar o uso atual da ultrassonografia intraparto por obstetras em Israel . ?MÉTODOS: Um questionário anônimo foi completado por 79 obstetras em hospitais de segundo e terceiro níveis em Israel. Os resultados foram analisados segundo as principais subespecialidades (ultrassonografia, obstetrícia) . ?RESULTADOS: ?Um questionário foi completado por 56 obstetras experientes e 23 residentes com uma experiência média de 14,3 e 2,4 anos, respectivamente ?Todos os obstetras realizaram exames de ultrassonografia na sala de parto para indicações básicas como a apresentação fetal durante o parto e para descartar a placenta prévia ?Os ultrassonografistas relataram consistentemente as indicações avançadas em comparação com os obstetras experientes e os residentes na avaliação da primeira fase prolongada (52% vs. 14% vs. 14%) e segunda etapa de trabalho (88% vs. 52% vs. 62%) (60% vs. 30% vs. 22%), progressão da cabeça durante a descida (48% vs. 23% vs. 11%), diagnóstico de posição da cabeça (88% vs 68% vs. 60%), posição da coluna vertebral (92% vs 59% vs. 53%) e assinclitismo (41% vs. 20% vs. 29%). . ?CONCLUSÕES: ?A ultrassonografia intraparto é usado atualmente por todos os médicos na sala de parto para indicações básicas. No entanto, as equipes obstétricas relatam um baixo uso de ultrassonografia intraparto avançada e preferem confiar na sua experiência clínica. A imagem ultrassonográfica intraparto avançada deve ser parte integrante das qualificações obstétricas. Uma curva de aprendizagem íngreme, juntamente com alta reprodutibilidade, sugere que equipamentos de ultrassonografias torna-se-ão uma ferramenta comum na assistência ao trabalho de parto e parto . #consultóriodrglauciusnascimento #riomartradecenter3sala1010 #intrapartumultrasound #drglaucius.com.br
. Neste artigo, os autores enfatizam a importância de realizar uma ultrassonografia intraparto para prevenir complicações maternas e neonatais, mas também a responsabilidade legal do médico . ?As principais vantagens do uso desta técnica são: ?Melhora do diagnóstico de malposicionamento da cabeça fetal; ?Prevenção de complicações maternas e fetais do parto devido ao uso de fórceps ou vácuo extractor (VE); ?Um planejamento mais preciso da cesariana (com indicação obstétrica); ?Uma forma de aprendizado profissional. . ?Os autores do trabalho concluem que não fornecer razões adequadas para uma cesariana pode resultar em penalidade obstétrica disciplinar e responsabilidade legal por procedimento desnecessário A ultrassonografia intraparto poderia melhorar o diagnóstico de distocia, reduzindo o risco de processo (e melhoria da assistência), especialmente nos casos de distocia do ombro ?As fotos ultrassonográficas representam uma documentação importante em casos de processo . ?Até agora, os dados emergentes de vários estudos-piloto são promissores, indicando uma redução da cesariana desnecessária, especialmente em distocia mal diagnosticada, mas apenas uma utilização rotineira desta técnica permitirá verificar se o risco de processo vai diminuir. Estudos adicionais são necessários para investigar este campo . Eu concluo perguntando: Se tem robô, equipamento de videolaparoscopia para tirar um apêndice ou uma vesícula biliar, por que não podemos dispor de ultrassonografia intraparto? E afirmo: ?? É barato!!! Caro é prestar uma assistência ao parto inadequada que pode levar a um nascimento de um bebê com sequelas para o resto da vida . Quer melhorar, modernizar e humanizar a medicina? Comece melhorando, modernizando e humanizando os nascimentos!!! . #consultóriodrglauciusnascimento#riomartradecenter3sala1010#ultrassonografiaintraparto#usgintraparto#intrapartumultrasound
. Mais um estudo desta vez publicado em janeiro de 2017 “APENAS” na Jornal Internacional de Ginecologia e Obstetrícia, publicação oficial da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) cujo objetivo foi avaliar as medidas ecográficas intraparto da circunferência cefálica (CC) e do peso fetal estimado (PFE) para predizer o parto operatório . ?200 primíparas (gestantes que terão o primeiro parto) espontaneamente na idade de 20-30 anos foram matriculadas em um hospital de ensino no Cairo, Egito, entre 02 de outubro de 2015, e 28 de janeiro de 2016 ?CC e PFE foram medidos por ultrassonografia transabdominal ?Após o parto, foi avaliada a associação entre o tipo de parto e os achados ultra-sonográficos. . ?A CC e o PFE intraparto foram significativamente maiores entre as mulheres com parto operatório (n = 76 – 64 cesarianas, 8 partos com fórcipe e 4 partos com vácuo-aspirador) do que entre as que tiveram partos normais (n = 124; P <0,001 para ambos) ?A CC intra-parto de 36,8 cm ou mais associou-se a um risco aumentado de parto operatório (risco relativo [RR] 2,87, IC 95% 1,87-4,41), como foi o PFE de 3920 g ou mais (RR 3,69, IC95% 2,13-6,40 ) ?CC com um ponto de corte de 36,8 cm teve 44,7% de sensibilidade, 91,9% de especificidade, 77,3% de valor preditivo positivo (VPP) e 73,1% de valor preditivo negativo (VPN) PFE com ponto de corte de 3920 g, PFE tinha 68,4% de sensibilidade, 82,3% de especificidade, 70,3% de VPP e 81,0% de VPN ?CC e PFE intraparto foram diretamente correlacionados com a duração do segundo estágio (P = 0,005 e 0,002, respectivamente). . ?Conclusão: O HC e PFE intraparto parecem ser bons preditores de parto operatório .
As complicações intraparto da macrossomia fetal resultam em processos contra médicos e experiência traumática do trabalho de parto. ESTUDOS ADICIONAIS SÃO NECESSÁRIOS PARA CONFIRMAR OS RESULTADOS PRESENTES, QUE NÃO JUSTIFICAM A REALIZAÇÃO DE PARTO CESARIANO COM BASE NOS ACHADOS ULTRASSONOGRÁFICOS, MAS SUGEREM QUE A ULTRASSONOGRAFIA INTRAPARTO PODE SER INCORPORADA NOS CUIDADOS INTRAPARTO ROTINEIROS, DE MODO QUE AS GESTANTES CUJOS FETOS APRESENTEM HC OU PFE ACIMA DO PONTO DE CORTE CALCULADO PODEM SER ADEQUADAMENTE ACONSELHADOS QUANTO AO RISCO DE TRABALHO TRAUMÁTICO E INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. Consequentemente, os problemas podem ser antecipados, detectados precocemente e gerenciados eficientemente com um baixo limiar de intervenção quando a progressão do trabalho de parto não é promissora. . Parabéns aos pesquisadores do Egito, um dia desses também li um artigo que me estimulou a realizar curetagem uterina guiada por ultrassonografia. Que bom seria que nós obstetras e ultrassonografistas brasileiros usássemos esta valiosa tecnologia à serviço de uma assistência ao parto mais segura e diferenciada. O PARTO É O MOMENTO MAIS IMPORTANTE DE NOSSAS VIDAS E NECESSITA DE UMA MAIOR VALORIZAÇÃO!!! . #consultóriodrglauciusnascimento#riomartradecenter3sala1010#ultrassonografiaintraparto#intrapartumultrasound#obstetriciaintegrativaefuncional#medicinafetal#fetalmedicina#sbus
. ??Mais uma aplicação da ultrassonografia na avaliação da espessura do segmento uterino nas pacientes com cicatrizes de cesariana (uma ou mais) e que desejam parto normal . ??Existem duas metanálises que evidenciam risco maior risco de ruptura uterina quando o segmento é < 2mm ??Kok N, Wiersma IC, Opmeer BC, de Graaf IM, Mol BW, Pajkrt E. Sonographic measurement of the lower uterine segment thickness to predict uterine rupture during a trial of labor in women with a previous cesarean section: a meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;42:132-9. ??Jastrow N, Chaillet N, Roberge S, Morency AM, Lacasse Y, Bujold E. Sonographic lower uterine segment thickness and risk of uterine scar defect: a systematic review. J Obstet Gynaecol Can 2010;32:321-7 . ??O trabalho avaliou cerca de 1850 mulheres que foram submetidas ao exame ultrassonográfico para avaliação do segmento uterino inferior, entre 34 e 38 semanas de gestação sendo classificadas em três grupos: segmento uterino menor que 2mm, entre 2-2,5mm e maior que 2,5mm. A taxa de decisão para o trabalho de parto foi de 9%, 42% e 61% nas três categorias respectivamente com p<0,0001 (SIGNIFICANTE) . ??O trabalho conclui afirmando que a avaliação ultrassonográfica do segmento uterino inferior pode representar uma importante ferramenta para melhor decisão sobre a via de parto . Foto A: avaliação Ultrassonografia do segmento uterino inferior pela via abdominal / Foto B: Avaliação pela via transvaginal
. No 12o. Congresso Mundial de Ultrassonografia em Emergências e Cuidados Intensivos (WINFOCUS) foram apresentados três trabalhos voltados para Ultrassonografia de emergência em obstetrícia . ??Considero que Ultrassonografia é extensão do exame físico, quem valoriza os dados clínicos, o exame físico, deve valorizar o exame ultrassonográfico . ??Já existe o FAST ultrasound, uma modalidade de Ultrassonografia de Emergência realizada principalmente em situações de traumas (acidentes / violência) mas também voltado para situações de emergências clínicas . ??Em obstetrícia dispomos do FASO: Focus Assissment with Sonography for Obstetrics, (avaliação ultrassonográfica focada para obstetrícia). Acredito na utilização da ultrassonografia em situações de emergências obstétricas pré-parto, intraparto e até após o parto. No pós-parto é interessante a utilização no diagnóstico diferencial de complicações puerperais, principalmente para o diagnóstico de hemoperitônio (sangue na cavidade abdominal) cujo diagnóstico precoce pode permitir um tratamento adequado e oportuno . ??EM UM MINUTO DEVE-SE OBSERVAR (FASO – Ultrassonografia pós-parto): ??Útero / Cavidade Uterina (Diâmetro da cavidade uterina de 9,8 +/- 7,3mm) ??Espaço de Morison (Presença de líquido) ??Espaço Esplenorrenal (Presença de líquido) ??Fundo de saco de Douglas (Presença de líquido) ??Diâmetro da Veia Cava Inferior (11,4 +/- 4,1mm na inspiração e 13,1 +/- 4,2 na expiração) . ??Os abstracts e o ebook do congresso estão disponíveis em http://www.winfocus2016.org/abstract_e-book_v3.pdf e https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5014769/pdf/13089_2016_Article_46.pdf .
. ??A hemorragia pós-parto (HPP) é uma causa potencial de mortalidade materna e os obstetras devem estar preparados para diagnosticar e tratar rapidamente esta condição . ??O tratamento ótimo depende da causa subjacente da hemorragia . ??A ultrassonografia é a ferramenta mais útil para o diagnóstico imediato da etiologia da HPP, e os obstetras devem ter uma forte compreensão da ultrassonografia pós-parto . ??Já foi demonstrada a utilidade da ultrassonografia utilizando a avaliação focalizada com a técnica de ecografia para obstetrícia (FASO) como a principal pesquisa obstétrica pós-parto, uma espécie de de “FAST Ultrasound”para obstetrícia . ??EM UM MINUTO DEVE-SE OBSERVAR (FASO): ??Útero / Cavidade Uterina (Diâmetro da cavidade uterina de 9,8 +/- 7,3mm) ??Espaço de Morison (Presença de líquido) ??Espaço Esplenorrenal (Presença de líquido) ??Fundo de saco de Douglas (Presença de líquido) ??Diâmetro da Veia Cava Inferior (11,4 +/- 4,1mm na inspiração e 13,1 +/- 4,2 na expiração) . ??O artigo revisa os achados ultrassonográficos da HPP, diferenciados pela causa subjacente da hemorragia, incluindo placenta retida, placenta morbidamente aderente, ruptura uterina, inversão uterina e anormalidades da artéria uterina. . Recentemente, um exímio obstetra e meu grande professor me chamou pra ajudá-lo num caso de hemorragia pós parto e pediu para que eu levasse meu equipamento de ultrassonografia portátil para o plantão. Detalhe: eu sempre já levo o aparelho para o plantão. Em pouco tempo identificamos as alterações relacionadas com hemorragia grave (líquido no espaço hepatorrenal), além da identificação de volumoso hematoma de histerorrafia à esquerda. Diagnóstico realizado, tratamento efetivado com apoio de toda a equipe de assistência . Isto meus amigos é o que chamo de OBSTETRÍCIA INTEGRATIVA: ÍNTEGRA E ATIVA . O artigo acima reflete o que já fazemos no nosso dia-dia e indica que estamos no caminho certo. A ULTRASSONOGRAFIA DEVE ESTAR PRESENTE NO CENTRO CIRÚRGICO DE TODO HOSPITAL E PRINCIPALMENTE EM MATERNIDADES AJUDANDO A REDUZIR A MORBIMORTALIDADE MATERNA E PERINATAL!
Artigo de destaque da edição de julho de 2016 do Jornal Americano de Ginecologia e Obstetrícia, abordou a avaliação ultrassonográfica do ângulo occipito-espinhal (AOE) durante a assistência ao trabalho de parto. Salienta-se que o artigo está disponibilizado de forma gratuita, geralmente isto acontece quando o tema é bastante relevante . ??O AOE é um ângulo formado entre uma linha imaginária que tangencia paralelamente a primeira vertebra cervical e outra linha imaginária que tangencia o osso occipital do polo cefálico . ??Cerca de 108 parturientes foram recurtadas e observadas por dois operadores em relação ao AOE utilizando a ultrassonografia intraparto. As aferições do ângulo occipito-espinhal (AOE) foram concordantes. Além de ser fácil, a determinação do ângulo occipito-espinhal (AOE) é precisa . ??Mais ainda, o estudo concluiu que fetos com ângulo occipito-espinhal (AOE) < 125 graus, apresentam um risco aumentado de parto operatório (forceps ou vácuo-extrator) ou cesariano . Fonte: http://www.ajog.org/article/S0002-9378(16)00308-2/pdf .
“O ultrassom nos serviços de urgência e nas salas de parto dá ao obstetra uma ideia geral da gestante no momento em que ela chega ao serviço”, diz Eugênio Pita.
A clínica Biofeto, pioneira na área de medicina fetal em Pernambuco, promoveu o 2º seminário do projeto Parto normal, avaliação fetal pré-parto. Na ocasião, o ginecologista e obstetra Francisco Mauad, de Ribeirão Preto (SP), referência nacional na área de diagnóstico ultrassonográfico, ministrou palestra para médicos pernambucanos. Entre os temas de destaque, está o uso do aparelho de ultrassom na sala de parto.
É um recurso que facilita a avaliação da progressão da cabeça do feto no trajeto do parto. Essa é uma prática que vem sendo adotada no Brasil, principalmente nas maternidades de São Paulo, e já é comum em diversos países. “Seria interessante o uso do ultrassom nas salas de internamentos dos serviços de urgência e nas salas de parto. Com isso, o obstetra teria uma ideia geral da gestante no momento de sua admissão”, explica o obstetra Eugênio Pita, especialista em medicina fetal e um dos organizadores do evento. “Esse recurso dá uma noção exata do líquido amniótico e da posição do feto, além de mostrar se há circular de cordão, entre outras informações importantes para o parto”, complementa Eugênio.
Outro assunto que promete mobilizar a atenção dos médicos e será apresentado por Francisco Mauad é o uso do Doppler durante o pré-natal, suas restrições e indicações. Esse exame faz uma avaliação da vitalidade do feto e é importante na identificação precoce das gestantes de risco.
Inovação… Acredito que a ultrassonografia intraparto representa um avanço da prática obstétrica que traz mais segurança na assistência ao parto.
Não existe prejuízo algum, não é invasivo, não aumenta os riscos maternos ou perinatais, ao contrário, alguns estudos associam uma maior acurácia no diagnóstico de sofrimento fetal quando há alteração no Doppler da veia umbilical.
Acima a capa de um livro destinado ao assunto com 13 capítulos sobre a utilização da ultrassonografia durante a assistência ao trabalho de parto que venho estudando nos últimos 6 meses.
Vislumbro com uma assistência ao nascimento digna, respeitosa, segura e humanizada, realizada por equipe transdisciplinar, que procure saber o mais próximo do exato do momento adequado quando vale a pena esperar ou intervir caso seja necessário. A obstetrícia requer muita paciência, dedicação e BOM SENSO. Antecipar complicações também é uma arte, fundamental em qualquer especialidade em saúde.
Tudo respaldado em inúmeros artigos na literatura científica atual
Construindo este modelo para nossa realidade com minha equipe de assistência ao parto normal. Porque sonhar, acreditar e colocar em prática é preciso!!!
Sonopartograma é o registro do partograma (documento para avaliação e acompanhamento do trabalho de parto, recomendado pela Organização Mundial de Saúde e Cinselho Federal de Medicina) associada com a ultrassonografia intraparto. Este assunto foi debatido no próximo congresso de ginecologia e obstetrícia de São Paulo de 2016
Para que serve a ultrassonografia intraparto?
Monitorizar os batimentos cardíacos fetais (mais fácil e preciso do que o detector fetal).
Avaliar a estimativa do peso fetal no momento do nascimento, pode ajudar no diagnóstico de macrossomia fetal, no preparo para o parto vaginal assistido.
Determinar a variedade de posição.
Permitir o diagnóstico acurado de sofrimento fetal a partir do Doppler da veia umbilical ou relação cérebro-placentária.
Acompanhar a estática fetal e o mecanismo do parto.
Avaliar o ângulo espino-occipital, permitindo saber (de acordo com alguns estudos) se o parto será rápido (é fácil) ou um pouco mais demorado (e dificil)
OBS: Nem sempre aumentar a tecnologia significa aumentar a intervenção ou diminuir a humanização. Nada mais humano do que um parto bem assistido!
A preocupação de todo obstetra ou professional que assiste o parto é o nascimento digno e humano de um bebê saudável. A simples escovação de mãos e a presença de pediatra na sala de parto reduziram (E MUITO) a morbimortalidade materna e perinatal. Este artigo de revisão avalia os principais métodos para avaliação do bem-estar fetal intraparto.
Quais as técnicas utilizadas para monitorização fetal intraparto? – Cardiotocografia – pH fetal e níveis de lactato – Eletrocardiograma fetal – Oximetria fetal – Ultrassonografia com Doppler – Marcadores Bioquímicos de disfunção placentária
O Artigo conclui sugerindo que um novo modelo através de marcadores bioquímicos de disfunção placentária associados com a ultrassonografia com Doppler pode resultar num algoritmo adequado para avaliação adequada do bem-estar fetal
Infelizmente, na maioria das maternidades, o único método de avaliação do bem-estar fetal se dá apenas pela ausculta fetal intermitente
Muitas mulheres procuram o ginecologista para a abordagem do casal infértil. Realizam uma bateria de exames laboratoriais, ultrassonográficos, até mesmo outros exames invasivos como a histerocopia (avaliação da cavidade uterina), laparoscopia (na pesquisa de endometriose)ou histerossalpingografia (para avaliar se suas trompas são pérvias).
Os esposos destas mulheres, quando muito pesquisam, realizam apenas o espermograma (que por sinal é muito variável de acordo com cada laboratório).
O grande problema é que na verdade estamos diante de casais ansiosos pela gravidez, parto e nascimento que querem resultados rápidos logos nos primeiros meses de tentativas, alguns até utilizam métodos de reprodução assistida.
Os ginecologistas tradicionais por sua vez realizam o tratamento até a indução da ovulação e quando algumas tentativas são malsucedidas, as mulheres são encaminhadas aos profissionais que trabalham com reprodução humana para realização de fertilização in vitro ou inseminação artificial.
Preste atenção: escrevi sobre diversos métodos de diagnóstico e tratamento para a infertilidade e sequer falei do TRATAMENTO MAIS IMPORTANTE: A MUDANÇA (MELHORA) DOS HÁBITOS DE VIDA. Não faz sentido pensar em acompanhar um casal infértil (ou qualquer casal que planeje engravidar sem propor a mudança de hábitos alimentares, a prática de atividade física, o gerenciamento do estresse e a restauração do sono. EM MUITOS CASOS, QUANDO CONSEGUIMOS A MELHORA DOS HÁBITOS DE VIDA DESTAS PESSOAS, AUMENTAMOS A FERTILIDADE E OCORRE A GRAVIDEZ ESPONTÂNEA.
Outros casos, quando não são responsivos às mudanças dos hábitos, podemos utilizar um longo arsenal terapêutico que agora será mais efetivo posto que estamos diante de um casal no momento infértil porém bem mais saudáveis do que antes.
Se quer engravidar, melhore a saúde do casal, porque além de melhorar a fertilidade, diminui-se o risco de resultados adversos gravídicos (para a mãe) e perinatais (para o bebê). Pense nisso!!!
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Estudo publicado na Revista Fertility and Sterility agora em abril de 2017 avaliou as associações entre padrões alimentares periconcepcionais e os parâmetros de qualidade de sêmen.
Cento e vinte e nove parceiros do sexo masculino de mulheres grávidas participaram da Coorte de periconcepção de Rotterdam (estudo Predict). Os parâmetros de qualidade do sêmen avaliados foram: volume ejaculado, concentração de espermatozóides, contagem total de espermatozóides, motilidade progressiva, esperma imobilizado e contagem total de espermatozóides móveis (CTEM).
Resultados:
Homens incluídos em nosso estudo foram em média 35 anos de idade e tinha um índice de massa corporal de 26,4 +/- 4 kg /m2.
Dois padrões dietéticos foram identificados usando a análise de componentes principais, que foram rotulados como “saudáveis” e “insalubres”.
A concentração de espermatozóides (b = 0,278; IC a 95%, 0,112-0,444), contagem total de espermatozóides (b = 1,369, IC 95%, 0,244-2,495), motilidade progressiva (b = 4,305; IC 95%, 0,675-7,936) CTEM (b 0,319; IC 95%, 0,113-0,526) foram todos positivamente associados com uma forte adesão ao padrão alimentar saudável.
Conclusão
As associações positivas entre forte adesão a um padrão alimentar saudável e parâmetros de sêmen em homens com qualidade de sêmen baixa suportam a importância do aconselhamento nutricional pré-concepcional e do estímulo aos hábitos alimentares saudáveis aos casais que estão tentando conceber.
É o que sempre fico me questionando… A mulher quando tem dificuldade de engravidar se submete a:
Videolaparoscopia
Histeroscopia
Histerossalpingografia
Indução da Ovulação
Técnicas de Reprodução Assistida
Coito programado
Enquanto o homem no máximo se submete ao espermograma e uma ultrassonografia de bolsa testicular.
É PRECISO CONSIDERAR QUE A ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL DESEMPENHA UM PAPEL FUNDAMENTAL NA FERTILIDADE DO CASAL.
QUER AUMENTAR A FERTILIDADE DO CASAL? COMECE MELHORANDO OS SEUS HÁBITOS DE VIDA, PRINCIPALMENTE OS ALIMENTARES!!!
Artigo publicado em janeiro de 2017 na Fertility and Sterility, sobre como otimizar naturtalmente a fertilidade.
RESUMO
A “janela fértil” abrange o intervalo de 6 dias que termina no dia da ovulação e se correlaciona com o volume e caráter do muco cervical.
A relação freqüente (a cada 1-2 dias) durante a janela fértil produz as taxas de gravidez mais altas, mas os resultados obtidos com relações sexuais menos frequentes (2-3x por semana) são quase equivalentes.
O tempo ou a posição específica do coito e o repouso supino após a relação sexual não têm impacto significativo na fertilidade.
Dispositivos projetados para determinar ou prever o tempo de ovulação podem ser úteis para casais que têm relações sexuais infrequentes.
Álcool moderado (1-2 doses/dia) ou moderado consumo de cafeína pode ter um efeito adverso sobre a fertilidade.
Obesidade (IMC > 35) aumentou o tempo de concepção 2x
Magreza (IMC < 19) aumentou o tempo de concepção 4x
RECOMENDAÇÕES
O tempo até a concepção aumenta com a idade.
Para as mulheres com idade > 35 anos, a consulta com um especialista em reprodução deve ser considerada após 6 meses de esforços infrutíferos para conceber.
Para as mulheres com ciclos menstruais regulares, relações sexuais a cada 1-2 dias começando antes da janela fértil pode ajudar a maximizar a fecundabilidade.
Fumar, níveis mais altos de consumo de álcool (> 2 doses/dia), drogas e uso de lubrificantes vaginais devem ser desencorajados para casais que tentam engravidar.
Estilo de vida saudável pode ajudar a melhorar a fertilidade para as mulheres com disfunção ovulatória.
Há pouca evidência de que as variações dietéticas como dietas vegetarianas, dietas de baixa gordura, dietas enriquecidas com vitaminas, antioxidantes ou remédios fitoterápicos melhoram a fertilidade.
Níveis elevados de mercúrio no sangue provenientes do consumo exagerado de frutos do mar têm sido associados à infertilidade.
As mulheres que tentam engravidar devem ser aconselhadas a tomar um suplemento de ácido fólico (pelo menos 400 mcg por dia) para reduzir o risco de defeitos do tubo neural.
Os efeitos benéficos do exercício físico sobre a saúde geral são bem conhecidos; No entanto, como o exercício impõe grande estresse físico que desafia a homeostase, pode ser prejudicial para certos órgãos / sistemas do corpo quando é exaustivamente realizada. Diminuição dos parâmetros do sêmen e níveis hormonais sexuais têm sido relatados em atletas do sexo masculino e, portanto, uma possível diminuição da fertilidade masculina tem sido associada ao exercício em um volume elevada, alta intensidade e dependente da modalidade. Além disso, as características inerentes dos desportistas (por exemplo, nível de formação, capacidade de adaptação) podem modificar a resposta. Este artigo revisou a literatura relevante sobre o exercício e a infertilidade do fator masculino, ao mesmo tempo em que explorou os possíveis mecanismos subjacentes envolvidos
PONTOS CHAVE DO ARTIGO
É bem conhecido que o exercício representa uma forma de estresse físico que desafia a homeostase.
O estresse é acompanhado por um aumento na atividade do eixo Hipotálamo Hipófise Adrenal e uma diminuição nas funções reprodutivas, a fim de preservar o estado de alerta do organismo em detrimento da atividade gonadal.
O mecanismo preciso responsável pelas mudanças na função reprodutiva permanece desconhecido.
As alterações observadas incluem uma redução na testosterona total e livre, alterações na liberação de LH e alterações na resposta pituitária à GnRH e outras perturbações farmacológicas.
Exercício (INTENSO, EXAGERADO) pode levar ao desenvolvimento de estresse oxidativo, aumento da temperatura testicular, microtrauma testicular e disfunção erétil (FIGURA).
Existem diferenças nos perfis seminais de indivíduos que exercem em diferentes modalidades.
Pode haver um limite de volume e intensidade acima do qual os parâmetros hormonais e de sêmen diminuem.
Exercício físico regular menos exigente não parece alterar a função reprodutiva masculina.
Artigo científico que associa a fertilidade natural com a mudança de hábitos
A infertilidade é uma condição relativamente comum. Quando os pacientes são confrontados com este diagnóstico, há sequelas médicas, psicológicas e financeiras. Os pacientes muitas vezes se perguntam se há alguma coisa que eles poderiam fazer para otimizar sua fertilidade natural ou aumentar a eficácia dos tratamentos de infertilidade.
Se houver um claro impacto sobre a fertilidade, como com o tabagismo e o álcool , a cessação deve ser aconselhada.
Da mesma forma, a perda de peso deve ser recomendada se o IMC estiver na categoria de sobrepeso e obesidade, e o ganho de peso deve ser recomendado para um IMC com baixo peso.
A evidência em torno de outras modificações de estilo de vida é menos clara. Existem dados conflitantes sobre uma ótima fertilidade dieta e consumo de vitaminas e suplementos. Os antioxidantes parecem melhorar os parâmetros do sêmen em homens, mas o efeito sobre a fertilidade feminina é menos claro.
Se existirem evidências conflituosas, como com o consumo de cafeína ou exercício, a moderação deve ser enfatizada.
Finalmente, o diagnóstico de infertilidade e subsequentes tratamentos de fertilidade são estressantes para ambos os parceiros. Os aspectos psicológicos não devem ser ignorados e métodos como yoga e terapia cognitivo-comportamental podem ser benéficos.
É o papel do médico ajudar o paciente a identificar fatores de risco modificáveis, especialmente dado o custo e o tempo de compromisso associados com tratamentos de infertilidade. Se os pacientes são conscientizados de mudanças de estilo de vida simples que poderiam afetar sua fertilidade, eles são geralmente receptivos a fazer esses ajustes. TODOS OS PACIENTES DEVEM SER INCENTIVADOS A LUTAR POR UM ESTILO DE VIDA SAUDÁVEL E SUSTENTÁVEL. REALIZAR ESSAS MODIFICAÇÕES DE ESTILO DE VIDA PODE AJUDAR A ALCANÇAR O OBJETIVO FINAL DE UMA GRAVIDEZ SAUDÁVEL.
Muitas mulheres me procuram no consultório após terem ido a consultas com especialistas em reprodução humana / infertilidade, já tendo submetida inclusive às técnicas de reprodução assistida.
E quando pergunto sobre os hábitos de vida, como estão o sono, a alimentação, a atividade física, o gerenciamento do estresse e os hábitos intestinais me deparo com situações nas quais não foram otimizados os hábitos, sequer tratadas manifestações clínicas importantes como intolerância à glicose / resistência insulínica, sobrepeso / obesidade e distúrbios ansiosos / depressivos, por exemplo. É preciso melhorar a saúde como um todo, porque a fertilidade aumenta e se por acaso for necessária alguma técnica de reprodução assistida, esta será muito mais exitosa. O mais importante é a modificação dos hábitos, do estilo de vida.
Tenho me surpreendido com alguns casos que acompanho, de como a fertilidade ocorreu com a modificação dos hábitos. E todo o mérito é da cliente (Casal) que entendeu a proposta e modificou os hábitos. O milagre está dentro da própria pessoa!!!
O artigo acima por exemplo, enfatiza a importância de se ter um bom sono em quantidade e qualidade; a restrição do sono pode desregular o eixo hipotálamo-hipófise-gonadal, traduzindo, o eixo que controla simplesmente a produção dos hormônios sexuais responsáveis pela ovulação e também pela regularidade do ciclo menstrual e consequente capacidade reprodutiva. A síndrome dos ovários policísticos, por exemplo, também pode se relacionar com os distúrbios do sono, posto que não há a produção de óvulos com capacidade reprodutiva, com evidentes alterações hormonais e também relacionadas ao estresse. Isto porque aquele eixo hipotálamo-hipófise, também se relaciona com outra glândula, a adrenal, responsável pela produção de neurotransmissores como adrenalina e noradrenalina e o hormônio cortisol. O estresse, a privação do sono e as consequentes alterações hormonais também alteram a microbiota intestinal, responsável por nossas defesas, tornando o sistema imunológico deficiente. E pode-se ter ainda manifestações cutâneas, alérgicas e do próprio hábito intestinal.
NÃO DÁ PRA CONSIDERAR A GINECOLOGIA REPRODUTIVA RESTRITA APENAS A ÚTERO, TROMPAS, OVÁRIOS, ÚTERO E VAGINA.
É PRECISO CONSIDERAR A MULHER COMO UM TODO, ALIÁS, O CASAL COMO UM TODO.
QUER ENGRAVIDAR? MELHORE SUA SAÚDE COMO UM TODO, MELHORE SUA QUALIDADE DE VIDA. ASSIM, ALÉM DE AUMENTAR A FERTILIDADE VOCÊ DIMINUI OS FATORES DE RISCO PARA A SUA GESTAÇÃO E PERMITE UM ADEQUADO DESENVOLVIMENTO DO SEU BEBÊ.
E voltando novamente ao artigo: durma bem!!!
Por quase 50 anos, o dogma existente ditou que o endometrio humano normal é sacrossanto de habitação microbiana na ausência de infecção. Pois bem, o trabalho de Moreno et. al. (já coloquei recentemente aqui no instagram) refutou este dogma, quebrou este paradigma identificando bactérias em culturas de aspirado endometrial. Pois é, a ginecologia endócrina e reprodutiva, modifica constantemente.
No editorial do Jornal de Dezembro de 2016 da AJOG, a PHD Linda Giudice realiza os seguintes questionamentos:
Como é reprodutível o ciclo de um microbioma endometrial de um indivíduo para o ciclo?
O microbiana endometrial é alterado por outros esteróides, outros tratamentos hormonais, antibióticos e outros medicamentos?
A doença concomitante ou distúrbios locais do trato reprodutivo feminino, distúrbios crônicos, estresse, índice de massa corporal, duchas vaginais, idade, raça / etnia ou relações sexuais afetam o microbiana endometrial?
O microbioma endometrial se comunica com outros microbiomas no corpo? Com o sistema imunológico?
Se o microbioma endometrial for adverso ao estabelecimento do sucesso da gravidez, isso influencia o endométrio no início da gravidez (decidua), bem como mais tarde na gestação e afetam os resultados da gravidez?
As mulheres com gravidez ectópica, aborto espontâneo recorrente, sangramento uterino anormal e outros transtornos reprodutivos abrigam um microbioma “desfavorável” do trato genital superior que afeta a função reprodutiva normal?
Os questionamentos são da autora, mas sem ficar em cima do muro, minhas humildes respostas são em geral SIM para todas as questões acima listadas!
A autora o editorial escrevendo: “ESTAMOS REALMENTE NO LIMIAR PARA TRANSFORMAR A MEDICINA REPRODUTIVA CLÍNICA E MELHORAR OS RESULTADOS REPRODUTIVOS COM PRECISÃO E PERSONALIZAÇÃO PARA A INDIVIDUALIDADE DOS PACIENTES!”
O estudo considerado de maior impacto na edição de dezembro de 2016 do Jornal Americano de Ginecologia e Obstetrícia (AJOG) concluiu que microbiota endometrial humana existe e é independente da regulação hormonal. A existência de bactérias não-Lactobacillus no endométrio está correlacionada com impactos negativos na reprodução humana e deve ser considerada como uma causa emergente de falha na implantação e perda de gravidez. Os resultados apresentados no artigo expandem a avaliação da receptividade endometrial não apenas nos níveis morfológico e molecular, mas também no ponto de vista microbiológico. É hora de considerar os microorganismos não apenas como inimigos, mas também como aliados na medicina reprodutiva.
E você ainda acha…
Que a microbiota intestinal e endometrial não é importante?
Que probióticos não têm efeito algum na imunologia da reprodução?
Que a alimentação não tem influência com a flora intestinal, endometrial ou vaginal?
Que a constipação intestinal não tem efeito alguma na saúde reprodutiva?
ESTÁ NA HORA DE ESTUDARMOS MAIS FERTILIDADE DO QUE INFERTILIDADE!!!
Os estudos atuais consideram a vitamina D um hormônio com importantes funções na saúde reprodutiva.
Artigo publicado em novembro de 2015, por pesquisadores da Arábia Saudita, avaliou o nível sanguíneo de vitamina D em mulheres com dificuldade para engravidar (subférteis) e o grupo controle, bem como o uso de suplementos que continham vitamina D, cálcio e a ingestão de vitamina D na alimentação de um total de 183 mulheres em idade reprodutiva que finalizaram o estudo.
A prevalência de de deficiência de vitamina D foi muito mais elevada para o grupo de mulheres subférteis (59%) em comparação ao grupo controle (40,4%) com p < 0,01;
A suplementação de cálcio foi muito maior no grupo controle (64,6%) em comparação ao grupo de mulheres subférteis (10,0%) com p < 0,001;
A ingestão de suplementos que continham vitamina D > 400UI/dia foi maior no grupo controle (10,1%) que no grupo de de mulheres subférteis (8,4%) com p <0,05
A ingestão dietética adequada (>400UI) de vitamina D foi muito maior no grupo controle (85,9%) que no grupo de mulheres subférteis (35,4%)
O estudo conclui enfatizando que a otimização dos níveis de vitamina D deve ser encorajada nas mulheres em idade reprodutiva
QUER MELHORAR SUA FERTILIDADE? TENHA EXCELENTES NÍVEIS DE VITAMINA D!!!
A vitamina D tem um papel fundamental, de há muito reconhecido, na regulação da homeostase de cálcio e do fosfato. Entretanto, cada vez mais, novas evidências mostram que o seu papel é importante não apenas para o metabolismo normal dos ossos, mas também para a adequada função de outros tecidos e sistemas.
De grande interesse é o papel que a vitamina D pode desempenhar na redução do risco de muitas doenças crônicas, incluindo as doenças oncológicas, as doenças autoimunes, as doenças infecciosas e as doenças cardiovasculares.
De outra parte, a vitamina D em quantidades inadequadas, determinada por níveis baixos de 25 (OH) D, tem se mostrado muito prevalente em praticamente todas as regiões do mundo apesar da alta disponibilidade de luz solar em algumas latitudes. É o que os estudos têm mostrado em relação ao nosso país. Existe, com base em população de mulheres acima dos 60 anos de idade, uma porcentagem elevada de indivíduos com insuficiência de vitamina D no Brasil, mesmo em cidades próximas ao equador, e essa porcentagem aumenta progressivamente com mais latitudes do sul. Temos em nosso país, uma incidência de insuficiência de vitamina D em torno de 20%, podendo aumentar em função da latitude, atingindo cerca de 25% na cidade de Porto Alegre, situada mais ao sul do país. Também entre nós, a população adulta e mesmo os adolescentes saudáveis mostram elevada incidência insuficiência de vitamina D. Entre os adolescentes, estudos apontam que as cifras de acometidos podem superar 60% deste estrato etário.
As gestantes, por seu turno, constituem um capítulo à parte com vistas à hipovitaminose D. Alguns estudos têm mostrado correlações, que em sua maioria ainda carecem de confirmações mais robustas, da associação de deficiência de vitamina D na gestação com um maior risco de abortamento habitual, pré-eclâmpsia, diabetes gestacional, parto prematuro, depressão pós-parto, ossificação fetal prejudicada, crescimento fetal restrito, hipocalcemia neonatal e diabetes gestacional.
“A importância da vitamina D na saúde da mulher”, aborda através de capítulos escritos por eminentes especialistas brasileiros, os vários aspectos desta questão, incluindo as fontes e o metabolismo da vitamina D, a prevalência de sua deficiência, seus efeitos sobre o metabolismo ósseo e o risco de fraturas osteoporóticas, seu papel na gestação e os seus efeitos sobre o sistema cardiovascular, a oncogênese, o risco de câncer, as doenças autoimunes, as infecções, a osteoartrite e o diabetes mellitus. Por fim considera também os critérios diagnósticos para hipovitaminose D e as suas formas de tratamento.
CAPÍTULO 1 : FONTES E METABOLISMO DE VITAMINA D
Marcelo Luis Steiner1 Luciano de Melo Pompei1 César Eduardo Fernandes1 1
Faculdade de Medicina do ABC, Santo André, SP, Brasil.
RESUMO: O conhecimento científico que visa demonstrar a importância da vitamina D em diferentes processos biológicos cresceu, sobremaneira, nas últimas décadas. Estudos experimentais e clínicos ressaltam o seu envolvimento em eventos fisiológicos do sistema musculoesquelético, cardiovascular, endócrino e imunológico. A alteração dos seus níveis séricos desencadeia um desequilíbrio na homeostasia desses sistemas e propicia a ocorrência de doenças. A suplementação terapêutica para correção e manutenção dos níveis séricos de pessoas com hipovitaminose D revela-se uma atitude racional e benéfica para a saúde desses indivíduos. Conhecer as fontes dessa vitamina na natureza e como acontece seu metabolismo no organismo humano é fundamental para compreensão do processo biológico definidor da hipovitaminose D e, também, do racional utilizado no seu tratamento.
Steiner ML, Pompei LM, Fernandes CE. Fontes e metabolismo de vitamina D. In: A importância da vitamina D na saúde da mulher. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia; 2017. Cap. 1, p.1-9. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO; no.14/Comissão Nacional Especializada em Osteoporose).
CAPÍTULO 2: PREVALÊNCIA DA DEFICIÊNCIA DE VITAMINA D
Luiz Francisco Cintra Baccaro1 1 Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil.
RESUMO A vitamina D apresenta diversas ações biológicas, entre elas, a regulação da absorção intestinal do cálcio e fósforo. Sua deficiência pode causar consequências deletérias ao metabolismo ósseo, com aumento do risco de fraturas por fragilidade, raquitismo e osteomalácia. Alimentos ricos em vitamina D são escassos e a sua principal fonte é a produção endógena decorrente da exposição cutânea à luz solar. Devido a mudanças no estilo de vida, que levam à menor exposição ao sol, a deficiência de vitamina D é um problema em diversos países, com prevalência variando de 2 a 90%, dependendo do ponto de corte e da população estudada. Aproximadamente, um terço da população mundial apresenta níveis de 25(OH)D menores do que 20 ng/ml, que, possivelmente, não são os ideais para manter uma boa saúde óssea.
Baccaro LF. Prevalência da deficiência de vitamina D. In: A importância da vitamina D na saúde da mulher. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia; 2017. Cap. 2, p.10-8. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO; no.14/Comissão Nacional Especializada em Osteoporose)
CAPÍTULO 3 AÇÕES DA VITAMINA D NO METABOLISMO ÓSSEO E NO RISCO DE FRATURA
Ben-Hur Albergaria1 1
Universidade Federal do Espírito Santo, Vitória, ES, Brasil.
RESUMO A vitamina D exerce um papel central na promoção e manutenção da saúde esquelética. As consequências da deficiência de vitamina D são hiperparatiroidismo secundário e perda óssea, levando à osteoporose e a fraturas, defeitos de mineralização, que podem levar à osteomalácia em longo prazo e fraqueza muscular, causando quedas e fraturas. Os níveis de vitamina D estão relacionados à densidade mineral e remodelação ósseas. A suplementação de vitamina D pode diminuir a perda óssea e aumentar sua densidade mineral. Vários ensaios randomizados de vitamina D, controlados por placebo, mostraram diminuição significativa na incidência de fraturas e quedas.
Highlights
• A vitamina D é essencial para a saúde esquelética.
• A inadequação de vitamina D é generalizada na população.
• A suplementação de vitamina D reduz o risco de fraturas e de quedas.
• A aderência ao tratamento com vitamina D contribui para a maior redução do risco de fraturas.
Albergaria B-H. Ações da vitamina D no metabolismo ósseo e no risco de fratura. In: A importância da vitamina D na saúde da mulher. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia; 2017. Cap. 3, p.19-27. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO; no.14/Comissão Nacional Especializada em Osteoporose)
CAPÍTULO 4 PAPEL DA VITAMINA D NA GESTAÇÃO
Corintio Mariani Neto1, 2
1 Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros; 2 Universidade Cidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
RESUMO A deficiência de vitamina D materna, quando acentuada, parece interferir na homeostase óssea, levando a raquitismo congênito e fraturas no recém-nascido. Os efeitos da suplementação de gestantes com vitamina D sobre os resultados da gravidez são bastante animadores. Seja em dose única ou contínua, essa suplementação visa aumentar a 25-hidroxivitamina D (25-OHD) do soro no termo e reduzir o risco de pré-eclâmpsia, baixo peso ao nascer, parto prematuro, além de provocar aumento do comprimento e da circunferência da cabeça do recém-nascido. Entretanto esses resultados precisam ser interpretados com cautela, pois faltam dados sobre os efeitos adversos em quase todos os estudos. Há evidências significativas no sentido de que, quando vitamina D e cálcio são combinados, o risco de parto prematuro é aumentado. Apesar de não existir consenso, a maioria das pesquisas recomenda suplementação pré-natal com vitamina D, rotineiramente, para todas as gestantes a fim de melhorar os resultados materno-infantis. Não há consenso na literatura quanto à dose a ser administrada na gestação. Apesar das recomendações de 400- 600 UI diárias para gestantes em geral, grande parte dos especialistas concorda que 1.000 a 2.000 UI por dia são seguras. Quando há deficiência de vitamina D durante a gravidez, a recomendação passa para doses diárias entre 4.000 e 6.000 UI. Tanto o limite inferior aceitável de 25-OHD sérica varia entre 20 e 40 ng/ml quanto o limite de segurança de suplementação diária de vitamina D oscila entre 4.000 e 10.000 UI. Mais ensaios randomizados são necessários para confirmar os efeitos benéficos, a segurança dessa suplementação e a dose ideal a ser recomendada para gestantes hígidas.
Highlights
• Não é necessário dosar a vitamina D na gestante rotineiramente.
• Não há consenso quanto ao nível inferior normal de 25-OHD na gestação: predomina 30ng/ml.
• É recomendada suplementação com vitamina D para todas as gestantes e lactantes.
• Não há consenso quanto à dose diária para gestantes hígidas: 400 – 2.000 UI.
• A associação de vitamina D e cálcio reduz o risco de pré-eclâmpsia, porém aumenta o risco de parto prematuro.
Mariani Neto C. Papel da vitamina D na gestação. In: A importância da vitamina D na saúde da mulher. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia; 2017. Cap. 4, p.28-37. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO; no.14/Comissão Nacional Especializada em Osteoporose)
CAPÍTULO 5 PAPEL DA VITAMINA D SOBRE O SISTEMA CARDIOVASCULAR
Francisco Antonio Helfenstein Fonseca1 1
Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
RESUMO A população brasileira apresenta, hoje, como principal causa de morte, a doença coronariana, seguida pelo acidente vascular cerebral. Além disso, possui alta prevalência de componentes da síndrome metabólica. De forma importante, níveis baixos de vitamina D, em portadores de síndrome metabólica, associam-se à maior mortalidade cardiovascular e por todas as causas. Estudos de imagem quantificando aterosclerose coronariana, também, têm sido associados com maior quantidade de lesões obstrutivas. Essa relação da vitamina D com doença cardiovascular parece associada com hipertensão arterial decorrente de ativação do sistema renina angiotensina, disfunção endotelial ou comprometimento da resposta imune, além de maior comprometimento miocárdico, em parte, associado com hiperparatireoidismo secundário. Em algumas populações de pacientes com doenças reumáticas ou infecciosas, como os portadores da síndrome de imunodeficiência adquirida, a aterosclerose é mais exacerbada na presença de deficiência em vitamina D. Estudos envolvendo reposição de vitamina D têm mostrado melhor sobrevida livre de desfechos cardiovasculares, em que pese, em muitos estudos, a dose baixa ou insuficiente para o alcance de níveis séricos recomendados.
Highlights
• Elo entre síndrome metabólica, vitamina D e risco cardiovascular.
• Vitamina D e doença coronariana.
• Mecanismos de proteção cardiovascular.
• Efeitos da suplementação na doença cardiovascular.
Fonseca FA. Papel da vitamina D sobre o sistema cardiovascular. In: A importância da vitamina D na saúde da mulher. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia; 2017. Cap. 5, p.38-43. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO; no.14/Comissão Nacional Especializada em Osteoporose)
CAPÍTULO 6 PAPEL DA VITAMINA D NA ONCOGÊNESE E SOBRE O RISCO DE CÂNCER
Jesus Paula Carvalho1
1 Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
RESUMO A vitamina D é uma molécula muito parecida com os hormônios sexuais estrogênios e progesterona e atua nos tecidos depois de ligar-se a receptores nucleares VDR, que pertencem à família dos receptores de estrogênio e progesterona. A deficiência de vitamina D tem sido relacionada com o aumento no risco de câncer em humanos. Em estudos experimentais, o calcitriol não pôde ser utilizado no tratamento de câncer porque provoca hipercalcemia em doses terapêuticas. Entretanto existem análogos de sintéticos da vitamina D em estudos para terapias antineoplásicas.
Highlights
• A molécula de vitamina D é parecida com as moléculas dos hormônios sexuais.
• O calcitriol liga-se a um receptor nuclear da mesma forma que o estrogênio e a progesterona.
• Em estudos experimentais, a vitamina D e seus análogos demonstraram atividades anticancerígenas.
• Ensaios clínicos começam a ser realizados para avaliar as propriedades anticancerígenas dos análogos da vitamina D.
Carvalho JP. Papel da vitamina D na oncogênese e sobre o risco de câncer. In: A importância da vitamina D na saúde da mulher. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia; 2017. Cap. 6, p.44-56. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO; no.14/Comissão Nacional Especializada em Osteoporose)
CAPÍTULO 7 VITAMINA D EM DOENÇAS REUMATOLÓGICAS
Diogo Domiciano1 Charlles Heldan de Moura Castro2
1 Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
2 Hospital São Paulo, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
RESUMO A deficiência grave de vitamina D resulta em raquitismo em crianças e osteomalacia em adultos. Os efeitos benéficos no sistema musculoesquelético e em certas funções fisiológicas são bem-compreendidos. Evidências adicionais em anos recentes suportam potencial papel positivo da vitamina D fora do tecido ósseo. Entre eles, possíveis efeitos sobre a imunidade, risco de infecções, função neuromuscular e prevenção de quedas. Doses adequadas de suplementação de vitamina D em populações com deficiência apresentaram resultados favoráveis. Embora as evidências acumuladas apoiem as associações entre a suficiência de vitamina D e as funções físicas e mentais melhoradas, não existe literatura definitiva baseada em ensaios clínicos randomizados bem-desenhados. A maioria dos estudos aponta efeitos protetores significativos da vitamina D quando a concentração sérica de 25(OH)2 D é maior ou igual a30 ng/mL e é mantida em longo prazo.
Highlights
• Existe a possibilidade de efeitos extraesqueléticos da Vitamina D, que se baseia na evidência da expressão do receptor da vitamina D (VDR) em diversos tecidos;
• Evidências apontam para um potencial efeito da vitamina D na fisiologia neuromuscular e prevenção de quedas, na imunidade inata e proteção contra infecções;
• Há evidências epidemiológicas de que baixo status de vitamina D está relacionado com a gravidade de várias doenças autoimunes, entretanto há limitada evidência correlacionando doença autoimune e suplementação de vitamina D;
• À luz do conhecimento atual, ainda, é preciso compreender completamente a utilidade clínica da vitamina D para seus efeitos benéficos extraesqueléticos
Domiciano D, Castro CH. Vitamina D em doenças reumatológicas.In: A importância da vitamina D na saúde da mulher. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia; 2017. Cap. 7, p.57-66. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO; no.14/Comissão Nacional Especializada em Osteoporose)
CAPÍTULO 8 DIAGNÓSTICO DA HIPOVITAMINOSE D
Maria Celeste Osorio Wender1
1 Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil.
RESUMO A hipovitaminose D é altamente prevalente em todo o mundo. Estudos relatam elevada prevalência dessa doença em várias regiões geográficas, inclusive, no Brasil, podendo acometer mais de 90% dos indivíduos, dependendo da população estudada. Apesar da grande prevalência de hipovitaminose D, há consenso sobre a não recomendação de se fazer rastreamento populacional. A 25(OH)D é a principal forma circulante da vitamina D, com uma meia-vida de 2 a 3 semanas, e o melhor indicador para monitorar o estado da vitamina D. O valor considerado como suficiência de vitamina D para a saúde óssea é controverso. A Sociedade Brasileira de Endorinologia e Metabologia havia proposto valor de referência de 30 ng/mL, porém recentemente tem sido considerado valor de 20ng/ml como adequado para população geral saudável e permanecendo valores acima de 30ng/ml para pacientes de risco para hipovitaminose D.
Highlights
• A hipovitaminose D é altamente prevalente e constitui um problema de saúde pública em todo o mundo.
• A avaliação laboratorial deve ser realizada por meio da mensuração da 25(OH)D e devem ser considerados indivíduos com risco para deficiência de vitamina D.
Wender MC. Diagnóstico da hipovitaminose D. In: A importância da vitamina D na saúde da mulher. São Paulo: Federação das Associações Brasileiras de Ginecologia e Obstetrícia; 2017. Cap.8, p. 67-73 (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO; no.14/Comissão Nacional Especializada em Osteoporose).
CAPÍTULO 9 : TRATAMENTO DA HIPOVITAMINOSE D
Luciano de Melo Pompei1 Marcelo Luis Steiner1 César Eduardo Fernandes1
1 Faculdade de Medicina do ABC, Santo André, SP, Brasil.
RESUMO A principal fonte de vitamina D para o ser humano é sua síntese na pele sob exposição solar ultravioleta, pois os alimentos usuais do dia a dia são pobres nessa vitamina. Quando há hipovitaminose, sua correção deve ser realizada por meio de suplementos. A tabela brasileira de adequação de ingestão diária recomenda 200 UI de vitamina D para o adulto, entretanto esse valor está defasado em relação a recomendações internacionais. O Institute of Medicine dos Estados Unidos recomenda para adultos ao menos 600 UI/ dia; e a Endocrine Society indica a partir de 600 a 800, reforçando que 1.500 a 2.000 UI/ dia seriam necessários para que os níveis de 25(OH) vitamina D superassem os 30 ng/mL. A suplementação, quando recomendada, pode ser realizada por meio da administração de colecalciferol (vitamina D3) ou ergocalciferol (vitamina D2). Na prática, o colecalciferol é a forma mais utilizada. Como regra geral, para cada 100 UI de vitamina D suplementada, há acréscimo de 0,7 a 1,0 ng/mL, todavia deve-se atentar que a resposta não é linear e sofre influência de diversos fatores. Para níveis plasmáticos de 25(OH)vitamina D abaixo de 20 ng/mL, recomenda-se esquema de ataque consistindo em 50.000 UI de vitamina D por semana, em dose única semanal, ou fracionada em doses diárias, por 6 a 8 semanas. Após atingir a adequação, passa-se para as doses de manutenção, para tanto, seguindo as recomendações mencionadas da Endocrine Society. Para gestantes, prefere-se regimes de administração diária ao invés do semanal ou mensal.
Highlights Detectada a hipovitaminose D, os níveis de vitamina D devem ser corrigidos e a forma de fazê-lo com segurança merece ser abordada. Como a principal fonte de vitamina D para o ser humano é sua síntese na pele e os alimentos habituais não fornecem quantidade suficiente, o tratamento deve ser por meio de suplementação com vitamina D. Em algumas situações, há necessidade de dose de ataque por 6 a 8 semanas. Depois, passa-se a utilizar dose de manutenção. Está demonstrado o benefício da correção dos níveis plasmáticos de vitamina D naqueles indivíduos pertencentes às populações de risco para a hipovitaminose, merecendo destaque os portadores de osteoporose, pois a correção dos níveis plasmáticos melhora a resposta ao tratamento. A suplementação realizada segundo as doses recomendadas oferece baixíssimo risco de intoxicação.
Pompei LM, Steiner ML, Fernandes CE. Tratamento da hipovitaminose D. In: A importância da vitamina D na saúde da mulher. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia; 2017. Cap. 9, p.74-82. (Série Orientações e Recomendações FEBRASGO; no.14/Comissão Nacional Especializada em Osteoporose)
. A vitamina D é essencial para o bom funcionamento do corpo humano. Há também evidências de associação da hipovitaminose D com problemas de fertilidade em mulheres
?Uma revisão teve como objetivo avaliar a relação entre a hipovitaminose D e as doenças que afetam a fertilidade das mulheres (síndrome do ovário poliquístico (SOP), leiomiomas uterinos e endometriose) e fertilização in vitro (FIV)
?Esta revisão sistemática da literatura foi conduzida em Scopus e PubMed para publicações relevantes em inglês desde 1989
?A vitamina D influencia o funcionamento do sistema reprodutor em mulheres e sua deficiência tem sido associada a SOP, leiomiomas uterinos, endometriose e fertilização in vitro (FIV) . Estudos adicionais em grupos maiores de pacientes são necessários para estabelecer qual papel da vitamina D desempenha no tratamento da infertilidade feminina
Qual é a avaliação e o tratamento recomendados para mulheres com síndrome dos ovários policísticos (SOP), com base nas melhores evidências disponíveis, conhecimento clínico e preferência do consumidor?
Resposta Resumida:
As diretrizes internacionais baseadas em evidências, incluindo 166 recomendações e pontos de prática, abordaram questões priorizadas para promover cuidados consistentes e baseados em evidências e melhorar a experiência e os resultados de saúde de mulheres com SOP.
O que já se sabe:
As diretrizes anteriores careciam de processos rigorosos baseados em evidências, não envolviam perspectivas multidisciplinares de consumidores e internacionais ou estavam desatualizadas. O diagnóstico de SOP permanece controverso e a avaliação e o gerenciamento são inconsistentes. As necessidades das mulheres com SOP não estão sendo atendidas adequadamente e persistem lacunas na prática de evidências.
Desenho do Estudo, Tamanho, Duração:
O desenvolvimento de diretrizes internacionais baseadas em evidências envolveu sociedades profissionais e organizações de consumidores com especialistas multidisciplinares e mulheres com SOP diretamente envolvidas em todas as etapas. A avaliação das diretrizes para processos de conformidade com a pesquisa e avaliação (AGREE) II foi seguida, com extensa síntese de evidências. A estrutura de classificação das recomendações, avaliação, desenvolvimento e avaliação (GRADE) foi aplicada em toda a qualidade da evidência, viabilidade, aceitabilidade, custo, implementação e, finalmente, força das recomendações.
Participantes / Materiais, Cenário, Métodos:
A governança incluiu um conselho internacional dos seis continentes e um conselho de projeto, cinco grupos de desenvolvimento de diretrizes e comitês de consumidores e tradução. Um amplo envolvimento do profissional de saúde e do consumidor informou o escopo e as prioridades das diretrizes. Os painéis indicados pela sociedade internacional envolvidos incluíram pediatria, endocrinologia, ginecologia, atenção primária, endocrinologia reprodutiva, obstetrícia, psiquiatria, psicologia, dietética, fisiologia do exercício, saúde pública e outros especialistas, além de consumidores, gerenciamento de projetos, síntese de evidências e especialistas em tradução. Trinta e sete sociedades e organizações cobrindo 71 países envolvidos no processo. Vinte encontros presenciais ao longo de 15 meses abordaram 60 questões clínicas priorizadas, envolvendo 40 revisões sistemáticas e 20 narrativas.
Principais Resultados e o Papel da Chance:
A evidência na avaliação e gerenciamento da SOP é geralmente de qualidade baixa a moderada. A diretriz fornece 31 recomendações baseadas em evidências, 59 recomendações de consenso clínico e 76 pontos de prática clínica, todos relacionados à avaliação e gerenciamento da SOP. As principais mudanças nesta diretriz incluem: i) refinamento considerável dos critérios de diagnóstico individual, com foco na melhoria da precisão do diagnóstico; ii) redução de testes desnecessários; iii) aumento do foco na educação, modificação do estilo de vida, bem-estar emocional e qualidade de vida; e iv) enfatizar a terapia médica baseada em evidências e o gerenciamento de fertilidade mais barato e seguro.
Limitações, razões para cautela:
A evidência geral é geralmente de qualidade baixa a moderada, exigindo uma pesquisa significativamente maior nessa condição negligenciada, mas comum, especialmente em torno do aprimoramento de recursos de diagnóstico específicos na SOP. A variação do sistema regional de saúde é reconhecida e é fornecido um processo de orientação e adaptação dos recursos de tradução.
Implicações mais amplas dos resultados:
A diretriz internacional para a avaliação e gerenciamento do PCOS fornece aos clínicos conselhos claros sobre as melhores práticas, com base nas melhores evidências disponíveis, opiniões multidisciplinares especializadas e preferências do consumidor. Foram geradas recomendações de pesquisa e um amplo programa de disseminação e tradução multifacetado apóia a diretriz com um programa de avaliação integrado.
Financiamento do estudo / juros (s) concorrentes:
A diretriz foi financiada principalmente pelo Conselho Nacional Australiano de Saúde e Pesquisa Médica da Austrália (NHMRC), apoiado por uma parceria com a ESHRE e a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva. Os membros do grupo de desenvolvimento de diretrizes não receberam pagamento. As despesas de viagem foram cobertas pelas organizações patrocinadoras. As divulgações de conflitos de interesse foram declaradas desde o início e atualizadas ao longo do processo de diretrizes, alinhadas com os processos de diretrizes do NHMRC. Detalhes completos dos conflitos declarados entre os grupos de desenvolvimento de diretrizes estão disponíveis em https://www.monash.edu/medicine/sphpm/mchri/pcos/guidelineno registro de divulgações de interesse. Dos autores nomeados, o Dr. Costello declarou ações na Virtus Health e patrocínio anterior da Merck Serono para apresentações em conferências. O Prof. Laven declarou doações da Ferring, Euroscreen e honorários pessoais da Ferring, Euroscreen, Danone e Titus Healthcare. O professor Norman declarou uma participação acionária menor em uma unidade de fertilização in vitro. Os demais autores não têm conflitos de interesse a declarar. A diretriz foi revisada por grupos de interesses especiais em nossas sociedades parceiras e colaboradoras e organizações de consumidores, foi avaliada independentemente de acordo com os critérios AGREEII e foi submetida a uma revisão metodológica. Esta diretriz foi aprovada por todos os membros dos grupos de desenvolvimento de diretrizes e foi submetida à aprovação final pelo NHMRC
Palavras-chave: Síndrome dos ovários policísticos, diretriz, baseada em evidências
MATERIAIS E MÉTODOS
Os métodos de desenvolvimento de diretrizes baseadas em evidências das melhores práticas foram aplicados e são detalhados na diretriz completa e nos relatórios técnicos e descritos em figura 1e disponível em https://www.monash.edu/medicine/sphpm/mchri/pcos ( 11 ). O processo está alinhado com todos os elementos da ferramenta AGREEII para avaliação das diretrizes de qualidade ( 12 ). Isso envolveu uma extensa síntese de evidências e a estrutura de Classificação das Recomendações, Avaliação, Desenvolvimento e Avaliação (GRADE), cobrindo a qualidade, a viabilidade, a aceitabilidade, o custo, a implementação e, finalmente, a força das recomendações ( 13 ). Os métodos de síntese de evidências estão descritos na diretriz completa e nas melhores práticas seguidas ( 12 – 15 ). As categorias incluem recomendações baseadas em evidências ou consenso com os pontos de prática clínica que o acompanham (tabela 1)
TABELA 1
Categorias de recomendações nas diretrizes da SOP.
EBR
Recomendações baseadas em evidências são feitas quando as evidências são suficientes para informar uma recomendação feita pelo grupo de desenvolvimento de diretrizes.
CCR
Recomendações de consenso clínico são feitas na ausência de evidência adequada na SOP. Eles são informados por evidências em outras populações e são feitos pelo grupo de desenvolvimento de diretrizes, usando processos rigorosos e transparentes.
CPP
Os pontos da prática clínica são apresentados onde as evidências não foram buscadas e são feitas onde questões clínicas importantes surgiram da discussão de recomendações baseadas em evidências ou de consenso clínico.
Qualidade (certeza) das categorias de evidência
Alto
++++
Muito confiante de que o efeito verdadeiro está próximo ao da estimativa do efeito.
Moderado
+++-
Confiança moderada na estimativa do efeito: é provável que o efeito verdadeiro seja próximo da estimativa do efeito, mas existe a possibilidade de que seja substancialmente diferente.
Baixo
++–
Confiança limitada na estimativa do efeito: o efeito real pode ser substancialmente diferente da estimativa do efeito.
Muito baixo
+—
Pouca confiança na estimativa do efeito: é provável que o efeito verdadeiro seja substancialmente diferente da estimativa do efeito.
Nota: Adaptado da Classificação de Recomendações, Avaliação, Desenvolvimento e Avaliação (GRADE) ( 13 ).
Quando ciclos menstruais irregulares estão presentes, um diagnóstico de SOP deve ser considerado e avaliado de acordo com as diretrizes
CCR
Em um adolescente com ciclos menstruais irregulares, o valor e o momento ideal de avaliação e diagnóstico da SOP devem ser discutidos com o paciente, levando em consideração os desafios diagnósticos nesta fase da vida e os fatores psicossociais e culturais
Para adolescentes que apresentam características da SOP, mas não atendem aos critérios de diagnóstico, um “risco aumentado” pode ser considerado e uma reavaliação aconselhada antes ou antes da maturidade reprodutiva total, 8 anos após a menarca. Isso inclui aqueles com características de SOP antes do início da pílula anticoncepcional combinada (COCP), aqueles com características persistentes e aqueles com ganho de peso significativo na adolescência.
CPP
A disfunção ovulatória ainda pode ocorrer com ciclos regulares e, se a anovulação precisar ser confirmada, os níveis séricos de progesterona podem ser medidos.
–
Hiperandrogenismo bioquímico
EBR
A testosterona livre calculada, o índice de androgênio livre ou a testosterona biodisponível calculada devem ser usados para avaliar o hiperandrogenismo bioquímico no diagnóstico da SOP.
Ensaios de alta qualidade, como cromatografia líquida-espectrometria de massa (LCMS) e imunoensaios de extração / cromatografia, devem ser utilizados para a avaliação mais precisa da testosterona total ou livre na SOP.
Androstenediona e sulfato de desidroepiandrosterona (DHEAS) podem ser considerados se a testosterona total ou livre não estiver elevada; no entanto, eles fornecem informações adicionais limitadas no diagnóstico da SOP.
Ensaios diretos de testosterona livre, como radiométricos ou enzimáticos, preferencialmente não devem ser utilizados na avaliação do hiperandrogenismo bioquímico na SOP, pois demonstram baixa sensibilidade, exatidão e precisão.
CPP
A avaliação confiável do hiperandrogenismo bioquímico não é possível em mulheres sob contracepção hormonal, devido a efeitos na globulina de ligação a hormônios sexuais e na produção alterada de androgênio dependente de gonadotrofinas.
–
CPP
Onde a avaliação do hiperandrogenismo bioquímico é importante em mulheres sob contracepção hormonal, recomenda-se a retirada do medicamento por três meses ou mais antes da medição, e o controle da contracepção com alternativa não hormonal é necessário durante esse período.
–
CPP
A avaliação do hiperandrogenismo bioquímico é mais útil no estabelecimento do diagnóstico de SOP e / ou fenótipo em que os sinais clínicos de hiperandrogenismo (em particular o hirsutismo) não são claros ou ausentes.
–
CPP
A interpretação dos níveis de andrógeno precisa ser orientada pelas faixas de referência do laboratório usado, reconhecendo que as faixas para diferentes métodos e laboratórios variam amplamente. Os valores normais são idealmente baseados nos níveis de uma população controle saudável bem fenotipada ou na análise de agrupamentos de uma grande população geral, considerando a idade e os estágios puberal.
–
CPP
Onde os níveis de andrógenos estão marcadamente acima das faixas de referência laboratoriais, outras causas de hiperandrogenismo bioquímico precisam ser consideradas. A história de início e progressão dos sintomas é crítica na avaliação de neoplasias; no entanto, algumas neoplasias secretoras de andrógenos podem apenas induzir aumentos leves a moderados no hiperandrogenismo bioquímico.
–
Hiperandrogenismo clínico
CCR
Uma história abrangente e um exame físico devem ser concluídos quanto a sintomas e sinais de hiperandrogenismo clínico, incluindo acne, alopecia e hirsutismo e, em adolescentes, acne e hirsutismo graves.
Os profissionais de saúde devem estar cientes do potencial impacto psicossocial negativo do hiperandrogenismo clínico. O crescimento indesejado e / ou alopecia de pêlos indesejados relatados devem ser considerados importantes, independentemente da aparente gravidade clínica.
Escalas visuais padronizadas são preferidas na avaliação do hirsutismo, como o escore de Ferriman Gallwey modificado (mFG) com um nível de 4-6 indicando hirsutismo, dependendo da etnia, reconhecendo que o autotratamento é comum e pode limitar a avaliação clínica. (Veja recomendações sobre variação étnica.)
Não há avaliações visuais universalmente aceitas para avaliar a acne.
CPP
A prevalência de hirsutismo é a mesma nas etnias, mas as pontuações de corte de mFG para definir o hirsutismo e a gravidade do hirsutismo variam de acordo com a etnia.
–
CPP
Como a variação étnica na densidade do cabelo velino é notável, pode ocorrer uma superestimação do hirsutismo se o cabelo veloso for confundido com o cabelo terminal; somente os pêlos terminais precisam ser considerados no hirsutismo patológico, com os pêlos terminais crescendo clinicamente> 5 mm de comprimento se não forem tratados, variando de forma e textura e geralmente sendo pigmentados.
–
Ultra-som e morfologia do ovário policístico (PCOM)
CCR
O ultrassom não deve ser usado para o diagnóstico de SOP em pessoas com idade ginecológica <8 anos (<8 anos após a menarca), devido à alta incidência de ovários multifoliculares nesta fase da vida.
O limiar para o PCOM deve ser revisado regularmente com o avanço da tecnologia de ultrassom e os valores de corte específicos para a idade para o PCOM devem ser definidos.
A abordagem por ultrassonografia transvaginal é preferida no diagnóstico de SOP, se sexualmente ativa e aceitável para o indivíduo que está sendo avaliado.
Usando transdutores de ultrassom endovaginal com uma largura de banda de frequência que inclui 8 MHz, o limiar para PCOM em qualquer ovário, um número folicular por ovário de R20 e / ou um volume ovariano maior ou igual a 10 ml em qualquer ovário, garantindo que não haja corpos lúteos, cistos ou folículos dominantes estão presentes.
CPP
Se estiver usando tecnologia mais antiga, o limite para o PCOM pode ser um volume ovariano maior ou igual a 10 ml em qualquer ovário.
–
CPP
Em pacientes com ciclos menstruais irregulares e hiperandrogenismo, um ultrassom ovariano não é necessário para o diagnóstico de SOP; no entanto, o ultrassom identificará o fenótipo completo da SOP.
–
CPP
Na ultrassonografia transabdominal, a notificação é mais focada no volume ovariano com um limiar de maior ou igual a 10 ml, dada a dificuldade de avaliar com segurança o número de folículos com essa abordagem.
–
CPP
Protocolos claros são recomendados para relatar o número de folículos por ovário e volume ovariano na ultrassonografia. Os padrões mínimos de relatório recomendados incluem:
Último período menstrual
Frequência de largura de banda do transdutor
Abordagem / rota avaliada
Número total de folículos por ovário, medindo 2–9 mm
Três dimensões e volume de cada ovário
É preferível relatar a espessura e aparência do endométrio; A avaliação endometrial em três camadas pode ser útil para rastrear patologias endometriais
Outra patologia ovariana e uterina, bem como cistos ovarianos, corpo lúteo, folículos dominantes maior ou igual a 10 mm
–
CPP
É necessário treinamento em contagem cuidadosa e meticulosa de folículos por ovário, para melhorar a notificação.
Hormônio anti-Mülleriano (AMH)
EBR
Os níveis séricos de AMH ainda não devem ser utilizados como uma alternativa para a detecção de PCOM ou como um único teste para o diagnóstico de SOP.
Há evidências emergentes de que, com a padronização aprimorada de ensaios e níveis ou limites estabelecidos de corte com base na validação em larga escala em populações de diferentes idades e etnias, os ensaios AMH serão mais precisos na detecção de PCOM.
–
Variação étnica
CCR
Os profissionais de saúde devem considerar a variação étnica na apresentação e nas manifestações da SOP, incluindo:
Fenótipo relativamente leve em caucasianos
Maior índice de massa corporal (IMC) em mulheres caucasianas, especialmente na América do Norte e Austrália
Hirsutismo mais grave em mulheres do Oriente Médio, hispânicas e mediterrâneas
Maior adiposidade central, resistência à insulina, diabetes, riscos metabólicos e acantose nigricans no sudeste asiático e indígena australiana
Menor IMC e hirsutismo leve em asiáticos orientais
Maior IMC e características metabólicas em africanos
A persistência pós-menopausa da SOP pode ser considerada provável com evidências contínuas de hiperandrogenismo.
CCR
Um diagnóstico de pós-menopausa para SOP pode ser considerado se houver um diagnóstico passado de SOP, uma história de longo prazo de ciclos menstruais irregulares e hiperandrogenismo e / ou PCOM, durante os anos reprodutivos.
CPP
As mulheres na pós-menopausa que apresentam hiperandrogenismo recente, grave ou piorando, incluindo hirsutismo, requerem investigação para descartar tumores secretores de androgênio e hipertensão ovariana.
–
Risco de doença cardiovascular (DCV)
CCR
A todos os portadores de SOP deve ser oferecido monitoramento regular de alterações de peso e excesso de peso, em consulta e onde aceitável para cada mulher. O monitoramento pode ser realizado a cada visita ou no mínimo 6 a 12 meses, com frequência planejada e acordada entre o profissional de saúde e o indivíduo.
O peso, a altura e a circunferência ideal da cintura devem ser medidos e o IMC calculado com os seguintes fatores:
As categorias de IMC e a circunferência da cintura devem seguir as diretrizes da Organização Mundial da Saúde, observando também as faixas étnicas e de adolescentes.
Deve-se considerar os grupos étnicos asiáticos e de alto risco, incluindo o monitoramento recomendado da circunferência da cintura.
Se a triagem revelar fatores de risco para DCV, incluindo obesidade, tabagismo, dislipidemia, hipertensão, tolerância à glicose diminuída e falta de atividade física, as mulheres com SOP devem ser consideradas com risco aumentado de DCV.
Mulheres com sobrepeso e obesas com SOP, independentemente da idade, devem ter um perfil lipídico em jejum (colesterol, colesterol de lipoproteína de baixa densidade, colesterol de lipoproteína de alta densidade e nível de triglicerídeos no diagnóstico). Posteriormente, a frequência da medição deve ser baseada na presença de hiperlipidemia e no risco global de DCV.
Os profissionais de saúde precisam estar cientes de que o risco de DCV em mulheres com SOP permanece incerto, pendente de estudos de alta qualidade; no entanto, a prevalência de fatores de risco para DCV é aumentada, justificando a consideração da triagem.
–
CPP
É necessário considerar as diferenças significativas no risco de DCV entre as etnias (consulte Variação étnica) ao determinar a frequência da avaliação de riscos.
–
Diabetes gestacional, tolerância à glicose diminuída e diabetes tipo 2
CCR
Profissionais de saúde e mulheres com SOP devem estar cientes de que, independentemente da idade, a prevalência de diabetes gestacional, tolerância à glicose diminuída e diabetes tipo 2 (5 vezes na Ásia, 4 vezes nas Américas e 3 vezes na Europa) são aumentou significativamente na SOP, com risco independente da obesidade, ainda que exacerbado.
O status glicêmico deve ser avaliado na linha de base em todas as mulheres com SOP. Posteriormente, a avaliação deve ser de um a três anos, influenciada pela presença de outros fatores de risco para diabetes.
Um teste oral de tolerância à glicose (OGTT), glicose plasmática em jejum ou HbA1c deve ser realizado para avaliar o status glicêmico. Em mulheres de alto risco com SOP (incluindo IMC> 25 kg / m 2 ou em asiáticos> 23 kg / m 2 , história de glicemia em jejum, tolerância à glicose ou diabetes gestacional, histórico familiar de diabetes mellitus tipo 2, hipertensão ou etnia de alto risco), recomenda-se um OGTT.
Um OGTT de 75 g deve ser oferecido em todas as mulheres com preconceito de SOP ao planejar a gravidez ou procurar tratamento de fertilidade, dado o alto risco de hiperglicemia e as comorbidades associadas na gravidez. Se não for realizado um pré-conceito, um OGTT deve ser oferecido com menos de 20 semanas de gestação e todas as mulheres com SOP devem receber o teste com 24 a 28 semanas de gestação.
A triagem deve ser considerada apenas para a OSA na SOP para identificar e aliviar os sintomas relacionados, como ronco, despertar não renovado do sono, sonolência diurna e o potencial de fadiga contribuir para os transtornos do humor. A triagem não deve ser considerada com a intenção de melhorar o risco cardiometabólico, com evidências inadequadas dos benefícios metabólicos do tratamento da AOS na SOP e nas populações em geral.
Um questionário simples de triagem, preferencialmente a ferramenta de Berlim, poderia ser aplicado e, se positivo, encaminhamento a um especialista considerado.
CPP
Uma triagem positiva aumenta a probabilidade de AOS, no entanto, não quantifica a carga dos sintomas e, por si só, não justifica o tratamento. Se as mulheres com SOP apresentam sintomas de AOS e uma tela positiva, pode-se considerar o encaminhamento a um centro especializado para avaliação posterior.
–
Câncer do endométrio
CCR
Profissionais de saúde e mulheres com SOP devem estar cientes de um risco 2 a 6 vezes maior de câncer endometrial, que geralmente se apresenta antes da menopausa; no entanto, o risco absoluto de câncer endometrial permanece relativamente baixo.
Os profissionais de saúde exigem um limiar baixo para a investigação de câncer endometrial em mulheres com SOP ou história de SOP, com investigação por ultrassonografia transvaginal e / ou biópsia endometrial recomendada com endométrio espessado persistente e / ou fatores de risco, incluindo amenorréia prolongada, sangramento vaginal excessivo ou anormal peso. No entanto, a triagem ultrassonográfica de rotina da espessura endometrial na SOP não é recomendada.
–
CPP
A prevenção ideal para hiperplasia endometrial e câncer endometrial não é conhecida. Uma abordagem pragmática pode incluir terapia com COCP ou progestina naqueles com ciclos superiores a 90 dias.
–
2. PREVALÊNCIA, TRIAGEM, AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA E TRATAMENTO NO BEM-ESTAR EMOCIONAL
Qualidade de vida
CCR
Profissionais de saúde e mulheres devem estar cientes do impacto adverso da SOP na qualidade de vida.
Os profissionais de saúde devem capturar e considerar as percepções dos sintomas, o impacto na qualidade de vida e as prioridades pessoais dos cuidados para melhorar os resultados dos pacientes.
A ferramenta de qualidade de vida do PCOS (PCOSQ), ou o PCOSQ modificado, pode ser útil clinicamente para destacar os recursos do PCOS que causam maior sofrimento e para avaliar os resultados do tratamento das preocupações subjetivas à saúde da mulher.
–
Sintomas depressivos e de ansiedade, triagem e tratamento
CCR
Os profissionais de saúde devem estar cientes de que, na SOP, existe uma alta prevalência de ansiedade moderada a grave e sintomas depressivos em adultos; e provável aumento da prevalência em adolescentes.
Ansiedade e sintomas depressivos devem ser rastreados rotineiramente em todos os adolescentes e mulheres com SOP no momento do diagnóstico. Se a triagem desses sintomas e / ou outros aspectos do bem-estar emocional for positiva, uma avaliação e / ou encaminhamento para avaliação e tratamento devem ser concluídas por profissionais de saúde adequadamente qualificados, informados por diretrizes regionais.
Se o tratamento for justificado, a terapia psicológica e / ou o tratamento farmacológico devem ser oferecidos na SOP, informada pelas diretrizes regionais da prática clínica.
O intervalo ideal para a triagem de sintomas de ansiedade e depressão não é conhecido. Uma abordagem pragmática pode incluir triagem repetida usando julgamento clínico, considerando fatores de risco, comorbidades e eventos da vida.
–
CPP
A avaliação da ansiedade e / ou sintomas depressivos envolve a avaliação de fatores de risco, sintomas e gravidade. Os sintomas podem ser rastreados de acordo com as diretrizes regionais ou usando abordagens passo a passo simples (consulte a diretriz completa para obter detalhes).
–
CPP
Onde o tratamento farmacológico para ansiedade e depressão é oferecido na SOP, é necessário considerar o seguinte:
É necessário cuidado para evitar tratamento inadequado com antidepressivos ou ansiolíticos. Nos casos em que os distúrbios de saúde mental são claramente documentados e persistentes, ou se há sintomas suicidas, o tratamento da depressão ou da ansiedade precisa ser informado pelas diretrizes clínicas clínicas regionais.
O uso de agentes que exacerbam os sintomas da SOP, incluindo ganho de peso, precisa de consideração cuidadosa.
–
CPP
Fatores como obesidade, infertilidade e hirsutismo precisam ser considerados juntamente com o uso de medicamentos hormonais na SOP, pois podem exacerbar independentemente os sintomas depressivos e de ansiedade e outros aspectos do bem-estar emocional.
–
Função psicossexual
CCR
Todos os profissionais de saúde devem estar cientes do aumento da prevalência de disfunção psicossexual e devem considerar explorar como os recursos da SOP, incluindo hirsutismo e imagem corporal, afetam a vida sexual e os relacionamentos na SOP.
Imagem corporal negativa, pode ser rastreada de acordo com as diretrizes regionais ou usando uma abordagem por etapas (consulte a diretriz completa para obter detalhes.
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Distúrbios alimentares e desordem alimentar
CCR
Todos os profissionais de saúde e mulheres devem estar cientes do aumento da prevalência de distúrbios alimentares e distúrbios alimentares associados à SOP.
Se houver suspeita de distúrbios alimentares e desordem alimentar, avaliação, encaminhamento e tratamento adicionais, incluindo terapia psicológica, poderão ser oferecidos por profissionais de saúde adequadamente treinados, informados por diretrizes regionais ou usando uma abordagem em etapas (consulte a diretriz completa para obter detalhes).
Recursos de informação, modelos de atenção, considerações culturais e linguísticas
CCR
Os recursos de informação e educação para mulheres com SOP devem ser culturalmente apropriados, adaptados e de alta qualidade, devem usar uma abordagem respeitosa e empática, promover o autocuidado e destacar grupos de apoio a colegas.
Os recursos de informação e educação para os profissionais de saúde devem promover os critérios de diagnóstico recomendados, triagem apropriada para comorbidades e estilo de vida e gerenciamento farmacológico eficazes.
As necessidades, preferências de comunicação, crenças e cultura das mulheres devem ser consideradas e
abordadas através do fornecimento de recursos e cuidados co-projetados cultural e linguisticamente apropriados.
O cuidado interdisciplinar precisa ser considerado para aqueles com SOP, onde apropriado e disponível. Os cuidados primários geralmente estão bem posicionados para diagnosticar, rastrear e coordenar os cuidados interdisciplinares.
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CPP
Os cuidados precisam ser centrados nas pessoas, abordar as prioridades das mulheres e ser prestados em parceria com as pessoas com SOP e, quando apropriado, com suas famílias.
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CPP
A disseminação e tradução de diretrizes, incluindo ferramentas e recursos multimodais de educação, é importante, com consulta e engajamento com as partes interessadas internacionalmente.
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3. ESTILO DE VIDA
Eficácia das intervenções no estilo de vida
CCR
Comportamentos no estilo de vida saudável, que incluam alimentação saudável e atividade física regular, devem ser recomendados em todos os portadores de SOP para atingir e / ou manter um peso saudável e otimizar os resultados hormonais, a saúde geral e a qualidade de vida ao longo da vida.
A intervenção no estilo de vida (preferencialmente multicomponente, incluindo dieta, exercício e estratégias comportamentais) deve ser recomendada em todos aqueles com SOP e excesso de peso, para reduções de peso, obesidade central e resistência à insulina.
Objetivos alcançáveis, como 5% a 10% de perda de peso naqueles com excesso de peso, produz melhorias clínicas significativas e é considerada uma redução de peso bem-sucedida em seis meses. A avaliação e o monitoramento contínuos são importantes durante a perda e manutenção de peso em todas as mulheres com SOP.
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CPP
O estabelecimento de metas e o auto-monitoramento SMART (específico mensurável, realizável, realista e oportuno) podem permitir a consecução de objetivos realistas de estilo de vida.
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CPP
Fatores psicológicos, como ansiedade e sintomas depressivos, preocupações com a imagem corporal e alimentação desordenada, precisam ser considerados e geridos para otimizar o envolvimento e a adesão às intervenções no estilo de vida.
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CPP
As interações dos profissionais de saúde em torno do estilo de vida saudável, incluindo dieta e exercício, precisam ser respeitosas, centradas no paciente e valorizar as preferências de estilo de vida saudável individualizadas das mulheres e as diferenças culturais, socioeconômicas e étnicas. Os profissionais de saúde também precisam considerar sensibilidades pessoais, marginalização e potencial estigma relacionado ao peso.
CPP
As categorias de IMC e circunferência da cintura para adolescentes e étnicos precisam ser consideradas ao otimizar o estilo de vida e o peso.
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CPP
Estilo de vida saudável pode contribuir para benefícios de saúde e qualidade de vida na ausência de perda de peso.
CPP
O estilo de vida saudável e o gerenciamento ideal do peso parecem igualmente eficazes na SOP como na população em geral e são de responsabilidade conjunta de todos os profissionais de saúde, em parceria com mulheres com SOP. Onde surgem questões complexas, é necessário considerar o encaminhamento para profissionais de saúde aliados adequadamente treinados.
CPP
Grupos étnicos com SOP que apresentam alto risco cardiometabólico exigem maior consideração em termos de estilo de vida saudável e intervenção no estilo de vida (consulte Variação étnica).
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Estratégias comportamentais
CCR
As intervenções no estilo de vida podem incluir estratégias comportamentais, como estabelecimento de metas, automonitoramento, controle de estímulos, resolução de problemas, treinamento de assertividade, alimentação mais lenta, reforço de mudanças e prevenção de recaídas, para otimizar o controle de peso, estilo de vida saudável e bem-estar emocional em mulheres com SOP.
Intervenções comportamentais ou comportamentais cognitivas de saúde abrangentes podem ser consideradas para aumentar o apoio, o engajamento, a retenção, a adesão e a manutenção de um estilo de vida saudável e melhorar os resultados de saúde em mulheres com SOP.
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Intervenção alimentar
CCR
Uma variedade de abordagens alimentares equilibradas pode ser recomendada para reduzir a ingestão de energia na dieta e induzir a perda de peso em mulheres com SOP e sobrepeso e obesidade, conforme recomendações gerais da população.
Princípios gerais de alimentação saudável devem ser seguidos para todas as mulheres com SOP ao longo da vida, de acordo com as recomendações da população em geral.
Para alcançar a perda de peso naqueles com excesso de peso, um déficit energético de 30% ou 500-750 kcal / dia (1.200 a 1.500 kcal / dia) pode ser prescrito para as mulheres, considerando também as necessidades energéticas individuais, o peso corporal e os níveis de atividade física.
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CPP
Em mulheres com SOP, não há evidências limitadas de que qualquer tipo específico de dieta equivalente a energia seja melhor que outro, ou que exista alguma resposta diferencial à intervenção no controle de peso, em comparação com as mulheres sem SOP.
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CPP
A adaptação de mudanças na dieta às preferências alimentares, permitindo uma abordagem flexível e individual para reduzir o consumo de energia e evitar dietas indevidamente restritivas e desequilibradas nutricionalmente, são importantes, conforme recomendações gerais da população.
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Intervenção do exercício
CCR
Os profissionais de saúde devem incentivar e aconselhar o seguinte para prevenção do ganho de peso e manutenção da saúde:
Em adultos de 18 a 64 anos, um mínimo de 150 min / semana de atividade física de intensidade moderada ou 75 min / semana de intensidades vigorosas ou uma combinação equivalente de ambos, incluindo atividades de fortalecimento muscular em 2 dias / semana não consecutivos
Em adolescentes, pelo menos 60 minutos de atividade física / dia de intensidade moderada a vigorosa, incluindo aqueles que fortalecem músculos e ossos pelo menos 3 vezes por semana
A atividade deve ser realizada em sessões de pelo menos 10 minutos ou em torno de 1000 etapas, com o objetivo de atingir pelo menos 30 minutos diários na maioria dos dias.
CCR
Os profissionais de saúde devem incentivar e aconselhar o seguinte sobre modesta perda de peso, prevenção de recuperação de peso e maiores benefícios à saúde:
Um mínimo de 250 min / semana de atividades de intensidade moderada ou 150 min / semana de intensidade vigorosa ou uma combinação equivalente de ambas, e atividades de fortalecimento muscular envolvendo os principais grupos musculares em 2 dias / semana não consecutivos
Tempo de sedentário, tela ou sentado minimizado.
CPP
A atividade física inclui atividade física no lazer, transporte como caminhada ou ciclismo, trabalho ocupacional, tarefas domésticas, jogos, esportes ou exercícios planejados, no contexto de atividades diárias, familiares e comunitárias. Diariamente, 10000 etapas são ideais, incluindo atividades da vida diária e 30 minutos de atividade física estruturada ou cerca de 3000 etapas. A estruturação das atividades recomendadas deve considerar as rotinas das mulheres e da família, bem como as preferências culturais.
CPP
Atividade física realista As metas SMART (específicas, mensuráveis, realizáveis, relevantes, com tempo limitado) podem incluir períodos de 10 minutos, aumentando progressivamente a atividade física em 5% semanalmente, acima e acima das recomendações.
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CPP
O automonitoramento, inclusive com dispositivos de rastreamento de fitness e tecnologias para contagem de passos e intensidade do exercício, pode ser usado como um complemento para apoiar e promover estilos de vida ativos e minimizar comportamentos sedentários.
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Avaliação da obesidade e peso
CCR
Profissionais de saúde e mulheres devem estar cientes de que mulheres com SOP têm maior prevalência de ganho de peso e obesidade, apresentando preocupações significativas para as mulheres, impactando na saúde e no bem-estar emocional, com clara necessidade de prevenção.
CCR
Todos aqueles com SOP devem receber monitoramento regular para alterações de peso e excesso de peso (consulte Risco de doença cardiovascular).
Ao avaliar o peso, o estigma relacionado, a imagem corporal negativa e / ou a baixa auto-estima precisam ser considerados e a avaliação precisa ser respeitosa e atenciosa. De antemão, explicações sobre a finalidade e como as informações serão usadas e a oportunidade de perguntas e preferências precisam ser fornecidas, a permissão solicitada e as escalas e medidas de fita adequadas. Implicações dos resultados precisam ser explicadas e, onde isso afeta o bem-estar emocional, é fornecido o apoio.
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CPP
A prevenção do ganho de peso, o monitoramento do peso e o incentivo ao estilo de vida saudável, adequado e sócio-culturalmente apropriado, são importantes na SOP, principalmente na adolescência.
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4. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO PARA INDICAÇÕES NÃO FERTILIDADE
Princípios de tratamento farmacológico na SOP
CPP
A consideração das características pessoais, preferências e valores do indivíduo é importante na recomendação do tratamento farmacológico.
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CPP
Ao prescrever terapia farmacológica na SOP, os benefícios, efeitos adversos e contra-indicações na SOP e nas populações em geral precisam ser considerados e discutidos antes do início.
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CPP
COCPs, metformina e outros tratamentos farmacológicos são geralmente fora da etiqueta # em PCOS. No entanto, o uso fora do rótulo é predominantemente baseado em evidências e é permitido em muitos países. Onde é permitido, os profissionais de saúde precisam informar as mulheres e discutir as evidências, possíveis preocupações e efeitos colaterais do tratamento.
CPP
Abordagens holísticas são necessárias e a terapia farmacológica na SOP deve ser considerada juntamente com a educação, estilo de vida e outras opções, incluindo terapia estética e aconselhamento.
O COCP sozinho deve ser considerado em adolescentes com um diagnóstico claro de SOP para tratamento do hiperandrogenismo clínico e / ou ciclos menstruais irregulares.
O COCP pode ser considerado em adolescentes considerados “de risco”, mas ainda não diagnosticados com SOP, para tratamento do hiperandrogenismo clínico e ciclos menstruais irregulares.
Atualmente, tipos ou doses específicas de progestágenos, estrógenos ou combinações de COCP não podem ser recomendados em adultos e adolescentes com SOP e a prática deve ser informada por diretrizes gerais da população.
As preparações de 35 microgramas de etinilestradiol e acetato de ciproterona não devem ser consideradas de primeira linha na SOP, de acordo com as diretrizes gerais da população, devido a efeitos adversos, incluindo riscos tromboembólicos venosos.
Ao prescrever COCPs em adultos e adolescentes com SOP:
Várias preparações de COCP têm eficácia semelhante no tratamento do hirsutismo
As doses mais baixas efetivas de estrogênio (como 20 a 30 microgramas de etinilestradiol ou equivalente) e as preparações naturais de estrogênio são preferidas, equilibrando eficácia, perfil de risco metabólico, efeitos colaterais, custo e disponibilidade
As evidências geralmente limitadas sobre os efeitos dos COCPs na SOP precisam ser apreciadas com a prática informada pelas diretrizes gerais da população ( Diretrizes da OMS )
As contra-indicações relativas e absolutas e os efeitos colaterais dos COCPs precisam ser considerados e ser objeto de discussão individualizada
Fatores de risco específicos para SOP, como alto IMC, hiperlipidemia e hipertensão, devem ser considerados.
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Comprimidos contraceptivos orais combinados em combinação com metformina e / ou agentes farmacológicos anti-androgênicos
EBR
Em combinação com o COCP, a metformina deve ser considerada em mulheres com SOP para o tratamento de características metabólicas em que o COCP e as mudanças no estilo de vida não atingem os objetivos desejados.
Em combinação com o COCP, a metformina pode ser considerada em adolescentes com SOP e IMC R 25 kg / m 2, em que o COCP e as mudanças no estilo de vida não atingem os objetivos desejados.
Em combinação com o COCP, a metformina pode ser mais benéfica em grupos de alto risco metabólico, incluindo aqueles com fatores de risco para diabetes, tolerância à glicose diminuída ou grupos étnicos de alto risco.
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EBR
Em combinação com a COCP, os antiandrogênicos devem ser considerados apenas na SOP para tratar o hirsutismo, após seis meses ou mais de COCP e terapia cosmética não conseguiram melhorar adequadamente os sintomas.
Na SOP, os antiandrogênicos devem ser usados ??com métodos contraceptivos eficazes, para evitar a subervirilização fetal masculina. A disponibilidade variável e o status regulatório desses agentes são notáveis ??e, para alguns agentes, a potencial toxicidade hepática exige cautela.
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Metformina
EBR
A metformina, além do estilo de vida, pode ser recomendada em mulheres adultas com SOP, para o tratamento de peso, resultados hormonais e metabólicos.
A metformina, além do estilo de vida, deve ser considerada em mulheres adultas com SOP com IMC R 25 kg / m 2 para controle do peso e resultados metabólicos.
A metformina, além do estilo de vida, pode ser considerada em adolescentes com um diagnóstico claro de SOP ou com sintomas de SOP antes do diagnóstico.
A metformina pode oferecer maior benefício em grupos de alto risco metabólico, incluindo aqueles com fatores de risco para diabetes, tolerância à glicose diminuída ou grupos étnicos de alto risco (consulte Variação étnica)
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CPP
Nos casos em que a metformina é prescrita, é necessário considerar o seguinte:
Efeitos adversos, incluindo efeitos colaterais gastrointestinais que geralmente são dependentes da dose e autolimitantes, precisam ser objeto de discussão individualizada
Começando com uma dose baixa, com incrementos de 500 mg, 1-2 vezes por semana e as preparações de liberação prolongada podem minimizar os efeitos colaterais
O uso de metformina parece seguro a longo prazo, com base no uso em outras populações; no entanto, é necessário considerar a necessidade contínua e o uso pode estar associado a baixos níveis de vitamina B12
Geralmente, o uso não é indicado e os profissionais de saúde precisam informar as mulheres e discutir as evidências, possíveis preocupações e efeitos colaterais.
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Agentes farmacológicos anti-obesidade
CCR
Medicamentos anti-obesidade, além do estilo de vida, podem ser considerados para o tratamento da obesidade em adultos com SOP após a intervenção no estilo de vida, conforme recomendações gerais da população.
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CPP
Para medicamentos anti-obesidade, custo, contra-indicações, efeitos colaterais, disponibilidade variável e status regulatório precisam ser considerados e a gravidez precisa ser evitada durante o uso desses medicamentos.
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Agentes farmacológicos anti-androgênicos
EBR
Nos casos em que os COCPs são contraindicados ou mal tolerados, na presença de outras formas eficazes de contracepção, os antiandrogênicos podem ser considerados para tratar o hirsutismo e a alopecia relacionada ao androgênio.
Atualmente, tipos ou doses específicos de anti-andrógenos não podem ser recomendados com evidências inadequadas na SOP.
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Inositol
EBR
Atualmente, o inositol (de qualquer forma) deve ser considerado uma terapia experimental na SOP, com evidências emergentes de eficácia destacando a necessidade de mais pesquisas.
As mulheres que tomam inositol e outras terapias complementares são incentivadas a aconselhar seus profissionais de saúde.
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5. AVALIAÇÃO E TRATAMENTO DA INFERTILIDADE
Avaliação de fatores que podem afetar a fertilidade, a resposta ao tratamento ou os resultados da gravidez
CPP
Fatores como glicose no sangue, peso, pressão arterial, tabagismo, álcool, dieta, exercício, sono e saúde mental, emocional e sexual precisam ser otimizados em mulheres com SOP, para melhorar os resultados reprodutivos e obstétricos, alinhados às recomendações da população em geral . Consulte as seções de estilo de vida, bem-estar emocional e diabetes.
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CPP
O monitoramento durante a gravidez é importante em mulheres com SOP, dado o risco aumentado de resultados adversos maternos e descendentes.
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CCR
Nas mulheres com SOP e infertilidade devidas à anovulação isolada com a análise normal do sêmen, os riscos, benefícios, custos e prazos dos testes de permeabilidade tubária devem ser discutidos individualmente.
O uso de agentes de indução da ovulação, incluindo letrozol, metformina e citrato de clomifeno, está fora do rótulo em muitos países. Onde o uso off label de agentes de indução da ovulação é permitido, os profissionais de saúde precisam informar as mulheres e discutir as evidências, possíveis preocupações e efeitos colaterais.
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CPP
A gravidez precisa ser excluída antes da indução da ovulação.
CPP
É necessário evitar o uso prolongado e mal sucedido dos agentes de indução da ovulação, devido às fracas taxas de sucesso.
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Letrozol
EBR
O letrozol deve ser considerado tratamento farmacológico de primeira linha para indução da ovulação em mulheres com SOP com infertilidade anovulatória e sem outros fatores de infertilidade para melhorar as taxas de ovulação, gravidez e nascidos vivos.
Onde o letrozol não está disponível ou o uso não é permitido ou o custo é proibitivo, os profissionais de saúde podem usar outros agentes de indução da ovulação.
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CPP
Profissionais de saúde e mulheres precisam estar cientes de que o risco de gravidez múltipla parece ser menor com letrozol, em comparação com o citrato de clomifeno.
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Citrato de clomifeno e metformina
EBR
O citrato de clomifeno pode ser usado sozinho em mulheres com SOP com infertilidade anovulatória e sem outros fatores de infertilidade para melhorar as taxas de ovulação e gravidez.
A metformina pode ser usada sozinha em mulheres com SOP, com infertilidade anovulatória e sem outros fatores de infertilidade, para melhorar as taxas de ovulação, gravidez e nascidos vivos, embora as mulheres devam ser informadas de que existem agentes de indução de ovulação mais eficazes.
O citrato de clomifeno pode ser usado preferencialmente, ao considerar o citrato de clomifeno ou a metformina para indução da ovulação em mulheres com SOP obesas (IMC é R 30 kg / m 2 ) com infertilidade anovulatória e sem outros fatores de infertilidade.
Se a metformina estiver sendo usada para indução da ovulação em mulheres com SOP obesas (IMC R 30 kg / m 2 ) com infertilidade anovulatória e sem outros fatores de infertilidade, o citrato de clomifeno pode ser adicionado para melhorar as taxas de ovulação, gravidez e nascidos vivos.
O citrato de clomifeno pode ser combinado com metformina, em vez de persistir apenas com citrato de clomifeno, em mulheres com SOP resistentes ao citrato de clomifeno, com infertilidade anovulatória e sem outros fatores de infertilidade, para melhorar as taxas de ovulação e gravidez.
O risco de gestações múltiplas é aumentado com o uso de citrato de clomifeno e, portanto, é necessário considerar o monitoramento.
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Gonadotrofinas
EBR
As gonadotrofinas podem ser usadas como agentes farmacológicos de segunda linha em mulheres com SOP que falharam na terapia de indução da ovulação oral de primeira linha e são anovulatórias e inférteis, sem outros fatores de infertilidade.
As gonadotrofinas podem ser consideradas como tratamento de primeira linha, na presença de monitoramento ultrassonográfico, após aconselhamento sobre custo e risco potencial de gravidez múltipla, em mulheres com SOP com infertilidade anovulatória e sem outros fatores de infertilidade.
As gonadotrofinas, quando disponíveis e acessíveis, devem ser usadas preferencialmente ao citrato de clomifeno combinado à terapia com metformina para indução da ovulação, em mulheres com SOP com infertilidade anovulatória, resistência ao citrato de clomifeno e sem outros fatores de infertilidade, para melhorar as taxas de ovulação, gravidez e nascimentos vivos .
As gonadotrofinas com a adição de metformina poderiam ser usadas em vez da gonadotrofina isoladamente, em mulheres com SOP com infertilidade anovulatória, resistência ao citrato de clomifeno e sem outros fatores de infertilidade, para melhorar as taxas de ovulação, gravidez e nascidos vivos.
As gonadotrofinas ou a cirurgia laparoscópica do ovário podem ser usadas em mulheres com SOP com infertilidade anovulatória, resistência ao citrato de clomifeno e sem outros fatores de infertilidade, após aconselhamento sobre os benefícios e riscos de cada terapia.
Onde as gonadotrofinas são prescritas, as considerações incluem:
Custo e disponibilidade
Especialização necessária para uso na indução da ovulação
Grau de monitoramento intensivo por ultrassom necessário
Falta de diferença na eficácia clínica das preparações de gonadotrofinas disponíveis
Protocolos de doses baixas de gonadotrofinas otimizam o desenvolvimento monofolicular
Risco e implicações da potencial gravidez múltipla
–
CPP
A ovulação induzida por gonadotrofina é desencadeada apenas quando há menos de três folículos maduros e precisa ser cancelada se houver mais de dois folículos maduros com o paciente aconselhado a evitar relações sexuais desprotegidas.
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Agentes farmacológicos anti-obesidade
?CCR
Os agentes farmacológicos anti-obesidade devem ser considerados uma terapia experimental em mulheres com SOP com o objetivo de melhorar a fertilidade, com taxas de risco para benefício atualmente incertas demais para incitar isso como terapia de fertilidade.
A cirurgia laparoscópica do ovário pode ser uma terapia de segunda linha para mulheres com SOP, resistentes ao citrato de clomifeno, com infertilidade anovulatória e sem outros fatores de infertilidade.
A cirurgia laparoscópica do ovário pode ser oferecida como tratamento de primeira linha se a laparoscopia for indicada por outro motivo em mulheres com SOP com infertilidade anovulatória e sem outros fatores de infertilidade.
Os riscos precisam ser explicados a todas as mulheres com SOP, considerando a cirurgia ovariana laparoscópica.
?CPP
Nos casos em que a cirurgia laparoscópica do ovário deve ser recomendada, é necessário considerar o seguinte:
Custo comparativo
Especialização necessária para uso na indução da ovulação
Os riscos intra e pós-operatórios são maiores em mulheres com sobrepeso e obesidade
Pode haver um pequeno risco associado de reserva ovariana inferior ou perda da função ovariana
A formação de adesão periadexial pode ser um risco associado.
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Cirurgia bariatrica
?CCR
A cirurgia bariátrica deve ser considerada uma terapia experimental em mulheres com SOP, com o objetivo de ter um bebê saudável, com risco de beneficiar taxas atualmente incertas demais para incitar isso como terapia de fertilidade.
Se a cirurgia bariátrica for prescrita, é necessário considerar o seguinte:
Custo comparativo
A necessidade de um programa estruturado de controle de peso envolvendo dieta, atividade física e intervenções para melhorar a saúde psicológica, musculoesquelética e cardiovascular para continuar no pós-operatório
Riscos perinatais, como pequenos para a idade gestacional, parto prematuro, possivelmente aumento da mortalidade infantil
Benefícios potenciais, como incidência reduzida de fetos grandes para a idade gestacional e diabetes gestacional
Recomendações para evitar a gravidez durante períodos de rápida perda de peso e por pelo menos 12 meses após cirurgia bariátrica com contracepção adequada.
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Se ocorrer uma gravidez, é necessário considerar o seguinte:
A conscientização e o manejo preventivo das deficiências nutricionais pré e pós-operatórias são importantes, idealmente em um ambiente de atendimento interdisciplinar especializado
Monitoramento do crescimento fetal durante a gravidez.
Fertilização in vitro (FIV)
?CCR
Na ausência de uma indicação absoluta para a fertilização in vitro ± injeção intracitoplasmática de espermatozóide (ICSI), mulheres com SOP e infertilidade anovulatória poderiam receber a fertilização in vitro como terapia de terceira linha, onde as terapias de indução de ovulação de primeira ou segunda linha falharam.
Em mulheres com SOP anovulatória, o uso de fertilização in vitro é eficaz e, quando a transferência eletiva de embriões únicos é usada, várias gestações podem ser minimizadas.
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?CPP
As mulheres com SOP submetidas à terapia de fertilização in vitro ± ICSI precisam ser aconselhadas antes de iniciar o tratamento, incluindo:
Disponibilidade, custo e conveniência
Aumento do risco de síndrome de hiperestimulação ovariana
Opções para reduzir o risco de hiperestimulação ovariana.
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?CCR
O hormônio folículo-estimulante urinário ou recombinante pode ser usado em mulheres com SOP submetidas a hiperestimulação ovárica controlada por fertilização in vitro ± ICSI, com evidências insuficientes para recomendar preparações específicas do hormônio folículo estimulante (FSH).
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?CCR
O tratamento com hormônio luteinizante recombinante exógeno não deve ser rotineiramente utilizado em combinação com terapia hormonal estimuladora de folículos em mulheres com SOP submetidas a hiperestimulação ovárica controlada por fertilização in vitro ± ICSI.
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?EBR
Um protocolo antagonista do hormônio liberador de gonadotrofina é preferido em mulheres com SOPC
submetidas a um ciclo de fertilização in vitro ± ICSI, em vez de um protocolo longo do agonista do hormônio liberador de gonadotrofina, para reduzir a duração da estimulação, a dose total de gonadotrofina e a incidência da síndrome de hiperestimulação ovariana (OHSS).
As gonadotrofinas coriônicas humanas são melhor utilizadas nas doses mais baixas para desencadear a maturação final dos oócitos em mulheres com SOP submetidas a um ciclo de fertilização in vitro ± ICSI para reduzir a incidência de OHSS.
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?CPP
O desencadeamento da maturação final dos ovócitos com um agonista do hormônio liberador de gonadotropina (GnRH) e o congelamento de todos os embriões adequados podem ser considerados em mulheres com SOP com ciclo de FIV / ICSI com protocolo antagonista da GnRH e com risco aumentado de desenvolver OHSS ou
transferência de embriões frescos não está planejado.
–
?CPP
Nos ciclos de fertilização in vitro ± ICSI em mulheres com SOP, é necessário considerar um congelamento eletivo de todos os embriões.
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?EBR
A terapia adjuvante com metformina pode ser usada antes e / ou durante a estimulação ovariana do hormônio folículo estimulante em mulheres com SOP submetidas a uma terapia de fertilização in vitro ± ICSI com um protocolo agonista da GnRH, para melhorar a taxa de gravidez clínica e reduzir o risco de OHSS.
Em um protocolo agonista de GnRH com terapia adjuvante de metformina, em mulheres com SOP em tratamento de fertilização in vitro ± ICSI, o seguinte poderia ser considerado:
Início da metformina no início do tratamento com agonista da GnRH
Uso de metformina em uma dose entre 1000 mg e 2550 mg por dia
Interrupção da metformina no momento do teste de gravidez ou menstruação (a menos que a terapia com metformina seja indicada de outra forma)
Efeitos colaterais da metformina (consulte a seção metformina nesta tabela)
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?CPP
Nos ciclos de fertilização in vitro ± ICSI, as mulheres com SOP podem ser aconselhadas sobre os benefícios potenciais da metformina adjunta em um protocolo antagonista da GnRH para reduzir o risco de síndrome de hiperestimulação ovariana (veja acima para considerações sobre a terapia com metformina).
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?CPP
O termo ciclo de tratamento de maturação in vitro (IVM) é aplicado à “maturação in vitro de complexos imaturos de oócitos cumulus coletados de folículos antrais” (englobando ciclos estimulados e não estimulados, mas sem o uso de um gatilho humano da gonadotrofina).
–
?CCR
Em unidades com experiência suficiente, a MIV poderia ser oferecida para alcançar taxas de gravidez e nascimento próximas às do tratamento padrão de fertilização in vitro ± ICSI sem o risco de OHSS para mulheres com SOP, onde um embrião é gerado, depois vitrificado e descongelado e transferido em um ciclo subsequente .
Nota: EBR = recomendação baseada em evidências; CCR = recomendação de consenso clínico; Ponto de prática clínica da CPP. Qualidade da evidência:
???? = alta qualidade,
??? ? = moderada qualidade,
?? ?? = baixa qualidade e
??? = evidência de qualidade muito baixa.
**** Forte recomendação para a opção;
*** recomendação condicional para a opção;
** recomendação condicional para a opção ou a comparação;
* recomendação condicional contra a opção.
# A prescrição fora do rótulo ocorre quando um medicamento é prescrito para uma indicação, uma via de administração ou um grupo de pacientes que não está incluído no documento de informações do produto aprovado para esse medicamento pelo órgão regulador. A prescrição off label é muitas vezes inevitável e comum e não significa que o órgão regulador tenha rejeitado a indicação, mas mais comumente não houve uma solicitação para solicitar avaliação da indicação ou do grupo de pacientes para qualquer medicamento.
ISCUSSÃO
A Diretriz Internacional para Avaliação e Gerenciamento da SOP e o programa de tradução relacionado têm como objetivo fornecer aos médicos uma fonte confiável e de qualidade de recomendações internacionais baseadas em evidências para orientar práticas clínicas consistentes e capacitar as mulheres com informações baseadas em evidências. Todas as recomendações foram formuladas após uma avaliação das melhores evidências disponíveis, conhecimento clínico multidisciplinar, preferências do consumidor e revisão estruturada pelos cinco GDGs. Métodos detalhados para o engajamento das partes interessadas e o desenvolvimento de diretrizes podem ser encontrados em https://www.monash.edu/medicine/sphpm/mchri/pcos. A diretriz fornece 166 recomendações: recomendações baseadas em evidências (EBR) = 31, recomendações de consenso clínico (CCR) = 59 e pontos de prática clínica (CPP) = 76. As evidências gerais são de qualidade baixa a moderada, exigindo expansão significativa da pesquisa neste condição negligenciada, mas comum.
Apoiamos os Critérios de Diagnóstico de Roterdã PCOS em adultos (dois de oligo- ou anovulação, hiperandrogenismo clínico e / ou bioquímico ou ovários policísticos no ultrassom), após exclusão de distúrbios relacionados. Onde oligo ou anovulação e hiperandrogenismo estão presentes, o ultrassom não é necessário para o diagnóstico. Em adolescentes, são necessárias oligoanovulação e hiperandrogenismo, sendo o ultrassom não recomendado para o diagnóstico. Os critérios de ultrassom são refinados com o avanço da tecnologia. Os níveis de hormônio antimülleriano ainda não são adequados para o diagnóstico de SOP. A resistência à insulina é reconhecida como uma característica essencial da SOP, mas a medição clínica não é recomendada no momento atual. Uma vez diagnosticada, a avaliação e o gerenciamento incluem características reprodutivas, metabólicas e psicológicas. Educação, auto-capacitação, atendimento multidisciplinar, e intervenções no estilo de vida para prevenção ou controle do excesso de peso são priorizadas. Os sintomas depressivos e de ansiedade devem ser rastreados, avaliados e gerenciados, e os profissionais de saúde devem estar cientes de outros impactos no bem-estar emocional e na qualidade de vida. As pílulas contraceptivas orais combinadas são um tratamento farmacológico de primeira linha para irregularidades menstruais e hiperandrogenismo, sem formulação específica recomendada e preferida a preparação de baixas doses. A metformina é recomendada em adição ou isoladamente, principalmente para o gerenciamento de características metabólicas. Letrozol é uma terapia de infertilidade farmacológica de primeira linha; com clomifeno e metformina, ambos desempenhando um papel, isoladamente e em combinação. Em mulheres com SOP e infertilidade anovulatória, as gonadotrofinas são a segunda linha. Na ausência de uma indicação absoluta para a fertilização in vitro,
Os efeitos combinados do fornecimento de uma única fonte de recomendações baseadas em evidências e de um abrangente programa internacional de tradução e disseminação ampliarão o impacto das diretrizes e recomendações globalmente. Ele apoiará e desenvolverá a capacidade dos profissionais de saúde de fornecer avaliação e gerenciamento de alta qualidade e baseados em evidências da SOP e aumentará a alfabetização em saúde e a autogestão dos consumidores de SOP. As recomendações da diretriz estão protegidas por direitos autorais, no entanto, o processo para adaptação das recomendações da diretriz ao contexto regional está disponível em https://www.monash.edu/medicine/sphpm/mchri/pcos. O programa de diretrizes e tradução contribuirá para o diagnóstico precoce e melhores resultados para a saúde e promoverá os melhores modelos de cuidados da SOP. O programa de tradução incluirá uma variedade de resultados, como; o primeiro PCOS APP baseado em evidências (AskPCOS), uma lista de perguntas rigorosamente desenvolvida para otimizar o envolvimento dos profissionais de saúde, ferramentas para melhorar a alfabetização em saúde, informações abrangentes sobre a saúde relacionadas ao PCOS; cursos credenciados por profissionais de saúde acessíveis internacionalmente, seminários on-line com painéis de especialistas internacionais e recursos de informações sobre saúde eletrônica disponíveis em https://www.monash.edu/medicine/sphpm/mchri/pcos. Mais importante, espera-se que a diretriz e a tradução da diretriz melhore as experiências do paciente, fornecendo diagnóstico oportuno e preciso, informações acessíveis baseadas em evidências e suporte multidisciplinar aprimorado. Por fim, essa iniciativa pode servir de exemplo para o envolvimento colaborativo internacional e o impacto na saúde. Os principais elementos incluíram ampla colaboração, ampla representação das partes interessadas, incluindo parceria com consumidores, liderança distributiva, financiamento adequado, robusta gestão e governança de projetos, adesão às melhores práticas e tradução e avaliação abrangentes e integradas.
Riscos, tamanho dos benefícios e implicações clínicas do uso combinado de contraceptivos orais em mulheres com síndrome do ovário policístico.
Muito bom o artigo escrito pelo Sebastião Freitas de Medeiros, da Universidade Federal de Mato Grosso, publicado no Jornal Reproductive Biology and Endocrinology (2017) 15:93 , artigo free disponível AQUI , Segue o resumo e as conclusões do trabalho .
A síndrome de ovário policístico (PCOS) é uma condição complexa com alto risco de dislipidemia, disglicemia, tromboembolismo venoso, doença cardiovascular e síndrome metabólica. Como o uso combinado de contraceptivos orais (COC) também foi associado com comprometimento da glicemia de jejum, resistência à insulina e aumento do risco de doença do tromboembolismo, é racional pensar que a combinação de contraceptivo oral e PCOS pode piorar ou aumentar os riscos.
OBJETIVO:
Examinar os dados atuais sobre potenciais riscos e benefícios adicionais do uso de anticoncepcionais, destaca a grande lacuna no conhecimento para a concepção de estudos futuros e, quando possível, sugerir uma formulação adequada de COC para um determinado fenótipo de PCOS.
MÉTODOS:
As publicações de língua inglesa que relatam a influência do COCS no desenvolvimento de tromboembolismo venoso em pacientes com PCOS publicados até 2017 foram pesquisadas usando PubMed, banco de dados Cochrane e busca manual de referências encontradas em artigos consultados.
RESULTADOS: A maioria das preparações de COCs reduzem significativamente os andrógenos e aumentam a globulina de ligação ao hormônio sexual. Portanto, os benefícios dos COCs são claros em pacientes com hiperandrogenemia comprovada. Quanto ao impacto dos COC no metabolismo de carboidratos dos sujeitos da PCOS, os dados eram inconsistentes, mas eles não apresentavam risco adicional. Em relação aos lipídios, a maioria dos COCs aumentou consistentemente as concentrações de colesterol de lipoproteínas de alta densidade, triglicerídeos e colesterol total, mas as implicações clínicas dessas mudanças precisam de estudos adicionais.
CONCLUSÃO:
A revisão mostrou efeito benéfico consistente dos COCs, particularmente para pacientes com PCOS hiperandrogenêmicos. O tamanho do benefício do uso de COC por pacientes com PCOS normoandrogenêmicos é incerto e precisa de mais investigação. Os efeitos do uso de COC no metabolismo de carboidratos de mulheres com PCOS ainda não foram resolvidos, pois a maioria dos estudos são observacionais, mas os resultados atuais demonstraram que os COCs não pioram seus níveis e podem melhorar a sensibilidade à insulina. O impacto dos COCs nos lipídeos dos pacientes com PCOS parece ser mais claro e a maioria das preparações aumenta o colesterol total, colesterol de lipoproteínas de alta densidade e triglicerídeos. Em resumo, é importante equilibrar os potenciais benefícios e riscos dos COCs individualmente antes de prescrevê-los para PCOS mulheres.
Coletivamente, os estudos disponíveis, ensaios controlados randomizados ou observação prospectiva, sugerem que o uso de diferentes preparações de COCs não piora ou traz danos adicionais aos usuários de PCOS, pelo menos quando usado por 3-6 meses. Devido à diminuição notável no andrógeno e ao aumento nas concentrações de SHBG, os pacientes com fenótipos de PCOS hiperandrogenêmicos podem ter maiores benefícios e as progestinas antiandrogênicas são preferidas em pacientes com este fenótipo. Pacientes com PCOS com hipertensão ou obesidade central podem usar qualquer preparação de COC, no entanto, a evidência está faltando. Dados escassos sugerem que as preparações contendo progestina antiandrogênica / antimineralocorticóide podem ser escolhidas. Em relação às alterações do metabolismo de carboidratos em pacientes com PCOS, os dados publicados indicam que os COCs não pioram ou aumentam significativamente as concentrações sanguíneas basais deles. Além disso, os COC com DRSP e DSG podem diminuir o HOMA-IR, melhorando a sensibilidade à insulina nos tecidos. TC, TG e HDL-C são consistentemente aumentados por COC, mas as implicações clínicas dessas mudanças ainda precisam de mais investigação a longo prazo. Apesar do fato de que não existe uma clara vantagem de uma preparação em relação a outra, recomenda-se que os níveis basais de lipídios sejam medidos para ajudar a escolher uma preparação específica de COC para pacientes dislipidêmicos.
Uma coisa é prescrever anticoncepcionais com objetivos metabólicos a curto prazo para determinadas doenças, avaliando-se riscos e benefícios. É o tipo de conduta que particularmente eu respeito bastante, há respaldo na literatura científica pra isso. Por outro lado, a prescrição deliberada de anticoncepcionais, a compra em farmácias sem receita médica, os riscos inerentes e irrefutáveis em relação à trombose, AVC e alguns tipos de cânceres na mulher não podem ser esquecidos. Respeitar a fisiologia e tentar tratar a mulher ao invés dos ovário policísticos é o principal objetivo na propedêutica da Síndrome dos Ovários Policísticos.
Devemos infelizmente lembrar do interesse da indústria farmacêutica na elaboração de diversos estudos científicos conflitantes. Eu fui educado e treinado por diversos preceptores e professores para a prescrição deliberada de anticoncepcionais. Lembro-me que apenas uma médica ginecologista, trabalhou comigo num hospital e foi minha colega no mestrado na UPE (por volta de 2004-2007), alertava-me sobre os riscos dos anticoncepcionais e eu ignorava. Recordo-me ainda de uma enfermeira que também me alertava sobre a prescrição excessiva de anticoncepcionais esquecendo de outros métodos contraceptivos como os Dispositivos Intrauterinos, até mesmo outros métodos de barreira como preservativos, coito interrompido e métodos Billings. É preciso estudar, confrontar e praticar a ciência, sem conflitos de interesse, de forma prática, natural e fisiológica.
. ?A síndrome do ovário policístico (SOP) é uma endocrinopatia que afeta mulheres em idade reprodutiva. O papel crucial da obesidade e da resistência à insulina na progressão das características metabólicas e cardiovasculares da SOP já foi confirmado. Embora tenha sido sugerido que existe uma possível associação entre o padrão alimentar e o risco de SOP, poucos estudos investigaram a composição da dieta de mulheres com SOP
. O objetivo deste estudo foi comparar a ingestão dietética entre mulheres com síndrome do ovário policístico (SOP) e mulheres não hirsutas eumenorreicas (com a menstruação normal)
. ?Este foi um estudo de caso controle de 142 mulheres com SOP e 140 eumenorréicas não hirsutas saudáveis
?Comparou-se a ingestão dietética utilizando um questionário de frequência alimentar (QFA) validado, utilizando o teste T ou Mann-Whitney para comparar as médias de dois grupos
. ?Os resultados demonstraram que a ingestão de energia e macronutrientes em mulheres com SOP em comparação com os controles foram semelhantes
?O grupo SOP consumiu mais itens alimentares com alto índice glicêmico (p = 0,042) e menos leguminosas (P = 0,026) e vegetais (p = 0,037) do que os controles
?Ambos os grupos no tercil mais alto da carga glicêmica (GL) apresentaram maior índice de massa corporal e circunferência da cintura
. ?Considerando os resultados deste estudo, concluiu-se que as mulheres com SOP apresentaram um padrão alimentar que se caracterizou por um maior consumo de itens alimentares com IG alto e leguminosas e vegetais menores
. Pra mim é mais simples e correto o tratamento da SOP com melhoria no padrão alimentar e nos hábitos de vida do que a utilização massiva de contraceptivos hormonais, DISRUPTORES ENDÓCRINOS !!!
. #consultóriodrglauciusnascimento#riomartradecenter3sala1010#SOP#síndromedosováriospolicísticos
O objetivo deste estudo foi investigar a associação entre síndrome do ovário policístico (SOP) e distúrbios psicológicos, incluindo raiva, além de analisar se as características bioquímicas / fenotípicas da SOP desempenham um papel no tipo e gravidade dos distúrbios psicológicos
. ?Este estudo de caso-controle incluiu 30 pacientes com SOP e 30 mulheres controle (não-SOP) da Unidade de Medicina Reprodutiva. Triagem clínica e bioquímica completa e os dados psicológicos avaliados por questionários (SCL-90-R, STAXI-2 e SF-36)
. ?Resultados
?Em comparação com as mulheres controle, as mulheres com SOP apresentaram escores significativamente mais elevados nas escalas SCL-90-R de somatização, ansiedade, hostilidade, psicotismo, sofrimento psicológico geral e uma série de sintomas
?No STAXI-2, os pacientes com SOP obtiveram maior pontuação nos sintomas de raiva e na expressão externa de raiva,
?Pacientes com SOP apresentaram escores significativamente menores nas escalas SF-36 de funcionamento físico e dor corporal
?O hirsutismo estava diretamente associado à ansiedade
?Com relação às associações entre características fenotípicas / bioquímicas e sofrimento psicológico em pacientes com SOP, os resultados mostraram que a relação cintura / quadril está inversamente relacionada à ansiedade, ao psicotismo, à hostilidade e aos índices de sofrimento psíquico; Essa relação inversa também foi observada entre os níveis plasmáticos de testosterona e raiva, e entre colesterol total e hostilidade
. ?Conclusões
?As pacientes com PCOS estão em risco de sofrer distúrbios psicológicos como ansiedade e agressividade e têm implicações para a qualidade de vida relacionada à saúde
?Ambos fatores bioquímicos e fenotípicos parecem estar associados ao bem-estar das mulheres com SOP (por exemplo, testosterona e raiva), mas de forma inconclusiva
?Nossas descobertas preliminares (do estudo) podem ajudar os clínicos a prestar atenção aos aspectos do bem-estar emocional dos pacientes com SOP que diferem da ansiedade ou depressão, como característica de agressividade e expressão de raiva
. #consultóriodrglauciusnascimento#riomartradecenter3sala1010#sop#síndromedosováriospolicísticos
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A edição de novembro do periódico Best Practice & Research – Clinical Obstetrics & Gunecology foi inteiramente dedicada à Síndrome dos Ovários Policísticos. Um artigo em particular de De Sousa e Norman, 2016 enfatiza a importância da dieta e atividade física no tratamento da SOP principalmente quando associada à síndrome metabólica
. ??A síndrome dos ovários policísticos (SOP) está associada a uma série de complicações metabólicas, incluindo resistência à insulina, obesidade, dislipidemia, hipertensão, apnéia obstrutiva do sono e doença hepática gordurosa não alcoólica. Estes riscos compostos resultam em uma alta prevalência de síndrome metabólica e, possivelmente, aumento da doença cardiovascular. Como o risco cardiometabólico de SOP é compartilhado entre os diferentes sistemas de diagnóstico, todas as mulheres com SOP devem ser submetidas a vigilância metabólica, embora a abordagem precisa difere entre as orientações
. ??Intervenções de estilo de vida consistindo em aumento da atividade física e restrição calórica têm mostrado melhorar os resultados metabólicos e reprodutivos
. ??Questões que requerem mais pesquisas incluem a história natural de doença metabólica associada à SOPC, risco cardiovascular absoluto e eficácia comparativa de intervenções de estilo de vida
. ??Quer tratar a Síndrome dos Ovários Micropolicísticos? Comece primeiro tratando a mulher com a SOP, melhorando sua qualidade de vida através da dieta e atividade física bem como no gerenciamento do estresse e do sono. Menos medicamentos e mais modificações no estilo de vida são armas extremamente eficazes!!!
. E você ainda trata SOP com anticoncepcionais? Ok, respeito sua posição, inclusive há respaldo na literatura (influenciada pela indústria dos anticoncepcionais?), só não me venha dizer que é fisiológico e que não tem riscos. Eu trato de forma integral através da modificação dos hábitos de vida e alguns nutracêuticos, hormônios e até medicamentos que respeitem a fisiologia da mulher. Isto é fisiológico e apresenta um risco ínfimo se comparado aos anticoncepcionais. Pense nisso!
. #ginecologiaintegrativa#medicinaintegrativa#consultoriodrglauciusnascimento#riomartradecentersala1010
Diagrama esquemático do trabalho de Monastra et. Al., 2016, mostrando os principais fatores envolvidos na patogênese da SOP
. ??As ações inibitórias desencadeadas pelo MI e / ou DCI estão em itálico
. ??Os inositóis neutralizam os efeitos da hiperinsulinemia sobre o metabolismo da glicose, assim como sobre o equilíbrio esteroidogênico
. ??Adicionalmente, o inositol-fosfato participa na modulação da libertação de LH
. ??Em condições fisiológicas, a relação MI / DCI no fluido folicular é de 100: 1, enquanto que a mesma razão no plasma é de 40: 1
. ??O MI apresenta várias acções dentro das células do ovário: ??modula a captação de glucose, melhorando a sinalização da insulina; ??Melhora a libertação de cálcio dependente de IP3; ??Estabiliza o citoesqueleto (CSK) e provavelmente, através dessa via, o MI interfere com a síntese adrenal ovariana; ??Melhora os efeitos do FSH
. Legendas: DCI- d-chiro-inositol, MI- mioinositol, IP- inositol fosfato
. #medicinaintegrativa#ginecologiaintegrativa#sop#pcos#inositol#ginecologiaintegrativarecife
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Mais um artigo sobre utilização do inositol na Síndrome dos ovários policísticos de Monastra et. Al., publicado em novembro de 2016 na Gynecological Endocrinology, publicação que costumo ler com bastante frequência
. ??A síndrome dos ovários policísticos (SOP), uma causa relevante de infertilidade, é uma desordem endócrina heterogênea que afeta até 10-15% das mulheres em idade reprodutiva. Além do hiperandrogenismo, a resistência à insulina (RI) desempenha um papel fundamental nessa síndrome. Os fármacos sensibilizadores à insulina, tais como a metformina, são eficazes no tratamento de pacientes com SOP hiperinsinêmica. Recentemente, os inositóis – mioinositol (MI) e D-chiro-inositol (DCI) – são alternativas eficientes e seguras na gestão de SOP, uma vez que ambas as isoformas de inositol são capazes de neutralizar as consequências a jusante da resistência à insulina. Contudo, enquanto o DCI contribui para a mediação da atividade da insulina principalmente nos tecidos não ovarianos, o MI apresenta efeitos específicos no ovário, principalmente modulando o metabolismo da glucose e a sinalização de FSH. Além disso, o MI também pode melhorar as funções ováricas através da modulação do metabolismo esteróide através de vias não insulino-dependentes. Uma vez que a atividade de DCI e MI envolve provavelmente diferentes mecanismos biológicos, ambas as isoformas de inositol podem ser sinergisticamente integradas de acordo com uma associação, combinando MI e DCI numa razão correspondente à sua quantidade relativa fisiológica no plasma (40: 1). Novas evidências experimentais e clínicas com MI mais DCI evidenciaram a adequação de tal abordagem integrada e proporcionaram resultados promissores. Estudos posteriores necessitam investigar completamente o mecanismo molecular e confirmar esses dados preliminares.
. ??Mais um trabalho me convencendo da importância do tratamento da SOP de forma mais fisiológica, colocando os ovários e demais glândulas envolvidas na síndrome para funcionar. E você ainda trata SOP com anticoncepcionais? Isso é fisiológico?
. #medicinaintegrativa#ginecologiaintegrativa#sop#pcos#inositol
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Mais um artigo interessante sobre o uso do inositol na Síndrome dos ovários policísticos escrito por Bevilacqua et. Al., 2015
. ??Evidências crescentes indicam que os inositóis exercem um papel crucial, notadamente no desenvolvimento de oócitos e espermatozóides por si só ou através dos seus derivados. O conteúdo celular de inositol é representado quase que inteiramente por mionositol (MI) e pela parte remanescente por um segundo estereoisómero, d-chiro-inositol (DCI) . MI e DCI têm estruturas semelhantes e diferem na estereoquímica de apenas um grupo hidroxila, mas apesar desta pequena diferença, suas funções biológicas mudam drasticamente. De fato, cada tecido tem sua própria razão MIO / DCI, refletindo funções específicas desempenhadas pelos dois isômeros.
. ??Níveis elevados de DCI estão presentes nos tecidos de armazenamento de glicogênio, como gordura, fígado e músculo, sendo que os níveis muito baixos de DCI são característicos de tecidos com alta utilização de glicose, como cérebro e coração
. ??De fato, um desequilíbrio entre MI e DCI leva a uma redução na insulina e FSH, como observado em pacientes com SOP. De fato, a depleção de MI induz um defeito na captação de glicose
. ??Isto, por sua vez, reduz a disponibilidade de glicose no ovário tanto para os oócitos como para as células foliculares. Embora os oócitos sejam caracterizados por um alto consumo de glicose, ao prejudicar a disponibilidade de açúcar, a qualidade do oócito será comprometida
. ??A EVIDÊNCIA GLOBAL DA LITERATURA ANALISADA PELO COMITÊ CIENTÍFICO DA CONFERÊNCIA APONTA OS EFEITOS BENÉFICOS DO TRATAMENTO COM MI EM TÉCNICAS DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA (TRA), EM PARTICULAR EM NÍVEL DE RESPOSTA OVARIANA A GONADOTROPINAS EXÓGENAS, BEM COMO A QUALIDADE DE OÓCITOS E EMBRIÕES. A ESTE RESPEITO, A ADMINISTRAÇÃO DE MI, SOZINHO OU EM COMBINAÇÃO COM DCI (NA PROPORÇÃO DE PLASMA FISIOLÓGICO DE 40: 1), PODERIA SER UM FACTOR PREDITIVO NA MELHORIA DOS RESULTADOS DE TÉCNICAS DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA
. #medicinaintegrativa#ginecologiaintegrativa#sop#pcos#inositol#gionecologiaintegrativarecife
. ??Os inositóis estão envolvidos nas vias celulares estruturais e bioquímicas no ovário. Tanto os D-chiro-inositol(DCI) quanto o mioInositol (MYO) atuam como receptores de insulina a jusante na promoção do transporte de glicose e da sinalização de insulina através de fosfoglicanos baseados em inositol (DCI-IPG e MYO-IPG). O inositol-fosfoglicano foi encontrado no citosol assim como na camada externa da membrana celular, ancorado a um complexo de glicosilfosfatidil-Inositol (GPI). Além disso, a insulina promove a atividade da epimerase dependente de NAD-NADH, permitindo assim a conversão de MYO para DCI. Derivado de Mioinositol-fosfato, O 1,4,5-Inositol-trisfosfato(1,4,5-P3) modula a libertação de cálcio (Ca ++) do Retículo Endoplasmático (ER), interagindo com o 1,4,5-Inositol-trisfosfato específico (IP3R). Os estrogênios (E2) requerem 1,4,5-P3 para a maturação do ovócito e transporte de oócitos ao longo do sistema oviductal durante a fertilização. O mioinositol também modula a sinalização de LH e FSH (principalmente através de diferentes inositolfosfatos, InsP), enquanto que o efeito de D-chiroIns CI na transdução de sinal induzida por esses hormônios ainda é controverso. O Mioinositol tem um papel no remodelamento do citoesqueleto (CSK) que ocorre em resposta a várias tensões metabólicas e durante a maturação do oócito. Por sua vez, a CSK participa na regulação da esteroidogênese ovariana em células da granulosa e da teca.
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Resumindo e simplificando: a figura mostra os caminhos dos isômeros do inositol e seus efeitos na modulação da insulina, dos hormônios andrógenos, do Cálcio e na relação FSH/LH. Inositol melhora a resistência insulínica e a formação dos hormônios sexuais, incluindo principalmente como bom resultado a formação do Oócito maduro, fundamental na fertilidade de pacientes com SOP. Entender a bioquímica, a fisiologia e a nutrição funcional pode ajudar a compreender, diagnosticar e tratar diversas enfermidades como no caso em questão a SOP
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Fonte: Bevilacqua 2016
. #medicinaintegrativa#ginecologiaintegrativa#sop#pcos#inositol#gionecologiaintegrativarecife#medicinaenutricao#grupodeestudomedicinaenutricao
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Excelente artigo sobre o tratamento da Síndrome dos Ovários Policísticos com Inositol. Depois de ler este artigo discuti com colegas farmacêuticos e com meu amigo @drsergiocabral que estuda tanto esta forma de tratamento
. ??Durante as últimas décadas, grande parte das pesquisas tem sido focadas no papel dos dois principais isômeros do inositol, mio-inositol e D-chiro-inositol, ambos os segundos mensageiros da insulina, em processos insulino-dependentes, incluindo a SOP
. ??Mioinositol tem efeitos em diferentes locais, tanto no ovário em outros tecidos não-ovarianos
. ??O D-chiro-inositol sozinho é incapaz de exercer valiosas melhorias nas funções das células do ovário
. ??Contudo, ambos os isômeros de inositol podem ser associados positivamente no tratamento de pacientes com SOP em proporção correspondente à sua razão fisiológica do plasma (40:1, mioinositol e d-chiroinositol, respectivamente)
. ??Novos conhecimentos fundamentais sobre os mecanismos biológicos apresentados pelos inositóis, bem como os ensaios clínicos baseados nas formulações de mio-inositol + D-quiro-inositol, já proporcionaram resultados encorajadores
. RESUMINDO: TRATAMENTO COM INOSITOL JÁ TEM RESPALDO NA LITERATURA PARA SOP. NÃO ENTENDO COMO NO BRASIL NINGUÉM AINDA LANÇOU UMA ASSOCIAÇÃO E ATÉ MESMO NAS FARMÁCIAS DE MANIPULAÇÃO É DIFÍCIL ENCONTRAR A PROPORÇÃO DE 40:1 DE MIOINOSITOL PARA D-CHIRO-INOSITOL
. #medicinaintegrativa#ginecologiaintegrativa#sop#pcos#inositol#gionecologiaintegrativarecife#medicinaenutricao#grupodeestudomedicinaenutricao
Excelente artigo da RBGO sobre atividade física na SOP!!!
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??Objetivos
??Exercícios aeróbicos podem melhorar a qualidade de vida (QV) de mulheres com síndrome dos ovários policísticos (SOP)
??No entanto, não há dados sobre o efeito de um programa de treinamento de exercício resistido (TER) sobre a QV destas mulheres
??Assim, este estudo teve como objetivo avaliar o efeito de um programa de TER de 16 semanas na QV em mulheres com SOP
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??Métodos
??Estudo caso-controle com 16 semanas de duração, para o qual foram incluídas 43 mulheres com SOP (grupo com SOP, GSOP) e 51 controles saudáveis com idade entre 18 a 37 anos (grupo de controle, GC)
??Todas as mulheres foram submetidas ao protocolo TER supervisionado por 16 semanas, e foram avaliadas em dois momentos: na semana 0 (linha de base), e na semana 16 (após TER)
??A qualidade de vida foi avaliada pelo 36-Item Short Form Health Survey (SF-36)
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??Resultados
??Houve redução significativa da testosterona em ambos os grupos após o TER (p < 0,01)
??O GSOP obteve significativa melhora na capacidade funcional na semana 16 em relação à semana 0 (p = 0,02)
??O GC apresentou significativa melhora no escore do domínio vitalidade, aspectos sociais e saúde mental na semana 16 em relação à semana 0 (p 0,01)
??Houve uma fraca correlação entre os aspectos sociais de domínio SF-36 e o nível de testosterona em mulheres com SOP
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??Conclusão
??a aplicação de um programa de treinamento físico resistido durante 16 semanas resultou em melhora modesta da QV de mulheres com SOP
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O melhor tratamento para SOP é sem dúvida a melhoria do estilo de vida. Pense nisso !!!
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Fonte: https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/pdf/10.1055/s-0036-1585457.pdf
Ensaio clínico, duplo cego e randomizado, publicado em 2015, avaliou os efeitos da NAC e da Metformina em mulheres com SOP
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??Quase 100 mulheres foram divididas nas duas opções de tratamento propostas: 500mg 3x ao dia de Metformina e 600mg 3x ao dia de NAC durante 24 semanas
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??Resultados
??Os dois grupos não mostraram diferença significativa quanto à idade, índice de massa corpórea (IMC) maior que 30, media de IMC, bem como a média do IMC, do sangramento uterino anormal (SUA), da glicose em jejum (GJ), da insulina em jejum (IJ), do perfil lipídico e do índice HOMA
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??Após 24 semanas de tratamento observaram os seguintes resultados:
IMC > 30: 35,4% (Metformina) x 15,2% (NAC) com p=0,033
Média de IMC: 28,36% (Metformina) x 27,11% (NAC) com p=0,44
Número de mulheres com SUA: 50% (Metformina) x 28,3% (NAC) com p=0,037
GJ: 90,02% (Metformina) x 86,61% (NAC) com p=0,021
IJ: 10,40% (Metformina) x 8,89% (NAC) com p=0,004
Índice HOMA: 2,09% (Metformina) x 1,71% (NAC) com p=0,001
Lipoproteína de Baixa densidade (LDL): 141,83% (Metformina) x 127,89% (NAC) com p=0,017
Triglicerídeos e colesterol total não apresentaram diferenças estatesticas entre os dois grupos e a lipoproteína de alta densidade (HDL) foi maior no grupo NAC
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?O trabalho concluiu que NAC melhorou o perfil lipídico, glicemia e insulina de jejum melhor que a Metformina em mulheres com SOP da população estudada
Há cerca de um mês, uma cliente procurou-me no meu consultório referindo ser portadora da Síndrome dos Ovários Micropolicísticos (SOP) fazendo uso por conta própria de um suplemento chamado pregnitude. A marca em si eu não conhecia, mas o conteúdo sim: Mioinositol e Ácido Fólico. ??Conforme post meu anterior, recente revisão científica (Paul et.al. 2016) corroborou a importância dos derivados do inositol no tratamento da SOP por ativar a glicogênio sintetase (GS) e a piruvato desidrogenase (PDH), tirando a glicose do sangue e permitindo seu adequado metabolismo dentro da célula. Consoante já citado, o ácido fólico contribui como importante nutrient que participa de várias reações metabólicas tanto no ciclo da metilação quanto também para o ciclo de Krebs. Mais ainda, o ácido fólico indiretamente contribui para a metilação do DNA e consequente redução da homocisteína. Hiperhomocisteinemia (aumento da homocisteína no sangue tem correlação com a SOP. ??Malvasi et. al (2014) estudou os efeitos da associação entre 2g de mioinositol, 800mg de D-Chiro-Inositol, 10mg de Manganês e 400ug de ácido fólico / dia em mulheres grávidas com síndrome metabólica. Observou redução da glicemia de jejum (-4%), dos triglicerídeos (-24%), do colesterol total (-20%), da pressão sistólica (-5%) e aumento do colesterol HDL (10%) ??Raffone et. al. (2010) estudou SOP em pacentes inférteis que receberam 1500mg de metformina por dia ou 4g de mioinositol + 400ug de ácido fólico por dia. Ambos foram efetivos, mas o grupo do mioinositol foi mais efetivo do que o da metformina (restauração de ovulação espontânea e gravidez). ?Enfim, são esratégias terapêuticas para a SOP
1?? Mudança no estilo de vida através de alimentação saudável (funcional) e atividade física
2?? Gerenciamento do estresse e do sono
3?? Progesterona natural na segunda fase do ciclo menstrual
4?? Metformina
5?? Derivados do Inositol, Ácido fólico (e demais vitaminas do complexo B), ácido alfa lipóico, N-Acetil-Cisteína (NAC), colina e betaína
Artigo de Revisão publicado na Gynecological Endocrinology, em 29 de fevereiro de 2016 realiza uma revisão de vários estudos de intervenção com a utilização de nutracêuticos, principalmente os derivados do Inositol. ? Em primeiro lugar vamos descomplicar a figura!!!
Em amarelo os derivados do inositol: os principais são D-Chiro-Inositol (DCI) e o Mioinositol (MI). Os seus derivados, sejam InositolFosfoGlicanos (IPG) ou FosfoInositolTriFosfato (PIP3). Eles agem como segundo mensageiros da insulina, aumentando a sensibilidade da mesma, estimulando a glicogênio sintase-GS (que aumenta o armazenamento da glicose dentro da célula) e a PiruvatoDesidrogenase-PDH (que será responsável pela entrada da glucose no ciclo de Krebs e produção de energia ATP-AdenosinaTriFosfato). ?Simplificando mais ainda: os derivados do inositol tiram a glicose do sangue e colocam dentro da célula (por exemplo célula muscular), sendo fundamental para diversas reações bioquímicas vitais. ?Conclusões do estudo:
??O tratamento com uma ou ambas formas de Inositol parece reduzir a resistência insulínica agindo em sinergia e/ou com drogas ou nutracêuticos que aumentem a sensibilização à insulina.
??Faz sentido recomendar para o tratamento da Síndrome Metabólica, Diabetes tipo 2, Resistência Insulínica, nos fenótipos da Síndrome dos Ovários Policísticos com intervenções no estilo de vida e nutracêuticos que devem incluir Mioinositol + D-Chiro-Inositol, ácido alfa lipóico e N-Acetil-Cisteína (NAC).
??Após a avaliação dos resultados destas intervenções, a metformina pode ser adicionada
??É importante frisar que a ingestão de inositol não deve ser realizado ao mesmo tempo que os carboidratos das refeições para não competir com a absorção intestinal e a captação intracellular da glicose .
??Pacientes devem também ter uma adequado status nutricional de Magnésio, Manganês, Zinco e vitaminas do complexo B para otimização da formação dos derivados do inositol e suas funções.
Artigo de revisão de literatura, recente da Polônia (Dezembro de 2015) aborda o valor da ultrassonografia no diagnóstico da síndrome dos Ovários Policísticos, conhecida popularmente como SOP, a mais frequente patologia endócrina nas mulheres em idade reprodutiva, responsável por alterações no padrão menstrual e infertilidade.
A Sociedade da Síndrome dos Ovários Micropolicísticos e Excesso de Androgênios (AE-PCOS Society) estabeleceu como critérios diagnósticos da síndrome dos ovários micropolicísticos:
?? Sinais clínicos e/ou bioquímicos de hiperandrogenismo
?? Disfunção Ovariana ou Ovário micropolicístico
O diagnóstico ultrassonográfico de ovário micropolicístico é relativamente fácil:
? Presença de 12 ou mais folículos com diâmetros entre 2 e 9mm
? Volume Ovariano maior que 10cm3
Outros aspectos ultrassonográficos interessantes no ovário micropolicísticos:
?? Utilização do color Doppler no estroma ovariano, (aumento da vascularização ao color Doppler
?? Técnica 3D para contagem dos folículos (VOCAL, SonoAVC)
O artigo outros alguns pontos interessantes
Foi observado que há um aumento da atividade do Citocromo P450 que responsável pela produção de androgênios ovarianos e adrenais
Há um gene (CYP17) responsável pela SOP
?? A insulina induz o hiperandrogenismo por aumentar a atividade da 17?-hidroxilase, diminuindo a atividade do LH, diminuindo a síntese da globulina ligadora dos hormônios sexuais (SHBG) e a proteína ligadora do fator do crescimento semelhante à insulina (IGF-BP).
?? Existem vários fenótipos da SOP através das diversas combinações possíveis dos diversos critérios diagnósticos (hiperandrogenismo, hiperandrogenemia, oligo-ovulação ou anovulação e ovários policísticos).
Enfim, o que é mais fácil ao meu entender na SOP é o diagnóstico ultrassonográfico. Este idealmente deve ser realizado por volta do 14o. dia do ciclo menstrual porque além de caracterizar a morfologia do ovário, pode-se avaliar a ocorrência ou não de anovulação. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4710692/pdf/JoU-2015-0038.pdf
Alimentação realmente é fundamental para um adequado tratamento da Síndrome dos Ovários Policísticos. Há um site interessante http://www.pcosdietsupport.com sobre alimentação e atividade física nas pacientes com SOP.
Sem saber você cria um ambiente perfeito para o surgimento da Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP)
Fatores de risco e conduta na SOP:
?? Diminuição da Imunidade => Nutrição funcional e suplementos que aumentem a imunidade
??Escolhas dietéticas ruins => Mudar para alimentos orgânicos e naturais
??Tendência genética => Ser alegre sempre para mudar isso (Acredito que a alimentação funcional, atividade física e o gerenciamento do estresse e do sono podem silenciar os genes envolvidos na SOP bem como melhorar a imunidade
??Resistência Insulínica e Obesidade => Praticar meditação e exercícios
??Acúmulo de toxinas => Parar de comer “junk foods”, comer COMIDA DE VERDADE
Revisando o Diagnóstico da Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP)
Uma importante publicação da AE-PCOS Society, publicada em 2009, propôs os critérios para o diagnóstico da SOP:
?? Hiperandrogenismo (Hirsutismo e/ou hiperandrogenemia) E
?? Disfunção Ovariana (Oligo ou anovulação e/ou ovários policísticos) E
?? Exclusão de outras causas de excesso de androgênios (deficiência não clássica de hiperplasia adrenal congênita, tumores secretores de androgênios, uso ou abuso de drogas androgênicas, síndrome de Cushing, síndrome da acantose nigricans com resistência insulínica hiperandrogênica , disfunção tireoideana e hiperprolactinemia). Pontos Interessantes
?? Ovários policísticos são considerados como ooforite cística, ou seja, pode se tratar sim de uma inflamação crônica
?? SOP está relacionada com risco aumentado de infertilidade, sangramento uterino disfuncional, carcinoma endometrial, diabetes tipo 2, obesidade, dislipidemia, hipertensão e possivelmente doença cardiovascular
?? Existem quatro potenciais fenótipos (de A a P) baseados no hiperandrogenismo, hirsutismo, oligo/anovulação e ovários policísticos (na USG)
?? Mulheres com
o hiperandrogenismo clínico
o hirsutismo ou crescimento indesejado dos pelos
o acne
o alopecia (queda de cabelo)
o disfunção menstrual e/ou ovulatória
o Resistência Insulínica ou anormalidades metabólicas
?? apresentam risco aumentado de apresentar a SOP
?? Mulheres com ovários policísticos na ultrassonografia: Se assintomáticas
o É um achado comum nas idades mais jovens, porém menos comum com o decorrer da idade
o A presença isolada dos ovários policísticos não está associada à infertilidade
o A presença de ovários policísticos pode estar associada com leves alterações na sensibilidade insulínica, metabolismo da glicose e secreção androgênica
o Há pouca informação capaz de predizer que mulheres com menstruação regular e ovários policísticos tenham um risco aumentado de doença cardiovascular
• É estimado que um quinto das mulheres com ovários policísticos podem ter SOP quando avaliada minuciosamente
Recomendo a leitura http://www.fertstert.org/article/S0015-0282(08)01392-7/pdf
A AE-PCOS Society estabeleceu as seguintes recomendações para diagnóstico e tratamento da intolerância à glicose (IG) na Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP)
?? Todos as pacientes com SOP, independentemente do índice de massa corpórea (IMC), devem ser rastreadas para IG com o teste oral de tolerância à glicose 2h após 75g de glucose (TOTG2h75g)
?? Pacientes SEM IG devem ser rastreadas uma vez a cada dois anos ou mais precocemente se algum fator de risco adicional for identificado
?? Pacientes com IG devem ser rastreadas anualmente para a diabetes mellitus
?? A BASE DO TRATAMENTO DE PACIENTES COM SOP E IG DEVE SER A MODIFICAÇÃO DO ESTILO DE VIDA BEM COMO A PERDA DE PESO NAS PACIENTES OBESAS
?? Medicações utilizadas no tratamento da diabetes devem ser consideradas como opções terapêuticas no tratamento da SOP e IG.
?? Adolescentes com SOP devem ser rastreadas para IG através do TOTG2h75g repetido uma vez a cada dois anos. Se houver o desenvolvimento de IG, elas devem ser tratadas com modificações no estilo de vida e o tratamento com metformina pode ser considerado.
Um artigo (Janeiro de 2016) aponta para o uso do Durião (Durio zibethinus) como adjuvante para tratar infertilidade na Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP). Não vou escrever que é um fruto milagroso, mas quero apenas que percebam os componentes e suas funções.
?? Durão é rico em Vitaminas do complexo B (envolvida na metilação do DNA), C e E (potentes antioxidantes) e Ferro. Contém ainda Zinco, Cobre, Manganês, Sódio, Magnésio, Potássio, Cálcio e Fósforo, carboidratos e aminoácidos incluindo o triptofano (precursor da serotonina e da melatonina), gordura boa (ômega 3) e fibras. A vitamina C do Durião possui excelente biodisponibilidade.
PRINCIPAIS FUNÇÕES:
?? Agente antilipêmico: possui fibras solúveis com propriedades laxativas, antioxidantes e ômega 3 que diminuem colesterol total e LDL, aumentando HDL. O polissacarídeo encontrado no durião possui baixo índice glicêmico.
?? Agente antioxidante: rico em polifenóis, quercetina e outros fitoquímicos ajudam na vasodilatação endotelial, são antigregantes plaquetários, além de suas propriedades antioxidantes.
?? Agente hipoglicêmico: devido ao composto flavonóide, regenera e estimula a liberação da insulina nas células beta do pâncreas.
? O Durião põde ser usado na medicina integrativa como adjvante no tratamento da infertilidade e síndrome metabólica nas pacientes com SOP. E se não se dispõe facilmente do Durião (planta do Oriente) que tal obter os compostos bioativos do Durião através da alimentação funcional?
Fonte: http://www.jcimjournal.com/articles/publishArticles/pdf/S2095-4964(16)60240-6.pdf
Um artigo de revisão extraído de uma tese de doutorado no Irã explicou os principais antioxidantes como tratamento adjuvante da Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP). A literatura mostra resultados favoráveis com a utilização dos seguintes nutracêuticos:
? Vitamina D e Cálcio
? Ácidos Graxos Ômega 3
? N-Acetil-Cisteína
? Ácido fólico
? Soja
? Zinco
Juro que não estava estudando a metilação do DNA. Mas procurando artigos de revisão sobre a Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP), eis que baixei este artigo (grátis) da Revista Nature, publicado em janeiro de 2016.
Trata-se de um estudo que avaliou um aumento da Homocisteína nas pacientes portadores de SOP, bem como identificou disfunção mitocondrial e alterações na metilação do DNA. O artigo relata ser a primeira evidência destas alterações na SOP.
A Homocisteína é um marcador inflamatório, de alterações na coagulação, do estresse oxidativo e da metilação do DNA. A SOP constitui um estado de inflamação crônica, de estresse oxidativo, de produção anormal de oócitos que não se desenvolvem, conferindo o aspecto micropolicístico.
A metilação do DNA é dependente de ácido fólico (vitamina B9), vitamina B12 e B6. Uma metilação adequada do DNA permite a diminuição da Homocisteína. Uma alimentação rica em junk foods terá um efeito pró-inflamatório, com aumento da Homocisteína.
Um dos tratamentos mais importantes para a SOP é a modificação do estilo de vida através da prática de atividade física e de alimentação funcional. Ambos irão contribuir para um melhor funcionamento da mitocôndria, organela responsável pela nossa produção de energia. A própria prática de atividade física produz substâncias antiinflamatórias e antioxidantes endógenas, sendo uma forma muito eficaz de melhorar o funcionamento da mitocôndria.
Não tem como não pensar em tratar SOP sem um pensamento integrativo através dos conhecimentos / prática de atividade física, de nutrição funcional, da prática ortomolecular (nutracêuticos), do gerenciamento do estresse e do sono (que quanto pior, mais acentuado o estresse oxidativo), além de todos os tratamentos da medicina tradicional através da ginecologia endócrina ou da própria endocrinologia clínica.
Continuando a revisão sobre SOP, um artigo aborda as diversas formas de tratamento.
? A MODIFICAÇÃO DO ESTILO DE VIDA ATRAVÉS DA ATIVIDADE FÍSICA E ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL (VISANDO PERDA DE PESO EM MULHERES COM SOBREPESO OU OBESIDADE) É A PRIMEIRA RECOMENDAÇÃO E ESTÁ ACIMA DE QUALQUER INTERVENÇÃO MEDICAMENTOSA OU HORMONAL.
?? TODAS AS DROGAS UTILIZADAS NO MANEJO DA SOP SÃO OFF-LABEL.
MEDICAMENTOS UTILIZADOS:
?? EFLORNITINA: inibe uma enzima (L-orinitina-descarboxilase) que regula o crescimento e diferenciação cellular do folículo piloso.
?? CONTRACEPTIVOS COMBINADOS: regulam a menstruação, podem ter efeito antiandrogênico. PORÉM, INÚMEROS RISCOS???!!!
?? ESPIRONOLACTONA: efeito antiandrogênico por bloqueio do receptor androgênico.
?? FLUTAMIDA: efeito antiandrogênico por bloqueio do receptor androgênico.
?? FINASTERIDA: efeito antiandrogênico por bloqueio da 5? redutase.
?? METFORMINA: aumenta a sensibilidade à insulina no fígado, tecido adiposo, músculo esquelético e ovário.
?? INOSITOL ou MIOINOSITOL: antigamente chamada de vitamina B8, é considerada um medicamento que aumenta a sensibilidade à insulina.
?? TIAZOLIDINEDIONAS: aumentam a ação periférica da insulina.
?? AGONISTAS GnRH: estimula FSH, inibe LH, o que leva à diminuição da produção de androgênios.
?? GLICOCORTICÓIDES: ação na glândula adrenal, pode reduzir o efeito androgênico além do efeito antiinflamatório.
?? CETOCONAZOL: inibe enzima da glândula adrenal reduzindo o hirsutismo.
?? ESTATINAS / ORLISTAT: melhora no perfil lipídico, contribui para perda de peso, mas com muitos efeitos colaterais???.
?? PROGESTERONA / PROGESTÁGENO CÍCLICO OU COMBINADO: regula a menstruação.
?? N-ACETIL-CISTEÍNA (NAC): diminui o estresse oxidativo.
?? CITRATO DE CLOMIFENO: conhecido indutor da ovulação. O artigo aborda que a combinação com coenzima Q10 ou L-carnitina aumenta a taxa de ovulação e gravidez.
?? GONADOTROFINAS (FSH, HMG), hCG: ajuda na estimulação da ovulação / gravidez.
?? INIBIDOR DA AROMATASE (ANASTROZOL E LETROZOL): efeito antiadrogênico.
Acredite: não é tão complicado entender esta figura
Já é conhecido que o dano ao DNA e a metilação (em vermelho à esquerda) induzida pelo estresse oxidativo desempenham papel fundamental na patogênese tumoral pela ativação de um protooncogene e a silenciação de um antioncogene.
?? Estresse oxidativo nas pacientes com SOP pode causar instabilidade genética e aumentar o risco de câncer.
Estresse oxidativo demonstra estar associado com obesidade, inflamação crônica, hiperandrogenemia e resistência insulínica, que são características comuns e potenciais indutores da SOP e do câncer endometrial.
?? Espécies Reativas de Oxigênio e fatores inflamatórios produzem estresse oxidativo que pode induzir resistência insulínica principalmente através do substrato receptor da insulina (IRS), fosfatidil-inositol-3-quinase (PI3K) e proteína quinase B (Akt) pela via de sinalização do Fator de Necrose Kapa Beta (NF-kb) e Jun-N-terminal quinase (JNK).
Hiperinsulinemia compensatória da resistência insulínica contribui para a patogênese do câncer pela ativação da proliferação celular e o aumento da transformação maligna.
?? Adicionalmente Estresse Oxidativo, Resistência insulínica e inflamação podem ser induzidos pelo excesso androgênico in vivo e envolvido na obesidade.
?? Portanto, o estresse oxidativo é o fator inicial no aumento do câncer na SOP.
??Biomarcadores que avaliam o nível de estresse oxidativo e respectivos níveis em pacientes com SOP:
??ANTIOXIDANTES:
? Superoxidodismutase (SDO) – ALTO
? Glutationa (GSH) – BAIXO
? Vitamina C – BAIXO
? Vitamina E – BAIXO
? Tiol (presente no alho e cebola) – BAIXO
? L-carnitina – BAIXO
Abaixo coloquei alguns vídeos sobre Dispositivos IntraUterinos. Favor se inscrever no nosso canal do youtube, curtir e comentar os vídeos. Isso pode ajudar muitas pessoas pelo algoritmo do Youtube e me estimular a produzir mais informações de qualidade.
Aula sobre Dispositivos Intraterinos – para baixar o pdf da aula clique AQUI .
Live sobre Dispositivos intrauterios
Tipos de DIU
DIU não hormonal
T de Cobre 380A: durabilidade de até 10 anos.
Cobre e Prata : possui menos cobre em sua composição, dura 5 anos.
Ômega: possui menos cobre em sua composição, dura 5 anos.
DIU Hormonal (Sistema Intrauterino de Levonorgestrel)
Mirena: 52mg de levonorgestrel, dura até 5 anos, libera cerca de 20 mcg de levonorgestrel por dia. Mede 32 mm de comprimento, por 32 mm de largura e 1,90 mm de espessura.
Kyleena: 29 mg de levonorgestrel, dura até 5 anos, libera cerca de 15,3 mcg de levonorgestrel por dia. É ligeiramente menor, mede 30 mm de comprimento, por 28 mm de largura e 1,55 mm de espessura.
Neste vídeo abaixo é possível perceber a técnica tradicional de implante de DIU hormonal ou não
Eu sou a favor da inserção do DIU guiada por ultrassonografia sob analgesia local (no consultório) ou geral endovenosa (no hospital). No vídeo abaixo, apresento umas das técnicas que utilizo para o implante de DIU guiada por ultrassonografia. Neste caso, a inserção é realizada com a utilização da ultrassonografia abdominal em tempo real.
Segue também num próximo vídeo, uma live que produzi no consultório com a participação de vários seguidores do instagram que fizeram perguntas sobre a contracepção por DIU. *Há um momento (por volta do minuto 39) que falo sobre a inserção do DIU em mulheres no primeiro filho, considerem que quis dizer nas mulheres que nunca tiveram filho .
Muitas mulheres não conhecem o processo de colocação do DIU, o que gera preocupação, esse video explica o procedimento.
Dispositivo intrauterino (DIU) e Sistema intrauterino (SIU – também conhecido como DIU medicado ou DIU Hormonal) são, como o nome já diz, sistemas ou dispositivos que devem ser inseridos por médicos, dentro do útero. A grande vantagem destes métodos é a comodidade posológica e a alta eficácia, que pode proteger a mulher durante 5 a 10 anos, dependendo do produto.
Qual a diferença entre os dois?
Ambos impedem a penetração e passagem dos espermatozoides, não permitindo seu encontro com o óvulo. A grande diferença é que o DIU é feito de cobre, um metal, e não possui nenhum tipo de hormônio, enquanto o SIU libera um hormônio dentro do útero. Além do efeito contraceptivo, o hormônio pode apresentar outros efeitos, como reduzir o fluxo menstrual.
Como posso utilizar o DIU/SIU?
O método deve ser inserido pelo seu médico após ele ter sido indicado para você. Algumas vezes antes do procedimento de inserção o médico poderá solicitar exames complementares, variando de caso a caso.
O procedimento de inserção é simples, rápido e costuma ser realizado no próprio consultório do médico, sem a necessidade de anestesia geral, porém pode causar um desconforto durante a inserção. E em alguns casos, opta-se pela inserção via hospitalar sob analgesia. A escolha é da cliente!!! Qualquer mulher pode utilizar o DIU/SIU?
Não, existem poucas situações em que o DIU e o SIU são contraindicados. A escolha do melhor método para cada tipo de mulher deve ser feita sob orientação médica, após a discussão e avaliação das suas necessidades e preferências.
LARC versus SARC: Estudo importante demonstra benefícios claros da contracepção reversível de longa duração em comparação com a contracepção reversível de curta duração
Os benefícios do aumento da absorção voluntária de LARC podem se estender a populações mais amplas do que se pensava anteriormente, de acordo com um grande estudo no American Journal of Obstetrics and Gynecology
Artigo de 2016 fornece fortes evidências científicas de que a contracepção reversível de longa duração (LARC) beneficia uma população mais ampla de usuários potenciais do que se pensava anteriormente. As mulheres que tentaram métodos de ação prolongada (dispositivos intra-uterinos e implantes subdérmicos), apesar de sua preferência geral por contraceptivos orais ou injeções, encontraram LARC altamente satisfatório. Além disso, o estudo mostrou que a decisão de tentar um anticoncepcional de longa duração impediu a gravidez não intencional muito melhor do que o uso de um método de ação curta. Essas duas descobertas só foram alcançadas devido a abordagens científicas aprimoradas. Este grande estudo é publicado no American Journal of Obstetrics and Gynecology (DOI http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2016.08.033).
Os LARCs, como os dispositivos intrauterinos (DIU) e os implantes sob a pele, são mais eficazes do que a contracepção reversível de curta duração (SARC), como a pílula anticoncepcional. Uma vez inseridos, os dispositivos de ação prolongada fornecem pelo menos três anos de proteção contínua da gravidez e são mais de 99% efetivos porque não estão sujeitos a erros de uso que possam reduzir a eficácia dos métodos de ação curta. Aproximadamente 48% das gravidezes não planejadas ocorrem no mês em que a contracepção é utilizada. Até agora, a aceitabilidade e o sucesso da LARC entre as mulheres inicialmente buscando um método de ação curta não tinham sido medidos.
“A gravidez e o aborto involuntários são problemas teimosos nos Estados Unidos. Nos dados mais recentes de 2011, ocorreram 2,8 milhões de gravidezes indesejadas, o que representou 45% do número total de gravidezes nesse ano. Além disso, 42% das gravidezes não planejadas terminaram no aborto (totalizando mais de um milhão de procedimentos). Esses altos níveis não mudaram muito desde meados da década de 1990 “, explicou o investigador principal David Hubacher, PhD daCarolina do Norte, que conduziu a pesquisa em colaboração com a Planned Parenthood South Atlântico (PPSAT). “Um aumento na aceitação voluntária de LARC poderia ajudar a evitar muitas gravidezes indesejadas, reduzindo os riscos para a saúde associados e outras conseqüências negativas”.
Os pesquisadores realizaram um teste de preferência de paciente parcialmente randomizado na Carolina do Norte e recrutaram mulheres com idades compreendidas entre os 18 e os 29 que inicialmente buscavam um método anticoncepcional de ação curta. As mulheres que concordaram com a randomização foram distribuídas aleatoriamente para uma das duas categorias: LARC ou SARC. As mulheres que recusaram a randomização, mas concordaram em acompanhar, escolheram seu próprio método preferido. Os participantes que foram randomizados escolheram um método específico na categoria e receberam-no gratuitamente, enquanto os participantes que escolheram seu método preferido pagaram sua contracepção de acordo com a forma usual. Dos 916 participantes, 43% escolheram randomização e 57% escolheram a opção de preferência.
Os participantes foram seguidos de forma prospectiva para medir os resultados primários da continuação do método e gravidez não desejada aos 12 meses. Os pesquisadores também mediram a aceitabilidade em termos de nível de satisfação com os produtos. Um ano após o início do estudo, as mulheres randomizadas para LARC apresentaram altas taxas de continuação e, conseqüentemente, apresentaram proteção superior contra a gravidez não intencional em comparação com as mulheres que utilizam SARC. Os níveis de satisfação com LARC foram elevados (aproximadamente 78%).
“Nossa pesquisa encontrou evidências científicas de que usuários típicos de anticoncepção reversível de curta ação podem achar o LARC altamente aceitável”, disse o Dr. Hubacher. “No entanto, apesar dessas descobertas, certamente reconhece que nem todas as mulheres querem LARC e é claro que nem todas as mulheres estarão satisfeitas com a LARC”.
O Dr. Hubacher observou que esses resultados fornecem evidências adicionais para recomendações de políticas que exigem maior acesso ao LARC para melhorar a saúde reprodutiva para adolescentes e mulheres nos EUA. Por exemplo, a Academia Americana de Pediatria recomenda agora a LARC como uma opção de primeira linha para adolescentes que escolhem não ser abstinentes. O American College of Obstetricians and Gynecologists emitiu recomendações semelhantes.
O especialista notável David Turock, MD, MPH, professor associado, Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Universidade de Utah, Salt Lake City, UT, comentou: “Dr. Hubacher e colegas completaram uma investigação única na pesquisa de contraceptivos. Eles assumiram um grande risco pois eles não sabiam se os participantes concordariam em ser randomizados para diferentes tipos de contracepção. Este estudo demonstra claramente que são os LARCs (DIU e implantes), e não o tipo de mulheres que os preferem, que causam baixas taxas de gravidez. “
Editor-em-chefe do American Journal of Obstetrics and Gynecology , Ingrid Nygaard, MD, acrescentou: “Este ensaio dissipa a noção de que a contracepção de longa duração funciona tão bem, principalmente porque as pessoas que a tomam são diferentes das pessoas que tomam ação curta contracepção, o qual poderia ser concluído a partir de estudos observacionais “.
CONTRACEPÇÃO EM MULHERES MILITARES DO SERVIÇO ATIVO DOS ESTADOS UNIDOS ENTRE 2012 E 2016 – Aumento na Contracepção por Contracepção de longa duração (DIU e implantes hormonais)
Este artigo (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29211490) resume a prevalência anual de esterilização permanente, bem como o uso de contraceptivos reversíveis de longa e curta duração (LARCs e SARCs, respectivamente), serviços de aconselhamento contraceptivo e uso de contracepção de emergência de 2012 até 2016 entre as mulheres do serviço ativo dos EUA .
LARC não hormonal: DIU de Cobre
LARC Hormonal: DIU com Progestágeno / DIU hormonal
SARC não hormonal: Preservativo masculino, preservativo feminino, diafragma
Em geral, 262.907 (76,2%) mulheres em idade fértil usaram um LARC ou um SARC em algum momento durante o período de sua vida reprodutiva.
De 2012 a 2016, a esterilização permanente diminuiu de 4,2% para 3,6%;
O uso de LARC aumentou de 17,2% para 21,7%; O uso de SARC diminuiu de 38,5% para 30,4%; e o uso de contracepção de emergência aumentou de 0,4% para 1,9%.
A prevalência anual de aconselhamento contraceptivo apenas foi relativamente estável em torno de 4,0%.
Este relatório estima o tempo de continuação dos LARCs, demonstrando que 86,1% continuaram seu dispositivo intra-uterino aos 12 meses, 78,5% aos 24 meses e 73,4% aos 36 meses.
Esses dados demonstram que a grande maioria das mulheres atendidas utilizaram pelo menos uma forma de contracepção e que as mulheres estão selecionando LARCs em maior número com cada ano que passa.
A prevalência de utilização de contraceptivos entre as mulheres atendidas pelo serviço também é relatada.
É um caminho lógico: mulheres preocupadas com sua saúde, que buscam informações mais atualizadas sobre contracepção, apresentam uma tendência maior em fazer uso da contracepção por DIU.
Estudos anteriores demonstraram uma diminuição do câncer do colo do útero associada ao uso de dispositivos intra-uterinos (DIU). Tem-se a hipótese de que o uso do DIU pode alterar a história natural de infecções pelo papilomavírus humano (HPV), prevenindo o desenvolvimento de lesões pré-cancerosas do colo do útero e câncer cervical, mas o efeito do DIU sobre a história natural da infecção pelo HPV e posterior desenvolvimento de câncer cervical é mal compreendida
*O objetivo deste estudo foi avaliar a associação entre o uso de DIU e a aquisição ou remoção de HPV de alto risco cervical.
* Este é um estudo de coorte prospectivo realizado de outubro de 2000 a junho de 2014 entre 676 mulheres sexualmente ativas jovens e meninas matriculadas em clínicas de planejamento familiar em San Francisco, CA
*Resultados:
Não houve associação entre o uso do DIU e a aquisição do HPV (razão de risco, 0,50, intervalo de confiança de 95%, 0,20-1,23, P = 0,13)
.
*Conclusão
– A utilização atual de DIU não está associada à aquisição ou persistência de infecção por HPV
– O uso de DIU é seguro entre mulheres e meninas/adoelscentes com infecções por HPV e em risco de aquisição de HPV
– O uso do DIU pode desempenhar um papel a mais na história natural do câncer cervical, inibindo o desenvolvimento de lesões pré-cancerosas do colo do útero em mulheres infectadas com HPV ou diminuindo as lesões pré-cancerosas já estabelecidas
Há 5 anos, em 2011, um estudo ÉPICO, publicada na renomada revista LANCET ONCOLOGY, avaliou o MITO que sempre foi FALSAMENTE DIVULGADO de que o DIU AUMENTARIA O RISCO DE CÂNCER DE COLO UTERINO. Baseado em 26 estudos epidemiológicos, em diversos países do mundo, com um n inicial maior que 15.000 os autores concluíram assim:“NOSSOS DADOS SUGEREM QUE O USO DO DIU PODE AGIR COMO UM COFATOR PROTETOR NA CARCINOGÊNESE CERVICAL. A IMUNIDADE CELULAR ACIONADA PELO DISPOSITIVO PODE SER UM DOS VÁRIOS MECANISMOS QUE PODERIAM EXPLICAR OS NOSSOS ACHADOS.”
DIU de cobre, não hormonal, protege contra o câncer de colo do útero porque não está relacionado com a metaplasia da junção escamo celular, tornando o colo uterino mais susceptível à infecção pelo HPV, envolvido na carcinogênese cervical
Quer que eu descomplique? OK! ANTICONCEPCIONAL HORMONAL PROVOCA ALTERAÇÃO NO EPITÉLIO (PORÇÃO SUPERFICIAL) DO COLO UTERINO, AUMENTANDO O RISCO DE INFECÇÃO PELO VÍRUS DO HPV, RESPONSÁVEL PELO CÂNCER DE COLO DO ÚTERO
Estamos no Outubro Rosa não é? Então sejamos verdadeiros com informações importantes e que podem realmente ter impacto na saúde pública. O uso de preservativos reduz o risco de câncer de colo uterino, quaisquer hormônios (anticoncepcionais ou esteróides anabolizantes, por exemplo) que seu corpo não produz pode alterar a sua FISIOLOGIA aumentando o risco de diversas patologias em diversos órgãos incluindo o fígado e também mamas, ovários e útero (na mulher) ou próstata (no homem). Por outro lado, alimentação saudável, prática de atividade física, gerenciamento do estresse e do sono ajudam na manutenção da SAÚDE INTEGRAL, diminuindo tais riscos
Você discorda? Então publique ou divulgue um estudo NO SEU INSTAGRAM / FACEBOOK / SITE PESSOAL que diga o contrário, sem conflitos de interesse
Entre os anticoncepcionais mais eficazes estão os contraceptivos reversíveis de longa duração (LARC – long-acting reversible contraceptives), que são aqueles em que o intervalo de administração é igual ou superior a 3 anos
Os LARCs disponíveis no Brasil são o IMPLANTE LIBERADOR DE ETONOGESTREL, o DISPOSITIVO INTRAUTERINO COM COBRE e o SIU-LNG
A vantagem dos LARCs é a sua baixa taxa de falha por independerem da ação diária da usuária para manter sua eficácia, sendo fortemente recomendados para grupos de baixa adesão, como adolescentes e usuárias de álcool e outras drogas
Estudo americano prospectivo (Contraceptive CHOICE Project) observou maiores taxas de satisfação e de taxa de adesão entre usuárias de LARCs comparadas às usuárias de contraceptivos hormonais de curta duração. Além disto, a eficácia contraceptiva foi superior em usuárias de LARC, uma vez que esta não se altera com a idade da usuária e nem o com tempo de uso
As evidências científicas sugerem que as taxas de eficácia e satisfação são maiores em nulíparas usuárias de DIU do que usuárias de COCs; e, não há evidência de associação com subsequente infertilidade
DESTA FORMA, DEVEM SER OFERECIDOS, COMO PRIMEIRA OPÇÃO, PARA MULHERES QUE DESEJAM CONTRACEPÇÃO
Fonte: FEBRASGO – Guia Prático Rotinas de Anticoncepção para Residentes em G.O., 2015
O DIU TCu380A é o dispositivo de cobre mais eficaz disponível. De modo geral, este tipo demonstra eficácia superior aos: Multiload 375 (MLCu375), Multiload 250 (MLCu250), Cobre T220 (TCu220) e Cobre T200 (TCu200). Entretanto, as diferenças em números absolutos de taxas de gravidez entre TCu380A e MLCu375 foi pequena .
Na ausência de contraindicações, o DIU pode ser considerado para qualquer mulher que procura um método contraceptivo de confiança, reversível, independente do coito, de longo prazo. As mulheres que têm contraindicações ao estrogênio ou mulheres que amamentam podem ser boas candidatas para o uso dos DIUs
Os estudos de caso-controle fornecem evidências de que o uso de DIU de cobre reduz o risco de câncer endometrial
Na ausência de contraindicações, a escolha da paciente deve ser o principal fator de prescrição de um método contraceptivo
Os avanços em contracepção estão proporcionando às mulheres a opção de escolher o método que mais se adapte ao seu perfil, sempre priorizando a eficácia, a segurança e os benefícios não contraceptivos.”
Fonte: FEBRASGO Guia Prático de Contacepção de Longa Duração
O DIU pode ser inserido no consultório no período menstrual ou sobre analgesia num hospital. O direito de escolha é da cliente. A avaliação ultrassonográfica imediata logo após a inserção do DIU traz mais segurança para a cliente e o seu ginecologista
As mulheres que estão conscientes da real eficácia de vários métodos contraceptivos são mais propensas a escolher o DIU
Por outro lado, as mulheres que estão mal-informadas sobre a segurança do DIU pode ser menos propensas a usar este método
Indivíduos usam cada vez mais a Internet para obter informações de saúde
Informações sobre o DIU obtidos através da Internet podem influenciar atitudes sobre uso de DIU entre os pacientes.
O Objetivo do estudo foi avaliar a qualidade da informação sobre o DIU na internet que fornecem informações sobre métodos contraceptivos para o público
Resultados
– De 2000 sites, 108 eram elegíveis para análise
– 105 (97,2%) desses sites continham informações sobre o DIU
– 86% destes sites que pelo menos um mecanismo do DIU
– A maioria dos sites relataram com precisão vantagens do DIU incluindo que a atuação prolongada (91%), alta eficácia (82%), e reversibilidade (68%)
– No entanto, apenas 30% dos sites indicados explicitamente que os DIUs são seguros
– Cinquenta por cento (n = 53) dos sites continham informações imprecisas sobre o DIU tal como:
*aumento do risco de doença inflamatória pélvica além do primeiro mês de inserção (27%) ou
*mulheres em relacionamentos não monogâmicos (30%) e mulheres nulíparas (20%) são os candidatos não adequados
*44% afirmaram que um mecanismo de ação do DIU é a prevenção da implantação de um óvulo fertilizado
*Apenas 3% dos sites afirmou incorretamente que o DIU é um abortivo
*Mais de um quarto dos sites listados relatam uma contraindicação imprecisa para o DIU como nuliparidade, história de doença inflamatória pélvica, ou história de uma gravidez ectópica.
Conclusão
1. A qualidade da informação sobre os DIUs disponíveis na Internet é variável. Informações precisas são misturadas com informações imprecisas ou desatualizadas que poderiam perpetuar mitos sobre o DIU
2. Os médicos precisam adquirir conhecimento sobre recursos de internet precisos baseados em evidências científicas para proporcionarem às mulheres informações corretas e de qualidade
Inserção de DIU e Ultrassonografia logo após a inserção – Parte 3
E pra terminar com chave de ouro, depois do artigo dos Estados Unidos, outro da Índia, segue agora um artigo do Egito sobre a inserção do DIU e a realização de ultrassonografia (USG) logo após o procedimento!!!
80 mulheres foram randomizadas nos grupos: Inserção de DIU guiada por USG e Inserção de DIU não guiada por USG. Quais os principais resultados:
A taxa de sucesso de inserção de DIU foi de 80% para o grupo de inserção não guiada por USG contra 98% quando guiada por USG
A localização ideal do dispositivo em 68% para o grupo de inserção não guiada por USG contra 95% quando guiada por USG
O Uso de Pinça de Pozzi em 65% para o grupo de inserção não guiada por USG contra 35% quando guiada por USG
O Tempo de Inserção foi de 11 minutos para o grupo de inserção não guiada por USG contra 5 minutos quando guiada por USG
O Escore de satisfação (questionário específico) foi de 1,4 para o grupo de inserção não guiada por USG contra 2,6 quando guiada por USG
FINALMENTE TEMOS UM ESTUDO COMPARATIVO, QUE EVIDENCIOU (foi estatisticamente significante) QUE A INSERÇÃO DE DIU GUIADA POR ULTRASSONOGRAFIA É EFICAZ, SEGURA, RÁPIDA, DIMINUI A UTILIZAÇÃO DE OUTROS PROCEDIMENTOS INVASIVOS (pinça de pozzi no estudo em questão) E APRESENTA MELHOR ESCORE DE SATISFAÇÃO) QUANDO COMPARADA COM A INSERÇÃO DE DIU NÃO GUIADA POR ULTRASSONOGRAFIA.
Ufa! Achei um trabalho que avaliou a inserção do DIU com a realização imediata de ultrassonografia. Realizo este procedimento há alguns anos e considero a melhor e mais rápida forma de avaliar o correto posicionamento do DIU
Mais ainda, o artigo propôs uma técnica de inserção menos dolorosa sem a necessidade histerometria prévia à inserção. O trabalho avaliou 50 mulheres realizando a inserção por uma técnica menos invasiva, avaliando a localização do DIU logo após a inserção e 4-6 semanas após o procedimento.
O principal resultado foi a verificação de correta localização do DIU (na porção fúndica endometrial)
Outros resultados interessantes:
– Numa escala analógica onde 0 (seria sem dor) e 100 (a pior dor já sentida), as participantes apresentaram média 20,2 de dor com a colocação do espéculo e 55,3 de dor com a inserção do DIU (sob analgesia não existe este desconforto, mas existe o risco anestésico)
– Na mesma escala analógica de 0-100 (0 completamente insatisfeita e 100 totalmente satisfeita), a média de satisfação foi de 86,8
– 60% dos profissionais consideraram a inserção fácil, 34% moderada e 6% difícil .
– 64% das mulheres não tinham filhos (acabem com o mito de que mulheres sem filhos não podem usar DIU como método contraceptivo!)
– Após 4-6 semanas 94% das pacientes apresentavam o DIU em localização correta (fundo uterino)Minhas (humildes e entusiasmadas) considerações:
– A ultrassonografia transvaginal logo após a inserção é um método barato, rápido e sem risco para confirmação da correta localização do DIU, além de permitir um reimplante nos casos mal localizados
– Deve-se oferecer a opção de escolha da paciente: se deseja a inserção sem analgesia, ou com analgesia
– Não tenho experiência de inserção de DIU com histeroscopia, porém considero mais invasivo do que a ultrassonografia
Inserção de DIU e Ultrassonografia logo após a inserção – Parte 2
Outro interessante trabalho mostra a inserção de DIU após o parto, utilizando a ultrassonografia logo após o procedimento. Lembrar que nestes casos, insertores mais longos e espessos, facilitam a correta inserção
O que antes achava desnecessário (aqui no Nordeste chamam de caqueado) parece que se tornará uma realidade. .
Separei algumas informações importantes sobre preparo e assistência ao trabalho de parto. Lembro-me claramente que assisti o meu primeiro parto normal na Maternidade Bandeira Filho no ano de 1998, eu estava no quinto período da faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco. Em 2000 participei da Primeira Conferência Mundial sobre Humanização do Parto e Nascimento em Fortaleza, apresentando dois trabalhos sobre parto de cócoras. De lá pra cá foram inúmeros partos. Nos últimos anos, tenho me dedicado à assistência ao trabalho de parto guiado por ultrassonografia, o que se denomina de ultrassonografia intraparto por acreditar que esta metodologia pode trazer uma segurança maior para a mãe e para o bebê. Abaixo, seguem alguns documentos técnicos históricos e atuais sobre a assistência ao parto. Em seguida aos documentos, separei algumas orientações adaptadas do Colégio Americano de Ginecologistas e Obstetras (ACOG) sobre os principais temas:
Como saber e o que fazer quando o trabalho de parto começa
Monitoramento cardíaco no trabalho de parto
Indução do Parto
Quando a gravidez passa da data provável do parto
Preparo para o parto em situações especiais
O que você precisa saber sobre laceração perineal
Técnicas de relaxamento para o manejo da dor no trabalho de parto
Lista resumida de recomendações sobre cuidados intraparto para uma experiência positiva de parto
Guia prático da Organização Mundial de Saúde para a Maternidade Segura, 1996 (em inglês): GUIAOMS1996
Como saber e o que fazer quando o trabalho de parto começa
Quando vou entrar em trabalho de parto?
A duração média da gravidez é de 280 dias, ou 40 semanas. Mas não há como saber exatamente quando você entrará em trabalho de parto. A maioria das mulheres dá à luz entre 38 e 41 semanas de gravidez. Quanto mais você souber sobre o que esperar durante o trabalho de parto, melhor preparado estará quando ele começar.
O que causa o início do trabalho de parto?
Ninguém sabe exatamente o que causa o início do trabalho de parto, embora as alterações nos hormônios possam desempenhar um papel. A maioria das mulheres sabe quando está em trabalho de parto, mas às vezes é difícil dizer quando começa.
O que acontece com o corpo quando o trabalho de parto começa?
Quando o trabalho de parto começa, o colo do útero se abre (dilata). Os músculos do útero se contraem em intervalos regulares. Quando o útero se contrai, o abdômen fica duro. Entre as contrações, o útero relaxa e fica macio.
Que mudanças devo observar?
Certas mudanças podem sinalizar que o trabalho de parto está começando. Essas mudanças incluem:
Encaixamento (descida da cabeça fetal na bacia, você pode ter a sensação que o tamanho da barriga está menor)
Perda do tampão mucoso
Ruptura de membranas
Contrações
Você pode ou não notar algumas dessas mudanças antes do início do trabalho de parto.
Figura demonstrando antes e depois da cabeça encaixada.
O que é um encaixamento?
Esta é a sensação de que o feto desceu mais e a cabeça se acomoda profundamente em sua pelve. Como o feto não está pressionando seu diafragma, você pode se sentir “mais leve”. O encaixamento pode acontecer em qualquer lugar de algumas semanas a algumas horas antes do início do trabalho de parto. Comumente dizemos que o feto está encaixado, insinuado ou baixo.
O que é a perda do tampão mucoso?
Um espesso tampão de muco se forma no colo do útero durante a gravidez. Quando o colo do útero começa a dilatar vários dias antes do início do trabalho de parto ou no início do trabalho de parto, o tampão é inserido na vagina . Você pode notar um aumento no corrimento vaginal que é claro, rosa ou levemente sangrento. Algumas mulheres expelem todo o tampão mucoso.
O que é ruptura de membranas?
Quando o saco amniótico cheio de líquido que envolve o feto durante a gravidez se rompe, isso é chamado de ruptura das membranas. Isso também é conhecido como “bolsa rôta ou amniorrexe”. Você pode sentir isso como um líquido que escorre ou jorra de sua vagina. Se a bolsa romper, ligue para o consultório do seu obstetra-ginecologista (ginecologista obstétrico) ou outro profissional de saúde obstétrica e siga as instruções.
Como são as contrações?
Conforme o útero se contrai, você pode sentir dor nas costas ou na pelve. Essa dor pode ser semelhante a cólicas menstruais. As contrações do parto acontecem em um padrão regular e ficam mais próximas com o tempo.
O que são contrações de Braxton Hicks?
As contrações de Braxton Hicks podem acontecer por muitas semanas antes do início do trabalho de parto real. Essas contrações de “treinamento” podem ser muito dolorosas e podem fazer você pensar que está em trabalho de parto, quando não está. Você pode notá-las mais no final do dia.
Como poderei dizer a diferença entre trabalho “falso” e trabalho “verdadeiro”?
Normalmente, as contrações “falsas” são menos regulares e não tão fortes quanto o trabalho de parto “verdadeiro”. Cronometre suas contrações e observe se elas continuam quando você está descansando e bebendo água. Se o repouso e a hidratação fazem com que as contrações desapareçam, não são verdadeiras contrações de parto.
Abaixo está um resumo de algumas diferenças entre o trabalho verdadeiro e falso. Mas, às vezes, a única maneira de saber a diferença é fazendo um exame vaginal para encontrar alterações no colo do útero que sinalizam o início do parto.
Tempo e frequência das contrações:
As verdadeiras contrações do parto ocorrem em intervalos regulares. Eles têm um padrão. Conforme o tempo passa, eles ficam mais próximos. Cada um dura cerca de 60 ou 90 segundos.
As contrações falsas não têm um padrão e não se aproximam. Estas são chamadas de contrações de Braxton Hicks.
Mudança com o movimento:
As verdadeiras contrações do parto continuam mesmo quando você descansa ou se movimenta.
As falsas contrações podem parar quando você caminha ou descansa. Eles também podem parar com uma mudança de posição.
Força das contrações:
As verdadeiras contrações do parto ficam cada vez mais fortes.
As contrações falsas são fracas e não ficam muito mais fortes.
Eles podem começar fortes e depois enfraquecer.
Localização da dor:
A dor das verdadeiras contrações do parto geralmente começa nas costas e se move para a frente.
A dor de falsas contrações geralmente é sentida apenas na frente.
Como saberei se devo ligar para o meu provedor ou ir ao hospital?
Se você acha que está em trabalho de parto (ou não tem certeza), ligue para seu obstetra ou outro provedor de cuidados obstétricos.
Você deve ir ao hospital se apresentar algum destes sinais:
Sua bolsa estourou e você não está tendo contrações.
Você está sangrando muito pela vagina.
Você tem dores constantes e fortes, sem alívio entre as contrações.
Você percebe que o feto está se movendo com menos frequência.
Quanto tempo dura o trabalho de parto?
Para uma mulher que está tendo seu primeiro filho, o trabalho de parto dura geralmente de 12 a 18 horas. Para mulheres que deram à luz antes, geralmente dura de 8 a 10 horas. Mas cada mulher é diferente. Seu parto pode não ser como o de sua mãe, de sua irmã ou de sua amiga. Pode até ser diferente com cada filho que você tem. Mesmo assim, o trabalho de parto e o parto geralmente seguem um padrão.
O que devo discutir com minha equipe de saúde antes da data do parto?
Muito antes da data provável do parto, converse sobre o seguinte com sua equipe de saúde:
O momento certo para ligar para seu obstetra ou outro provedor de cuidados obstétricos
Como entrar em contato com seu médico, provedor ou enfermeira após o expediente
Ligar primeiro ou ir diretamente para o hospital
Passos especiais que você deve tomar se achar que o trabalho de parto começou
Como devo planejar minha ida ao hospital?
Antes do início do trabalho de parto, você pode fazer o seguinte:
Determine a distância que você mora do hospital e quanto tempo levará para chegar lá.
Ensaie a ida ao hospital para ter uma boa noção de quanto tempo pode demorar para chegar lá.
Considere o tráfego, a hora do rush e possíveis atrasos na rota regular.
Que outras coisas devo fazer antes do início do trabalho de parto?
Faça as malas para o hospital e deixe sua bolsa em um local acessível, como um armário de corredor ou o porta-malas de seu carro.
Planeje quem cuidará de seus outros filhos, animais de estimação e sua casa quando você estiver no hospital.
Certifique-se de que tem uma cadeirinha para o carro para levar o seu bebê para casa e certifique-se de que está instalada corretamente.
Converse com seu supervisor sobre quem irá gerenciar sua carga de trabalho enquanto você estiver fora.
Monitoramento da frequência cardíaca fetal durante o parto
O que é o monitoramento da frequência cardíaca fetal?
O monitoramento da frequência cardíaca fetal é o processo de verificar a condição do seu feto durante o trabalho de parto e parto, monitorando a frequência cardíaca do feto com equipamento especial.
Por que o monitoramento da frequência cardíaca fetal é feito durante o trabalho de parto e o parto?
O monitoramento da frequência cardíaca fetal pode ajudar a detectar alterações no padrão normal da frequência cardíaca durante o trabalho de parto. Se certas alterações forem detectadas, etapas podem ser executadas para ajudar a tratar o problema subjacente. O monitoramento da frequência cardíaca fetal também pode ajudar a prevenir tratamentos desnecessários. Uma frequência cardíaca fetal normal pode tranquilizar você e seu obstetra-ginecologista (obstetra) ou outro profissional de saúde de que é seguro continuar o trabalho de parto se não houver outros problemas.
Quais são os tipos de monitoramento? Como a ausculta é realizada?
A ausculta é feita com um estetoscópio especial ou um dispositivo chamado transdutor Doppler . Quando o transdutor é pressionado contra o abdômen, você pode ouvir os batimentos cardíacos do feto. Quando a ausculta é usada, seu ginecologista ou outro profissional de saúde verificará a frequência cardíaca do feto em horários definidos durante o trabalho de parto. Se você tiver fatores de risco para problemas durante o trabalho de parto ou se surgirem problemas durante o trabalho de parto, a frequência cardíaca fetal será verificada e registrada com mais frequência.
Como é feito o monitoramento eletrônico do feto (cardiotocografia)?
O monitoramento fetal eletrônico usa equipamento especial para medir a resposta da frequência cardíaca do feto às contrações do útero. Ele fornece um registro contínuo que pode ser lido. Seu ginecologista ou outro profissional de saúde revisará o registro eletrônico dos batimentos cardíacos do feto (chamado de rastreamento da frequência cardíaca fetal) em horários definidos. O rastreamento pode ser revisado com mais frequência se surgirem problemas. O monitoramento fetal eletrônico pode ser externo, interno ou ambos. Você pode precisar ficar na cama durante os dois tipos de monitoramento eletrônico, mas pode mover-se e encontrar uma posição confortável.
Como é feito o monitoramento externo (Cardiotocografia)?
Com esse método, um par de cintos é enrolado em seu abdômen. Um cinto usa Doppler para detectar a frequência cardíaca fetal. O outro cinto mede a duração das contrações e o tempo entre elas.
Como é feito o monitoramento interno?
Com este método, um fio denominado eletrodo é usado. É colocado na parte do feto mais próxima do colo do útero , geralmente o couro cabeludo. Este dispositivo registra a freqüência cardíaca. As contrações uterinas também podem ser monitoradas com um tubo especial chamado cateter de pressão intrauterina, que é inserido através da vagina até o útero. O monitoramento interno pode ser usado somente depois que as membranas do saco amniótico se rompem (depois que “sua bolsa d’água rompe” ou rompe).
Não realizamos o monitoramento interno em Pernambuco, talvez em nenhuma maternidade do Brasil.
O que acontece se o padrão de frequência cardíaca fetal for anormal?
Padrões anormais de frequência cardíaca fetal nem sempre significam que há um problema. Outros testes podem ser feitos para se ter uma ideia melhor do que está acontecendo com seu feto. Se houver um padrão anormal de frequência cardíaca fetal, seu obstetra ou outro profissional de saúde tentará primeiro encontrar a causa. Podem ser tomadas medidas para ajudar o feto a obter mais oxigênio, como fazer você mudar de posição. Se esses procedimentos não funcionarem ou se outros resultados de testes sugerirem que seu feto tem um problema, seu obstetra ou outro profissional de saúde pode decidir fazer o parto imediatamente. Nesse caso, o parto é mais provável por cesárea ou com fórceps ou parto assistido a vácuo .
Eu defendo sim o uso da tecnologia em obstetrícia. Será a única forma de avançarmos numa assistência mais segura e consequentemente mais humanizada, afinal nada mais humanizado do que um um parto bem assistido, independente da via de parto, é um parto com resultados excelentes maternos e perinatais. A ultrassonografia intraparto inclusive mostrou-se como um método que aumenta as chances de um parto normal. Não faz sentido em 2024 (já não fazia sentido há muito tempo), acompanharmos uma paciente em trabalho de parto e não identificarmos a variedade de posição, a estimativa de peso fetal, o perfil biofísico e hemodinâmico fetal, com a utilização de Dopplerfluxometria, sequer entendermos de forma objetiva como ocorre o mecanismo do parto que assistimos. Realizamos diversas ultrassonografias no pré-natal e, de repente, no momento mais importante da vida de um indivíduo, o seu nascimento, esta monitorização não ocorre. Ao meu ver os equipamentos de ultrassonografia devem estar presentes em todas as maternidades. O preço que se paga por um equipamento e uma equipe bem treinada é muito menor do que o preço que se paga por um resultado materno e perinatal adverso. Saliento que não há evidência científica que sustente esta minha opinião, até porque poucos obstetras possuem equipamentos de ultrassonografia ou são habilitados para execução do exame e a única maneira de realmente entendermos este novo método de acompanhamento do trabalho de parto é praticando, afinal, até que se prove o contrário e mediante os trabalhos científicos atuais, a ultrassonografia intraparto tem trazido inúmeros benefícios. Também apoio a utilização da cardiotocografia anteparto, por motivos semelhantes ao que já escrevi. Mais informações em https://drglaucius.com.br/usgintraparto/
Indução do parto – perguntas frequentes
O que é indução do parto?
A indução do parto é o uso de medicamentos ou outros métodos para provocar (induzir) o parto.
Por que o trabalho de parto é induzido?
O parto é induzido para estimular as contrações do útero em um esforço para ter um parto vaginal. A indução do parto pode ser recomendada se a saúde da mãe ou do feto estiver em risco. Em situações especiais, o parto é induzido por motivos não médicos, como morar longe do hospital. Isso é chamado de indução eletiva. A indução eletiva não deve ocorrer antes de 39 semanas de gravidez.
O que é índice de Bishop?
Para se preparar para o parto e o parto, o colo do útero começa a amolecer (amadurecer), afinar e abrir. Essas mudanças geralmente começam algumas semanas antes do início do trabalho de parto. Os profissionais de saúde usam a pontuação Bishop para avaliar a prontidão do colo do útero para o parto. Com este sistema de pontuação, um número que varia de 0 a 13 é fornecido para classificar a condição do colo do útero. Uma pontuação Bishop inferior a 6 significa que o colo do útero pode não estar pronto para o trabalho de parto.
O que é amadurecimento cervical?
Amadurecer o colo do útero é um processo que ajuda o colo do útero a amolecer e afinar na preparação para o parto. Medicamentos ou dispositivos podem ser usados para amolecer o colo do útero para que ele se estique (dilate) para o parto.
Como é realizado o amadurecimento cervical?
O amadurecimento do colo do útero pode ser feito com prostaglandinas ou com dispositivos especiais.
O que são prostaglandinas?
As prostaglandinas são medicamentos que podem ser usados para amadurecer o colo do útero. Eles são formas de produtos químicos produzidos naturalmente pelo corpo. Esses medicamentos podem ser inseridos na vagina ou tomados por via oral. Alguns desses medicamentos não são usados em mulheres que já fizeram cesariana ou outra cirurgia uterina para evitar o aumento do possível risco de ruptura uterina.
O que pode ser utilizado para ajudar a dilatar o colo do útero?
Laminária (uma substância que absorve água) pode ser inserida para expandir o colo do útero. Um cateter (tubo pequeno) com um balão inflável na extremidade também pode ser inserido para alargar o colo do útero.
O que é descolar membranas?
Descolar as membranas é uma forma de estimular o desencadeamento do trabalho de parto, mas não é considerada indução do parto. O profissional de saúde passa um dedo enluvado sobre as membranas finas que conectam a bolsa amniótica à parede do útero. Essa ação pode fazer com que seu corpo libere prostaglandinas, que amolecem o colo do útero e podem causar contrações.
Como a ruptura das membranas amnióticas podem causar o trabalho de parto?
A ruptura do saco amniótico pode iniciar as contrações. Também pode torná-los mais fortes, se já tiverem começado. O profissional de saúde faz um pequeno orifício no saco amniótico com uma ferramenta especial. Este procedimento, denominado amniotomia , pode causar algum desconforto.
Quando é realizada a amniotomia?
A amniotomia é realizada para iniciar o trabalho de parto quando o colo do útero está dilatado e afinado e a cabeça do feto desce para a pelve. A maioria das mulheres entra em trabalho de parto poucas horas após o rompimento do saco amniótico (a “bolsa d’água”).
O que é ocitocina?
A ocitocina é um hormônio que causa contrações do útero. Pode ser usado para iniciar o trabalho de parto ou para acelerar o parto que começou sozinho. As contrações geralmente começam cerca de 30 minutos após a administração da ocitocina.
Quais os riscos da indução do parto?
Com alguns métodos, o útero pode ser superestimulado, fazendo com que se contraia com muita frequência. Muitas contrações podem causar alterações na frequência cardíaca fetal, problemas no cordão umbilical e outros problemas. Outros riscos de amadurecimento cervical e indução do parto incluem o seguinte:
Infecção na mãe ou feto
Ruptura uterina
Aumento do risco de parto cesáreo
Morte fetal
Problemas médicos que estavam presentes antes da gravidez ou ocorreram durante a gravidez podem contribuir para essas complicações.
A indução do Parto é sempre eficaz?
Às vezes, a indução do parto não funciona. Uma tentativa malsucedida de indução pode significar que você precisará tentar outra indução ou fazer um parto cesáreo. A chance de ter um parto cesáreo é muito maior para as mães pela primeira vez que têm indução do parto, especialmente se o colo do útero não estiver pronto para o parto.
Esta é minha primeira gravidez a termo. Por que mais eu consideraria a indução às 39 semanas?
Você pode considerar a indução às 39 semanas para reduzir o risco de certos problemas de saúde. Mulheres saudáveis cujo parto é induzido com 39 semanas podem ter taxas mais baixas de pré – eclâmpsia e hipertensão gestacional do que mulheres que não têm indução com 39 semanas.
A indução pode ser feita antes de 39 semanas?
Quando uma mulher e seu feto são saudáveis, a indução não deve ser feita antes de 39 semanas. Os bebês nascidos com 39 semanas ou após têm as melhores chances de resultados saudáveis em comparação com bebês nascidos antes das 39 semanas. Quando a saúde de uma mulher ou de seu feto está em risco, a indução antes de 39 semanas pode ser recomendada.
Posso ter uma indução às 39 semanas?
Você e seu obstetra-ginecologista (obstetra) ou outro profissional de saúde podem conversar sobre a indução em 39 semanas se:
Esta é a sua primeira gravidez a termo
Você está carregando apenas um feto
Você e seu feto são saudáveis
O que acontece se a indução não funcionar?
Se o seu trabalho de parto não progredir e se você e seu feto estiverem bem após a tentativa de indução, você pode ser enviado para casa. Você pode agendar outra consulta para tentar a indução novamente. Se o seu trabalho de parto começar, você deve voltar para o hospital. Se você ou seu feto não estiver bem após a tentativa de indução, pode ser necessária uma cesariana.
Na minha prática, se não houve resposta à indução, indico e realizo a cesariana.
Glossário
Saco Amniótico: Saco cheio de líquido no útero da mãe, no qual o feto se desenvolve.
Amniotomia: ruptura artificial do saco amniótico.
Colo do útero: a extremidade inferior e estreita do útero, na parte superior da vagina.
Parto cesáreo: parto de um bebê por meio de incisões feitas no abdômen e no útero da mãe.
Feto: estágio de desenvolvimento pré-natal que começa 8 semanas após a fertilização e dura até o final da gravidez.
Laminaria: Varetas delgadas feitas de material natural ou sintético que se expandem quando absorvem água; eles são inseridos na abertura do colo do útero para alargá-lo.
Ocitocina: hormônio produzido em uma parte do cérebro chamada hipotálamo que faz com que o útero se contraia e o leite seja liberado nos dutos de leite da mama durante a amamentação. Uma forma sintética de oxitocina pode ser administrada como medicamento para induzir as contrações do parto ou torná-las mais fortes.
Prostaglandinas: produtos químicos produzidos pelo corpo que têm muitos efeitos, incluindo fazer com que o músculo do útero se contraia, geralmente causando cãibras.
Cordão umbilical: Uma estrutura semelhante a um cordão contendo vasos sanguíneos que conectam o feto à placenta.
Útero: um órgão muscular localizado na pelve feminina que contém e nutre o feto em desenvolvimento durante a gravidez.
Se você tiver mais perguntas, entre em contato com seu obstetra.
FAQ154
Publicado: setembro de 2017
Última revisão: junho de 2018
Fonte: ACOG
Quando a gravidez passa da data provável do parto
O que é a data provável do parto (DPP) ?
A data prevista para o nascimento do seu bebê – data provável do parto (DPP) – é calculada a partir do primeiro dia de sua última menstruação (DUM) , desde que esteja compatível com a ultrassonografia do primeiro trimestre. A DPP é usada como um guia para verificar o progresso da gravidez e acompanhar o crescimento do feto .
Como a DPP é calculada?
Um exame de ultrassom geralmente é usado para confirmar a data provável do parto. Seu obstetra-ginecologista avaliará a data de seu exame de ultrassom e a comparará com a DPP com base em sua DUM. Depois de selecionada a DPP, ela não muda, não importa quantos exames de ultrassom adicionais você possa fazer durante a gravidez.
O que é gravidez pós-termo?
A duração média da gravidez é de 280 dias, ou 40 semanas, contados a partir do primeiro dia de sua DUM. Uma gravidez que dura de 41 semanas a 42 semanas é chamada de “prolongada”. Uma gravidez que dura mais de 42 semanas é chamada de “pós-termo”. Comumente chamamos de pós-datismo, a gestação que passa das 40 semanas de gestação.
O que causa uma gestação pós-termo
As causas da gravidez pós-termo são desconhecidas, mas existem vários fatores que podem aumentar suas chances de ter uma gravidez pós-termo. Esses fatores incluem o seguinte:
Primeira gestação
Feto masculino.
Antecedente de gravidez pós-termo
Obesidade
Quais os riscos associados a uma gravidez pós-termo?
Os riscos à saúde para você e seu feto podem aumentar se a gravidez for tardia ou pós-termo, mas os problemas ocorrem apenas em um pequeno número de gestações pós-termo. A maioria das mulheres que dão à luz após as datas previstas têm um trabalho de parto sem complicações e dão à luz bebês saudáveis. Os riscos associados à gravidez pós-termo incluem os seguintes:
Quando devo realizar exames numa gravidez pós-termo?
Uma gravidez entre 40 e 41 semanas de gestação não requer necessariamente testes, mas às 41 semanas seu obstetra ou outro profissional de saúde pode recomendar testes. Esses testes podem ser feitos semanalmente ou duas vezes por semana. O mesmo teste pode precisar ser repetido ou um teste diferente pode precisar ser feito. Em alguns casos, a entrega pode ser recomendada.
O que é monitoramento fetal eletrônico?
A cardiotocografia anteparto (CTG) mede a frequência cardíaca do feto por um período específico de tempo, geralmente 20 minutos. Os resultados do NST são anotados como reativos (tranquilizadores) ou não reativos (não-tranquilizadores). Um resultado não reativo não significa necessariamente que o feto não seja saudável. Os resultados do CTG não reativo geralmente são seguidos por outros testes para fornecer mais informações.
O que é Perfil Biofísico Fetal ?
Um perfil biofísico fetal (PBF) envolve o monitoramento da frequência cardíaca fetal, pela ultrassonografia. Avalia a frequência cardíaca fetal, respiração, movimento e tônus muscular. A quantidade de líquido amniótico também é avaliada.
O que é uma Cardiotocografia sobre estresse de contração?
A Cardiotocografia sobre estresse de contração (CTGe) avalia como a frequência cardíaca do feto muda quando o útero se contrai. Para fazer seu útero se contrair levemente, você pode receber ocitocina por meio de um catéter intravenoso (IV) em seu braço. Os resultados são considerados tranquilizadores ou não tranquilizadores. Os resultados também podem ser ambíguos (os resultados não são claros) ou insatisfatórios (não houve contrações suficientes para produzir um resultado significativo).
O que é indução do parto?
A indução do parto pode ser recomendada se a sua gravidez chegar a 41 semanas. A indução é iniciada com medicamentos ou outros métodos. Para induzir o parto, seu colo do útero precisa começar a amolecer na preparação para o parto. Isso é chamado de amadurecimento cervical . Medicamentos ou outros métodos podem ser usados para iniciar este processo.
Como é realizada a indução do parto?
Métodos para induzir o parto podem incluir o seguinte:
Descolamento das membranas amnióticas – seu obstetra ou outro profissional de saúde passa um dedo enluvado sobre as membranas finas que conectam o saco amniótico à parede do útero.
Ruptura da bolsa amniótica – seu obstetra ou outro profissional de saúde faz um pequeno orifício na bolsa amniótica para liberar o líquido (“rompendo a bolsa”).
Ocitocina – uma forma medicamentosa de oxitocina pode ser administrada por meio de um tubo intravenoso em seu braço. Isso fará com que o útero se contraia. A dosagem pode ser aumentada lentamente ao longo do tempo e é monitorada cuidadosamente.
Análogos da prostaglandina – são medicamentos colocados na vagina para iniciar o amadurecimento cervical.
Balão de amadurecimento cervical – seu obstetra ou outro profissional de saúde pode colocar um pequeno dispositivo semelhante a um balão no colo do útero para dilatá-lo mecanicamente e ajudar a iniciar o trabalho de parto.
Quais os riscos da indução do parto?
Os riscos da indução do parto podem incluir alterações na frequência cardíaca fetal, infecção e contrações do útero que são muito fortes. Você e seu feto serão monitorados durante todo o processo. Outra possibilidade é que a indução do parto pode não funcionar. O método usado para induzir o parto pode precisar ser repetido. Em alguns casos, pode ser necessário um parto vaginal assistido ou uma cesariana.
Preparo para o parto em situações especiais
Nós obstetras sempre desejamos às nossas pacientes um parto normal sem laceração, sem nenhum intercorrência e sem o mínimo de intervenção. Mas considero que vale a pena o preparo para situações especiais que relato a seguir. É comumente você se preparar para que tudo dê certo, mas se você cair no percentual de maior dificuldade na assistência ao parto, você se preparou para que tudo desse certo, principalmente em situações desafiadoras.
Falha na Progressão do Trabalho de parto
Em algumas situações, mesmo com adequada assistência obstétrica e empenho da gestante, o colo não dilata, o bebê não “desce”, as contrações não aumentam, enfim, existe uma série de condições que atrapalham aquele parto normal tão desejado, que chamamos de parto eutócico.
O mais importante é saber que o caminho foi percorrido de maneira correta e caso seja indicada a cesariana por este motivo, a gestante deve estar de cabeça tranquila para esta situação, ao invés de se cobrar por não conseguir o parto. O nascimento será humanizado independente da via de parto.
Insucesso na indução do parto
Na minha prática, em comum a diversos profissionais e Guidelines, uma vez que a paciente não apresente resposta à indução do parto, a cesariana será indicada quando a paciente desistir da indução ou quando tiver colocado 8 comprimidos de misoprostol 25mcg, sem resposta satisfatória.
Líquido Amniótico Meconizado
Pode indicar o sofrimento fetal, se estiver no final do trabalho de parto pode-se esperar pelo parto normal, caso contrário, em geral é optado pela cesariana, a indicação é por sofrimento fetal, é uma cesariana necessária.
Distócia de Ombro
É uma emergência obstétrica e que precisa da colaboração da gestante. As medidas são de responsabilidade do profissional que assiste o parto, mas é importantíssimo a colaboração da paciente principalmente para duas posições representadas abaixo que facilitam a saída do bebê.
Figuras representando a Manobra de Mc Roberts, que consiste em aumentar o canal de parto pela maior flexão das coxas
Em outras situações a manobra de Gaskin que consiste em ficar na posição de quatro apoios facilita o desprendimento da cabeça fetal. Outra possibilidade é ficar na posição de corredor (de largada) colocando uma perna à frente apoiada pelo pé com a perna posterior apoiada pelo joelho
Parto Vaginal Assistido (Instrumental): Vácuo-extrator ou Fórceps:
E algumas situações para evitar o sofrimento fetal e ultimar o parto normal, realizamos o que chamamos de parto vaginal assistido, ou parto instrumental ou parto operatório. Para isso utilizamos o vácuo-extrator ou o fórceps. Sou provedor e instrutor do Curso Advanced Life Support in Obstetrics (ALSO) e as aulas práticas e teóricas que ministrava era sobre este assunto. Parto vaginal assistido não é violência obstétrica. Violência obstétrica é a paciente não permitir a realização do parto vaginal assistido e o obstetra fazê-lo. Mas se houver indicação do parto instrumental de emergência, em primeiro lugar leva-se em consideração a vida do bebê. Toda paciente que deseja parto normal deveria estar preparada para a possibilidade de realização do parto operatório ou de uma cesariana de emergência.
Exemplo de vácuo-extrator e sua demonstração em manequim
Exemplo de fórceps e sua demonstração em manequim
Ilustração de Parto vaginal instrumental com fórceps e vácuo-extrator
Suspeita de Sofrimento Fetal
Qual a mãe arriscaria a vida do filho. Não vale a pena insistir num parto normal quando se coloca em risco a vida do bebê. É mais uma indicação de cesariana.
Exaustão Materna
Caso você não suporte a espera pelo trabalho de parto e parto, as dores mesmo que esteja sob analgesia, o obstetra deve estar ao seu lado e compreender esta possibilidade. O parto continua sendo seu, você vai até onde acha que deve ir. Não será uma mãe melhor ou pior por causa desta exaustão. Mas saiba que é muito comum o cansaço do trabalho de parto, como diversos esforços físicos que realizamos, mas que no final ficamos satisfeitos com o resultado.
Mudança na equipe de Assistência
O parto é seu, o ideal é que o profissional de sua escolha esteja lhe assistindo durante todo o trabalho de parto. Mas é imprescindível que você entenda que este profissional tem família, precisa se cuidar, divertir-se, atender outras pacientes, ter outras urgências, ter problemas de saúde na família e pode não estar o tempo todo durante o trabalho de parto. O parto continua sendo seu, confie no seu preparo e na equipe que está lhe assistindo.
Lacerações Perineais
Saiba que podem ocorrer, independente de todo o cuidado ou posição do parto. Abaixo tem um tópico específico sobre o assunto.
Hemorragia pós-parto
Mesmo com todo o cuidado e profilaxia, o parto pode sangrar muito e exigir algumas medicações endovenosas e até pela via retal. Em um pequeno percentual dos casos pode ser preciso a realização de transfusão sanguínea.
Óbito Fetal
Todo o obstetra experiente já teve um desfecho perinatal negativo. Muitas vezes não compreendemos o porquê de numa cesariana o bebê nasce deprimido e isso também pode ocorrer no trabalho de parto e parto normal. A ciência ainda não avançou para garantirmos o desfecho perinatal positivo durante o trabalho de parto. Mas o que realmente importa é o trabalho em conjunto, tomar as decisões certas na hora certa. A confiança, o preparo psicofísico para o parto ajuda bastante. Em algumas situações você ainda continua tendo o direito de escolher a via de parto, até mesmo se houver ocorrido o óbito fetal. Em geral priorizamos o parto normal (desde que a paciente consinta) para não expor a paciente a um risco cirúrgico desnecessário.
O que você precisa saber sobre laceração perineal?
O que são lacerações perineais?
O períneo é a área entre a abertura vaginal e a passagem das costas (ânus).
É comum que o períneo se amplie até certo ponto durante o parto e apresente lacerações.
As laceraçõess também podem ocorrer dentro da vagina ou em outras partes da vulva, incluindo os lábios vaginais. Bem mais raramente pode envolver o ânus e a uretra (canal por onde passa o xixi)
Até 9 em cada 10 primíparas (mulheres que terão o primeiro parto) que têm parto vaginal apresentam algum tipo de laceração ou episiotomia. É ligeiramente menos comum para mães que tiveram um parto vaginal antes.
Para a maioria das mulheres, essas lacerações são mínimas e curam rapidamente.
Figura evidenciando a anatomia simplificada do períneo
Quais são os tipos de rotura perineal?
Primeiro grau
Pequenas lágrimas que afetam apenas a pele, que geralmente cicatrizam rapidamente e sem tratamento.
Eu sempre realizo a sutura para correção de defeito anatômico, mesmo nas suturas superficiais, muitas das quais apresentam sangramentos. Não é uma questão estética, é prevenção até de hemorragia pós-parto pois a sutura é hemostática (diminui risco de sangramento). Já atendi mulheres que apresentaram hemorragia pós-parto com necessidade de hemotransfusão por conta de lacerações vaginais que não foram suturadas.
Segundo grau
Lágrimas afetando o músculo do períneo e a pele. Geralmente requerem pontos de sutura.
Lacerações de terceiro e quarto graus
Para algumas mulheres (3,5 em 100), o rasgo pode ser mais profundo. As rupturas de terceiro ou quarto grau, também conhecidas como lesões obstétricas do esfíncter anal (OASI), estendem-se para o músculo que controla o ânus (esfíncter anal). Essas lacerações mais profundas precisam ser reparadas em uma sala de cirurgia.
Figura demonstrando os tipos de lacerações
Por que as lacerações ocorrem?
As lacerações acontecem espontaneamente quando o bebê estica a vagina e o períneo durante o parto.
Qual é a diferença entre uma laceração e uma episiotomia?
A episiotomia é um corte feito pelo seu profissional de saúde no períneo e na parede vaginal para liberar mais espaço para o nascimento do bebê.
As episiotomias são feitas com o seu consentimento. Elas são realizadas se o seu bebê precisar nascer rapidamente, geralmente se você tiver um parto instrumental (fórceps ou vácuo-extrator), ou se houver risco de uma lesão perineal grave (o que é algo bastante subjetivo).
Eu não realizo episiotomia de rotina nos partos em que assisto. Desde 2000 já existe metanálise (tipo de estudo científico que reúne outras publicações, de alto impacto) condenando a episiotomia de rotina.
Como posso saber que tipo de laceração eu tive?
Após o nascimento de seu bebê, seu profissional de saúde examinará cuidadosamente sua vagina, períneo e ânus para ver se você tem uma laceração e, em caso afirmativo, de que tipo. Eles então o aconselharão se você precisar de pontos.
Se você tiver sofrido uma ruptura de terceiro ou quarto grau, será transferido para a sala de cirurgia, onde seus músculos serão reparados. Você receberá uma anestesia peridural ou raquidiana, para que tenha um bom alívio da dor.
Reduzindo o risco de rupturas perineais
As rupturas perineais de primeiro e segundo graus são os tipos mais comuns e provavelmente não causam problemas de longo prazo.
Para lacerações de terceiro e quarto graus, geralmente não há uma razão clara para isso acontecer, e não é possível prever. No entanto, é mais provável se:
Este é o seu primeiro parto vaginal
Seu bebê tem mais de 4 kg
Você tem um longo segundo estágio de trabalho de parto (o estágio durante o qual você empurra seu bebê para fora)
O ombro do seu bebê fica preso atrás do osso púbico (distocia de ombro)
Você tem um parto vaginal instrumental (fórceps ou assistido a vácuo)
Massagem perineal durante a gravidez
A partir das 35 semanas, você ou seu parceiro podem fazer massagem perineal diária até o nascimento do bebê, o que pode reduzir o risco de laceração.
Isso é particularmente benéfico para as mães que terão o parto normal pela primeira vez. Você pode optar por pedir a seu parceiro para ajudá-lo com isso.
Dicas de massagem perineal
Banho quente
Sente-se em um banho quente antes de começar. Isso pode ajudá-lo a relaxar antes da massagem e a soltar os músculos ao redor do períneo.
Unhas curtas
Os tecidos da vagina e do períneo são muito delicados. Certifique-se de que suas unhas são curtas para evitar arranhões na pele ou qualquer desconforto na área.
Posição confortável
Você precisa estar relaxada durante a massagem, por isso é importante encontrar uma posição confortável. O melhor lugar para fazer essa massagem é na cama. Apoie-se com almofadas para apoiar as costas e dobre os joelhos.
Lubrificante
Use um lubrificante como óleo de vitamina E, óleo de amêndoa ou azeite. Outra opção que sugiro é o óleo de coco.
Polegares
Mantenha os polegares na posição indicada por cerca de 1 minuto (imagem abaixo). Pressione para baixo em direção ao ânus e às laterais das paredes da vagina. Mantenha os polegares nesta posição por cerca de 1 minuto. Você começará a sentir uma sensação de alongamento. Respire fundo.
Massagem suave Massageie suavemente a metade inferior da vagina usando um movimento em forma de U por 2-3 minutos. Repita 2-3 vezes.
Repita diariamente ou quando possível
. Pode levar algumas semanas de massagem diária antes de você notar mais elasticidade na área perineal.
Massagem perineal
Proteção perineal no momento do nascimento
Posição de nascimento
O seu profissional de saúde trabalhará com você para que possa dar à luz na posição escolhida. Ajoelhada, ou posição de quatro, ou deitada de lado, pode ser benéfico e reduzir a gravidade da laceração.
Compressa quente (morna)
O profissional de saúde pode colocar delicadamente uma compressa quente (compressa, cotonete ou gaze) no períneo enquanto a cabeça do bebê estica os tecidos perineais. Isso pode ajudar a reduzir a gravidade do lacrimejamento.
Um nascimento ‘prático’
O seu profissional de saúde pode apoiar o seu períneo durante o nascimento do seu bebê. Isso é chamado de proteção perineal manual ou parto “Hands On”. Sou a favor desta técnica.
A proteção perineal manual pode ser fornecida em qualquer posição de parto, exceto na água.
É usado apenas por um curto período, durante o nascimento do seu bebê, e pode ajudar a reduzir a gravidade das lacerações.
O seu profissional de saúde também deve trabalhar com você para garantir que você tenha um parto traqnuilo e controlado.
Se você estiver preocupada com as lacerações perineais ou tiver alguma dúvida, fale com seu profissional de saúde. Ele poderá discutir quaisquer fatores de risco acrescidos relacionados ao seu nascimento e o que eles e você podem fazer para tentar evitá-los.
O que acho que é fundamental você saber sobre este assunto?
Inicialmente conhecer sua anatomia, entender o que é e quais os tipos de laceração.
Compreender que se for o primeiro parto normal é mais frequente (9 em cada 10 de acordo com a fonte utilizada) a ocorrência da laceração, mas que apenas 3,5% das mulheres que tiveram parto normal apresentam lacerações perineais de terceiro e quarto grau.
Você terá um maior risco de laceração perineal se:
Este é o seu primeiro parto vaginal
Seu bebê tem mais de 4 kg
Você tem um longo segundo estágio de trabalho de parto (o estágio durante o qual você empurra seu bebê para fora)
O ombro do seu bebê fica preso atrás do osso púbico (distocia de ombro)
Você tem um parto vaginal instrumental (fórceps ou vácuo extrator)
A episiotomia não realizada de rotina (pelo menos não deve ser).
A massagem perineal diária, a partir de 35 semanas de gestação, pode ajudar a diminuir o risco de laceração perineal.
As lacerações serão suturadas com pontos absorvíveis (não necessitam de retirada, “caem” por eles mesmos) sob anestesia local ou pela própria analgesia de parto se for realizada. Ah, nós obstetras, em geral não contamos os pontos de suturas, estamos preocupados em realizar a sutura mais estética e hemostática para a paciente.
O preparo psicofísico para o parto normal seguida pela assistência humanizada ao trabalho de parto, parto e puerpério, por mais que talvez não tenhamos evidências científicas robustas, ajuda bastante na diminuição da ocorrência das lacerações bem como de suas correções.
Risco de laceração perineal não é indicação de cesariana.
Hemorróida ou varizes vulvares não é indicação formal de cesariana, mas pode ocorrer um maior incômodo no trabalho de parto e risco de laceração. Nós obstetras ficamos preocupados quando da ocorrência destas situações. Mas a escolha do parto é da mulher.
Após o parto, a crioterapia (gelo local) ajuda na recuperação vaginal e representa um método analgésico simples, bem como a utilização de analgésicos, antiinflamatórios e até mesmo soluções (líquida ou spray) a base de solução fisiológica, anestésicos e antiinflamatórios locais ajuda bastante.
Lista resumida de recomendações sobre cuidados intraparto para uma experiência positiva de parto
1. Recomenda-se o atendimento de maternidade respeitoso – que se refere aos cuidados organizados e prestados a todas as mulheres de forma a manter sua dignidade, privacidade e confidencialidade, garantem a ausência de danos e maus tratos, e permite a escolha informada e o apoio contínuo durante o parto e parto. (Recomendado)
2. É recomendável a comunicação efetiva entre profissionais de maternidade e mulheres no trabalho de parto, utilizando métodos simples e culturalmente aceitáveis. (Recomendado)
3. Um companheiro de escolha é recomendado para todas as mulheres ao longo do trabalho e do parto. (Recomendado)
4. Os modelos de cuidados dirigidos pela parteira, em que uma parteira conhecida ou pequeno grupo de parteiras conhecidas apoiam uma mulher ao longo do pré-natal, intraparto e pós-natal, são recomendados para mulheres grávidas em ambientes com programas de obstetrícia que funcionam bem. (Recomendação de contexto específico)
5. Recomenda-se o uso das seguintes definições dos primeiros estágios ativos e latentes do trabalho para a prática.
– O primeiro estágio latente é um período de tempo caracterizado por contrações uterinas dolorosas e alterações variáveis do colo do útero, incluindo algum grau de apagamento e progressão mais lenta de dilatação de até 5 cm para trabalhos iniciais e subsequentes.
– O primeiro estágio ativo é um período de tempo caracterizado por contrações uterinas dolorosas regulares, um grau substancial de apagamento cervical e dilatação cervical mais rápida de 5 cm até dilatação completa para trabalhos iniciais e subsequentes. (Recomendado)
6. As mulheres devem ser informadas de que uma duração padrão do primeiro estágio latente não foi estabelecida e pode variar amplamente de uma mulher para outra. No entanto, a duração do primeiro estágio ativo (de 5 cm até a dilatação cervical completa) geralmente não se prolonga além de 12 horas nos primeiros trabalhos, e geralmente não se prolonga para além de 10 horas em trabalhos subsequentes. (Recomendado)
7. Para as mulheres grávidas com início de trabalho espontâneo, o limiar da taxa de dilatação cervical de 1 cm / hora durante o primeiro estágio ativo (conforme representado pela linha de alerta do partograma) é impreciso para identificar as mulheres com risco de desfecho adverso e, portanto, não é recomendado para este propósito. (Não Recomendado)
8. Uma taxa mínima de dilatação cervical de 1 cm / hora ao longo do primeiro estágio ativo é pouco realista para algumas mulheres e, portanto, não é recomendada para identificação da progressão normal do trabalho. Uma taxa de dilatação cervical mais lenta que 1 cm / hora por si só não deve ser uma indicação de rotina para a intervenção obstétrica. (Não Recomendado)
9. O trabalho não pode naturalmente acelerar até atingir um limiar de dilatação cervical de 5 cm. Portanto, o uso de intervenções médicas para acelerar o parto e o nascimento (como o aumento da oxitocina ou a cesariana) antes deste limiar não é recomendado, desde que as condições fetais e maternas sejam tranquilizadoras. (Não Recomendado)
10. Para as mulheres grávidas saudáveis que se apresentam em trabalho espontâneo, uma política de atrasar a admissão da sala de trabalho até o primeiro estágio inicial é recomendada apenas no contexto de pesquisas rigorosas. (Recomendação em contexto de pesquisa)
11. A pelvimetria clínica de rotina na admissão no trabalho de parto não é recomendada para mulheres grávidas saudáveis.
12. A cardiotocografia de rotina não é recomendada para a avaliação do bem-estar fetal na admissão do trabalho em mulheres grávidas saudáveis apresentando trabalho espontâneo.
13. Ausculta dos batimentos cardíacos fetaisusando um dispositivo de ultra-som Doppler ou estetoscópio fetal Pinard é recomendada para a avaliação do bem-estar fetal na admissão de trabalho.
14. Não é recomendado a tricotomia perineal / pubiana de rotina antes de dar parto vaginal.
15. A administração de enema para reduzir o aumento do trabalho de parto não é recomendada.
16. O exame vaginal digital em intervalos de quatro horas é recomendado para a avaliação rotineira do primeiro estágio de trabalho ativo em mulheres de baixo risco.
17. A cardiotografia contínua não é recomendada para avaliação do bem-estar fetal em mulheres grávidas saudáveis submetidas a trabalho espontâneo.
18. A ausculta intermitente da freqüência cardíaca fetal com um aparelho de ultra-som Doppler ou estetoscópio fetal Pinard é recomendada para mulheres grávidas saudáveis no trabalho de parto.
19. A analgesia epidural é recomendada para mulheres grávidas saudáveis que solicitam alívio da dor durante o parto, dependendo das preferências de uma mulher.
20. Os opióides parenterais, como fentanil, diamorfina e petidina, são opções recomendadas para mulheres grávidas saudáveis que pedem alívio da dor durante o trabalho de parto, dependendo das preferências de uma mulher.
21. As técnicas de relaxamento, incluindo relaxamento muscular progressivo, respiração, música, atenção plena e outras técnicas, são recomendadas para mulheres grávidas saudáveis que solicitam alívio da dor durante o trabalho de parto, dependendo das preferências de uma mulher.
22. Técnicas manuais, como massagem ou aplicação de embalagens quentes, são recomendáveis para mulheres grávidas saudáveis que solicitam alívio da dor durante o parto, dependendo das preferências de uma mulher. (Recomendado)
23. Não é recomendado o alívio da dor para prevenir o atraso e reduzir o aumento no trabalho de parto. (Não recomendado)
24. Para mulheres de baixo risco, recomenda-se a ingestão de líquidos e alimentos durante o trabalho de parto. (Recomendado)
25. É recomendável encorajar a adoção da mobilidade e uma posição vertical durante o trabalho em mulheres de baixo risco. (Recomendado)
26. Não é recomendada a limpeza vaginal de rotina com clorexidina durante o trabalho de parto com a finalidade de prevenir morbidades infecciosas. (Não recomendado)
27. Não é recomendado um pacote de cuidados para o manejo ativo do trabalho de parto para a prevenção do atraso no trabalho de parto. (Não recomendado)
28. O uso da amniotomia sozinho para prevenir o atraso no parto não é recomendado. (Não recomendado)
29. Não é recomendado o uso de amniotomia precoce com aumento precoce de oxitocina para prevenção de atraso no trabalho de parto. (Não recomendado)
30. Não é recomendado o uso de oxitocina para prevenção do atraso no trabalho em mulheres que recebem analgesia peridural. (Não recomendado)
31. Não é recomendado o uso de agentes antiespasmódicos para prevenção de atraso no trabalho de parto. (Não recomendado)
32. Não é recomendado o uso de fluidos intravenosos com o objetivo de encurtar a duração do trabalho de parto. (Não recomendado)
33. O uso da seguinte definição e duração da segunda etapa do trabalho de parto é recomendado para a prática.
– O segundo estágio é o período de tempo entre dilatação cervical completa e nascimento do bebê, durante o qual a mulher tem um desejo involuntário de suportar, como resultado de contracções uterinas expulsivas.
– As mulheres devem ser informadas de que a duração do segundo estágio varia de uma mulher para outra. Em gestantes no primeiro trabalho de parto, o nascimento geralmente é completado dentro de 3 horas, enquanto em trabalhos de parto subsequentes, o nascimento geralmente é concluído dentro de 2 horas. (Recomendado)
34. Para as mulheres sem analgesia peridural, recomenda-se incentivar a adoção de uma posição de nascimento da escolha da mulher individual, incluindo posições verticais. (Recomendado)
35. Para as mulheres com analgesia peridural, recomenda-se incentivar a adoção de uma posição de nascimento da escolha individual da mulher, incluindo posições verticais. (Recomendado)
36. As mulheres na fase expulsiva da segunda etapa do trabalho devem ser encorajadas e apoiadas para seguir seu próprio impulso de empurrar. (Recomendado)
37. Para as mulheres com analgesia peridural no segundo estágio do trabalho de parto, o atraso de empurrar durante uma a duas horas após a dilatação total ou até que a mulher recupere o desejo sensorial de suportar é recomendado no contexto em que os recursos estão disponíveis para maior permanência no segundo estágio e a hipoxia perinatal pode ser adequadamente avaliada e gerenciada. (Recomendação específica do contexto)
38. Para as mulheres na segunda fase do trabalho, são recomendadas técnicas para reduzir o trauma perineal e facilitar o nascimento espontâneo (incluindo a massagem perineal, compressas quentes e a proteção do períneo), com base em uma mulher preferências e opções disponíveis. (Recomendado)
39. O uso rotineiro ou liberal da episiotomia não é recomendado para mulheres submetidas a parto vaginal espontâneo. (Não recomendado)
40. Não é recomendável a aplicação da pressão manual do fundo uterino para facilitar o parto durante a segunda etapa do trabalho. (Não recomendado)
41. O uso de uterotônicos para a prevenção da hemorragia pós-parto (PPH) durante a terceira etapa do trabalho de parto é recomendado para todos os partos. (Recomendado)
42. A oxitocina (10 UI, IM / IV) é a droga uterotônica recomendada para a prevenção da hemorragia pós-parto (PPH). (Recomendado)
43. Nas situações em que a oxitocina não está disponível, recomenda-se o uso de outros uterotônicos injetáveis (se apropriado, ergometrina / metilergometrina, ou a combinação fixa de oxitocina e ergometrina) ou misoprostol oral (600 mcg). (Recomendado)
44. O clampeamento tardio do cordão umbilical (não superior a 1 minuto após o nascimento) é recomendado para melhorar os resultados de saúde e nutrição materna e infantil. (Recomendado)
45. Nas situações onde os assistentes de partos qualificados estão disponíveis, a tração de cordão controlada (CCT) é recomendada para partos vaginais se o médico e a mulher parturiente considerem uma pequena redução na perda de sangue e uma pequena redução na duração da terceira etapa do parto como importante. (Recomendado)
46. A massagem uterina sustentada não é recomendada como uma intervenção para prevenir a hemorragia pós-parto (HPP) nas mulheres que receberam oxitocina profilática (não recomendado).
47. Em neonatos nascidos com líquido amniótico claro que começam a respirar sozinhos após o nascimento, a sucção da boca e do nariz não deve ser realizada. (Não recomendado)
48. Os recém-nascidos sem complicações devem ser mantidos em contato pele a pele com suas mães durante a primeira hora após o nascimento para prevenir a hipotermia e promover a amamentação. (Recomendado)
49. Todos os recém-nascidos, incluindo bebês de baixo peso ao nascimento (BPN) que possam amamentar, devem ser colocados no peito o mais rápido possível após o nascimento quando são clinicamente estáveis a mãe e o bebê. (Recomendado)
50. Todos os recém-nascidos devem receber 1 mg de vitamina K por via intramuscular após o nascimento (ou seja, após a primeira hora em que a criança deve estar em contato pele a pele com a mãe e a amamentação deve ser iniciada). (Recomendado)
51. O banho deve ser adiado até 24 horas após o nascimento.Se isso não for possível devido a razões culturais, o banho deve ser adiado por pelo menos seis horas. Recomenda-se roupas apropriadas do bebê para a temperatura ambiente. Isso significa uma ou duas camadas de roupas mais do que adultos, e uso de chapéus / bonés. A mãe e o bebê não devem ser separados e devem permanecer no mesmo quarto 24 horas por dia. (Recomendado)
52. Recomenda-se a avaliação do tônus uterino abdominal pós-parto para identificação precoce da atonia uterina para todas as mulheres. (Recomendado)
53. A profilaxia antibiótica de rotina não é recomendada para mulheres com parto vaginal sem complicações (não recomendado).
54. A profilaxia antibiótica de rotina não é recomendada para mulheres com episiotomia. (Não recomendado)
55. Todas as mulheres pós-parto devem ter uma avaliação regular do sangramento vaginal, contração uterina, altura fundamental, temperatura e freqüência cardíaca (pulso) rotineiramente durante as primeiras 24 horas a partir da primeira hora após o nascimento. A pressão arterial deve ser medida logo após o nascimento. Se normal, a segunda medida da pressão arterial deve ser tomada dentro de seis horas. O esvaziamento de urina deve ser documentado dentro de seis horas. (Recomendado)
56. Após um parto vaginal sem complicações em um centro de saúde, mães saudáveis e recém nascidos devem receber cuidados nas instalações pelo menos 24 horas após o nascimento. (Recomendado)
Muitas mulheres gostariam de evitar métodos farmacológicos ou invasivos de controle da dor no trabalho de parto, o que pode contribuir para a popularidade de métodos complementares de tratamento da dor. Esta revisão examinou evidências atualmente disponíveis sobre o uso de terapias de relaxamento para o manejo da dor em trabalho de parto. Esta é uma atualização de uma revisão publicada pela primeira vez em 2011.
Objetivos
Examinar os efeitos das técnicas de relaxamento mente-corpo para o manejo da dor no trabalho de parto no bem-estar materno e neonatal durante e após o parto.
Métodos de pesquisa
Pesquisamos Cochrane Pregnancy and Childbirth’s Trials Register (9 de maio de 2017), Cochrane Central Register de Ensaios Controlados (CENTRAL) ( The Cochrane Library , Issue 5 2017), MEDLINE (1966 a 24 de maio de 2017), CINAHL (1980 a 24 de maio de 2017 ), o Registo Australiano de Ensaios Clínicos da Nova Zelândia (18 de maio de 2017), ClinicalTrials.gov (18 de maio de 2017), o Registo ISRCTN (18 de maio de 2017), a Plataforma Internacional de Registos de Ensaios Clínicos da OMS ( ICTRP ) (18 de maio de 2017) e listas de referência de estudos recuperados.
Critério de seleção
Ensaios clínicos randomizados (incluindo ensaios quase randomizados e de cluster), comparando os métodos de relaxamento com o tratamento padrão, sem tratamento, outras formas não farmacológicas de controle da dor em trabalho de parto ou placebo.
Coleta e análise de dados
Dois revisores avaliaram independentemente os ensaios para inclusão e risco de viés, extraíram os dados e verificaram sua precisão. Tentamos entrar em contato com os autores do estudo para obter informações adicionais. Avaliamos a qualidade das evidências com a metodologia GRADE.
Resultados principais
Esta atualização de revisão inclui 19 estudos (2519 mulheres), 15 dos quais (1731 mulheres) contribuem com dados. Intervenções examinadas incluíram relaxamento, yoga, música e atenção plena. Aproximadamente metade dos estudos teve um baixo risco de viés para geração de sequência aleatória e viés de atrito. A maioria dos estudos apresentava um alto risco de viés para viés de desempenho e detecção, e risco de viés pouco claro, ocultação de alocação, viés de notificação e outros vieses. Nós avaliamos a evidência desses estudos como variando de baixa a muito baixa qualidade e, portanto, os efeitos abaixo devem ser interpretados com cautela.
Relaxamento
Descobrimos que o relaxamento comparado ao tratamento usual reduz a intensidade da dor (medida em uma escala de 0 a 10, com baixos escores indicando menos dor) durante a fase latente do parto (diferença média (MD) -1,25, intervalo de confiança de 95% IC) -1,97 a -0,53, um ensaio, 40 mulheres). Quatro estudos relataram intensidade da dor na fase ativa; houve alta heterogeneidade entre os estudos e evidências de qualidade muito baixa sugeriram que não havia fortes evidências de que os efeitos fossem diferentes entre os grupos para esse desfecho (MD -1,08, IC 95% -2,57 a 0,41, quatro ensaios, 271 mulheres, aleatórios -efeitos de análise). Evidências de baixa qualidade mostraram que as mulheres que receberam relaxamento relataram maior satisfação com o alívio da dor durante o trabalho de parto (razão de risco (RR) 8,00, 95% CI 1,10-58,19, um estudo, 40 mulheres), e não mostraram nenhum benefício claro para a satisfação com a experiência de parto (avaliada usando diferentes escalas) (diferença média padrão (SMD) -0,03, IC 95% -0,37 a 0,31, três ensaios, 1176 mulheres). Para os desfechos de segurança, houve evidências de baixa qualidade de ausência de redução do parto vaginal assistido (RR médio 0,61, IC95% 0,20 a 1,84, quatro estudos, 1122 mulheres) ou em taxas de cesarianas (média RR 0,73, IC95% 0,26). para 2,01, quatro ensaios, 1122 mulheres). Sentido de controle no trabalho de parto e amamentação não foram relatados sob esta comparação. 1122 mulheres) ou em taxas de cesariana (média RR 0,73, IC 95% 0,26 a 2,01, quatro ensaios, 1122 mulheres). Sentido de controle no trabalho de parto e amamentação não foram relatados sob esta comparação. 1122 mulheres) ou em taxas de cesariana (média RR 0,73, IC 95% 0,26 a 2,01, quatro ensaios, 1122 mulheres). Sentido de controle no trabalho de parto e amamentação não foram relatados sob esta comparação.
Ioga
Ao comparar o yoga para controlar as intervenções, houve evidências de baixa qualidade de que a ioga reduziu a intensidade da dor (medida em uma escala de 0 a 10) com baixos escores indicando menos dor) (MD -6,12, 95% IC -11,77 a -0,47). , 66 mulheres), maior satisfação com o alívio da dor (MD 7,88; IC 95% 1,51 a 14,25, um ensaio, 66 mulheres) e maior satisfação com a experiência de parto (MD 6,34; IC 95% 0,26 a 12,42 um ensaio, 66 mulheres utilizando a Escala de Conforto Materno, com maior pontuação indicando maior conforto), não tendo sido relatada sensação de controle no trabalho de parto, amamentação, parto vaginal assistido e cesariana.
Música
Ao comparar a música para controlar as intervenções, houve evidência de menor intensidade de dor na fase latente para mulheres que receberam música (medida em uma escala de 0 a 10, com baixa pontuação indicando menos dor) (MD -0,73, 95% CI -1,01 a -0,45) , análise de efeitos aleatórios, dois ensaios, 192 mulheres) e evidência de muito baixa qualidade de nenhum benefício claro na fase ativa (MD -0,51, IC 95% -1,10 a 0,07, três ensaios, 217 mulheres). Evidência de muito baixa qualidade sugeriu nenhum benefício claro em termos de redução do parto vaginal assistido (RR 0,41, IC 95% 0,08 a 2,05, um ensaio, 156 mulheres) ou taxa de cesariana (RR 0,78, IC 95% 0,36-1,70, dois ensaios , 216 mulheres). Satisfação com o alívio da dor, sensação de controle no trabalho de parto, satisfação com a experiência do parto e amamentação não foram relatados nesta comparação.
Analgesia de áudio
Um estudo avaliando analgesia auditiva versus controle relatou apenas um desfecho e não demonstrou evidência de benefício na satisfação com o alívio da dor.
Mindfulness
Um ensaio avaliando mindfulness versus usual care encontrou um aumento no senso de controle para o grupo mindfulness (usando o Childbirth Self-Efficacy Inventory) (MD 31,30, IC 95% 1,61 a 60,99, 26 mulheres). Não há fortes evidências de que os efeitos foram diferentes entre os grupos para satisfação no parto, taxa de cesárea, necessidade de parto vaginal assistido ou necessidade de alívio farmacológico da dor. Nenhum outro resultado foi relatado neste estudo.
Conclusão dos autores
Relaxamento, ioga e música podem ter um papel na redução da dor e no aumento da satisfação com o alívio da dor, embora a qualidade das evidências varie de muito baixa a baixa. Não há evidências suficientes para o papel da atenção plena (mindfullness) e da audioanalgesia. A maioria dos estudos não relatou a segurança das intervenções. Mais estudos randomizados controlados de modalidades de relaxamento para o manejo da dor em trabalho de parto são necessários. Os ensaios devem ser adequadamente fortalecidos e incluir resultados clinicamente relevantes, como os descritos nesta revisão.
Resumo de linguagem simples
Técnicas de relaxamento para o manejo da dor no trabalho de parto
Qual é o problema?
Esta revisão da Cochrane analisou se as técnicas mente-corpo para relaxamento, como técnicas de respiração, visualização, ioga ou música, ajudariam a reduzir a dor e melhorar as experiências de trabalho das mulheres. Coletamos e analisamos todos os estudos relevantes para responder a essa pergunta (data da pesquisa: maio de 2017).
Por que isso é importante?
A dor do parto pode ser intensa, com a tensão corporal, a ansiedade e o medo piorando. Muitas mulheres gostariam de passar pelo trabalho de parto sem usar drogas, ou métodos invasivos, como a epidural. Essas mulheres recorrem frequentemente a terapias complementares para ajudar a reduzir a intensidade da dor no trabalho de parto e melhorar suas experiências de trabalho de parto.
Muitas terapias complementares são usadas por mulheres em trabalho de parto, incluindo acupuntura, técnicas mente-corpo, massagem, reflexologia, fitoterapia ou homeopatia, hipnose, música e aromaterapia. As técnicas mente-corpo para relaxamento podem ser amplamente acessíveis às mulheres através do ensino dessas técnicas durante as aulas pré-natais. As técnicas de relaxamento incluem imagens guiadas, relaxamento progressivo e técnicas de respiração. Nós também incluímos yoga e música nesta revisão. Outros artigos da Cochrane Reviews analisaram a hipnose no parto, métodos manuais (como massagem e reflexologia), aromaterapia e acupuntura / acupressão. Muitas dessas técnicas de relaxamento são estratégias de enfrentamento usadas para reduzir a experiência da dor. Essas técnicas utilizam práticas que visam reduzir o estresse e reduzir a percepção da dor.
Que evidência encontramos?
Encontramos 15 estudos envolvendo 1731 mulheres que contribuíram com dados para as análises. Estudos foram realizados em todo o mundo, incluindo países da Europa e Escandinávia, e Irã, Taiwan, Tailândia, Turquia e EUA.
Descobrimos que técnicas de relaxamento, yoga e música podem ajudar as mulheres a controlar a dor do parto, embora a qualidade da evidência varie entre baixa e muito baixa, e mais dados são necessários. Além disso, nesses ensaios houve variações em como essas técnicas foram utilizadas. Não houve evidência clara de que essas terapias tiveram impacto no parto vaginal ou por cesariana assistida. Não havia dados suficientes para dizer se essas técnicas influenciavam a condição do bebê ao nascer.
O que isto significa?
O uso de algumas terapias de relaxamento, ioga ou música pode ser útil para reduzir a intensidade da dor e ajudar as mulheres a se sentirem mais no controle e satisfeitas com seus trabalhos. No entanto, as grandes variações nos tipos de técnicas usadas nesses estudos tornam difícil dizer especificamente o que poderia ajudar as mulheres. Portanto, estudos adicionais são necessários.
Bateu a lembrança de @petizfotografia@pollyanasoledadede@raquelbfr@fernanda_souza_toledo@emanuelasena@mariamaiavfreitas@desafio_da_fefa …
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Trabalhar com amor é fundamental, sem perder a técnica, seja teoria ou prática
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Estou esperançoso demais por novos desafios e confiante pelas novidades que surgiram
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Os milagres acontecem diariamente, poder viver já é um milagre, poder gestar algo divino e acompanhar o nascimento de uma nova vida é uma honra!!!
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Poder identificar os primeiros batimentos cardíacos, identificar e tratar algumas patologias, orientar mudanças de hábitos e diminui os riscos maternos e perinatais, suplementar nutracêuticos de forma personalizada e baseada na individualidade da gestante e do bebê, encaminhar para profissionais de outras especialidades rainha participarão parto… Ah, isso é pré-natal e parto humanizado SIM!
. Para os defensores do parto domiciliar, não estou me colocando frontalmente contra um parto domiciliar de algumas gestantes que tem condições financeiras e montam uma estrutura muitas vezes superior a de uma maternidade de baixo risco, incluindo UTI neonatal móvel, equipe médica completa e que se preparam durante toda a gestação para este tipo de parto. Esta não é a realidade dos partos nem na rede pública, nem na privada. Mas segue um artigo científico publicado em abril de 2017 no Jornal Americano de Ginecologia e Obstetrícia
. Os partos domiciliares planejados nos Estados Unidos estão associados a menos intervenções, mas com aumento dos resultados neonatais adversos, como mortes perinatais e neonatais, convulsões neonatais ou disfunção neurológica grave e escores baixos de Apgar de 5 minutos. O Comitê de Prática Obstétrica do Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas afirma que para reduzir a morte perinatal e melhorar os resultados no partos domiciliares planejados, critérios estritos são necessários para orientar a seleção de candidatos adequados para o nascimento domiciliar
. O comitê lista três contra-indicações absolutas para um nascimento domiciliar planejado
– Má-apresentação, Apresentação fetal anômala (pélvica, córmica)
– Gestações múltiplas
– História de parto cesáreo.
. Neste estudo, foram apresentados 2 fatores de risco com taxas de mortalidade neonatal significativamente aumentadas em partos domiciliares planejados, além dos 3 fatores listados pelo Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas. Esses fatores de risco adicionais têm taxas de mortalidade neonatal que estão se aproximando ou excedendo aqueles para o parto domiciliar planejado após parto cesáreo: nascimentos de primeira vez e uma idade gestacional de 41 semanas
. Portanto, devem ser adicionados 2 fatores de risco adicionais
– Nascimentos de primeira vez (Primeiro Parto) e
– idade gestacional de 41 semanas)
– As 3 contraindicações absolutas de partos domiciliares planejados listados pelo Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (parto cesáreo anterior, má apresentação, gestações múltiplas )totalizando 5 contraindicações para partos domiciliares planejados
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Escrevi este post porque frequentemente me perguntam se faço parto domiciliar. Eu respondo: não faço, não fui treinado para isso e já tive inúmeras situações no Hospital que tive que agir MUITO rápido e depender de infraestrutura hospitalar boa e de profissionais bem capacitados (neonatologistas sobretudo). Uma paciente mesmo recentemente após ter um parto cesariano pensou em realizar o parto domiciliar e eu mesmo orientei: olha, o parto é seu, você escolhe como quer, mas eu não faço parto no domicílio. Agora, formalmente, depois de uma cesariana existe um estudo de uma importante literatura científica que contraindica o parto domiciliar depois de uma cesariana, bem como para apresentação fetal não cefálica, idade gestacional superior a 41 semanas, primeiro parto e gestação gemelar.
. #partohumanizadoépartoseguro#consultóriodrglauciusnascimento#riomartradecenter3sala1010
– Nota de Orientação à Gestante
. – O sistema de Saúde Suplementar apresenta altos índices de cirurgias cesarianas desnecessárias. Esta nota atende decisão judicial proferida pelo Tribunal Regional Federal da 3ª Região. O objetivo desta nota é esclarecer à gestante acerca dos riscos e benefícios da cesariana e do parto normal.
. –O parto normal é o método natural de nascer durante o qual a mãe produz substâncias capazes de proteger o recém-nascido e favorecer a amamentação, por isso é importante que a mulher entre em trabalho de parto. A sua recuperação é imediata, pois, após o nascimento a mãe poderá levantar-se e cuidar de seu filho. Contudo, algumas mulheres apresentam contraindicação para este tipo de parto devido a condições de saúde preexistentes ou por complicações durante o trabalho de parto havendo indicação para a realização da cirurgia. O parto normal pode também apresentar risco de lesão no períneo.
. – A cesariana, quando indicada por razões clínicas, é uma cirurgia segura e com baixa frequência de complicações graves. No entanto, quando realizada sem uma razão médica que a justifique, apresenta riscos de complicações cirúrgicas, como infecções e hemorragia6,7,8 que podem resultar em morte materna. Quanto ao recém-nascido, podem ocorrer lesões no momento da retirada do bebê ou outras complicações após o nascimento como infecções e pneumonias,
riscos de prematuridade e internação em UTI, nos casos em que a cirurgia é feita antes de 39 semanas de gestação, além de aumentar em 120 vezes a chance do bebe apresentar dificuldade respiratória quando a cirurgia é feita entre 37 e 38 semanas.
. Persistindo dúvidas não hesite em voltar a discutir com seu médico sobre riscos e benefícios que afetam a sua segurança e a do bebê.
Mais um artigo legal, desta vez publicado na revista FEMINA
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RESUMO
-Atualmente, o número de cesarianas vem aumentando cada vez mais; em contrapartida a isso, foi criado o programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento que busca tornar o processo de parturição mais fisiológico através do uso de tecnologias não invasivas que proporcionam diversos benefícios para a parturiente, entre eles, alívio da dor
-O objetivo desta revisão foi avaliar a importância destas tecnologias e as vantagens oferecidas por elas, com base em evidência científica
-Pode-se concluir que as tecnologias não invasivas interferem positivamente sobre a dor e o desconforto materno, reduzindo a ansiedade e o estresse, proporcionando autoconfiança e conforto à parturiente, além de possuírem baixo custo e estarem associadas a poucas contraindicações e efeitos colaterais.
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Seguem os principais métodos de alívio não-farmacológico para dor:
-Deambulação e posturas verticais
-Respiração
-Massagem
– Bola suíça
– Banho quente
– Neuroeletroestimulação Transcutânea (TENS)
– Acupressão
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Fonte: http://www.febrasgo.org.br/site//srv/htdocs/wp-content/uploads/2016/07/FEM_v44n2.pdf página 65-69
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Uma equipe multiprofissional pode permitir um nascimento seguro, natural e humanizado. Valorize todos os bons profissionais envolvidos na assistência ao parto!!!
. Mais uma Cerclagem Uterina guiada por Ultrassonografia…
. Torcendo e pedindo a Deus que a gente chegue aos 9 meses
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?Coincidentemente ou não, também realizamos um parto de outra cliente que foi submetida a Cerclagem pela mesma equipe
. ?Praticando o bem e colhendo os bons frutos do nosso trabalho. Trabalhando com um colega que tem mais de 30 anos de experiência em Obstetrícia, outro entusiasta deste procedimento como eu. Juntando experiência, bom senso e inovação, a cada procedimento aprimoramos o método…
. #riomartradecenter3sala1010#consultóriodrglauciusnascimento#vamosmelhorarasaudedasgestantes#cerclagemuterinaguiadaporultrassonografia#cerclagemuterina
. Um ensaio controlado muito interessante mais uma vez realizado por pesquisadores do Egito, em Benha, no Hospital Elbadr, envolvendo 200 Mulheres submetidas a STOP (interrupção cirúrgica da gravidez) no primeiro trimestre
. ?O tratamento clínico do aborto espontâneo mudou pouco ao longo dos anos e muitas mulheres ainda passam por uma evacuação uterina cirúrgica, quer sejam por curetagem uterina (CTG) ou por aspiração manual intrauterina (AMIU)
. ?A evacuação cirúrgica do conteúdo uterino no aborto é um desafio para o obstetra, uma vez que é feito às cegas. O estudo atual recomenda o uso da evacuação cirúrgica guiada por ultrassonografia que apresenta duas vantagens importantes: 1? Completar a evacuação sem a necessidade de passo adicional 2? Proteger contra a perfuração uterina.
. ?As medidas de desfecho primário foram complicações intra-operatórias e de curto prazo (complicações anestésicas, hemorragia, gravidez em andamento, trauma cervical, perfuração uterina, necessidade de laparoscopia e / ou laparotomia, evacuação repetida e infecção). Os desfechos secundários foram perda de sangue, tempo de procedimento e tempo de convalescença
. ?Métodos: Duzentos casos de abortamentos foram subdivididos em dois grupos. Grupo 1 (100 pacientes) em que a evacuação cirúrgica foi realizada sob orientação ultrassonográfica. Grupo 2 (100 pacientes) em que a evacuação cirúrgica foi realizada sem orientação ultrassonográfica.
. ?Resultados:
?Os casos do grupo 1 (USG) não mostraram falha cirúrgica em contraste com 10 casos do grupo dois (SEM USG) que falharam com o conteúdo apresentado após a evacuação (taxa de falha 10%). *??Resultados secundários
?Trauma cervical em 5 casos, falha do procedimento em 6 casos e infecção em 7 casos do grupo 2 (SEM USG) contra nenhum caso de trauma cervical , ou de falha e apenas 1 caso de infecção no grupo 1 (USG)
?Sangramento intra-operatório maior que 140ml ocorreu em 10 casos, tempo do procedimento maior que 25 minutos em 15 casos e necessidade de mais de 3 dias de analgésicos em 10 casos do grupo 2 (SEM USG) contra 2 casos de sangramento aumentado, 5 casos de tempo do procedimento maior que 25 minutos 1 caso de necessidade maior que 3 dias de analgésicos do grupo 1 (USG)
. ?Conclusões: A evacuação cirúrgica sob orientação ultrassonográfica é recomendada porque existem casos significativos de aborto que podem ser evacuados de forma incompleta sem o uso da ultrassonografia, além do procedimento ser menos traumático, com menor intensidade de sangramento, mais rápido, com menor necessidade de analgésicos
. #amiu # amiuguiadaporusg#curetagemguiadaporusg#consultóriodrglauciusnascimento#riomartradecenter3sala1010
. *??Da apresentação cefálica na variedade de posição occipito-posterior (OP)
. ? O objetivo deste estudo foi avaliar a habilidade da ultrassonografia intraparto para diferenciar a rotação occipito-posterior (OP) com a flexão normal da cabeça e nos casos de deflexão, além de comparar a exatidão da ultrassonografia com o exame digital e avaliar a concordância de acordo com o tipo de variedade de posição no parto
. ? Metodologia: Estudo retrospectivo de pacientes com trabalho de parto anormal por prolongamento e / ou cardiotocografia anormal e rotação OP, submetidos à ultrassonografia intraparto.
?Resultados:
?A flexão normal foi inferida em 36/42 casos por uma visão ultrassonográfica da face fetal demonstrando que o queixo se aproximava do tórax
?Nos 6 restantes, a deflexão foi diagnosticada visualizando o queixo separado e distante do tórax
?Em 3 desses casos, as órbitas estavam no mesmo nível do púbis, sugerindo a apresentação de testa/fronte (defletida de segundo grau)
?Nos 3 casos restantes, as órbitas estavam acima do púbis, e a apresentação bregmática (defletida de primeiro grau) foi inferida
?A deflexão da cabeça foi diagnosticada com mais precisão com ultrassonografia do que clinicamente (p = 0,0052).
. ?Conclusões:
?Fetus com trabalho de parto anormal (prolongado) e rotação OP apresentaram deflexões nas apresentações em 14% dos casos
?A ultrassonografia foi muito mais precisa do que o exame digital
. Mais um estudo sobre Ultrassonografia Intraparto. Acredito que num futuro próximo a Ultrassonografia seja uma ferramenta propedêutica na assistência ao trabalho de parto e parto. Compreender melhor a estática fetal e o mecanismo do parto pode melhorar a assistência obstétrica é propiciar melhores resultados maternos e perinatais. Humanizar infarto é tornar a assistência obstétrica mais segura!!!
. #consultóriodrglauciusnascimento#riomartradecenter3sala1010#ultrassonografiaintraparto#intrapartumultrasound
. ??Hoje foi dia de inserir Dispositivo IntraUterino (DIU) com avaliação imediata por Ultrassonografia e sob analgesia conforme desejo da cliente
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Alguns colegas (que respeito muito) consideram desnecessária a avaliação Ultrassonográfica como faço rotineiramente, até mesmo sob analgesia, pois acham que dá pra inserir no consultório com segurança, mesmo sem ultrassonografia. Respeito os colegas, mas não concordo!
. ??Com cerca de 15 anos de trabalho em ginecologia e obstetrícia, considero infinitamente mais seguro e oportuno o implante de DIU em ambiente hospitalar, sob analgesia (conforme desejo da cliente) e com Ultrassonografia na hora do procedimento, podendo esta ainda ser realizada em tempo real pela via abdominal ou pela via transvaginal, imediatamente após o procedimento
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Alguns colegas realizam histeroscopia antes e/ou depois e consideram a melhor forma de inserção de DIU. Respeito, mas eu também não concordo porque considero mais invasivo, o tempo de anestesia e do procedimento é maior, sem contar com a distensão da cavidade uterina sem necessidade e um pós-operatório mais doloroso do que a simples realização de Ultrassonografia que é considerado o método de escolha para avaliação da posição do DIU
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Existe o suporte a literatura sobre o implante de DIU guiado por Ultrassonografia. Não é modismo ou “invenção”!
. ????Medicina é uma arte e precisa ser praticada com muito amor, dedicação e segurança! Eu gosto de oferecer o que há de melhor para a cliente e não tenho dúvidas de que o implante de DIU guiado por Ultrassonografia e sob analgesia representa hoje a melhor, mais segura e fisiológica opção contraceptiva a longo prazo!!!
. #intrauterinedevice#DIU#diuguiadoporusg#consultoriodrglauciusnascimento#riomartradecenter3sala1010#ginecologiaintegrativaefuncional#obstetriciaintegrativaefuncional#usg#medicinafetal#nutrologia
?Mais uma cerclagem cervical uterina guiada por ultrassonografia (USG). Cliente com história de 3 abortamentos, insuficiência cervical e trombofilia. USG realizada por outro colega já evidenciava dilatação da endocérvice (parte interna do colo uterino) em sua porção superior, com colo medindo aproximadamente 3,0cm
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Fui chamado nesta semana por um amigo ginecologista e obstetra com APENAS mais de 30 anos de experiência, pela segunda vez, para realizar o procedimento junto com o mesmo. A gestante acompanha que seu bebê está bem durante todo o procedimento, sem contar que podemos realizar o procedimento em tempo real (USG pela via abdominal) e avaliar o colo uterino pré e pós-procedimento (USG transvaginal-TV)
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Desta vez ele teve a brilhante ideia de pedir o as válvulas utilizadas em cirurgia vaginal que ajudou bastante
. 1?Na figura 1, percebemos que havia uma vascularização intensa próximo do Orifício Cervical Interno (OCI) do colo uterino. Informação importante hein? Já ficamos alertas em relação a este risco
. 2?Na figura 2, posso aferir o comprimento do colo uterino na hora do procedimento, bem como evidenciar alguma dilatação endocervical e medir a distância desta dilatação para o OCI e OCE. No nosso caso a distância do bordo inferior da dilatação cervical para o OCE foi de 2,8cm
. 3?Na figura 3, foi aferida a frequência cardíaca antes e depois do procedimento, deixando obstetras, anestesista e clientes tranquilos
. 4?Na figura 4, percebi a distância dos nós da cerclagem para o OCE foi de 2,3cm, bem razoável para o caso, posto que havia dilatação endocervical na porção superior, o que colocaria em rico para amniorrexe prematura, além da mesma região estar no momento bastante vascularizado
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O procedimento de hoje foi tranquilo, graças a Deus!!! Espero que daqui a 25-26 semanas (+/-6meses) estar presente no parto desta cliente bem especial
. Cada vez me convenço após cada procedimento de que a USG representa uma ferramenta importante para realização de cerclagem uterina, implante de DIU, curetagem uterina e assistência ao parto
. #consultoriodrglauciusnascimento#cerclagemuterina#usg
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Aprimorando a técnica de implante de DIU guiado por Ultrassonografia (USG) em tempo real percebo que conectar o equipamento de USG na mesma torre utilizada para videolaparoscopia ou videohisteroscopia torna o procedimento muito melhor visibilizado
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Ah, mas dá muito trabalho… ??Conectar um cabo VGA no monitor e ligar o monitor dá muito trabalho? Não!
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Ah, mas demora muito… ??Não, o procedimento é mais rápido, não há necessidade de histerometria porque já se visualiza o DIU entrando na cavidade endometrial. O implante torna-se mais rápido, fácil, efetivo, utiliza menos anestésico, menos materiais cirúrgicos, assim, teremos menos efeitos colaterais ou riscos inerentes à quaisquer procedimentos médicos
. Ah, mas é muito caqueado para um simples implante de DIU ??Eu realizo USG com grande frequência e percebo vários DIUs implantados fora do local correto. “Caqueado” sem sentido é colocar um corpo estranho e pedir pra cliente realizar a USG depois do procedimento, não na hora da inserção. Além disso, medicina deve ser uma arte, o implante de DIU desta maneira além de ser mais seguro é muito bonito de se ver e de se executar. Faço isso com muito prazer!
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Ah, mas isso é invenção… ??Claro que não!!! Existe respaldo na literatura científica internacional. Isso não é invenção de jeito nenhum. Faz sentido você colocar um corpo estranho e confirmar que ele está no lugar correto. Procedimento dentários utilizam o recurso do raio x na hora do procedimentos, algumas cirurgias ortopédicas e urológicas também. Qual a vantagem de colocar um corpo estranho num órgão cavitário e não certificar de que se encontra no lugar correto? NENHUMA!
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Ah, mas o plano paga pouco ??Mas a certeza de que você está fazendo o certo, mais seguro acaba lhe rendendo um ganho secundário muito importante. Você ofereceu o que você julga melhor para sua cliente
. Aqui em Recife já me coloquei à disposição para demonstrar para qualquer colega médico, universidade, qualquer instituição de saúde
. ??Conflito de Intere$$e? Nenhum! Meu interesse é que mais DIUs sejam implantados de forma segura porque acredito que é um excelente método contraceptivo
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Gostaria de relatar o meu entusiasmo hoje pela manhã com um simples procedimento, cirúrgico obstétrico/ginecológico, curetagem uterina, que aprendi na época da residência médica, no Hospital das Clínicas da UFPE, nos idos de 2002… Quase 15 anos depois, levo meu aparelho de ultrassonografia portátil mais uma vez para o plantão e acompanho o mesmo procedimento simples, realizado por um jovem ginecologista recém saído da residência médica em ginecologia e obstetrícia e eu com uma experiência um pouco maior observando pela USG. O procedimento torna-se mais bonito, seguro e SIMPLES. Duração da curetagem: algo em torno de 2,5 minutos. A impressão que tivemos neste caso em particular era de que nem seria necessária a realização da curetagem com a cureta romba e fenestrada. Apenas a pinça de Winter resolveria. O endométrio saiu de 2,9 para 0,5cm. Ou seja, menos anestésico, menos instrumental, com efetividade maior, pois visualizamos a resolução do procedimento. Foi a melhor curetagem que vi na minha vida!
. ??Alguns colegas mais conservadores (os quais respeito e considero bastante) sugerem que eu contenha o meu entusiasmo e arquive todos os casos. Tenho arquivado todos os casos, mas este em particular não poderia deixar de divulgar. Não tenho “vaidade científica”, apenas quero que este procedimento seja realizado com mais segurança como acredito que realmente isto é possível com a realização da ultrassonografia no bloco cirúrgico, preferencialmente em tempo real
. ??2016, beirando 2017, a ao meu ver não faz sentido realizar curetagens uterinas às cegas, por mais que esta tenha sido a forma que aprendemos na época da residência médica em ginecologia e obstetrícia!!!
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A ultrassonografia é útil ainda para outros procedimentos com implante de DIU, cerclagem uterina e assistência ao parto
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Ah, mas isto é desnecessário, aumenta o custo de um procedimento simples… Ops, peraê… Qual o preço de você realizar um procedimento médico tranquilo com a certeza de que você fez o melhor para o seu cliente? Isso não tem preço e tem um valor enorme. Pense nisso!!!
. Sobre a cerclagem cervical uterina guiada por ultrassonografia, alguns colegas conversando comigo propuseram: “Glaucius, isso é um negócio novo, você tem que publicar a técnica, blá, blá, blá, blá, blá, blá…”
. Ah, então é pra publicar? Ok, vai no instagram, facebook e site mesmo!!!
. ??Eu não tenho “vaidade científica”; quero que o procedimento seja difundido mesmo e que mais pessoas pratiquem. O amigo @dr.andrevinicius me mandou uma mensagem informando a técnica que aprendera e o fio que utilizava; depois de eu comprovar na teoria (literatura) e na prática (realizando as cerclagens) que era muito interessante, não houve nenhum conflito de interesses, vaidade pessoal, enfim, o que buscamos é AJUDAR, OFERECER UMA NOVA FORMA NA NOSSA VISÃO MAIS SEGURA num momento extremamente delicado que é a cerclagem uterina
. ??Segue o passo-a-passo nas fotos do post:
. 1??Realizamos ultrassonografia transvaginal antes do procedimento, percebemos que o comprimento do colo uterino foi de aproximadamente 4,0cm
. 2??Antes de realizar a cerclagem propriamente dita, @alexandre_dubeux posicionou o transdutor abdominal para que realizássemos o procedimento em tempo real, vendo que não ocorreu durante o procedimento nenhum acidente, com a cliente também observando na tela da ultrassonografia todo o procedimento
. 2??Após a cerclagem propriamente dita (dois nós utilizados), realizamos outra ultrassonografia transvaginal e verificamos os nós aproximadamente na transição do terço superior do colo uterino
. 3??Realizamos ainda a aferição do colo após as suturas, cujo valor foi aproximadamente 2,5cm
. 4??A cliente visualizou a movimentação do bebê e escutou seus batimentos cardíacos, com a certeza de que tudo ocorreu bem, graças a Deus!!!
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O colega que indicou o procedimento ainda imaginou como alguns instrumentos que são utilizados em cirurgias vaginais podem facilitar o nosso procedimento. Eu já havia imaginado a utilização de válvulas maleáveis. Assim, a técnica pode ainda aprimorar ainda mais…
. ??Um dia desses, meu amigo @dr.andrevinicius me apresentou uma nova técnica de cerclagem cervical uterina (“dar o nó no colo do útero para ele não abrir, dilatar”) para os casos de Insuficiência Istmo-Cervical (IIC) utilizando um fio de sutura de polietilenotereftalato (PET)
. ??Após conversas com obstetras mais experientes que eu aqui em Pernambuco e revisar a literatura, percebi a tendência da realização de duas suturas (dois nós) no colo do útero para os casos de IIC
. ??@dr.andrevinícius me mandou um desenho do nó, representado pela figura 4 e realizei tal procedimento com meus amigos @hildebrandospinelli e @alexandre_dubeux .
A diferença foi que utilizei a ultrassonografia como ferramenta intraoperatória para avaliar o comprimento do colo antes e depois do procedimento, bem como para avaliação da sutura (nó) realizada, tornando o procedimento mais seguro e quiçá efetivo
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Hoje, realizei outra cerclagem guiada por ultrassonografia, desta vez com a oportunidade de realizar o procedimento em tempo real, com a utilização da ultrassonografia transabdominal. “Caqueado”? De forma alguma! Fazemos o melhor para quem mais precisa. Cerclagens cervicais uterinas são “momentos de ouro” em gravidezes tão desejadas. Utilizar dos melhores recursos disponíveis é no mínimo ser ético. Mas é obrigatório? De forma alguma. Ajuda? Com certeza!!!
. Não tem para onde correr: não faz sentido realizar procedimentos “às cegas” quando se tem a oportunidade da visibilização ultrassonográfica
. ??Realizar este procedimento indicado por um experiente obstetra de Recife que me chamou para ajudá-lo utilizando a ultrassonografia é no mínimo gratificante, não tem preço!
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E que Deus continue nos ajudando, dando sabedoria e humildade de realizar estes procedimentos de forma mais simplificada
.
A foto ilustra:
1) As imagens de um colo com insuficiência istmo-cervical e o mesmo colo cerclado
2 e 3) Imagens de ultrassonografia evidenciando a visibilização do ponto de cerclagem cervical uterina
4) O valoroso desenho do @dr.andrevinicius que me ajudou há um tempo atrás com a utilização de uma nova técnica e utilizando um novo fio
. ??Estava no meu plantão da rede pública ontem preceptorando alunos do internato de medicina da Uninassau, especificamente Inácio e @iarasaraiva_ quando mostrei a importância de realizar curetagem uterina e imediatamente após o procedimento, com a paciente ainda anestesiada, confirmar através da ultrassonografia transvaginal que o procedimento cirúrgico foi bem sucedido e não ficaram restos ovulares
. ??Tínhamos dois procedimentos, duas curetagens uterinas pós-abortamento. Realizei o primeiro procedimento e como de praxe, confirmei após a curetagem que não havia restos ovulares através da realização de ultrassonografia transvaginal na sala de cirurgia
. ??Esperando uma sala cirúrgica desocupar, discuti o assunto com os internos e falei sobre a importância de praticar uma medicina segura, mas também inovadora. Como sou entusiasta do método ultrassonográfico, utilizo amplamente na minha prática ginecológica e obstétrica como nos implantes de DIU, na cerclagem uterina, até mesmo intraparto. Procurando algum artigo sobre o tema, encontrei um artigo do Egito no qual os pesquisadores descrevem que realizam a curetagem uterina guiada por ultrassonografia transabdominal em tempo real. Conversei com os alunos e me questionei: “Se no Egito eles fazem, por que nós não fazemos???”. Treinei o doutorando Inácio para aquisição das imagens na ultrassonografia abdominal e então realizei minha primeira curetagem uterina guiada por ultrassonografia em tempo real??????. Gravamos, o filme não ficou muito legal, mas dá pra entender perfeitamente como o procedimento se torna mais seguro. E foi mais um aprendizado na Medicina
. ??Em casos especiais considero que a ultrassonografia pode contribuir inclusive na sala de cirurgia. Pra mim, ultrassonografia é extensão do meu exame físico. São quase 15 anos unindo os conhecimentos clínicos, cirúrgicos e de imagem
. ??Um exemplo disso, no caso da gestação gemelar, para identificação da correta posição dos bebês, facilitando o planejamento imediato para o parto de ambos. É obrigatório? De forma alguma!!! Vale a pena? Pra mim vale, facilita demais, como também para outros procedimentos em Ginecologia e Obstetrícia como: ??Implante de DIU (pra confirmar o posicionamento do DIU) ??Cerclagem uterina (certificar de que o procedimento foi correto) ??Após curetagem uterina ou aspiração manual intrauterina (para confirmar a saída dos restos ovulares) ??E até mesmo intraparto (artigos recentes internacionais apontam a ultrassonografia como uma forma segura de assistência ao parto, de acompanhamento da descida fetal e da monitorização hemodinâmica fetal através do Doppler Colorido e pulsado)
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Saber usar a tecnologia de forma equilibrada e personalizada é sim humanizar o parto!!!
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OBS: Enfatizo mais uma vez que não há necessidade formal da ultrassonografia nos procedimentos citados, mas como ginecologista e obstetra tenho a plena convicção de que ajuda. E meu objetivo neste post é mostrar o que considero benéfico, ainda que seja algo relativamente inovador e promissor
??Parece-me muito óbvio e seguro inserir um Dispositivo Intrauterino (DIU) e checar que o mesmo encontra-se tópico, no lugar correto, pois, se não estiver no seu devido local (porção fúndica endometrial, acima do orifício cervical interno) você terá a oportunidade de reinseri-lo, além de comprovar para a cliente que o procedimento foi bem realizado, que valeu a pena
. ??Em geral realizo a ultrassonografia transvaginal após a inserção do DIU, na sala de cirurgia com aparelho de ultrassonografia portátil
. ??Há algum tempo atrás, conversando com meus amigos anestesistas @alexandre_dubeux e @edson_netto, fiquei me questionando se não poderia inserir o DIU e avaliar a inserção pela via abdominal, bastando apenas que a cliente ficasse com a bexiga cheia, situação ideal para avaliação pélvica pela via abdominal. Meu professor do Mestrado já havia comentando esta experiência positiva
. ??Tivemos a oportunidade junto com o amigo @dr.arlonsilveira, de implantar um DIU e realizar a ultrassonografia abdominal em tempo real, na ocasião da inserção do DIU. Sou suspeito pra falar, mas o procedimento ficou ainda mais interessante, porque se percebe exatamente os momentos da inserção do DIU
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A utilização da ultrassonografia seja pela via abdominal ou transvaginal é um método seguro, inócuo, simples e barato
. ??Um pôster que será apresentado entre 25-28/09/2016, no Congresso Mundial da Sociedade Internacional de Ultrassonografia em Ginecologia e Obstetrícia (já disponível na revista eletrônica Ultrasound in Obstetrics and Gynecology) me chamou a atenção: “Avaliação ultrassonográfica abdominal da inserção de dispositivos intrauterinos (DIUs) de cobre por estudantes de medicina do quarto ano”
. ??Usando a ultrassonografia pela via abdominal foram avaliadas 72 inserções de DIU de cobre por estudantes de medicina quarto ano sob supervisão. Imediatamente após cada inserção, a ultrassonografia abdominal foi realizada
. ??12 DIUs foram considerados malposicionados e foram reinseridos imediatamente e não foram relatadas translocações destes DIUs
. ??Foram realizadas nova reinserção / reajuste / substituição de 3 DIUs uma semana após inserções iniciais devido a expulsões parciais
. ??O trabalho conclui que a ultrassonografia abdominal foi útil para localizar DIU, detectar mal posicionamento e como orientação para reajustar o DIU para a posição normal e recomendamos a sua utilização para a inserção do DIU “pelo menos” para profissionais com pouca experiência na inserção de DIU
. Minhas observações ??O trabalho se referiu às inserções realizadas por estudantes de medicina do quarto ano completamente diferente da inserção de um médico ginecologista com experiência ?? DIU de cobre representa um excelente método contraceptivo, de longa duração, seguro, eficaz, fisiológico e isento de hormônios e seus riscos adicionais ??A ultrassonografia abdominal pode e deve ser utilizada para avaliação da posição do DIU DURANTE E APÓS A SUA INSERÇÃO ??Temos indicado num hospital de referência, a inserção do DIU com avaliação ultrassonográfica em tempo real: enquanto um profissional realiza a inserção, o outro avalia a inserção e o posicionamento do DIU através da ultrassonografia
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Fonte: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/uog.17160/epdf
Uma vez realizei uma cerclagem em uma cliente portadora de insuficiência cervical (termo muito mais apropriado do que incompetência cervical, afinal incompetência é um termo muito pejorativo…) e também portadora de trombofilia. Encontrei um professor experiente de obstetrícia (já aposentado) que foi chefe de uma das grandes maternidades do Recife e ele espontaneamente me falou que há muito tempo realizara a sutura dupla do colo uterino. Lembrei ainda de outra amiga que me chamou pra ajudar numa cerclagem uterina de sua cliente, utilizando a ultrassonografia, por se tratar de um caso difícil com herniação da bolsa amniótica. E vi que a conceituada colega utilizava outro fio de sutura, diferente da que utilizamos habitualmente
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Novamente estou diante de outro caso de cerclagem uterina, numa cliente com histórico de abortamentos e sempre procuro revisar as técnicas cirúrgicas antes do procedimento
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Encontrei um trabalho interessante de 2014 que considerou que a técnica utilizando a sutura dupla pareceu mais eficaz que a sutura única. É, parece que o renomado professor estava correto
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Tive a oportunidade de conhecer um site bem legal o cerclagem.com.br que foi criado por Erivane de Alencar Moreno que sofreu quatro abortos espontâneos e foi submetida a três circlagens uterinas. Vale a pensa conhecer a história desta guerreira que inclusive escreveu um livro
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Dei uma revisada breve, discuti com outros colegas do grupo de whatsapp que participo (obrigado @dra.natalymello) e me encontro mais sereno para o procedimento de logo mais
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Independente de técnica cirúrgica, de tecnologia utilizada (como a ultrassonografia que sou muito entusiasta) peço a energia boa de vocês, porque acredito que somos instrumentos de Deus para praticar o bem. E muita gente querendo o bem faz com que tudo dê certo. A cliente merece e sonha em ser mãe. Com a graça de Deus peço que dê tudo certo !!!
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Aprender com quem tem experiência é salutar. Ser humilde, procurar se atualizar e principalmente colocar Deus na sua prática médica é simplesmente fantástico .
??Parece-me muito óbvio e muito seguro inserir um Dispositivo Intrauterino (DIU) e checar que o mesmo encontra-se tópico, no lugar correto, pois, se não estiver no seu devido local (porção fúndica endometrial, acima do orifício cervical interno) você terá a oportunidade de reinserir, além de comprovar para a cliente que o procedimento foi bem realizado, que valeu a pena
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??Em geral realizo a ultrassonografia transvaginal após a inserção do DIU, na sala de cirurgia com aparelho de ultrassonografia portátil
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??Há algum tempo atrás, conversando com meus amigos anestesistas @alexandre_dubeux e Netto @edson_netto, fiquei me questionando se não poderia inserir o DIU e avaliar a inserção pela via abdominal, bastando apenas que a cliente ficasse com a bexiga cheia, situação ideal para avaliação pélvica pela via abdominal
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??Tivemos a oportunidade junto com o amigo @dr.arlonsilveira, de implantar um DIU e realizar a ultrassonografia transabdominal em tempo real, na ocasião da inserção do DIU. Sou suspeito pra falar, mas o procedimento ficou ainda mais interessante, porque se percebe exatamente os momentos da inserção do DIU
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A utilização da ultrassonografia seja pela via abdominal ou transvaginal é um método seguro, inócuo, simples e barato.
Tabela IV que evidencia os riscos de pacientes pós tireoidectomia com risco maior de tratamentos para fertilidade, descolamento de placenta e gravidez em idade avançada
Novo Guideline da Associação Americana de Tireoide estabeleceu 97 recomendações e respondeu 111 perguntas comuns para quem acompanha as doenças da tireoide na gravidez e na lactação
Todo profissional de saúde deve estar atualizado com este consenso, ainda que discorde de diversas recomendações. Um trabalho científico, ainda que de excelente qualidade, pode não mudar completamente a conduta do profissional de saúde, mas traz diversas reflexões
?O Guideline me ajudou muito a refletir sobre a importância do iodo nas doses recomendadas, do tratamento do hipotireoidismo subclínico, sobre como diagnosticar e tratar, enfim, são tantos questionamentos que tenho que não daria pra compilar por aqui
Por outro lado, o rastreamento da doença tireoidiana na gravidez não é recomendado de rotina no Guideline, não há evidência científica a favor ou contra, a evidência é insuficiente, desta forma não recomenda o rastreio. Porém, a Recomendação 97 relaciona as situações nas quais tal rastreamento deve ser realizado
Figura 9 Medição da distância de progressão
